Hipotireoidismo feat Dra Nathalie Santana - Episódio 78

[Música] Olá ouvintes começando mais um episódio do TDC tá de clinicagem aqui é o seu podcast semanal para quem gosta de clínica médica para quem é profissional de saúde ou ainda tá é estudante meu nome é Rafael Coelho eu sou o João Mendes tá com uma convidada especialíssima aqui né o Brasil clama por essa parte parção no nosso podcast né Rafa é quase topics no Twitter Pessoal tá pedindo exato Até que enfim chegou esse momento estamos aqui com a dout Natal Santana e aí natal se apresenta aí pessoal Olá gente sergip né fazendo aí oic

no Twitter queria agradecer aqui o convite É uma honra est com vocês eu sou fã de carteirinha do trabalho de vocês já piramide aqui o o podcast aqui em Sergipe já é uma coisa que Embaixadora a Embaixadora do podcast né Total total um prazer tá aqui queria Agradecer mais uma vez o convite representar Sergipe aqui matar saudad do hospital de São Paulo com a gente que agradece acho que o tema de hoje É uma honra aí ter você porque a gente tem uma galera grande que ouve a gente em Sergipe e desde o início ouv

né D Natalie que falou pra gente ouvir o podcast a gente tá gostando então a gente deve muito aí a você pelas recomendações exato Natalie Fala um pouquinho pro pessoal então de você bom Gente então meu nome é Natalie Santana sou endocrinologista eu fiz clínica lá no no hospital de São Paulo lá da unices e eu sempre falo que foi lá que eu me tornei médica assim onde aprendi mesmo as clinicagem todas e eu fiz endócrino lá no HC na USP e fiz o doutorado na área de câncer de tireoide e atualmente eu voltei pra

minha cidade natal ar cazou né e eu sou professora hoje da Unit da Universidade Tiradente professora também já substituta na Ups e Apesar de ser médica assim uma grande paixão é é a docência assim então vê eh podcast tão didático tão legal é É muito bom assim F sempre muito empolgada dos episódios massa prazer Zão ter você aqui com a gente Natalie Rafa então a gente tá aqui hoje com a Natalie para falar um pouco sobre hipotiroidismo né é era o tema que eu falei que er T que não podia faltar um especialista a gente

vai falar um pouquinho sobre exames e a clínica no hipotiroidismo depois tratamento no Hipotiroidismo beleza e por fim hipotiroidismo subclínico esse daí Aí é a polêmica né Aí é a polêmica Grande É isso aí a gente vai dividir esse episódio em três partes já vamos pra primeira então né Acho que já fazendo uma ressalva aqui né que o mundo do hipotiroidismo né existe um um subgrupo de pacientes que tem umas recomendações bem peculiares acho é importante o ouvinte saber disso que são as pacientes grávidas ou que T desejo de engravidar Né existe uma série de

recomendações específicas para essas pacientes e outras que não se aplicam a elas né Natal isso então o que a gente vai falar vai ser primordialmente para pacientes Não gestantes porque tireoide gestação é o mundo à parte como clínicos a gente vai se separar também com as pacientes que desejam engravidar acabaram de de descobrir a gente vai falar um pouquinho sobre isso mas lembrem que os valores que a gente vai falar de referência e Tudo mais não se aplicam à gestant show Maravilha e aí um pouco de causas né Eu acho que todo mundo conhece a

idite de Rash moto Essa É de longe a principal causa essa doença né Ela é associada ao anticorpo anti TPO e eu na minha inocência achava que para dar esse diagnóstico precisava do antipo Positivo mas a história não é bem assim né é Então apesar do Hashimoto ser a causa mais comum se a gente tiver já um paciente tem outras doenças autoimunes Ou tem ultrassom já que seja sugestivo de tiroidite de rimoto aquele parente é mais hipoecogênico com traves fosas não seria obrigatório a dosagem do do antipo não ok acho que se você não tiver

muito diagnóstico concorrente né a inferência do diagnóstico de Hashimoto pode ser feito com razoável grau de confiabilidade não é isso exatamente como ele é disparado a principal causa do hipoti dismo primário se você não tem nenhuma droga causando o paciente não Fez radioterapia né na região cervical você consegue ter essa essa hipótese sem sem precisar do antipo se por exemplo você tiver num cenário que é difícil pedir esse exame que que é mais caro e aí eu aproveito para completar que o antipo não precisa ser repetido tá você gasta dinheiro à toa né já gastar

dinheiro à toa vamos economizar E pedir antipo só uma vez a gente pode pedir também antitireoglobulina positivo com a menor frequência na verdade do que o Antipo Mas uma vez positivo você só Guarda essa informação paciente tem rimoto tem uma doença autoimune não precisa repetir e não importa se o valor tá 200 300 maior que 1000 não encan com o valor do antipo tá Ah beleza então folha espelho de antipo não precisa né não não mesmo só um quadradinho esse negócio de an valor de anticorpo é umg é um troço que o paciente valoriza tanto

né E pra gente maior parte das vezes né próprio Anticorpo aí pr covid que vivem coletando e não significa nada pra gente né o valor absoluto verdade aí outras causas né radiação como a própria Natalie falou né fora os acidentes nuclear exato que também tem relatos de casos né mais lembrado de radiações por conta de câncer né linfoma câncer de mama até cabeça pescoço agora eu acho que uma coisa que precisa ser Dita e que às vezes passa batido é a relação de Algumas drogas com hipotiroidismo e que a gente escolheu mencionar três pro nosso

ouvinte amiodarona lítio e os novos inibidores de check né badalados tratamento que fonou a Oncologia né a meod Arona é famoso tá no nome né iodara o lítio Eu acho que o pessoal esquece mais do que a meara não sei qual a impressão de vocês agora os inid de checkpoint é uma clinicagem nova aí nessas causas né é osides de checkpoint que entram aí no diagnóstico Diferencial hoje em dia de diversas doenças autoimunes Então não é só a tireoide at a endócrino deve ver isso até em outras situações né tiên adrenal ess ess aqui as

a repercussão endócrina delas é enorme já tem até relato de dm1 Até que foi induzido por essas drogas em geral é um efeito colateral no caso da da do hipotiroidismo né que é por uma tiroidite causada pela droga os oncologistas em geral eles estão bem espertos para esse efeito colateral eles Geralmente conseguem pegar quando isso acontece mas eh eu tive um paciente que fez a o hipotiroidismo e é engraçado assim que a é é interessante na verdade que a destruição é muito rápida ele assim em menos de um mês o C4 livre dele tava muito

baixo tava 02 assim quase indetectável TF coitado não tinha dado tempo nem dele subir ainda e o C4 livre já tava no pé Então na verdade o oncologista ficou na dúvida se era um IP central e por isso que me mandou mas não Era um IP Central era porque destruiu tão rápido que o C4 livre deu um mergulho assim foi para quase detectar o csh coitado ali dois três nem tinha subido ainda então a destruição é m ISO pro nosso ouvinte que não conhece as drogas é alguns nomes só para saber que é o ipil

umab un nivolumab são essas drogas que entram no tratamento de muitos cânceres inclusive metastáticos né então só para você saber inibidor checkpoint então ipil umab nivolumab Entra nesse contexto e uma clinicagem aqui que a própria Natalie já adiantou é que V posso ter um hipotiroidismo primário Mas eu também posso ter um hipotiroidismo secundário porque essas drogas tanto fazem tiroidite como hipofisi também né então aqui é uma clinicagem aí malandra nessa causa agora ent em quadro clínico né Eu acho que aquele aquela figurinha do neter né de hipotiroidismo que todo mundo tem na cabeça pele seca

sonolência intolerância Ao frio fadiga acho que esse não é o dia a dia tanto do consultório né nem sempre você vai ter um paciente num extremo que vem com tantos sintomas tão recheado que você olha para ele e já diz que o TSH tá alto né Acho que o dia a dia é feito de quadros muito mais aí enganosos né Natal sim e é é bem difícil a gente encontrar esse quadro clínico hoje em dia mas eh a gente também tem que lembrar que o hipotiroidismo Acabou também virando às vezes um bode expiatório né Em

algumas Situações qualquer sintoma mais inespecífico a gente acha Ah isso é da tireoide A pobre da tireoide Coitada leva culpa de tudo mas às vezes aquela astenia enfim algum distúrbio do sono né algum transtorno do humor e não é da da da tireoide né então esses sintomas inespecíficos a gente tem que ter muito cuidado ficou marcado aí no Imaginário Popular né at jogador de futebol já falou né que tava gordinho por causa da tiroide espalhou esse mito e a gente até Hoje não conseguiu derrubar isso acho que a gente pode entrar logo nesse mito então

né que essa essa relação de obesidade e hipotiroidismo né acho que isso é uma dúvida para muitas pessoas né até que ponto uma alteração da função tiroidiana pode justificar o IMC mais elevado e aqui parece que o Consenso Popular não tá na direção correta né E essa é uma dúvida tanto dos pacientes quanto dos próprios médicos muitas vezes né o próprio paciente já chega Doutora a Minha tiroide é daqu engorda ou da que emagrece né então assim é um é um conhecimento assim que é difícil de tirar mas na verdade o hipotiroidismo se for aquele

como da figura do Net que você falou aquele classicão hipotiroidismo Franco ele realmente vai ganhar peso mas é um ganho de peso mais por edema aquele edema duro né do hipotiroidismo que vai levar um ganho aí de dois trê kg depois do tratamento ele vai melhorar né esse edema vai regredir Então na verdade é um mito né o hipotiroidismo é causa de obesidade isso não acontece Às vezes a própria obesidade isso é outra clinicagem interessante a própria obesidade às vezes altera um pouquinho o TSH para um nível subclínico e depois da bariátrica muitas a gente

tem estudo teve um até do HC que eles normaliza sozinho então é aquela coisa né quem veio primeiro ouou a galinha a gente quer colocar oando hipo tipis quando na verdade foi Obesidade que deu aquela alteradinha no TSH e depois ele voltou sozinho então pessoal hipoderme não é causa de obesidade tá bom boa eu acho que essa esse é um argumento muito forte né seu TSH pode subir só porque o seu Mc tá alto e baixando o IMC o TSH baixa junto sem dar hormônio sem repor e já que Tem situações que o pessoal pensa

demais em hipotiroidismo e não é ao mesmo tempo tem outras situações que não se pensa e vale a pena pensar né e aqui a gente vai Falar de quatro situações principais beleza anemia hiponatremia miopatia e condições que causam aprisionamento de nervos né neuropatias Por aprisionamento de nervos acho que falando um pouco da anemia aqui em geral é normon normo né mas existe aquela clinicagem de que os quadros de hipotiroidismo quando se deve a ras moto podem se associar com a anemia perniciosa né então isso é uma uma Pegadinha aí de fato anemia perniciosa e a

B12 vai est lá embaixo né João exato o próprio O hipotiroidismo pode fazer macrocitose em alguns casos mas eu acho que na presença de anemia macrocítica e hipotiroidismo lembrar aí de gastrite autoimune n ania perniciosa deficiente de vitamina B12 né então dentro dessas causas que se não se pensa e se deve pensar além da anemia que a gente mencionou tem essa questão da hiponatremia e se você tá no quadro de Hiponatremia em investigação né Às vezes a gente entra nesse contexto lembrar que antes de pensar em CAD o diagnóstico de de hipotiroidismo deve ser pesquisado

de antemão entrando em outra situação então que a gente falou de que não se pensa e se deve pensar vem a miopatia E aí existe um espectro grande de manifestações com a miopatia das estatinas né Natal exatamente então muitas vezes a gente tá paciente tá com cpk alterada você vai suspender estatina O paciente tem risco cardiovascular você tá naquele dilema e às vezes a gente esquece então tem que pedir o TSH porque aquele aumo cpk pode tem um hipotiroidismo que acaba pode acabar até aumentando a chance de você ter efeito colateral da estatina boa eu

vi achei interessante essa ideia de que às vezes o paciente tá tomando dist statina e não tem nada desenvolve hipotiroidismo e isso leva a miopatia e ao mesmo tempo eu introduzo a estatina no paciente que tem Hipotiroidismo que ele não sabe e isso predispõe a uma miopatia também então são interações aí entre as doenas que que importante marcar nessa dentro dessa linha que você falou das coisas que a gente tem que lembrar que às vezes a gente não lembra né Eh porque aí a gente aumenta muito a nossa probabilidade pré-teste quando a gente pede TSH

né por isso que tem toda uma discussão uma polêmica que a gente devia fazer rasamento populacional com TSH e a Maioria das sociedades concordam em não fazer que a prevalência do hipotiroidismo gente fazem é 0 3% na população é muito pouco e do isso do hipotiroidismo clínico e e o subclínico é 4.8% 4 a 8% perdão pode chegar a 88% mas o subclínico né que tem todas as polêmicas que a gente vai discutir mas o clínico é 0.3% mas quando a gente fecha nesses quadros sugestivos a nossa probabilidade pré-teste sobe muito então Assim você tá

paciente P tremi investigando já afastou drogas causando cade ele tá lá eu vou lem você pede um TSH no seu diagnóstic diferencial né Eh a silom do carco né de compressão como João falou e também outras situações aquele aumento de LDL naquele paciente assim mais jovem não tem muito risco cardiovascular não tem história familiar o o o hipotiroidismo pode né causar aumento do principalmente a custa de LDL colesterol e também quadros de mulheres Com fertilidade né ou que que tem quadr de aborto recorrente a gente também lembra da da dosagem do TSH isso então de

quadro clínico é isso né lembrar que a principal causa disparada é rimoto e o antipo não é o obrigatório mas de drogas tem essas três culpadas que a gente mencionou amiodarona lítio inibidores e checkpoint de quadro clínico não espere um quadro muito exuberante Pense também em outras situações especialmente nas nessas que a gente falou Hiponatremia anemia miopatias e síndromes de aprisionamento de nervos e lembrar que como a Natal levantou a bandeira aí obesidade não é causada por hipotiroidismo né boa beleza então acho que se eu considero a possibilidade de hipotiroidismo se esse diagnóstico passou pela

minha cabeça eu tenho que pedir exames aqui e existem pontos de dúvidas né Será que eu peço TSH e T4 livre logo para ganhar tempo ou só o TSH a gente vê que a recomendação Basicamente é pedir primeiramente o TSH não é isso Natal isso então se você tá ali com uma verba apertada vai pedir só pode pedir um exame você não pode ter muito custo pro paciente você vai pedir o csh que é o principal exame tá e o diagnóstico do hipotiroidismo é Laboratorial Então você precisa realmente do laboratório para fechar o seu diagnóstico

não preciso de nenhum exame de imagem só preciso do laboratório então o TSH vai ser o Principal exame e aí só recapitulando hipotiroidismo Clínico quando a gente falar esse termo é TSH alto acima do limite superior da referência e T4 livre baixo abaixo do limite inferior da referência e po ismo subclínico vai ser o TSH alto acima do limite superior com o T4 livre normal tá essas são as definições beleza porque o nome confunde né prismo Clínico mas é Laboratorial a definição essas definições são importantes por mais que a gente Conteste porque todos os estudos

se baseiam nelas então para usar as evidências a gente precisa seguir as definições né Por que que essa definição é essa porque o hipotiroidismo primário da glândula ele é muito mais comum do que o secundário então quase sempre o TSH vai tá alto isso mesmo e dos exames só um parêntese é que o TSH é um exame muito mais confiável pelo seu própria pela sua própria característica de dosagem é um exame muito mais confiável Do que o T4 livro massa hein então se eu for me confiar em um ele tem uma dosagem mais confiável uma

dosagem direta né e o C4 livre já é uma dosagem indireta então ele tá mais sujeito a interferência então se você recebe um exame e o outro não tem muito a ver um com o outro confia mais no TSH e outra coisa também é que o TSH também pode ter uma variação se eu dosar meu TS hoje e dosar outro Amanhã eles podem variar até 30% então para identificar Hipotiroidismo dosar TSH e T4 livre se puder só um TSH não é para pedir t4 total nem pedir T3 nem livre nem Total correto Correto isso mesmo

Rafa nada de T3 para hipotiroid beleza T3 tá fora da brincadeira e aí fazendo um link do que a Natalie falou que tem essa flutuação dos níveis de TSH existe um importância de eu repetir a dosagem né em algumas semanas Na tentativa de excluir situações que podem causar alterações Transitórias de desse ensaio Laboratorial né Por exemplo recuperação de uma uma doença aguda internou por covid foi para casa às vezes se fizer um TSH muito perto ali pode dar alterado né É o tal do eutiroideo doente tiroides também podem fazer isso e só mesmo essa flutuação

que a Natal Falou então você tem um valor alterado você precisa repetir isso jo e principalmente essa repetição é importante no caso do hipo subclínico DH que tá alterado mas não tá Tão distante assim do limite superior que eu falei que é em torno de 4 e me tá mas se você pega de repente você tá lá na atenção básica pega um TSH estour daço assim 50 de TSH pode abraçar o papel e confiar nesse valor tá a confia nesse F confia no laboratório e trata esse hipotiroidismo certo não desses casos extremos não repete como

coragem prescreve saia daí n legal que o João comentou dessa questão do eu tiroideo doente porque a gente se solicitar o TSG No paciente que tá internado isso pode enganar né Natalie exatamente então se você tem um paciente grave internado só vale a pena pedir função tiroidiana se você tem alguma suspeita que ele realmente tem um quadro relacionado a isso como uma mic dermatos uma tiot sen não é um exame que mais vai te atrapalhar do que te ajudar porque aom de tiroid doente é uma forma do organismo se proteger ele diminui a secreção de

TSH diminui a produção Hormonal para diminuir o metabolismo do organismo porque ele tá passando por um estresse e aí você vai se confundir com aqueles resultados e não precisa tratar não precisa dar nada é uma resposta do organismo então não peçam função tiroidiana Num paciente grave internado A não ser que tenha uma suspeita específica relacionada a ti Legal boa e aí uma coisa que tá na moda que é o negócio de tomar biotina para crescer cabelo né achei que você ia falar você Falar al HD essa também tá na moda né no tiktok no tikt

Olha só ten tikt gente tem que tem que limitar as redes sociais pess não consegue viver né mas uma coisa da moda é a biotina né pessoal toma biotina e tudo mais e ela ela interfere com alguns eh ensaios laboratoriais a gente já mencionou isso no TDC anteriormente e altera também o TSH e o T4 livre ele faz um TSH falsamente baixo e um T4 livre Falsamente alto então é importante tomar cuidado com isso isso E aí assim a gente pode sempre esclarecer o paciente que a biotina não vai prejudicar a tiroide dele é uma

questão puramente Laboratorial do ensaio e a gente só pede para ele suspender três dias antes da coleta depois ele pode voltar a tomar Então beleza Resumindo do laboratório suspeitei de hipotiroidismo pedi o TSH que é o exame mais confiável e acurado nesse contexto uma vez alterado devo Complementar com o T4 livre e se puder repetir o TSH Lembrando que se tiver muito alto já posso considerar tratar desse a partir desse momento se esses exames vierem normais com anti TPO alterado não precisa se emocionar né isso não não quer dizer muita coisa para você se sua

função tiroidiana tá boa e tomar cuidado com a biotina que pode alterar suspender três dias antes e quais que são as dicas para economizar Ah sim eu tô trazendo várias dicas de Economia aqui nesse podcast sobre tiin E aí duas dicas muito importantes não gastem dinheiro pedindo T3 no hipotiroidismo tá porque ele não nem a nem gastem dinheiro repetindo anpo e antitiroglobulina tá Não importa se subi se descer o título só importa pra gente se é positivo ou negativo porque antipo antitiroglobulina só servem para saber etiologia de resto eles não vão importar em nada pra

gente tá boa Natal an de Finanças da Medicina né É Verdade mas beleza então a gente desconfiou pediu o exame viu que era e agora tá na hora de tratar né e aqui tem clinicagem hein meu amigo agora a gente vai ter que tratar o paciente E aí qual que vai ser o objetivo da nossa terapia vai ser a gente melhorar os sintomas dele e normalizar o TSH esses vão ser os dois principais objetivos como que a gente faz isso o remédio que a gente vai prescrever é a famosa levo tiroxin que é o T4

em forma de comprimido digo Comprimido Porque aqui no Brasil a gente só tem a formulação de com ido né dorana tá ali e lá nos Estados Unidos em outros lugares tem outras formas não tem tem eh no Brasil a gente só tem acumulação realmente Inc comprimida da leva tiroxina não temos venoso né pro caso de Comic edematoso mas outros países tem a leva tiroxina na formulação líquida ou em gel que tem uma absorção melhor e não tem tantas interferentes Mas a gente não tem ainda no Brasil essa esse tipo de Apresentação não tem um caramelo

de levotiroxina porque eu já vi caramelo de vitamina D Tá eu já vi essa essa covardia do do caramelo de vitamina D eu acho que anisa não ia liberar com medo de ter uma epidemia aí de tir exato É como a vitamina como a vitamina D não faz quase nada né aí pode brincadeira brincadeira que aí eu tô ofendendo os endos eu tô ofendendo geriatras também que vivem Passando brincadeira a gente vai pegar o paciente fazer o diagnóstico hipotiroidismo prescrever a levotiroxina E aí como começar a dose inicial para pacientes jovens já vou explicar por

ela pode ser a dose alvo já de cara é mais ou menos isso que as referências falam vai em torno ali de um a 2 microg por kg algumas referências indicam que em média ali em torno de 1.5 1.6 Beleza Rafa então pera aí essa informação é Importante porque vamos fazer essa conta aqui imagina que fosse você tomando tá você fazer quanto mais ou menos eh 70 kg de Puro músculo massa só certo então beleza então fazer essa conta aí ó 70 vamos fazer com 1.6 vamos vamos Abrir a calculadora aqui 70 x 1.6 112

112 M olha aí ó 112 então aquele pessoal que toma 25 ali isso aí tá bem distante desse valor né tá distante quais situações que a gente inicia numa dose mais baixa e aí é uma preocupação assim bem antiga da Literatura de que a gente tem que tomar cuidado nesses casos até subir para uma dose alvo em algumas semanas são idosos e pacientes com doença coronariana esses pacientes as referências indicam iniciar 25 50 microg dia é isso mesmo Natal isso e Esso é sempre uma dúvida na prática que eu percebe que gera um receio de

Começar o tratamento Mas uma coisa fácil do tratamento da lexina é que a gente só tem uma droga lev leva tiroxina a gente não tem tanta escolha a gente só tem que Aprender a manejá-la e não é tão difíc quanto parece Então nesse exemplo se a gente tivesse tava lá na OBS recebe o paciente jovem homem sem comorbidade que traz os exame e vem um TSH super estourado ali 40 50 e um T4 livro bem baixinho 0203 você não precisa repetir tá na cara ali o diagnóstico você vai perguntar ele tem sintomas você faz a

continha 1.6 vezes o peso exemplo 70 kg vai dar 112 pra nossa sorte existe um comprimido de 112 mas se tivesse dado 114 a gente arredondar faz de D certo tem que ter um comprimido daquela dose porque uma clinicagem importante é Não mandem quebrar o comprimido de lev tiroxina porque a d é não quebra evita quebrar evita quebrar porque Vejam a dose é micrograma aqueles farelo ali vão fazer falta farelinho que caíram ali quando você quebrou cai uns microgram ali que você não sabe quanto cois a farofa de Leva tirox a farofa vai vai fazer

falta então você evita quebrar Então você arredonda para uma dose né que já existe ou se for por exemplo pegar na UBS se você quer passar 75 ele pega um de 50 um de 25 beleza mas quebrar a gente evita então a gente fez a conta deu 112 O que que a gente faz receitinha ali leva tiroxina 112 um comprimido em jejum 40 minutos total no tratamento Mas se for uma Senhorinha de 70 anos que chega com esse mesmo exame ts40 50 T4 L lá no pé 02 você não vai chegar com toda essa Agressividade

E assim a dose em geral depende da massa magra então para um adulto um homem adulto é 1.6 1.8 microg por kg mas para um idoso às vezes fica 1 1,52 micrograma por kg Então essa vozinha eu já faria a conta se ela for assim aquela vozinha mais sarcopênica com baixa massa magra eu já Faria Conta 1 1.2 vezes o peso então vamos supor que ela Pese 70 kg também e eu fiz a conta de um deu 70 eu vou arredondar para 75 mas eu não vou chegar tacando 75 na Vozinha de micrograma de uma

vez eu vou começar com 12,5 ou com 25 Mas uma coisa gente que na prática todo mundo esquece tem que já orientar que aumente porque não adianta você pegar e dar 12,5 D 25 e deixar você tem que fazer a tabelinha né porque geriatra Com certeza a Rafa gosta de tabelinha né tem que fazer tem que ter solzinho tem colorido ah gente eu tenho tabela com solzinho solzinho PR almoço lua PR é o estáo da geriatria me marcou Aí a Gente faz lá uma semana ou 15 dias tomando 25 depois a hora aumenta para 50

até chegar em 75 você pode aumentar semana a semana ou de 15 15 dias e quando chegar na dose que você quer aí você fala ó dona fulana quatro a se semanas depois que chegar nessa dose legal aqui você faz os exames Então a gente tem que chegar na dose que a gente calculou só que a gente chega devagarzinho tá tá bem e e legal que você comentou sobre a massa magra eu dei O meu exemplo de 70 kg de massa de Puro músculo vocês podem ficar surpresos mas eu não tenho 70 kg de p

músculo tá João C esse exemplo desconfiei eu dei esse exemplo só pra gente lembrar isso que a dose média alvo da leva tiroxina se correlaciona melhor com a massa magra do que o peso total então na prática o que que fica tem esse exemplo da senhora com baixa massa magra né que a Natalie citou mas também pode ser um paciente obeso que você vai acabar dando uma dose muito Acima do que ele precisa se você calcular pelo peso total dele então tem que tomar cuidado com isso boa isso Bem lembrado um ponto importante gente é

que isso que eu comentei é pro cálculo Inicial Depois a gente vai com o TSH ajustando eu tinha tive um caso que eu fiquei encucado Ô Natal talvez você possa me ajudar tinha uma paciente que tinha hipotiroidismo veio tomando a mesma dose que ela usava antes mas ela fez uma bariátrica e tinha perdido 30 40 Kg e ela estava em Franco hipertiroidismo com a mesma dose o que que você acha que pode ter acontecido é Rafa essa questão da da do peso ideal é realmente quando a gente vai começar o tratamento e fazer o cálculo

mas na prática a gente vê muito isso as variações do peso do paciente levam à necessidade de ajuste da dose então o paciente que ganha muito peso a gente vai ter que acabar aumentando a dose e assim também como a perda de peso e aí a Bariátrica acaba sendo um bom exemplo porque a gente a gente realmente tem que diminuir a dose porque o paciente vai ter uma perda de peso importante legal você comentou Natali que a gente vai prescrever esse remédio em Jeju Por que que a gente perde tempo explicando isso pros pacientes O

que que a gente tem que perder tempo na orientação de como usar o remédio é a gente tem que ressaltar pro paciente desde a primeira vez eh que a gente prescreve lev tiina algumas Observações a orientação padrão é que ele tome em jejum uns 40 minutos antes do café a gente tem que pedir que ele não troque a marca se for se for possível da medicação mas teve um estudo brasileiro chocante também que mostrou que mais de 80% dos pacientes no ambulatório de hipotireodismo não tinham uma boa adesão Então isso é chocante mesmo assim a

primeira vez também que eu vi fiquei caramba mais de 80% gente então a gente tem que fazer essa água Mole pedrador na bate até né tem que fazer e acho importante falar também paciente que não é que nem de pirona né cas a pessoa pensa que ela vai tomar aqui vai pronto agora acabou o meu hipotiroidismo aqui e não é assim né até aos poucos e tudo mais né exatamente então é importante a gente ver essa questão do jejum a leva tiroxina remédio que o paciente vai tomar o resto da vida a princípio então quando

a gente PR descreve a gente vai mudar a rotina do Paciente por anos e aí eh Na tentativa talvez de adaptar a outras situações tem alguns estudos que tentam ver outros horários de administração eh tem um estudo recente que de 2018 que avaliou três regimes antes do café da manhã antes da refeição principal e na hora de dormir e nesse trabalho especificamente eles não viram diferença entre os valores de TSH e T4 mas o que que é o pulo do gato aqui né o antes do café da manhã era meia hora antes em jejum na

Principal refeição era uma hora antes da principal refeição e na hora de dormir o paciente tinha que aguardar 2 horas depois de comer para tomar então a ideia na verdade é mesmo o estômago tem que est vazio para ter uma boa absorção E aí uma coisa importante a ser levada em consideração é será que esse paciente não tá tomando outros remédios juntos quais são os horários dos outros remédios e o que que ele toma naquela refeição que Talvez possa interferir E Aí eu vou destacar aqui três coisas que interferem muito com a absorção carbonato de

cálcio se o paciente toma no almoço sempre o cálcio antes aí talvez essa ideia de tomar antes do almoço não seja uma boa então tem que sempre individualizar os casos e lembrar que leite tem cálcio e aí o leite vai ser uma substância que vai interferir bastante a segunda coisa é o sulfato ferroso tem uma interferência com considerável com suplemento de de ferro Que atrapalha a absorção também e terceiro os idores de bomba de próton então Omeprazol anzo prazol esses remédios atrapalham muito a absorção é e na prática a gente vê muito essa questão de

libidor de bomba de pró então eu tenho vários pacientes que o TSH tava desajustado tava ali eh oito até nove e aí quando você conversa direito com ele ele tá tomando junto do libidor aí você só pede para separar e o csh vai lindamente para o intervalo de Normalidade sem você mexer na dose Então a gente tem que repassar com o paciente que toma lev tiroxina se ele tá tomando em jejum se ele tá esperando para tomar café se ele não tá tomando junto nenhuma medicação todos esses pontos que o Rafa falou em especial a

questão do inibidor de bomba de pró e outra medicação que a gente vê muito na prática os pacientes que tomam também é bisfosfonato que também tem que ser tomado em jejum então a gente também tem que dar essa Orientação pro paciente primeiro Tom bisfosfonato espera depois toma leva tiroxina depois que vai comer claro que não vai ser um dia muito legal pro paciente mas a vai tentar fazer esse acordo com ele para ele se adaptar que vai vai ser uma coisa a longo prazo e se o paciente toma Omeprazol com leva tiroxina ele vai ter

que acordar tomar esperar uns 30 minutos ali depois tomar o outro esperar mais 30 minutos para comer então é melhor despres ver o hom Prazol Pois é pessoal ainda bem que vocês falaram disso porque eu tenho uma dúvida eu não posso paraa comodidade do paciente para ele não precisar acordar mais cedo sei lá enfim fazer uma dose diferente de levotiroxina para poder ser num horário que seja melhor para ele então jo essa dúvida é muito boa e e muito recorrente a gente vai tentar o ideal que é o que a gente falou até agora né

O que tá lá no consenso mas a gente sabe que às vezes é melhor feito Do que perfeito Então se o paciente não consegue aderir a gente fala tá bom então toma com café e vamos ver Sef como é e muitas vezes pra nossa Surpresa Não precisa ajustar Tenho até um estudo brasileiro só que é um estudo pequeno que fez junto com a alimentação e não teve uma diferença expressiva do TSH então a gente pode ser um pouco mais maleável Às vezes a situação que eu não sou muito maleável é su focan de tireoide Porque

aí as metas de TSH são Muito bem definidas a gente tem metas bem apertadinhas aí eu assim tento fazer com que o paciente tenha essa essa adesão ao ideal Mas se não for a gente pode fazer essas concessões para ajudar claro né na vida do paciente Talvez seja aquela aquele mesmo pensamento da varfarina Mantenha o seu café da manhã como ele sempre é porque se um dia ele tomar 1 lro de leite no dia seguinte não tomar nada e aí na semana seguinte tomar ferro entendeu tem que manter a rotina E Aí ajustar a partir

da rotina é mais ou menos isso isso eu acho que que é po é uma saída na verdade para vários pacientes e também tem outras saídas dentro parecido com estudo que você mencionou ten pacientes que não conseguem tomar de manhã de jeito nenhum mas para eles a tarde é melhor e Eles tomam duas horas depois do almoço não legal se fica bom para você já o seu estômago já vai est vazio toma tem gente que toma antes de dormir então eu tenho Pacientes que para eles é melhor então você tenta conversar com o paciente né

Por que é ruim de manhã para você tem algum outro horário melhor e você tenta casar com um horário que o estômago dele talvez não esteja tão cheio é possível também outro remédio que a gente tem que ficar ligado no ajuste da dose é o estrogeno quando a mulher tiver usando o estrogênio talvez a gente tenha que dar uma dose maior de levotiroxina é isso Nat é como a doença de tiroide é muito Mais comum em mulheres Isso é uma situação que pode ocorrer e fica atento porque o anticoncepcional oral principalmente petin estradiol ele faz

o fígado aumentar a produção das proteínas ligadoras todas elas Inclusive a tbg isso pode acabar diminuindo né o T4 livre porque vai ter mais qu ligado a proteína ligadora E aí você pode precisar aumentar a dose Mas isso não acontece sem é só algo a ficar atento naquela mulher que faz reposição e Começa o uso do anticoncepcional oral combinado Essa é boa boa e mesmo naquele paciente que a gente tentou de tudo já conversou bastante e ele não adere a minha vida de sete dias como você falou da lev tiroxin dá para prescrever a dose

toda uma vez por semana Natal essa eu acho que é uma das maiores surpresas para quem ouviu o podcast eu também fiquei surpresa a primeira vez que vi parece que é aquela coisa nossa gambiarra Total mas não é gente tem tem Respaldo né a meia vida é sete dias mas assim a gente guarda isso para o último do último do último caso assim vocêes não tem mais jeito essa pessoa não adere eu só vi até hoje fazer isso com um paciente uma paciente S viia até de precisar fazer isso porque é realmente a sua última

cartada é você pegar os sete comprimidos e dar uma vez por semana e tem estudo com isso não precisa ficar com medo não tá gente não antiético não tá errado Eh o TSH não muda muito se Você tomar todo dia a única diferença é o T4 livre porque como você vai dar todo de uma vez o pico de absorção do T4 da lev tiina vai ser Du horas depois que o paciente tomou Então vai dar um picz inho ali de T4 livre o que pra maioria das pessoas não vai ser problemático para quem vai ser

problemático cardiopata né especialmente F que não vai querer brincar com isso mas se não for essa situação é um recurso mas que a gente guarda último caso então em último Caso paciente mal aderente a gente dá a dose toda uma vez semana exceto se ele for cardiopata que aí não pode mas isso aí não é coisa de brasileiro não né você acho que já tem tempo não tem não pois é rapaz eu fui ver sobre isso eu achei bem curioso da onde V essa informação tá assim essa ideia de fazer uma vez por semana já

foi tentado outras vezes mas uma das primeiras vezes em que isso foi tentado em massa foi nas ilas Marshall não sei se vocês ficaram sabendo disso As ilas Marshall é um arquipélago que fica entre o Havaí e a Austrália Ou seja no meio do nada né entre Avaí e a exato exato é lá onde tem o Atol do biquíni tá Da onde Esponja Mob Esponja e Da onde veio o nome biquini também e teve em 54 um acidente com bomba nuclear Estados Unidos testavam bomba nuclear naquela região só que acabou caindo perto de uma aldeia

uma população foi exposta a radiação em Altos níveis E aí aconteceu que os Estados Unidos para poder limpar A barra né eles forneceram assistência pra população nativa e eles iam lá e viram que muitas pessoas tiveram doença de tireoide décadas depois do acidente com a bomba nuclear sendo que eles não conseguiam fazer os nativos tomarem os remédios todo dia entendeu e não tinha posto médico lá dos Estados Unidos na no Atol E aí eles iam uma vez por semana Rapaz então vamos tentar dar todos os comprimidos de uma vez para ver se Melhora a função

tiroidiana deles essa foi uma das primeiras vezes que isso foi aplicado caramba não sabia João na cultura aí a sei é eu eu vi essa informação no mesmo local que o Rafa ouviu É eu vi isso num podcast de uma um podcast americano então basicamente tudo começou ali na Fenda do Biquíni na Fenda do biqu do Bob Esponja do Bob Esponja é inclusive o Bob Esponja é uma esponja que fala e tem uma estrela do mar que fala também por causa disso porque era Região que tinha muita bomba atômica de teste e aí os caras

que fizeram desenho pensaram Ah fazer Umas doideiras aqui rapaz o conhecimento seu conhecimento de Bob Esponja ele é muito profundo hein gente eu não me preparei para falar sobre esse tema é E aí como que eu faço a titulação Natalie paciente chegou comecei a dose que eu pensava que era certa vou repetir em quanto tempo T sh e depois como que eu ajusto a dose então voltando para Aquele exemplo que a gente deu né do paciente que a gente começou com 112 microg que a gente fez o cálculo pelo peso dele a gente vai pedir

para esse paciente dosar TSH e T4 livre depois de quatro a 8 semanas de ter começado essa dose que a gente calculou se for um idoso a gente pede para fazer essa coleta de quatro a o semanas depois de ter atingido a dose que a gente calculou após aqu Aquela aquele escalonamento Inicial e depois dessas quatro a oit Semanas aí nós vamos ver se esse TSH ainda tiver acima do limite superior do método né ou em geral 4,5 limite superior nós vamos fazer um aumento da dose de quanto a gente faz esse aumento não existe

uma regra é um aumento empírico Tá mas depende do quão alto está esse S se o TSH ainda vier 20 faz incrementos maiores né você vai aumentar em 25 a dose aumenta em 37,5 aí até 50 depende do quão alto está esse sh de repente esse sh veio ali na trave sei Aí Você vai fazer todo aquele checklist tá tomando de jejum H prazol lá L lá aí você vê tá tudo ok aumenta um tiquinho só essa dose O que é um tiquinho só 12 me 50 centavos de lexina isso aí a gente dá aumentadinha

leve e aí de novo 4 o semanas depois que eu coloquei beleza peguei o TSH tá na meta Maravilha que que eu faço se eu volto em se meses a um ano com uma nova fiana certo A não ser que haja alguma mudança no quadro dele a gente rev e qual que seria a meta que a Gente quer ali o TSH a princípio a meta é deixar o TSH dentro da normalidade que seria em torno de 0 de 0,5 a 4,5 Mas se for um paciente jovem né a gente tenta deixar esse sh em torno

de 1.4 1 E5 a 2 porque nos estudos que avaliaram populações normais saudáveis sem nada de doença de tireoide Esse era o tfh dessas pessoas jovens e sem e sem nenhuma comorbidade então a gente até tenta deixar para pessoas jovens e sem comorbidades o TSH No Limite inferior e Quanto mais idoso o paciente mais a gente permite que esse TSH fique lá do limite superior então é mais uma questão de pegar o estudo observacional ver qual que é o TSH normal naquela idade e tentar colocar nessa faixa não tem nenhum estudo assim que que vá

comparar Ah vou pegar um paciente jovem deixar em 4,5 ou 1,5 é mais uma uma tentativa de de adaptar as evidências que a gente tem que são observacionais isso mesmo então a princípio manter dentro do intervalo Normal e se for mais jovem e saudável metade inferior do limite da normalidade beleza e lá no começo dessa parte de tratamento Natalie você falou que a marca tinha que ser a mesma isso é importante em que sentido então é importante como eu falei a dose em micrograma a dose muito pequenininha e os recipientes do comprimido eles mudam de

uma marca para outra então é importante que o paciente fique na mesma marca porque 100 microgram da marca X é Absorvido diferente de 100 microgram da marca Y A gente não tem como saber então não é para torcer o nariz quando falar que é para ficar na mesma marca porque isso é pelo bem do paciente não pela marca em si né pel não é propaganda pode ser inclusive o genérico não tem problema então vamos resumir o tratamento pessoal a gente vai fazer levotiroxina no paciente com o hipotiroidismo para melhorar sintomas e colocar o TSH dentro

do al qual que vai Ser a dose vai ser em torno de um a dois microgramas por qug tomar cuidado ali no paciente muito obeso Para não começar uma dose muito alta mas também saber que o paciente quando emagrece muito ou engorda muito talvez precise de um ajuste de dose Lembrando que no idoso paciente com doença coronariana a gente começa mais devagar 25 50 mg e vai gradativamente aumentando e o remédio Tem que ser tomado com estômago vazio para melhorar a absorção cuidado com Cuidado com coisas que interferem na absorção inibidor de bomba de próton

ferro carbonato de cálcio Leite a gente precisa deixar sempre a mesma marca para não ficar alterando a biodisponibilidade que isso varia entre comprimidos e no paciente com uma adesão esse esquema de fazer sete dias em um só é uma opção d a dose uma vez por semana a dose da semana toda a gente monitora o TSH se o TSH tiver alto a gente vai aumentar a dose se tiver baixo a gente diminui a dose e A gente segue esse TSH Entre seis a 8 semanas entre os ajustes das doses se a gente atingir uma dose

de manutenção a gente vai repetir esse exame mais ou menos uma vez por ano certinho Natal tem alguma clinicagem pra gente ótimo resumo R tem três clinicagem uma coisa super legal na prática é explicar pro paciente se ele por acaso esquece Eita Esqueci de tomar e agora já é de tarde de noite toma não deixa de tomar e se ele só lembrar amanhã ele fala para ele tomar Os dois de uma vez só tá importante lembrar isso porque isso só não vale só vai valer para leva tiroxina então é importante dar essa orientação segunda clinicagem

super importante também na prática é pedir pro paciente tomar levotiroxina no dia da coleta de exames após a coleta porque se ele tomar antes né que que vai acontecer ele na Vai tomar em casa o pico de absorção da lexina em torno de Du horas quando ele chegar para tirar o sangue tá lá no pico De absorção e aquele T4 Liv quando a gente pegar o restado Nossa que T4 Liv alto que estranho não tá batendo isso aqui aí a gente pergunta o paciente tomou antes ele tomei então a gente já deixa orientado tomar po

e a terceira clinicagem se a gente tiver pacientes em idade fértil né que estão tentando engravidar a gente pode deixar esses pacientes orientados porque a gente sabe que a gestação necessita de doses maiores de hormônio e a mulher que tem Uma tiroide normal a tiroide dela vai aumentar a produção a mulher principalmente tiroidectomía né que não tem mais a tireoide que tirou ela não tem como aumentar essa dose né por conta própria e ela vai precisar de mais dose nessa gestação então a gente orienta o seguinte descobriu que tá grávida fez o b HCG confirmou

a gravidez aumenta a dose em 30% claro que 30% fica difícil na prática Dobra a dose do sábado e do Domingo Só isso então se eu tomo 100 por Dia sábado eu tomo 200 domingo eu tomo 200 até fazer os próximos exames isso é bom porque Tem muita gente que ouve que é da atenção básica fica aí essa clinicagem para vocês pessoal informação muito boa amesmo e aí pessoal entrando num tema mais espinhoso que é o hipotiroidismo subclínico tem tanta controvérsia aqui que a gente vai falar e sair correndo que é pra controvérsia não bater

na gente tá então o primeiro ponto é que essa é uma definição Laboratorial como a gente já havia mencionado um TSH alto com o T4 livre normal tá e aqui o medo são três principalmente né é esse paciente uma hora virar um hipotiroidismo Clínico de fato manifesto né Abrir sintomas é esse paciente ter desfechos piores porque tem Associação com desfechos cardiovasculares que alguma algo questionável aí e o fato desse paciente poder ter algum sintoma ali escondido que pode se dever a esse hipotiroidismo E talvez eu queira melhorar isso né Beleza então se tratando de um

tema polêmico a gente consegue dar pro ouvinte Natali alguns grupos que a gente tem algum grau maior de certeza sim a gente tem um grupo que a gente sempre vai tratar o hipo subclínico que são mulheres querendo engravidar OK tá eh a gente tem um grupo que a gente tende a tratar que são os pacientes com TSH acima de 10 especialmente se forem pacientes com menos de 65 anos tá beleza No outro extremo a gente tem uns pacientes que a gente praticamente não trata mais o hipo subclínico que são os pacientes que têm mais de

65 anos pacientes mais idosos com aquele TSH que tá alto mas não tá tão alto ali entre 4 e me e 10 esse a gente já tem mais tranquilidade de saber que o tratamento não vai influenciar e a gente tende a não tratar beleza isso eu acho que é importante porque existe muita discussão na literatura para vocês terem uma ideia De como é controverso em 2018 teve uma revisão publicada no british Medical Journal que era de um grupo de especialistas que fortemente recomendou a não tratar nenhum hipo subclínico isso foi era um grupo europeu e

aí duas semanas depois duas sociedades uma internacional de endocrinologia e a britânica publicaram um posicionamento falando que eles não eram a favor disso e que existiam evidências para fazer exatamente como a a Natalie falou eh eu Acho que houve uma mudança nesses últimos anos por conta de um estudo grande que saiu que foram mais de 400 idosos 2017 que avaliou Os muitos desfechos de tratamento de hipos subclínico e pacientes idosos então ele valiu qualidade de vida cognição rende gripe que é a força funcionalidade e na verdade não teve diferença tratar o hipos subclínico nos idosos

para todos esses desfechos E aí desse estudo tiveram outras publicações avaliando Até sintomas como depressão e esse foi publicado recentemente então a tendência atual é que pacientes acima de 65 anos não tratariam o Hip Clínico mas o grupo de idosos com TF maior do que 10 não foi bem representado nesses estudos eram poucos pacientes Então como a Natalie falou a certeza é maior entre paciente com TSH de 4,5 a 10 que é um TSH que não é tão alterado e que são idosos esses daí não vale a pena tratar o subclínico e TSH maior do

que 10 a tendência Talvez Seja não tratar mas ainda faltam estudos e por que que a gente trata os jovens com hipo subclínico Natal então a gente trata pensando em melhorar os sintomas se a gente tiver a suposição que aqueles sintomas mesmos mesmo leves podem ser decorrente do hipotiroidismo e também existe uma preocupação do hipotiroidismo subclínico aumentar o risco cardiovascular então naquele paciente mais de eh mais jovem mas que tenha muitos fatores de risco cardiovascular Também tem eh essa preocupação que o hipotiroidismo possa Se somar e só complementando ao que você comentou dos idosos também

tem Unos estudos que mostraram que idosos com TSH naturalmente mais alto aquele subclínico ali do TSH de o né sete que naturalmente é assim Eh esses idosos tinham na verdade melhores indicadores foi uma surpresa eles tinham melhor marcha tinham menos dependência tinham até menor mortalidade menor perda de Funcionalidade então isso também abriu nossos olhos para que um t mais alto no idoso Talvez seja só uma mudança do valor de referência então resumindo paciente jovem com TSH maior do que 10 sempre vai tratar paciente idoso com TSH menor do que 10 não tratar e aqueles que

a gente ficou na dúvida que não se encaixam tem alguns algum outro dado que a gente pode usar para tomar a decisão Natal tem nesses outros os casos a gente tende a tratar mas não é obrigatório se Esse paciente tiver fator de risco para evoluir para hipotiroidismo Franco ou seja ele tem anticorpo positivo tem um ultrassom alterado com padrão de tiroidite tem história familiar já fez radioterapia ou iodoterapia a gente considera ou se ele for um paciente de alto risco cardiovascular ou então se ele tiver algum sintoma que a gente acha que pode ter a

ver ou não nesse caso do sintoma que a gente fica na dúvida a gente pode fazer também um teste Terapêutico trata três meses melhorou beleza não melhorou suspende para não fazer polifarmácia a coragem é tirar a levotiroxina Marota que tá ali só fazendo a polifarmácia né aqueles 25 microg ali sim aato isso tem que ter essa coragem beleza E se a gente for começar o tratamento do hipotiroidismo subclínico Natália a gente começa como então se a gente for se a gente decidir tratar a gente vai usar doses baixas né porque é um hipotiroidismo subclínico eh

Existe uma sugestão baseada em alguns estudos que a gente pode começar com 25 microg se o TSH tiver entre 4 e 8 pode começar com 50 se tiver de 8 a 12 o TSH ou começar com 75 se o TSH tiver acima de 12 mas são doses menores do que a gente usaria Claro no IPO Clínico Ah legal não saber desse escalonamento aí Bas no TSH massa Então é isso Natal a gente agradece demais você ter disponibilizado o tempo de participar aqui com a gente Tentar esclarecer um pouco mais esse tema né tema difícil tema

Místico aí que dentro da Medicina obrigado mesmo por por est participando aqui os nossos convidados sempre sofrem coitados que acaba super tarde as gravações ah gente Eu que agradeço foi uma alegria aqui participar com vocês e não foi nenhum sofrimento de maneira alguma a gente eh discutiu muito esse tema que eu gostei Místico né um tema Místico medicina mas que a gente tentou Simplificar o máximo né para ajudar todo mundo e eu queria só dizer de novo que eu sou fã do trabalho de vocês desejo todo sucesso certo um prazer uma honra aqui dividir com

vocês continuem vocês tenham mais e mais sucesso e continuarei fazendo toda a propaganda aqui no sergip Valeu demais Natalie e agora só uma pergunta aí já que você falou que gosta do podcast Qual é o seu Episódio Favorito aqui do TDC ah gente é difícil escolher tem eu gosto muito mas um que Me marcou e eu assim os alunos sabem que eu indico muitos para isso mas um que me marcou mais fo o de hipercalcemia primeiro porque eu aprendi uma clinicagem muito legal lá no CL do F Adorei ess essa informação esse episódio ele só

existe por conta dessa informação Entendeu Nossa eu parei eu voltei na hora Pera aí que eu tenho que anotar aqui e também porque já vou deixar aí as pessoas que não ouviram aí na curiosidade porque o era um caso clínico E o diagnóstico é uma coisa que eu vivo falando que pessoas tem que ficar atentas e ainda não estão então fica aí a dica para quem não ouviu vale a pena para abrir os olhos para esse diagnóstico diferencial aí então mas é difícil escolher são várias maravilhosas massa essa indicação foi clubismo hein da endócrino mas

ok Com certeza e Natalie todo convidado que vem aqui tem direito ao salve mais especial do dia para quem que você quer Ai gente eu não podia deixar de mandar meu salve né para os alunos pros meus alunos que fizeram essa corrente no Twitter para eu participar né mandar um salve pros alunos muito queridos aqui da Unit aqui em Aracaju e da UFS em especial para que puxou esse Quem fazia essa propaganda H muito tempo o que eu devia que eu devia participar que Carol Andrade eu prometi ela que mandar um salve especial para ela

que ela começou esse movimento aí no Twitter mas um Salve para todos todos todos estão no meu coração legal abraço isso aí pessoal Um abraço pessoal abraço Carol E aí João na semana passada o guia apresentou pra gente um caso de uma paciente jovem que chegou com aquele edema pulmonar agudo fulminante dramático exato que eles até falaram no episódio né o flash pulmonária edema essa paciente foi pro Cat Porque ela tinha um Supra de St e o cat veio liso e a pergunta do desafio era o que Causou isso e a resposta é a síndrome

de utsubo isso aquela cardiopatia por estresse né a síndrome do coração partido exatamente quem acertou foi o João Cláudio Urbano nosso ouvinte aí das antigas Sim sempre ele né esse aí tá sempre marcando gol e teve mais alguém João que acertou isso Rafa teve a Mirela albuquer lá da UFC a Federal do Ceará que escuta o TDC junto com o namorado Marcos que é da mesma turma dela então parabéns aí Mirela Valeu boa pessoal Abraço valeu abraço e como é tradição aqui no t clinicagem o convidado Não só manda o salve como também faz o

desafio Nat e aí qual o desafio dessa semana bom gente o desafio e vai ser uma situação que você esteja tratando o hipotiroidismo você você já aumentou a dose diversas vezes já chegou numa dose muito alta como 300 microgramas por dia já perguntou sobre adesão e Todas aquelas questões que a gente conversou e o csh ainda assim não melhorou não Entrou na M O que que a gente tem que pesquisar que que a gente tem que pensar que que a gente tem que fazer clinicagem do dia a dia hein Total Aí sim é isso aí

pessoal Valeu fal Valeu fal obrigada gente esse podcast tem como objetivo educação médica não utilize como recomendação para isso procure seu médico p [Música]