Aula. Insuficiência Cardíaca. Prof Dr. Pedro Schwartzman. Módulo 16. 3o Ano MED USP BAURU

olá olá olá terceiro ano e medicina a modo de 16 chegando ao fim última semana muita energia hoje vamos falar um pouquinho sobre licença cardíaca congestiva diagnóstico e tratamento eu sou convidado é o Você já conhece o Senhor Pedro Schwartz uma essa aula teórica ela vai embasar que a gente faz se daqui uns dias com a aula simples discussão de caso com ele tudo bem pessoal vou à aula por ser Pedro turma com você pessoal então é um grande enorme prazer para mim participar desse curso por vocês e hoje nós vamos comentar de uma doença

que é uma doença extremamente comum é uma doença que representa a via Final Comum de todas as patologias dentro da cardiologia Então seja um paciente que tem a doença de chagas um paciente que tem hipertensão paciente que infartou que tem doença coronariana o paciente que fez a cardite agora a gente tá tendo até miocardite por convide paciente com doenças genéticas que podem afetar o músculo do coração todas essas patologias elas vão convergir para uma via Final Comum que amadureça do músculo do coração é também conhecida como a doença do coração fraco E hoje nós vamos

comentar um pouco sobre insuficiência cardíaca e logo mais a gente deve ter uma sessão também ainda essa semana para discutirmos aí bastante a parte de casos e tirar dúvidas pessoalmente então vamos lá aí insuficiência cardíaca para uma definição é uma num capacidade do coração de Executar a sua função ou quando ele faz essa função uma sobrecarga adicional depressão naquele limite do Frankenstein que vocês aprenderam como fisiologia então o paciente que tem no suficiência cardíaca é um paciente que já tá com as fibras cardíacas de estendidas no máximo a pressão de enchimento o meu coração tá

muito alto por isso que o paciente tem sinais e sintomas de congestão e muitas vezes o coração consegue suprir a função dele com essas pressões muito aumentadas mas em alguns casos não é suficiente o paciente acaba tendo descompensações ela é uma doença crônico-degenerativa e a nós vamos comentar um pouco com vocês agora alguns passos importantes da insuficiência cardíaca e eu vou encerrar falando dando umas pitadas do tratamento atual da insuficiência cardíaca vou descobrir para vocês os próximos minutos você pedir biologia fisiopatologia causos geralmente frequente sair da insuficiência cardíaca como a gente faz diagnóstico acho que

na fase que vocês estão talvez esse seja o ponto crucial para a gente discutir insuficiência cardíaca bom do ponto de vista de epidemiologia nós temos que mais ou menos a prevalência dela em torno de um por cento entre indivíduos de 55 a 64 anos e veja como a prevalência sal o estrondosos 17,4 por cento de indivíduos mais idosos ela é uma doença que aparece muito na população idosa mas não é exclusivamente da população idosa e a primeira causa hoje de internação por doença cardiovascular e na população acima de 60 anos ela só perde para pneumonia

como causa de hospitalização Ou seja no curso de medicina de vocês Vocês verão diversos casos doença cardíaca seja no ambulatório seja no hospital do ponto de vista de impacto geral na população epidemiológico nós temos que no Brasil um a dois por cento da população tem insuficiência cardíaca chegando talvez a mais de 4 milhões de paciência e só nos dados do datasus que são Dados extremamente subestimados é nós temos aí Que temos mais de 330 mil internações aqui é por insuficiência cardíaca o que gera um impacto de custo absurdo isso que no Brasil a gente tem

o investimento bem menor insuficiência cardíaca se a gente for comparar com os Estados Unidos que gastam quase 18 Bilhões de Dólares por ano dentro da assistência cardíaca só deixar mais claro olha do impacto de hospitalização já dados relativamente antigos do datasul de 2012 veja que influenciam cardíaca na população geral é apresenta o número frequente de hospitalizações e hora que a gente me envia isso para a população idosa nós temos mais de 60 na população com mais de 60 anos a gente tem a segunda ou quase praticamente a primeira caso de internação Como que essa hospitalização

e essa mortalidade no Brasil é só uma realidade meio triste que eu quero trazer pra vocês porque por quem sente a cardíaca hoje é uma doença e mata demais e re-hospitalização demais então a morbimortalidade da insuficiência cardíaca no Brasil é extremamente elevado não só no Brasil mas especialmente no Brasil fazemos taxas de re-hospitalização de e trinta e dois por cento e seis meses ou seja o paciente fica internado hoje quarenta e dois por cento deles é interna em até seis meses e 25 por cento deles vão a óbito em 6 meses ou seja bem Mirando

cinquenta por cento de mortalidade ao ano eu paciente interno uma vez no Brasil consciência cardíaco ao final de um ano um em cada dois não estarão mais entre nós Então veja o impacto que a licença cardíaca tem a dentro do da morbimortalidade tô falando um pouquinho da trajetória E como que é a evolução do paciente com insuficiência cardíaca Esse é um diagrama bastante interessante é um diagrama que a gente utiliza demais para explicar a jornada do paciente com insuficiência cardíaca Observe esse gráfico aqui eu tenho função física pode ser função ventricular pode ser status clínicos

e ao longo do tempo nós temos que o paciente com insuficiência cardíaca quando ele faz diagnóstico ele tem um sintomas importantes você medir esse paciente ele melhora observe a minha seta como ele melhor é uma função física o status clínicos dele tem uma melhor é importante bastante robusto e essa paciência entra numa fase de platô ou uma certa lua de mel com a doença em que ele tem uma melhor é importante e falsamente acham que as coisas acha que as coisas estão muito bem nós temos dois Esse é o problema da Essência cardíaca que eu

classifico ela com uma doença bastante Traiçoeira Nós temos dois mecanismos a morte que pode cometer esses pacientes O primeiro é a progressão da doença levando a internações veja aqui na frente já já vou entrar em detalhes levar a internações e piora funcional piora de qualidade de vida mas essa é uma doença eu vou entrar na fisiopatologia depois para vocês uma doença que pode acometer o paciente mesmo em fases pouco sintomáticos da doença como uma Hit Mia fatal individo ter uma morte súbita Então observa em como é uma doença extremamente Traiçoeira Porque mesmo paciente tudo bem

ele pode ser acometido com morte súbita e a partir desse momento aqui que eles sucede não espaço de tempo essa fase estável esse paciente ele começa a ter hospitalizações onde a função física dele cai demais aí você trata ele melhora dentro do hospital mas você observa em que ele nunca volta o que ele era ele sempre sai pior do que ele entrou e ele vai entrando numa espiral descendente de e continua e num ciclo vicioso de piora de sintomas pioram de qualidade de vida até evoluir para cuidados paliativos e Isso demonstra o caráter paralelo que

influenciam cardíaca tem ou de de comparação com doença oncológica hoje a insuficiência cardíaca é considerada uma patologia oncológica de um filho do coração uma doença que nós temos é muita frequência nós temos alta morbimortalidade e esse paciente pode evoluir até para cuidar do paliativo veja que nos homens por exemplo como licença cardíaca Eu tenho um prognóstico semelhante a câncer de bexiga colorretal de bem melhor o câncer de próstata do que a insuficiência cardíaca quando a gente compara na mulher a essência cardíaca tem um prognóstico parecido com tecido de ovar um câncer colorretal e olha o

câncer de mama câncer de mama sem uma mortalidade muito menor do que insuficiência cardíaca em outras palavras O que é mais favorável entre "uma mulher recebeu um diagnóstico de câncer de mama do que insuficiência cardíaca e vocês vão ver muitos colegas nossos negligenciar essa doença a está sentir sua mãe e seu que tá lá internado na enfermaria hoje chega no pronto-socorro é só uma receita de compensada e aquele paciente oncológico a nossa e seguro de contar o diagnóstico desse paciente porque ele tem câncer hoje é pior tem insuficiência cardíaca do que vários tipos de câncer

como eu mostrei para vocês aqui nesse cenário mas não é só morte não é só o hospitalização nosso paciente com insuficiência cardíaca ele sofre e sofre demais a qualidade de vida desse paciência ela é muito prejudicado existe um score de decodificação de sintomas e de qualidade de vida que é muito utilizado em vários estudos de insuficiência cardíaca de de patologias cardiovasculares que alcança Siri Card o maior passe Quest Esse é o questionário de cansa Siri que avalia vários domínios da qualidade de vida não é só sintoma mas o impacto que a doença tem na vida

social do paciente o tempo assim mesmo que não leva o mais a o filho na escola porque já passaram mal na casa na calçada e deixar o filho sem tipo sem nenhum tipo de assistência eu tenho paciente mesmo que não foram no casamento dos filhos que ficou ficaram com medo de passar mal no Altar por isso aí então não interferência social que às vezes você não mensura quando você vai avaliar somente a partir de sintomas mas existe uma limitação física importante quadros depressivos Associados isso impacta Claro na independência do paciente na qualidade de vida e

cada cada queda de cinco pontos nesse questionário corresponde a uma piora importante da insuficiência cardíaca e talvez que não é só o risco de morte hospitalização mas também o paciente sofre demais temas e ainda tem um impacto social tem uma perda da Independência muito importante nesse contexto e hospitalização outra característica importante da intensa cardíaca a hospitalização ela não é um sinal é no início de uma jornada do paciente como eu mostrei pra vocês a pouco um paciente hoje no Brasil que ele tem alta por insuficiência cardíaca quarenta e dois por cento deles em internas seis

meses 25% deles morrem e seis meses Então na verdade a hospitalização Quando você vai dar alta para o paciente ela não é o final era o início de uma Jornada Contra o óbito e contra a re-hospitalização São poucos está muito claro pra vocês porque uma pneumonia você dá antibiótico infecção urinária antibiótico você da alta Ele termina antibiótico acabou Ele tá curado não insuficiência cardíaca as coisas começam a piorar quando ele tem alta missão gráfico muito interessante que é um diagrama de três fases depois que o paciente tem alta hospitalar Oi Que hora que o paciente

ele tem alta hospitalar aqui ó readmissão aqui no eixo Y Red missão após a alta hospitalar a gente tem um pico de readmissão dos primeiros Dois a três meses o que a gente classifica isso como fazem vulnerável o que faz eu vou levar porque o paciente está vulnerável a reencenar e esse eventualmente até falecer após alta ciência cardíaca hoje aqui no Brasil nos Estados Unidos também a mortalidade é o triplo nos meses subsequentes da alta do que intra-hospitalar olha isso ele morre três vezes mais hora que você da alta do que ele morre no hospital

isso caracteriza o exatamente a frase que eu postei para vocês tchau tu hospitalar da insuficiência cardíaca é o início de uma jornada Uma Jornada Contra o Obito e compra a re-hospitalização vamos falar um pouquinho difícil Patologia e aqui eu quero muito atenção de vocês muito atenção de vocês e o conhecimento da fisiopatologia é o que vai trilhar o nosso caminho para o tratamento se existe uma doença que a gente teve sucesso nos últimos 20 30 anos no tratamento EA insuficiência cardíaca e grande parte do Arsenal terapêutico que hoje disponível para tratar esta patologia veio do

conhecimento dessa fisiopatologia que eu quero mostrar para vocês agora então prestem atenção nesse ponto eu tenho um coração que sofreu algum tipo de dano seja um farto seja uma miocardite seja por conta de ativação imunológica fazendo a Doença de Chaga seja porque o paciente tenho doença na vala seja porque o paciente hipertenso não tem ele sofreu algum dano miocárdico esse dano miocárdico invariavelmente ele vai levar a uma redução da performance do ventrículo esquerdo então a função do coração seja função sistólica e o a função diastólica estão empatados isso diminui a o fim o sangue para

os órgãos da Periferia Então como que isso é reconhecido pelo organismo por tá faltando o órgão na periferia A então vamos aumentar o débito cardíaco Vamos aumentar a pressão arterial através através de uma hiperativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do sistema nervoso simpático então a frequência cardíaca sob a vasoconstrição arteriolar a pressão arterial sob o batimento cardíaco sobe na tentativa de compensar essa piora da função contrátil do coração e essa a ativação neuro hormonal ela vai levar essa vasoconstrição periférica mas vai levar também a um estímulo renal para retenção de sódio e água toda uma maneira

desesperada existe uma queda do débito cardíaco e o coração começa a entrar em falência recrutando uma adaptação de sistema neuro-hormonal e tem mais água para retém mais líquido para sentar aumentar o volume circulante para aumentar a tensão das fibras cardíacas para atuar no frank-starling para melhorar o débito cardíaco além do sistema nervoso simpático aumentando o batimento cardíaco e essa vasoconstrição periférica e a retenção de sódio e Água São diretamente responsáveis pelos sintomas que nós vamos falar mais para frente do paciente sente cansaço falta de ar e inchaço nas pernas isso é extremamente relacionado a aos

sintomas Então essa ativação neuro hormonal ela possibilita isso mas não é só isso não é só os sintomas essa vasoconstrição periférica essa retenção demasiada de sódio e água ela vai levar a pertence a uma piora do remodelamento uma piora também da função do coração porque veja eu tô aumentando a pós-carga do ventrículo esquerdo ventrículo já em falência ele tá bom virando contra agora uma resistência maior a dificuldade maior um peso nos ombros maior e ele tem que trabalhar mais e isso vai piorando a no momento Inicial pode até melhorar mas vamos Médio prazo isso já

começa a piorar também a função do coração de uma maneira secundária e essa piora vai levar também ativação do sistema renina-angiotensina sistema nervoso simpático então começa a entrar num ciclo vicioso e isso começa a caracterizar o que uma toxicidade miocárdica secundária o coração vai sofrendo se ela perde alguns estudos mostrando alteração da expressão gênica desses pacientes e isso vai levar o que em última instância aumento de mortalidade e também aumento de morbidade pela piora dos sintomas para tentar deixar isso mais claro de outro gráfico já que a fisiopatologia tão importante para vocês entenderem Eu tenho

um coração que não funciona bem aqui em coração fraco um coração que está entrando em falência e ele se caracteriza por uma dificuldade de ofertar sangue para os olhos bom seria você tem uma hipoperfusão isso é reconhecido pelo organismo como algo como queda de pressão queda do débito precisamos melhorar a oferta de órgãos de sangue e nutrientes para os órgãos da Periferia e isso recruta essa ativação neurohumoral que eu falei para vocês no slide anterior sistema simpático eo sistema renina não tem sinal dos tenores como vocês já aprenderam muito bem isso da fisiologia isso também

leva a resposta aumento de resposta inflamatória citocinas inflamatórias esse sistema muito ativado leva à inflamação e sua Grid o coração de uma maneira secundária mas em última instância vai combinar com que com vaso construcção da Periferia e essa vasoconstricção vai dificultar ainda mais o bombeamento do coração pode dar uma isquemia miocárdica indicado o tipo 2 ou seja eu tenho uma um aumento de consumo Com redução da demanda e isso e também piora o funcionamento do coração e você fica nesse ciclo vicioso um ponto importante da fisiopatologia que aqui eu só tô ilustrando para vocês o

sistema tomando e levando a piora da bomba mas eu queria entrar em detalhes além da piora da bomba e da Gênese dos sintomas a parte da de predisposição arritmia que eu posso perder o paciente uma fase multi precoce Olha que interessante aqui eu tenho um coração de uma miocardiopatia dilatada e eu não tenho só alteração na macroscopia o coração ele tá grande ele tá enorme Mas se eu for olhar a microscopia desse coração eu vejo aqui as fibras cardíacas os cara de um negócio eles estão totalmente distorcidos eu tenho em centrado inflamatório aqui são os

pontinhos azuis e infiltrados inflamatórios importantes e o começo até entre as células coisa que eu não devia ser que a interposição de tecido conjuntivo e tecido o que a gente chama isso de fibrose essa é uma fibrose microscópica Você pode ter fibrose macroscópica também e a velocidade do sistema elétrico de condução na fibra do coração e nesse tecido de fibrose ela é muito diferente o que gera diferença de potencial e pode facilitar a ocorrência de arritmia então resumindo o que eu falei e acrescentando essa parte eu tenho então um paciente com uma cardiomiopatia dilatada que

tem uma função ventricular bastante reduzidas e isso vai levar a queixas de baixo débito Vi hora da diurese ele vai reter líquido de uma maneira desesperada para tentar manter esse débito como eu mostrei pra vocês no slide anterior e isso será diretamente responsáveis a retenção de água e sódio será responsável diretamente pelo sintomas seja dispneia cgd Emma seja até acúmulo de líquido na cavidade abdominal que seria as it is o decorre do que dessa a hiperativação neuro-hormonal bastante acentuada seja do sistema renina-angiotensina-aldosterona seja do sistema nervoso simpático há também uma dilatação das câmeras e essa

dilatação das câmeras faz o coração Ah o sangue foi tudo bilionário e às vezes trafegar dentro do coração de uma maneira lenta pro se precipitando a formação de coágulos dentro do coração coágulos intracavitários e isso pode sair do ventrículo esquerdo e para horta e por exemplo dar um AVC um fenômeno embólico Mas o que eu queria destacar para vocês aqui pode ocorrer mesmo essa alteração da histologia né dessa microcirculação da microestrutura dentro do coração e isso é um prato cheio para ocorrência de arritmias e essa ocorrência de arritmias assim como o sistema nervoso O Simpático

com sistema renina-angiotensina junto facilitando a ocorrência de arritmia pode ocasionar a morte súbita que é o evento mais temível que nós temos um paciente consciência cardíaca porque às vezes pega o paciente quando o paciente está pouco sintomáticos Esse é um receio que nós temos um grandão para o outro passo Então esse esse conhecimento da fisiopatologia da insuficiência cardíaca ele tem que estar muito sólido para vocês porque é isso que vai Me direcionar depois para o tratamento Então eu quero que vocês fiquem bem bem Claros nesse cenário falando das causas eu já Adiantei isso um pouco

no começo mas deixaram mais claro para vocês nós temos uma lista enorme de possíveis casos de insuficiência cardíaca já vou mostrar para vocês a causa mais comum as causas mais comuns no Brasil mas via de regra no Brasil e no mundo a causa isquêmica que é um pózinho farsa ou doença coronariana é a causa mais prevalente de seguida pela cá E aí pertencido então a hipertensão é uma causa importante de doença do de insuficiência cardíaca de doença do músculo cardíaco no Brasil a gente tem muitas teologias chagásica valvar ainda é bastante frequente também mas a

gente tem outras causas menos comum eu queria aumentando muito é cardiotoxicidade por quimioterápicos do Câncer Então veja indivíduo trata câncer e pode terminar conhecer insuficiência cardíaca que é pior do que às vezes o câncer que motivou o uso é do quimioterápico a gente tem outras doenças que podem envolver o coração de maneira secundária como lúpus Artrite reumatoide por exemplo a gente tem arritmia e podem levar a problemas do coração mas via de regra não vou ficar entrando muito em detalhes ok é muito específicos dentro da área da cardiologia o importante é vocês guardarem as causas

mais comuns e aqui no Brasil sedado do Brasil tá então 1.200 pacientes do registro brasileiro disse aguda a gente tem que arcar os esquemas e assim como é no mundo todo a causa hipertensiva e a dilatada idiopática são as seguintes após a causa esquema doença valvar e Chagas veja aqui no Brasil chaga é bastante prevalente o detalhe importante só para falar um pouco da causa principal que a causa isquêmica nós temos que o infarto do miocárdio por exemplo que pegou uma região como essa região vai virar cicatrizes vai gerar fibrose e a expansão depois da

área desse coração vai levar a uma dilatação do coração porque essa área ficou afilada já não tem mais músculo viável aqui aqui ficou uma fibrose não dá para gente ver um remodelamento totalmente adverso totalmente ruim do tamanho do coração e isso prejudica demais a função do coração a contratilidade e isso pode acontecer também é em alterações intrínsecas do músculo cardíaco como doenças genet a secundária cardiopatia hipertensiva por exemplo eu tenho um coração normal que ele pode ficar hipertrofiado no caso de um paciente com cardiopatia hipertensiva mas se isso não for tratada adequadamente vai chegar numa

fase totalmente desse compensada do coração extremamente dilatado Então veja o como interessante a resposta macroscópica do coração além da microscópica macroscópica aqui ilustradas no slide dessa piora relacionada ao remodelamento a agressão que o coração sofreu e vamos progredir agora para a partir do diagnóstico e aqui ó acho que vocês têm saber vocês como alunos diagnosticar insuficiência cardíaca faz parte de qualquer aluno mesmo depois se ele for fazer ortopedia oftalmologia insuficiência cardíaca como é muito frequente faz parte do dia a dia do Médico vocês tem que estar atentos em relação a isso primeiro Quais são os

principais sinais e sintomas de insuficiência cardíaca são via de regra o paciente ele queixa muito de dispneia falta de ar cansaço desproporcional para fazer esforço ele tem hora topéia que que é ortopnéia quando o paciente deita e após alguns segundos ou minutos ele quer levantar ele quer dormir com mais travesseiros porque se ele dormir o resto ele se sente mal tem paciente às vezes mais descompensada que passa a noite na cadeira ele não tolera deitar a dispneia paroxística noturna é um sinal cardinal da insuficiência cardíaca e ele é muito fácil gnomonico da insuficiência cardíaca não

tem outra doença aqui da isso a dispneia paroxística noturna ela está intrinsecamente relacionada à insuficiência cardíaca por isso que é importante caracterizar e só aparece em geral duas a quatro horas depois que o paciente deita para dormir por isso que ele é acorda de madrugada ele abre as janelas ele fica puxando o ar com a janela aberta e demora em torno aí de 15 a 30 minutos para melhorar Então não é ansiedade não é asma noturna nada disso paciente com dispneia paroxística noturna duas a quatro horas depois que ele deitou ele acorda de madrugada com

muita falta de ar e ele demora para pegar no sono de novo demora para melhorar mas talvez o grande carimbo que os pacientes vão queixar para vocês é uma intolerância a fazer exercícios Doutor o que eu fazia antes não tô aguentando fazer mais eu andava dez quarteirões agora eu tô andando 3 e vai subir escada não aguento mais pegar meu filho no colo meu neto no colo não aguento pegar a sacola de supermercado aí filho são sintomas muito típicos é claro que outros sintomas menos típicos podem estar presente tipo uma tosse noturna quando ele dente

não tem tosse durante o dia um edema de membro inferior madura hipocôndrio direito não está no fígado um pouco aumentado mas nesses sintomas menos típicos podem estar presente mais um são tão relacionado somente a insuficiência cardíaca no exame físico comumente esses pacientes eles têm a urgência venosa jugular então a pressão venosa jugular aumentada eu vejo no exame físico uma função utilidade anormal 90 graus só apertar um fígado dele é o óleo e vejo a jugular ficar em Buri digitada e se chama refluxo hepatojugular terceira bulha cardíaca que vocês viram na simbologia está muito relacionada a

essência cardíaca e o ictus Cordis Olha só o ictus Cordis Alfa é deslocado inferior ou lateralmente os dois é um sinal de que o ventrículo esquerdo está aumentado outras outros sinais menos específicos um exame físico podem estar presentes mas frequentemente Você fecha o diagnóstico de uma maneira bastante fácil eu já vou mostrar isso para vocês só quero caracterizar esses sintomas de uma maneira melhor eu tenho dois tipos de pacientes basicamente paciente que chega para mim com dificuldade de deitar porque ele tem muita falta de ar quando ele dentro e aí o predomínio é de líquido

no pulmão de congestão pulmonar Ele não costuma ser edema de membros inferiores são tipo bastante comum de insuficiência cardíaca e é um protótipo do paciente que tem um infarto ele tem edema agudo de pulmão mas ele não tem tanto edema na periferia ao passo que eu tenho pacientes que têm uma essência cardíaca mais crônica de evolução mais arrastada que o predomínio com gestão sistêmica então tem bastante edema de membro inferior eu tenho a medalha Olha o figo do desenhado aqui eu tenho uma época comer galinha bastante robusta eu tenho uma turgência venosa jugular aqui no

pescoço a 90° e se chama muito atenção a Nesse contexto isso fica nítido também no hospital quando a gente vai tratar esses pacientes dos pacientes que se apresentam com congestão pulmonar são pacientes que podem ter dois perfis como eu mostrei pra vocês previamente eles podem ter um predomínio de congestão pulmonar onde não há quase edema na periferia eu tenho muita congestão no pulmão fumam é branco frequentemente a área cardíaca ainda é normal nessa situação eu tenho pacientes que tenho uma essência cardíaca de revolução a mais tempo e eles têm uma área cardíaca bem maior no

raio X em congestão pulmonar mas é diferente da congestão pulmonar do paciente que tem a um esse aguda de novo o de início mais recente e o grande carimbo desse tipo de influência tarde o tema periférico todos os dois tipos ficam muito claros quando a gente vai abordar no ambulatório e também no hospital mas para fazer o diagnóstico a gente usa ainda os critérios de frango e os critérios de frango e nada mais são do que agrupar dados da anamnese e do exame físico e atribuir pontos como critério os maiores ou menores são dois maiores

ou um menor e dois menores fecham diagnóstico de insuficiência cardíaca nesse cenário os pneus paroxística noturna estado e jugular já fecha o diagnóstico de insuficiência cardíaca há Eu tenho um paciente galopando um paciente que tem uma cardiomegalia no Raio X E ele tem derrame pleural ele tem após Omega Lia hoje sem edema também fecho então dois maiores ou um maior e dois menores ajudam a gente a fechar o diagnóstico a nossa diretriz brasileira de insuficiência cardíaca que eu tive o prazer de participar da Sociedade Brasileira de Cardiologia ela coloca um fluxograma o diagnóstico de em

ciência cardíaca com base em dados na anamnese e no exame físico e agrupando também eletrocardiograma raio-x de tórax cês vão ter aula aí de eletro patológico Com certeza nós temos uma suspeita de intensa cardíaca que ela pode ser baixa intermediário o alta baseado nos critérios de franga se for baixa em geral a gente pode usar um exame que eu já vou falar para vocês o que que é que é o BNB para tentarmos fazer o diagnóstico ou se a probabilidade for maior se for intermediário alto a gente já vai direto para o ecocardiograma e o

ecocardiograma vai falar para a gente a função do coração o coração dilatado não serei expressado ou não seria hipertrófico não isso com certeza nos dar muitas informações mas é invariavelmente esses pacientes com insuficiência cardíaca eles têm elevação de peptídeos natriuréticos vamos ver o que que é isso retinho natriurético é um hormônio secretado pelo cardiomiócitos seja pelas a oração em resposta ao aumento da tensão ou do estiramento ali dentro da cavidade cardíaca essa e são muito da distinção é um estimulo para liberar esse pré-prova BNB que é um pró-hormônio ele vai ser clivado entre NT pro-bnp

E bnp então pré-prova NP virar problema e p e o próprio bnp ele é liberado no sangue ele é clivado em duas formas NT pro-bnp e bnp eu tenho kit que mede isso eu tenho kit que mede isso portanto saber os valores de corte mais insuficiência cardíaca e leva esse a PNP ou npn PNP dependendo do kit só você tem elevação de isso você não tiver provavelmente não é insuficiência cardíaca aí ajuda discriminar causa da dispneia seja uma doença pulmonar seja insuficiência cardíaca Então me ajuda a gente nesse cenário Mas é claro que a Vitória

que ajuda a gente bastante também aqui do lado esquerdo existem um raio x de tórax normal aí eu tenho um paciente no ambulatório e vem deixando para mim de que ele tá ficando cansado e aí ele traz um raio-x isso olha diferença da área cardíaca a diferença da trama vascular a sexualização de Trama que eu tenho nesse raio X em comparação com raio-x normal então salta aos olhos realmente a gente tem a chave do bastante robustos aí em pacientes com insuficiência cardíaca se ele tiver no hospital ou raio-x dele ainda é pior porque ele aparece

o que aquela congestão pulmonar que eu mostrei para vocês são paciente que interna por exemplo infarto e faz desenho agudo de pulmão por exemplo ele vai ter esse pulmão branco aqui que é um pulmão com muita água muito líquido como congestão pulmonar é E invariavelmente você tem alterações também da área cardíaca mas ela pode ser normal em alguns pacientes a conhecer descompensada mas o que é mais comum se encontra um coração um coração dilatado e aqui vou mostrar para vocês uma figura que a e outra na parte na minha formação Participei de alguns transplantes cardíacos

essa aqui é a minha mão para vocês verem Esse é o coração que o paciente recebeu então eu só coração normal e foi doado e esse era o coração do paciente que era meu paciente por diga-se de passagem é um paciente que tem um coração tão aumentado que até chamado Decor móveis né parece coração de boi isso aqui de tão aumentada que é o coração desses pacientes com insuficiência cardíaca por cardiomiopatia dilatada Então realmente chama muita atenção mais um outro ponto importante aqui no Insta cardíaca invariavelmente também é uma doença de pacientes mais idosos E

aí são pacientes que têm múltiplas comorbidades são pacientes que têm sintomas limitantes em ciência renal com sedentários vão ficando desnutrido SUS e esses pacientes vão aqui O interno vão piorando cada vez mais e a gente classifica em insuficiência cardíaca assim como a gente classifica vários tipos de câncer a gente classifica em estágios falando em classificação nós vamos entrar exatamente nesse ponto Agora que é o ponto de como a gente classifica insuficiência cardíaca Então já entendi a fisiopatologia sei que ela é comum sei as causas já sei fazer um diagnóstico e agora vamos classificar a insuficiência

cardíaca vou comentar brevemente com vocês três classificações e são três classificações simultânea tá primeira em relação a função do coração a fração de ejeção do ventrículo esquerdo comumente pelo eco mas a ressonância a ventriculografia o cateterismo também pode dar E aí eu posso ter uma essência cardíaca com fração de ejeção preservada eu posso ter uma essência cardíaca com fração ejeção reduzida ou eu posso ter uma essência cardíaca com uma disfunção muito leve que a gente chama de intermediária ou mid-range e os pacientes independente do que eu vi aqui na função ventricular os pacientes podem ter

mais ou menos sintomas nós vamos entrar nesse cenário Mas eles podem ser classificados em relação a classe funcional da New York Heart Association essa classificação muito importante eu já vou mostrar para vocês em mais detalhes mas também temos a classificação estágios como se fosse um câncer essa classificação estágios ela relata que paciente ele pode estar num estágio mais avançado no estádio mais precoce e os tratamentos podem ser mais ou menos a exigentes em cada um dos Estados vamos detalhar um pouco mais na parte da fração injeção hoje eu tenho muito tratamento para ir ser contra

sugestão reduzida mas eu tenho muito pouco o tratamento para ir ser com fração de ejeção preservada então aqui veja fração de ejeção menor do que 40 fração de ejeção reduzida fração de ejeção preservada é maior do que 50 e entre 40 e 50 o programa A gente tem a sensação de ação intermediária é necessário ter alteração de repetidos natriuréticos e alterações no Eco também para fazermos um diagnóstico então já é um diagnóstico relativamente simples da gente fazia especialmente vai ser com fração de ejeção reduzida Mas independente está funciona preservado reduzido paciente pode ter mais ou

menos sintomas e esses sintomas Eles são muito bem detalhados pela classificação da New York Heart Association EA classificação da New York Heart Association ela classifica de 1 a 4 onde um seria a ausência de sintomas então paciente tem ou já teve sintomas importantes nesse momento ele está assintomático pode ser uma construção ou dois de atividades habituais é causa algum tipo de sintomas da uma alimentação leve classe funcional três é um paciente que tem sintomas para atividades o intensidades de atividades menores que as e ele cansa para ir no banheiro ele cansa para trocar de roupa

mas paradinha ele fica bem mas atividades habituais ele cansa e se o paciente tiver dispneia bastante limitante não necessariamente em repouso mas esforços mínimos Como escovar o dente comer por exemplo causa muito sintomas é isso é uma aquelas funcionar o quatro A Essência cardíaca ela também pode ser classificado em estágios como eu falei para vocês está Jô ABC ou de se o paciente tivesse em toma ele invariavelmente ele tá me estágios e que é uma doença estrutural do coração com os sintomas prévios ou atuais em ciência cardíaca sintomas estiverem refratários ele já é o estágio

desse cuidado paliativo ou aqui eu moraria ele por Um transplante por exemplo o estágio B são paciente com doença estrutural e ele tem hipertrofia no coração mas ele não tem sintoma nenhum nunca teve ela está no estágio ver uma vez que eu progrido estágio eu nunca Volto por estágio anterior O João é o paciente com alto risco de desenvolver a insuficiência cardíaca já finalizando sei que foi muita informação para vocês eu vou só dar uma pincelada no tratamento porque eu vou puxar o gancho do que eu discutir com vocês da fisiopatologia Então esse é o

último tópico que eu vou comentar com vocês mostrando os quatro pilares atuais do tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida que aquela fração de ejeção menor é igual a quarenta por cento nós temos estudos emblemáticos e a configurar o inibidor da ECA na como um tratamento padrão na Essência cardíacas todo o Consenso sobre os 11 testaram enalapril contra Placebo com a lógica vamos lá antagonizar o sistema renina-angiotensina-aldosterona e isso vai trazer benefícios e trouxe bastante benefício uma redução de 16 por cento no risco de mortalidade o Além de usar o antagonista

do sistema renina J é isso usar o antagonismo do sistema nervoso simpático já um betabloqueador e Aqui nós temos um estudo do Carvedilol que foi estudo emblemático que reduziu 38 por cento a mortalidade então usar betabloqueador em pacientes com frações do Sol reduzida também uma terapia que salva-vidas outros beta-bloqueadores foram estudados ou só o Carvedilol mas o substrato de metoprolol e o bisoprolol são os três betabloqueadores que estamos autorizados a usar para insuficiência cardíaca e olha que interessante veja como o risco de morrer usando o betabloqueador ele é muito menor do que não usar o

Beta bloqueador por isso que é bastante importante utilizados a vamos vamos já que a gente já tá antagonizando sistema renina já te ensina a gente já usou um betabloqueador por antagonizar o sistema nervoso simpático vamos usar uma medicação para antagonizar aldosterona Vamos pensar um isso que o estudo raios depois veio isto doenças em dois estudos usaram espironolactona oito lerem O que são antagonistas mineralocorticóides for são antagonistas da aldosterona e eles impedem a ação da aldosterona no receptor mineralocorticoide e para esses pacientes a gente vê uma redução bastante robusta também de morte na casa dos 30

trinta e sete porcento não parou por aí a partir do conhecimento da insuficiência cardíaca a gente descobriu que é temos dois sistemas deletérios é o sistema nervoso simpático o sistema renina-angiotensina-aldosterona para os quais já envelheça vamos drogas para bloquear Beta bloqueadora para bloquear o sistema nervoso simpático na fisiopatologia já falei para vocês que esses dois sistemas são ativados e os inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona e é Cabral e antagonista mineralocorticoide que seria espironolactona no Brasil que a única disponível mas há também um sistema nos um sistema e na insuficiência cardíaca e ele é benéfico mas ele

está bastante reduzido é o sistema dos peptídeos natriuréticos Esse sistema é um sistema que poderia ser potencializado através de uma nova estratégia utilizando-se uma nova droga para a essência cardíaca e que isso é mais recente o estudo de 2014 mostrou que o uso de uma medicação chamada sacubitril valsartana aqui ainda o nome da molécula na época que era lcz696 controle nova frio reduziu adicionalmente Vinte por cento do Risco do primário e a gente vai ver também que também reduziu 16 por cento de mortalidade portanto hoje dos Quatro Pilares do tratamento da insuficiência cardíaca nós já

temos três antagonismo do sistema renina-angiotensina que agora a gente usa sacubitril-valsartan antes do enalapril nós temos os beta bloqueadores E também o antagonismo do receptor mineralocorticoide que a espironolactona mas tá faltando um Pilar e esse quarto Pilar surgiu recentemente através do uso de uma medicação que Originalmente era para diabetes e se mostrou de uma maneira categórica muito boa para insuficiente a cardíaca que a dá para ver inclusive na que é um inibidor de sglt-2 que é um transportador de sódio e glicose no rim do tipo 2 e uso dessa medicação reduziu adicionalmente a mortalidade mostrando

para nós o a o tratamento atual da Essência cardíaca com várias opções de tratamento não vou ficar detalhando a ideia da aula que só dá uma noção para vocês mas pelos pacientes com fração de ejeção reduzida a gente usa aberta bloqueador a gente usa sacubitril valsartana que a inibidores da Freguesia e do receptor de angiotensina Esse é o nome que deram o nome mais complexo mas a gente dá preferência para o sacubitril-valsartan o invés do enalapril ou duas estão por exemplo a gente usa também inibidores de sglt-2 como no caso a dá para ver de

florzinha e a espironolactona como antagonista do receptor mineralocorticoide é claro que há Outras Drogas é claro que a dispositivos como cardiodesfibrilador implantável terapia de ressincronização E também o transplante mas isso são para casos mais selecionados a base da pirâmide mostra que essa esse tratamento tem que chegar para todos os pacientes que tenham ciência cardíaca com fração de ejeção reduzida e apesar já estão encerrando apesar de termos todo esse Arsenal terapêutico para tratar os pacientes com insuficiência cardíaca a gente vê ainda um abismo entre o que é recomendado nos traz nos guarde Lines e o que

é feito na prática veja dados do registro 110 que é um vídeo americano dos Estados Unidos mostrando que veja apenas 14 por cento dos pacientes com insuficiência cardíaca estão na dose máxima e a cobertura valsartan por exemplo apenas 14 por cento tomando betabloqueador nas doses máximas e apenas trinta e três por cento dos pacientes estão tomando alguma dose do antagonismo do receptor mineralocorticoide no caso a espironolactona o etileno Então veja tem muita coisa para gente fazer e o papel de vocês é fundamental nesse cenário para reconhecer a doença e melhorar o tratamento para esses pacientes

porque já dizia Bill Gates essa é uma frase que eu gosto de Marginal encerrando é que os grandes avanços da humanidade não estão nas suas descobertas mas como essas descobertas são aplicadas não adianta o te todos esses estudos Não Adiantou Saber que eu preciso tratar esta doença se eu não souber reconhecer isso eu não tratar adequadamente o como como recomendam todas as diretrizes de tratamento das sociedades em relação à insuficiência cardíaca eu fico por aqui esse é meu contato do Instagram quem quiser estarei à disposição também lá para tirar dúvidas de vocês agradeço demais é

muito obrigado tá