recusa de exame pela operadora de plano de saúde como é que será que o consumidor deve encarar a recusa de cobertura de um exame pelo plano de saúde Olha isso é cada vez mais comum e constante porque a lista de cobertura da ins é muito defasada e eu costumo fazer essa crítica de uma maneira bastante constante mas hoje eu vou jogar luz sobre essas questões vamos lá eu sou Elton Fernandes Eu sou advogado especialista em plano de saúde Eu sou professor de direito e autor do livro jur manual de Direito da Saúde suplementar que trata
desses e Outros tantos temas na área meu objetivo aqui é explicar um pouco para vocês sobre os direitos dos consumidores frente aos planos de [Música] saúde olha se um plano de saúde não cobre um exame especificamente A grande questão é entender por que ele tá recusando o exame provavelmente ele deve estar dizendo coisas genéricas do tipo não tem cobertura com contratual hum mas se você tem cobertura na segmentação ambulatorial se o seu plano de saúde está destinado a cobrir zes porque você contratou não faz sentido dizer que não tem cobertura contratual isso Tecnicamente é um
equívoco Ok não tem cobertura contratual mas não está dentro da regra da ins é uma outra alternativa ou você não preenche as diretrizes de utilização da ins Essas são questões que ao bem da verdade já deveriam estar operadas à luz da legislação de hoje por quê Porque a Lei atualmente diz que a operadora de plano de saúde deve custear tratamentos e procedimentos mesmo fora do hol mesmo fora dessa regra da ins desde que a indicação seja científica desde que haja indicação técnica científica a operadora de plano de saúde deve fazer a liberação disso para você
é o que diz a regra agora na prática o que que acontece na prática a ins só fiscaliza o hol que ela mesma editou as operadoras de planos de saúde costumam dizer você não tá na regra da NS eu não tenho cobertura e o consumidor fica dentro desse Limbo situações como essa o que fazer eu sugiro que você peça pro seu médico fazer um relatório justificando Tecnicamente as razões pela qual não basta não basta ter um relatório dizendo assim paciente tal indica o exame x Isso não basta Ok precisa ser um um relatório um pouco
mais persuasivo vamos chamar assim um relatório um pouco mais ah didático que explique um pouco melhor a questão toda que contextualize o caso Olha o paciente tal tem uma hipótese diagnóstica x ou já tem um diagnóstico tal ele precisa do exame x pelas razões Tais e claro quais são os riscos que você corre se não realizar esse exame porque de posse disso você vai poder fazer um pedido de reanálise pela operadora você deve reclamar na ins ainda que eu acredite que a ins não vai botar a mão nisso é seu direito reclamar na ins e
claro se nada disso funcionar a minha sugestão é que você faça uma consulta com um advogado um advogado especialista Experiente no plano de saúde a fim de que esse profissional possa orientar você acerca dos caminhos que são possíveis a fim de brigar pela liberação desse tratamento para você eventualmente até poderá caber até as judicial com pedido de liminar mas você deve conversar com um advogado especialista em plano de saúde hoje orgulhosamente tem gente muito capacitada em todo o Brasil eu leso em pós-graduações e algumas das pós-graduações até fora do Estado de São Paulo e onde
e eu costumo dizer tem gente qualificado em todo o Brasil e você pode falar com um especialista por quê Porque um processo é inteiramente eletrônico não importa em que lugal você esteja o processo é inteiramente eletrônico de forma que ainda que você não esteja na mesma cidade que o seu advogado você tem a possibilidade então de fazer essa reunião online porque seu advogado vai tomar uma medida online se ele tiver que entrar com uma ação judicial tudo isso vai ser feito eletronicamente não esquece de pedir que o médico faça esse relatório que ele justifique quais
riscos você corre se não realizar esse exame porque isso será um documento essencial para que você converse e leve isso pro seu advogado se necessário for que tudo fique bem por aí deseja você muito sucesso e não deixe de acompanhar aqui o canal se tiver qualquer dúvida coloca aqui a mensagem para mim é sempre um grande prazer poder interagir com vocês um grande abraço [Música]
