Olá bem-vindo estamos no módulo construindo o processo investigativo e nós vamos trabalhar nesse processo investigativo um modelo de casualidade de perdas baseado no dominó de Frank Bird isso mesmo ok vamos buscar a referência do Frank Bird trazer esse modelo de casualidades combinando né as causas os tipos de causas Ok tudo isso para quê para evitar uma análise tendenciosa isso mesmo essa metodologia mais profunda permite a gente ir mais longe dentro de uma investigação Ok e quais são as causas que nós podemos encontrar dentro de uma ocorrência então acontece ali a ocorrência a gente tem ali
as perdas os danos e a gente já encontra o quê depois das perdas e dos danos a causa imediata a causa imediata são os atos ou condições inseguras que levaram ali imediatamente à ocorrência depois das causas imediatas nós temos as causas básicas que são formad por gatilhos comportament mentais que podem ser social psicológico fisiológico cognitivo e também fatores relacionados ao trabalho a execução daquela atividade Ok então a gente pode encontrar ali o tema do planejamento daquela atividade como que ela estava sendo executada depois da causa básica nós vamos encontrar o quê a causa Raiz e
a causa raiz ela tá vinculada ao quê a falhas gerenciais administrativas de liderança é aqui que a gente vai encontrar o tema da cultura do processo do sistema da gestão da organização e por último um dos Eu Gosto muito dos fatores ou causas que são contribuintes que são fatores externos que direto ou indiretamente contribuíram para essa ocorrência então é importante a gente capturar ali o que tá externo ao acidente mas que pode sim ter contribuído ter facilitado né para aquele acidente acontecer agora olha que legal eu comentei com você vocês que alguns autores trazem esse
modelo de análise de causas e eles dividem para facilitar o entendimento a causa imediata a causa básica e a causa raiz como se a gente tivesse né buscando o quê né a causa imediata fosse o sintoma de uma doença a causa básica fosse a doença propriamente dita e a causa raiz o meio de propagação então quando eu olho pro sintoma que é a causa imediata eu tô procurando o quê tudo que pode ter contribuído para que a doença né Para que o evento acontecesse Então não precisa ser só o comportamento mas é aquilo que imediatamente
ali poderia ocasionar até mesmo outros acidentes Ok com as pessoas e a causa básica que é a doença ela tá ligada aos ativadores comportamentais que ocasionaram né esse ato inseguro essa condição então é importante a gente buscar isso e a causa básica ela é a razão da ocorrência do acidente além né dos fatores comportamentais O que que a gente pode encontrar ali fatores que influenciaram diretamente o trabalho então desde liderança supervisão engenharia inadequada processo de aquisição de compras que não foi feito de acordo com o procedimento falhas na manutenção que foi inadequada ferramentas inadequadas equipamentos
inadequados padrões operacionais procedimentos instrutivos que estavam inadequados e desqualificados Ok para atividade e a causa raiz que é um meio de propagação para essa doença são os fatores que levaram para essa falta de controle gerencial ou seja aquilo que tá dentro do sistêmico da organização então podem ser falhas gerenciais nos processos e nos sistemas então gestão e liderança treinamento e liderança observação de segurança da tarefa regulamentos organizacionais o próprio Framework da gestão da segurança a gente vai encontrar ali a falhas nas comunicações entre as áreas entre as pessoas tudo isso Pode sim ser meio de
propagação para essa doença e a gente vai explorar isso a seguir Então vamos trazer um exemplo para vocês né olhando né o exemplo do cotidiano da nossa vida quando a gente fala de uma causa imediata tá vinculada a um sintoma por exemplo nós temos ali uma ocorrência onde uma pessoa ela tá sentindo mal-estar a causa imediata ela sente cala frio ela sente febre ela sente dor de garganta ela sente dores musculares ela sente um cansaço excessivo a causa básica é a doença Ela foi diagnosticada com uma gripe e a causa raiz a causa raiz é
o meio de propagação Ou seja é o meio de transmissão como que ele pega isso ah ele pega quando um outro indivíduo libera um muco diretamente pro olho nariz e boca da outra pessoa ah por via aérea quando o indivíduo inala essas partículas produzidas por tosse ou espirro Ah é através da transmissão entre mãos e olhos ou mãos e nariz e boca Então qual é o meio de transmissão quando a gente fala né processos sistemas e gestão é o meio de transmissão quando a gente fala de gatilhos comportamentais e fatores de trabalho a gente tá
falando do diagnóstico da doença e as causas imediatas são os atos inseguros são os desvios comportamentais Associados a condições inseguras que podem estar ali no ambiente agora eu quero te convidar para assistir um vídeo onde a gente junta todos esses conceitos [Música] [Música] [Música] [Música] [Música] com isso a gente encerra esse capítulo e eu te encontro no capítulo onde nós vamos falar sobre o propósito de uma investigação até lá
