Aula de Dietoterapia II do dia 31/10/24

2 2 de 8 tá vamos lá e a gente vai começar hoje o assunto de doenas penes provavelmente acaba doen trônica na ter embora é um assunto que às vezes vocês ficam com medo né Tem muita coisa realmente tem muitas particularidades mas é tranquilo assim né d a gente eh entender de uma forma tranquila assim Não fique com medo de doença renal eh vocês vão ver que é bastante de boa bom eh só para relembrar né o nef é idade anatômica dos pins e na doença renal a gente tem várias alterações que acometem essas unidades

né que tem como a principal função a filtração do sang então aqui só pra gente relembrar como é a estrutura né doos doos néos aqui a gente tem os glomérulos e a cápsula de bal aqui o sangue chega ele é filtrado aqui nesses nesses capilares né então São capilares muito finos e que são responsáveis por essa filtração do sangue eh o sangue que foi filtrado então é chamado filtrado ele passa pelos túbulos a medida que ele passa pelos túbulos esse filtrado vai sofrendo algumas modificações então alguns componentes são secretados alguns componentes são reabsorvidos então ao

longo dos turnos esse filtrado vai sofrendo essas modificações Até formar a urina que é Eliminada eh então aqui tá representado né al processo de de filtração e de aliás de reabsorção e de secreção que acontec ao longo dos curos eh a gente precisa lembrar que na doença renal eh inicialmente ocorre uma alteração desses capilares que são capilares muito finos são são capilares muito delicados e e que quando eles são lonados eles vão aumentar a permeabilidade então componentes que antes não passavam como proteínas até mesmo células passam a Passar então B dia então a gente vai

falar mais lá paraa frente da importância da proteína da restrição de proteína por que que a proteína al Dee pode piorar esse processo vocês da estrutura dos tá a gente vai falar isso de uma forma mais geral mas vocês relembrarem aí vocês já viram isso também anatomia em fologia em vários momentos tá só pra gente relembrar e é importante a gente Relembrar também que os que os desempenham muitas funções metabólicas muitas muitas muitas por isso que o o paciente com doença renal acaba tendo eh manifestações que são muito sistêmicas e que afetam vários mecanismos vários

já tá ligado vários mecanismos é porque eles ligaram agora eu acho que tá assim mas enfim eu tô sem o controle aqui mas se alguém quiser buscar se tiver achando que tá muito quente aí busca pra Gente eh então desempenham várias várias funções eh aqui está ressaltada alguma delas né como por exemplo a participação no metabolismo ócio eh os rins eles são responsáveis pela ativação da vitamina D né lembra que a vitamina D PR formativa ela sofre duas hidroxilações a primeira eh renal e a outra hepática então quando a gente tem uma doença renal esses

processos de metabolização da vitamina D podem ficar comprometidos e a vitamina D é importante para aumentar a absorção de Cálcio intestinal então geralmente a gente tem distúrbios do metabolismo óseo com a doença renal então sempre pacientes com doença renal precisam ser investigados né em relação às às doenças óseas eh um outro uma outra função importantíssima é a síntese de eritropoietina a eritropoietina é o hormônio Bom dia que é produzido pelos rins e que vai estimular a médula óssea na produção de hemácias então a anemia também é uma outra alteração bem Prevalente bem comum em pacientes

com doença renal eh o cims claramente né tem essa função de remoção de sódio de equilíbrio de água então pacientes com doença renal não produzem a urina de forma adequada então não tem essa eliminação ela vai reduzindo né A gente vai ver isso com isso a gente tem retenção híbrida o volume circulante aumenta e a pressão arterial aumenta então eh a hipertensão é um outro mecanismo Muito iado com a doença renal na verdade a pressão alta é um um dos principais fatores de risco paraa lesão renal então PES que TM pressão alta estão mais propensos

a ter alterações renais e isso vai se agravando então geralmente esse descontrole da pressão arterial ele é maior ainda depois que esses que esses pacientes desenvolvem a doença renal eh um dos processos que acontece no filtrado né ao longo dos túbulos é a regulação do PH do sangue a partir da Recuperação de bicarbonato Então essa regulação do PH também é desemp ela um uma das funções dos rins é contribuir para essa regulação né existem outros mecanismos o equilíbrio de potássio atividade cardíaca então a gente vê aqui representado várias várias funções e o paciente com doença

renal acaba tendo comprometimento em todas elas por isso que acaba sendo tão complexo né a gente vê sempre eh casos clínicos muito complexos eh de pacientes que têm muitas Comorbidades que são consideradas fatores de risco pro desenvolvimento da doença renal crônica e ao mesmo tempo muitas doenças que são consequência também da brc eh em relação a epidemiologia a gente sabe que ela é uma doença que tem eh aumentado cada vez mais principalmente pelo aumento de prevalência de fatores de risco tradicionais né como hipertensão e diabetes eh em geral atinge 10% da população Mundial então é

muito prevalente né assim considerando algum grau de alteração da função renal eh metade de pessoas com 75 anos ou mais tem algum grau de doença renal crônica porque ao longo do envelhecimento os processos fisiológicos Eles vão mudando então é natural que ocorra uma redução da taxa de filtração glomerular ao longo da idade do envelhecimento isso não necessariamente tem que chegar em um Limiar de doença o problema é que Além dessa redução fisiológica que é característica da do envelhecimento a gente tem uma aceleração dessa dessa função né por outros motivos né esse que é o esse

que é o problema eh atingir pode afetar a pessoa de todas as idades de todas as raças a gente tem várias causas né de doenças renais é uma importante causa direta de morte eh é e é fator de risco para outras doenças cardiovasculares também um problema é que a doença renal nas fases iniciais Ela é assintomática então muitas vezes a paciente tá no estágio um no estágio dois não tem sintomas eh às vezes quando identifico quando vai fazer algum exame de rotina algum checkup alguma coisa assim ou mais pra frente sintomas e esse é o

problema né porque a gente passa a ter sintomas só nas fases mais avançadas e muitas vezes já não tem muito como melhorar aquela situação já tá n fases avançadas da doença Eh atualmente mais de 140.000 pacientes Já realizam diálise né que a gente vai falar um pouco que é a a diálise peritonial e a hemodiálise são tratamentos para substituir essa função excretora renal que é recomendado nas fases mais avançadas a gente vai ver e é uma importante causa de morte né então esse acaba representando né um grande problema atualmente um grande problema de de saúde

pública Esse aumento tão grande é em Parte devido aos fatores de risco né que as principais causas as responsáveis pela por esse aumento tão grande por essa Grande prevalência acaba sendo aí hipertensão e o Diabetes que são doenças muito prevalentes existem outras causas algum uso de alguns medicamentos que são nefrotóxicos várias eh doenças infecciosas agudas que podem acometer a a a função renal doenças críticas que podem gerar uma insuficiência renal aguda que pode evoluir para uma doença Renal crônica dependendo da situação né Existem várias possibilidades mas as principais mesmo as grandes responsáveis são a hipertensão

arterial e o Diabetes a hiperglicemia crônica a gente viu que é um fator que vai causar lesão em vasos sanguíneos né E lembra lá dos nfos que a tem aqueles capilares muito finos muito delicados então a hiperglicemia vai causar lesão nesses vasos tá e a hipertensão arterial também são fatores Importantes outras causas São glomerulo nefrites né que são inflam ações mais agudas que podem gerar uma uma fibrose e levar uma destruição do Parma renal pielonefrite da mesma forma obstrução do trato urinário fatores hereditários também são importantes e disturbios vasculares e o uso indiscriminado de Agentes

nefrotóxicos também podem ser eh considerados como caus daal quente mesmo né Eh Em termos de definição a doença renal ela é caracterizada por anormalidades estruturais e funcionais dos R Então a gente tem medidas de eh exames né que vão avaliar essa alteração de estrutura e a alteração funcional que é Nossa principal que é o nosso principal parâmetro eh você vai buscar se faz marcadores de Dan vamos a gente tá falando de marcadores de O que foi abre o seu coração que que foi comunicação não dá para britar eh marcadores de dano renal né a gente

tem como eu falei as anormalidades estruturais que são determinadas por exame de imagem que não são feitos tão forma corr inteira né na prática Clínica só em alumas situações e os marcadores de funcionalidade que acabam Indicando essas alterações da função renal Então quais são esses marcadores de dano renal a albuminúria é um dos principais marcadores e a gente vai ver que a avaliação da presença de Albumina na urina vai indicar também a presença de dano e vai auxiliar a gente fazer essa classificação de gravidades né então Eh qu quando ocorre um dano renal um aumento

de IMP permeabilidade lá nos capilares passa a aparecer proteínas né componentes grandes que antes eram Filtrados que não eram eh que não apareciam eles passam a aparecer justamente porque esses capilares eles aumentam a permeabilidade com esse dano renal então a presença de proteínas na urina vai indicar que tem aluma alteração do ner E então A aura é erada presente quando a relação a Albumina creatina tá acima de 30 mg por G tá então lembrem sempre que a que a albumina úria é um é um fator e é um exame que às vezes a gente faz

também de Rotina né no exame de ú eh O Nosso principal marcador de dano renal vai ser a taxa de filtração glomerular né que é um indicador de o de de filtração né quanto de sangue filtrou naquela unidade por tempo então valores abaixo de 60 ml por minuto é considerado reduzido tá eh entendem quando eu di quando a gente fala de filtração pomero lá é uma medida de quanto de sangue foi filtrado ali na doença renal a gente vai reduzindo gradualmente a quantidade de sangue que É filtrado e a urina que é produzida tá então

mentalizem aí esse esse valor que a gente vai voltar Nisso porque a partir disso a gente classifica em quatro l aliás em cinco níveis obrigada agora tá lado pois é mas tava eh no exame de urina também geralmente um dos parâmetros que é avaliado são sedimentos urinários né que podem aparecer também são indicadores de alteração renal a hematúria não apenas a Presença de proteínas mas a Dimas na urina também indica esse dano renal a normalidades eletrolíticas eh e os exames que são bem mais específicos como os detectados por histologia e os detectados por limagem tá

E além do histórico de transplante renal claro que já vai dar uma indicação de alteração eh então esses são os principais marcadores de dano renal que são considerados hoje com destaque aqui paraa taxa de filtração glomerular e Para albuminúria que são os mais corriqueiramente feitos né mais comuns aí na prática clínica então para diagnóstico para para determinar se o paciente tem a doença renal crônica é necessário a gente avaliar as alterações funcionais E o tempo tá então a doença renal crônica ela tá presente Quando essas alterações estão presentes por um período igual ou superior a

3 meses abaixo de 3 meses a gente considera uma insuficiência renal aguda Quando essas Alterações estão presentes por período superior acima de 3 meses a gente já considera doença renal crônica tá e a gente classifica de acordo com a taxa de filtração glomerular e com a presença de albumino então a taxa de filtração glomerular a gente consegue classificar em cinco estágios estágio G1 mais estágio G5 e a albuminúria a gente classifica em três classes de A1 até A3 Então essa aqui é Nossa tabelinha de classificação da doença renal crônica tá Eh no estádio um o

paciente ele não tem lesão renal determinada por imagens né então se for feito fologia um exame de imagem não vai ser detectado lesão mas são pacientes que eh tem risco pro desenvolvimento de doença renal cronica nesse caso a taxa de filtração glomerular ainda tá normal tá acima de 90 Mas eles são classificados aqui para já indicar esse risco de desenvolvimento aí entra pessoas que têm hipertensão diabetes aquelas doenças que eu tinha Falado antes tá o grupo dois eh já tem uma presença de lesão renal Mas ainda tem uma função normal né a gente tem é

como se fosse uma reserva de de de funcionalidade renal a gente não usa 100% da nossa capacidade de infiltração então mesmo quando tem um uma lesão inicial a gente consegue compensar isso Então nesse caso do dia do a gente tem lesão renal mas a função ainda tá normal e os níveis de filtração ainda são mantidos acima de 60 que é o que a gente Considera normal tá mas nesse caso aqui e a gente já tem já é possível ver algum grau de lesão no grupo o grupo G3 ele é dividido em dois subgrupos no grupo

G3 A o paciente tem uma lesão renal que é considerada leve e ocorre perda de função renal mas ele ainda consegue manter a funcionalidade a manutenção de líquidos corporais e e a taxa de filtração tá levemente reduzida entre 45 e 59 tá então a gente sempre vai se basear na taxa de filtração Glomerular no grupo g3b o paciente tem uma lesão renal moderada e já aparecem alguns sintomas os né então a gente já começa a observar aumento de ureia eh alteração digestivas fraqueza malestar tudo isso decorrente do acúmulo de toxinas uremicas com a redução da

infração glomerular aqueles componentes que eram eliminados eles são acumulados na corrente sanguínea e isso vai causar essas alterações de edema hipertensão fraqueza tá E no grupo G4 o paciente tem Lesão renal grave a gente já tem sintomas que são muito mais intensos muito mais e fortes tem sinais de sintomas de intoxicação urêmica né pelo aco de ureia e outras substâncias eh geralmente o paciente tem pior controle da progressão Então são são pacientes que acabam progredindo mais rápido a perda de função renal vai e piorando de forma mais intensa geralmente a pressão a arterial também já

tá mais elevada é de difícil controle Né mesmo com uso de medicamentos eh e já tem alterações metabólicas e hidroeletrolíticas então aqui a gente já vê a gente já consegue observar alterações tanto na função excretora renal quanto na função metabólica né de produção de hormônios de metabolização de vitaminas como a vitamina D a síntese de eritropoetina isso já nesse ponto já está alterado Então ele pode ter hipertemia por conta dessa incapacidade de eliminar né De forma adequada caus o for o fosfato a ureia e tem bastante retenção hídrica a taxa de filtração glomerular nesse caso

é entre 15 e 29 eh e nesses até aqui até no G4 eh São pacientes que estão em tratamento conservador então ele geralmente eh São mantidos com intervenções farmacológicas dietéticas no G5 aí a gente já tem a indicação de eh diálise peritonial ou hemodiálise né que são os tratamentos recomendados para Substituir essa função excretora renal eh então o G5 ele é ele é classificado em dois subgrupos G5 e g5d o G5 é aquela aquele paciente que tem a indicação que tá sendo preparado para poder realizar um procedimento e no g5d é aquele que de fato

já começou e já tá eh fazendo a emodi nesse caso a gente considera falência renal e o paciente se ele não realiza ele tem alterações metabólicas que vão causar risco de morte mesmo então assim eh não tem outra não tem Outra saída é a realização da hemodiálise vou falar hemodiálise que é mais comum mas depois eu vou falar da diálise peritoneal também fala um pouquinho das características dele tá então sempre que a gente for pegar eh um paciente com doença renal nosso nossa primeira coisa primeira coisa que a gente vai observar é o exame que

indica a taxa de infiltração glomerular Porque a partir disso que a gente vai conseguir classificar nesses estágios tá eh a taxa De infiltração glomerular já vou falar aqui eu vou falar depois ela pode ser medida diretamente ou em indiretamente mas eu vou falar disso depois tá mas eh Tenham sempre eh como referência essa tabela aqui quando a gente fala ah paciente tá no estágio G2 estágio G3 estágio G4 conservador estágio G5 a gente já tem a indicação de diária é a taxa normal acima de 60 ou acima de 90 acima de 60 é considerada normal

só que a gente tem esses dois grupos aqui Que Embora esteja acima de 60 ele já tem uma nesse caso aqui já tem uma função e uma função Não uma alteração e nesse caso aqui ele tem risco por isso que eles já são incluídos nessa classificação tá Porque pensa assim eh a taxa de filtração glomerular ela é normal acima de 60 e a gente tem uma reserva A gente não atua com 100% da nossa capacidade de filtração renal então às vezes você tem uma lesão mas essa lesão ainda não é tão Grande e você ainda

continua e conseguindo manter acima de 60 tá então você considera normal mas você já tem lesão no G1 não tem lesão não tem redução mas tem fator de risco por isso que eles colocam esse grupo G1 Aqui também tá mas de fato assim a doença estabelecida mesmo e a gente tem a partir do G3 do G3 ao 60 tá que é quando a gente tem a taxa de filtração abaixo de 60 eh por isso que não é não é indicado a Gente também avaliar somente isso né porque às vezes a gente pega o exame vê

que a taxa de infiltração glomerular tá sendo de 60 e acha que tá normal e não avalia mais nada então por isso que além da taxa de infiltração glomerular a gente tem a recomendação de avaliar também a albuminúria que é a presença de Albumina na urina uma das principais proteínas alí que são medidas na urina porque muitas vezes a a taxa de filtração tá normal por conta dessa Reserva mas a gente já tem alteração tá então embora a gente use a taxa de infiltração glomo lá sozinha para fazer essa classificação é importante a gente avaliar

também a albumin aí aqui a gente tem uma tabelinha que relaciona a taxa de filtração glomerular com albumin né essa parte aqui é a mesma que a gente já falou antes tá dividida aqui em cinco grupos é os cinco falência renal que a t de filtração glomerular com as determinadas fachos aqui e De tfgs e algumin é classificada em três categorias normal é considerado abaixo de 30 mg por g e moderadamente aumentada que é chamada de micro album nuro é entre 30 e 9 é uma faixa grande né então aqui é considerado micro albumin e

muito aumentada ou macro albuminúria acima de 300 tá e aqui a gente tem a classificação de risco então o paciente em G1 tá com a taxa de filtração glomerular normal e não tem indicação de lesão se ele tiver mesmo tendo tudo isso Se ele tiver com a macro núria ele já tem risco alto de doença não entende por isso que é importante essa avaliação do G1 Às vezes a assim ah mas por que que G1 se tá tudo normal porque ele tem um risco tá E então ele pode ter G1 e ter risco alto se

ele tiver macro albuminúria ou o risco intermediário se ele tiver mic a algum minuto eh aqui a mesma forma no G2 no G3 eh ele é considerado risco alto mesmo já com microalbumin porque aqui a taxa de Filtração glomerular já tá reduzida e no g3b aqui a mesma coisa né o risco aqui aumenta mesmo com valores menores de album minú o G4 independente da presença de album nú ou não vai ser risco alto porque né já tá bem reduzida a taxa de filtração glomerular e a falência renal né já é o Estágio Final da doença

certo então sempre avaliar a taxa de filtração número lá e algum os patrões de risco para doença Renal crônica são considerado eh aqui a gente fala né quando eu falei da categoria um é grupo de risco Mas quais são os os critérios né pra gente considerar esse risco pacientes hipertensos né Principalmente aqueles que têm um controle ruim da pressão arterial que não fazem adesão adequada de medicamentos enfim ou que eh outras medidas não são feitas ele mesmo com essas recomendações ainda mantém a pressão alterada pacientes diabéticos Pacientes que são cortadores de doença cardiovascular pessoas acima

de 60 anos né isso porque naturalmente ao longo do tempo nossa taxa de infiltração glomerular já vai reduzindo e pessoas com história familiar de doença analf e o risco médio portadores de glober alopatia eh cálculos renais por exemplo a gente vai falar depois mopatis pacientes que rejeitaram transplante renal que fazem uso de drogas Nefrotóxicas e que tem infecções sistêmicas e neoplasias litíase renal ou uropatia obstrutiva a litíase renal que são as pedras né são chamados de cálculos eles podem obstruir a saída de urina isso gera inflamação quando esses pacientes TM isso de forma repetida essa

inflamação pode eh deteriorar né o par renal e isso levar uma redução da C de infiltração glomerular então todos esses pacientes eles precisam fazer um rastreamento para Ter um um diagnóstico precoce então pacientes hipert os diabéticos né Principalmente eles fazem de forma rotineira ou deveriam fazer né os exames de botina que incluem a avaliação de sangue alguns marcadores eh e de urina como a Alumina por exemplo paraar algo M também exist tem casos de pacientes que começou a ter um problema renal e consequentemente depois a problema renal começ ser um paciente Pert porque no caso

da minha mãe ela teve ela tem problema renal faz diálise E aí ela teve esse problema começou com um cálculo né as pedas aí depois vai agravando a situação e aí com isso a pressão dela subiu muito ela teve os dois AVC E aí foi daí que descobriu que ela tava problema renal e foi daí ao problema renal ela começou a ser pois é porque na doença renal como a a produção de urina Não É Normal todo esse líquido fica Retido então volume circulatório sanguíneo fica muito alto com isso né aumenta a pressão e esse

é um problema assim é é grave porque é assintomático né como você tá relatando Às vezes a gente só vai descobrir quando tem um evento agudo ou quando tem manifestações da síndrome urêmica assim que é nos estádios mais avançados por isso que é importante né a gente sempre fazer os exames de rotina e dar atenção para isso e muitas vezes as pessoas negligenciam Né E essa avaliação a taga de declínio da função renal ela geralmente é constante ao longo do tempo né então ela vai reduzindo gradualmente e é mas ela é muito variável entre as

pessoas Então tem gente que vai ter uma evolução mais rápida tem pessoas que vai ter uma evolução mais lenta isso depende de muita coisa então às vezes a gente pega um paciente com doença renal estágio três eh estágio dois e às vezes com se meses 1 ano 2 anos ele chega no estágio De falência renal outras pessoas já ficam aí muito tempo né com uma progressão muito lenta então isso depende da a lesão Depende de outras eh doenças que o paciente pode ter Depende de muita coisa eh e com eh o aumento desse dano renal

gradativamente a taxa de filtração glomerular vai reduzir com essa redução eh da taxa de filtração glomerular eh a gente vai ter alguns mecanismos de compensação né para poder manter essa filtração sanguínea de uma Forma normal eh a gente tem alguns mecanismos como hipertrofia glomerular de hipertrofia renal Então a gente tem hipertrofia dos nfos eles ficam eh mais eficientes digamos assim é como se eles não operassem na sua capacidade máxima mas quando necessita eles aí né vão aumentar essa essa função só que isso ao longo do tempo vai levar a exaustão dessas estruturas então inicialmente ocorrem

esses mecanismos compensatórios que funcionam mas eles também não Conseguem segurar por muito tempo eh uma outra alteração é a adaptação hemodinâmica renal Então os túmulos renais eles ficam mais eficientes nesse processo de reabsorção de secreção de substâncias né para tentar otimizar aquele processo mas também não é um mecanismo que perdura aí por muito tempo eh uma outra alteração compensatória é o aumento do fluxo e da pressão capilar glomerular Então vai passando mais sangue o fluxo sanguíneo ali nos n Aumenta também para filtrar mais tudo isso nessa tentativa de otimizar esses processos diminuição de resistência das

arteríolas referentes e aferentes também para permitir um maior fluxo de sangue para poder filtrar a hiperfiltração e adaptação tubular todos eles inicialmente contribuem para evitar essa essa redução mas com o passando do tempo eles eles contribuem para esse dano renal e é por causa disso também que naqueles estágios iniciais a gente Mantém a filtração normal mesmo quando tem algum dano alguma coisa porque temos vários mecanismos para eh segurar isso né é eu entendi senora falou que com o aumento do dano ral a taxa de infiltração glomerular ela tá dura ela vai reduzindo a taxa de

filtração glomerular ela vai reduzindo quanto mais e eh dan renal você tem você vai destruindo os néfrons que passam a não ser funcionais mais então taxa de filtração glomerular Reduz e esse é um gráfico que ajuda a gente a entender um pouco o que que acontece ao longo do tempo né aqui nesse eixo é a taxa de filtração glomerular e aqui é a massa de néfrons essa massa de néfrons funcionais ela vai reduzindo ao longo do tempo tá e com velocidade variável ent as pessoas a gente vê aqui que inicialmente eh ah tá antes né

então aqui taxa de filtração glomerular massa de netos e nesse eixo aqui a gente tem a excreção de albumino né que é aquel para Avaliar se pente tem micro ou macro albumin em azul tá representada a taxa de filtração glomerular e em amarelo representado a excreção de ureia urinária nesses momentos iniciais que a gente tem uma massa de néfrons ainda normal né Eh a saag de filtr quando a gente tem um dano a taa de infiltração glomerular ela aumenta Então a gente tem um aumento dessa funcionalidade aqui no início por conta dessa reserva que nós

temos então no início a taxa de Filtração glomerular ela pode até aumentar Por conta desses mecanismos compensatórios tá aí a gente tem a hiperfiltração inicial mesmo já com uma redução de de de néons a gente tem uma hiperfiltração só que né Isso vai gerar uma exaustão dessas estruturas e a taxa de filtração glomerular passa a reduzir gradativamente então com a redução dos nfos funcionantes a gente tem redução da da filtração glomerular eh gradativa só Que em um determinado ponto a gente ainda consegue segurar eh os sintomas urêmicos a gente ainda consegue excretar a ureia de

uma forma suficiente digamos assim só que chega em um determinado perite que a ureia ela passa a aumentar então você né não tem mais essa essa capacidade de de manter essas Essas funções Até chegar na fase final aí na fase final a gente tem a a taxa de filtração glomerular bem baixa e como a filtração de sangue reduz a produção de Urina reduz também por isso que nas fases finais não faz muito sentido a gente ficar dosando ureia urinária que a produção de urina acaba sendo muito pouca pouquinha mesmo tem alguns pacientes que são anúrico

né que eles não quase não urinam Então esse é um estágio que indica a necessidade de hemodiálise para poder fazer a filtração do S certo eh pode demorar anos pode ser mais rápido né Depende muito da situação mas De uma forma geral a gente não tem uma regressão assim o paciente tá no estágio quatro volta pro estágio geralmente a gente não tem isso a a o retorno dessas funções assim ocorreriam no caso de transplante né aí a gente poderia pensar nisso mas certo Ficou claro explicar certo essa aqui é o eixo de taxa de filtração

mular aqui é a massa de nefrons e aqui é a excreção de Albumina urinário tô falando de ureia Mas falar errado né expar exceção de Albumina urinária tá que é o indicador de lesão também renal inicialmente a gente tem eh quando a gente tem um dano renal inicial a gente tem o aumento da filtração glomerular como um mecanismo compensatório porque a gente tem uma uma massa de nefr de reserva 100% então inicialmente quando tem algum dano algum problema a gente tem uma hiperfiltração compensatória que os né funcionam ali na capcidade total para tentar reverter por

Isso que a gente tem essa hiperfiltração e é por isso que a gente tem taxa de filtração normal no estágio dois por exemplo tem lesão mas tá infiltração normal ou até aumentada a gente viu que tem a fase um tá acima de 90 se eu n engan para indicar né Essa essa compensação nessa fase A Albumina urinária tá baixa tá normal e a taxa de filtração glomerular tá a medida que o dano vai persistindo os néfrons funcionantes vão reduzindo Gradualmente com isso a taxa de filtração glomerular também vai reduzindo né ao longo do tempo ela

vai reduzindo porque ela não aguenta manter essa esses mecanismos compensatórios por muito tempo só que mesmo com essa redução inicialmente a gente ainda consegue manter a excreção de de ureia a gente consegue manter a excreção de fósforo potássio a gente consegue manter líquido a gente consegue manter tudo certo e não passa muita proteína né a Gente não tem a presença de proteínas na urina chega em um determinado ponto que a ureia urinária começa Aliás a ureia sérica começa a aumentar muito porque a gente já não consegue eliminar e a gente passa a ver proteínas na

urina tá aqui tá representado a a Alumina mas a gente tem a presença de células também como hematúria a presença de hassas funciona mais ou menos da mesma forma cas a ureia sérica ela aumenta ureia sérica aumenta porque você não consegue eliminar E aí Vem com a presença das proteínas E aí a gente tem algum inudo que é a presença de proteínas na urina aí com a redução da taxa de filtração glomerular a gente vai ter o aumento da eh presença de proteínas na o e nas fases finais a gente tem uma redução da albuminúria

mas não é porque melhorou é porque o paciente não tá produzindo urina então não tem proteína não tem urina ou não tem proteína tá eh então assim a gente precisa acompanhar e Avaliar todos esses parâmetros de forma conjunta não apenas a taxa de filtração glomerular para saber se né se ele tem alguma alteração se ele tem risco qual a classe é importante a gente avaliar tudo isso e assim são exames relativamente simples né Eh exame de urina exame de sangue a gente consegue saber tudo isso eu vou tem a particularidade da parte de filtração do

mas a eu falo eh as manifestações clínicas e complicações Incluem como eu falei a proteinúria e a hematúria então que representa bem o que acontece né em uma situação normal o capilar que seria esse filtro não deixa passar nem proteína nem células né nossa urina normalmente não tem ou tem pequenas quantidades abaixo de 30 eh MG por G no dano renal ocorre um aumento de permeabilidade uma destruição desse desse capilar é mais ou menos o que acontecem aqui aqui é uma situação normal tá vendo o capilar ele consegue Evitar essa passagem mas na doença renal

a gente tem aumento de permeabilidade esse capilar ele ele é lesionado né começa acontecer essa destruição e passa a eliminar mais proteínas aí por que que a gente fala tanto que na no tratamento conservador o paciente tem que reduzir a ingestão de proteínas porque primeiro que você vai eliminar você vai reduzir a quantidade de excretas nitrogenados para ser eliminados então isso aí É como se você Diminuísse a sobrecarga renal E além disso a passagem de proteína a própria passagem de proteína acaba lesionando mais ainda esses capilares Porque pensa é um capilar fino ou a proteína

é uma estrutura maior ela vai passando aqui vai forçando essa essa passagem e vai lesionando mais ainda esse local sugera uma inflamação Zinha ali aí vai destruindo os nestas de forma gradual professor se a gente tem um paciente com um grau de de desrição muito Elevado a gente precisa entrar com a proteína por causa da da perda de massa magra Mas e se ele tem um problema real muito sério ó a gente precisa pensar que Em algumas situações eh por exemplo acho que já tinha até dado esse exemplo aqui em pacientes que tem uma desnutrição

muito intensa a gente vai precisar ou indicar a hemodiálise porque aí você consegue ofertar uma quantidade maior de de proteínas e realizar hemodiálise para Tirar aqueles excretas mesmo que isso for de uma forma eh temporário por exemplo o exemplo é bem bem clássico né de um paciente que precisa passar por algum procedimento precisa passar por uma cirurgia sabe ou tá com um grau de desnutrição muito grave e E tá lá com o estágio quatro por exemplo que não é uma indicação de diálise ainda mas já é um estágio avançado muitas vezes é recomendado a antecipação

da hemodiálise para permitir uma oferta de proteínas Maior nesse caso uma outra estratégia que a gente tem é utilizar o Ceto análogos vou falar mais pra frente mas é como se a gente desse o esqueleto dos aminoácidos sem o nitrogênio aí eles eles o fígado metaboliza utiliza Eh esses esqueletos para formar os aminoácidos correspondentes sem sobrecarregar a função renal vou falar isso mais para frente a gente tem algumas estratégias Mas dependendo da situação pode ser recomendado a Antecipação dessa dessa herrod diálise menores como são capazes de seuir de retornar não a gente consegue diminuir a

velocidade de progressão mas tipo assim voltar a gente não consegue porque quando ocorre uma destruição do nef ele ele não vai se reconstituir entende como a gente tem uma capacidade de de reconstituição penal isso não acontece Mas a gente consegue tipo assim Minimizar sabe fazer com que a evolução ali seja muito lenta evitar aquele paciente realmente cheg noio G5 por exemplo nas fases avançadas a gente tem a síndrome ênica porque com a ção da filtração ular ocorre o acúmulo de ureia de outras toxinas né de ácido úrico de Endo sufato de CR são componentes que

são metabólicos né do do do do são produtos do metabolismo das proteínas então eles se acumulam na corrente Sanguíne então por isso o paciente pode ter Fraque FAD náuseas vômitos letaria confusão mental E no caso de síndrome ênica mais tensa o desbalance de eletrólitos ali pode causar uma arritmia uma morte súbita tá então nesses casos É realmente necessário e não tem outra saída a realização da hemodiálise eh então nosso objetivo sempre vai ser n evitar diminuir a velocidade de progressão e evitar a síndrome ênica que É uma situação bastante grave tá um outro objetivo é

diminuir o risco cardiovascular Porque como a gente estava falando e a hipertensão ela causa a doença renal mas ela também é causada ou agravada por ela então a gente tem um risco tem uma relação muito grande de eventos cardiovasculares e de doença renal porque é bem complexo a gente soma fatores de risco tradicionais que já estão pres presentes como e idade doenças hipertensão diabetes As outras coisas a gente envolve a fisiopatologia da doença que também tem uma inflamação crônica anemia que a gente viu por conta da diminuição da eritropoietina alterações do metabolismo ácido básico e

junto com os mecanismos ecod dinâmicos alterados que a retenção de sódio retenção de líquidos então isso aumenta o volume plasmático e aumenta o o risco de doenças cardiovasculares então pacientes que T doença Arenal tem um risco aumentado de doenças Cardiovasculares então é um cuidado maior que precisa ser estabelecido aí para evitar ou para diminuir esse risco né evitar mesmo a gente não consegue mas para diminuir certo e essa aqui é uma figurinha que resume assim todas essas alterações Essas manifestações clínicas que acontecem no paciente com doença renal né mostrando aí essa complexidade que a gente

tem por conta do desequilíbrio de sódio de água né o Sódio não é eliminado adequadamente na Dana renal aí ele é retido retém água Aumenta volume hipertensão e isso pode aumentar risco de doenças cardíacas tá eh o equilíbrio de potássio também é comprometido porque o potássio é um dos nutrientes dos componentes dos Eletros né que não consegue ser eliminado de forma adequada com a com a progressão da função renal então ele se acumula né né então a gente vai ver lá nas recomendações Nutricionais o cuidado em relação ao potássio eh a eliminação de escos inogen

fica reduzido o paciente tem acúmulo de ureia isso também tá relacionado com as manifestações sistêmicas que ele pode ter eh e com coagulopatias também então a uremia ela tá relacionada a maior risco de sangramentos alterações da formulação sanguínea a redução da síntese de eritropoietina vai causar anemia eh o a capacidade de reabsorção de Bicarbonato vai alterar o equilíbrio ácido básico e esse paciente passa a ter acidose metabólica eh esse equilíbrio ácido básico também vai influenciar no metabolismo ósseo então toda situação de acidemia a gente acaba Tendo também degradação da matriz ósea e isso pode gerar

eh eh ó ias a ativação da vitamina D fica reduzida né Por causa da hidroxilação que também vai est relacionado com doenças óseas e interfere no metabolismo De cálcio lembrar que a vitamina D aumenta a absorção de cálcio e intestinal e na doença renal também a gente tem uma redução da eliminação de fosfato E isso também vai causar pode contribuir para hipocalcemia hiperparatiroidismo e alterações óseas então assim é bem complexo o paciente com doença renal crônica e acaba tendo realmente alterações sistêmicas e são muitos muitas eh doenças que são associadas né por isso que geralmente

Quando a gente pensa em doença renal já assusta né ass Nossa é muita coisa que eu preciso intervir muita coisa que eu preciso pensar em alguns vocês que já fizeram estágio aí vocês já tiveram contato com algum paciente com doença renal como é que foi de estágio estágio não aulas práticas é porque táo longe não foi prática mesmo falei errado como é que foi não foi a gente [Música] fechou aí eu olhei assim eu falei yasm eu não sei fazer nada porque eu ainda não es aí o caso dele tava bem complicado porque além da

do dele tava já quase para fazer diálise ele tinha um Car de problema jun aí ela falou assim não então a gente a intervenção dele e a dele ainda táa errado lá no foi ol éra a intervenção ainda tava errado o cantá delas informações erradas Então Tudo é é complicado né e assim é é muito complexo então a gente precisa pensar de uma forma muito integrada e entender mesmo eh Em que fase da doença o paciente está e muitas vezes eh isso acaba sendo negligenciado né então só quando chega em estágio de maior gravidade que

vai se dar atenção para isso eh como por exemplo metabolismo ósseo é um ponto importante paciente com doença renal tem risco de alterações óseas então isso precisa ser visto só Que muitas vezes a gente fica preocupado ali com fósforo com potássio com com retenção hídrica esquece né então sim tentar pensar em toda essa complexidade que envolve o paciente com doença renal prono eh e a gente já vou adiantando não tem essa de a todo paciente com doença renal crônica vou restringir sódio vou vou restringir potássio vou restringir e eh fósforo não é assim a gente

vai ter que eh fazer uma Orientação individualizada então também não tem essa de tipo recomendações Gerais para pacientes com doença renal crônica Eles são muito complexos não tem como a gente pegar e fazer uma orientação que vai servir para todo mundo então para orientar a gente precisa investigar paraformar minese realmente e eh entender né a complexidade daqueles pacientes pra gente conseguir fazer eu fiquei falando aqui de taxa de Filtração glomerular taxa de infiltração glomerular Mas se vocês entender né O que que significa isso é a quantidade de sangue que é filtrada em um determinado tempo

por isso que eles medem geralmente tá ml Dea eu colar ml por minuto por 1,73 O que que significa isso né ml por minuto é a quantidade de sangue que é filtrada por unidade ali por minuto esse 1,73 ele representa uma um volume médio de um adulto então por isso que eles usam essa Medida só que é uma medida média um adulto ele pode ter uma um volume corporal próximo disso mas muito diferente também né então assim pensar que essa é uma referência mas que pode variar entre as pessoas por isso que às vezes a

gente vê um paciente com estágio dois já com manifestações sistêmicas a gente pode ver isso ou um paciente no estágio três que não tem tanta manifestação sistemo lembrar que Esse é só um uma medida assim geral mas que essa média de de volume Ela Não Vai representar todo mundo obviamente tá então assim também saber que é uma que é uma referência mas não seguir só isso gente não pode seguir só isso olhar falar assim ah taxa de infiltração glomerular tá 60 então ele não tem manifestações tá tudo certo e considerar isso não pode fazer isso

a gente tem que avaliar o paciente para saber se tem ou Não não se viia assim camente essas essas orientações profess normalmente a gente tem de p já G falta de consumo di áo mas essa pedra pode ser por lesão ou ela só é associado a esse baixo consumo de ág meso não a a formação de cálculos ela tá relacionada com o consumo dos componentes desse cálculo e com a redução da ingestão hídrica então a lesão renal em si não vai causar tá então geralmente acontece quando você Tem uma ingestão maior desses componentes ou uma

redução de expressão desses desses componentes mas é assim a lesão renal por ela alterar a a filtração ela pode a ajudar a concentrar aqueles componentes D mas ela não causa tá pensa assim que os principais fatores para formação de cálculos é a presença dos dos constituintes desse cálculo eh a ingestão híbrida que vai ser essencial e a diminuição de alguns fatores que Diminuem essa formação tá a vitamina C por exemplo é que ajuda a diminuir mas a gente vai para uma aula só tá bom então então a taxa de filtração glomerular vai permitir medir essa

capacidade funcional renal né ela pode ser determinada diretamente ou por estimativas que que é mais comum na prática a utilização de equações porque pra gente fazer a avaliação a medição direta da taxa de infiltração glomerular a gente requer a dosagem de creatinina Que foi eliminada na urina durante 24 horas e a dosagem de Lina sanguínea para poder fazer essa relação então pro paciente pra gente fazer uma avaliação direta de quanto de sangue foi filtrado a gente vai ter que calcular coletar a urina que foi produzida durante 24 horas que a gente vai saber exatamente o

volume urinário que o paciente eliminou em 24 horas aí tem uma fórmula a gente joga tem essa essa fórmula aqui a gente joga na fórmula e consegue chegar na Taxa de infiltração glomerular tá então eh a fórmula utiliza o valor de creatinina urinária em 24 horas o volume urinário então precisa ser coletado precisa ser medido eh o tempo de coleta né que aqui seria 24 horas e a creatinina plasmática em algumas situações o médico pede para poder fazer um um diagnóstico mais preciso né a gente vê aí que é não é tão difícil assim mas

é um exame que requer a colaboração do paciente de coletar urina 24 horas não é tão fácil de fazer tá eh mas ela é melhor porque ela vai aferir de uma forma mais direta a filtração Mas sabendo dessa dificuldade de coletar urina 24 horas todas essas limitações requer a colaboração do paciente se ele tiver a nível ambulatorial se tiver a nível hospitalar é até mais fácil né tem a bolsa que coleta Mas se tiver a nível ambulatorial acaba sendo mais difícil para isso foram desenvolvidas equações para calcular a taxa de filtração Glomerular de uma forma

mais fácil tá eh essa aqui são as as três principais fórmulas né referências que a gente tem a ldd a cadoc epi e a cocap Gal são as três principais e elas usam informações como idade PES creatinina plasmática que é um exame de sangue Normal e tem equações de acordo com a etinia então é muito mais simples né informações você consegue aí de muito mais simples você faz um exame sanguíneo e já consegue estimar a taxa de filtração glomerular e Provavelmente todo mundo aqui já fez já já tem algum exame aí de ta de infiltração

glomerular né fez algum exame de rtina aí e E essas são as equações Então são equações simples né que a gente joga aqui as informações de idade peso e creatinina plasmática e ele já dá o resultado pra gente então essa aqui é a equação de troc essa aqui é a mdrd e essa é a fórmula do cadoc que É de acordo com a etnia e o sexo Então a gente tem uma fórmula pra população negra e pra população branca estimativas a gente precisa calcular não precisa porque quando a gente pega o exame a gente já

tem lá o resultado já aparece para gente taxa de filtração glomerular e no próprio exame já aparece a classificação também aquelas classes então é é bem simples é só olhar o exame mas aqui só pra gente saber né De onde surgiu isso De onde veio isso e se a gente precisar calcular existem calculadoras também para isso a gente precisa ficar calculando isso na mão nas no site da Sociedade Brasileira de nefrologia aqui na aba utilidad A gente tem Lavinha de calculadoras nefrológicas e temos aqui as equações né tem todas elas tem até por cálculo de

Mc tem aqui tem a MD RD porque são são duas essa aqui foi a segunda que eles desenvolveram a Dad a procap e esse aqui É cálculo para eh diálise eu vou falar depois então é bem simples é só só chegar lá jogar as informações idade sexo escolher né De acordo com a e o caso e creatinina faz eh e aí é aquela tabelinha que já tinha mostrado antes a gente tem essas classificações aí baseadas nisso tá bom o paciente no estágio até o G4 é recomend é considerado paciente em tratamento conservador então quando a

gente fala paciente com doença renal em Tratamento conservador é que ele não faz a diálise ou hemodiálise e no estágio de E5 que é de falência renal há essa recomendação eh O que que é terapia de substituição renal ela vai substituir a função excretora renal que é esse processo de filtrar o sangue e retirar o excesso de substâncias ali que normalmente seriam Essa é é a única função a gente viu que os rins tem função de produção de hormônio ativação de vitamina Essas Funções não são substituídas pela pela terapia de substituição renal a terapia de

substituição renal é realmente para e substituir ess essa função excretora né para eliminar o excesso de solutos e de líquidos que estão ali e para manter o equilíbrio ácido básico em termos de definição diálise é um processo eh físico químico pelo qual duas soluções elas são separadas por uma membrana né E você tem aí depois de um Tempo o equilíbrio de de concentração então baseado nisso a gente tem a passagem eh do excesso de solutos e de excretas nitrogenados que saem do sangue e passam pro dialisato que é eliminado tá então esse aí é o

assim é é o funcionamento básico aí de de qualquer processo dialítico tá aí a gente vai ver as particularidades aí de cada um Qual o processo colher a gente tem a hemodiálise a gente tem a diálise Peritonial isso vai depender muito das características de cada Paciente das condições clínicas do contexto social eh muita coisa porque a gente vai ver que a hemodiálise é um processo que ele é mais fácil de ser feito né na hemodiálise eh ocorre a colocação de um de um catéter no paciente né ocorre aí uma fía arté venosa a colocação do

catéter que eh leva esse sangue pra máquina Então essa filtração de sangue acontece fora Do corpo do paciente o sangue sai passa pela máquina nessa máquina tem uma membrana artificial né que vai separar o sangue que vai passar aqui de uma solução que é chamada de dializar essa essa solução ela é pobre em Componentes né então quando o sangue passa por aqui o excesso de solutos vai pro dialisato o dialisato é eliminado e o sangue filtrado retorna pro corpo do paciente então e ISO ocorre né o o bombeamento aí feito por essa má então é

um processo Assim relativamente simples né Eh aqui tem até a foto dessa máquina aí que é uma máquina de diálise existem vários modelos aí algumas mais modernas outras menos mas o processo é sempre o mesmo a colocação de uma fístula de um catéter para essa para esse bombeamento de sangue o sangue passa pela máquina passa pela membrana o dializado é eliminado e o sangue retorna eh o catéter mais comum a colocação no braço mas isso acaba tendo Alguns problemas ao longo do tempo também porque o paciente pode ter deformação de vez não sei se vocês

já viram pacientes que fazem diálise por muito tempo precisa eh muitas vezes ir modificando o local de inserção desse catéter né porque as as os próprios vasos sanguíneos eles podem ficar alterados ter deformações e isso precisa mudar eh pode ser catéter eh venoso Central também colocado aqui no pescoço que é até melhor porque não fica visível Eh por exemplo no braço não pode tomar sol e às vezes é difícil né porque é uma região muito exposta e tal então quando é colocado em outros locais isso acaba facilitando mas também tem nem fe uma vizinha minha

lá na minha cidade ela mora em frente na minha cidade não faz então el tem que ir para ir se aí tem a van todo dia que vai 5 horas da manhã e aí ela sai 5 horas da manhã e só chega aqui 7 horas da noite ela passa o dia Todo lá isso três vezes na semana né não ela vai ela vai todos os dias ela vai todo dia todo dia que no caso dela já é bem grave é ela ela era bem assim cheinha sabe assim mas agora depois ela tá ela emagreceu muito

e ela vive cheia de hematomas também por conta do o negócio né do c do catéter exatamente às vezes ficam proeminentes né ela vai mudando a a conformação assim fica deformada todos os dias todos os dias é sofrimento Pois é assim em geral A hemodiálise ela é feita três a quatro assim na maioria das vezes quando tem essas necessidades de realização mais e frequente significa que ela não tá sendo tão efetiva nem todos vão é tanto que tipo assim ela um dia ela foi lá ela tava conversando com ela ela falou que tem dias que

a van vai vazia às vezes só vai ela na van porque ela que precisa os outros acham que realmente os outros pacientes É só três a quatro vezes na semana pois é nesse caso seria talvez Mais interessante para ela a diálise peritonial que a a diálise peritonial é feita diariamente mas é feita em casa então é bem mais fácil só que a gente tem alguns problemas né eu vou eu vou falar quais são ises eh Ness ligado tem algum consentimento do da composição sanguíne algum cois tipo porque tem alguns pacientes com f Med tem modificação

da cor da pele né Não tipo assim ser Branco ficar preto mas modificação da coloração mesmo fica mais Eh uma parte mais escura começa a ter eh essa modificação da cor nunca ouvi falar disso não sei dizer assim de alteração de pigmentação você tá falando nunca li nada sobre isso não sei di nunca vi nada sobre isso e assim só se for alguma coisa assim que pode acontecer depois de muito tempo de diálise mas em geral não assim a gente não percebe que pacientes que fazem diá tem isso não mas masim pode ser uma Coisa

específica ver e mas em tese não o que pode acontecer durante a sessão é o paciente sentir tontura sentir nuseas né porque às vezes de acordo com a programação da máquina se o sangue circular muito rápido ele pode ter algum alguma algum mal estar né isso pode acontecer eh pode passar mal pode ter hipotensão isso pode acontecer mas essas alterações assim não sei professora esse essa di fe ela é comum porque por exemplo todos Os casos que temos na cidade todas são Capé eu nunca esse cas então a diálise peritonial ela é muito difícil ser

liberada realmente uma pequena parte que faz por quê Ela é um procedimento que é feito dentro do corpo do do paciente o sangue não precisa sair e ser bombeado como acontece na hemodiag que que acontece aqui é colocado um catéter na parede abdominal eh a solução de diálise é infundida na cavidade abdominal e o filtro nesse caso Seria o próprio peritônio do paciente então ele que vai fazer essa essa separação né digamos assim o lito é infundido na cavidade abdominal perman apce ali durante o dia né durante uma boa parte do dia e depois é

drenado Então isso é feito aqui tem um cafézinho mostrando né Isso é feito em casa e isso requer que todos os equipamentos todo o maquinário a solução de diálise e a máquina que que faz a infusão e faz a retirada tudo isso seja Feito em casa manejado pelo próprio paciente e pela equipe então para liberar um paciente para fazer diá peritonial em casa É uma burocracia enorme porque você precisa comprovar que o paciente tem condições de fazer isso que ele tem cuidador ele não pode ter tá ali Ah eu moro sozinho quero quero fazer você

tem que ter alguém junto né porque você pode ter algum passa mal enfim ter alguma intercorrencia eh você tem que ter um treinamento para manejo desse Equipamento você você tem que solicitar os insumos né que cheg para chegar na sua casa ali de forma periódica então é super difícil eu conheço uma pessoa que conseguiu passar por todo esse processo para conseguir ter o direito de fazer em casa fo super complicado mas a taxa de de infecção real a taxa de complicação é maior porque você requer muito mais Cuidado isso pode tem um risco maior de

infecção sim porque se você não tiver o manejo Correto ali você pode contaminar isso pode gerar até ces complicações graves né E então isso é realmente complicado e na hemodiálise você faz em um centro de hemodiálise onde tem pessoas ali o tempo todo né Preparadas se você tiver alguma intercorrência de passar mal qualquer coisa e aqui não você acaba fazendo is eu nem sabia existên mas eu sabia não PR M era uma diá existe mas assim para conseguir pelo SUS é uma burocracia eu eu eu conheço uma pessoa que conseguiu Mas foi super complexo e

e e equipe fazer historia sempre lá para ver então você tem que comprovar que você tem um ambiente adequado que sua casa é adequada para receber o equipamento que você tem tem todo um treinamento sobre o manejo de higiene mesmo né para evitar é contaminação e é bem é bem realmente difícil e geralmente né provar que o deslocamento daquele paciente pro centro de hemodiálise não seria possível nesse caso era uma pessoa idosa e que já Tinha outras comorbidades que não conseguia caminhar sozinha então para ela ir tipo esse deslocamento eh causava dor causava muito desconforto

para ela então teve que entrar na justiça para mostrar que ela não ia conseguir ir mas fora isso é muito muito difícil e é caro né não é não é barato assim a pessoa fazer Ah eu vou comprar é muito caro o equipamento é muito caro as a solução de diálise é cara então é é bastante difícil mas por outro lado dá uma Liberdade muito maior né você pode fazer em casa você pode fazer em vários outros contextos Aí você coloca fica durante um tempo e depois retira aí tem vários protocolos tem alguns protocolos que

o que o paciente coloca no período da noite então durante o dia tem uma liberdade maior e tal a hemodiálise como nós falamos ela eh em em média né é mais comum que ela seja realizada de três a quatro vezes por semana e tem uma duração aí também de 2 3 horas Eh só o procedimento então até a pessoa chegar ser colocada na marqua fazer todo o processo e retornar é fica praticamente o dia todo com né Isso é muito complicado porque muda a rotina muda a vida da pessoa completamente né Principalmente faz viagem principalmente

que faz viagem porque minha mãe mesmo é quase anos ela faz aqui não ela faz em se ela mora em aí antes era AB mais perto né é antes era eles levavam o dia inteiro para Fazer todo esse processo aí hoje eles vão 4 da manhã e [Música] pelo perecer só uma H é só que é é muito passa porque o dia que ela faz diálise no outro dia que ela não vai é o dia que ela vai descansar para no outro dia já ir de novo é muito cansativo realmente para pessoas que moram longe

é é muito difícil né Eu acho que também o que mais e deixa o parente também com essa comilidade é porque tem Essa questão da viagem e muitos pacientes não conseguem colocar a bombinha dentro do braço então tipo assim é uma coisa legal é a questão do paciente já ter eh uma caminhada assim de fazer exercício físico porque por exemplo minha mãe foi em questão de três meses que ela botou o Ceto ela já conseguiu botar a vinha porque ela fazia academia então a veia dela já tava bastante treinada para conseguir botar aí já tem

uma amiga dela da diálise que Ela bota no pescoço aí inflama aí bota na vola meu Deus é é um transtorno porque você tem que fazer tipo é uma pequena cirurgia para fazer a implantação do catéter você tem que esperar né o catéter a a pele cicatrizar tem todo um procedimento né indicou E já consegue fazer então por isso que nós temos o estágio cinco dois estágio CCO estágio 5D porque às vezes no estágio CCO o paciente entrou aí você indica mas até conseguir de fato fazer pode demorar Mais tempo eh e é realmente pode

ter essas complicações de infecção de de catéter aí precisa mudar É difícil e tem essa essa questão também do Sol né esse C no braço não pode tomar sol e esse é o mais comum é o que mais fácil então primeiro coloca esse se não dá certo aí tenta outro mas é complicado e então em alguns locais poderiam ser mais dá uma liberdade maior né se pelo menos por cidade ter pelo menos Duas máquinas é já daria bastante mas assim para para existir um um centro de emodi é bastante complexo né não é uma coisa

assim que é simples e é mado né É muito caro uma Obrigatoriamente já fazem parte dessa lista para transplante ou como é que é não não é todo mundo que faz hemodiálise que tem a indicação de transplante Depende muito da causa Depende muito da causa vai conseguir Depende muito da Causa tem gente que tem que tem indicação de hemodiálise mas não tem de transplante no caso seria só como tivesse Já sim a minha transplante só em caso Deal a minha você tá falando alto ela começou 6 muitas vezes porque assim não é não é algo

que você consegue reverter entendeu Tipo chegou lá taxa de filtração GL lular muito baixa pro paciente voltar Ele não volta não tem como mas de todos os pacientes que tinha lá mé falou que ela foi Aún que resisti por muito tempo porque os outros com do anos não aguentar no máximo do é assim existem existem pacientes que tipo assim tem a doença mais cedo e acabam ficando muito tempo mas realmente né pela pela pela própria dificuldade pelas comorbidades associadas tudo isso mas também a gente não deve pensar que é um que é um diagnóstico assim

de morte Sabe tem que pensar que existe tratamento que é muito difícil Realmente é muito cansativo vai mudar a vida da pessoa completamente a rotina mas é possível e assim né Eu acho que a gente tem que pensar que os tratamentos eles estão sendo aprimorados né então assim Às vezes isso vai melhorando ao longo do tempo não de reverter a função renal mas de tornar o processo mais eficiente sabe mais rápido com menor implicação mas realmente né É É complicado não é todo mundo que tem Depende muito da comovidade Depende muito da idade Depende muito

do Risco tem muitas pacientes é muito complexo vocês viram a doença renal dependendo do Estado Clínico o paciente ele nem teria condições de fazer um transplante o transplante é uma grande cirurgia que tem uma demanda metabólica muito grande e além disso após transplante há necessidade de uso de imunossupressores né para evitar rejeição Então nem todo o Paciente também vai tolerar esse m de pessoas Então não é todo mundo que P eh doença Rem e assim não pensar que só pacientes com idosos com hipertensão diabetes V tá fazendo hemodiálise tem algumas doenças que são doenças eh

infecciosas ou doenças eh alterações genéticas ou tem gente tem situação que a gente não consegi nem saber a causa tipo assim pessoas jovens no caso deha uma pessoa jovem eh conhecida que passou mal aí não Passou mal não ela foi fazer um exame ela foi fazer uma uma radiografia Sei lá ela foi fazer um exame de imagem para ver outra coisa aí quando foi ver estavam super reduzidos reduzidos aí eu Prof que isso Coisa estranha foi ver tipo assim já passou direto para ágnes ela não tinha sintoma ela não tinha nada não tinha nada não

tava sentindo nada mas quando foi ver tava tudo alterado e passou direto para transp pessoa jovem 30 Anos 30 e poucos anos aí nesse Caso tem indicação de transplante mas assim tem outras causas também não é só essa a gente pensa no no no no caso Clínico típico né do idoso com hipertensão diabetes tem outras situações aí um professor lá diso bem famoso el era diretor do colégio do estado lá ele faz o seu tem umas duas semanas eh e ele tava fazendo diálise só que ele já começou em processo de qualen nada aí ele

tava na L entrou na lista de Transplante na outra semana ele fceu Pois é e assim a lista de transplante é uma coisa que você não sabe quanto tempo você vai ficar né Depende de muita coisa então você pode ficar anos tendo que tendo que fazer então assim o objetivo quando a gente pega um paciente que tá no tratamento conservador eh postergar o máximo a entrada na diálise n Então eu acho que é um momento em que os pacientes Eles são muito abertos para adesão à Orientações nutricionais e médicas né porque eles têm muito medo

de entrar paraa diálise eh e nessa fase a gente vai tentar minimizar o máximo e retardar essa evolução da progressão renal porque isso é por Então os objetivos da da dietoterapia é prevenir ou tratar alterações nutricionais e a desnutrição porque a desnutrição ela vai se desenvolver ao longo da evolução da doença tratar as comorbidades e Hipertensão e diabetes principalmente porque tratando isso a gente consegue diminuir a velocidade de progressão da doença tá isso é importante a gente deixar bem claro tá para para conscientizar mesmo os os pacientes Minimizar os riscos provenientes das alterações metabólicas então

avaliar a questão da anemia avaliar a questão da função óssea para verificar se tem alguma alteração Então tudo isso retardar o ritmo de progressão da doença É imprescindível no caso de pacientes com os tratamento conservador diminuiu o acúmulo de nitrogênio no sangue né então a gente vai ver a recomendação de redução de restrição proteica reduzir a sintomatologia urêmica que a gente consegue também com redução da ingestão de proteínas e de outros nutrientes como a gente vai ver e retardar a perda da função renal Então Isso é possível gente a gente diminuir a velocidade da eh

função renal e a gente consegue isso eh de forma adequada aí com a com a com a dietoterapia Então isso é importante a gente pensar nisso porque se a gente consegue eh fazer uma intervenção efetiva e diminuir ali sei lá retardar 1 2 3 4 5 anos de diálise Isso já é um ganho assim pensa como isso vai ser importante para aquele paciente no tratamento dialítico controlar as operações metabólicas e Controlar o ganho de peso interdialítico é um dos nossos objetivos eh o ganho de peso interdialítico é um parâmetro muito importante por quê se o

paciente faz diálise porque a infiltração glomerular tá pequena muitas vezes são anúcios não produzem urina ou produzem muito pouco então ele vai ter retenção hídrica nesses casos eh entre uma sessão e outra como eles quase não produzem urina não produzem muito pouco eles vão ter retenção hídrica então a Variação de peso entre uma sessão E outra ela vai indicar pra gente como foi a retenção hídrica naquele período entende por isso que a gente avaliar esse ganho de peso interdialítico é essencial porque ele vai indicar pra gente como foi a retenção hídrica nin e ela vai

indicar pra gente se vai ser necessário orientar uma restrição de ingestão de líquidos ou não então a gente vai orientar essa restrição baseada no ganho de peso interdialítico Aí vocês talvez vão experiências em alguns locais que isso nem é avaliado gente gente eh que isso não é feito de forma rotineira Isso precisa ser feito porque é um parâmetro importantíssimo pra gente saber se o pa tá tendo retenção tá eh as diretrizes elas recomendam eh a participação de um nutricionista especialista em doença renal na área de nefrologia né espação Na área de nefrologia para atuar na

equipe multiprofissional e isso vai eh aumentar né a qualidade dos serviços prestados vai ter uma efetividade maior na no tratamento um ponto importante que a gente precisa pensar na doença renal crônica é a desnutrição por a recomendação pro tratamento conservador é de restringir proteína e essa restrição de proteína pode contribuir paraa desnutrição Então esse é um fato né e é um grande problema Aí como a gente tava falando antes de pacientes que tem a desnutrição e tem doa ral eh a desnutrição também ela pode ser influenciada pelas manifestações clínicas pelas comodidades que estão presentes ali

né então isso é bastante comum redução da prática de atividade física porque às vezes o paciente ele já já muitas vezes já não tem esse hábito né de ser fisicamente ativo e quando ele também faz a diálise é bastante complicado né porque ele já fica oi vem Cá ele já fica três a quro Dias eh fazendo o procedimento então às vezes no dia seguinte como ela tava falando pra gente fica cansado então é bastante difícil gente vocês conhecem a Isabel já sim sim todo mundo respondeu todo mundo entrou no grupo inclusive algumas coisas perg pessoal

pronto então então deixa eu só terminar aqui essa essa parte aí a gente conversa antes que Dani chegar eu paro aqui porque aí na próxima a gente já vai começar a falar das Recomendações nutricionais do caso e da diretriz eh a gente estava falando das causas de desnutrição no paciente com doença runal crônica que a redução da prática de atividade física ela vai contribuir paraa PDA de massa magra e esse é um problema né e é um problema muito difícil de ser contornado né porque é isso é a própria realidade da rotina da hemodiálise né

então a gente tem que de alguma forma ali diante das possibilidades diante do que é possível Incluir atividade que isso para estímulo da massa [Música] muscular ficou bem assim ó mas no caso não podia evitar algumas atividades leves sei lá pade É nesse caso aqui é é bem recomendado atividade de tipo musculação mesmo porque para estimular a síntese de massa mas assim pode ser depend da situação nem todo mundo vai poder fazer né Eh mas é importante que pode ter Outras limitações no caso que não consegue fazer exatamente é importante porque o paciente que é

sedentário ele vai perder muito mais massa magra e isso vai ter uma implicação na evolução da doença e o médico mentou minha mãe com aquelas partin né Uhum os elásticos fortalecer é tipo litro de água 3 kg né porque ela não pode pegar mais e a gente tem tipo uma bicicleta academia que aí ela faz Pois é é coisas que dá para fazer em Casa né porque às vezes pr pra pessoa sair ir para outro lugar às vezes tá muito cansado mas dentro das possibilidades dentro da a rotina a gente precisa encontrar né alguma forma

disso ser feito por isso que tem que ser feito equipe multidisciplinar porque a gente vai orientar a necessidade mas a gente não vai orientar a atividade física então o educador físico também precisa participar enfim é uma equipe complexa né bem e precisa ser bastante Integrada pra gente conseguir dar o cuidado adequado para aqueles pacientes um outro ponto que contribui muito para desnutrição é as perdas no processo dialítico né porque na diálise ocorre a perda de muitos nutrientes e isso pode contribuir também para pro desenvolvimento da desnutrição a síndrome urêmica que acontece eh ela gera um

catabolismo né gera uma inflamação gera um catabolismo e catabolismo vai gerar perda de massa Muscular também tá então a gente tem ativação de proteólise na s ure contribui para esse para esse paciente perder massa muscular perder funcionalidade e o uso de medicamentos que muitas vezes são são pacientes que fazem uso de múltiplos medicamentos que também vão interferir muitas vezes vão eh interferir na ingestão alimentar ou também vão contribuir para alguma alteração de metabolismo de proteínas Então tudo isso é complicado Eh os pacientes que estão em diálise né o processo dialítico em diálise peritonial ou hemodiálise

eles TM uma prevalência maior de desnutrição ainda né então isso indica que esse processo vai evoluindo ao longo né dos estágios e por isso que a prevalência acaba sendo maior nessas fases finais a gente já tem a soma de todas essas alterações que aconteceram durante muito tempo e principalmente às vezes ele fica em tratamento conserv adou muitos anos com Uma ingestão proteica muito baixa durante muito tempo isso lentamente gradualmente vai contribuindo para desnutrição então um outro problema né uma outra preocupação um outro objetivo aí é focar na prevenção e no tratamento da desnutrição complexo né

bem complexo aí eu vou parar aqui a gente na próxima já começa a falar das diretrizes que a gente tem de doença renal vamos ajustar aqui nesses 5 minutos finais a a Monitoria E aí Isabel deixa eu aí fazer chamada Aqui eu