[Música] Olá tudo bem Eu sou Andresa Araújo e eu vou junto com você seja muito bem-vindo nós estamos no treinamento como investigar uma ocorrência isso mesmo vamos aprender junto como conduzir um processo de investigação de ocorrências agora eu quero te fazer uma pergunta quando a gente pensa em investigar uma ocorrência o que que isso significa infelizmente para organizações que estão num nível de Cultura patológico reativo investigar uma ocorrência é buscar um culpado é querer um nome um nome de alguém de uma área que vai se responsabilizar pela ocorrência e que vai pagar pela ocorrência não
é mesmo mas para culturas maduras investigar uma ocorrência é buscar um aprendizado é entender onde estão as oportunidades para melhorar para fortalecer a cultura de segurança e como nós estamos trabalhando para fortalecer a cultura eu quero trazer para você uma metodologia de investigação de ocorrência onde você vai buscar o melhor aprendizado vai buscar entender onde estão as vulnerabilidades do seu negócio agora quando a gente avalia uma acidente uma ocorrência e eu gosto da palavra ocorrência porque essa metodologia ela não serve somente para acidentes com perda de tempo com lesão com danos materiais mas se você
precisar investigar um quase acidente você pode usar por isso eu chamo de ocorrências para dar uma visão mais abrangente Ok todas as ocorrências e a gente sabe que uma ocorrência ela é causada por uma soma de fatores isso mesmo eu gosto muito de olhar para um acidente buscando a causa imediata buscando a causa básica buscando a causa raiz isso mesmo e buscando Quais são os fatores que contribuíram para aquela ocorrência agora vamos pensar o seguinte a gente tem um trânsito intenso a gente tem um veículo leve com pneu gasto a gente tem um dia chuvoso
sabe vai e volta aquela chuva e a gente tem um ciclista com uma bicicleta uma velocidade bem avançada o camarada tá brincando com a bicicleta que que você espera que aconteça quantos acidentes a gente pode descrever com esses elementos essa soma de fatores né que trazem esse acidente nós precisamos entender a intensidade de cada uma dessas somas de fatores Ok e se um acidente é causado por uma soma de fatores ele também pode ser evitado com uma soma de atitudes comportamentos hábitos que Conversem com as nossas crenças e com os nossos valores agora tá na
tela uma das figuras assim mais famosas quando o assunto é investigação de ocorrência é o queijo suíço não é mesmo nesse cenário a gente tem um tema da segurança no trânsito olha lá o trânsito estava intenso nós temos um tema da segurança do veículo os pneus estavam gasto nós temos um tema da segurança da estrada estava chovendo e a gente tem um tema da segurança do motorista ele estava falando no celular que que a gente espera quando acontece esse alinhamento perfeito dos riscos a gente tem como produto um acidente e o que significa acidente acidente
é tudo aquilo que acontece e que vai gerar perda e dano as perdas podem ser físicas as perdas podem ser pessoais as perdas podem ser de infraestrutura é importante entender isso e os danos também agora vamos lá eu acredito que um acidente acontece por essa soma de fatores que se relacionam entre si então quando a gente fala de causa imediata de causa básica de causa Raíz e fica calmo você vai entender tudo isso né de causa contribuinte que que tá por detrás disso então olha que legal essa nossa pirâmide eu adoro trazer como referência né
a pirâmide do Frank Bird e o que que tá em volta da pirâmide do Frank Bird a gente tem ali as crenças e valores o que que aquela pessoa acredita o que que ela valoriza foi isso né o que ela acredita e o que ela valoriza foi que colocou ela nessa situação então é importante a gente capturar dentro da nossa investigação nas entrevistas na análise né dos fatos nas conversas Quais são as crenças e os valores que estão por detrás disso eu me lembro do último acidente que eu investiguei e que eu escutei algo assim
do supervisor imediato eu faço assim a 34 anos caramba que que ele tá querendo me dizer eu sempre fiz assim né e nunca aconteceu nada olha nunca aconteceu nada comigo então você já consegue perceber o quê crenças de uma autoconfiança crenças de que eu nunca fui treinado e eu acho que eu nem preciso de um treinamento de percepção de risco de análise de risco crenças de que quem precisa fazer o treinamento é a equipe de segurança muitas vezes Então esse é um dos elementos que rodeiam a nossa pirâmide de Frank Bird outro elemento que tá
aí rodeando os desvios comportamentais os atos inseguros é aquilo que imediatamente causa o acidente é o camarada desobedecer um procedimento pegar um atalho num procedimento querer fazer de um outro jeito esse desvio é o ato inseguro ele conhece o jeito certo de fazer mas ele decide sabe pel o quê por não fazê-lo Ele toma a decisão ali no é algo pessoal é algo que tá intrínseco ao cidadão que está envolvido nessa ocorrência depois do desvio comportamental o que mais que a gente tem rodeando a nossa pirâmide aí condições inseguras sim as condições inseguras e é
importante salientar que a condição insegura ela contribui para o acidente ela vai contribuir pro acidente ela pode est ali como uma causa imediata mas sempre associada ao desvio comportamental Por que gente eu venho repetindo isso pelo menos nos últimos 15 anos né a condição insegura ela não escolhe não existe empilhadeira endemoniada não é verdade não existe escada né Mal Assombrada espaço confinado Mal Assombrado existem pessoas que decidem operar em condições inseguras então é interessante você entender o potencial da condição insegura dentro de um acidente porque ela deixa o acidente mais Severo mas ela sempre está
associada a um desvio comportamental porque ela não escolhe depois das condições inseguras que que a gente pode encontrar numa ocorrência falhas nas defesas e nas Barreiras vamos lá conceito da hierarquia de controle na yos agora defesas né são aquilo que não Evita o acidente mas evita a severidade do dano então falha na defesa é falha no uso do EPI dos equipamentos de proteção individual dos equipamentos de proteção coletiva e as barreiras as barreiras podem ser as barreiras administrativas procedimento checklist treinamento exame médico e Barreiras de engenhar então todos os sistemas os dispositivos os intertravamentos as
proteções fixas os controles que a gente tem naquela máquina naquele equipamento depois nós também vamos encontrar falhas em processos sistemas e gestão isso mesmo os processos da companhia o planejamento daquela atividade o sistema de funcionamento então quando a gente vai olhar para um acidente a gente encontra como meio de propagação inclusive desse acidente falhas nos processos falhas nos sistemas falha na gestão da segurança às vezes uma gestão com ênfase e com aprendizado reativo não é proativa ela é reativa depois disso O que que a gente encontra ali rodeando Frank Bird o comportamento da liderança uma
liderança muitas vezes que não fala de segurança uma liderança que não se compromete uma liderança que não tá empoderada uma liderança que não vê valor em segurança uma liderança que não é exemplo que não demonstra compromisso visível com a a segurança que na verdade acredita que segurança é um mal necessário que fazer com segurança demora mais que fazer com segurança custa mais caro é uma liderança que não encontra valor é a liderança burocrata muitas vezes que enxerga a segurança como um checklist ó já entreguei o checklist já entreguei a permissão de trabalho já entreguei a
JSA já entreguei a análise preliminar de risco outro elemento que tá rodeando a nossa pirâmide a falta da cultura de segurança a falta da crença a falta do valor né a cultura ela é refletida nos nossos comportamentos e nos nossos hábitos mas são comportamentos e hábitos que conversam diretamente com as nossas crenças com os nossos valores Será que eu acredito que nós vamos fazer com segurança ou nós não vamos fazer Será que essa é uma crença que eu tenho comigo será que eu acredito que não tem nada mais importante nem mais urgente que não possa
ser feito com segurança Será que eu trago isso comigo será que eu tenho o cuidado como um valor o cuidar de mim a minha vida cuidar dos outros me preocupar com os outros que estão envolvidos comigo nessa atividade eu tenho isso como valor também o me permitir receber cuidado me permitir aprender sobre segurança e outro elemento que tá rodeando aí a nossa pirâmide de Frank bird é o quê os gatilhos comportamentais que podem ser sociais ou seja todo mundo faz desse jeito é o grupo é uma decisão do grupo podem ser cognitivos ou seja ele
nunca foi treinado para aquela atividade ele nunca foi capacitado ele nunca realizou aquela atividade sozinho ele nunca fez daquele jeito ele nunca operou uma máquina daquela então ele não sabe então ele não tem percepção de risco outro gatilho fisiológico ele não tá bem naquele dia ele não dormiu à noite ele tá tomando um medicamento Fortíssimo que tira concentração que desestabilizou ele que causa aquele blackout né aquele apagão outro psicológico Como que tá o estado psicológico Como estão os pensamentos sentimentos e Emoções do nosso acidentado dessa pessoa como que ele chegou ao trabalho hoje de repente
ele vem de uma crise familiar de repente tem enfermidade na família de repente é uma pessoa que é alvo de violência doméstica tá sendo hostilizada diariamente Como que tá a cabeça dessa pessoa importante são fatores que rodeiam a pirâmide de Frank Bird e tudo isso nós vamos debater ao longo né dos nossos módulos aqui neste treinamento de investigação de ocorrências e uma das reflexões que eu quero trazer para vocês é que onde a fumaça Tem o quê gente tem fogo sempre vai existir uma boa razão para tudo por isso isso nós precisamos encontrar essas boas
razões que para nós no formato da investigação são as causas então investigar a causa não significa estar satisfeito com o primeiro resultado ou seja um problema ele pode ter várias subcausas e o objetivo é alcançar sempre o qu a causa Raiz Qual que é o meio de propagação dessa ocorrência ou dessa doença eu gosto de que alguns autores eles falam né que o acidente a gente tem ali o sintoma a doença e o meio de propagação não é mesmo e faz sentido isso pra gente então buscar o meio de propagação é onde a gente vai
estancar essa ocorrência agora vamos pensar o seguinte você que tá me assistindo Você sabe quem são os melhores profissionais em uma investigação de ocorrência eu tenho refletido muito sobre isso e eu vou dizer um negócio para vocês o bom profissional é aquele que tem boas habilidades de fazer perguntas em uma investigação nós precisamos fazer perguntas e o fato é que nós paramos de perguntar cedo demais o fato é que a gente pensa muitas vezes num processo de investigação que a pergunta ela ofende que a pergunta cansa a pessoa que tá ali né nos escutando E
aí nós paramos de perguntar sem chegar no fundo do poço e por isso fechamos investigações com conclusões muito superficiais mas a nossa mensagem aqui é que é importante a gente investigar a causa não apenas para conhecer a causa raiz mas para executar ações corretivas e preventivas assertivas assertivas que vão direcionar ali o meio de propagação que vão questionar a doença que vão sim estancar os sintomas OK agora vamos lá como que tá dividido o nosso treinamento nós temos nove módulos o primeiro módulo é o objetivo da investigação depois nós vamos passar para principais conceitos que
envolvem uma investigação depois nós vamos falar sobre como construir o processo investigativo Qual é o propósito de uma investigação como a investigação contribui para o fortalecimento da cultura Quais são as etapas de uma investigação qual é o papel da liderança dentro da investigação como que funciona o processo e o nosso nono módulo é um exercício para você é a sua vez de praticar botar a mão na massa isso mesmo aprender fazendo ok com isso eu encerro esse nosso módulo inicial de apresentação e eu te encontro no módulo de objetivo até lá
