bien Entonces vamos a conversar ahora de las diversas infecciones del sistema nervioso central que son la meningitis la encefalitis y el absceso cerebral correcto Entonces vamos a arrancar con meningitis y luego vamos a terminar con encefalitis y con absceso cerebral ya miren lo primero que tienen que tener claro en meningitis en los aspectos generales es la fisiopatología del proceso ya entonces para entender la fisiopatología del proceso necesitamos anatomía del meninges correcto entonces Este es un corte coronal ya acá tenemos la sustancia Blanca en el cerebro acá tenemos la sustancia gris correcto encima de las dos
o mejor dicho encima de la sustancia gris está cubriendo esta capa que viene a ser la Pía madre que es una capa delgadita bien pegada al cerebro y luego encima de esta tenemos esta otra capa que es la aracnoides que es una capa también delgadita pero muy vascularizada acuérdate ese término entre la aracnoides y la pí madre hay una distancia como puedes ver Acá hay una distancia esa distancia está lleno de el líquido cefalorraquideo correcto porque este espacio se conoce como el espacio subaracnoideo está bien y por ese espacio subaracnoideo como puedes ver acá circulan
los vasos cerebrales como la arteria cerebral media como la arteria cerebral anterior o circulan también correcto las ramas perforantes que entrarían por acá para nutrir el tejido Está bien entonces este espacio es importante porque es un espacio que compromete a toda la corteza ya y como les digo nuevamente está bastante vascularizado Vamos a ponerle acá esas gotitas de sangre y por qué hago hincapié en esto porque al estar muy vascularizado Este es el que se inflama más rápido es el que sufre las infecciones por vía sistémica o por vía local más rápida porque es la
más vascularizada está bien si ustedes juntan estas dos meninges tanto la aracnoides como la Pía madre tienes lo que se conoce como las le meninges las leptomeninges son las meninges delgadas las que tienen un tejido conectivo más laxo correcto bien encima del aracnoides acá tenemos a la dura madre a la dura madre y esta duramadre como tiene el tejido conectivo más compacto más denso entonces se le conoce como paquimeninge mening o grueso no Paqui es grueso Paqui meninge ya bien noten que esta dura madre tiene una capa que va pegada al hueso que sería la
capa ósea de la dura madre entonces vamos a poner acá la dura madre tiene una capa ósea y tiene una parte que se pega al aracnoides y por lo tanto se pega a la superficie del cerebro y cuando el cerebro hace las hendiduras la circunvolución hace sus plegamientos Entonces se separa de la capa ósea entonces la otra capa Es la capa visceral o la capa cerebral entonces si te das cuenta cuando se separan la capa ósea de la duramadre con la capa visceral o o cerebral se crea un hueco entonces este hueco se conoce como
seno venoso los senos venosos en el cráneo en el cerebro son formados por el ple amiento de la dura madre y por el seno venoso discurre la sangre venosa ya y no olviden que ahí drenan estas estructuras que están viendo acá que son las velocidades aracnoideas las velocidades aracnoideas drenan el exceso de líquido cefalorraquídeo que se formó en los ventrículos y que tiene que pasar la circulación central para su recambio continuo por lo tanto si si es que hubiera alguna inflamación de esta vellosidad aracnoidea el liquido cefalorraquídeo no puede drenarse y se generaría una hipertensión
endocraneana por una hidrocefalia comunicante ya bien finalmente para terminar ya acá tenemos el hueso la parte ósea No es cierto acá tenemos el periósteo del hueso acá tenemos el cuero cabelludo o perdón la aponeurosis la is del de los músculos de la galea y acá tenemos el cuero cabelludo ent ya son partes externas para eh terminar la anatomía Entonces qué es lo que yo necesito que ustedes interioricen Acá lo que yo necesito que ustedes interioricen es que las infecciones en las meningitis en las encefalitis van a tener que atravesar de alguna forma estas barreras por
algún lugar ya entonces si ustedes tienen un infección que viaja por vía sistémica o sea por los vasos Entonces lo más probable es que comprometa la aracnoides o que comprometa directamente al cerebro Entonces si la infección va por vía hematógena podemos tener una encefalitis encefalitis cuando afecta directamente al encéfalo lo cual es raro Pero puede pasar o podemos tener una meningitis que es cuando irrita toda la aracnoides que eso sí puede pasar es mucho más probable porque es mucho más vascularizado y aparte que las bacterias tienen mayor trofismo por las meninas que por el parenquima
entonces las encefalitis que están viendo acá suelen ser infecciones más de tipo viral o autoinmune mientras que las meningitis suelen ser infecciones tanto virales como bacterianas como parasitarias e inclusive los hongos Ya ahora es posible que una meningitis avance hacia el parénquima Y eso se llama meningo encefalitis es probable que una meningitis avance hacia el parénquima Y tenemos una meningoencefalitis listo bien Ahora cuál es la clínica que da la meningitis muy bien lo que ustedes tienen que recordar Es que en la is como ven en el dibujo como se inflama toda esta capa meningea aracnoidea
toda esta capa se inflama entonces las velocidades que estoy remarcando acá se obstruyen por un material purulento proteináceo producto de la inflamación Entonces como se obstruye todo el líquido cefalorraquídeo que está dentro no drena no drena entonces hay un acúmulo de este líquido cefal raquídeo en el espacio subaracnoideo se acumula entonces la primera clínica es una hipertensión endocraneana porque está aumentando la presión de líquido cefalorraquideo correcto bien esta hipertensión endocraneana entonces obviamente se va a acompañar de cefalea es es clave cefalea puede tener vómitos explosivos no se olviden que la cefala es bilateral y pulsátil
ya puede tener vómitos explosivos y si es muy grave la hipertensión endocraneana puede dar trastorno del sensorio ya trastorno del sensor sin embargo si esta meningitis ha avanzado y también está haciendo encefalitis Entonces cuando ya hay encefalitis la encefalitis ya compromete el parénquima entonces acá vamos a tener trastorno del sensorio también y vamos a tener focalización ven entonces la clínica va a depender mucho de esta fisiopatología que están bien Ahora el dolor de cabeza producto del hipertensión endocraneana se agrava por afectación de las meninges Recuerden que la dura madre recibe inervación del quinto uno del
trigémino la dura madre entonces la inflamación de aracnoides también irrita la dura madre y eso explica una cefalea intensa y estas meninges cuando están irritadas se van a traducir en los famosos signos meningeos que vamos a ver más adelante la rigidez de nuca el kern y el brunin ent de esa forma se ha configurado la fisiopatología de la meningitis ahora para terminar esta explicación como les dije esto es la dura madre más adentro está la aracnoides esto es la trav cular aracnoidea esto que están viendo acá es la Pía madre no es cierto y lo
que estamos viendo acá ya es la corteza No es cierto Esta es la corteza cerebral correcto la corteza cerebral entonces habíamos quedado que por el espacio subaracnoideo transitaban los vasos sanguíneos transitaban los vasos sanguíneos la arteria cerebral media la arteria cerebral anterior etcétera etcétera etcétera entonces si está viendo una inflamación en esta zona en la zona de aracnoides es probable que la inflamación también pase al vaso entonces en algunas meningitis puede ocurrir [Música] vasculitis Y si ocurre vasculitis puede haber Qué enfermedad cerebrovascular o sea ictus con focalización y lo que vimos en SB así Así
que es importante que Recuerden que se puede Añadir cuadros de vasculitis en las meningitis Sí sí se puede listo bien Ahora vamos a conversar de las causas la etiología de la meningitis Por qué nos da meningitis entonces la causa más frecuente número uno en niños de meningitis son las causas virales eso que estás viendo acá es una causa viral viral correcto es lo que se conoce como las meningitis asépticas asépticas porque no se puede aislar un germen en el cultivo de líquido cefalorraquídeo ya hay virus y es muy difícil de detectar el virus no es
fácil aislarlo ya Cuáles son los agentes más frecuentes acá los ecov virus los cocac el herpes virus simple tipo dos param meningitis el tipo dos el virus de las paperas el virus del sarampión hay muchos más pero estos son los más frecuentes de todos estos el más frecuente en los niños es el ecov virus la famosa meningitis linfocitaria benigna meningitis linfocitaria benigna ya muy bien en adultos lo más probable es que les pregunten una meningitis viral por VIH ya por VIH O por koksaki que suelen pasar desapercibidas ya bien el segundo agente que también es
importante que recuerden en caso de meningitis son las amebas Entonces los parásitos los parásitos que dan meningitis son las famosas amebas de vida libre amebas de vida libre entonces estas amebas de vida libre tienes la naegleria feri la acant ameva y la balamua mandrilar entonces naegleria cantamo y balamua son las amebas de vida libre que más afectan en meningitis el dato de estas es que el paciente tiene que haberse contaminado en aguas estancadas aguas estancadas charcos lagos piscinas pero con aguas anegadas estancadas entonces la clínica es bastante parecido a las infecciones bacterianas se parece a
las bacterias pero de un curso mucho más fulminante y casi 100% letal salvo la cantam mueva el resto de amas de vida libre prácticamente son 100% letales ya muy bien otro grupo que tenemos acá son los hongos los honguitos en este caso lo que están viendo acá es el famoso criptococo neoformans el criptococo neoformans es el hongo más característico que causa meningitis en pacientes en estadi sida con el recuento de cd4 por debajo de 50 correcto honguitos criptococo neoformans Muy bien Entonces estos de acá suelen dar una clínica también parecida a la bacteriana pero pero
pero en su historia clínica tienes que demostrar la inmunosupresión del paciente la inmunosupresión Bien listo sin embargo sin embargo estas causas tanto los hongos como los parásitos son raras acá vimos que la viral es la causa número un en niños pero la siguiente causa en niños y la primera sintomática en adultos son las bacterias Entonces vamos a ver ahora las bacterias que afectan y dan meningitis Entonces se clasifican de mejor forma según el gram y según la edad de aparición correcto entonces en los recién nacidos lo más probable son meningitis por estreptococo agalactiae o por
echerichia coli o por listeria monocitos ya agalactiae echerichacoli y listeria son los gérmenes más frecuentes en el recién nacido porque son transmitidos en el canal vaginal Y en este dibujo estás viendo acá un bacilo gram negativo que sería la echerichacoli el dibujo que estás viendo acá es de echerichacoli el estreptococo a galactia será Pues un estreptococo gran positivo ahí lo tienes y la listeria es un coco bacilo gran positivo así sería en el gran listo bien Ahora en los niños que tienen alrededor de medio o sea por lo menos tienen más de un mes o
sea no son re nacidos y están hacia el medio año de be viida usualmente acá a los 3 meses ya tienen riesgo de flora propia entonces en estos niños tienes el hemofilus influenzae el estreptococo neumonia el neiseria meningitidis como las causas más frecuentes de estas tres los niños Cuanto más pequeñitos son cercanos al año de vida tienen más riesgo de infección por el hemophilus influenzae si es que no han sido vacunados porque la hemophilus influenzae es mucho más virulento que el neumococo y el meningococo a esta edad Recuerden que el hemofilus influenzae es el tipificable
correcto el tipo b tipificable correcto entonces este hemus influenz de tipo b tipificable es como ven acá un coco bacil gram negativo que es intra y extracelular como ves acá es un coco bacilo gram negativo intra y extracelular que es capsulado noten cómo tiene esa envoltura esa cápsula que están viendo ahí como una goma que lo envuelve que es es Es un compuesto especial del polirribosoma para el hemólisis influenzae cuando da esta edad es letal y si no mata deja muchas secuelas sobre todo sordera la principal secuela es la sordera bien luego cuando ya estamos
en una etapa mucho mayor o sea pasado los 3 meses hasta los 18 años cambia el orden de frecuencia Y si hacemos un balance el meningococo perdón acá no lo no se copió el meningo coco el meningococo viene a ser el germen más frecuente en los niños de este Rango sobre todo pasado los 10 años es un diplococo gran negativo como estás viendo ahí es un diplococo gram negativo como estás viendo acá ya en segundo lugar tienes el estreptococo neumonía y En tercer lugar el hemólisis Entonces por qué es importante recordar esto porque los niños
cuando están en etapa escolar se exponen al meningococo por epidemias el meningococo tiene como 19 serotipos pero el cereo tipo a y el cero tipo c son los más frecuentes Implicados En las epidemias en los brotes epidémicos de meningococo pero felizmente existe vacuna para estos meningococos ya recuerden Ese es el dato en los niños los brotes epidémicos de bening coco pasado las 18 años los niños Bueno Los Adolescentes ya no están en el colegio en la gran mayoría de países y pasan a la vida adulta entonces en la vida adulta la interrelación para estar en
un aula o en un lugar cerrado por más de 5 horas con otra persona es menor Entonces ya no hay el riesgo pasados los 18 8 años de meningococo y termina primando el neumococo ya el neumococo pasa a primer lugar el meningococo pasa a segundo lugar y el hemólisis o sea de una otitis media de una sinusitis de una neumonía o de una bacteremia Entonces el neumococo no se aparece de la nada viene de algún foco secundario o si no viene de un traumatismo la meningitis más frecuente producto de un traumatismo es por neumococo correcto
el neumococo es un diplococo gran positivo es un diplococo gran positivo ya como lo ven ahí muy bien este neumococo aunque no parezca es más Severo y tiene una complicación más con o sea de mortalidad más alta que el meningococo ya datitos el meningococo suele ser más frecuente o predispone a los pacientes que tienen hipocomplementemia problemas en el complemento 3 4 y 5 o la properdina el meningococo pero el neumococo suele afectar más a los pacientes asplos los que no tienen vaso Ya esos son datitos importantes en inmunosupresión ahora la listeria como habíamos visto que
también habían recién nacidos de madre con listeria en este caso la listeria vuelve a aparecer en los mayores de 50 años o en cualquier paciente inmunosuprimido celular o sea que tenga inmunosupresión de tipo celular como los pacientes bh sida como los pacientes de repente que están tomando corticoides etcétera la listeria es un cocobacilo gran positivo como ven acá y como les dije afecta al sistema nervioso central y también al tracto gastrointestinal puede haber clínica del tracto gastrointestinal y existe una clínica especial del sistema nervioso central que se llama ROM encefalitis romb encefalitis por la histeria
que vamos a comentar más adelante finalmente la forma de cómo uno se contamina con la listeria es usualmente por contacto con productos animales comida leche etcétera mal cocidos o mal pasteurizados ya entonces esa es la lógica de la etiología de la meningitis que todos ustedes tienen que manejar porque son preguntas bien repetidas en el examen A qué edad da qué bacteria qué virus qué parásito qué hongo qué condiciones epidemiológicas tiene que haber para ciertas infecciones bien entonces dicho eso tenemos ahora el diagnóstico correcto tenemos ahora el diagnóstico entonces para tú llegar al diagnóstico de meningitis
tú tienes que tener una cosa en tu cabeza cuál profe con esto nunca se les va a pasar el 100% de las meningitis bacterianas terminan en muerte son letales sin tratamiento y con tratamiento la mortalidad puede ir desde un 20 a 30% en el caso del neumococo a un 15% en el caso del meningo Coco o sea igual con tratamiento son muy probables las chances de morir y tercero así estés con buen tratamiento 60 por de las meningitis quedan con alguna secuela Entonces por todo esto te das cuenta que diagnosticar una meningitis bacteriana tiene que
ser algo rápido para que tú puedas entrar rápidamente al tratamiento correcto entonces en el diagnóstico lo que tú buscas es confirmar el síndrome de meningitis y luego lo que buscas es descartar que sea una bacteriana porque si no puedes descartar que es una bacteriana tienes que asumir que es una bacteriana hasta no probar lo contrario y por lo tanto tienes que arrancar el tratamiento empírico Está bien entonces para diagnosticar el síndrome de meningitis este de acá necesitamos la presencia de qué de cefalea cefalea bilateral pulsátil pérdida o disminución del sensorio esto qué me está indicando
me está indicando que hay hipertensión endocraneal Esa es la clave luego como toda hipertensión endocraneal cuando se compromete el sexto par porque es el par craneal más pequeñito y más largo Se compromete por la hipertensión endocraneana entonces aparece diplopía pero diplopía del sexto par o sea el ojo se no O sea quiero mirar hacia este lado y este ojo no puede mirar no puede voltear Por qué Porque el sexto par craneal Acá está comprometido el paciente va a hacer fiebre obviamente pues porque tiene una infección y parac colmo en el sistema nervioso central Entonces el
paciente va a ser fiebres altas por encima de 38.2 grad Cent fiebres altas ya luego el paciente va a tener mal estado general vamos a ordenar esto para que no se va a tener un mal estado general y sobre todo si es que tienes la sospecha de una bacteria atípica como la tuberculosis o como la brucela vas a encontrar clínica sistémica de mal estado general pérdida de peso etcétera que te ayuda el diagnóstico ya luego el paciente cuando tienes sospecha de meningococo debes recordar que el % de pacientes con meningococo hacen rash cutáneo con petequias
en los miembros y en la zona toracolumbar entonces la el meningococo va con Cid No te olvides con petequias y el grado extremo de la meningococos semia correcto el famoso síndrome síndrome perdón de waterhouse friedrich es un síndrome donde el paciente hace una falla suprarrenal hemorrágica con seide con sepsis y con meningitis que es 80% letal incluso con tratamiento ya eso es un signo que te puedes llevar el neumococo no suele hacer petequias tan graves puede haber petequias pero no tan graves muy bien todo paciente que sospeches una meningitis por neumococo o por tuberculosis deberías
tomarle una placa después no al momento de la emergencia porque recuerden la más frecuente manifestación del neumococo es neumonía meningitis correcto neumonía meningitis o si no otitis media meningitis Está bien entonces su plaquita para descartar neumonía por tuberculosis o por neumococo bien finalmente si yo tengo un paciente que ya tiene su cefalea bilateral con pérdida de sensorio tiene su diop tiene su fiebre alta su mal estado general peor tiene petequias o sea tengo bastante configuración de meningitis se termina de confirmar el síndrome o sea los signos más específicos para confirmar un síndrome de meningitis son
los signos meningeos que son la rigidez de nuca el signo de brunin y el signo de kernic correcto entonces la rigidez de nuca es el signo más sensible pero el menos específico es cuando al paciente le flexiono la cabeza de forma pasiva y ofrece resistencia la rigidez de nuca es sensible porque es el primero en aparecer pero es inespecífico porque rigidez de nuca te lo dan abcesos parafaríngeos artrosis cervical cefaleas tensional contracturas O sea no es exclusivo de la meningitis si quieres un signo más específico tienes el signo de brunin acuérdate con b de cabeza
en el signo de brunin Ski tú levantas la cabeza y el paciente de forma pasiva y como un acto reflejo doloroso flexiona las dos piernas Por qué Porque cuando tú levantas la cabeza le estás estirando la duramadre y la duramadre que está irritada acá tracciona tracciona a los al plexo lumbar entonces un dolor y el paciente obligadamente flexiona el miembro para soltar el nervio ciático quitarle tensión al quitar tensión al nervio ciático sueltas la tensión en el plexo lumbar y duele menos la duram madre Esa es la lógica ya finalmente el signo meníngeo más específico
de todos es el signo de kern acuérdate kern con k de ni en inglés rodilla es con k pues no ni Entonces el signo de kernic es cuando tú al paciente le haces flexionar la cadera con la cadera flexionada lo que hacemos nosotros es hiper hiper flexionamos Perdón hiper flexionamos la pierna o también podemos extender la rodilla puede ser cualquiera de los dos entonces con la cadera flexionada paso número uno hiper flexionamos hacia el pecho la pierna o levantamos eh hiper flexionamos perdón el muslo para hablar con propiedad y perfeccionamos el muslo o levantamos la
pierna que es igual a decir extendemos la rodilla y este proceso nuevamente como les dije anteriormente está estirando al ciático entonces de forma refleja dos el paciente levanta la otra pierna de forma refleja levanta la otra pierna Ese es el signo de kerny que al hiperextender el ciático en la pierna de examinación por reflejo tiene que flexionar la otra pierna para soltar el nervio correcto listo entonces Esas son los signos meníngeos y de esa forma ustedes ya han configurado el diagnóstico por lo tanto para resumir hipertensión endocraneana más fiebre más signos meningeos es igual a
meningitis hasta no demostrar lo contrario ya eso es el síndrome meningeo y es super super específico listo ahora vamos sa ver el liquido cefalorraquideo Entonces qué es lo que pasa lo que pasa es que Muchos pacientes pueden hacer cefalea trastorno del sensorio fiebre y te puedes confundir con un montón de cosas cuando ya hay signos meníngeos Entonces es mucho más difícil de confundirte pero los signos meningeos no siempre están es más cuando un niño tiene meningitis los signos meníngeos recién aparecen a partir de los 18 meses de vida antes de eso no aparecen o sea
es mucho más difícil diagnosticar una meningitis en pediatría y aún así en los adultos los signos meningeos no son tan frecuentes en su aparición por lo tanto te puedes confundir con muchos cuadros infecciosos sobre una meningitis ahora así esté sers seguro que es una meningitis habíamos quedado que tenías que confirmar si es que era o no por bacteria y la única forma si es o no una bacteria es tomando una muestra de liquido cefalorraquídeo para ver las características de la bacteria Entonces por esas dos razones por el diagnóstico diferencial con cuadros de n meningitis y
por la necesidad de descartar que sea bacteriana por esas dos razones tenemos que hacer una unción lumbar inmediata no tienes que demorarte no tienes que esperar que venga el neurólogo de guardia o que venga el residente de neurología lo tiene que hacer el médico que atiende porque cada hora que pasa ese paciente está aumentando su riesgo de morir o de quedarse celado en el mejor de los casos Entonces lo pelan punto punción lumbar entonces Recuerden que la presión normal de la punición de la de salida del líquido cefalorraquídeo Es de 8 a 12 cm de
agua bueno eso no lo van a medir pero tienen que saber ya Recuerden que en las meningitis bacterianas ojo vamos vamos a poner acá esta es la meningitis perdón el líquido cefalorraquídeo normal Esta es la bacteriana en las bacterianas típicas típicas Cuáles son las bacterias típicas profe neumococo meningococo y hemofilus la presión de salida es alta en las virales en las infecciones virales la presión de salida es normal o ligeramente alta y en las bacterias atípicas correcto Cuáles son las bacterias atípicas por ejemplo tuberculosis listeria sífilis borrelia brusela también la presión de salida es alta
pero no tan alta como en el caso de las típicas ya salvo la tuberculosis que s tiene una presión de salida muy alta ya pero bueno la presión de salida no se mide no se mide porque tú no tienes ahí para medir una columna de centímetro de agua vamos al aspecto si ustedes ven correcto que el líquido cefaloraquideo es transparente citrino como Cristal de Roca Cómo es un Cristal de Roca profe es agua no es cierto pero que mea gelatinosa imagínate un vaso de agua ya Ahora imagínate lo medio gelatinoso un poquito gelatinoso eso es
Cristal de Roca entonces aspectro claro de Cristal de Roca Es lo normal pero si es que encuentras turbidez Qué es turbidez turbidez es cuando en el líquido cefalorraquídeo están flotando cosas está viendo suspensión de elementos sólidos eso es turbidez ese líquido cefaloraquideo es bacteriano Al ojo no más si es que encuentras que está claro podría ser un viral porque el viral no te suele dar turbidez y si es que encuentras santocono es vamos a poner así como si fuera un teré ralo imagínate un té un té para tomar el té pero ralo la cincuentava vez
que pasas el té cómo queda medio naranja No es cierto ese color santocono de ter ralo eso significaría que tenemos algún proceso inflamatorio pero no necesariamente una bacteria típica puede ser una bacteria atípica puede ser un paraneoplásico puede ser una hemorragia mil cosas así que santocoyote el único de los aspectos que es específico y que te ayuda a ser diagnóstico es que sea turbio porque si es turbio eso es bacteriano muy bien Ahora vamos a la celularidad lo normal es que el liquido cefalorraquídeo tenga menos de cinco células por milímetro cúbico de glóbulos blancos siempre
hay sus globulitos y debe tener cero células por milímetro cbo de glóbulos rojos cero no debe haber sangre Entonces cuando el paciente tiene una meningitis bacteriana típica Se dispara por encima de 1000 los polimorfos nucleares Y eso es diagnóstico por encima de 1000 los polimorfos nucleares si es que estamos frente a una viral y acá viene el primer criterio diagnóstico de la viral si se aumenta ligeramente pero a predominio de mononucleares mononucleares y finalmente si es que es una bacteria atípica como brusela neurosífilis tuberculosis Eh listeria entonces sí también tenemos células a poca cantidad pero
a predominio de mononuclear entonces recuerden a la tuberculosis la listeria la borrelia la brucela suelen aumentar mononucleares Mientras que el neumococo el meningococo y el hemólisis puede aumentar polimorfonucleares en las primeras 48 horas del cuadro clínico después pasa a mononuclear bien proteínas las proteínas chicos no se evalúan O sea desde el punto de vista de diagnóstico todas van a dar proteínas altas o sea lo normal es que las proteínas en el líquido cefalo arquido estén entre 15 y 45 mg por decilitro la bacteria te lo aumenta por encima de 100 la viral te lo aumenta
pero un poquito menos de 100 y la bacteria an típica te lo aumenta también por encima de 100 pero no tanto como la típica Entonces tú dirás Para qué sirve las proteínas es importante para diferenciar del guili bar re en el guilian barre hay una disociación albumin citológica O sea hay mucha proteína sin células en cambio la meningitis hay mucha proteína y también hay células entonces simplemente la proteína la proteinorraquia es referencial para entender que hay un proceso inflamatorio pero tienes que diferenciarlo del guilean barre donde no hay aumento de células solo de proteínas ya
bien finalmente la glucosa la la glucosa ojo Este es el mejor de todos los indicadores para diagnosticar una meningitis después del aspecto el aspecto es lo primero que tú ves ahí está Pero qué tal si no lo ves turbio porque no siempre va a ser turbio la bacteriana Entonces te queda hacer un estudio de células te queda hacer un estudio de gram y te queda hacer un estudio de glucosa Entonces el estudio de células demora demora porque tienes que ver en el microscopio y todo el rollo El gram también demora es más puede que ni
siquiera veas algo en el gram usualmente lo que más se ve en el gram es el meningococo no el resto Pero al final el gram es definitivo es diagnóstico pero lo que te sale rápido es la glucosa en el liquo cefalorraquideo entonces la glucosa siempre es algo que les pido que vean Por qué Porque lo normal es que la glucosa del suero al líquido cefalorraquídeo en las velocidades aracnoideas o Perdón en las en los las los ventrículos correcto el ventrículo lateral en el cuarto ventrículo en el tercer ventrículo entonces donde se forman los plexos coroideos
donde se forma el líquido cefalo raquídeo ahí ocurre un ultrafiltrado que diluye la glucosa entonces la glucosa de tu suero si es que estabas en 100 a tu líquido cefalorraquídeo pasa diluido pasa 65 a 80% esa es la glucorraquia normal Entonces cuando una persona está frente a un infección correcto el consumo de glucosa aumenta y la capacidad para hacer este filtrado también se altera y por ejemplo en las infecciones bacterianas la glucosa en el líquido cefalorraquídeo es muy baja hay hipoglucorraquia severa menos de 40 de 45 por acá es 65 en muy baja es menos
de 40 45 en cambio en la viral como no hay una actividad de glóbulos blancos intensa de polimorfos como no hay eso no se consume glucosa Entonces es normal y finalmente en las bacterias atípicas puede ser baja pero no tan baja o sea está entre 40 y 6 25% es más por ejemplo la borrelia no te baja la glucosa me entiendes Entonces para quién me sirve el diagnóstico de glucosa la glucosa me sirve para confirmar que Estoy frente a una viral porque es normal la glucosa en la viral entonces si yo tengo mononuclear y glucosa
normal Eso es viral y ya hice diagnóstico y también me sirve la glucosa para diferenciar a las dos bacterias antes de un gram si la glucosa está muy baja lo más probable es que sea un neumococo o un meningococo o un hóy Ya esa es la utilidad vamos a conversar sobre el manejo ya vamos a conversar sobre el tratamiento Entonces cuando tú tienes una meningitis ya sabes que si es que es bacteriana tienes que tratarlo inmediatamente porque el paciente se va a morir y así lo trates va a quedarse celado Entonces tienes que apurarte por
eso cuando el tratamiento requiere tanta velocidad no puedes llegar a un diagnóstico etiológico certero ergo no puedes tener un cultivo te demoraría mucho Entonces tienes que arrancar tratamiento empírico Entonces si ustedes por todo lo que hemos visto en la lámina anterior han diagnosticado una bacteria una meningitis bacteriana probable y Mejor aún si lo han confirmado con con el gram Porque también se le hace gram entonces arrancan tratamiento empírico ojo la única forma de confirmar una bacteria siempre es el cultivo pero el gram en líquido cefalorraquídeo se considera diagnóstico En todo caso el tratamiento empírico debe
seguir un algoritmo lógico entonces empezamos tenemos una sospecha de meningo encefalitis por la clínica correcto ya está Entonces qué tenemos que hacer Tenemos que hacernos las siguientes preguntas el paciente es inmunosuprimido el paciente es inmunosuprimido el paciente está convulsionando el paciente tiene papiledema el paciente tiene trastorno de conciencia el paciente está focalizando o el paciente tiene historia previa de meningitis si cualquiera de estas respuestas es sí correcto Entonces el paciente no puede hacer una punción lumbar si cualquiera de estas respuestas es sí cualquiera de estas el paciente no puede hacer una punción lumbar porque corres
el riesgo de que se enclave entonces simplemente le haces un hemocultivo stat le arrancas antibióticoterapia empírica y le das dexametasona para evitar el rebote el rebrote de la clínica por inflamación de respuesta antibiótico o sea cuando das antibióticoterapia empírica matas a todas las bacterias y se desencade una respuesta inmunológica Bárbara en el cerebro que termina siendo peor que el tratamiento por eso le dan dexa ahora vamos a hablar de eso en cambio Si alguna de si todas estas La respuesta es no O sea el paciente no es inmunosuprimido no está convulsionando no tiene papiledema no
perdió la conciencia no está focalizando no tiene historia de meningitis no no no no no en entonces ahí recién sin miedo su hemocultivo su antibiótico con su dexa pero le pelamos su punción lumbar está Para qué para confirmar si es que es son no una bacteria ya entonces no te olvides el algoritmo te obliga a hacer la punción lumbar e inmediatamente arrancar antibioticoterapia empírica correcto eso es lo que dice el algoritmo en algunos libros ustedes van a ver que esperan el resultado del de la punción lumbar para arrancar antibióticoterapia pero las guías más actuales lo
que te recomiendan es que vaya todo en el mismo acto médico o sea hago la historia confirmo el diagnóstico clínico hemocultivo punción lumbar antibiótico inmediatamente no perder tiempo correcto entonces todo va de bloque Eso no significa que vas a completar el trat porque si no te sale bacteriana le suspendes está bien listo entonces hacemos esto Qué pasa si estamos en el escenario de arriba Entonces si el paciente tenía riesgo de enclavar la única forma de estar seguros Es que le hacemos un atque le hacemos un Attack para ver si hay contraindicaciones de punción lumbar O
sea si hay un tumor de fosa posterior o hay signos inminentes de enclavamiento si no tenemos ninguno de esos correcto lo pelamos si la respuesta es no no tenemos ninguna contraindicación para pelarlo lo pelamos punción lumbar pero si la respuesta es Sí o sea el paciente tiene riesgo de enclavamiento simplemente sigues tu tratamiento y si no responde con los antibióticos evalúas otro diagnóstico ya muy bien Vamos al escenario que le hicimos la punción lumbar en ambos casos Qué pasa si la punción lumbar sale positivo para bacteria Qué pasa si la punción lumbar sale positiva para
bacteria Eso quiere decir que hemos hecho lo correcto entonces seguimos con el manejo empírico seguimos con el manejo empírico o ahí está importantísimo o le hacemos un manejo específico si es que el gram nos ha dado ya la bacteria yo les dije el gram es diagnóstico el gram es diagnóstico en la meningitis Entonces si tú estabas en tratamiento empírico con sexona banco y en el gram te sale que es un gram negativo le quitas la banco porque la banco solo es para gram positivo si en el gram te sale el histeria le cambias a ampi
Entonces el gram termina definiendo el diagnóstico terapéutico final ya ahora eso es si la respuesta era Sí verdad si la respuesta es Sí si la respuesta no O sea la punción lumbar no salió para bacteria entonces suspendemos y consideramos otro diagnóstico o algunos siguen el tratamiento empírico mientras buscan otro diagnóstico eso ya es un manejo individualiza correcto muy bien cómo se diagnosticara la viral La viral se diagnostica con pcr si ustedes quieren estar seguros de que es viral se le corre un pcr ya muy bien entonces a todo esto conversemos Qué cosa es el tratamiento
empírico bueno el tratamiento empírico de la meningitis va a depender de en quién lo estamos haciendo si es en adultos o si es en niños sobre todo pequeños ya entonces el tratamiento empírico lo que busca es cubrir todas las bacterias típicas entonces para el neumococo Qué cosa le voy a dar para el neumococo le voy a a dar una sexona 4 G correcto no es cierto espaciados Cada 12 pues no dos dos que es una cefalosporina tercera ya eso es para el neumococo si quiero cubrir meningococo también le puedo dar una cefalosporina tercera la misma
sexona va si quiero cubrir a hemólisis bacterias típicas por eso sexona es el tratamiento empírico de toda la vida correcto antes seeda penicilina pero ya no ahora desde hace más de 10 años ya la resistencia del neumococo a la sexona es moderada Entonces es obligatorio Añadir para cubrir neumococo bancom misina a dosis plena de 30 a 60 no 60 m por kilo es paseo cada 8 o cada 12 obligado Ese es el manejo por lo tanto el manejo empírico viene a ser banco srixon el tratamiento empírico es banco más seft trixona por vía parenteral Ese
es el tratamiento empírico en ambos casos correcto si adicionalmente tien sospecha de que es la histeria porque es inmuno suprimido anciano ha comido algún alimento etcétera la listeria va con ampicilina ampicilina 12 gr partidos cada 4 horas Ya Ese es el tratamiento correcto muy bien si es que ustedes ya han llegado al diagnóstico final por gram ahí recién pueden quitarle la banco Si es que es meningococo o influenzae o se quedan solo con ampis si es que es la histeria esa es una opción muy bien segundas alternativas que siempre es bueno saber el neumococo también
puede caer con una fluoroquinolona el meningococo también puede caer con fluoroquinolona la influ influenz también con una fluoroquinolona ya siguiente el meningococo y el influenzae pueden caer con cloranfenicol y el dato cloranfenicol es el único que se puede dar por vía oral y agarra meningitis ya muy bien como todo gran negativo am cefepime meropenem también pueden servir para meningococo y para influenz ya el meningococo tiene una sensibilidad aceptable con Ampicilina y sí responde a penicilina Ese es dato hace muchos años Estamos hablando más de 20 25 años se daba como manejo empírico penicilina G porque
te cubría neumococo y meningococo pero ya no hasta ahorita sin embargo el meningococo sigue siendo sensible a la penicilina ya muy bien listeria sigue siendo sensible a la penicilina eso es un dato de infectología todos sabemos eso y clotrim oxazol o meropenem son alternativas en la listeria Listo Ya ahora si ustedes van a arrancar tratamiento antibiótico habíamos quedado que si tú matas a la bacteria una vez que tú matas a la bacteria No es cierto los polimorfonucleares se lo quean Claro pues porque la bacteria libera un montón de sustancias activadoras entonces empieza a producirse El
tnf Alfa en cantidades gigantescas por lo tanto este tnf Alfa va a terminar haciendo un daño mayor en el cerebro al que había inicialmente entonces para evitar la activación del tnf Alfa se tiene que dar de hexametonio por eso la dexa se da 10 minutos antes de la primera dosis o en su defecto junto con la primera dosis de antibiótico ya porque una vez que se forma el tnf alfa la dexametazona no inhibe su producción lo que inhibe la dexametazona es la activación de la señal para producir tnf Alfa pero una vez que se activa
la señal ya no lo para correcto es mucho más útil la dexametasona para hemólisis es 06 mg por kil día dividido en cuatro dosis por hasta 4 días Ese es lo correcto para manejar dexametazon ya bien finalmente en pediatría cuando está en un no neonato ya es un pediátrico pero no es neonato ya entonces ahí utilizamos en vez de sexona algunos pediatras prefieren cefotaxima cuando es un lactante menor en vez de serona prefieren cefotaxima igualito se le da bancom misina igualito se le da bancom misina y se le puede Añadir aminoglucosido sobre todo si es
que ya estarías en el caso de un neonato si estás en un neonato se da igent correcto y si es que es un no neonato puede ser cefotaxima banco aminoglucosido ya eso va a depender porque no te olvides que el aminoglucosido te cubre la echerichacoli que eso demora en irse no solo en la etapa neonatal sino puede durar algunos meses ya Entonces esto lo voy a dejar ahí porque eso De todas manera se revisa en sepsis neonatal bien profilaxis es importante que sepan esto los pacientes que tienen eh riesgo de neumococo por ejemplo que les
han sacado el vaso se tienen que vacunar hay vacuna contra el neumococo y Obviamente todos los lactantes tienen que vacunarse contra el hemólisis contra el neumococo y el hemólisis vacuna correcto en zonas donde hay bastantes brotes se se existe la vacuna contra el serotipo A y C ya les dije existe la vacuna contra el serotipo A y C y también se puede vacunar cuando ha habido un brote en un colegio Recuerden que el que ha está en contacto estrecho con un paciente con meningococo contacto estrecho es más de 5 horas en un espacio cerrado necesita
profilaxis con rifan piscina por 2s días o Ciprofloxacino monodosis necesita profilaxis ya ojo no se olvide y cuando estás tratando a un paciente con meningococo tienes que aislarlo 24 horas desde que arrancas tratamiento aislamiento total respiratorio por 24 horas desde que arrancaste antibiótico para el meningococo porque se transmite por las gotitas ya bien finalmente en tuberculosis en inmunosuprimido en hongos tenemos eh manejos peculiares Por ejemplo en tuberculosis ya lo que yo quiero que recuerden es TV Sensor en la tuberculosis la clínica suele ser diferente a la clínica del de la bacteria típica en la tuberculosis
el paciente tiene que tener un foco secundario o Perdón un foco primario de tuberculosis para hacer meningitis secundaria puede ser pulmón puede ser miliar puede ser gastrointestinal y aparte el paciente suele ser inmunosuprimido para hacer meningitis por TV ya segunda diferencia la clínica de las bacterias atípicas ya les dije es diferente es subaguda o sea está más de 7 días con la clínica y sobre todo con la cefalea ya la tuberculosis te da bastante cefalea te da bastante afectación de los pares craneales y es subaguda entonces con todo eso ustedes van a la sospecha de
culosis le hacen la punción lumbar les va a salir el patrón de tv y sobre eso se hacen test para tuberculosis por ejemplo se le hace adaa en el liquido cefalorraquídeo y se le hace pcr para estar seguros del diagnóstico el cultivo de lsin solo tiene de Low stain solo tiene 60 por de de positividad entonces para tvs Ada y pcr y cuando han confirmado la tv Tienen que darle el esquema pero por un año el esquema uno por un año ya por un año muy bien siguiente si tienes un paciente inmunosuprimido correcto inmunosuprimido Entonces
corres el riesgo de que le dé listeria Entonces si tienes un inmunosuprimido con exposición a animales tienes que cubrir listeria y no te olvides la listeria te daba una clínica similar a la viral o a la tuberculosa subaguda la listeria suele ser subaguda puede ser paus isint somática y la listeria no se olviden que te afecta los pares craneales en un una variante clínica llamada rombencefalo como su nombre lo dice es la inflamación del rombencéfalo que es el puente y el vlvo entonces hay afectación de pares craneales aislada ya en la listeria en todo caso
si tienes un inmunosuprimido po listeria considera darle ampicilina ya pero los inmunosuprimidos también pueden hacer vacilos gram negativos como echerichacoli entonces en estos pacientes se le da cdim la cdim es un fármaco que se recomienda en pacientes inmunosuprimidos entonces puedes dar bancp sdim en vez de banc sexona y le puedes Añadir ampicilina En caso que sospeches la histerio ya muy bien frente a un paciente con criptococo eso van a ver en en infectología Recuerden que el criptococo se diagnostica Con la tinta china o con la aglutinación en látex en el líquido cefalorraquídeo Entonces si estás
frente a un caso como ese el manejo es anfotericina con flucitosina y luego se le da Fluconazol Hasta que el paciente recupere niveles de cd4 por encima de 100 ya entonces anfotericina más flucitosina manejo inicial contra criptococo y luego Fluconazol de prevención secundaria correcto bien
