Revisão R1 Acesso Direto HIAE - Prepare-se com a MedCof!

[Música] [Música] Fala galera hoje mais um RX da banca agora do Einstein tá prova de acesso direto e eu fiquei com a melhor parte né melhor grande área que é a Clínica Médica tá eu sou o luí E aí vamos só relembrar um pouquinho das da prova do I né são questões bem clássicas a prova é bem feita tá gente 75 questões Então vai 15 questões aí para cada grande área tá E só para não deixar a piadinha de lado a mesma do ano passado tá então vamos lá que que a gente tem de previsão

aí pra gente tentar acertar Então a gente vai começar falando de emergência intoxicações exógenas não caiu ano passado mas é uma questão que sempre se repetia nos últimos anos então talvez esse ano seja uma aposta aí boa a SLS bls sempre cai tá em toda prova que você for fazer você tem que estar com a CLS na ponta da língua então a gente vai Revisar também teve uma questão que caiu ano passado DPOC teve uma um uma questão que seguiu com várias eh com mesmo enunciado que a gente vai ver também e se Rosa hepática

que também caiu nos últimos anos só no ano passado que a gente não não abordou mas é sempre uma uma aposta boa Tá bom então sem mais delongas vamos lá paraa emergência intoxicações exógenas tá gente então quando a gente pensa em intoxicação exógena a gente sempre tem que tentar Identificar se é o quê uma tentativa de Alto extermínio ou se foi uma intoxicação aí eh involuntária né então às vezes o paciente faz uso de algum herbicida o paciente tava dentro de um de um local fechado e e o pessoal usou o veneno ali na na

no local e acaba se intoxicando mas na maioria das vezes tentativa de Alto extermínio né e maioria das vezes por via oral tá então eh a gente sempre tem que tentar identificar eh nesses pacientes se além De tudo isso se além da ingesta do medicamento ele tem alguns alguns fatores que podem potencializar aí essa intoxicação então se ele faz uso de polifarmácia lembrar que alguns medicamentos interferem ali no citocromo daí a gente vai esperar maior efeito ou menor efeito ou se o paciente tem já uma metabolização diminuída né pelo fígado ou ou mesmo uma excreção

aí reduzida né paciente Um drc por exemplo tá E aí a gente vai matar os diagnósticos a Maioria aí pelo anamnese e o exame físico tá Então como que a gente vai fazer então primeira coisa é tentar identificar o agente tá primeira coisa é ver o que que o paciente tomava de medicamento Disc contínuo que que os familiares do paciente também tomavam tá que muitas vezes a gente vai conseguir identificar assim ou mesmo quando o paciente foi encontrado desacordado o que que tinha ali do lado dele tá importante também saber o tempo Decorrido tá tá

porque isso também pode interferir às vezes na gente conseguir fazer uma lavagem gástrica nos pacientes nos agentes e nos pacientes que T indicação tá o carvão ativado tá os sintomas iniciais porque muitas vezes a hora que o paciente chegar ali no no pronto socorro na hora que ele chegar paraa sua questão pode ter mudado alguma coisa então a equipe do pré-hospitalar geralmente sempre tem que passar esses esses sintomas iniciais e os Antecedentes né que vai de encontro aqui com a gente tá bom e sempre de novo né né perceber se é intencional ou acidental maior

parte das vezes Nas questões também é de forma intencional né no no contexto de tentativa aí de auto esterm beleza e aí o que mata as questões de intoxicações exógenas e também na prática é a gente fazer um bom exame físico porque a gente tenta englobar no exame físico nas grandes toc síndromes tá gente e aí a gente tem que Olhar principalmente o quê sinais vitais pupilas tá nível de consciência também é importante e também Como tá o grau das mucosas dos pacientes se a pele tá seca se a pele tá tá muito úmida tá

com caloria tá então sempre levar esses conceitos mas principalmente aqui ó fica de olho na pupila que ela dá muita dica pra gente conseguir englobar nas tox síndromes e acertar as questões tá E aí não cai na pegadinha sempre o primeiro passo antes de de ir atrás de antídoto Antes de fazer qualquer coisa é estabilizar o paciente tá tentar identificar a síndrome porque se tiver antía a eliminação então entra naqueles conceitos da gente tentar se tiver indicação de fazer uma lavagem gástrica o carvão ativado tá se a gente vai hiperhidrose né Se o se o

agente É dialisáveis toxicológica que geralmente tem orientações mais específicas tá E sempre prevenir reexposição então sempre faz Parte as questões não costumam cobrar muito mas bom vocês estarem ligados sempre depois de que aconteceu intoxicação ter avaliação aí da psiquiatria né E sempre tentar eh interferir em outros em outros episódios Tá bom então pra gente acertar as questões a gente tem que lembrar de um conceito lá do do Ciclo Básico que é sistema nervoso simpático e parassimpático tá basicamente a gente nas tox síndromes nas grandes tox Síndromes a gente vai ter um ou uma hiperativação de

um ou uma hiperativação de outro ou a gente vai bloquear um vai bloquear outro então lembrar neurônios eh simpáticos V vão ter aquelas as sinapses ali pós-ganglionares né que vai secretar principalmente na hora adrenalina então simpático é luta ou fuga tá gente então na na pupila que a gente tem que ficar ligado vai fazer o quê midríase Tá parassimpático contrário e nos neurônios ali pré e pós ganglionar A gente vai encontrar principalmente acetilcolina tá vai aguardando esses nomes porque justamente o o nome das grandes toxines e daí a acetilcolina ali na pupila vai fazer uma

miose contração da pupila e assim por diante né vai vai fazer broncoconstrição vai fazer mais sialorreia tá broncorreia tá bom E aí a gente vai conseguindo acertar as questões e aí a gente pode avaliar Então as grandes toque síndromes tá gente então a gente tem basicamente Anticolinérgica a colinérgica A opioide tá que aí Geralmente vem até junto com a sedativa hipnótica a diferença aqui entre elas ó É principalmente na pupila então a síndrome intoxicação por opioide é que deixa a pupila mais puntiforme tá lembra para ali da intoxicação por morfina e ass simpático mimética ou

adrenérgica né E também a gente pensa então no estímulo do simpático tá então é só lembrar sistema nervoso autônomo simpático parassimpático mas olha aqui a Pupila então quando a gente bloqueia a antier cholina quando a gente estimula com nor adrenalina a gente faz o quê midríase tá o contrário Então a gente faz miose beleza lembrar então da anticolinérgica a gente tem tem que pensar principalmente no quê tricíclicos Tá antistamínico ciclobenzaprina atropina e escopolamina beleza e outra coisa aqui importante ó na anticolinérgica a gente vai ter ausência de diaforese paciente vai estar mais Seco a gente

vai ver um exemplo uma figurinha bem bacana Aí que a equipe do Design fez tá colinérgico já o contrário o paciente vai ter vai estar com diaforese ele vai estar com celoria vai ter com bastante estímulo aí do sistema nervoso o quê par simpático tá e o principal agente são os inseticidas principalmente carbamato veneno de rato beleza Eh opioides então a gente pensa principalmente na morfina e lembrar que além da pupila puntiforme causa uma Depressão respiratória importante tá os adrenérgicos a gente lembra da cocaína das anfetaminas tá lembrar a síndroma eh Coronariana Aguda né que

pode ser induzida pela cocaína pelas anfetaminas tal o paciente vai estar com diaforese vai est com esse estímulo do simpático muito intenso tá e a sedativo hipnótico que vai ter um importante rebaixamento aí do nível de consciência principalmente por Benz de azepic anticonvulsivante e Álcool Beleza então Tá bom E aí dependendo da intoxicação a gente tem antídoto dependendo a gente a gente vai ter antídoto tá se vocês quiserem tirar um print aqui que tem a maioria deles então lembrando opioide naloxona Esses são os clássicos que são cobrados em Provas tá paracetamol nsti cisteína benzodiazepina com

flumazenil que consegue aí obar o nível de consciência mas tem um efeito rápido tá os os carbamatos os organos fosforados né que são os herbicidas A tropina tá Metanol a gente dá outro álcool né dá o etanol tá E e assim vai tá varfarina vitamina K Beta bloqueador glucagon tá cianeto a vitamina B12 tá na formativa Beleza então vamos lá para uma questãozinha pra gente exemplificar tá então essa questão é de 2020 mas a gente vai ver que ela foi se se repetindo aí por algumas vezes e trocando só as síndromes tóxicas então vamos aqui

já destacar os principais pontos da questão então mulher jovem trabalha em zona Rural sempre que tiver questão de intoxicação paciente com zona rural a gente tem que buscar intoxicação eh involuntária né ou voluntária mais pensando mais involuntária pensando no quê herbicida Tá e aí que que a gente vai buscar que que a gente lembra do herbicida organo fosforado e ativa principalmente o quê parassimpático síndrome Colin então ó ela tem vômitos salivação lacrimejamento excessivo sudorese excessiva secreção Clara Abundante ó então tem broncorreia também tá tá consciente o nível de consciência Ok com uma letargia leve Tem

o quê bradicardia então o que que o sistema nervoso parassimpático faz o coração bradicardia tá broncoconstrição ó sibilo respiratório difuso broncorreia ó secreção bronca copiosa tá e tem até fci culação por que fasciculação gente o que que acontece lá na Fenda neuromuscular que que libera pra gente fazer contração muscular acetilcolina tá E aí no final Da questão o autor já denuncia aqui que ela foi intoxicada herbicida tá provavelmente organo fosforado E aí ele pede Justamente a o antídoto então lembrar sempre qu ele perguntar primeiro passo a gente tem que estabilizar o paciente aqui ele falou

ó tratamento imediato já fez as medidas básicas de manutenção e aí precisa administrar o qu tá então isso aqui é síndrome colinérgica gente eu acabei já dando spoiler no último slide Mas vamos Revisar um pouquinho então a síndrome colinérgica pode ser também denominada síndrome do homem molhado tá então o que que a gente vai ter sudorese pupila miótica tá salivação broncorreia broncoconstrição tá vai ter uma hiperestimulação aí do do trato gastrointestinal Então pode ter náusea vômito diarreia tá pode ter liberação ali eh es teriana com com bastante queixa de de vontade e paciente urinando bastante

e a bradicardia o paciente Tinha Praticamente tudo isso tá então o principal agente são os inseticidas tá os organos fosforados os carbamatos seja os organos fosforados princialmente PR pra planta e os carbamatos lá aquele veneno de rato tá e para todos a gente tem como antídoto A atropina tá o antídoto mais específico pros organofosforados mas que é difícil acesso muitas vezes a pralidoxima então a tropina porque a gente quer justamente eh contrabalancear todo esse efeito aí Do parassimpático então a gente volta pra questão e a marca alternativa e tá então o alfa tocoferol é é

uma vitamina e que a gente não usa muito na prática de intoxicação Talvez uma intoxicação aí pra dose alta de vitamina A e vitamina K porque na teoria diminuira a absorção mas a gente quase não usa epinefrina a gente não vai usar né epinefrina te reserva muitas vezes quase de anafilaxia en atil Stein a gente viu que é o antídoto do paracetamol e a hidrox cobol Amina né que que a vitamina B12 na formativa a gente usa principalmente na intoxicação por cianeto Beleza então alternativa e questão relativamente fácil tá E aí vamos pro ano seguinte

2021 ó de novo sexo masculino 45 anos agricultor Tá mesmo quadro diarreia hipersalivação vômito então uma hiperativação do sistema parassimpático do trato Gá intestinal uma hipersalivação se aloria né ó de novo Brad cárdico tá um pouquinho ali tá que Pineco talvez até por uma broncorreia broncoconstrição tá pupilas mióticas tá Sibila ó bronc orão ronco então tem bastante secreção tá de novo bronc f culação f culação lembrar setil Colina contração muscular tá mesma coisa gente então aqui é de novo síndrome colinérgica tá E aí a gente já consegue riscar síndrome colinérgica aqui na alternativa a Por

quê a gente vai dar um nidor da acetilcolinesterase não a gente quer que colinesterase aja com muito Mais atividade a gente quer matar todos os os neurotransmissores ali de acetilcolina se a gente der um inibidor cocineras vai piorar o quadro tá uma geca não parece né gente Jeca ia dar pupila miótica ia dar sibilo ronco não síndrome anticolinérgica não a síndrome anticolinérgica justamente vai ser o contrário que a gente já vai ver na próxima questão e a alternativa a é a correta snd colinérgica a tropina pralidoxima aqui ele já trouxe aquela Terapia específica para organo

fosforado né lembrando paciente agricultor tem maior risco de ser organo fosforado mesmo e o suporte Clínico Beleza então duas questõe zinhas aí de síndrome colinérgica e aí a gente volta para o ano retrasado então 2023 ó e aí agora a gente vai ver um quadro que parece justamente o quê o contrário tá então a gente tem o quê a mulher jovem foi pra UTI pós tentativa de suicídio com quadro de agitação delírium midr hipertérmica Taac cgic hipertensa pele seca quente avermelhada mucosa seca E aí ele pergunta a causa mais provável dessa intoxicação exógena então de

novo gente lembra da pupila lembra da pele mucosa tá E lembra dos sinais vitais tá então ó midríase a gente já já vê que é o contrário da outra questão aqui a gente tem uma ativação do quê do sistema nervoso simpático tá ela tem um aumento da temperatura mesma coisa ela tem um aumento da frequência cardíaca sistema Nervos simpático hipertensa a pele tá seca quente avermelhada mucosa seca a gente tem que pensar que o contrário da outra que é justamente a síndrome anticolinérgica beleza que a enquanto uma era a síndrome do homem molhado aqui a

gente tem a síndrome do Espantalho tá gente por que Espantalho Porque pensa que ele fica ali no sol totalmente seco tá então quente como deserto a hipertermia ele tem eh uma pele seca uma mucosa seca tá ó Retenção urinara é justamente o contrário aqui o sistema simpático tá predominando porque a gente tem um um agente que tá faz fazendo um um agente que tá justamente bloqueando todos ali os receptores ali de acetilcolina tá E aí ele tem o quê em vez de miose né aqui a gente tem o quê uma midríase beleza e aí a

gente de antídoto tem a fisostigmina tá apenas aquela que é anticolinérgica pura tá nos tricíclicos a gente até utiliza algumas outras Coisas principalmente benzo diazepínico tá e bicarbonato benzo de azepic pensando no quadro de agitação que que ela tava apresentando e bicarbonato pensando se se o tricíclico né causar alguma alteração ali eletrocardiográfica mais maligna que a gente precisa agir para tentar estabilizar a membrana ali dos miócitos tá então síndrome de colinérgica a gente lembra principalmente tricíclicos tá que é justamente o gabarito da questão Alternativa d tá Tramadol seria justamente o quê uma síndrome opioide né

a gente vê muito mais com morfina diazepan a síndrome eh sedativa hipnótico então o paciente em vez de estar agitada ela tá muito mais rebaixada tá e o alud carga chumbinho ia ser justamente o contrário que a gente viu na última questão que é a síndrome colinérgica Beleza então de intoxicação exógena é isso não caiu o ano passado então é aposta para esse ano Vocês viram que se repetiu vários anos seguidos Beleza então vamos pra gastro pra hepatologia e cirrose hepática despenca em todas as provas tá então lembrando cirros hepática a gente tem que sempre

tentar identificar os estigmas do paciente cirrótico então paciente que vai ter acite hipin tá edema de membros inferiores circulação colateral então Aranha vasculares cabeça de Medusa tá telangiectasia eritema Palmar lembrando principalmente lá da Alteração hormonal né então com hipotrofia muscular dispf beleza as complicações da cirrose então acite que pode infectar virando pbe hda né causada pelo aumento da Hipertensão Portal né pelas pelas varizes esofágicas a encefalopatia por toda a alteração ali do metabolismo da amônia Tá bom então sempre tentar identificar e na maior parte das vezes no nas provas todo cirrótico a etiologia praticamente todos

por álcool tá em todas as questões Praticamente mas lembrar que não só o álcool causa cirrose Beleza então cirrose é a via final aí de uma hepatopatia crônica igual a sência cardíaca é a via final de uma cardiopatia igual a sência renal a a doença renal crônica é a via final de uma nefropatia beleza então sempre tentem eh associar esses Paralelos Então vamos lá paraa acite que que cai bastante em prova então acite ó 80% dos casos de acite quando a gente pega um Paciente sem nenhum histórico prévio aí de etilismo ou ou cirrose em

si 80% vai ser por causa de cirrose tá 10% aí vem etiologia neoplástica insistência cardíaca com 3% ITB 2% Então se o paciente vem com você no pf com aite Muito provavelmente a etiologia deve ser hepática deve ser uma cirrose tá e a cite a gente sabe tem todos os sinais que que os examinadores podem pôr em em prova né então semicírculo de escoda a massa seis móvel piparote né E aí onde Que a gente vai fazer a parassintese a gente pega a crist celíaca anteror superior traça uma linha imaginária até a cicatriz umbilical vai

ali no segundo eh terço Para justamente fugir das alças intestinais faz a técnica em Z para tentar tamponar tá para não ter sangramento tá quando a gente Tir a agulha e tal e aí que que a gente vai pedir no líquido acídico tá principalmente a gente vai avaliar celularidade e agora a gente vai avaliar A Albumina então o que que a gente descobre pela Albumina a gente faz o gradiente eh Albumina soro acite então a gente faz Justamente a diferença da Albumina do do sangue a Albumina sérica pra Albumina ali que a gente coletou no

líquido acído e se a gente tem um gás acima de 1.1 O que que significa cirrose não significa que a gente tem hipertensão Portal tá gente significa que a que a pressão ali na veia porta tá acima do normal tá significa isso é Claro que uma das causas mais comuns de gás aumentado é cirrose tá mas se você pegar uma pergunta que que o examinador coloca só isso gás acima de 1.1 vai falar pra gente que ele tem uma hipertensão Portal causa mais comum de novo é cirrose Tá mas lembrar e c também da Gas

maior que 1.1 hepatite alcoólica infuência hepática Bud Kar né doença ven clusiva então tudo que aumenta ali a pressão dentro da vasculatura Ali eh hepática tá e o gás um Menos menor que 1.1 justamente o contrário tá são eh outras etiologias explicando essa cite então neoplásicas infecciosas inflamatórias né autoimunes tá e a síndrome nefrótica aqui principalmente pela o quê pela hipoalbuminemia né a gente perde a pressão ali coloidosmótica e acaba extraindo eh extravasando o líquido pro terceiro espaço aqui no caso cavidade peritoneal tá E outra coisa que a gente pede é celularidade isso cai Chove

em prova gente peritonite Bacteriana espontânea o mais importante E aí lembrar não se analisa leucos a gente faz isso baseado pelos polimorfonucleares pelos neutrófilos tá gente então lembrar não cai em pegadinha de prova que ele só bota o leucofilo lá e você vai lá e marca pbe sem ver a porcentagem sem V se na verdade é o valor absoluto de neutrófilo de polimorfo nuclear acima de 50 tá E aí a gente tem alguns fenótipos aí né das perit do das infecções ali do líquido Acído então tem a pbe que é a mais comum a mais

frequente geralmente um organismo geralmente xer chacoli tá quando a gente tem mais de dois organ microrganismo É polimicrobiana e tem essa celularidade aumentada a gente pensa em PBS mas a PBS tem algumas dicas ali na anamnesia exame físico vai ter um uma dor abdominal bem mais importante vai ter provavelmente eh um abdômen aí mais cirúrgico tá que aí a a gente tem que justamente solicitar a avaliação do colega cirurgião beleza Porque a maior parte das vezes é alguma complicação ali e intestinal alguma rotura tá então são infecções polimicrobianas são infecções mais sérias beleza e a

gente tem uns outros diferenciais que quando a gente tem a celularidade acima de 250 mas com a cultura negativa a gente pode chamar de acite neutrocare acite e mesma coisa se tiver mais de um microgram ismo a gente chama de quer acite polimicrobiana mas na Teoria se a gente pegou acima de 250 polimorfonucleares a gente não vai esperar a cultura para entrar com antibiótico porque é uma uma situação de alta mortalidade pro paciente principalmente aqui no caso do paciente cirrótico tá então acima de 250 a gente já vai entrar com um tratamento com uma terapia

geralmente uma cefalosporina aí de terceira geração ou uma quinolona tá então lembrar polimorfo nuclear e aí cuidados de acite aqui no caso de ma Cite não complicada no geral tá gente então lembrar sempre que a gente tirar 1 l a partir de 5 l a gente tem que repor Albumina tá de 6 a 8 g Beleza então por exemplo se a gente tirou 6 l a gente vai ter que repor mais ou menos quantos frascos seis frascos né que 6 a 8 g isso aqui na prática dá mais ou menos um frasquinho de de Albumina

aí por litro tá E aí a cite não complicada a gente tenta sempre começar a tratar também com diurético né além da gente fazer a Paracentese E aí lembrar da proporção né de 10 para para para quat tá então e preferencialmente a gente sempre começa pela espirona lactona tá Depois a gente pode associar ou pode começar associado mas se a gente fosse escolher um a gente escol escolheria espirona lactona e o que é muito importante é a dieta hipossódica Tá gente então 2 g aí dia de sal beleza outra complicação muito frequente e cobrado em

prova inclusive na prova do Iem que a gente tá vendo é encefalopatia que é um estado aí Possivelmente reversível com déficit cognitivo Principalmente as dicas nas provas são alteração do cicl Sono vigília tá gente isso pode ser tanto pela hepatopatia crônica pela cirose quanto alguma coisa aguda quanto um chante mas aqui no caso a gente tá falando justamente de uma doença hepática crônica isso se dá por quê pelo metabolismo diminuído ali reduzido da amônia que é uma neurotoxina Ali pro nosso sistema nervoso central então paciente evoluir com vários sintomas aí relacionado a ao nível de

consciência relacionado aí ao neuropsiquiátrico tá então o paciente tem pode ter confusão mental alteração de personalidade ó alteração do ciclo sono vigília o mais clássico né que é o Asterix o fping tá pode ter alterações de reflexo alterações no eletroencefalograma tá disartria isso a gente vai classificar tá e encefalo par Hepático a gente sempre tem que pensar em os fatores que levaram o paciente a des cadear encefalopatia tá então a gente pensa principalmente infecções e qualquer outra coisa Que altere a homeostase do paciente cirrótico que já tem alguma eh sensibilidade a mais do que um

paciente normal tá então encefalopatia hepático a gente até chega a dividir de acordo com o curso aí ao longo do tempo então a cfal par hepática episódica recorrente persistente tá na Maior parte das vezes em questão de prova eles não pedem essa classificação mas só para vocês saberem tá então infecções é a maior parte das vezes então a gente sempre tem que descartar o quê pbe que é muito comum no paciente cirrótico com acite tá a gente tem que também descartar qualquer alteração de distribuidor eletrolítico qualquer alteração relacionada à volemia do paciente e uma alteração

um fator muito importante é a constipação tá por isso Que a gente vai ver que um dos tratamentos é a gente melhorar esse hábito intestinal do paciente tá E aí a gente classifica a intensidade dos sintomas de acordo com os critérios de West e aqui eu trouxe essa tabela porque realmente cai em prova mas para tentar facilitar para vocês então grau zero é praticamente a gente não vê na prática e nem nas provas porque o grau zero a gente só tem alteração em testes psicomotores tá e o grau um a gente já Tem o quê

um Asterix leve mas lembra quando o o autor do enunciado colocar Asterix você já tem que pensar no grau dois que é um Asterix Evidente aqui no Grau um a gente pensa mais um paciente com déficit de atenção com uma confusão leve tá conforme vai avançando os ó ele vai rebaixando mais o nível de consciência então o grau dois ele tá letárgico o grau TR sonolento e o grau 4 coma Além disso no Grau trê o que que pode dar dicas na questão uma rigidez Muscular hiperreflexia ó babins positivo e o grau quatro o paciente

já tá totalmente em coma tá algumas questões trazem alterações de eletrocefalograma mas não é a a maior parte delas tá mas só para vocês terem aí também e aí como que a gente vai tratar então corrigir todos os fatores precipitantes então desidratação suspender diurético a tá fazendo um um overuse né fazendo um abuso diurético lembra que a gente trata acite com diurético se às vezes a gente Pesar muito a mão a gente pode alterar a volemia desse paciente e justamente ser um fator precipitante ali da encefalopatia Então a gente tem que corrigir todos esses fatores

tá e eh tratar a infecção tratar outras complicações né da da cirrose hepática por exemplo hda pbe síndrome hepato renal se presente tá e melhorar tanto a dieta Tá então aqui o grau de w heav 1 e do que o paciente tá mais acordado a gente tem uma dieta assistida e 3 e qu a Gente mantém uma dieta interal lenta E aí o principal é a gente manter um bom hábito intestinal então a gente objetiva aí duas a três evacuações pastosas di E para isso a gente faz uso de lactulose tá que é muito disponível

é fácil de ser usado tá a maioria das vezes a gente vai fazer justamente por via oral tá nessa dose aqui e e as alternativas que às vezes a gente tem né que não é tão disponível aí para todos os pacientes a Rifamicina tá a ornitina Mas lembrar principalmente da lactulose e o padrão evacuatório que tem que ser de duas a três evacuações esposas aí dia beleza outra coisa que sempre Chove em prova é a classificação né prognóstico do nosso paciente que é o child pug que a gente tem alguns fatores tanto laboratoriais quanto clínicos

pra gente avaliar esse paciente pra gente classificar o prognóstico dele então a gente avalia Laboratorial bilirrubina Albumina e inr Clínico encefalopatia e Acite tá tá então perceba ó que encefalopatia mesmo grau um já pontua dois pontos tá mesma coisa acite também então já quer dizer que o paciente já tem um prognóstico ali um pouquinho eh é mais reservado conforme ele for avançando então a cite refratária ou as encefalopatias já com o paciente sonolento em coma já pontua pelo menos três pontos e aí os laboratoriais bilirubina Albumina e o inr tá E aí a gente classifica

os pacientes em ti de a Ti de b e child C então só para vocês terem uma ideia o child a tem uma uma sobrevida aí de 100% em 1 ano o child B já cai para 80% nesse próximo ano e o c uma mor uma sobrevida de 45% um paciente muito mais grave tá no próximo ano e aí tem outro score que a gente usa para prognóstico que é o melde tá melde sódio mais que a gente usa Mais atualmente desde 2016 porque a hiponatremia é uma afecção que marca gravidade tá gente então desde

2016 foi adicionado o sódio Tá essa aqui a gente não vai ficar pontuando calculando porque a gente usa basicamente parâmetros laboratoriais só que aí a gente tem cálculos com logaritmos E isso não vai ser cobrado na prova de vocês tá mas o mel de sódio é o principal parâmetro né que a gente utiliza para avaliar fila de transplante hepático aqui no Brasil tá então quanto maior eh o mel de sódio né então o paciente mais grave mas eh mais ele Sobe ali na fila do do Transplante ele ganha mais prioridade certo então leve em conta

bilirubina inr creatinina e sódio não confundi no child não entra creatinina tá ó no child não entra creatinina e no meld não entra Albumina tá Não confundam beleza então vamos pra questão ó questão do ano retrasado tem um paciente 68 anos procurou o médico clínico da ama por causa de aumento progressivo de volume abdominal a do meses perda de peso um mês a esposa refere que ele está Trocando o dia pela noite ó então aparentemente ele já tem um aumento de volume abdominal e tá trocando o dia pela noite sono vigília tá tá mais irritado

sem paciência e fica esquecido Às vezes o exame Clínico mostra ele em irregular estado geral hipocorado ictérico tá presença de aranhas vasculares abdômen com acite volumosa e tensa tá então aqui a gente já vai pegando os estigmas do paciente cirrótico tá ó a vasculares acite Alteração do ciclo sono vigília vai denunciando pra gente uma encefalopatia E aí a gente fez a parassintese e viu um gasa ó Gradiente soro acite de Albumina maior que 1.1 isso pra gente fala que o paciente tem o quê hipertensão Portal juntando tudo isso essa hipertensão Portal provavelmente é secundária uma

cirrose hepática aqui ele não fala etiologia mas na maior parte das vezes é o álcool tá E aí ó a pegadinha ele bota o número de Leucostase o a foi até bondoso colocou 450 então estaria acima de 250 e os neutrófilos ó que é o que importa pra gente acima de 250 então aqui a gente já caracteriza uma pbe apesar de não ter saído cultura apesar da gente não ter visto acima de 250 eu falei é pbe tá então o diagnóstico mais provável para esse paciente dentre as opções ess se falopa hepática grau a gente

viu ele não tem Asterix gente Asterix lembra a dica para você marcar o grau dois ele não tá Letárgico ele tá tá trocando o ciclo sono vigil ele tá até mais irritado então isso aqui é um grau um tá e juntando com 250 de neutrófilos a gente tem um grau um e peritonite bacteriana espontânea a famosa pbe tá então gabarito da questão alternativa a grau dois a gente viu que não porque não tem Asterix que é a principal dica nos enunciados tá e não tem nada de de não ter peritonite né gente ele tem acima

de 250 aí polimorfonucleares é pbe a gente Tem que tratar geralmente céfas porina de terceira geração CF traxona ou eh quinolonas também são opções aí para tratamento principalmente o norfloxacin proflux assin Tá bom então vamos para outra especialidade agora a gente vai para pneumo tá gente então pneumo DPOC atualizações do Gold de 2023 2024 então é um tema que pode cair de novo tá tema fresquinho aí para cair nas provas então dep a gente tem que lembrar que é uma doença heterogênea Então a gente tem o Pink puffer e o Blue bloder tá então Pink

puffer Blue bloder não sei se é da época de vocês mas lembrem-se do Pink e do cérebro tá porque é uma doença heterogêna Então a gente tem basicamente esses dois fenótipos então o Blue bler que é o Todor azul e o pink puffer que é o soprador Rosado tá então a gente tem uma gama de sintomas né o paciente vai ter dispineia vai ter aquela tosse principalmente matinal vai ter aquela aquela facilidade em exacerbar n da Internação tá então paciente nesses dois eh fenótipos eles vão ter justamente eh um um quadro ali mais patológico se

a gente for analisar a patologia em si no soprador Rosado a gente vai ter justamente muito mais e um quadro de enfisema e no Todor Azul justamente o quadro mais de bronquite crônica tá E aí os quadros mais enfisematosos né então tem maior até aprisionamento de ar a gente vê principalmente aquele HX em Tonel né então paciente vai est Magrinho Mas vai ter aquele diâmetro do aumento do diâmetro anterior posterior ele vai ter na radiografia a o aumento da distância entre os arcos costais tá diminuição da trama Então vai ter muito ar acumulado ali tá

E aí a gente tem basicamente os três sinais cardinais da exacerbação que a gente vai ver daqui a pouquinho tá E aí o paciente tem a Clínica tem o fator de risco e aí a gente pede o exame complementar que geralmente é o quê a espirometria E aí Ele vai vir o padrão o quê de cadeira de praia que é justamente um distúrbio ventilatório obstrutivo então o índice de ti feno pós-broncodilatador pré e pós broncodilatador vai tá abaixo de 0,7 tá então na maior parte das vezes vai ser um distúrbio aí que eh ele não

responde ao bronco dilatador mas vocês sempre perguntam no plantão de dúvidas lá da do do medcof do keybank e lembrar espirometria exame complementar tá gente A gente vai com uma hipótese Clínica uma hipótese diagnóstica e a gente vai tentar confirmar o não ali pela exame complementar Mas se a suspeita Clínica é maior a gente tem que ir investigando tem que ir comendo pelas beiradas até chegar no diagnóstico tá então a gente tem o fator de risco principal o quê tabagismo exposição a a outros a a outros substâncias tóxicas ali pro epitélio respiratório tem todos os

sinais e sintomas a gente vai pedir uma Confirmação funcional com respir que geralmente vai vir com uma relação vf1 cvf ou seja o índice de fenol abaixo de 07 índice de fenol reduzido com vf1 reduzido porque justamente o parâmetro expiratório ó que tá alterado justamente aqui ó a expiração então expiração inspiração e aí a gente tem o vf1 reduzido tá então diferente da asma que na maior parte das vezes a gente tem uma obstrução ao fluxo ali intermitente aqui o fluxo é geralmente persistente tá e Lembrar de novo até 40% dos pacientes DPOC vai ter

a prova broncodilatadora lembra 200 ml e e mais 12% positiva não quer dizer que isso é asma tá gente o paciente tem a hipótese Clínica E aí às vezes o altor Pode pôr ali uma questão com uma prova de broncodilatadora positiva com todo o quadro clínico de DPOC E aí você ir lá de de alegre e marcar asma mas a gente tem que ver que a suspeita Clínica é o que manda tá bom certo como que a gente classifica DPOC Justamente os sintomas então MRC 0 mrc1 MRC 2 E3 E4 justamente semelhante um pouquinho com

as classificações da insistência cardíaca lembra da dispineia então o MRC 0 é só no Exercício intenso mrc1 a gente tem que apressar o passo ou subida o paciente começa a ter dispineia MRC 3 o paciente vai ter uma dispineia ali no no esforço mínimo né 100 m ou poucos minutos e o quatro no repouso tá E aí a gente classifica também de acordo com a espirometria de acordo com o grau De obstrução então o gold um que é o distúrbio leve ali de obstrução a gente tem um vf1 praticamente normal ó acima de 80 do

predito tá o gold do que é moderado abaixo de 80 e acima de 50 o 3 de 30 50 tá e o 4 abaixo de 30 que é o mais grave tá E aí a gente tem a classificação mais famoso e que mais chov em prova que é justamente os sintomas e o risco de exacerbação né foi atualizado al no go de 2023 reforçada no gol de 2024 que antes a gente tinha os Grupos a b c d a c e d e agora a gente tem só um grupo e grupo e de exacerbadas serb

mais de duas vezes no ano ou teve a internação aí no último ano ou seja precisou ser hospitalizado a gente já joga aqui para cima no grupo e tá não tem mais aquela diferença a ação de C e D tá E aí a gente tem o grupo A e o grupo B naqueles pacientes que exacerbam um pouco não precisaram internar E aí a gente classifica justamente de acordo com os sintomas Então aquil que a gente viu mc0 A1 tá ou acima de dois tá e o cat que é esse questionário aqui que é justamente baseado

nos sintomas tá de acordo com o grupo que a gente for eh classificar a gente tem já uma indicação de terapia então para todos basicamente a gente vai usar o quê broncodilatadores de longa duração tá gente então um beta dois agonista e um antagonista muscarínico aí de longa duração Beleza se ele for grupo e a Gente dosa faz coleta o hemograma para ver se tem eosinófilo se tiver um eosinófilo acima de 300 a gente tá autorizado a fazer uma terapia tripla então laba beta2 agonista o antimuscarínico e o corticoide inalatório tá porque aí nesses pacientes

viu-se benefício Associação desse corticoide inalatório geralmente o desonida tá no grupo B que é bastante sintomático mas não exacerba tanto a gente já vem com a terapia dupla no Grupo A que é pouco sintomático e pouco exacerbados mortalidade então aqui a gente quer justamente reduzir progressão reduzir sintomas mas o que reduz mesmo mortalidade é o paciente tirar o fator de risco né tirar o tabagismo cessar o tabagismo oxigenioterapia e Reabilitação pulmonar e oxio a gente tem que lembrar gente DPOC saturação Alva de 88 a 92 tá a gente tem os critérios para O2 domiciliar então

a gente coleta a gasometria ou mesmo pela saturação Associado também a outros sintomas então corpo monale edema pela própria IC né e um uma pólice tm1 hematócrito ali acima de 56% beleza isso aí a gente até vai ver Nessas questões Então tá bom E aí para finalizar DPOC DPOC Acer bado então lembra que eu falei daqueles três sintomas cardinais ó vai ser considerado um dp6 exacerbado quando tiver pelo menos um desses seguintes então é tosse aumento da secreção e piora da classe Funcional então tosse aumentada escarro piorou mudou de cor aumentou volume tá e a

dispineia quando aumenta quando piora a classe funcional então quando MRC piora E aí a gente tem os três eh princípios básicos da ide da servação que é o a BC né gente então a de antibi antibiótico terapia que a gente já tá indicado a entrar se o paciente tiver sinal de infecção né Óbvio ou se ele já tiver pelo menos dois desses três critérios broncodilatadores aqui aí eu Coloquei de curta duração a gente vai manter as medicações que o paciente já faz uso mas a gente geralmente na crise nas asserção a gente vai usar banc

dilatadores ali de curta curta duração a gente vai fazer nebulização ali para tentar tirar o paciente aí dessa exacerbação e códico Terapia sistêmica tá então a gente pode fazer eh uma Cico terapia aí por 5 a 14 dias via oral ou no início do quadro endovenoso tá que também ajuda o paciente a sair mais Rápido dessa exacerbação e sempre manter o a a o O2 alvo ó de 888 a 92 tá não fornecer muito mais do que isso tá então vamos lá e qual o antibiótico que a gente vai selecionar naqueles pacientes que tem pelo

menos dois dos três sintomas cardinais ou algum sinal de infecção esses aqui são os mais utilizados tá gente mas a gente sem sempre tem que usar de acordo com o perfil de resistência ali do nosso paciente do local que a gente tá então Amox clavulanato macrolídios Tetraciclina e as quinolonas respiratórias que a gente deixa reservado para quem pros pacientes que TM fatores de risco para pseudomonas que são o quê paciente já foi colonizado aí no último ano DPOC muito grave então o DPOC muito grave era o qu quem tinha o vf1 abaixo de 30% do

predito paciente com bronco ectasia com uso crônico de glicocorticoide ou seja mais imun supresso e paciente que usou antibiótico De amplo espectro nos últimos 3S meses então fic atento para esses fatores de risco que vai ser importante inclusive pra próxima questão que a gente vai ver então ó no último ano troue praticamente quatro questões aí de DPOC Tá três em sequência que a gente vai fazer agora no mesmo enunciado ó então aqui a gente tem o quê um homem de 75 anos de idade com carga tá baixa 80 anos Masso tá gente o certo aqui

é 80 anos Masso É por que que eu tá que é isso aqui vocês têm que começar a identificar em prova os padrões epidemiológicos então quando o paciente quando o autor da questão quer trazer um paciente com DPOC ele vai trazer um idoso que fuma quando ele quer trazer a maioria parte das vezes paciente com asma vai trazer um paciente mais jovem com algum fator aí alérgico alguma coisa associada tá então se você já vê um idoso que fuma com dispineia você já tem que pensar em DPOC Primeira coisa Tá certo então ele procurou o

pronto socorro por despin de longa data tá principalmente sub ladeiras com pior prog agiva há TRS Dias associado à tosse com secreção amarelada em grande quantidade então o que que tá acontecendo gente provavelmente ele é D pooc e tá exacerbando tá ele fuma que a gente já viu tem hipertensão e tá usando só formoterol duas vezes ao dia então ele só tá usando o quê um beta dois agonist de longa duração duas vezes ao Dia só o laba tá teve quadro semelhante há dois meses quando foi internado paraa antibióticoterapia tá Guarda aí que isso vai

ser importante exame físico está com estado geral regular ataque cárdico ataque pneico febril hipoxêmico pressão tá relativamente boa e aí para confirmar o que a gente pensou aqui a epidemiologia a gente tem o quê o mormoro vesicular reduzido com estor na base direita provavelmente isso aqui Representando essa área de pneumonia associada dessa exacerbação tá descartaram o qu pneumonias virais tá então influenza e covid e entre as opções abaixo Qual que é o melhor antibióticoterapia do paciente então gente lembra ele teve quadro semelhante a do meses quando foi internado então o que que ISO a gente

tem que lembrar fator de risco para pseudomonas tá ó nos últimos TRS meses Então isso que mata a questão porque às Vezes a gente ia vir aqui e Verê que tem o qu macrolídeo V que tem amilina clavulanato mas o paciente tem fator de risco para pseudomonas Então a gente tem que usar uma quinolona respiratória lev floxacina a melhor opção aqui tá então lembrar da exacerbação do epoc e os fatores de risco aí para pseudomonas E aí o mesmo paciente ó fi levado pra sala de emergencia instalado catéter nasal com fluxo de 1 l por

minuto lembra ele tá com a saturação de 86% então o objetivo nosso é Subir pelo menos 88 tá ó aqui de novo e colocou esse colocou esse catéter nasal começou antibiótico empírico coletou exames já que ele tava séptico tá E ele permaneceu tac pneico mas estava relativamente confortável não tinha uso de musculatura acessória não tá eminência Franca de de uma sência respiratória muito importante tá E aí coletaram um Gas uma gasometria arterial que mostrou o que uma acidose Respiratória já esperado paraum paciente DPOC né tanto que ele já tem ó ele é retentor crônico tanto

que o bicarbonato dele também já tá ali pro pro alto tá tá o limite ali superior beleza e aí entre as contas abaixo a melhor paciente nesse momento é letra a realizar intubação orotraqueal não parece a melhor opção né já que o paciente não tá tão desconfortável assim a gente tem outras medidas tá que a gente pode fazer antes ofertar oxigênio por Máscara de Venture Não necessariamente tá porque se a gente conseguiu a saturação alvo ali com 1 l não é mais oxigênio que ele precisa ele precisa justamente respirar melhor ele precisa ventilar melhor inici

a catéter nasal de Alto fluxo vai na mesma linha da alternativa c e a alternativa B é a correta gente vni ventilação não invasiva é uma das melhores um dos melhores tratamentos tanto paciente DPOC exacerbado lembrar também do paciente com e c então geralmente a gente vai Fazer ali na forma de bipap E aí a gente vai usar avenin os pacientes que não tem contraindicação absoluta que o paciente que tem rebaixamento de nível de consciência paciente que tá com sinal de de eminência eh Franca respiratória de parada tá mas todo paciente que tem uma acidose

respiratória mantém taquipneico com pco2 ali acima de 45 a gente tem indicação de tentar A vni tá E aí a vni ela leva essa melhora da troca gasosa ou seja da ventilação reduz aí necessidade Da gente precisar inbar um paciente dplc que muitas vezes já é mais difícil da gente ubar depois né quem quem atende na prática sabe e reduz o tempo ali do paciente internado então vni aqui é a melhor medida né a gente tentar uma medida não invasiva e que vai justamente tentar ajudar a melhor ventilação do paciente certo e aí a gente

continua nesse paciente ó ele fez tudo ele melhorou e ele tá com programação de alta no dia seguinte 24 horas E aí eles Coletaram um HB de 15.6 tá não tem policitemia um leucos de 8950 tá eosinófilo de 540 que vai ser importante a gente já viu lá paciente exacerbados sinó acima do que de 300 a gente tem indicação de fazer cortic inalatório tá plaqueta normal restante normal dentro opções de tratamento a melhor pro paciente é manter o Bet agonista de longa duração ou seja o laba e tá faltando o que para ele o lama

e com esse osinfo corticoide inalatório tá Então a gente viu que o paciente é exacerbados essa é internação dele então com ex nfo acima de 300 a gente tem que dar um lama um laba e um corticoid inalatório terapia tripla mas aí infelizmente alguém lá da banca do eisten escreveu errado ó e aí colocou o quê agonista faltou o quê uma anta aqui uma antagonista muscarínico não é agonista muscarínico né gente voltando lá pras intoxicações exógenas a agonista muscarínico ia provocar Justamente a Piora ia fazer a broncoconstrição a gente quer justamente é uma broncodilatação tá

então porque faltou a palavra antagonista aqui eles trocaram né A questão foi anulada mas a questão correta seria a alternativa d né então um lama e um cordina latório associado a um laba Beleza a gente não vai dar corticoid latório sozinho ele já tem indicação de terapia tripla a gente não vai dar um lama sozinho né aqui mesmo erro né da alternativa d e a gente não Costuma usar um curta de duração só de resgate beleza e aí por conta disso a questão foi anulada mas foi um uma sequência de questões muito bem feita ali

pelo Einstein E aí mais uma questão de DPOC do ano passado que era uma mulher de 68 anos diagnóstica pooc ex tabagista com carga tabágica de 80 anos Masso tá foi o proc conso de segmento com queixa de spiner persistente Parando para respirar e andar cerca de 5 m ó então isso aqui a gente já deixa pelo Menos o quê um MRC 3 tá esforço mínimo 5 m não tem dispineia no repouso Então não é MRC 4 não tem tosse não tem febre então o que que ele tá dizendo aqui que ele que ela não

exacerbou não tá exacerbada Mas ela é o quê Já é um perfil muito sintomático e ó e ela internou três meses Então ela já é grupo e tá é importante faz uso do quê de vilanterol e o meido tá gente às vezes e isso aqui são medicações mais novas mais recentes o vilanterol é um laba e o Meidin é o lama tá então mesma coisa E aí eh paciente usa Um lábio e um lama e aí que que a gente precisaria ver também se ela tem osinfo acima de 300 mas espera aí vamos com calma

exame Clínico ela tem uma paa boa frequência cardíaca B frequência respiratória um pouquinho mais tá que pineca e uma saturação ali de 93 e ar ambiente até que relativamente boa certo e entre os exames abaixo o que ajudará na definição Na definição e ajuste de tratamento é essa aqui foi uma questão muito polêmica gente porque o que que pode ajudar o paciente DPOC que a gente viu que reduziu mortalidade cessar tabagismo tá que aqui não tem na o relato na questão a reabilitação pulmonar que aqui também não tem nada que nos nos sugira isso e

a oxigenioterapia domiciliar se a gente só se basear na saturação de oxigênio gênio não é o mais ideal a gente deveria justamente coletar uma gasometria Arterial para ver tanto a po2 tanto a pressão parcial ali de oxigênio e também vê se o paciente tem uma pco2 muito aumentada porque pacientes hipercápnicos T até indicação de uso de bipap tá bipap domiciliar então o exame seria de bom Tom pra gente ver essas duas coisas e esse inicialmente foi o gabarito da questão mas depois a banca acabou mudando pro pra alternativa B que também tem seu sua parcela

de tá certa porque a gente pede o hemograma justamente para Ver o quê eosinófilo e a paciente já tá com um laba e um lama Então o próximo passo além de poder ofertar oxigênio terapia domiciliar ou um bipap ali para pra hipercapnia por exemplo a gente poderia avaliar o zinfo para indicar um in corticoide inalatório tá por conta disso a banca Deve ter mudado para alternativa B mas a nosso ponto de vista alternativa c também não deixa de estar errado de não deixa de estar certa tá então pra gente Eles teriam que aceitar Os dois

gabaritos cultura decarro não faz sentido né paciente não tem e nada PR exacerbação geralmente a gente até pode coletar mas ela não tem nada PR para ser um um DP exacerbado nesse momento e test de caminhada de 6 minutos não adicionaria nada de adicional não adicionaria nenhuma informação adicional aí pra gente tá que mudaria Nossa conduta então gabarito final foi hemograma mas a gente acha que também valeria a pena ter a gasometria arterial Certo então aqui a gente vai pro último tema da revisão então aqui Voltamos para emergências clínicas ó time de resposta rápid em

Hospital Universitário foi acionado para atender um homem de 58 anos que foi levado pra sala de emergência após ser encontrado caído no banheiro do ambulatório tá necessária avaliação constato que o paciente não tem nível de consciência não tem pulso ou respiração Então isso é uma PCR Começou a RCP após a verificação do Ritmo viu uma FV então é o ritmo o que chocável foi chocado ó 200 J retornou Manteve uma relação ali de 30 para 2 tá tudo certinho com ambu bolsa dispositivo bolsa válvula máscara tá a compressão tá boa ó e e a e

a ventilação também e foi instalado eletrodo para monitorização eletrocardiográfica contínua e obtid acesso venoso periférico tá essa questão tem que ficar atento gente ele pergunta o quê O que que deve ser obrigatório ser Feito antes de terminar o ciclo atual de 2 minutos de RP antes da próxima verificação de ritmo tá vamos pra revisão depois a gente volta para essa questão então primeira coisa nessas situações gente a gente tem que identificar o ambiente que a gente tá tá princialmente nessas provas se a gente tá no ambiente pré-hospitalar Ou intrahospitalar tá se a gente vai tá

lidando com a população leiga para nos ajudar ou se a gente vai est num Ambiente aí hospitalar que a gente já vai conseguir começar pelo menos o ACS mais rapidamente tá E aí a primeira coisa é o quê reconhecer que o paciente está inconsciente porque se a gente reconhecer que o paciente tá inconsciente a gente tem que chamar ajuda aí nisso A gente já vai checando se o paciente respira e tem Impulso em uns 10 segundos identificado isso a gente já vai começar a reanimação tá E aí como que é o ideal da reanimação Segundo

a CLS né ali no paciente no caso na questão o paciente estava dentro do ambiente hospitalar o ideal seria que a gente sempre tivesse seis pessoas tá que cada um vai ficar com uma posição com uma com uma função ali no no na reanimação certo então geralmente essa posição aqui é justamente a melhor então o líder da equipe ó ele vai ter uma visão panorâmica de tudo que tá acontecendo ele que vai coordenar tudo tá a gente sabe que infelizmente na Realidade isso não ocorre na maioria das vezes a gente sempre tem que ir tentando

se revesar muitas vezes não tem seis pessoas Tá mas o ideal seria isso aí o pessoal que vai ficar na via aérea justamente fica atrás do paciente né justamente ventilando e na oportunidade que tiver ele vai tentar obter uma Viária avançada tá lembrando que a urgência é a reanimação tá que é a compressão o p a pessoa que vai comprimir geralmente fica do lado Direito do paciente e o responsável ali para desfibrilar para checar o ritmo é o o pessoa que fica ali do lado esquerdo tá aqui fica o pessoa cronometrando o tempo e aqui

quem vai fazer as medicações né geralmente aqui pelo acesso tá E aí como que a gente avalia que a reanimação tá sendo adequada primeira coisa é a compressão tá gente a gente tem que comprimir com pelo menos aí pra gente abaixar o tórax do paciente fazer Essa compressão pelo menos 5 cm e numa frequência adequada então lembrar você tem a Live a marcha imperial do do Star Wars tá sempre no ritmo de 100 a 120 aí compressões por minuto e sempre deixar o TX retornar que a gente quer Justamente que tenha retorno ali e da

ulação retorno venoso tá se a gente ficar comprimindo e intensamente o coração não vai poder fazer todo esse retorno beleza e aí a gente evita ventilação excessiva então sempre manter na compressão de 30 Para 2 A não ser quando a gente conseguir a via a avançada tá que a gente vai fazer uma ventilação aí a cada 6 segundos ou seja 10 ventilações ali por minuto então lembrar que o ciclo dura 2 minutos tá isso a gente vai fazendo sempre em conjunto E o líder vai sempre se essa reanimação tá sendo adequada tá lembrar quando a

gente vai checar o ritmo a gente tem o ritmo chocável não chocável algumas questões trazem justamente se o desfibrilador é Bifásico ou monofásico que daí tem a diferença na na na quantidade de energia na quantidade de Jes então o bifásico geralmente vai até 200 J do monofásico já a partir de 360 tá lembrar das drogas que a gente pode fazer pfr amiodarona e lidocaína tá e lembrar do 5h 5t Principalmente nos ritmos não chocáveis tá E aí a gente tem que lembrar então começou a reanimação a gente vai vai fazer compressão 32 Vê se a

compressão tá sendo adequada a gente chegou depois Do fim dos 2 minutos do primeiro ciclo a gente vai ver se o ritmo é o quê chocável ou não chocável foi isso que fizeram lá eles viram que o ritmo era o quê chocava era uma FV então fibrilação ventricular ou taque Cardia ventricular sem pulso a gente tem que chocar tá no caso da questão lembra era 200 J então era um um desfibrilador bifásico certo beleza aí chocou E aí a gente volta para reanimar tá E aí já nessa segundo ciclo a gente já vai tentar pegar

um acesso Para depois no outro ciclo a gente já conseguir fazer a droga tá no caso aqui vai ser o quê epinefrina beleza e a cada 2 minutos a gente vai checando o ritmo lembra se for um ritmo assistolia ou a ESP né atividade elétrica sem pulso a gente não choca a gente só faz a droga tá só faz epinefrina mas lembrar a assistolia a ESP sempre checar cabo ganho e derivação tá não cair na pegadinha também disso Beleza então tá bom a gente fez o choque lá no paciente E aí o próximo passo é

fazer epinefrina geralmente a gente faz a cada ciclo ciclo sim ciclo não só que lembrar que nos ritmos chocáveis a gente também tem a opção de amiodarona né A primeira dose a gente faz de 300 a segunda de 150 ou lidocaína tá E aí depois disso a gente vai alternando ciclo sim ciclo não de adrenalina porque justamente feita a cada 3 5 minutos os ciclos T 2 minutos tá no caso de ritmo eh não chocável a gente sempre vai fazer só a adrenalina e Lembrar dos 5h 5ts Tá certo então voltando pra questão fica fácil

de saber Ó Então vamos lá paciente não tem nível de consciência não tá respirando começou a reanimação foi o primeiro ciclo viu o ritmo viu que FV chocou com um bifásico 200 J voltou a reanimação viu instalou eletrodo tem acesso ele quer induzir você a marcar o quê gente quer induzir a marcar a alternativa B epinefrina Tá mas a gente viu aqui que a gente só vai fazer epinefrina ó a partir do quê do Outro ciclo ó bem aqui porque ali a gente vai pegar o acesso a gente vai fazer pnefa aqui certo então isso

aqui é básico ó a gente sempre tem que ficar checando a qualidade de RP É pra isso que esse cara fica aqui com a visão panorâmica ele tá vendo se tudo tá acontecendo de forma correta tá el tá vendo se a compressão tá certa el tá vendo se os membros estão conseguindo se comunicar adequadamente se o a pessoa que tá no cronômetro tá Conseguindo fazer a troca das pessoas ali também no tempo certo tá beleza ele é o grande Maestro e ele sempre tem que monitorar a qualidade scp tá a gente não vai aplicar pnef

a gente já viu por a gente vai pesquisar causas reversas da parada cardiorrespiratória vai só que a alternativa melhor aqui é alternativa a a alternativa de causas reversíveis Nas questões Principalmente nos ritmos não chocáveis a gente viu a ESP e e a assistolia tá na prática é Óbvio que a gente faria e faria isso já estaria pensando nisso mas a melhor alternativa aqui alternativa a tá alternativa dvia avançada por meio de turbação orotraqueal lembrar isso não é A Urgência tá A Urgência no paciente adulto é a gente fazer a compressão diferente do paciente Pediátrico que

a gente geralmente faz o que mais faz logo prioriza ali né a via aérea Beleza então leve paraa prova intoxicações exógenas cirrose hepática DPOC ACS bls Eu sei que Vocês sabem vocês vão ir bem então Obrigado e boa prova para vocês [Música] Hoje a gente vai revisar pra sua prova do Einstein pra parte de Pediatria pra sua prova de acesso direto Então como que costuma ser a prova do Einstein o Einstein em geral cobra quadros clínicos mais clássicos da Pediatria cai muito anel cai bastante infecção respiratória em geral não é uma prova aí com muitas

imagens via de regra é uma prova bem Feita o ano passado tivemos alguns problemas mas foi só no passado os últimos anos as provas costumam ser as questões costumam ser bem escritas Então quais são os temas que a gente vai revisar pra sua prova do Einstein de 2025 infecções respiratórias reumato doenças doenças exantemáticas costuma cair bastante na prova do Einstein nefro desenvolvimento icterícia neonatal infecções congênitas e reanimação Neonatal o que que pode cair na sua Prova do Einstein desse ano então duas coisas que tiveram atualização esse ano vacina de HPV que agora ficou como dose

única para meninos e meninas entre 9 e 14 anos se esse adolescente for imunocomprometido a gente mantém o esquema em três doses segunda atualização é a mudança aí daquela daquele recém-nascido exposto verticalmente ao HIV se ele tiver entre 34 e 36 semanas de idade gestacional o esquema se mantém com zidovudina Lamivudina e nevirapina a diferença aqui é que esse esquema todo ficou por 28 dias então vamos vamos começar revisando a parte de infecções respiratórias então Começando aqui com bronquiolite bronquiolite é aquela infecção respiratória viral das crianças pequenas né dos lactentes principal agente para ter na

cabeça é o vírus essencial respiratório pode ser causado também pelo influenza para influenza rinovírus coronavírus quadro clínico clássico é Uma criança que tem um resfriado né Tem uma ivas coriza febre tosse mais ou menos no terceiro quarto quinto dia de história ela evolui com desconforto respirat sibilância diagnóstico é Clínico raio x fica aí guardado para pacientes mais graves pacientes que TM indicação de internação O que que a gente espera no raio x da bronquiolite então sinais de Hiper incula retificação de arcos costais posso ver também a atelectasia manejo da bronquiolite Paciência suporte avaliar sinais de

hidratação dessa criança se ela tiver em condições de manter a mamada PR vi ural ok Senão a gente pode considerar passar uma sonda gástrica se ela tiver tão cansada a gente pode mantê-la em jejum com soro de manutenção oxigenoterapia para manter uma saturação acima de 90 92% e higiene nasal lavagem nasal inalação com soro fisiológico não deve ser realizado bronco dilatador corticoid inalação com Salina hipertônica Complicações possíveis da bronquiolite então desidratação é o mais comum crianças pequenas né bebês pequenos podem ter a pineia atelectasia e otite médio aguda aem 2024 lactente 4 meses atendida com

desconforto respiratório após dois dias de coris Alina redução de aceitação alimentar febre não aferida nunca teve quadro esse quadro anteriormente tá em regular estado geral afebril taque de espine com uso de musculatura acessória frequência Respiratória 55 saturação de O2 92% em ar ambiente ausculta pulmonar com sibilos e sertes finos bilateralmente restante do exame físico normal entre as propostas terapêuticas que que seguem a melhor para essa paciente é então eu tenho uma lactente com quadro de bronquiolite né tinha um sintoma respiratório inicial a deas airas superiores hoje evoluiu com desconforto respiratório tá aqui dispineia tem sibilo

tem insertor tá saturando 92% que A gente vai fazer com essa paciente a gente vai fazer inalação com soro fisiológico questão de 2022 lactente 4 meses levado a UPA com história de obstrução nasal coriza Clara e tosse aá 4 dias aá um dia piora do quadro com tosse mais intensa dificuldade para respirar e respiração rápida não tem febre não tem sonolência gemência ou apneia mãe refere que a criança nasceu termo cesárea sem doenças anteriores não tem outros sintomas respiratórios outras Pessoas com sintomas respiratórios em casa tá em bom estado geral acianótico hidratado ativo frequência respiratória

de 66 discreta tiragem intercostal saturando 95% a oscula pulmonar tem murmúrio vesicular presente e sibilos bilaterais o teste de PCR para covid colhido hoje veio negativo entre as seguintes propostas terapêuticas a melhor para esse caso é mesma coisa né bronquiolite que a gente vai fazer in relação com Soro fisiológico e outras medidas de suporte questão de 2023 lactente 4 meses há uma semana com coriza tosse febre baixa há uma semana né veja que é um intervalo um pouquinho maior hoje com dificuldade para mamar fazendo pausas parece cansado de exame físico tá em regular estado geral

a itado pálido hidratado anictérico acianótico temperatura normal frequência respiratória de 60 saturando 93% em ar ambiente ausculta cardíaca com bulhas Rítmicas normofonéticas em dois tempos sem sopros frequência cardíaca 162 pa 90x 40 pulsos periféricos finos tempo de enchimento capilar de 3 segundos ausculta pulmonar com estertores em ambas as bases tiragem subdiafragmática leve abdômen oso flácido indolor fígado a 4 cm do rebordo costal direito Basso não palpável a hipótese diagnóstica mais provável para esse paciente dentre as seguintes é Então veja aqui que eu tenho uma questão um pouco mais difícil de um Diagnóstico diferencial de bronquiolite

Eu tenho um bebê pequeno com um quadro mais arrastado que evolui com desconforto respiratório com taque de esp pineia com uma frequência cardíaca um pouquinho mais alta e com comprometimento hemodinâmico é uma paciente que tem extor bilateral essa é uma paciente com miocardite viral aguda em pediatria o principal agente é ccac e o quadro clássico é esse faz uma ivas e depois evolui com desconforto Respiratório pode ter febre pode ter creptação taquicardia e hepatomegalia se a gente fizer um RX eu vou ter um aumento da área cardíaca e no elétro essa paciente pode ter um

ataque sinusal um qrs de baixa voltagem ou até a ritmia aqui a gente também colhe ckmb e troponina que estariam aumentadas então aqui o meu diagnóstico é de miocardite outra questão agora também de 2024 Fernando 8 anos levado pelo pai ao pronto socorro por quadro de febre até 39º taquicardia dispineia e anorexia de exame físico tá febril prostrado regular estado geral boa perfusão e sem estase jugular a ausculta cardíaca apresenta bulhas rítmicas normofonéticas a auta pulmonar normal abdômen flácido fígado a 4 cm do rebordo costal tem um raio de tórax aí com o aumento da

área cardíaca entre os agentes abaixo o que mais frequentemente causa o quadro de escrito é o cocak b outra doença que sempre aparece na Prova do Einstein é tuberculose tanto vacina quanto contactante então aqui que que a gente faz com uma criança menor de 10 anos que é contactante de um quadro de tuberculose pulmonar Primeira coisa eu avalio se ela tem sintomas de tuberculose se ela tiver sintomas a gente vai usar aquele Core diagnóstico para tuberculose em pediatria se ela não tiver sintomas a gente vai fazer raio x de tórax e prova tuberculínica se esse

raio x estiver alterado também vou pro Score diagnóstico né pro score de doença se essa criança estiver assintomática e o rashti de tórax for normal eu vou avaliar o PPD se esse PPD for menor que 5 mm a gente vai repeti-lo em 8 semanas se ele aumentar pelo menos 10 mm a gente trata a tuberculose latente agora se esse PPD já for inicialmente maior igual a 5 mm a gente já vai tratar normalmente a gente trata com rifan piscina por 4 meses a de 2023 criança de 7 anos a mãe teve diagnóstico de tuberculose pulmonar

Bacilífera a paciente tá assintomática o raio x de tórax é normal carteira de vacinação certinha PPD de S qual que vai ser a conduta para essa paciente então contactante de tuberculose assintomática raio x normal PPD maior igual a 5 eu vou tratar a tuberculose latente questão de 2022 criança de 4 anos levada a UBS contactante de tuberculose a mãe foi diagnosticada H uma semana os familiares referem que a criança tá bem sem sintomas nega perda de peso febre Adinamia ou anorexia ao exame físico pré-escolar tem uma cicatriz de BCG que recebeu na maternidade não foi

detectada nenhuma outra alteração segundo as recomendações Qual que é a melhor conduta para essa criança então o que que eu vou fazer eu vou fazer R de tórax e o PPD em relação à vacina de tuberculose a vacina BCG que deve ser realizada ao Nascimento é uma vacina intradérmica viva atenuada ela não vai ser realizada Se essa criança tiver menos que 2 kg Então a partir de 2 kg a gente pode fazer a BCG ou se tiver uma lesão de pele grave no local e lembrem que a gente não repete a abcg se não formar

a cicatriz tá lembrem que a abcg é uma vacina que pode ter bastante reação eí a gente precisa lembrar quando que eu vou observar quando que eu vou tratar com ionia izida Então se essa criança desenvolver uma úlcera maior que 1 cm essa úlcera não cicatriza a gente vai Tratar com isoniazida 10 mg por kg por dia até resolução dessa lesão abcesso frio também trato com isoniazida abcesso quente trato com antibiótico acho que fez é uma infecção secundária por bactéria de pele linfadenopatia Não supurada maior que 3 cm em geral a gente acompanha linfadenopatia supurada

também trato com isoniazida então resumindo isoniazida se úlcera se abcesso frio e se linfa adenopatia supurada se a gente tiver um recém-nascido contactante de Tuberculose bacilífera né tuberculose pulmonar ou larin ele não vai receber BCG Nascimento a gente vai prescrever isone asida ou rifampicina por 3S meses para esse recém-nascido Depois desses TRS meses a gente faz a prova tuberculínica se a prova tuberculínica for menor que cinco suspendo o tratamento e faço o abcg se a prova tuberculínica for maior igual a 5 ele nunca vai receber abcg e a gente vai manter o tratamento se for

com isone Aida é mais 3 meses se for com rifampicina é mais um mês a tem 2022 lactente dois meses tá em UBS porque há dois dias A mãe notou uma lesão eritematosa indolor que tem aumentado de tamanho em braço direito a o exame a criança apresenta um abcesso frio de 2 cm de diâmetro com um ponto de flutuação na região ao redor do local de aplicação da vacina BCG nesse caso a melhor conduta dentre as seguintes opções é abcesso frio é uma das minhas três Recomendações lá de isone asida né a gente prescreve isone

asida até resolver esse abcesso frio vamos relembrar um pouquinho de reumato então Começando aqui pela vasculite puiga antiga púrpura de Reno L Essa ela é uma vasculite de vasos de pequeno calibre e ela vai gerar acometimento cutâneo articular gastrointestinal e renal normalmente ela é precedida por uma ivas diagnóstico critério obrigatório critério mandatório é a presença de púrpura ou petéquias em Membros inferiores lembrem que aqui as plaquetas estão normais então é púrpura ou petéquia mais um ou dor abdominal ou no histopatológico eu tenho uma vasculite leucocitoclástica artrite ou artrin então acometimento articular ou acometimento renal proteinúria

hematúria ou hemáticos tratamento da vasculite por iga analgesia suporte posso prescrever a a se eu tiver uma artrite sem acometimento renal ranitidin sintomas Gastrointestinais e corticoesteroides em casos graves a de 2024 paciente de 5 anos feminino levado ao pronto atendimento pelos pais com lesões purpúricas em membros inferiores a 5 dias cerca de 10 dias antes teve um resfriado com coriza tosse febre com solução espontânea Tá em bom estado geral hipocorada hidratada a febril lesões cutâneas purpúricas maculopapulares eritematosas petéquias e equimoses predominantemente em membros Inferiores apresentava também dor e edema em tornozelos exames laboratoriais HB de

9.2 leucocitose com discreto desvio à esquerda plaquetas normais aumento de PCR e VHS exame de urina normal de acordo com a principal hipótese diagnóstica entre as opções abaixo que que essa paciente tem ela tem uma vasculite puiga tem as lesões purpúricas e aí ela tem eh alterações articulares só isso aí já fecharia né Dori edema em tornozelos O Que que a gente vai fazer deve-se iniciar tratamento com corticoesteroides podemos as manifestações articulares deixam sequelas incapacitantes não a biópsia das lesões mostra vasculite leucocitoclástica e essa aqui é a mais correta né o cortic a gente guarda

PR os casos graves as plaquetas normais indicam o melhor prognóstico não para ser vasculite por iga as plaquetas têm que ser normais lupos em pediatria O que que a gente tem de critério diagnóstico Então a presença do anticorpo antinúcleo mais sintomas Gerais então sintomas constitucionais presença de febre alterações hematológicas leucopenia trombocitopenia hemólise autoimune alterações neurológicas Delírio Psicose crises convulsivas alterações mucocutâneas alopécias lesões orais lupos cutâneo serosite alterações músculo esqueléticas né articulares acometimento renal proteinúria nefrit lúpica e os marcadores imunológicos né Anticorpo antifosfolípide consumo de complemento antis esmite ou anti-dna de dupla hélice a de 2023

paciente feminino 10 anos passa em consulta com a mãe tem Dores articulares em joelhos em tornozelos Febre movimentos involuntários em membros superiores perda de coordenação motora irritabilidade fala empastada úlceras orais a alopécia vasculite em Palma das mãos e artrite em joelhos e tornozelos sopro sistólico suave Provavelmente por Uma anemia e Pan cardíaco anemia leucopenia hematúria microscópica cumbis direto positivo e ASL de 250 entre os seguintes diagnóstico a mais provável para essa paciente é tem uma paciente com quadro bem Florido né preciso pensar em quadro reumatológico A gente precisa lembrar estamos falando aqui de uma adolescente

da presença do lupus eritematoso sistêmico juvenil vamos agora para um tema que cai bastante na prova do einen que são as doenças Exantemáticas Então vamos lembrar desses cinco diagnósticos diferenciais Sarampo causado pelo paramixovírus que é o morb vírus Sarampo classicamente ele vai gerar um exantema morbiliforme que em geral surge na região retroauricular e depois se dissemina céfalo caudal para eu pensar em sarampa eu tenho exantema tenho febre e tenho mais um sintoma ou sintomas respiratórios ou conjuntivite pensei em Sarampo vou Coletar a serologia vou coletar o PCR prescrever vitamina A notificar minha suspeita e avaliar

a profilaxia de contactante exantema súbito é aquela doença exantemática da criança pequena do lactente né causada pelo herp 6 e 7 ela tem um quadro de febre sem sinais localizatórios uns três dias a febre vai embora e surge um exantema maculopapular em geral róseo que não traz outros acometimentos é uma criança que já está bem aqui minha conduta é de suporte Eritem infeccioso causado pelo parvovírus b19 aqui em geral é uma criança um pouquinho maior pré-escolar escolar que faz um eritema mais intenso aqui em região malar que é o que a gente chama de faces

esbofeteada e esse exantema é do tipo rendilhado que poupa mãos e pés aqui também a conduta é de suporte escarlatina é a doença bacteriana aí de Diagnóstico diferencial das doenças exantemáticas em pediatria a escarlatina ela é causada pelo est a Pelo estrepto pienes Então essa criança vai ter uma faringo amidalite com outros sintomas né língua infr umoa sinal de filatov aquela palidez per oral sinal de pastia aquela intensificação na região de dobras e esse exantema da escarlatina é é um exantema grosseiro é o que a gente chama de pele em lixa aqui a gente tá

falando de uma doença bacteriana Então essa criança vai ser tratada com antibiótico ou penicilina benzatina ou Amoxicilina mononucleose infecciosa Causada pelo epistar vírus a aqui é um quadro arrastado e sistêmico né febre linfadenopatia amidalite hepat espleno essa criança pode ter um diagnóstico de faringo amidalite receber aí um antibiótico depois ela faz um Rash se a gente coletar o hemograma ela pode ter linfocitose com atipia aqui também a conduta é de suporte a 2024 Maria 6 anos febre até 38,5 cefaleia ugia e exantema morbiliforme de aspecto rendilhado em face região ex dos Membros entre diagnósticos abaixo

mais provável para essa paciente é Então veja aqui primeiro eu vejo a idade do paciente né uma paciente de 6 anos tem um quadro de febre tem ergia tem um exantema morbiliforme de aspecto rendilhado em Face e região extensora de membros aspecto rendilhado tem que fazer lembrar lá do parvovírus do eritema infeccioso 2022 lactente 8 meses só a idade já me faz pensar exão tema súbito história de febre diária 38 e me e 39 a 5 dias irritabilidade manchas rosadas em tronco que se espalharam para os membros não teve tosse coris ou diarreia tá comendo

bem a febril desde ontem bom estado geral otoscopia com leve permia bilateral de resto tudo bem exantema maculo papular Não coalescente sem descamação em tronco raiz dos membros e discreto em face restante do exame físico sem alterações Qual que é o principal agente etiológico aqui tem um lactente fazendo o exat tema súbito Principal agente RP 67 outra questão de 2022 paciente de 7 anos queixa de dor de garganta e febre há três dias lesões na pele a um dia e dor abdominal difusa Hoje não tem tosse coriza não tem alteração de Hábito intestinal no exame

físico tem o exantema cutâneo micropapulas Pero generalizado palidez perioral e perem em dobras cutâneas linfonodos palpáveis menores que 1 cm em Cadeia cervical e submandibular bilateralmente Orofaringe premiada petequias em pál e língua inf framboesa ausculta normal abdômen flácido DB negativo entre as seguintes propostas terapêuticas a mais adequada para esse paciente é então eu tenho um paciente de 7 anos com uma faringo amidalite associada à língua infr umoa exantema com aspecto mais grosseiro palidez peroral então sinal de filatov perem dobras cutâneas essa é uma paciente com escarlatina como que a gente trata escarlatina a gente trata

Com antibiótico Então posso dar usar aí um antitérmico um analgésico e a Amoxicilina o antibiótico questão de 2021 paciente de 3 anos pediatra com manchas avermelhadas em face posteriormente em tronco e extremidades nega febre e anorexia tava em bom estado geral a febril com eritema malar bilateral e exantema maculopapular de aspecto rendilhado em tronco extremidades proximais poupando mãos e pés aqui a gente tem uma outra questão De eret tema infeccioso né tem a faça esbofeteada tem o exantema rendilhado então aqui a gente tá pensando no parvovírus vamos relembrar um pouquinho sobre nefropediatra então começando pela

síndrome hemolítico urêmica achu Então essa é uma microangiopatia trombótica causada pela exposição à chig toxina o mais comum é que essa criança tem um quadro de dentera pela ecle ou chigu ela e 5 a 10 dias depois ela desenvolve as manifestações da síndrome hemolítica Urêmica com quais são Essas manifestações então anemia hemolítica com isso eu vou ter provas de hemólise alteradas né reticulócitos altos APT ogloba.com [Música] citopenia então consumo de plaqueta e a cometimento renal hematúria proteinúria aumento de ureia creatinina oligúria ou núa aqui a minha conduta é de suporte a em 2023 menina de

3 anos atendida na emergência com quadro de hem matura Aguda a mãe refere que ela teve dor abdominal diarreia sanguinolenta seis dias a criança evoluiu com anemia hemolítica microangiopática lesão renal aguda sem sinais meninos ou alterações pulmonares dentre os seguintes achados laboratoriais os mais prováveis de serem encontrados são então tem uma paciente de 3 anos com dor abdominal diarreia sanguinolenta que evolui com anemia hemolítica micropápulas Infecção urinária principal agente da faix etária pediátrica é a ecoo lembrar que nos lactentes nos menores que 2 anos é uma causa de febre sem sinais localizatórios acima de 2

anos essa criança já começa a ter mais sintomas exame de urina um posso fazer a fita urinária pelo saco coletor como uma triagem mas o ideal é que essa urina um seja coletada por sonda vesical ou punção suprapúbica que que sugere a infecção de Trato urinário leucocitúria nitrito positivo leucostase mas o meu minha confirmação meu padrão ouro de Diagnóstico é através da urocultura quando que essa criança vai ser tratada internada primeiro idade né uma idade menor que 2is a 3 meses sinais de gravidade ou não garanto uma boa adesão ao tratamento no domicílio se eu

for tratar ambulatorial posso tratar com cefuroxima posso tratar com cefaclor se ela tiver a febril posso tratar com Cefalexina ou nitrofurantoína tratamento hospitalar cefuroxima ou amicacina endovenosa a partir do meu resultado da urina 1 eu já posso iniciar o tratamento até ter o resultado da cultura lembre também que a SBP recomenda que criança que tem etu febril menor que 2 anos a gente deve realizar um ultrassom de rins e vias urinárias para avaliar mal formações do trato urinário questão de 2023 menina de 7 anos infecção urinária acompanhada de febre com queda do estado Geral a

bactéria isolada foi ecoli sensível a todos os antimicrobianos testados tratado inicialmente com ceraxon e depois com cefalexina com boa resposta entre as condutas seguintes a melhor para esse caso é então eu tenho mitu febril num bebê menor que 2 anos a gente vai realizar o trassom de rins e vias urinárias diagnósticos diferenciais aqui da nefropediatra então glomérulo nefrite pós-estreptocócica usada é o casco aqui da síndrome nefrítica em Pediatria e diferenciando isso da síndrome nefrótica então na glomérulo nefrite essa criança tem uma infecção pelo estrepto a pelo estrepto pió uma uma amidalite uma faringo amidalite um

impetigo em algumas semanas após a gente vai ter a formação desses imunocomplexos no glomérulo renal isso vai comprometer a minha filtração glomerular com isso a gente vai ter oligúria edema por essa hipervolemia hipertensão arterial e ematur glomerular Lembrem também que Aqui na glomerulo nefrite tem um consumo do complemento que que a gente faz com essa criança então repouso restrição hídrica e Salina antibiótico né eu preciso erradicar essa Cepa do strepto a capaz de levar aglomero nefrite se muita hipervolemia a gente usa diurético de alça furosemida complicações possíveis da glomerulo nefrite então hipervolemia uma mais comum

pode levar a insuficiência cardíaca edema agudo de pulmão a Encefalopatia hipertensiva e essa criança também pode ter lesão renal aguda indicações de biópsia na glomérulo nefrite então comprometimento de função renal ou hematúria macroscópica ou hipertensão arterial por mais de 4 Semanas consumo de complemento por mais de 8 semanas glomérulo nefrite rapidamente progressiva ou proteinúria por mais de quatro a se semanas na síndrome nefrótico o que acontece é uma disfunção dessa barreira de filtração Glomerular com isso vai ter uma perda de proteínas ou seja essa criança vai ter muita perda proteica na urina uma proteinúria em

nível nefrótico muito alto edema hipoalbuminemia e dislipidemia o que acontece aqui de tratamento é que a gente vai manter essa criança com restrição Salina e o tratamento da síndrome nefrótica é corticoide posso repor Albumina se manifestações de gravidade então é uma concentração muito importante né o Aumento de óc crito ou sinais de choque edema genital ou oligúria complicações possíveis da síndrome nefrótica então lembre que essa criança perde imunoglobulina né que é uma proteína Então ela perde imunoglobulina ela tem chance de ter infecções de repetição o clássico da síndrome nefrótica é a peritonite pro pneumococo essa

criança também tem uma chance maior de ter eventos trombóticos Quando que a gente vai Biopsiar a síndrome nefrótica então primeira manifestação antes de um ano ou depois depis de 10 anos hematúria macroscópica ou microscópica persistente hipertensão arterial lembra que síndrome nefrótica não cursa com hipertensão arterial disfunção renal consumo de complemento manifestações extr renais ou uma criança que não responde ao corticoide questão de 2024 menino 4 anos e 6 meses trazido ao serviço de saúde por edema nega febre de exame físico tem Um bom contato hidratado cado acianótico ausculta sem alterações Bassa e fígado não palpável

ele tem um edema detectado em região periorbitária e membros inferiores e no exame de urina ele tem uma proteína ura nefrótica entre as alterações abaixo esse paciente pode apresentar com maior frequência então na síndrome nefrótica a gente sabe que tem um aumento do colesterol ruim certo então aumentam os ruins e diminui o colesterol bom então o HDL tá diminuído Vamos relembrar um pouquinho de desenvolvimento então Marcos principais aqui eu trouxe todos os Marcos até os do anos de vida a gente não vai ler todos mas é importante que você revise esses Marcos um pouco antes

da sua prova porque isso aqui é decoreba pura Tá bom vamos focar aqui entre 9 e 11 meses que é a questão que a gente vai ver na sequência então entre 9 e 11 meses eu espero que essa criança já consiga imitar gestos comece o movimento de Pinça já faz jargão né constrói jargão que são aquelas conversas comunicações incompreensíveis e é uma criança que já consegue andar com apoio a tem 202 TR uma criança do sexo masculino 11 meses é avaliada quanto ao seu desenvolvimento em consulta de rotina a mãe pergunta ao pediatra se a

criança tá com desenvolvimento adequado considerando que ela já atingiu os Marcos do desenvolvimento esperados em idades anteriores nesse momento para que a Criança seja considerada como tendo seu desenvolvimento normal espera-se que ela então o que que a gente viu lá entre 9 e 11 meses eu espero que ela já emite gestos faça pinça ande com apoio e faça jargão lembre que a gente sempre avalia os Marcos da idade atual e o da idade anterior se todos estiverem presentes é um desenvolvimento normal consulta de rotina se eu não tiver um Marco da faixa etária atual ou

tiver fator de risco para atraso de desenvolvimento essa uma Criança que tem um alerta pro desenvolvimento e aí eu vou orientar a estimulação E agendar um retorno em um mês agora se eu não tenho pelo menos o Marco da faixa etária anterior ou eu tenho um comprometimento de crescimento de perímetro cefálico aí eu tenho um provável atraso de desenvolvimento e eu deve encaminhar essa criança para avaliação lactente 6 meses masculino Fontanela bregmática Fontanela anterior fechada ou seja aqui a gente tem um Problemão lembra que a Fontanela anterior ela vai fechar até 12 18 meses e

é importante que ela esteja aberta justamente para comportar esse crescimento da massa encefálica que é muito intenso nesses primeiros dois anos de vida então uma Fontanela que fecha precocemente vai atrapalhar esse crescimento do do sistema nervoso e e por isso a gente precisa fazer uma intervenção cirúrgica perímetro cefálico de 40,5 tá entre aí entre os zore os1 e Men2 perímetro encefálico A o nascimento de 35 Tá em bom estado geral fixo o olhar sustenta a cabeça movimenta ativamente para acanhar objetos na horizontal em posição prona eleve a parte superior do tronco e a cabeça se

apoia nos antebraços leva as mãos à boca segura objetos colocados em sua mão sorri e dá amras de prazer e desconforto e senta com a apoio não pega os objetos oferecidos e não rola localiza e vocaliza e não apresenta balbucios entre As condutas abaixo a melhor para esse paciente é o que a gente vai fazer aqui eu tenho uma paciente com crânio sinostose né esse fechamento precoce das suturas e das fontanelas Então a gente vai encaminhar essa paciente para um neurocirurgião ela vai ter que fazer intervenção cirúrgica vamos lembrar um pouquinho sobre icterícia neonatal então

para falar de icterícia neonatal eu preciso primeiro diferenci a icterícia fisiológica da hecter iscia patológica Então fisiológica é aquela hecter iscia que acomete grande parte dos recém-nascidos do bebê a termo ela surge lá no final do segundo dia de vida pro terceiro dia de vida atinge seu pico seu momento mais alto entre o terceiro e quarto dia de vida e se resolve mais ou menos em 7 a 10 dias não atinge níveis elevados então em geral não atinge 12 MG por Dil e aqui a secter se dá por um aumento de bilirubina indireta quais são

indicativos de icterícia patológica Qualquer um deles uma icterícia que se manifesta nas primeiras 24 horas de vida ou uma icterícia prolongada né no bebê a termo uma icterícia que se mantém Depois de 14 dias de vida ou um aumento excessivo de bilirubina né acima de 12 MG por dcil ou uma velocidade de ascensão muito rápida ou icterícia às custas do aumento de bilirrubina direta sempre que eu tô frente a uma icterícia precoce nas primeiras 24 horas de vida eu vou pensar em causas hemolíticas de Icterícia para isso eu vou pesquisar marcadores de hemolise então anemia

reticulocitose presença de cumbes aqui a principal causa é incompatibilidade materno fetal diferença de sangue da mãe pro recém-nascido dois tipos principais pra gente lembrar incompatibilidade RH que é mais grave Para que ocorra incompatibilidade RH essa mãe tem que ser RH negativo e o cumbis indireto é reagente ou seja ela já foi Sensibilizada previamente e esse bebê tem que CRH positivo e ele vai ter o cumbis direto reagente ou seja esses anticorpos da mãe passaram pro bebê via placentária segundo tipo é a incompatibilidade abo que é a mais comum Para que ocorra incompatibilidade abo essa mãe

tem que ser tipo o e ela não precisa de sensibilização prévia e esse bebê tem que ser tipo a ou tipo B não precisa ter cumbes não precisa terlo at eles não TM muita muita Associação e Aqui a gente também tem a presença de ferdos no esfregaço conduta a o nomograma de butan ele é uma ferramenta para avaliar o risco dessa criança precisar de fototerapia zona de alto risco de butan acima do percentil 95 a gente pode iniciar a fototerapia icterícia precoce em geral antes de 24 horas de vida níveis de Bil e rubina acima

de oito acima de 10 em geral indicam fototerapia a fototerapia é a principal conduta que A gente tem PR icterícia e ela vai alterar a conformação dessa bilirubina que tá lá depositada na pele de forma que ela se torne hidrossolúvel sem precisar passar pela conjugação hepática tem dois tipos de fototerapia a fototerapia padrão com uma irradiância de 8 a 10 e a fototerapia de alta intensidade com irradiância acima de 30 essa de alta intensidade a gente Guarda para casos mais graves decí a níveis mais elevados questão de 2024 RN Feminino nasceu de parto normal a

termo peso de nascimento 3,1 kg boa vitalidade tá em alojamento conjunto com 30 horas de vida ictérica com progressão céfalo caudal até raiz de coxas e restante do exame físico normal Então tá ictérica com 30 horas de vida diurese presente três episódios de evacuação até o momento a mãe é o positivo e ABB é a positivo ou seja eu tenho uma chance de incompatibilidade abo nível cérico de bilirubina indireta 15.2 e de Bilirrubina direta 0,59 ou seja eu tenho aí uma icterícia neonatal que provavelmente começou antes de 24 horas de vida né porque já tá

quase 16 com 30 horas de vida então isso não começou depois de 24 horas de vida e essa questão tem vários problemas porque essa questão traz aqui segundo as diretrizes nacionais e o normograma norte americano de butani reproduzido acima a melhor conduta a ser tomada nesse momento entre as opções abaixo É Esse aqui não é o nomograma de butan esse aqui essa aqui é a curva da academia americana de 2004 mas tudo bem não vamos brigar com a questão a gente vai fal fazer da mesma forma Então vou pegar aqui as horas de vida e

vou plotar o quase 16 aqui a gente vê que essa criança tá acima da indicação de fototerapia E é isso que a gente vai prescrever para ela qual que vai ser a conduta iniciar fototerapia e reavaliar essa bilirubina total e frações em 4 a 8 Horas eu preciso ter certeza que essa fototerapia tá funcionando né tá segurando essa evolução da bilirubin questão de 2022 RN pré-termo tardio 36 semanas e 4 dias levado ao PS no quinto dia de vida com coloração amarela em todo o corpo bilha rubina total de 20 com indireta de 19.1 peso

de nascimento 2950 e na consulta 2620 tá perdendo bastante peso a tipagem sanguínea da mãe do RN é a positivo ou seja eu não tenho compatibilidade provavelmente essa Criança tá com uma baixa ingesta né uma tería aí do aleitamento que a gente chamava mas atualmente é uma icterícia por baixa ingesta uma criança que não tá mamando direito a mãe refere que a criança chora muito e não evacua desde a alta hospitalar no terceiro dia de vida mas o indicativo que ela não deve estar mamando direito entre as seguintes opções de fototerapia a melhor conduta nesse

caso é aqui eu tenho uma bilirrubina bem alta né uma bilirrubina De 20 Então qual que é a melhor fototerapia nesse momento é uma fototerapia de alta intensidade de alta irradiância e aqui ele coloca até uma fototerapia dupla né superior e inferior que a gente também faz quando esse nível de bilirubina tá muito elevado vamos relembrar um pouquinho das infecções congênitas então principal delas a sífilis congênita vamos lembrar das manifestações de sífilis precoce lá nos primeiros dois anos de vida então Duas manifestações principais pra gente lembrar manifestações ósseas né periostite osteocondrite pseudoparalisia de parô e

manifestações mucocutâneas rinite serosanguinolenta exantema Palm plantar Pênfigo Lembrem também que sempre que essa mãe teve sífilis a gente a gente vai começar avaliando se esse tratamento da mãe foi adequado Então se ela foi tratada com penicilina benzatina se esse tratamento foi iniciado 30 dias antes do parto e com dose adequada pro Estágio de sífilis se essa mãe já teve sífilis em outra gestação tratou e ficou só com vdrl baixinho ali reagente a gente considera isso uma cicatriz sorológica mas mesmo assim mesmo no caso de cicatriz sorológica a gente deve coletar o vdrl pareado da mãe

e do bebê ao Nascimento então em todos os casos a gente vai avaliar sempre vdrl pareado da mãe e do bebê ao Nascimento Vamos pro nosso fluxograma então primeira pergunta tratamento da mãe foi adequado se sim eu Vou avaliar se esse bebê é assintomático e se o vdrl dele é até uma diluição maior que o da mãe se tudo isso esver presente essa é uma criança apenas exposta a sífilis ela vai seguir ambulatorialmente não preciso fazer nenhum nenhuma conduta nenhum tratamento nesse momento agora se o tratamento da mãe não foi adequado a gente vai notificar

sífilis congênita e vai coletar os outros exames então vdrl eu coletei para todo mundo que mais que eu Coleto aqui coleto hemograma licor e faço RaioX de ossos longos se todos os exames forem normais esse bebê for assintomático e o vdrl dele fori não reagente ou seja Essa é aquela situação em que o tratamento da mãe foi inadequado mas todo o resto do bebê tá normal esse bebê vai receber só penicilina benzatina dose única agora se esse bebê tiver exames alterados ou tiver sintomas ele vai ser tratado por 10 dias mas a escolha do tratamento

Depende do líc se esse licor for normal ele vai ser tratado ou com penicilina procaína ou Cristalina por 10 dias se esse licor for alterado tiver mais que 25 células mais que 150 proteína esse bebê tem sífilis congênita com neurosífilis E aí o tratamento Obrigatoriamente tem que ser com penicilina cristalina por 10 dias questão de 2023 cente de 3 meses chega pra consulta de rotina em UBS a mãe fez pré natal Adequado teve uma sífilis primária No sexto mês de gestação tratou com penicilina benzatina 2.400 intramuscular dose única o bebê nasceu a termo Parato vaginal

3,50 50 cm exame físico normal na maternidade o vdrl materno foi de um para quatro e do bebê foi de um para dois hemograma transaminases raios Tig ossos longos e tórax e análise de líquor da criança sem alterações recebeu autto hospitalar sem nenhum tratamento Medicamentoso dirigido a sífilis foi só uma criança exposta a sífilis na consulta ambulatorial no primeiro mês de vida fez um vdrl que o resultado foi de um para um de acordo com o protocolo Clínico para controle da sífilis O que que a gente vai fazer nessa consulta lá no na no segmento

ambulatorial tanto das das Crianças expostas a sífilis quanto das que tiveram sífilis congênita a gente vai fazer o controle com vdrl que é o que a gente vai fazer nesse momento Com três meses já coletou lá com um mês agora a gente repete com três m meses CMV citomegalovírus congênito aqui a gente precisa lembrar que na infecção por CMV o quadro clínico clássico né O que marca ali na sua prova é a presença das calcificações periventriculares Além disso essa criança pode ter microcefalia pode nascer pequena PR idade gestacional Pode falhar no teste da orelhinha né

porque eles têm uma surdez neurossensorial Petequias consumo de plaqueta e hepatos pleno megalia diagnóstico de CMV é feito por PCR ou isolamento viral na saliva ou na urina do bebê Isso deve ser coletado até a terceira semana de vida e o tratamento é guardado aí para as crianças que T manifestações mais graves a gente pode tratar ou com valganciclovir ou com ganciclovir questão de 2023 primigesta 15 anos pré-natal tardio dá luz a um RN com 38 semanas peso de 1,994 também um pequeno para idade gestacional né com certeza baixo peso no exame da sala de

parto tem hepatosplenomegalia petequias e púrpuras por todo corpo evoluiu com icterícia precoce e ultrassom transfontanela indicou calcificações periventriculares entre as seguintes hipóteses diagnósticas A mais provável para esse recém-nascido é então aqui eu tenho um recém-nascido que nasceu Pig tem hepatos pleno tem petec púrpura faz um icterícia Precoce uma icterícia colestática provavelmente e tem calcificações periventriculares então minha principal hipótese diagnóstica é infecção congênita pelo citomegalovírus e a toxo congênita Quando que a gente vai pensar em tox congele então primeiro lá na gestante quando essa gestante tem IgG reagente IGM reagente antes de 16 semanas de idade

gestacional deve ser realizada a avidez do IgG lembrem que a avidez ela avalia A maturidade desse Anticorpo então quanto mais velho Mais maduro é esse anticorpo por isso que o teste de avidez ele só deve ser realizado até 16 semanas de idade gestacional por quê Porque se essa avidez vier alta eu sei que essa infecção ocorreu antes da gestação e aí não tem tem risco de infecção congênita agora se já passou de 16 semanas aí qualquer IgG IGM reagente né viragem sorológica soroconversão a gente vai pensar em Toxic congênita na toxo tem Uma Tríade clínica

de acometimento que é composta por coriorretinite hidrocefalia e calcificações cerebrais difusas pensando em Toxic congênita quais são os exames iniciais então sorologia pareada e GG GM pareados da mãe e do bebê iga do bebê ultrassom transplant nela de olho e hemograma se esses exames inicialmente tiverem alterados né IGM ou iG reagente ou se esse bebê tiver sintomático a gente vai coletar os outros exames então licor avaliação auditiva e vai tratar Esse tratamento é feito por 12 meses é feito com sufa de azina pirimetamina e ácido folínico pode ser associada a predinisona nas primeiras quatro semanas

de tratamento se esse bebê tiver uma manifestação grave de sistema nervoso ou manifestação ocular agora se esses exames esver em normais bebê assintomático a gente vai seguir com sorologia questão de 2022 RN masculino parto vaginal a termo Apgar 7,9 peso 3520 exame físico normal no pré-natal a Mãe tem GM GG com 80% de avidez para Toxoplasma na primeira consulta com 7 semanas ou seja IgG GM reagente antes de 16 semanas mas com avidez alta Ou seja a mãe se infectou com Toxoplasma antes da gestação não tem risco de toxo gestacional não preciso fazer nada para

esse bebê não preciso investigar e exposição vertical HIV Então quais são os cuidados quando a gente vai receber um recém-nascido de mãe com HIV em sala de parto então Lembrar que a orientação é que seja realizado o clampeamento imediato de cordão umbilical e banho com água corrente em sala de parto vou notificar essa exposição e a primeira carga viral Deve ser coletada ainda em sala de parto ao Nascimento lembrar que aqui o atamento tá contraindicado essa criança vai receber fórmula infantil desde o nascimento como que a gente escolhe Que tipo de profilaxia a gente vai

fazer para esse bebê então para isso eu vou Categorizá-la em baixo risco ou alto risco para que a gente possa iniciar essa profilaxia nas primeiras 4 horas de vida então para que esse bebê seja considerado baixo risco essa mãe Obrigatoriamente Tem Que Ter iniciado a tarve na primeira metade da gestação tem carga viral indetectável no terceiro trimestre e teve uma boa adesão ao tratamento se tudo isso estiver presente é um bebê de baixo risco ele vai receber só zidovudina por 28 dias agora se Falhar qualquer uma das anteriores é um bebê de alto risco e

aí a minha escolha depende da idade estacional se esse bebê for termo pelo menos 37 semanas de idade gestacional ele vai receber zidovudina lamivudina e raltegravir por 28 dias se ele tiver entre 34 e 36 semanas de idade estacional ele vai receber zidovudina lamivudina e nevirapina por 28 dias se ele tiver menos que 34 semanas apesar de ser alto risco Ele só pode só pode receber ess do vodina por 28 dias Einstein 2022 RN de parto vaginal mãe HIV positiva a 5 anos PES a ner 3247 Apgar 79 capurro 39+ 2 A mãe fez uso

correto de terapia an retroviral durante toda a gestação carga viral indetectável no terceiro trimestre entre os esquemas profiláticos seguintes o mais adequado para esse recém-nascido é ser prescrito preferencialmente até 4 horas de vida é então eu tenho um bebê termo baixo risco né A mãe já usava tarve antes teve uma boa adesão carga viral indetectável a Gente vai tratá-lo apenas com zidovudina por 28 dias e por último vamos relembrar um pouquinho sobre reanimação Neonatal então primeiras perguntas respirando ou Chorando e tonos inflexão aqui a gente vai relembrar o fluxograma daquele recém-nascido maior ou igual a

34 semanas se tudo isso esver presente a gente vai fazer um clampeamento tardio pelo menos 60 segundos ele vai pro contato pele a pele a gente vai manter a normotermia Manter vias aéreas numa boa num bom posicionamento para que as vias aéreas se mantenham pérvias e reavaliar frequentemente a vitalidade desse bebê agora se ele não tiver respirando ou Chorando não tiver com tonos inflexão pode ser realizado o estímulo tátil em dorso até duas vezes se ele não recuperar completamente a vitalidade a gente vai fazer o clampeamento imediato de cordão umbilical e levar pro berço aquecido

para fazer os passos iniciais Quais são os passos iniciais do bebê maior igual a 34 semanas é o espa esquentar secar posicionar e aspirar Se necessário depois disso a gente vai fazer a avaliação Inicial desse bebê a escuta de precor para avaliar a frequência cardíaca e observar movimentos respiratórios se ele tiver uma frequência cardíaca menor que 100 ou tiver em apneia respiração irregular a gente vai iniciar principal medida da reanimação Neonatal que é a ventilação Com pressão positiva por máscara facial aqui a gente começa em ar ambiente lembrar também que essa criança vai ser monitorizada

tudo isso deve ser realizado no primeiro minuto de vida no minuto de ouro dessa criança fizemos o primeiro ciclo de vpp que dura 30 segundos vou reavaliar se a criança não recuperar a frequência cardíaca ou movimentos respiratórios eu vou checar minha técnica posso considerar passar máscara Larinha ou já Inbar esse bebê se depois de um ciclo de ventilação por cânula traqueal essa frequência cardíaca estiver menor que 60 aí a gente vai associar a massagem cardíaca com vpp por cânula traqueal são três compressões para uma ventilação lembrar que aqui a criança Obrigatoriamente tem que estar intubada

com fid 100% e a partir desse momento o ciclo passa a durar 60 segundos se apesar de associar a massagem com ventilação a frequência se mantém abaixo De 60 aí a gente vai para as condutas medicamentosas da reanimação Neonatal que é adrenalina ou expansor de volume Lembrem também se essa criança recuperar a vitalidade recuperar frequência cardíaca tem respiração regular mas ela evoluir com desconforto respiratório ou saturação de oxigênio fora do alvo PR os minutos de vida a gente pode considerar colocá-la em CPAP questão de 2023 RN 40 semanas parto cesárea por alteração no cardiotoco e

Líquido aminiótico meconial bem espesso tem choro forte tonus muscular inflexão e boa vitalidade dentre as seguintes condutas a melhor nesse caso é então eu tenho um bebê termo que nasceu ótimo o líquido meconial não me indica nada né eu vou pela vitalidade desse bebê ele tem uma boa vitalidade Então tá chorando tem tônus muscular em flexão a gente vai fazer clampeamento tardio de cordão umbilical contato pele a pele esses cuidados iniciais junto da mãe então Temas importantes para você levar pra sua prova do ein olite tuberculose tanto BCG contactante de tuberculose sempre aparecem diagnósticos diferenciais

de infecções congênitas e diagnósticos diferenciais de doenças exantemáticas em pediatria espero que vocês tenham uma excelente prova e a gente se vê nas próximas revisões e correções do grupo Med cof [Música] fala galera fala meu time tudo bem com Vocês bora pra prova dominada do Einstein Bora dominar as questões do Einstein de R1 de cirurgia da prova do acesso direto o famoso grande Einstein e comigo vocês vão discutir as principais questões e temas da cirurgia na prova do Einstein eu adoro essa prova tá a prova do Einstein é uma prova muito boa é uma das

melhores provas de residência que a gente vê por aí o hospital e a instituição tá crescendo muito tem tudo de bom e do melhor tem casos clínicos Avançados condutas minimamente invasivas e é uma prova muito muito bem feita muito legal as questões várias são iguais às provas de R3 R4 r+ são iguais eles põem as mesmas ou seja vale a pena dar uma olhadinha na correção do r+ de Cirurgia nas provas de r+ pelo menos as questões de cirurgia que foram iguais vale a pena olhar porque são parecidas tá e o Einstein usa só quatro

alternativas porque eles acham que isso é o suficiente essa prova para mim é um Estado da arte é a medicina é a cirurgia no seu âmbito mais avançado E bem feito comparativamente Claro com todas as outras é para mim a prova melhor a melhor uma das top três melhores provas do Brasil bem feitas justas com poucos erros eu tenho muito orgulho e muito respeito pelo Einstein né Eu admiro eles porque eles fazem um belíssimo processo seletivo Claro temos críticas sim tem questão difícil tem tem questão que poderia ser melhor tem Claro que tem tá Mas

se você olhar como um todo maravilhoso parabéns pro Einstein parecido com prova da USP prova do do Sírio top três top cinco melhores provas do Brasil e a gente tem que entender isso pra gente encarar a prova do jeito que ela é e o que que vai cair na prova do Einstein principalmente em cirurgia geral vai cair trauma vai cair abdômen agudo vai cair perioperatório e algumas coisinhas quando eles puxam ali do r+ de urologia Aparelho Digestivo vascular se For assistir uma uma revisão do r+ pro Einstein assiste nessa ordem essas três Tá mas é

menos um pouco que tem que est na ponta da língua principalmente a cirurgia geral as minhas aulas né o professor mais legal de todos e essas pequenas especialidades mas mais do que isso entende como eles fazem a prova vamos entender o padrão das questões isso aqui você usa para responder com todo o seu estudo só que agora na hora da prova você tem que est ali para dar o Tiro Certeiro para matar as questões com o conhecimento que você tem e tem que entender muito bem essas questões que são muito boas tá vamos fazer uma

revisão breve sobre alguns assuntos com fluxogramas e imagens só para você refrescar a memória e aí a gente vai corrigir todas as questões todas não né mas as principais questões e pegar a manha da prova as dicas e previsões Med Coffe aqui com a gente de cirurgia Geral do trauma cervical é um tema quente um Pouco mais específico e o Einstein gosta né de de temas de trauma avançado essa essas condutas mais específicas que que você tem que lembrar segue a ordem lê a questão na ordem trauma cervical primeira coisa vou fazer o atls a

CDE se tem que entubar vou entubar se tem que operar tem que operar primeiro abcde depois que eu li a questão e vi que o abcde Tá feito e não é essa questão não é já foi resolvido aí eu olho especificamente pro trauma cervical e eu Vou procurar sinais de urgência hard signs se o paciente tem sinais de urgência hard signs eu tenho que operar direto Hard ses é uma hematom em expansão é uma obstrução da via aérea é um sangramento ativo com choque se ele não tiver hard signs eu posso discutir fazer uma anotomia

ou broncoscopia se o paciente não tem urgência o paciente que foi sofreu um trauma cervical assintomático ou um ferimento penetrante que nem Passou o platisma foi superficial ou um trauma contuso eu vou ver só o mecanismo me ismo de trauma porque às vezes eu não preciso fazer nada só dar uns pontinhos né ou só observar agora se fori um mecanismo muito perigoso eu faço um jot lembra desse fluxograma próximo fluxograma que é aposta Certeira que cai sempre é o fluxograma do trauma de pelv vale a pena lembrar vocês lembram trauma de pelv é um trauma

muito grave é um trauma que Mata o doente muito rápido sangra muito geralmente associado a mecanismos aí de Alta Energia quedas atropelamentos chegou um paciente com suspeita de trauma de pelvic que que eu tenho que fazer eu tenho que fazer um bom abcde rápido mas já no pré-hospitalar se possível eu vou passar aquele lençol ou a calça para apertar a pelv E claro o fluxograma fala de ifest raio x Central Isso Aqui é o quê suporte intensivo abcde Então vou entubar se entubar pegar Dois periféricos ou de secar uma veia vou pegar um Central vou

fazer o Fest se eu tiver na sala Rai x se eu tiver na sala para manejar rapidamente ele transfundir protocolo de transfusão maciça muitas vezes o trauma de pve precisa E aí eu já faço a divisão que a gente sempre faz no trauma para todo mundo entre o paciente estável hemodinamicamente ou instável o paciente que tá instável tá sangrando sem parar além do PTM que é a transfusão maciça eu Preciso fazer cirurgia né ele se classific automaticamente em grow 4 do trauma de pelv e eu tenho que fazer cirurgia que é o tep tamponamento Extra

peritonial cirurgia paraa pelve Claro fixação externa também da pelv E aí eu discuto se eu passo reboa se eu faço arteriografia a dependendo a depender do tipo de sangramento Além disso eu tenho que ver se ele não tem Fest positivo ou alguma outra indicação de cirurgia de urgência Nesse caso pelo outro lado se ele tá estável ele vai paraa tomografia na tomografia pelvin instável gra um ou do tem que fixar senão só arteriografia tá e na UTI a a gente manda ele para ut e depois vou reavaliar fazer todo o tratamento e depois fazer o

tratamento definitivo lembra do trauma de pelv lembra do trauma cervical e agora lembra também das complicações no pós-operatório e essa aqui é uma famosa ó que que tá acontecendo aqui se você Faz a compressão e o exame físico abdominal tem dor um pouco de incômodo você até sente falha também na aponeurose e tem saída de secreção líquida em grande quantidade meio meio água de carne né que eles falam e um paciente Um pósoperatório de uma colostomia Isso aqui é uma eventração tá e o Einstein adora essas complicações paciente vai ser um idoso de alto risco

desnutrido que tá com dor e saindo esse líquido no quinto sétimo Pós-operatório E aí você tem que fazer o diagnóstico Clínico de eventração se tiver vendo a alça sai o intestino mesmo aí é evisceração e qual conduta cirurgia e o Einstein gosta de colocar tela Se tiver tudo bem lembra disso tá vimos o vídeo vamos para as próximas previsões um assunto que sempre cai abdômen agun inflamatório via bilhar colecistite aguda para colecistite aguda você tem que lembrar o quê de fazer o diagnóstico pelos critérios de Tóquio Paciente com sinal local de inflamação MF positivo dor

no ocando Direito com sinal sistêmico de inflamação febre leucocitose e faz um ultrassom porque você suspeitou tem uma parede espessada um cálculo impactado no infundíbulo tem colecistite aguda tem colecistite aguda eu vou operar cirurgia sempre que possível colecistectomia por vídeo ah mas ele tem dois de três né Ele tem muita dor tem um ultrassom com paredes espessadas e não tá com febre nem Leucocitose Ok vamos procurar outros diagnósticos mas às vezes também é né ele não precisa ter exatamente os três mas ele tem que ter um quadro típico e os três Com certeza Confirma os

se tiver dois você exclui outros também pode ser se tiver um a chance é bem baixa deve ser outra patologia combinado e drenos o aen gosta de pôr drenos Nas questões às vezes os drenos nem estão lá escritos mas nem te ajuda a responder só te confunde mas às vezes ajuda que que eu Preciso pensar quando eu vê um dreno primeiro por que que eu passei esse dreno eu passei esse dreno porque eu queria drenar uma coleção porque eu queria vigiar uma anastomose porque eu queria tratar um seroma da parede abdominal para prevenir o acúmulo

de seroma numa hernioplastia grande por que que eu passei se eu passei por causa disso o que eu espero que saia eu espero que saia puso da coleção eu espero que saia nada né Porque tá vigiando Se sair alguma coisa é ruim ou Espero que saia seroma o que eu espero que não saia não pode sair fezes não pode sair sangramento e quando eu vou tirar n eu vou tirar quando o motivo pelo qual passei acabou eu passei para vigiar uma anastomose deu S dias não aconteceu nada oito dias o paciente tá ótimo eu vou

tirar eu passei para tratar um seroma parou de sair seroma por um dois dias tá saindo 50 meia pouquinho pronto eu posso tirar Dreno de tórax porque eu passei porque tinha um pneumo tórax o que eu espero que saia áre um pouco de sangue o que eu espero que não saia sangue macio 1500 ml aí eu tenho que operar ou fique saindo sem parar vários dias quando que eu posso tirar quando resolveu não tá mais tendo escape aéreo o paciente tá ótimo sem dor com r x normal por exemplo né vai fazendo esse raciocínio que

te ajuda Nas questões Mas vamos ao que interessa vamos discutir as questões e aqui eu Tenho inveja né Adoro divertidamente usei em vários raios X da banca porque a gente se se identifica e também entende o que a gente sente Nas questões isso é muito legal a gente vai se divertir muito nessas correções uma das coisas que eu mais gosto de fazer aqui é corrigir questão e a do Einstein muito boas questões muito boas grande maioria das provas e das questões do Einstein de cirurgia pelo menos são muito boas eu adoro corrigir porque eu sei

que vai ser Uma discussão maravilhosa pra gente aprender né então o bonequinho que tá gritando aqui é muito pouco eu sei que vocês ficam assim né a gente fica assim tem prova que eu vou pôr 1 milhão de bonequinhos aqui porque dá um desespero Mas essa aqui não essa é muito boa vamos lá vamos ver várias questões discutir as alternativas aprender a responder essas questões dos últimos 4 anos aí da prova do Einstein primeira questão que eu quero falar é realmente de Pós-operatório e complicações porque esse tema é o mais quente um dos mais quentes

mesmo Olha a questão vamos procurar lembra procurem as palavras chave e as dicas da questão 35 anos segundo segundo pós-operatório de úlcera gástrica compete Pet de Graham abdômen argudo perfurativo não comeu ainda T ele poderia ter comido Talvez né No segundo dia uma aguinha enfim dor abdominal sete náuseas taquicardia Olha como tem um sinais de Alarme vai ter dor abdominal esperamos uma dor leve vai tá enjoado não tanto taque cárdico já passou dois dias taque Cardia é o sinal de alarme mais sensível o primeiro a aparecer tem que sempre vê o pulso do paciente o

abdomen tem dor difusa não tem DB mas tá com dor difusa e um pouco estendido e o dreno mata pelo dreno abdominal saíram 600 ml de líquido bilioso por que que eu passei esse dreno para vigiar a sutura gástrica que que eu espero que saia líquido peritoneal que Que eu espero que não saia bile suco entérico pezes porque se tá saindo Billy a bly era para est dentro do estômago não fora ou seja abriu abriu um buraco no estômago que tinha fechado abriu ele tá com dor tá enjoado tá ataque CDO não tá comendo que

que eu tenho que fazer nova abordagem cirúrgica eu tenho que operar esse paciente acabou tá acabou nova abordagem cirúrgica eu não vou fazer tomografia eu já sei o diagnóstico né 600 ml de B tá Vazando b não vou dar nutrição parenteral esperar fechar buraco no estômago direto ali não fecha né e a letra C também não combina nem endoscopia vai piorar o buraco ou seja o pós-operatório com dor taquicardia não tá melhorando na dúvida você já vai operar ainda com um dren saindo bile cirurgia essa questão é muito legal próxima questão 2024 de novo uma

úlcera caiam vários abdômen agudo Inflamatório perfurativo em todos os anos eu tô tou trazendo as principais questões que são um pouco mais discutíveis polêmicas ou que trazem mais coisas pra gente aprender o ideal é você assistir isso aqui e olhar todas as provas 20 vezes de novo né lembro o que eu sempre falo veja muito o padrão da prova faça todas as questões várias vezes aqui é um é um gás final é a cereja no bolo aí pra gente tá preparado para essa prova que tá Chegando homem jovem craque você já pensa em úlcera né

tinha pneum peritonio seps fez lá par otomia tava precisando de droga vasativ tinha uma úlcera péptica beleza até aqui eu sei mas qual que é o Plus da questão que o Einstein avança eles gostam de ver se o se o aluno tem aquele conceito específico úlcera pré-pilates estenos intensa nem vejo o duodeno o estômago dilatado com paredes espessadas Difusamente e ele quer saber se você tem conceito cirúrgico questão muito boa específica e que a resposta é o qu você fica aqui desesperado né porque não gastr Pet Eu vi que úlcera péptica eu vou responder o

quê rafia gástrica com pet de epip isso aqui é o pet de não a resposta é gastrectomia subtotal por olha se pensa imagina essa cirurgia você abriu lá lá parou 4 cm do buraco você não ver a luz do lenal tudo inflamado tudo espessado Não é uma ulcer Zinha perfurador úlceras com fibrose estenose intensa maiores do que 3 4 cm que você não consegue fechar bonitinho você não vai tentar fazer uma rafia e um pet você vai fazer a gastrectomia subtotal é a exceção mas o Einstein deixou muito bem claro que ele queria exceção muito

bom muito bom Vamos paraa pró 41 anos tabagista e obeso mórbido olha só o que eu comentei quanta coisa a Gente pode revisar e aprender né e e veja as questões com outros olhos né você já fez muita questão já estudou bastante viu as aulas agora vamos sair da caixinha se posicionar de um jeito diferente pensar como o examinador e olha essas questões com esses olhos críticos para você até saber o que ele quer que você responda anos tabagista e obeso mórbido não tá aí de graça quarto pós-operatório por evicção por colectomia ele fez uma

Colectomia evou tá no quarto pós da reabordagem abriu não tinha nada mesmo tava tudo bem foi só aeração da parede mesmo eles fecharam e colocaram tela tá aí o dreno do seroma tá com 200 180 130 100 e o dreno foi cada vez mais claro e agora olha que legal quanta coisa a gente pode aprender né E aí a próxima pergunta eles podem pôr que eles puseram em outros anos da EV ceração ou de pôr a tela ou de complicações e agora eles Perguntaram sobre a evolução do caso Ou seja caso Clínico evolução conceitos medicina

essa questão é maravilhosa pro cirurgião tá E aí Alguns conceitos que a gente tem que saber a melhor opção seria utilizado imposição em lei dentro da barriga não por baixo não ele pôs a tela para proteger a sutura para evitar uma nova evisceração e eventração ele deixou o dreno sobre a tela porque descolou muito e faz seroma a tela em lei não adianta não é bom [ __ ] a tela Não modifica o risco de hérnia o Einstein põ tela porque eles são bobos Claro que não modifica operei Então tinha que ser tela absorvível tela

absorvível a gente não gosta não usa olha quantos conceitos eles cobram em uma em uma questão só maravilhoso a drenagem está dentro do esperado tá tá diminuindo cada vez mais tá cada vez mais ceroso o dreno pode ser retirado quando tiver um débito menor que 50 ml dia menor que 100 100 100 50 ml é Pouquíssimo seroma reabsorve mais que 50 mais que 100 é muito seroma talvez colete se tiver 50 dois dias seguidos abraço pro dreno débito nulo nunca vai ser então a letra e tá errada por quê Porque porque o débito nulo se

tiver débito nulo no seu dreno deve tá entupido tem alguma coisa errada nulo zero tá entupido ah 20 ml Ok pouquinho entendeu resposta letra D maravilhoso vamos seguir outro homem de 33 anos tabagista tem o bmo órbito de novo né Então olha como eles também T padrão eles também gostam de algumas coisas e de úlcero duodenal mas aí aqui eles querem saber da profilaxia antitrombótica então também a a a não tem tanta criatividade né os casos são parecidos mas ele quer saber da profilax antitrombótica profilaxia teve como eu faço profilaxia teve profilaxia mecânica me elástica

Deambulação fisioterapia e profilaxia química profilaxia mecânica e química mecânica é deambular usar meia elástica fazer físio química é usar anticoagulante mas não em dose plena dose profilática enox eparina o que você quiser mas profilática agora quando eu uso cada um mecânica sempre todo mundo que opera que tá internado que vive tem que fazer profilaxia mecânica eu ando eu faço profilaxia mecânica agora a química tem que ser Adicionada em casos de alto risco tabagista e obeso mórbido ele tem alto risco tem alto risco ou seja além da meia elástica e da deambulação nós vamos fazer enoxaparina

repouso no leito não precisa ficar no repouso no leito nenhuma contraindicação aí para ele andar vamos andar suturou uma úlcera Mas tá bem vamos andar aguardar 48 horas para iniciar inoxa no máximo 24 horas se tiver um risco de Sangramento heparina Depois da alta Então espera ele trombos na internação dá alta e faz heparina não e fica 48 horas sem andar Ah quer morrer né lembra tratamento não farmacológico profilaxia sempre tratamento farmacológico profilaxia química heparina 5000 de 12 em 12 ou de oo em o ou enoxa 40 MG uma vez ao dia ponto Olha No

outro ano de novo né tela drenagem fechamento os padrões se repetem aqui é um homem idoso com Mc de 29 que fez hartman por neoplasia de sigmoid não tinha grandes coisas foi feita a cirurgia maravilhosamente mas no sexto pósoperatório de carne eventração eventração tá comendo bem tá sem muita dor ou seja foi só a parede mesmo né a colostomia funciona então o problema foi só na sutura por quê Porque ele tem sobrepeso porque Ele é idoso porque ele tem uma doença Neoplásica melhor alternativa para prevenir a complicação uso de tela previne a eventração até vicer

ação drenar a cavidade com dreno de aspiração não previne nada vai ficar só aspirando o que não tem para aspirar fechar com ponto subtotal é mais agressivo não fazemos fazemos small bites pontinhos pequenos contínuos e hemostasia muito cuidadosa previne hematoma sangramento não Eventração tem alto risco pração e eventração vamos pôr tela profilática tema quente próxima questão Caiu de moto trauma né Falei de pós-operatório agora vamos falar de trauma a gente vai V várias e várias questões é assim que a gente tem que treinar já demos uma revisada dei umas dicas vamos embora mais um trauma

mais um dreno Mais Um Caso Clínico maravilhoso 28 anos caiu de moto drenou o tórax por hemotórax não Tinha outras coisas estável tava bem quinto dia dreno 400 300 300 150 e aí 90 ceroso tá oscilando não tem escape MMO presente saturando maravilhosamente e agora por que que eu passei o dreno para tratar o me tórax o que eu espero que saia no começo do sangue e depois nada só no máximo líquido pleural em pouquinha quantidade nem ar mais que que eu espero que não saia escape aéreo sangue quando que eu vou tirar quando eu

resolver o hemotórax Parou de sair sangue ótimo paciente tá bem clinicamente ótimo vamos tirar Por que que não vou tirar vou tirar né ele tá oscilando an o que que é oscilante é ótimo quer dizer que o dreno tá na pleura entre as pleuras na cavidade pleural você respira o movimento pulmonar e a respiração faz uma pressão o dreno oscila e você expira ele oscila o que que não pode ter não pode ter escape se você inspira e principalmente faz tosse ou expira né valsa faz força e Sai ar no dreno quer dizer que tem

uma fístula tem um bronco vazando ar na na pleura então não tá fechado aí não vai tirar agora oscilante sem escape vai tirar agora a cavidade pleural produz líquido pleural que é reabsorvido é normal então esperar menos de 50 ml é quase nada né menos de 100 ml já dá para tirar o corpo absorve esse liquidozinho aí vou sacar perfeito ceroso ainda nem sangue tem fazer uma nova tomografia não precisa tá emotor que ser é sangue se Tem sangue ainda eu vou ter que esperar sair todo o sangue eu vou ter que reavaliar e o

pneu motor que ser esse escape que eu expliquei se tem escape não dá para tirar ficou sem escape um dois dias tá bem clinicamente posso fazer um raio x de controle se eu quiser Mas nem é obrigatório mas posso e pronto tomografia não saco dreno saco dreno e no outro ano mais um de pós-operatório né olha que legal e essa aqui até dá para D uma discuti né Mas a Gente sempre escolhe a melhor 68 anos hernia nototal volumosa há 5 anos pertence BL fez cirurgia corrigiu a ernea pósoperatório não importa né o enunciado aqui

pós-operatório fez a correção da hérnia que que ele tem que fazer repouso absoluto no leito nas primeiras 24 horas não se mexe não não levantar mais do que 10 kg no primeiro mês um repouso relativo fazer muita força realmente não é Bom Repouso relativo por 60 dias então não posso Fazer caminhadas eu não posso fazer uma hidroginástica depois de um mês eu não posso sair de casa né repouso relativo eu que você só se mexer pouco vamos dizer assim eu tenho uma definição aqui agora não utilizar suspensor escrotal nos dois primeiros dias suspensor escrotal é

bom tinha uma hérnia volumosa um saco enorme deve ter ficado um espaço morto vai ter dor o peso atrapalha Então uso suspensório Deixa apertadinho pelo menos uns 15 30 dias ô Ou seja eu posso Não saber exata né as recomendações exatas até porque é muito variável na literatura mas eu tenho bom senso e a resposta é letra B né gente e olha só que legal eu trouxe uma definição maravilhosa no âmbito da física repouso é o estado que a matéria adota quando um corpo carece de movimento Se você não se mexe Você tá em repouso

o repouso relativo você tá parado mas ao que aonde você está se mexe ou seja nós nunca vivemos em repouso absoluto porque a Terra tá rodando né agora o repouso absoluto tá tudo estático ou seja imagina repouso absoluto pelo amor de Deus não precisa né agora repouso relativo é bom né você não vai se mexer muito mas a nossa definição não é parecido com a da física agora o absoluto você não pode pôr n o relativo por 60 dias é muito tempo beleza maravilha e eu trouxe só o bonequinho do PQP porque realmente né Poderia

ser um pouquinho melhor aqui Né você fica meio na dúvida né Você sabe o que você vê na prática é diferente da da da teoria Mas lembra que é o Einstein que o paciente Vai ter todo o suporte que ele precisa Então é o que ele precisa fazer é não levantar muito peso no primeiro mês próxima questão outro trauma já entubado pa no 120 por 80 pulso 100 tá bom pulsos são cheios ou seja vou admitir que não está em choque não tem grandes traumas não tem fraturas Então Já vou Lembra das palavras chave lembra

dos conceitos já vai anotando e sem choque bem sem trauma n a BC D fez tomografia de corpo inteiro ou seja tinha uma condição boa hemodinâmica para fazer isso no abdômen trauma hepático grau TR um líquido as condições hemodinâmicas se mantém o Einstein faz questão bem ele deixa Claro tudo que ele quer não vai te enrolar não vai deixar coisa escondida questão muito boa que que eu resumo aqui trauma hepático grau TRS paciente estável hemodinamicamente sem outras lesões é isso que o Einstein escreveu é isso que você tem que ter um poder de síntese Nessas

questões Qual é a resposta então tratamento não operatório trauma hepático grau três paciente estável hemodinamicamente tratamento não operatório não vou operar porque não tem peritonite difusa não tem instabilidade hemodinâmica não tem pneu peritônio não vou fazer laparoscopia porque ele tem a Lesão hepática mostrando que o líquido é daí que não tem outras lesões e não tem blush nem nada para eu fazer artério tratamento não operatório show de bola e no ano seguinte eles puseram um caso parecido vamos ver se os alunos estão espertos né E você faz o seu poder de S síntese de novo

politrauma grave intubado B Ok pa 100 por s frequência cardíaca cárdica tempo de enento capilar 4 Segundos tá num choquinho esse tá num chozo hematúria Franca ou seja tá Sangrando do sistema renal hematoma no flanco esquerdo Então teve um trauma importante recebeu 2 l de solução cral tá errado mas o pré hospitalar fez mesmo assim ficou mais hipotenso não respondedor ou respondedor transitório Olha a diferença comeou a transfusão e a drogativa feito que que eu vou fazer meu amigo que que eu vou fazer meu amigo meu amigo eu vou lapar eu vou lapar não dá

para fazer nomo a pa foi 8 por4 tá Instável posso fazer um Fest até posso né Mas você já sabem onde tá o trauma e não é um ultrassom de urinária é um Fest né E outra ele já tem um hemat infanc hematúria Franca já teve um trauma você sabe que é um trauma renal ou do sistema do sistema renal né e o orografia escretor Bom pelo amor de Deus é hematuria já sondou orografia escritora uretrografia retrógrada eh São exames que eu avalio lesão de uretra lesão do Sistema coletor né diferente a uretrocistografia retrógrada quando

eu tenho suspeita de lesão de uretra uretrorragia orografia escretor é quando eu tenho suspeita de lesão de ureter de bexiga de rim e uma fase mais avançada não dá para fazer na urgência beleza instabilidade hemodinâmica trauma abdominal laparotomia exploradora próxima questão mais um trauma e aqui o de pelv né olha só homem Jovem caiu de mota em alta velocidade jura an normal B já resolvido né hipotenso tac Card pelvin instável já já sei o que ele quer eu não vou nem ler o resto da questão então uma dica boa também adoro dar essas dicas questão

grande enunciado grande fecha o olho olha as alternativas é questão teste então finge finge que eu não li adoro letra a arteriografia letra B tamponamento letra C fixação letra D Camp é uma questão de trauma de Pelv Ele quer saber se eu vou tamponar fazer arteriografia fixar POF bom eu preciso ver se ele já tá com lençol ou não se tem blush ou não se ele tá instável paciente tá instável tamponamento exra peritonial né mas olha ol só veja ele tá hipotenso tá taquicárdico tem raio x de tórax Que o dreno tá bem posicionado e

o raio x de pélvica que fez na sala tem fratura pélvica com pressão Antero posterior tipo três livro Aberto tratamento mais eficaz inicial para conter o sangramento da pelve trauma de pelve pelve aberta paciente com choque instabilidade é igual tamponamento Extra peritonial eix ação externa da bacia qual começa tamponamento Extra peritonial inicialmente é o mais eficaz e o Einstein Começa por aí beleza E qual é esse raio x 2022 Tenta achar o raio x Esse é o raio x né Ant posterior livro aberto em 2024 tchão raio x eles deram Raio X homem jovem Auto

acidente automobilístico instável Hi potênci taquicárdico fez raio x de pelv com compressão posterior tipo três não melhora hemodinamicamente tá instável vai morrer Qual a primeira conduta tamponamento pré peritonial tamp eu não acredito meu Deus mas se eu assisti as revisões do ano passado eu fiquei feliz porque eu acertei essa questão essa questão é a questão que você tem que Acertar certo e outra dica maravilhosa antes você começar a ler aqui que outra questão grande que que é um pouco sofrida lê a prova do Einstein já vai nas questões que você lembra que você gosta que

você sabe você não precisa tirar 100 você não vai tirar 100 você precisa tirar uma nota melhor que os outros eu adoro começar pelas que eu sei que eu já vou matando já vou ficar feliz não eu gosto de começar pelas mais difíceis Tá bom faça a sua tática Mas Lembre-se você não precisa acertar todas agora essas você não pode errar você tem que sair da prova e não pode chegar e falar assim Putz errei uma pegadinha porque eu tava distraído Passi uma errada pro gabarito eu sabia ess errei não pode ter essa desculpa você

vai errar as que você não sabe tudo bem mas as que você sabe você tem que acertar você tem que ser eficiente aí você tira 80 e passa e erra 20 que é normal Tô dando um exemplo tá pessoal Próxima questão essa aqui eu não gostei tanto por quê Porque eles ajudaram e e ficou meio confusa eu vou explicar alternativas moderada leve grave CPRE tratamento Clínico hum par ser pâncreas via bilhar 23 anos vamos pra questão obesa E gestante dor epigástrica irradiada para o dorso nuses e vômitos é pancreatite colecisti alguma coisa assim desidratada bom

estado geral normocárdica normotensa tem dor tem leucocitose hum tim tim tim tem TJ GP Normais não sei o qu não sei o qu normais bilirubina 1.3 microcálculos na vesícula biliar sem dilatação não é colecisti não é coledocolitiase e ele ele deu ainda amase não deu deu amilase amilase alta é pancreatite aguda e o que me deu dor no coração ele escreveu deu dor podia ser uma questão melhor ele escreveu é feito diagnóstico de pancreatite aguda biliar não era para escrever porque você tem que saber isso é pancrea aguda biliar Principal hipótese dor em faixa epigastro

irradiando pro dorso amilase estourada ultrassom sem coles sem col Qual é diagnóstico pancreatite aguda então ele tinha que ter perguntado conforme a principal hip diagnóstica qual a gravidade Qual a classificação e a conduta não dá o spoiler ele te entregou né E aí a resposta é leve porque não tem nenhuma disfunção orgânica não fala insistência renal não fala rebaixamento do nível de Consciência tá bom estado geral então uma pancreatite aguda leve tratamento Clínico observação sem mais nada você sabe isso e o candidato do einste tem que saber isso ele não precisava ter escrito pancreas cheg

da biliar porque olha só essa questão não é boa outra dica maravilhosa que eu vou dar para vocês eu tô muito bonzinho hoje presta atenção em mim esquece tudo que eu falei presta atenção em mim escuta o que eu vou falar é feito o diagnóstico de Pancreatite aguda biliar classificação da pancreatite quanto à gravidade e conduta inicial para esse paciente você nem precisa denunciado Qual que é a dica Leia a última frase da questão antes tem muita questão de prova O a tem um pouco menos que põe um enunciado gigantesco que não serve para nada

e mesmo que servir você já lê a pergunta e já procura no enunciado a resposta com outros olhos Uma Mente do examinador porque Ele montou o contrário porque Senão você vai lendo lá do começo e você começa ai obesa ai gestante ai meu Deus e começa a pensar 1 milhão de Diagnósticos para para para é muito mais fácil aquele só queria saber se é leve ou grave então você risca grave ainda mais grave leucocitose pelo amor de Deus grave determinada não existe risca uma duas três risca antibiótico porque pancreatite não faz antibiótico no no quadro

Inicial e risca CPRE porque não tem dilatação de vi biliar você mata só Com essas palavras chaves e essa então essa questão também não é das melhores mas é muito boa para você que pegou todas as dicas e também assim o Einstein não é perfeito eles são maravilhosos mas não são perfeito puseram uma questão decore Binha mas a gente tem que saber né então é importante saber é um caso Clínico interessante é uma patologia que todos nós temos que conhecer e saber investigar mas essa foi um pouco Decoreba mas a gente responde questão de prova

sim você olha enunciado eu já mato direto ali ó observa-se sinal de curvos e ET já marquei um pular nem sei o que tá acontecendo né e por isso a confusão mas é isso mesmo 79 anos icterícia obstrutiva do meses tabagista vamos aprender com enunciado porque isso aqui pode aparecer de um jeito bom nos próximos anos idoso tabagista câncer dois meses câncer quadro arrastado icterícia obstrutiva tem um tumor Entupindo a via biliar e ele tem o sinal de cvr O que é o sinal de cvr vesícula palpável indolor porque ela tá túrgida por uma obstrução

lá longe encheu demais tá palpável e dói e e não dói né tá palpável e não dói pode incomodar mas não dói Por que não dói porque não tem inflamação da vesícula ela só tá inchada porque a bile não sai porque tem um tumor entupindo lá embaixo sinal de curvus de região periampular geralmente câncer de Pâncreas não é no corpo pancreático não daria o sinal de curv TR o hepático comum é para cima da vesícula também não dá e a confluência das vias biliares também é lá para cima também não dá o curv e etri

decoreba Ok 2023 63 anos e pertence diabético Beleza já vou olhar hum operar ou não é para operar três dias de dor nauses Murphy Positivo eu já Marco Murphy positivo Cadê os outros já vou procurar os outros Le citose hum leucocitose Cadê o ultrassom paredes discretamente espessadas tem MF Positivo já procura os outros dois critérios de Tóquio tem os outros dois critério de Tóquio cálculo não móvel leucose marf positivo ele tem essa questão é maravilhosa porque ele não deu o diagnóstico você tem que fazer ele pergunta qual a melhor conduta Claro e ele ainda olha

como einen é lindo ele ainda fala cuidados Gerais hidratação Antibiótico efeito tem prova porcaria que põe letra a antibiótico letra B cirurgia as duas né você discute prova mal feita não a tem muito bem feito Ele quer saber se você vai operar ou não e você vai operar col Cistite aguda faca cirurgia cirurgia de urgência ele tem colecistite aguda tem lembra dos critérios de Tóquio ele tem sinal local de inflamação ele tem sinal sistêmico de inflamação ele tem imagem compatível eu vou operar cirurgia eletiva é se fosse Colelitiase colecistostomia percutânea se ele tivesse morrendo instável

hemodinamicamente e antibiótico exclusivo Você vai esperar o processo em casos de exceção na dúvida cirurgia e a gente matou a cirurgia matou a questão questão muito boa que avalia muito bem os candidatos que estão preparados Parabéns ao ein E no ano seguinte também caiu e eu vou mostrar aqui ó ó eu corrigi essa questão e eu falei quer cair e olha a imagem né Einstein 2024 tá 62 anos dor por cont direito danos de vômitos sem febre blá BL blá BL blá vamos procurar os merf positivo de novo MF positivo é um idoso agora né

leucocitose ultrassom mostrado abaixo ultrassom mostrado abaixo e qual a conduta né Qual a conduta e eu gostei de novo muito essa questão porque ele dá um caso real dá os critérios de toque então tem leucocitose certo certo tem leucocitose tem MF positivo tem MF positivo maravilhoso e tem o ultrassom Ultrassom mostrando a parede espessada o cálculo no infundíbulo né temão uns calculos ali mas tem a parede deaminada ou seja ele tem os três critérios Qual a conduta colecistostomia não tá morrendo tratamento não operatório é exceção quista é aberta Que agressividade a resposta é colecistectomia por

vídeo em 2023 eu mostrei aquela questão falei vai cair vai cair né tô até com o cabelo mais curto e acertamos acertamos e caiu De novo a mesma resposta lá era a cirurgia de urgência ano passado coce sté por vídeo vai cair de novo ano que vem não sei mas você vai estudar Isso aqui ou você vai estudar o negócio nada a ver você vai estudar Isso aqui porque a chance de cair de novo Nesse estilo nessas pegadinhas é muito maior todo ano cai né eles não vão pensar em você e mudar tudo e se

mudar mudou para todo mundo então vamos fazer o certo entender essas coisas que essa questão é Maravilhosa e o einste é muito bom eles vão manter as questões boas próximo próxima questão dor enc cólica há 3 anos né E essa aqui essa aqui é mais difícil um pouco vamos lá regim gástrica após as refeições não tem febre não tem eí não tem não tem nada não tem comorbidades tem uma dor depois come hum litíase né vai fazer cirurgia por litíase biliar ou seja ele contou tudo mas já deu spoiler também então ele podia ter só

escrito Paciente em pré-operatório de Coé por Colelitíase Ok a única coisa que ele tinha é a Gama GT e fosfatas aumentadas o que que eu vou fazer é um paciente de baixo risco que tem Colelitíase e tem Gama e fosfatase um pouco aumentadas enzimas canaliculares um pouco aumentadas eu preciso de uma tomografia não preciso eu preciso de uma ecoendoscopia não eu já sei que ele tem Colelitíase então eu não preciso de ecoendoscopia nem colando de Ressonância eu já sei o diagnóstico Eu preciso de uma colangio endoscópica quase que uma CPRE antes da colecistectomia não mas

eu vou explorar fazer a colangiografia intraop ória para confirmar que realmente cálcula su na vesícula e pronto essa Gama GT fosfatase dá uma incomodada você olha lá radiológico não vi bilhar para confirmar que tá tudo bem E pra gente nunca mais errar esquecer coled coliti vamos lá a gente sempre erra sempre se Confunde agora você não vai esquecer mais eu tenho um paciente com colelitiase pedra na vesícula e eu estou com suspeita de que tem quando que eu vou investigar melhor essa Colé do colti presta atenção e vamos focar nesse aqui no europeu mais recente

se o paciente tem colangite icterícia febre e uma imagem com dilatação da Via biliar ou cálculo visível eu vou fazer CPR porque ele tem col coliti ou Colangite e acabou eu vou fazer CPR tratar depois eu operar vesículo agora se Ele é idoso se ele tem TJ TGP Gama GT alteradas eu vou fazer a colangiografia intraoperatória se ele tem dilatação da Via biliar Bil rubinas aumentadas demais um que tería aí eu posso discutir ressonância e se não tem nada vou direto pra cirurgia o nosso paciente tinha Gama GT fosfatas alteradas faz a colan intraop pronto

é o mais difícil isso aqui tira Print decora que isso aqui vale a pena e não pensa mais só pensa nisso que eu falei leva esses conceitos para você que já responde as questões próxima questão caso Clínico enorme beleza alternativas massagem cardíaca externa cirurgião não faz isso né ou abre o peito ou não faz nada tô brincando reboa reboa talvez tenha no Einstein né mas assim ninguém nunca usa toracotomia lateral esquerdo eu gosto extern notomia mediana o trauma não Gosta né quem gosta seja cardíaco então já sei a resposta né Mas vamos lá homem sofreu

uma facada no hemitórax esquerdo muito sangue via érea perve o A tá normal B ok né mormos presentes bilateralmente hipotensos ainda normocárdico bulhas hipofonéticas bulhas hipofonéticas hipotensão facada no precórdio quadrilátero des zigler tamponamento cardíaco no transporte fizeram expansão eh não po escolar tava saturando Ok normocárdico murmu um pouco Diminuído à esquerda mas não tava em Pânico tava hipotenso tava ataque cárdico bulhas hipocinéticas descorado Fest líquido no pericárdio tamponamento cardíaco eh tinha Vas facadas né Beleza aí na emergência evoluiu com atividade elétrica sem pulso morreu e foi entubado que que eu vou fazer né o caso

clínico é legal a gente faz um belo raciocínio de um mecanismo de trauma penetrante na área de zle de tamponamento cardíaco mas A pergunta você resume assim ó paciente com PCR presenciada com ferimento penetrante torácico com sinais de vida Qual a conduta toracotomia anterolateral esquerda a gente resume o caso FBI no tórax bulhas hipofonéticas Hi potência taquicárdico tamponamento cardíaco parou na sua frente toracotomia de reanimação próxima questão Essa é boa também né E essa aqui foi foi uma maravilha lá na correção do ano passado Homem foi pro pronto socorro por dor intensa e distensão intensa

porque inseriram uma mangueira de ar comprimido no seu anos por cima da caa ele estava ansioso eu também estaria taquicárdico normotenso muita dor muita dor oito de 10 além da Mangueira a gente ainda fez o toque retal para ver que estava tudo bem coitado exames laboratoriais ok né e fez uma tomografia perfeito Que que tem na tomografia tem um baita de um pneu peritoro injetaram a mangueira ainda Fizeram né que que eu tenho que fazer Gente pelo amor de Deus Opera logo esse paciente laparotomia furou o intestino e entrou ar para tudo que é lugar

laparotomia e acabou né que nemá Colono sonda de fucher ele não é o Colon Aquilo é gás dentro da barriga ele tá com peritonite vai e Opera logo pelo amor de Deus né pessoal que que eu tenho que levar pra minha prova do Einstein trauma trauma abdominal trauma de pelv trauma geral abcde tno e cirurgia tamponamento abdômen agudo inflamatório principalmente vi biliar e abdômen agudo obstrutivo pele pós-operatório tel Viação e eventração complicações dreno E se sobrar um tempinho urologia vascular cirurgia do aparelho digestiva um pouquinho dá uma olhada se você quiser muito fazer o Einstein

mesmo vale a pena assistir a revisão do r+ e fazer Algumas questões da cirurgia depois que você dominou o resto aqui do R1 e leve esse essas dicas todas que eu dei que eles fazem questões boas que eles estão preocupados que eles pensam no raciocínio que tem palavras chaves olha as alternativas vai nas que você sabe primeiro a prova do ein é uma prova muito boa muito justa vale muito a pena fazer é muito legal a instituição é maravilhosa e eu confio em vocês Bons Estudos e até a [Música] próxima seja muito bem-vindo ao nosso

raio x da banca Eu me chamo Gelson e a gente vai conversar sobre a prova do Einstein aqui dentro da ginecologia de Obstetrícia essa é uma prova curta Diferentemente de outras né que tem 100 questões Aqui nós temos uma quantidade um pouco menor de questões e os temas acabam sendo um pouco mais diretos na forma de te cobrar o Conteúdo às vezes nós temos alguns casos clínicos mais extensos mas de um modo geral as perguntas são um pouco mais diretas e aqui eu quero revisar contigo alguns temas dentro da ginecologia e claro alguns temas dentro

da obstetriz Então dentro da gineco eu quero falar sobre ab Agudo mas principalmente nosso intuito aqui é saber de você aquela distinção dos diagnósticos diferenciais então eles gostam de torção aviana e gostam também de gestação ectópica aqui No diagnóstico diferencial Além disso dentro da ginecologia geral o sangramento terina normal é um tema muito prevalente a um cineco não fica de fora e claro rastreamento do câncer de colo do útero dentro da obstetricia de alto risco a pré-eclâmpsia é o que a gente vai focar bastante porque a gente tem que dominar todos esses conteúdos de pressão

alta na gravidez e ainda dentro da obstetricia de alto risco as emergências obstétricas sobretudo Sangramento da segunda metade da gravidez Então vem comigo vem aqui entender sobre esses tópicos mais importantes Então vamos lá sangramento uterino normal informação clássica aqui divisão entre causas estruturais e causas não estruturais Aquela aquele famoso mnemônico o acrônimo o Palm coin onde o Palm são as causas estruturais e o coen são as causas não estruturais essa é uma classificação da Figo da Federação Internacional de ginecologia Obstetrícia o que eu quero te trazer aqui é a informação básica referente a cada uma

dessas comorbidades essas condições aqui para que a gente ao deparar de uma diante de uma questão a gente já saiba dar esse diagnóstico Ou pelo menos pensar na principal hipótese diagnóstica Então olha só toda vez que a gente tiver falando aqui de uma paciente que apresenta um sangramento terina normal mas sobretudo um sangramento intermitente que fez ali uma Ultrassonografia que mostrou uma imagem hiperecogênica naquele útero com fluxo único ao duple a gente tem que pensar em pólipo a adenomiose ela se apresenta Nas questões para vocês como a paciente que além do sangramento aumentado ela tem

muita cólica cólica sangramento e um útero globalmente aumentado é assim que eles gostam de trazer pra gente o mioma nada mais é do que quando dentro de sua é uma paciente que tem sangramento alterado Associado a útero aumentado sim mas é um útero irregularmente aumentado as custas de nodulações a malignidade aqui a gente vai pensar sobretudo naquelas pacientes idosas que têm um sangramento pós-menopausa com fatores de risco diabetes hipertensão ou pacientes que fizeram algum tipo de uso de hormônios pacientes com coagulopatia são aquel que tipicamente Nas questões tem um sangramento alterado e desde a menarca

Então logo que começou a Menstruar esse sangramento já era muito intenso às vezes eles gostam de cobrar assim ah era uma menina que quando criança tinha muitos hematomas tem que pensar na coagulopatia a ovulação crônica é aquela paciente que fica muito tempo sem menstruar e quando menstrua é como se tivesse um sangue acumulado Então isso é muito típico nas provas pessoas que TM intervalos menstruais muito longos e aí quando o menestron tem um sangramento aumentado o endométrio Aqui não tem questões muito diretas quanto a ele até porque quando a gente fala de sua endometrial é

um uma disfunção do endométrio Então não é algo associado à estrutura física mas é o funcionamento do endométrio e aterogênica seria alguma lesão realmente que acontece e os não classificados também seria a exceção quando você não consegue classificar em outra dessas que a gente acabou de comentar Beleza então olha só questão aqui de 2022 mulher de 47 anos hígida procurou atendimento com uma queixa de aumento do volume menstrual há mais ou menos 1 ano ela fala que ela tá usando 10 absorventes ao dia e por vezes tem até vazamento então você que não usa absorvente

você que não é uma mulher que ou uma pessoa que menstrua entenda 10 absorventes é muita coisa é sobretudo esses absorventes que estão vazando então fica atento aqui olha só a informação interessante o intervalo menstrual é de 40 a 50 dias Isso é aumentado o intervalo típico intervalo normal deveria ser a cada 21 até 35 dias mais ou menos 40 50 já é aumentado ao exame ginecológico ela tá descorada duas Cruzes normotensa hidratada a febril ou seja um sangramento que tá tá deixando ela descorada então é aumentado mesmo o exame ginecológico mostra um útero de

tamanho consistência normais anexos palpáveis e normais sem sangramento sem sangramento no momento do exame exames Subsidiários mostram hemoglobina de 9 oit então de fato ela tem anemia um coagulograma normal um citopatológico também normal e ultrassom normal qual é a causa desse sangramento Então vamos pras pras alternativas letra D des adenomiose errado adenomiose a gente vai pensar em sangramento cólica e útero aumentado não classificado é sempre um diagnóstico de exclusão e atog ele não me fala nenhuma condição que essa paciente sofreu de atividade médica para Que a gente pense em causa e atog sobrou pra gente

ovulatória ap até porque a gente tá vendo uma paciente que tem um intervalo intermenstrual muito longo aqui que deve chamar atenção Ok próxima questão já é uma mulher de 45 anos ter géa com três partos cesarianos ela fala que ela tem tido um aumento do fluxo menstrual há um ano e ela diz que esse fluxo tá durando 8 dias 8 dias é o limite do que a gente consideraria Normal beleza sendo que ela Tem coágulos também nos três primeiros dias e o ciclo dela é bem regular 28 dias ela também tem cólicas moderadas durante esse

fluxo o exame especular mostra uma mácula Rubra facilmente sangrante ao redor do orifício externo do colo com cerca de 1 cm o toque vaginal evidencia o útero globalmente aumentado duas vezes de volume endurecido móvel e indolor a ultrassonografia mostra o mometro heterogêneo difusamente tem até o nódulo Hipoecóico cécil de 1 cm de 1 cm zona de junção juncional aumentada e um útero 0 ou seja Quase três vezes aumentado o ovário direito tem uma formação anecóica de 20 mm é um cisto simples e o ovário esquerdo sem alterações tem uma quantidade pequena de líquido livre na

cavidade Ele pergunta qual é a causa em que grupo de sua essa paciente se encontra então entenda eu tenho uma paciente que ela tem um fluxo menstrual regular com intervalo regular Uma duração também normal 8 dias ainda é uma duração normal mas é um fluxo muito intenso o volume aumentado com muita da cólica então cólica sangramento aumentado já deve fazer a gente pensar em adenomiose para Além disso ela tem útero globalmente aumentado e assim que eles gostam de trazer pra gente na questão globalmente aumentado e um marcador ultrassonográfico que sugere muito muito fortemente esse diagnóstico

é a zona juncional aumentada Ou seja eu Tenho perda da diferenciação miométrio endométrio Então essa zona juncional aumentada sugere isso e ele até fala aqui ó miométrio heterogêneo difusamente que é típico da adenomiose então o diagnóstico de fato é sua a no caso por adenomiose Ok é seria sua endometrial onde eu tenho uma causa funcional do endométrio e não estrutural eles gostam de confundir também então Fique atento L Leo mioma que ele tem um um sub um mioma nódulo hipoecóico subseroso então Nódulos subserosos não causam sangramento malignidade Eu precisaria pensar fazer uma histeroscopia fazer uma

biópsia para confirmar isso e ovulatória eu não vou pensar em disfunção ovulatória uma vez que ela tem ciclos menstruais bem regulares a cada 28 dias resposta letra b de bola prosseguindo um pouco mais intensamente aqui dentro do sangramento uterino normal dentre as subclassificações dos subgrupos aqui o que eles mais gostam de cobrar são os Leomi omas até porque são os principais causadores de sangramento terina normal na vida real também o que eu quero dar sua atenção é que a gente precisa lembrar dessa classe classificação dos leiomiomas quanto ao local do útero em que ele está

presente essa divisão ela vai de zero a 7 dentro do útero onde zero é aquele que é completamente interno ao útero aquele que é séo aquele que é intra vitária completamente aquele que é pediculado dentro do útero ou seja Não tem nada intramural é tudo dentro do útero mesmo ok endometrial mesmo e a medida que essa numeração vai aumentando esse esse esse mioma ele vai saindo do útero assim que a gente tem que pensar então o zero é aquele completamente completamente endometrial sub mucoso 100% e o sete é aquele séo completamente subseroso não tem nenhum

componente intram moral tá um já então vai ser aquele que é submucoso Principalmente submucoso dois é submucoso mas tem um componente intramural e até o cinco ó de dois a cinco eu tenho aqueles miomas intramurais intramural onde eu tenho menos do que 50% subseroso perdão sub entam Moral com componente subseroso ou submucoso não é isso então a gente tem que ficar atento a essas classificações dois a cinco aqui vão ser esses intramurais ó então o quatro é bem no meio mesmo o cinco aquele que tem uma Parte subserosa mas a maior parte dele ainda é

intramural o seis de aquele que é subseroso mesmo aqui e a menor parte dele é intramural entendeu o sete aquele completamente subseroso ah Gelson já ouvi falar do oito exato tem mesmo o oito é aquele que não tem nada a ver com o útero o que a gente chama de mioma cervical mioma parasitário tem até um Cid que chama mioma bizarro É isso mesmo é o mioma que tá fora completamente do Útero eu na minha residência operei um mioma vulvar exatamente tinha ali nos pequenos lábios uma nodulação a gente operou mandou pra análise histopatológica e

confirmou ser um mioma bizarro mesmo essa é a classificação do mioma pensando agora na abordagem desses miomas e na como eles se manifestam a gente tem que entender o seguinte os miomas mucos são aqueles um e dois aqueles são eles que se apresentam com sangramento infertilidade e o tratamento Desses tipos de mioma é por histeroscopia você vai fazer uma miomectomia histeroscópica ah Gelson o mioma e o zero o zero ele nem é submucoso propriamente nele é pediculado intracavitário então tratamento também é com isteroscopia mesmo mesma manifestação aqui do submucoso um e do os miomas intramurais

são aqueles ali de três a cinco mais ou menos eles podem se manifestar com sangramento e até com dor a depender de quanto de componente Endometrial ou submucoso está sendo acometido quanto maior o acometimento da região endometrial ou seja quanto maior O componente submucoso desse mioma mais sangramento ele vai causar quanto mais para fora do útero ele estiver menos sangramento ele causa porém ele pode se associar à dor pélvica o tratamento vai ser cirúrgico quando indicado pode ser por isteroscopia pode ser por laparoscopia ou até laparotomia Depende de quanto de componente submucoso esse Mioma apresenta

se for um mioma com bastante componente submucoso a gente pode sim abordar por via intramural por via histeroscópica perdão nem que seja em dois tempos faz um pouco agora depois de um tempo faz a segunda parte da cirurgia mas também podemos fazer por via laparoscópica ou laparotômica é diferente dos miomas subserosos que eles não vão estar Associados a gramento eles têm mais componente álgico dentro do seu das suas manifestações e o tratamento Aqui quando indicado também é cirúrgico por laparoscopia o laparotomia nada de histeroscopia aqui ok no ano anterior a própria wasen trouxe também né

não nem ano anterior né mas outros anos ele também trouxe eh outras questões quant a mioma e traz uma imagem que nós adaptamos aqui pra gente mostrar para vocês quanto a classificação ele fala aqui de uma paciente de 43 anos que tem dor pélvica par unia um monte de coisa fez ali um uma ressonância que mostrou Vários vários miomas e ele quer saber sobre a classificação ele quer que você olhe para esses miomas aqui e diga qual é o qu Então vamos de baixo para cima olha só letra e do a c são são totalmente

intramurais não interferem no padrão de sangramento O que que tá errado na letra e os miomas do tipo dois vamos lembrar são aqueles miomas que segundo a classificação da fig eles olha aqui eles têm componente submucoso se tem componente submucoso é claro que Eles vão ter alteração no padrão de sangramento o TR também tem olha só uma pequeno componente submucoso então aumenta o sangramento pode pode ser que não seja tão significativa significativo assim mas sim ele também pode interferir então a letra e tá errada por conta disso a letra C a letra D perdão fala

que o seis é submucoso errado olha só o seis tá bem aqui ele é subseroso a letra C fala que o três é intram moral três é int Moral com mais De 50% de acometimento submucoso Não compara o três com o dois o dois tem bastante component submucoso já o três ó bem pouquinho component submucoso então tá errado também a letra b de bola fala que o oito é conhecido como parasitário que pode ocasionar despar unia de profundidade tão perfeito Ou aquele mioma bizarro aquele que não fica dentro do útero né que não está na

região uterina do corpo do útero propriamente letra B é a correta e a letra A fala que Um é subseroso errado né um é aquele que é completamente intracavitário acabamos aqui sangramento uterina normal falamos de mioma Vamos pro segundo tópico que é mais importante da tua prova que é avaliação das síndromes hipertensivas sobretudo pré-eclâmpsia só quero lembrar contigo que pré-eclâmpsia que é uma hipertensão específica do período gestacional é diagnosticada a partir de um nível de pressão maior ou igual 140 por 90 na Segunda metade da gravidez ou seja a partir de 20 semanas e associada

com uma proteinúria ou ainda uma lesão de órgão alvo essa lesão de órgão alvo pode ser desde alteração hepática alteração renal até restrição do crescimento fetal se você tiver alguma manifestação Clínica dessa paciente que esteja associada ou ou seja seja secundária a Esse aumento de nível pressórico A gente vai dizer que é pré-eclâmpsia OK então pressão alta com proteinúria ou Lesão de órgão alvo Isso define pré-eclâmpsia pra gente pensar num tratamento de pré-eclâmpsia nós temos aquele tratamento ambulatorial clássico que ele vai ser pautado na utilização de medicações antihipertensivas comprimido mesmo tem dois grupos de antihipertensivos

que são os mais frequentemente prescritos o simpatolíticos g ação central com grandíssimo destaque a metildopa mas a clonidina também entra aqui e temos os Bloqueadores do canal de cálcio anlodipino e nifedipino que também T sido muito muito utilizados e são de fato as medicações de primeira escolha tanto metildopa quanto esses bloqueadores de canal de cálcio a maioria das das referências sugere que a metildopa seja a primeira escolha mas por mais que ela não tenha um poder antihipertensivo tão alto assim a gente acaba utilizando ela em primeira de primeira de primeira assim porque é a Medicação

que é mais há mais tempo tem sido utilizada então pensando em conhecimento sobre a farmacodinâmica sobre os impactos na grav 10 ela acaba sendo a medicação mais segura Mas a gente pode sim utilizar lod pino e Fed pino também no tratamento ambulatorial dessas pacientes costuma ser Inclusive a segunda linha de tratamento na associação a metildopa E aí como terceira quarta linhas a gente teria os vasos dilatadores periféricos como a Hidralazina Vi oral e betabloqueadores como Carvedilol e metoprolol esses mesmo aqui tá outros betabloqueadores acabam sendo preteridos no tratamento da pré-eclâmpsia mas quando a gente precisa

usar esses são os de escolha a preeclampsia ela também é dividida ou entendida como uma pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade ou ainda chamada de pré-eclâmpsia leve e a pré-eclâmpsia com sinais de gravidade Que seria pré-eclâmpsia grave então a gente precisa saber quais são esses sinais de gravidade porque se eles estiverem presentes a gente tem que ter aquela grandíssima medicação para fazer então vamos lá o que que é um sinal de gravidade sinal de gravidade toda paciente com preeclampsia que apresente um pico pressórico e pra gente pico pressórico na Obstetrícia seria níveis de pressão arterial sistólica

maior igual a 160 diastólica 110 e aqui ó Entenda eu para para que eu diga que a paciente tem pico pressórico não são os dois valores que devem estar alterados se um deles estiver já é suficiente se essa paciente ela apresentar eminência de eclâmpsia e a iminência de eclâmpsia está associada ao quê aos sintomas de muita gravidade Qual que é a Tríade de sintomas que a gente fica muito preocupado na pré-eclâmpsia alterações visuais epigastralgia ou desconforto abdominal e vale a até Comentar sobre náuseas e vômitos intensos e alterações visuais ep gastrologia e cefaleia cefaleia intensa

também entra como marcador aqui de iminência de eclâmpsia Claro se a paciente tiver eclâmpsia propriamente que é composta pela presença de convulsões clônicas generalizadas se essa paciente tiver cianose e ou edema agudo de pulmão então é comum não é comum mas é possível que essas pacientes que TM uma pré Eclâmpsia com sinais de gravidade tem um dor torácica muito intensa hipoxemia cianose isso é um marcador de gravidade oligúria então diurese menor do que 500 ml em 24 horas associada ou não a uma creatinina sérica maior ou igual a 1.2 e ainda a síndrome help que

é uma síndrome laborat que se manifesta com hemólise a gente vê isso pelo ldh maior que 600 ou bilirubina total 1.2 a alteração de enzimas hepáticas TJ TGP maior ou TGP Maior que 70 e plaquetopenia com plaquetas menores do que 100.000 Ok Esses são os marcadores de gravidade nada mais do que um acometimento dessa pressão naqueles órgão alvo só que de uma forma muito mais intensa então se eu tiver acometimento do sistema nervoso central muito muito intenso eu posso ter as as manifestações de iminentes de eclamp que seram as alterações visuais a cefaleia a cianose

porque eu tenho lesão pulmonar lesão renal isso vai levar o Ligúria creatinina também aumentada ou seja uma atividade muito intensa dessa doença de modo que se eu estiver diante de uma paciente com pré-eclâmpsia e sinais de gravidade de longe a gente tem que lembrar que a medicação a ser prescrita é o Sulfato de Magnésio e o parto Quando é que a gente faz bom o parto ele deve ser feito para os casos de pré-eclâmpsia levem a com 37 semanas e pré-eclâmpsia grave a partir de 34 isso é importante até pouco tempo Atrás a gente dizia

que pacientes com pré-eclâmpsia com sinais de gravidade deveriam ter o parto resolvido né ou realizado às 34 semanas mas os Últimas pesquisas e dados que nós temos inclusive no Brasil tem sugerido as últimas diretrizes tem sugerido que a gente pode tentar postergar essa idade gestacional mais para próximo do ter ou seja pré-eclâmpsia grave pode ser levada até próximo do termo isso é obrigatório não o que eu preciso é pelo Menos tentar chegar em 34 chegou em 34 Você vai continuar o assistência dessa paciente perceber ela está clinicamente estável esse bebê está bem eu consigo levar

um pouco mais adiante se a resposta for sim você leva se a resposta for não você interrompe a gravidez Ok e o parto lembrando é por via obstétrica uma coisa interessante da pré clamps é que tem ganhado bastante notoriedade e eles têm cobrado isso também sobre as formas ou a forma de prevenção de Pré-eclâmpsia sendo um pouco mais técnico o que a gente tem na verdade é uma medicação que tem como objetivo a prevenção de formas graves de pré-eclâmpsia Ou pelo menos postergar o aparecimento dessa doença Qual que é o cenário ideal aqui toda paciente

que engravida ali no primeiro trimestre a gente deveria fazer uma avaliação clínica e ultrassonográfica fica com o intuito de calcular o risco que essa paciente tem de vir a ter a Pré-eclâmpsia isso é feito lá na época do morfológico do primeiro trimestre entre 11 até umas 14 semanas mais ou menos isso num cenário ideal O que que a gente como que é feito esse cálculo o que que se leva em consideração a gente leva em consideração a história Clínica dessa paciente a dosagem sérica do plgf que é um fator de crescimento placentário a medida da

pressão arterial e mais importante aqui a pressão arterial média e também o índice de Pulsatilidade das artérias uterinas O que que está alterado diante de uma paciente O que que a gente espera encontrar diante de uma paciente com alto risco de desenvolver a pré-eclâmpsia clinicamente essa paciente ela pode apresentar pelo menos um fator de risco considerado alto risco ou dois fatores de risco moderado se a gente fizer uma dosagem de plgf para essas pacientes Elas vão apresentar baixos títulos afinal de contas a prcl está Associada a uma placentação inadequada Então os fatores de crescimento placentário

estarão estarão baixos a pressão arterial média elevada e o dopler das artérias uterinas mostrará um IP médio acima do percen 95 se eu tiver um alto risco para pré-eclâmpsia a conduta deve ser a prescrição do ácido acetilsalicílico que a dose preconizada internacionalmente é de 150 MG por dia é isso aqui que realmente importa no Brasil a gente não tem essa apresentação Então No Brasil se tolera a prescrição de 100 milg por dia embora seja seja uma dose subótima o ideal seria de fato 150 MG por dia e a gente associa a o carbonato de cálcio

pelo menos 1 a 2 g por dia para aquelas pacientes que TM uma baixa ingesta tudo isso aqui deve ser feito até as 16 semanas então a prescrição do as idealmente deve ser iniciada antes das 16 semanas para que fique fazendo efeito no corpo antes daquela segunda invasão trofoblástica Das das arteriolas espiraladas só para falar para vocês sobre os fatores de risco rapidamente vamos lembrar que os fatores de alto risco para o desenvolvimento de pré clâ são comorbidades significativas e aqui eu destaco hipertensão diabetes assim como hipertensão arterial perdão e doença renal lupus Claro saf

mais ainda mas outras que chamam atenção é gestação múltipla porque a placenta é muito maior se eu tenho uma placenta muito grande eu Tenho mais risco de pré-eclâmpsia pacientes obesas e pacientes que tiveram uma gestação após fertilização em vitro outro cenário de risco moderado seria uma paciente que nunca engravidou ou que tem uma história familiar de pré clâ porque o antecedente dela mesma ter tido é alto risco se ela tiver uma gestação mais de 10 anos a gente considera como uma resté estrea funcional ou seja quase como man nulípara de novo mulheres um pouco mais

velhas também entram nesse Grupo moderado Lembrando que aqui se eu tiver um fator de autor risco já chama atenção e se eu tiver dois fatores de risco moderado também tá na aus daqueles outros parâmetros que eu falei plgf níveis pressóricos dopler só isso aqui já me autoriza para escrever o as um fator de alto risco ou dois de risco moderado olha só a questão de 2020 do Einstein diz assim para prevenção de pré-eclâmpsia em uma primigesta de 35 anos de idade sem comorbidades o que que É eficaz aqui vamos para as alternativas letra A diz

a restrição importante de sódio na dieta errado nem para pacientes com pré clamps a gente deve orientar a dieta hipossódica então tirar o sódio antes dela desenvolver a pré clâ faz menos sentido ainda a letra B fala sobre perdão ômega-3 não falei isso para vocês Porque de fato não faz sentido C diz prescrição de heparina de bipes molecular não a gente não faz de rotina Para para essas pacientes tampouco repouso a resposta correta de fato é cálcio e olha só essa questão ela veio para confundir porque de cara você pensaria Opa eu preciso de de

uma do as né da Aspirina de fato ela que protege ali de forma muito mais significativa mas a suplementação de cálcio para quem faz uma baixa ingesta também tem esse poderio próxima questão que que é um fator de gravidade para pré-eclâmpsia e aqui é importante a Gente saber lembra que eu falei o que que era pré-eclâmpsia os fatores de gravidade então vamos aqui letra e diz assim ó plaquetopenia menor do que 210.000 errado o que vai ser um fator de gravidade se eu tiver uma pla plaquetopenia menor do que 100.000 porque eu tenho que pensar

na possibilidade por exemplo da síndrome RP a letra D fala que a pressão diastólica maior ou igual a 100 errado pico pressórico quando eu tenho uma Diastólica ou melhor uma pressão arterial maior ou igual a 160 ou e ou por 110 e não 100 de diastólica entendeu então 160 de sistólica eou 110 de diastólica a letra C fala de proteinúria maior do que 500 mg em 24 horas errado embora algumas sociedades internacionais tenham tirado o valor de o valor absoluto de proteinúria como marcador de gravidade Ainda temos algumas referências que comentam sobre ele e aqui

eu trouxe para vocês o que que é Sugerido que uma proteinúria maior do que 5 G seria um fator de de gravidade letra b de bola fala de dor persistente em baixo ventre isso por si só não está associada à prcl você pode sugerir outras coisas mas não é gravidade para PR eclâmpsia e aqui a letra A está correta Porque fala nível sérico de creatinina maior que 1.1 ou seja como eu tinha comentado no slide anterior maior ou igual a 1.2 é o marcador de gravidade para pré-eclâmpsia essa outra questão Traz pra gente uma paciente

de 31 anos de idade que tá ali no terceiro trimestre da gestação 36 semanas realizando consultas de prenatal a cada 3S meses apresenta-se assintomática e observou-se na consulta uma pração de D por 8 na consulta do segundo trimestre A medida foi 12 por7 Ok e na consulta atual 12 por9 refere ter buscado pronto socorro uma semana porque ela tava com cefaleia e a pressão foi de 14 por9 quando fez os Exames tiveram resultados normais e a pressão normalizou com repouso Qual é a conduta apropriada para essa paciente então perceba é uma paciente que já ter

inicialmente estava apresentando níveis pressóricos normais Porém na sem semana anterior quando ela estava com 35 semanas ó porque há uma semana e agora tá com 36 ou seja com 35 semanas ela teve uma pressão de 14 por 9 e agora 12 por 9 Então esse nove de diastólica se Manteve esse nível pressórico aqui já é Já é suficiente para que a gente possa entender que é uma paciente que tem níveis de pressão elevada aqui ele não falou sobre todos os exames possíveis mas ele falou que fez exames que Se mostraram normais quando eu tenho hipertensão

sem alteração de proteína no úria sem alteração de órgão alvo eu não dou o nome de pré-eclâmpsia eu dou o nome de hipertensão gestacional o tratamento é igual nesse caso o tratamento deve ser feito com a Prescrição de metildopa que é anti hipertensivo associado ao nível de controle pressórico aquele fala de indução do parto errado porque é uma paciente só com 36 semanas aguardar 37 semanas e fazer cesárea de jeito nenhum o parto é por via obstétrica e eu tenho uma paciente primigesta e a letra D fala de prescrever hidralazina não porque a hidralazina via

oral ela é terceira opção pelo menos e a via hidralazina via endovenosa é para tratamento de urgência Hipertensiva então aqui resposta letra b de bola mesmo ok eu sei a gente aqui falou bastante de pré-eclâmpsia Mas é porque o assunto é muito importante não tem jeito mas vamos seguir pro próximo assunto que também é interessante pra gente conversar eu não sei por Mas é uma característica deles cobrar abdômen agudo em ginecologia Obstetrícia e aqui cai tanto temas de gineco quanto Obstetrícia mesmo e eles Querem de você principalmente a definição desse diagnóstico diferencial e qual é

a conduta a ser adotada aqui então preste atenção são três diagnósticos que a gente tem que ficar bastante atento porque já caíram uns três aqui na tua prova torção anexial gestação ectópica e doença inflamatória pélvica são condições que podem se apresentar como dor abdominal súbita como uma paciente Que tem no abdômen agudo Então quais são as características que no enunciado você deve buscar para pensar em um ou outro diagnóstico em relação a tumor a torsão anial toda vez que ela for uma uma torsão anexial grande que for sobretudo ali um um cisto uma imagem um

tumor anexial Grande é um fator de risco importante Quais são os principais fatores Associados à torção anexial uma paciente que está grávida então durante a gravidez a torção anexial ela é mais Prevalente mais frequente pacientes que fizeram uso de algum indutor de ovulação Ou aquelas pacientes que já tem um um cisto ou uma imagem anexial relativamente grande pelo menos 4 cm Esses são tumores ou imagens que aumenta o risco de uma torção E aí quando você vai fazer a ultrassonografia você vai ver que aquele ovário ele tem baixa captação dopl então é clássico isso na

tua prova o paciente que tava bem subitamente começou a ter uma dor pve Que é uma dor mais em foss elía Direita ou foss lía esquerda às vezes tá grávida às vezes não tá grávida vai fazer uma ultrassonografia e você vai ver isso uma imagem anexial significativa com fluxo a dler ali pouco presente até tem alguns outros sinais ultrassonográficos que são mais típicos mas eles não costumam cobrar tanto Então bora economizar essa tua cabeça aqui é isso que que a gente tem que pensar na torção nexal quando a gente fala de gestação ectópica que tá

Lá nos diagnósticos diferenciais de sangramento de primeira metade da gravidez a gente acaba estudando e pensando mais de fato dentro daqueles diagnósticos diferenciais de abortamento de mola das ameaças e tal mas aqui eles não fazem essa distinção para ti aqui eles trazem uma paciente com sangramento intenso Então você tem que pensar em gestação ectópica em toda mulher em idade reprodutiva que apresente um sangramento vaginal que tipicamente ele É de pequeno volume e tenha um Bet HCG positivo Beleza então sangramento com beta positivo você tem que fazer uma ultrassonografia na ultrassonografia não foi vai ser visto

nenhuma imagem compatível de gravidez ou seja útero vazio mas ali na região anexial você encontra algo sugestivo de gestação ectópica é assim que se apresenta para ti e a doença inflamatória pélvica DIP ou dipa ou mipa dependendo de onde você teve a sua formação é aqueles são Aqueles critérios diagnósticos da paciente que apresenta dor hipogástrica dor anexial intensa dor a mobilização do colo ela pode ter outros comemorativos como febre PCR elevado leucocitose o corrimento vaginal e fedorento muco purulento às vezes eu faz uma ultrassonografia que mostra uma imagem compatível com abcesso tubo variano até uma

exoscope que mostre endometrite Então é assim que a gente vai pensar na DIP e como é que a gente aborda esses Casos bom diante presta atenção no que eu vou falar diante de uma paciente que tenha abdômen agudo por tor anexial ou gestação ectópica a conduta cirúrgica você vai entrar nessa barriga e você vai tentar inicialmente distorcer esse ovário para ver se ele ainda tem alguma viabilidade no caso de torção nexal senão você vai fazer uma aloplastia remover todo o tecido necrótico que for necessário mantendo o máximo de tecido ovariano saudável possível no caso de

Gestação óp a gente também vai fazer a cirurgia com intuito de retirar esse conteúdo ali com teu sangramento que se Está apresentando a gelsa gestação ectópica também pode ser tratada com metro exato sim criatura eu sei que pode a questão é que estamos falando de um abdômen agudo abdômen agudo quando ocorre por gestação ectópica sempre tem conduta cirúrgica e na DIP como é que a gente trata bom inicialmente o tratamento é Clínico você vai internar essa paciente estabilizar clinicamente prescrever antibiótico se você fez essa essa prescrição se você fez esse controle e mesmo assim ela

não teve grande melhora Aí sim o tratamento cirúrgico está indicado Qual que é o tratamento cirúrgico na Deep você vai entrar você vai lavar cavidade você vai encontrar as regiões que eventualmente foram rompidas porque esse abcesso tub variano pode romper você vai manejar clinicamente Cirurgic aqu essas alterações que você identificar na cirurgia mesmo tá mas o tratamento da DIP é Clínico primeira e segunda vez né não melhorou ali aí você vai pra cirurgia tá bom É assim que eles gostam de apresentar para vocês quer ver vem cá questão recente aqui do ano passado diz o

seguinte olha gest de 24 anos 16 semanas de gravidez ela entrou no pronto socorro obstétrico com uma dor abdominal de forte intensidade escala Aqui oo em 10 principalmente na Fossil lía direita com náuseas e vômitos H 4 horas ela nega febre Episódio de febre ou diminuição do apetite interessante encontra-se hemodinamicamente estável e está afebril é feita ali a analgesia venosa com opioides e que não melhoram o quadro ao exame físico dor abdominal e defesa ao avaliar a Fossil direita tem um sinal da descompressão brusca negativa é feita ultrassonografia que mostra uma gestação Tópica de 16

semanas um feto vivo tudo bem apêndice não foi visualizado um ovário esquerdo sem alterações mas o ovário direito tem um cisto simples de 6 cm com uma pequena quantidade de líquido livre ali e ele quer saber qual é o diagnóstico mais provável o tratamento indicado então eu tenho uma paciente grávida com um cisto ovariano e ela tem um quadro clínico de abdômen agudo a conduta e o diagnóstico quais são gente que acabamos de falar dentre as Hipóteses diagnósticas sem sombra de dúvida o torção axial a torção axial é mais provável você poderia falar mas ela

tem aquele cisto Será que ele não rompeu o outro etc até poderia ser que de fato o sangue ele é muito irritativo para a região peritoneal Porém ela tem pequena quantidade de líquido livre se fosse um sistem hemorrágico roto esse quantidade de líquido livre aqui seria bem maior e aqui a conduta cirúrgica tenta distorcer esse cisto para tentar salvar esse útero Ou melhor esse ovário outra questão Olha só mulher de 25 anos que vai a Pronto Socorro com dor pélvica intensa há dois dias sem comobidades Ela utiliza como método contraceptivo preservativo masculino embora faa uso

irregular sua última menstruação aconteceu há 15 dias ela está em regular estado geral febril normotensa ao exame físico ela tem sinais de irritação peritonial por toda a pelve com conteúdo Vaginal aumentado amarelado de odor desagradável ao toque não foi possível os órgãos pélvicos por intensa dor ao palpar o útero a ultrassonografia mostra um ovário com uma imagem anecóica de 10 mm no ovário direito e o ovário esquerdo normal com esses com esses dados aqui o que que você vai pensar gente aqui eu tenho uma paciente claramente com ela tem os critérios das Dores como eu

costumo dizer ela tem dor pélvica ela tem irritação peritonial do a Mobilização do colo e a alteração do do conteúdo vaginal febre então ess uma paciente que até se proa contrário é uma paciente com Está apresentando um abdômen agudo aqui infeccioso provavelmente mas com diagnóstico de doença inflamatória pélvica aguda ela tem um monte de dor tem um corrimento vaginal estranho tem uma imagem ali anexial que pode ser até uma abcesso então eu tenho que pensar na doença inflamatória pélvica só para mostrar Para vocês que isso cai mesmo Olha só mais uma paciente de 26 anos

agora profissional do sexo que dá entrada em pronto socorro com dor tipo cólica supr cúbica de moderada intensidade E um sangramento genital discreto a última menstruação dela foi às se semanas faz uso irregular de preservativos secundigesta com aborto um parte normal e um aborto provocado e ela refere já ter tido ists prévias com tratamentos adequados faz uso de prep devido a Exposição de risco ao exame bom estado geral hidratada frequência respiratória normal cardíaca normal pressão tendendo a hipotensão mas o Ok porque tava normocárdica né o abdômen é doloroso aação e tem um sinal de lafon

positivo que que é sinal de lafon positivo é uma dor referida no ombro direito por conta de um sangramento na região retroperitoneal então a paciente que tem alguma sangramento na região retroperitonial que faz com que haja a Irritação do nervo frênico e dói o ombro direito no especular eu tenho uma pequena quantidade de sangramento acastanhado coletado em fundo de saco vaginal e o toque vaginal um colo Grosso posterior impérvio e tal qual que é o diagnóstico mais provável Então eu tenho uma paciente que tem um uso irregular que tem um perdão aqui tem uma dum

a seis semanas eu não tenho B HCG positivo Mas é uma mulher em idade fértil que tem uma dum a seis semanas Então a gente tem Que pensar na possibilidade de gravidez ela tem um sangramento ali significativo tem um abdômen agudo ali certo tá estável clinicamente por enquanto e ele pergunta qual a hipótese diagnóstica principal por que que eu marquei aqui ists prévias porque se é uma paciente que já teve ists prévias apesar de um tratamento adequado é uma paciente que Possivelmente já tem algum tipo de distúrbio anatômico nas tubas por quê pacientes que já

tiveram por exemplo a Doença inflamatória pélvica elas podem ter repercussões na fertilidade porque isso inflama as tubas uterinas e mesmo que você trate apropriadamente essas tubas elas podem sim ficar com conformidade alterada isso é um fator de risco inclusive para o que está causando nessa paciente que é a gestação ectópica nesse caso vou pensar em gestação ectópica rota Por que rota porque eu tenho esse sinal de lafon Positivo Um sangramento na região retroperitonial Que tá até irradiando ali né nerv nervo frênico ou seja rompeu que se fosse íntegra não teria essa manifestação tá abortamento em

curso Eu precisaria pelo menos de informações de ultrassonográficas mas aqui eu tenho um colo uterino impérvio no abortamento em curso Eu tenho um colo pérvio dilatado sangramento por implantação isso é um diagnóstico de exclusão e não causa nada desses sintomas da paciente e ameaça de aborto Eu precisaria de um Ultrassom pelo menos para ver que é um feto vivo e que tá com batimento cardíaco né então é um diagnóstico também que não pode ser feito agora o mais provável sem dúvidas a gravidez ectópica rota indo agora de forma mais específica paraa ginecologia esse tema não

tem como a gente precisa dominar e a gente precisa dominar esse ano porque daqui a pouco vai sair a nova diretriz com muita coisa podendo mudar então a gente Precisa saber detalhes aqui pra tua prova para não precisar fazer uma nova ano que vem pelo amor de Deus mas vem comigo Olha só rastreamento do câncer de colo do útero diretrizes brasileiras para o arriamento do Câncer do colo do útero tem muita coisa a gente sabe mas quando eles vão fazer questão eles tem pouca criatividade a verdade é essa eles acabam cobrando quase sempre o mesmo

então vou trazer o mesmo aqui do que eu já falei em outras raios X das bancas e O que a gente vai ver inclusive Quando cair na tua prova porque tu vai ver que é isso aqui mesmo vamos revisar Olha só Papa Nicolau C postula Jão Cica deve ser iniciada para a população geral a partir dos 25 anos uma vez por ano por 2 anos e se esses dois exames estiverem normais você segue de três em trê anos até os 64 anos uma uma vez por ano por do anos e se tiver tudo bem três

em TRS anos essa é a rotina básica do rastreamento para o câncer de colo do útero e aí na tua Prova ele vai querer saber exatamente daquela paciente que tem resultados alterados E como é que você vai se comportar diante disso então olha só as que mais caem na prova porque são as que mais T algumas pequenas divisões aqui da das condutas são o as s e a lesão de baixo grau o que que eu quero que você entenda é o seguinte essas lesões são lesões que Possivelmente o próprio organismo consegue se livrar delas o

asq em primeiro lugar eu nem sei de fato que Grande alteração é essa O que que tá rolando aqui já lesão de baixo grau eu sei que de fato tem alguma coisa alterada certo então perceba no asq Us quando é uma paciente muito jovem menos de 25 anos em primeiro lugar nem deveria ter feito o Papa Nicolau mas já que fez Ok fez veio alterado o que que o você vai fazer cara repete só daqui 3 anos porque a grande chance dessa alteração sumir agora se ela fez ali entre 25 29 anos você repete mas

repete daqui um ano Porque tem chance também desse exame normalizar agora se ela fez mais do que com pelo menos 30 anos ou mais você repete mais precocemente porque poxa tem 30 anos ela tem essa alteração Já era pro corpo dela ter se livrado dela certo ou não beleza nem tinha essa alteração antes mas foi a primeira vez que eu encontrei Tá bom vamos dar uma chance para esse corpo se livrar dessa alteração sozinho Vamos repetir dali de seis meses e ver como é Que fica é assim que a gente tem que pensar é diferente

da lesão de abaixo grau porque aqui eu já sei que tem alteração citológica de fato então acabo sendo um pouco menos permissivo quando é uma paciente muito jovem a mesma coisa vou repetir daqui 3 anos porque tem chance do corpo clarear esse vírus porque lesão de baixo grau quase sempre mesmo é causada pelo HPV Então eu tenho alta chance de clarear o vírus repete da 3 anos agora se é uma paciente que fez Na idade certa Papa Nicolau e mostrou a lesão de baixo grau ó eu acho que ela pode se livrar Mas vamos ficar

de olho mais de perto a gente repete em se meses se na repetição desses exames com uma paciente que tem pelo menos 25 anos né então você repetiu o exame e tal e ele se Manteve igual Você encaminha a paciente para colposcopia e lá na colposcopia Você pode encontrar por exemplo um exame do tipo nick 2 Nick 3 se vocês encontrar o nick 2 Nick 3 ou Ainda isso na biópsia né Você fez a colposcopia fez a biópsia se isso evidenciar o nick 2 Nick 3 ou ainda uma lesão do tipo microinvasor que você não

consegue distinguir muito bem a conduta é a conização certo fez repetiu Manteve foi pra CPO fez a biópsia na CPO veio Nick 2 Nick 3 ou microinvasor Aí você faz o cone ah Gelson não é nem asq US nem lesão de baixo grau era agus era lesão de alto grau era Aoi o que que Eu faço todas as outras alterações vai direto paraa colposcopia não sofre não só essas que a gente repete É por isso que eu conversei contigo aqui então vem ver aqui como eles trazem pra gente na prova Olha só após se meses

de um resultado citologia oncótica de colo uterino com resultado de asq S uma paciente de 34 anos repete o exame e mostra uma lesão de baixo grau O que que a gente faz olha só então preste atenção porque eles fizeram uma Ordem inversa das coisas aqui que a gente tem que parar para pensar era uma paciente de 34 anos que fez um Papa Nicolau lá naquele Papa Nicolau dela veio um as s qual era a conduta repeti em se meses Porque ela tinha mais do que 30 Beleza ela repetiu e ele começa dizendo isso ó

após se meses J ela repetiu ela repetiu e encontrou uma lesão de baixo grau Ah então ela tem que repetir daqui se meses de não criatura nesse caso a conduta é Encaminhar para coloscopia por quê Porque é uma lesão que piorou toda vez que a lesão ela se mantém ou piora eu tenho que encaminhar para coloscopia E por que que eu digo que piorou porque olha só o nome do que que significa asq s atipia de células escamosas provavelmente não neoplásicas é tão tranquilo porque é uma alteração celular que é inespecífica mas que provavelmente não

é nada demais ele queria bater martelo para dizer que tava tudo tudo Bem mas ele não conseguiu agora não agora eu tenho uma lesão de baixo grau não era quase nada demais agora uma lesão de baixo grau ou seja piorou se piorou a conduta ecoscopia olha ó outra questão mulher de 22 anos fez uma citologia que veio ascos ela faz uso irregular de preservativo a usuária de implante liberador de etonogestrel e além da orientação para utilizar o preservativo Qual é a conduta mais apropriada letra a ela tem que realizar A conduta ver e tratar não

ver e tratar está indicado PR os casos em que eu tenho uma lesão que na colposcopia é uma lesão feia que tem alto risco ali de malignidade e sobretudo para aquelas pacientes que eu tenho chance de perder o segmento delas então aproveito para já ver e tratar essa paciente nem deve ser encaminhada para colposcopia então não faz sentido ver e tratar aqui letra b de bola repetir a citologia em um ano opa olha que deixei remarcado ali para ti Ela tem 22 anos então não tá na hora de repetir apenas um ano repetir um ano

se ela tivesse entre 25 e 29 a letra C fala para encaminhar para coloscopia já explicamos que não o correto aqui é orientar essa repetição em 3 anos e manter o implante subt de etonogestrel aqui a gente não precisa ficar mexendo nisso Ok emergências obstétricas e aqui o foco sangramento na segunda metade da gravidez As duas principais causas de sangramento na na segunda metade da gravidez de longe são descolamento prematuro de placenta e placenta prévia é assim que eles gostam de trazer na prova de cobrar de vocês esses diagnósticos diferenciais mas o Einstein também gosta

gosta de rotura uterina e é por isso que eu trouxe aqui como uma terceira causa existem outras Claro mas eu deixei como terceira causa pra gente deixar fresquinho na memória como é que eu vou Pensar em dpp né descolamento prematuro de placenta toda aquela paciente que tem até um sangramento mas que um sangramento pequeno moderado e o grande marcador grande que deve fazer você pensar nisso é a hipertonia uterina dolorosa geralmente é uma paciente que tem comorbidades associadas então não é uma paciente hígida sem morbidades tranquilinha da vida não aqui é uma paciente que tem

pressão alta uma paciente que faz uso de droga eles Gostam muito de dizer que é uma paciente que faz uso de cocaína volta e meia porque são fatores de risco muito significativos então é uma paciente que tem um sangramento Você Vai Fazer uma avaliação da desse útero é um útero hipertônico contrações irregulares às vezes muito dolorosas e que na avaliação do bcf é um feto que apresenta sofrimento fetal tem bradicardia geralmente associada já placenta prévia que é quando aquela placenta se Pronuncia se se apresenta mesmo ali junto ao orifício interno do colo do útero ela

é uma paciente que tem sangramento vermelho vivo geralmente é um sangramento recorrente e progressivo Ou seja é um sangramento inicialmente tranquilo sangra um pouquinho mas aí faz umra tá tudo bem Depois puts sangra muito mais e e cada vez mais e mais vezes então a história clássica da placenta prévia é essa Um sangramento vermelho vivo Recorrente progressivo e como deixei destacado indolor a paciente tá tranquila e começa a sangrar Qual que é a conduta Olha só no caso da descolamento prematuro de placenta a conduta é a amniotomia e parto agora por que que você faz

amniotomia para tentar diminuir essa área de descolamento comprimir essa placenta descolante para que dê tempo de você fazer uma cesárea geralmente cesárea a a falei cesárea mas a ideia de fato é o quê parto pela via Mais rápida é parto agora se é um feto que tá por exemplo dilatação total mais 2 mais TR de Deli E aí começou a descolar placenta Opa mete um fosp ali tira essa criança não sofre não mas na verdade na maioria das vezes essa esse dpp ela acontece Às vezes até fora do trabalho de parto ou nas fases mais

iniciais por isso que maioria das vezes o parto por via cesariana mas a conduta oficial é parto pela via mais rápida no caso da placenta prévia a conduta é Internação repouso relativo e cesárea eletiva Então é assim que você vai fazer nesse caso é uma indicação absoluta de parto cesariano não não tem o que fazer Bom falamos dos principais vamos para aquele que no Einstein não é tão secundário assim rotura uterina bom a rotura uterina deve ser considerada em toda paciente que já tem o histórico de uma cicatriz uterina prévia paciente que já fez uma

miomectomia uma paciente que já fez uma cesárea qualquer a cicatriz Uterina prévia é fator de risco significativo para a rotura uterina classicamente uma paciente que se apresenta com a dor abdominal intensa Então tá doendo doendo doendo e aí o útero pode se apresentar com um formato e ampulheta às ve eles até falam sobre o Sinai de bendle e fromel Mas é você assim que você tem que pensar o útero ele ele tá com formato muito estranho e que do nada existe uma subida da apresentação fetal Então você tá fazendo Assistência a trabalho de parto Imagina

a cena Você tocou viu que o bebê tá ali a dilatação tá progredindo etc do nada ela começa a ter uma dor estranha umas contrações irreg Ares uma dor súbita muito intensa que às vezes até Melhora você vai examinar Cadê o bebê sumiu por quê ele saiu pela região da rotura uterina nesse caso a conduta é cesárea de emergência abre essa barriga tira essa criança e tenta dentro do possível corrigir essa região Da rotura uterina Então vamos lá sobre o sangramento genitais que podem acometer a gestante letra A o sangramento ocasionado pela descolamento prematuro de

placenta costuma ser insidioso em dolor errado quem se manifesta desse jeito costuma ser a placenta prévia a letra B diz o seguinte o descolamento prematuro de placenta o abortamento tardio e a placenta prévia são as principais causas de sangramento na segunda metade da gravidez o que tá Errado nessa alternativa dizer que o abortamento tardio é uma causa comum de sangramento da segunda metade da gravidez errada abortamentos de um modo geral estão Associados à primeira metade da gravidez deixa eu pular a letra C vamos paraa D rapidinho Olha só o descolamento cor amniótico é diagn perdão

é diagnosticado por meio da ultrassonografia e o tratamento é feito com PR progesterona antiinflamatórios Olha só no dia que Você vira algum obstetra falando que você vai prescrever antiinflamatório na gravidez é porque o negócio tá bravo descolamento cornio é o principal causa de ameaça de abortamento quando lá no começo da gravidez tem uma região de hematoma retrocoriônico a conduta é expectante não tem o que fazer muita gente prescreve progesterona muita gente prescreve repouso absoluto deixa a mulher deitada com as pernas para cima mas o que a gente sabe é que Não tem o que fazer

se for para evoluir vai evoluir sen não vai regredir e segue tudo bem Tá então nada de prescrever progesterona tampouco antiinflamatório pelo amor de Deus a letra letra e fala que o descolamento cor amniótico a neoplasia trofoblástica gestacional e a vasa prévia são as principais causas de sangramento na primeira metade da gravidez o que tá errado é que vasa prévia é uma causa típica de sangramento na segunda metade da gravidez então a Resposta correta letra C os principais fatores de risco para placenta prévia são cesárea anterior miomectomia e cetag uterina de fato a gente sabe

apenas Relembrando que a placenta ela vai se fixar numa porção que é onde o embrião se grudou e ela vai subindo à medida que o útero cresce e avança ela vai migrando mas quando existe uma cesárea anterior uma cicatriz uterina prévia algo que dificulte essa subida da placenta ela pode ficar como prévia ou até manifestar O que a gente chama de espectro do acretismo placentário próxima questão uma parturiente de 38 semanas se indigesta com uma cesárea ela apresenta duas contrações em 10 minutos tem um colo medianizado tem uma bolsa rota de 2 horas 5 cm

de dilatação isso uma hora atrás a equipe decide introduzir ocitocina endovenosa em dose baixa e após uma hora ela refere uma doa intensa tem cinco contrações longas em 10 Minutos batimentos cardíacos estão em 160 estão no limite tá com 7 cm mas olha só de extensão da região segmentar do útero que apresenta uma forma de ampulheta O que que você tem que fazer além de interromper essaa toxina Ou melhor o que que você você tem que fazer pelo risco de de de perdão nesse momento está indicado interromper imedi imediatamente ocina por quê olha só tem

que interromper ossin e letra a e fazer a cesárea por rotura uterina Instalada letra B interrompe a ocitocina pelo risco iminente de rotura C interrompe a ocitocina e Indica analgesia para corrigir a distócia ou interrompe ucina e realiza a cesárea por desproporção aqui eu tenho essa e aqui é interessante a gente falar isso né esse sinal da distensão segmentar do útero é um sinal de iminência de rotura uterina então quando eu tenho útero em formato de ampulheta é um útero que está prestes a romper Porque depois que ele rompe eu não ouço mais o bcf

porque o feto às vezes ele vai sair por aquele buraco do da rotura tem um sofrimento fetal a dor para e as contrações também para isso sim uma seria uma rotura instalada paciente que tem uma distensão na região segmentar do útero isso é um sinal de iminência de rotura uterina então fica atento porque às vezes é isso Olha você lê rotura rotura e agora presta atenção se já tivesse rompido você não ia ouvir o bcf Bonitinho assim né 160 mas não ia ouvir O bcf Ali no lugar o negócio ia tá muito mais feio tá

preste atenção e assim a gente acaba a nossa revisão o nosso raio x da banca aqui e não dá pra gente conversar de tudo Porque de fato a gente tem um tempo limitado Mas eu deixei aqui algumas outras aulas pelo menos alguns tópicos que eu acho que vale a pena você dar uma revisada uma lida rápida antes da tua prova naquela véspera mesmo porque isso às vezes pode cair esse ano Uma das uma das possibilidades que eu tô pensando é que talvez it tu na gravidez caia é um tema muito fácil Vamos combinar mas a

gente tem que dar uma revisadinha OB fetal por algum motivo o Einstein gosta bastante foi temp de questão dos últimos anos inclusive ano passado caiu o que fazer diante do óbito fetal então dá uma revisada sobre como manejar esses casos climatério também é um tema legal a gente tem que saber pelo menos quando indicar ou não a terapia de Reposição hormonal e como fazer qual a via de administração melhor e sobre os métodos contraceptivos Qual é o melhor para indicar para cada paciente então aqui um pouquinho de cada um desses tópicos eu acho que vale

a pena dar uma revisada paraa tua prova beleza muito obrigado por ter me acompanhado aqui até a [Música] próxima micof vem cá tio Carlão aqui do time da preventiva aqui do micof e Também da psiquiatria mas agora Estava ansioso por esse momento para nessa Live fazermos o raio x da banca da prova do Hospital Albert de Cof é uma prova bonita de medicina preventiva Tá bom a gente fez todo o scanner da prova e claro o laudo já saiu como é tio Carlão a preventiva da prova do Einstein ó padrão da prova tem casos clínicos

então paciência para ler os casos clínicos e ali você vai pegando o jeitão de cuidar das pessoas Na atenção primária à saúde ferramentas de atenção primária estratégia de saúde da família método Clínico rap habilidades de comunicação humanização do Cuidado tá bom vai usando as diversas ferramentas micof de boas práticas na APS Ok bem é uma prova também que gosta muito de estratégias de prevenção e aí ela pode cobrar níveis de prevenção del livel e Clark ela pode cobrar rastreamento ela pode cobrar prevenção quaternária ela pode cobrar prevenção Quinquenária micof e como é uma prova muito

bem embasada e tem muitos médicos de família fazendo parte lá do corpo docente da do Albert Einstein Fica atenta a uma coisa essa prova pode vir também nos contextos de saúde coletiva então Fica atenta à determinação social do processo de saúde e doença os determinantes sociais de saúde a última prova cobrou análise de vulnerabilidade a as dimensões da vulnerabilidade isso medic é uma prova bem completa tá E Claro na outra parte da Live que vocês têm aqui de preventiva a parte de epidemiologia que não pode faltar em qualquer prova de preventiva raiz Tá bom então

as aulas importantes aqui para ficar atento é de níveis de prevenção Claro toda a questão dos princípios do SUS como é que ele se organiza e já teve prova da do Ain que cobrou até saúde suplementar tá bom rastreamento e também claro APS e estratégia de saúde da família vamos lá vamos para as questões Chegando questões do ain ó primeiro dessa prova aqui de 2019 Eu peguei uma questãozinha mais geral pra gente trabalhar os níveis de prevenção olha aqui o exame de Papa Nicolau a reabilitação de uma AVC a vacinação a prática de atividades físicas

e os cuidados paliativos em Oncologia representam respectivamente Que tipos de prevenção e aí quaternária primária secundária terciária P1 P2 p3 P4 P5 né agora tem até P5 Pois é mecof essa é uma Questão muito comum nas provas de preventiva E para isso a gente vai lá na raiz da coisa no modelo multicausal para explicar o processo saúde doença famosíssimo modelo da história natural da doença e níveis de prevenção do livel e Clark Ok micof bem aqui é pra gente lembrar o quê segundo livel e Clark a doença é um processo Tá bom então ela tem

uma história um desenvolvimento tá E aí a gente teria nessa história dois períodos primeiro período de saúde onde As pessoas não têm doença elas estão saudáveis esse período de saúde é o período antes da doença é o pré PR patogênese que eu chamo de período PP nesse período pré-patogênese as pessoas estão saudáveis por quê Porque há um equilíbrio entre as pessoas que são os hospedeiros suscetíveis os agentes causadores da doença e o ambiente causador da doença Então o período pré-patogênese era um período onde as pessoas estão saudáveis mas estão no Ambiente gerador da doença e

o legal do Liv e Clark é que além de ele colocar a doença ver os períodos da história natural da doença ele determina também um conjunto de intervenções pra gente tentar bloquear o avanço tá bom da história da doença e aqui no período de pré-patogênese a intervenção passa por PP prevenção primária então no período PP eu vou intervir como com PP prevenção primária P de promoção de saúde com medidas mais Gerais globais desde Mudanças no ambiente tornando os ambientes mais saudáveis tá bom eliminando os fatores de risco do ambiente até mudanças nos hábitos de vida

estimulando hábitos saudáveis e autoc cuidado no indivíduo isso é promoção da saúde tá ou seja medidas Gerais ok individuais e coletivas que acabam protegendo de várias doenças ao mesmo tempo já a proteção específica são medidas mais focais que vai proteger o indivíduo para ele não se expor para ele Criar Barreiras contra um agente ou um grupo de agentes específicos causadores de doença como por exemplo a imunização as vacinas o o uso de epis tá máscaras e capacetes os acentos de segurança e por aí vai micof tá bom bem isso é prevenção primária para intervir no

período de pré-patogênese agora se o indivíduo já está sofrendo a ação dos agentes patogênicos a gente diz que ele já está no período de patogênese Ok E aí esse período de patogênese tem desde uma Patogênese precoce onde o indivíduo ainda está assintomático num período subclínico até a doença chegar com os sinais e sintomas e ele ir para um período Clínico E aí a doença pode ter vários desenlaces vários desfechos desde a morte infelizmente até o aparecimento de uma incapacidade e o indivíduo ficar não funcional ou ele pode se recuperar curar sem nenhum dano tá aí

a história natural da doença como intervir nesse período de patogênese de duas formas Segundo o livo e Clark prevenção secundária e prevenção terciária onde diferenciar as duas aí é a dependência a doença já evoluiu ao ponto de causar uma incapacidade de causar um dano permanente uma perda de funcionalidade ok uma sequela qualquer medida de intervenção que evitar o aparecimento dessa incapacidade que evitar o aparecimento dessa eh limitação né dessa desse dano dessa sequela a gente vai chamar de prevenção secundária Então vai Desde medidas de detecção precoce como o rastreamento e o diagnóstico trata atamento imediato

e a limitação da incapacidade né que é evitar o aparecimento da incapacidade isso é prevenção secundária Agora se a doença já causou um dano permanente uma sequela uma incapacidade o indivíduo já perdeu funcionalidade a gente vai entrar agora com prevenção terciária e prevenção terciária é o quê reabilitação fisioterapia terapia Ocupacional psicoterapia Ok micof para quê para restaurar aquela funcionalidade do indivíduo e impedir assim a sua invalidez completa tá então tá aí Maravilha P1 P2 e p3 de acordo com a História Natural da doença do tio leel e do tio Clark tá bom E é claro

que não está no no no modelo do tio Liv e tio Clark mas que adora aparecer em prova P4 e P5 prevenção quaternária e prevenção quinquenária que eu falo já para vocês tá bom vamos voltar aqui pra questão Ok Se a gente vir nas alternativas tá tem prevenção quaternária das alternativas aqui então tio Carlão lança logo pra gente o que é prevenção quaternária micof o foco na prevenção quaternária é proteger as pessoas os indivíduos de intervenções desnecessárias tá bom da medicalização excessiva protegendo elas de iatrogenias tá bom protegendo de etrog genias em outras palavras é

evitar é evitar o sobr diagnóstico é evitar diagnósticos excessivos que não muda Desfecho não muda o risco tá bom de morrer por determinada doença é isso que é prevenção quaternária então quando é que você vai aplicar a prevenção quaternária quando você médico perceber que uma pessoa saudável acha que está doente tá bom quer fazer muitos exames quer tomar tal remédio quer fazer tal procedimento então quando houver esse encontro do médico que identifica uma pessoa saudável mas a pessoa o paciente se acha enfermo se acha doente Tá bom é Aí onde você tem que aplicar a

prevenção quaternária tá e proteger essa pessoa de intervenções desnecessárias da medicalização excessiva medcof Ok e a P5 prevenção quinquenária muda o foco porque P1 P2 p3 e P4 o foco é na pessoa cuidada é no paciente já P5 o foco passa a ser nós os cuidadores então é proteger os cuidadores os médicos os trabalhadores de saúde para que eles não adoeçam para que eles tenham qualidade de vida proteger a síndrome doença do Burnout ter descanso médico tá bom ter atualização por que micof porque assim com o foco no cuidador cuidando do cuidador indiretamente os pacientes

serão melhores cuidados Esse é a máxima da P5 prevenção quinquenária guardou Então tá aí prevenção já tudo bem pra prova do asen Então vamos lá o exame de Papa Nicolau o que é o exame de Papa Nicolau o cito patológico para que é isso é para detectar precocemente o câncer de colo uterino ainda numa fase O quê assintomática então se é para detectar precocemente a presença de uma doença na fase assintomática já é no período de patogênese e se é na fase assintomática tá bom medic é um rastreamento Tá bom então o exame do Papa

Nicolau seja para rastreamento ou seja para diagnóstico precoce ele é o quê prevenção secundária tá bom reabilitação de AVC então tem doença e já teve AVC o ser causa dano sequela Então já teve o dano já teve a sequela Reabilitar é o quê prevenção terciária vacinação proteção específica é imunização prática da atividade física medcof é o quê promoção da Saúde autocuidado então vacinação e prática atividade física prevenção primária né agora cuidados paliativos gostei aí esse ano a chance é alta de cair cuidados paliativos na prova porque teve a publicação da política nacional de cuidados paliativos

medcof e não esquece cuidados paliativos a gente institui Desde o diagnóstico de uma doença ameaçadora a vida e dá sim para fazer cuidados paliativos junto ao tratamento curativo da doença né um excluindo o outro não ok micof E aí uma coisa importante dos cuidados paliativos É o quê É aliviar dor é aliviar sofrimento sofrimento e permitir que a morte aconteça de acordo com sua história natural então sem intervenções fúteis né sem distanásia sem prolongamento artificial tá bom sem intervenções Fúteis isso está mais cheirando a quê a P4 a prevenção quaternária então fica atento cuidados paliativos

Nesse contexto entra principalmente em prevenção quaternária micov Ok então na sequência Papa Nicolau secundária reabilitação terciária vacinação e exercício primária e cuidados paliativos quaternária ficamos com a letra C que questão maravilhosa ó deu para ver muita coisa isso sim é ser eficiente aqui com vocês micof nesse RX da banca do Albert Aen vamos para mais uma mais uma de prevenção Vamos focar agora em rastreamento Você aprendeu com tio Carlão agora que rastreamento é detecção precoce de assintomáticos de pessoas que já estão sofrendo a ação dos agentes causadores da doença Então já sabemos que não é

prevenção primária é prevenção o quê secundária rastreamento é prevenção secundária na palavra rastreamento a letra s de secundária vem Antes do T de terciária Olha a dica do tio Carlão para lembrar que rastreamento é prevenção secundária Tá micof bem então se rastreamento é prevenção secundária outra coisa tio Carlão rastreia se tudo não medcof né vai ter aquele rastreamento e e eh eh importante quando quando a doença é uma doença que tem uma história natural conhecida Tá bom quando a doença tendo sua história natural conhecida ela tem um período assintomático onde se possa detectar Pelo rastreamento

uma doença em que a intervenção após o rastreamento para tentar curar tratar a pessoa ela seja custo efetiva haja benefício que doença que haja uma alta prevalência na população que a pessoa Aceite as intervenções que serão importantes após o rastreamento tudo isso é importante para se instituir um Programa de Rastreamento medcof bem então segundo o caderno de atenção primária sobre rastreamento do Ministério da Saúde publicado em 2013 a recomendação para rastreamento de que câncer na população brasileira pulmão câncer de boca câncer de colo in reto câncer de estômago ou câncer de pele medic Podia colocar

aqui câncer de bexiga um monte de câncer tireode um monte de outros câncer de ovário E aí só um desses a recomendação pelo Ministério da Saúde o INCA para fazer rastreamento tá que atinge os critérios Qual é bem para isso o tio Carlão preparou para Você de forma mais atualizada possível as recomendações para rastreamento de câncer pelo Ministério da Saúde e o INCA aqui do lado o tio Carlon também botou pela uspstf que são as recomendações Americanas que você vai ver que ela é mais permissiva né Mas a questão do eisten foi bem sincera tá

ela especificou caderno da atenção primária do Ministério da Saúde Então ela quer que você siga as recomendações do Ministério da Saúde saúde cuidado aí com A leitura você só vai considerar o spsf se ela não tiver citado o ministério da saúde tá bom não tiver citado nenhuma recomendação aí você considera o uspstf ou ela foi de forma específica na uspstf o que eu acho difícil tá bom acho que o asten tenda favorecer mais as recomendações do Ministério da Saúde como fez na prova de 2020 Tá então vamos lá os cânceres em que o ministério da

saúde recomenda rastreamento hoje é colo uterino em Mulheres que já iniciaram sua Vida sexual ativa Tá bom mas a partir dos 25 anos essa é a idade Aonde se iniciaria o rastreamento do câncer de colo uterino E aí até os 64 anos exame normal repete a cada 3 anos né que é o cito patológico Papa Nicolau câncer de mama com mamografia né iniciaria aos 50 anos esse rastreamento E aí iria até os 69 anos exame normal repetee a cada do anos é Bienal cuidado com pegadinha não é bianual é Bienal e o câncer coloretal e

homens e mulheres iniciando a partir Dos 50 anos indo até os 75 anos pode ser com pesquisa de sangue oculto nas fezes pode ser com colonoscopia pode ser com sigmoidoscopia Ok micof Ministério da Saúde hoje não recomenda rastrear câncer de pulmão e pior ainda câncer de pró esse aqui não é para rastrear mesmo câncer de próstata gera sobr diagnóstico tá o o rastreamento de câncer de próstata um monte de agnóstico tá bom que vai expor as pessoas as intervenções que não muda desfecho não diminui risco Populacional de morrer por câncer de de próstata aqui são

as da uspstf que recomenda ó rastreamento e câncer de pulmão Mas a questão foi de acordo com o Ministério da Saúde então voltando aqui micof pulmão não pelo Ministério da Saúde pelo uspstf sim boca não estômago não pele Não mas Colon reto sim câncer Colon retal 50 a 75 anos pelo pesquisa sem oculto nas feses colonoscopia e até seg indoscopia pode se fazer guardou aí tá aí tio Carlão trazendo rastreamento Prevenção secundária para vocês bem agora vamos para um bloco de Sus nessa revisão pro Albert Einstein ó olha essa questão dentro do SUS podemos afirmar

em relação às regiões de saúde definidas pelo decreto 7508 de 2011 que ou seja de acordo com decreto 7508 legislação do SUS regiões de saúde letra A serão referência para as transferências de recurso né entre os entes federativos da União para estados e municípios e dos Estados para os municípios isso lembra Des centralização B para ser instituída deve conter no mínimo ações e serviços de atenção primária e de urgência e emergência e aí para ser uma região de saúde no mínimo tem que ter que serviços é só atenção primária e urgência e emergência letra c

a instituição de uma região de saúde observará o cronograma pactuado pelo conselho de saúde letra D as redes de atenção à saúde estarão compreendidas no âmbito de uma região de saúde ou de várias delas em consonância Com diretrizes pactuadas nas conferências de saúde de apoio diagnóstico e letra D deverá trabalhar com hospitais conveniados às regiões de saúde e aí medcof o que é que tem lá no decreto 7508 essa questão trata de que medcof do funcionamento do suiz como é que deve funcionar o nosso suiz e para revisar como deve funcionar o nosso SUS medov

a gente tem que ir lá na base nos princípios do SUS e a partir dos Princípios do SUS vê as principais normativas da legislação para ver o que é que cada uma dela contribui para estabelecer esse funcionamento do suiz então primeiro os macetes do tio Carlão em relação aos princípios do suis lembra os princípios doutrinários tio Carlão falou o quê que são os que começam com vogais e termina com idade olha só é só assim é princípio doutrinário nós temos a universalidade que foca no acesso para todos o suiz não é excludente é Seguridade Social

é modelo B Veridiano não esqueça disso Equidade o foco aqui é na justiça social tratar os desiguais de forma desigual isso é Equidade vertical ou tratar os iguais de forma igual a Equidade horizontal integralidade o foco é o quê na integração tanto integração de ações né de promoção de saúde proteção com ações de Diagnóstico tratamento reabilitação e cuidados paliativos como a integralidade também entre os níveis de atenção à saúde a Integração da atenção B básica com integrada com atenção especializada seja de ambulatórios ou hospitalar isso é a integralidade e também a intersetorialidade tá bom fala

a favor da integralidade isso são os princípios doutrinários agora como colocar isso em prática como deve funcionar o SUS para atingir essa universalidade Equidade integralidade que direção seguir é aí onde chega os princípios estratégicos organizacionais e operacionais que nós Também chamamos de diretrizes que lembra direção que lembra coração pelo su apaixonou Pois é direção e coração começam com consoantes e termina com ação e assim tem que ser os princípios estratégicos de suis Olha aqui a descentralização com foco na municipalização da Saúde na transferência de responsabilidades poder de decisão planejamento e financiamento do SUS para estados

e municípios Participação Popular mas para dar certo O macete participação da população é o controle social no su o povo tendo poder participando das conferências e conselhos de saúde hierarquização nada mais é do que Como organizar as ações e os serviços de saúde no SUS em ordem crescente de densidade ou complexidade tecnológica e hoje o modelo mais adotado no SUS que foi imposto pelo decreto 7508 é o das redes de atenção à saúde aquelas organizações horizontais poliárquicas onde há uma integração da atenção básica Com os outros os níveis de atenção e regionalização é pegar essas

redes de atenção à saúde e distribuir elas em municípios vizinhos formando regiões de saúde olha aí que maravilha micov o tio Carlão fazendo uma revisão de Sus para vocês pra prova do eisin tá bem agora tudo isso apareceu do nada não teve todas as normativas e legislação do suiz tio Carlão vai revisar rapidinho para você a série histórica ó lembra que o suiz Ele nasce com a Constituição Federal de 8 O batizado dele o registro em cartório com as leis orgânicas de saúde 8080 né que traz como deve ser o SUS né as competências de

União estado e municípios a lei 8142 não esqueça ela é a do controle social é a da participação social é a que diz que no no SUS os usuários devem ser 50% nas conferências e conselhos de saúde não esquece composição paritária em relação a usuários Depois vieram as nobs e as noas incentivando o quê a descentralização do SUS a transferência de poder de decisão para estados e municípios primeiro V 93 que deu o pontapé inicial na descentralização né com foco mas na municipalização da saúde a no 96 avançou nessa municipalização criando pab o PIS da

atenção básica estimulando a abertura de equipes do PSF nos municípios E aí isso avançou muito na municipalização já a partir das noas de 2001 2002 a descentralização já teve outro foco a regionalização criar regiões de saúde Então a noas deu o pontapé inicial na regionalização depois veio o pacto pela saúde com os três pactos que ele compõe que é o pacto pela vida o pacto em defesa do SUS e o pacto pela gestão do SUS mas foi com o decreto 7508 2011 que escandalizou de vez que foi a grande investida do SUS para regionalizar o

SUS criar a regiões de saúde tendo como forma de organização de hierarquização as redes de atenção à saúde estabelecendo as portas de entrada os Componentes mínimos num região de saúde tudo isso está no decreto 7508 de 2011 tá micof que maravilha tio Carlão essa série histórica e aqui só para não esquecer a parte de financiamento do SUS né tem a emenda constitucional 29 tá bom medcof de 2000 que depois virou a lei complementar 141 2012 que estabelece os percentuais mínimos que município estado e união tem que investir no SUS a partir dos impostos arrecadados e

depois teve infelizmente a PEC do teto dos gastos a Emenda constitucional 95 de 2016 que congelou por 20 anos os gastos em saúde e educação no Brasil e aí ela fez o quê essa emenda constitucional ela Manteve o percentual mínimo que o município tem que investir 15% que o Estado tem que investir 12% mas no quitan a união ela mudou Ela diz que a união tem que investir o que ela investiu no ano anterior mais um valor corrigido de acordo com a taxa de inflação medida pelo IPCA IPCA F tio calor não acredito Em minutos

você revisou todo o SUS Pois é porque você é micofer e você merece isso merece qualidade não pode ir para uma prova como a do Einstein tá bom sem todo esse sucesso micof e olha que lindo ó olha o decreto 7508 mostrando as redes de atenção à saúde Como deve ser a hierarquização do SUS ó organizações poliárquicas tá bom os vários pontos de atenção à saúde mas não esquecendo a porta de entrada principal o centro de comunicação tem que ser a Coordenadora do Cuidado a atenção primária à saúde né mas é ó fazendo a coordenação

do cuidado e sabendo por onde o indivíduo está transitando nos outros níveis de atenção isso são as redes de atenção a saúde medic E não esqueça que para PS fazer essa coordenação do cuidado né Essa integração do percurso do paciente entre os vários níveis de atenção a rede de atenção à saúde tem que ter sistemas logísticos micof né E aí os sistemas Logísticos de uma rede de atenção à saúde é desde a regulação à saúde até o prontuário Eletrônico em saúde né os sistemas de transporte o cartão de identificação do usuário do SUS tá bom

com isso o paciente pode transitar por toda a rede de atenção à saúde sobre a coordenação do Cuidado da atenção primária à saúde já os sistemas de apoio que é o que tem que est presente em cada ponto de atenção né Para que se tenha a integralidade do Cuidado são des Sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico né Sistema de assistência apoio farmacêutico Telessaúde né e os sistemas de informação em saúde Então tá aí tio Carlão lembrando para vocês o que é uma rede de atenção à saúde né Toda essa arranja esse conjunto de ações e

serviços interligados né para a integralidade do cuidado e o que é Preciso né pra rede de atenção à saúde tá articulada como um todo os sistemas logísticos e o que é preciso em cada Ponto de atenção da rede que são os sistemas de apoio Maravilha tio Carlão revisando re de atenção à saúde PR a gente Pois é e micof o decreto 7508 ele fala do quê ele fala como deve funcionar o SUS no contexto de redes de atenção à saúde e aí ele traz algumas coisas que cai muito em prova e Fica atenta agora tá

do decreto 7508 ele diz que a rede de atenção à saúde ela tem que ser organizada no município ou em municípios vizinhos no contexto de regiões de saúde Tá bom as regiões de saúde seria o quê aquele espaço geográfico formado por municípios vizinhos pode ser municípios de um mesmo estado pode ser municípios de estado vizinho pode ser até municípios de países vizinhos Tá bom mas seja municípios ali limítrofes vizinhos que tenham toda uma identidade em termos de determinantes sociais identidades culturais tá bom tem todo uma uma identidade aqueles municípios ali que foram a rede da

da região de saúde tá e Como saber os recursos que tem nessa região de saúde através do mapa de saúde o mapa de saúde seria a descrição dos vários recursos humanos técnicos assistenciais públicos e privados que tem ali para fazer a a rede de atenção à saúde funcionar numa região de saúde mais um pouquinho de decreto 7508 micof Guarda aí ele traz quais são os componentes mínimos de uma região de saúde isso gosta de cair em prova tá você vai guardar assim os componentes Mínimos de uma região de saúde seria quem os níveis de atenção

ó atenção básica tá bom atenção especializada ambulatorial e hospitalar atenção de urgência e emergência atenção psicossocial e serviço de vigilância e saúde Esses são os cinco componentes mínimos tem que ter numa região de saúde tá não pode esquecer isso e a outra coisa que ele traz para não confundir é quem são as portas de entrada do SUS o decreto diz Que as portas de entrada são a atenção básica primária a atenção psicossocial os serviços de urgência e emergência e os serviços especiais de acesso aberto Ok tio Carlão mostrando para vocês tá pontos Chaves do Decreto

7508 e ele traz também um contrato um acordo colaborativo onde todo tudo como vai funcionar a rede de atenção à saúde tem que tá lá nesse papel que é o contrato organizativo de ações públicas em saúde o Coap tá o Coap maravilha então tio Carlão voltando pra questão do funcionamento do suiz pelo decreto 7508 as regiões de saúde letra A é tão importante que elas vão ser referência para as transferências de recurso entre os entes federativos letra B porque tá errada para ser instituída tem que ter no mínimo ações e serviços de atenção primária e

de urgência emergência sim mas faltou o que tanto no mínimo além da atenção primária urgência emergência tem que ter o quê atenção psico Social atenção especializada ambulatorial e hospitalar e a vigilância em saúde é o ó é o Quinteto para no mínimo ter uma região de saúde micof letra c a instituição observará o cronograma pactuado pelos conselhos micof cronograma de instituição de regiões de saúde é pactuado em comissões intergestoras e não nos conselhos de saúde tá letra D as redes de atenção à saúde se não compreendidas no âmbito de uma região de saúde ou de

várias delas Sim em consonância com diretrizes pactuadas nas conferências de saúde não mais uma vez não esqueçam que no SUS as instâncias de pactuação entre os gestores são as comissões intergestoras bipartite e tripartite medicofarma revisado para a prova tá bom do iin aqui com o tio Carlão tá micof e aproveitar uma coisa que foi falado aí pode cair na prova do eisten tá Não esquece de controle social do SUS Participação Popular se dá através das conferências e Saúde e conselhos de saúde lembra que em ambas a participação dos usuários se dá de forma paritária ou

seja 50% tem que ser de usuários outra coisa que é importante lembra que as conferências de saúde elas são eventos lembra de copa do mundo tá bom f de futebol Fifa elas são eventos acontece a cada 4 anos tá as conferências de saúde e o que é que elas fazem analisam a situação de saúde e aí propõe para o gestor diretrizes para a organização do Plano de saúde das políticas de saúde já os conselhos de saúde eles são órgãos permanentes e deliberativos eles se reúnem mensalmente tá bom medcof E aí eles fazem o quê eles

elaboram e propõem estratégias para o gestor o secretário o ministro da saúde tá bom elaborar o plano de saúde elaborar as políticas de saúde e aí o conselho também fiscaliza né Toda a aplicação desse plano de saúde a fiscaliza também nos aspectos orçamentários financeiros aprova ou não O plano de saúde tem poder de decisão os conselhos de saúde e lembre-se que no conselho de saúde 50% é usuários 20 2% são Trabalhadores de saúde e os outros 25% 1 quarto restante entra representante dos gestores e prestadores de serviços não pode esquecer também essa parte Participação Popular

bem mais uma questão do ain agora da prova 2024 tem um caso Clínico aqui nossa que grandea vamos ler ligeirinho vamos lá é da prova 2024 A Joana tem 45 anos ela é Hipertensa e diabética ela procurou a UBS onde é Acompanhada pela equipe de saúde da família queixando-se de dor no peito falta de ar e pressão arterial elevada a médica suspeitou logo de um infarto miocárdio claro né pessoa diabética com tudo isso e solicita uma ambulância para encaminhá-la ao hospital mais próximo olha aí que legal né ó a médica fez o quê deu acesso

acolheu fez a classificação de risco Olha só e aí já acionou o quê outro componente da rede o Componente de urgência e emergência né para encaminhar a paciente nesse momento a médica atende mediatamente Deixando as pessoas agendadas né aguardando Claro é cuidade mais grave atende primiro classificou o risco para isso e prescreve um antipertensivo e um antiagregante plaquetário para ser tomado enquanto espera ambulância já teve ação aí de de Conduta né ao final de atendimento registra tudo no prontuário eletrônico enviando uma cópia Para o hospital e orienta a agente comunitária de saúde a visitar Joana

após a aut hospitalar para verificar a Adesão de Joana ao tratamento perfeito não adorea médica tá olha o que que ela faz aí né micof ela deixa tudo no prontuário eletrônico por quê Porque quem for atender essa paciente de novo na atenção primária Em outro momento tá vendo ali o que houve na consulta anterior o que é isso continuidade do cuidado no mesmo nível de atenção é Longitudinalidade micof que maravilha né E quando ela diz a ACS para visitar a paciente o que é que ela tá pensando eu estou enviando a paciente para um outro

nível de atenção como eu sou a coordenadora do Cuidado da rede eu preciso saber o que foi feito no outro nível de Atenção para isso é importante que a ACS né com abordagem Comunitária vá lá na casa da paciente para ver o que veio de contrarreferência lá do hospital isso é coordenação do Cuidado micof que Maravilha ou seja fazer toda essa integração do Cuidado entre os diferentes níveis de atenção supervisionando esse cuidado das ações realizadas pela médica neste atendimento a que melhor representa o atributo coordenação do cuidado olha aí qual seria letra A prescrever o

antihipertensivo e o antiagregante plaquetário ao prescrever aí a medicação ela tá fazendo o quê Ela tá cuidando é integralidade ela tá atendendo a demanda Da paciente naquele momento B atendimento imediato a Jana Deixando as pessoas gendado guardando isso é que atributo da aps é acesso tá bom É acesso acesso inclui também o acolhimento né E no caso de princípio do suiz é Equidade C orientando a agente comunitária da SA da vit Joana após Auto hospitalar sim a APS é coordenadora do cuidado por quê Porque ela está supervisionando quando o paciente está transitando de um nível

de atenção ção para outro a médica mandou Pro nível hospitalar quando o nível hospitalar mandar de volta paraa atenção primária a alguém da aps da Saúde da Família tem que fazer ali aquele papel de integração de coordenação do Cuidado então é a resposta letra c e letra D registrar o atendimento no prontuário eletrônico e enviar uma cópia no hospital talvez sugere dúvida mas presta atenção Olha só quando eu registro no prontuário eletrônico da aps é para que em outro momento na APS que essa Paciente voltar alguém veja ali então é conte idado do cuidado no

mesmo nível de atenção então isso é vínculo é longitudinalidade fica melhor aqui como longitudinalidade tá micov e a letra C trabalha melhor a parte da coordenação do Cuidado então a questão maravilhosa a resposta não temos dúvida tá bom que é a letra C Ok mas para isso vamos revisar rapidinho os vários atributos da aps ó aqui fica atento com o macete Qual é quando a gente fala em atributos da aps Não confunda com princípios do SUS princípios do SUS vale para todos os níveis de atenção Inclusive a atenção primária a saúde Aqui já são atributos

do nível da atenção básica da atenção primária saúde Ok então tem os essenciais e os derivados essenciais guarda assim final da palavra cal C de coordenação do Cuidado que a gente viu agora a pouco e de integralidade que fala mais de abrangência dos cuidados a de acesso de primeiro contato né pra Gente lembrar do acolhimento da acessibilidade né de ser a principal porta de entrada da rede né de ser o local onde você pode ser atendido por novos eventos né ou por recorrência de eventos anteriores e o l de longitudinalidade que a gente viu há

pouco que é o vínculo é a continuidade do cuidado é atender a mesma pessoa ao longo do tempo ao longo do seu ciclo de vida ok para tudo isso acontecer tem que ter os atributos derivados né e a gente Lembra do finalzinho da palavra micof d de derivados CC de competência cultural OC de orientação comunitária e of de orientação familiar temos que entender o contexto familiar não podemos esquecer orientação familiar genograma ecomapa prce áa Tem que fazer isso micof o contexto familiar e guarda já dicas de Util calão de ferramentas tá fazer orientação familiar é

entender a pessoa como um todo e entendendo a pessoa como um todo é o segundo componente do método Clínico centrado na pessoa não confunda com o primeiro que é explorando a saúde a doença e a experiência da doença micof e quando você faz orientação familiar você faz o genograma você faz o ecomapa você aplica escala de iga e onde é no registro do prontuário do essus que eu coloco os dados objetivos no rap é no s não s é o que o paciente traz é no ódio objetivo medcof o Carlão aproveitando para revisar o ruap

olha que maravilha orientação comunitária A gente não pode Esquecer né envolve territorialização envolve o agente comunitário da Saúde ser o morador do território envolve participar dos grupos locais envolve estimular a pessoa a participar dos conselhos locais de saúde isso é orientação Comunitária e competência cultural Claro é importante para que o médico respeite as diversidades de saberes hábitos costumes religiosidade ter habilidades e comunicação para trabalhar com Populações específicas E por aí vai tá aí macetado revisado os atributos da aps já respondemos Nossa questão Vimos que aqui é coordenação do cuidado gente e para terminar essa revisão

maravilhosa paraa prova do Einstein tio Carlão quer trazer duas atualizações para vocês tá bom de 2024 e que pode cair na prova tá primeiro mudou a participação do governo federal no financiamento da atenção primária a saúde a portaria 3493 que foi lançada em 2024 ela revogou o prevenir Brasil então acabou Aquele modelo do preven Brasil e agora é um novo modelo de cofinanciamento Federal da aps tá bom então presta atenção micof o que é que é mais importante pra prova agora por enquanto é você guardar os três principais componentes do novo financiamento da aps um

é o componente fixo por equipe né dois é o componente vínculo e acompanhamento territorial e três é o componente qualidade Tá bom então fixo vínculo acompamento Territorial e componente qualidade tio Carlão com a ajuda aqui dos medic cofres achou uma sede para você guardar isso ó quando eu trabalho na APS na saúde da da família eu faço o quê fixo vínculos de qualidade fixo vínculos de qualidade guardando essa expressão Você lembra os três principais componentes tá bom do novo financiamento da aps fixo vínculo e acamento territorial e o componente qualidade a outra atualização que tio

Carlão quer trazer é de 2023 gente é muito importante para integralidade na atenção primária à saúde que se tenha o quê equipes de cuidados colaborativos formados por por outros médicos por outros profissionais fisioterapeuta né psicólogo assistentes sociais para que possa dar um suporte à equipe de referência e poder cuidar melhor das pessoas quem fazia isso antes as equipes nasf do núcleo de Apoio à Saúde da Família agora o nasf virou emul medcof as equipes emul de Multiprofissionais Tá bom então isso é novidade 2023 em diante então da mesma forma que o nasf lembre-se as equipes

emut a além de várias coisas vai fazer o quê apoio matricial vai participar de construção de PTS trabalhar com educação e saúde tá bom fazer telesaúde teleatendimento tá bom do paciente OK medcof agora cuidado cuidado nem o nasf e nem as emut são portas de entrada da rede de atenção à saúde a gente já revisou hoje quem são as portas de Entrada da rede de atenção à saúde ok Nem emut nem nasf possuem unidades físicas Independentes Ou eles vão atender por Telessaúde Ou eles vão até a matriz né para fazer apoio matricial que é lá

na unidade de saúde onde estão as equipes de referência e lembrar que emut não é agrupamento de médicos especialistas que atende paciente encaminhado pela UBS as utes estão no nível da atenção básica Não confunda com o especialista que é do nível da atenção Secundária da atenção especializada aí não é mais emut emut faz parte da atenção básica e se você quer ser dermatologista endócrino tá bom infectologista pela Nova portaria esses especialistas já podem compor também equipe emut tá E aí vai ter três tipos de equipes emut pelo número de equipes de atenção básica que elas

estão vinculadas a emut estratégica que vai est vinculada a um a quatro equipes a emut complementar de cinco a nove Equipes e a emul ampliada Tom uma conta de 10 a 12 equipes de atenção básica micof Ok então também é assunto novo é importante ficar atento para a prova do i tá bom e micof vamos lá agora finalizando essa revisão paraa prova do Einstein quero falar de dois assuntos que são bem específicos mas a prova do Einstein gosta tá bom primeiro dimensões da vulnerabilidade a gente sabe medcof quando a gente faz uma análise de uma

situação de saúde de um território a Gente vai identificar o quê os problemas de saúde que existem ali né E aí entre os problemas de saúde são as doenças os agravos os riscos as vulnerabilidades E aí o que que é vulnerabilidade quando a gente fala de vulnerabilidade a gente tá se referindo o quê a uma maior suscetibilidade de pessoas e grupos populacionais a agravos e doenças então vulnerabilidade tem a ver com suscetibilidade é diferente de risco que é um valor matemático um valor calculado Um valor estatístico é como que a vulnerabilidade ela vai medir o

quê Ela vai avaliar o quê Quem tem maior risco né quem é mais suscetível a ao adoecimento e aos agravos e quando a gente vai avaliar isso a gente tem que levar em consideração as três dimensões da vulnerabilidade e não apenas uma E é disso que trabalha essa questão as dimensões da vulnerabilidade vamos lembrar Quais são são três a dimensão individual tá bom a dimensão social e a Dimensão programática da vulnerabilidade isso mesmo Med Kof então dimensão individual social e programático a dimensão individual tem a ver o quê com a vida e interação da pessoa

do indivíduo no ambiente tá bom é os seus hábitos os seus costumes as suas relações afetivas suas relações familiares tá bom É como o indivíduo vive no seu ambiente né Como se dá as práticas dele os hábitos dele no ambiente é isso que é a dimensão Individual agora essa dimensão individual já é resultante de quê De um contexto social onde ele vive então o contexto social onde o indivíduo vive que determina sua vulnerabilidade individual tá bom ou seja eh de onde ele recebe as informações tá bom Como se dá as relações de gênero no território

Como se dá as condições de moradia os determinantes sociais Então esse contexto social onde o indivíduo vive que determina a forma como ele vive a Sua dimensão individual é que nós chamamos de dimensão social tá bom do da vulnerabilidade o acesso né e eh eh o acesso à escola né o acesso eh eh eh a a a vários parâmetros relacionados aos determinantes sociais agora a terceira dimensão da da vulnerabilidade é a dimensão institucional ou programática é o quanto as instituições né é o quanto a a a a a a os gestores né os políticos eles

criam condições que perpetuam esses contextos Sociais e essas vulnerabilidades então na dimensão programática ou individual vai tá associado a quê o acesso do indivíduo aos serviços de saúde tá então cuidado às vezes acesso a lazer a educação tá mais relacionado com a dimensão social mas quando se fala em acesso a Serviços de Saúde assistência à saúde mais diretamente tá dentro do contexto da dimensão programática ou institucional tá então as políticas públicas a participação dos indivíduos Nos conselhos de saúde a Participação Popular tudo isso é dentro do contexto da participação da dimensão programática ou institucional Beleza

guarda esse resuminho aí das três dimensões Olha como o aisten cobrou fala da Marlene 42 anos ou mulher negra catadora de material reciclável evangélica e divorciada vive em habitação coletiva na Zona Norte do Município de São Paulo tem cinco filhos menores de idade hipertensa tabagista pré clamps em duas gestações Diz não poder usar o anticoncepcional oral por recomendação da ginecologista Claro tem contraindicação aí há duas semanas recebeu a visita do ACS que agendou em sessão do di de cobre com o médico de família no primeiro horário para ela não perder o dia de trabalho já

que tem muito medo de perder o emprego a dimensão de vulnerabilidade que foi superada com essa intervenção pela equipe da saúde da família Qual foi bem Estamos diante de uma pessoa com alta Vulnerabilidade Dona Marlene é altamente suscetível a doenças e agravos mas no momento em que a unidade de saúde atenção básica através do programa de saúde da família em que o agente comunitário de saúde agenda a inão do dia da paciente eu tenho o quê que dimensão superada ela tá tendo acesso ao serviço de saúde assistência e quando isso vem das instituições é a

dimensão institucional ou programática que é a resposta essa questão tá bom medcof para Terminar para terminar eu não posso deixar de falar de quem dos determinantes sociais de saúde do diagrama arco-íris do dgre wat head por quando a gente fala de iniquidades de vulnerabilidades a gente também tá falando disso aqui dos determinantes sociais de saúde lembra do arco-íris o tio Carlão ó Então a prova do aen pode cobrar as camadinhas do determinantes sociais de saúde vamos revisar com tio Carlão nós temos determinantes proximais Que são os microd determinantes que são as duas camadinhas de baixo

ó estilo de vida dos indivíduos e redes sociais e comunitárias temos determinantes intermediários que é essa camadinha do meio né mais espessa que são as condições de vida e trabalho Ok e claro as condições socioeconômicas culturais e ambientais Gerais são a camadinha mais super por quê Porque são os determinantes distais os macrodeterminantes tá Guarda esse Resuminho também que a prova do a pode cobrar e aí micof último laudo PR prova do etin Calma calma para interpretar os casos clínicos usa raciocínio Clínico sempre com base na prevenção quaternária estratégia de prevenção e as boas práticas de

médico de família na saúde da família tá usando as ferramentas que a gente revisou tá bom com isso sua prova será um sucesso um grande abraço aqui do tio Carlão e boa prova [Música] Fala Magic cofer tudo joia Estão todos bem Eu espero que sim aqui quem fala é dariz filho seu professor Med Coffe de preventiva e vamos fazer a nossa revisão aqui para o ain e eu acompanho vocês na frente de epidemiologia pra gente conversar um pouquinho sobre as características principais dessa provinha no etin né na parte de de preventiva gente a maioria das

questões vão ser questões que dialogam com a prática Clínica diária ou seja podem Esperar aí questõe zinhas que vão trazer casos clínicos da atenção primária da UBS da clínica de saúde da família Uma grande interlocução aí com go com Pediatria com Clínica Médica mas quando a gente fala de epidemiologia uma característica que sempre marcou muito a prova do i é que sempre tinha uma questão clássica de estudos epidemiológicos ou seja para você dar ali a classificação do estudo só que eu ponho aqui agora um só que não por quê Porque ano passado não caiu quebrando

essa tradição aí do E será um ano atípico não sabemos vamos verificar a partir deste ano de qualquer forma vale a pena fazermos a revisão de tema como esse E aí pensando em tudo isso eu trouxe aqui uma seleção de assuntos para que a gente possa revisar Primeiro vamos falar um pouquinho de indicadores de saúde os principais coeficientes e índices depois o tema clássico estudos epidemiológicos S suas classificações e Por fim a gente fala de medidas de associação que são aí aplicados os nossos os epidemiológicos né falando um pouquinho de causalidade critérios de Brad Fort

Hill e os principais medidas como risco relativo ods rate ou redução de risco relativo redução absoluta do Risco e nnt bora nessa Então galera começando com os indicadores de saúde Olha a questão aí que caiu em 2024 no ano de 2020 em um município no interior de São Paulo com 100.000 habitantes Foram notificados 2.000 óbitos dentre estes 50 foram por infarto agudo do miocárdio e 30 Por acidente vascular encefálico o no mesmo ano foram notificados 500 casos de iam e 300 de a ave entre os casos notificados de am 200 eram hipertensos E deste 30

evoluíram para óbito entre os casos de Jaé 150 eram hipertensos e 20 evoluíram para óbito os casos de óbito neste município representaram e aí ele vai colocar uma série de indicadores de medidas de saúde Para você mortalidade proporcional né letalidade de cada uma dessas causas para você calcular tá bom E aí fica esse monte de números você fica um pouquinho desesperado na hora da prova mas não precisa é só você deixar muito claro as informações separar direitinho não ter preguiça de escrever e fazer a continha que dá certo você acha a resposta correta e rápido

no tempo necessário Então vamos revisar aqui gente falando de medidas de saúde ou seos indicadores De saúde de forma geral a gente divide isso em dois tipos né aqueles que são valores absolutos e aqueles que são relativos tá os absolutos vão ser informações como população total número de casos de uma doença e uma população e os relat vão ser os nossos coeficientes e índices que é o que mais cai nas provas pra gente e aí os coeficientes vão ser boas medidas de risco costumam ser expressos aí em potências de 10 então é um para 1000

um para 100.000 um Para 10.000 e os índices são medidas de proporção e como tal costumam ser expressos aí em porcentagem para que que a gente usa cada um deles os absolutos são muito bons pra gente fazer uma gestão de recurso e ter o calculo a população total de determinado município e decido se eu vou colocar um hospital dois quatro u quantas farmácias eu preciso número de médicos número de doses de vacinas que eu vou Direcionar para lá e os valores relativos são muito Legais pra gente fazer comparação tanto uma comparação interna então eu comparo

a mesma área antes e depois né no tempo ou eu vou comparar dois locais distintos Como é que tá a população de São Paulo em comparação com a população do Rio de Janeiro por exemplo os coeficientes né então são um dos elementos que mais caem nas provas de vocês dentro aí dos valores relativos é importante a gente revisar principais deles Começando aqui com prevalência tá Bom é uma medida aí de frequência importante que vai dar para nós o total de casos tantos os novos quantos os velhos que nós temos em determinado território em determinado período

é uma boa expressão de magnitude e aí como é que a gente faz para calcular a gente vai fazer lá o número de casos Total todos os casos a gente fala que é o reservatório de casos né novos e Antigos dividido pela população exposta em local e período é importante determinar isso Tá bom tem que est um local e período determinado ali e aí você tem outra medida que a incidência e eles estão sempre juntinhos nas perguntas os autores aí sempre querem saber se você sabe a diferença entre eles e a incidência Expressa o total

de novos casos os casos que surgiram em determinado local e período ou seja aqueles que incidiram em determinada população determinado local e período então ele vai expressar pra gente o Risco de adoecer ou seja o risco de surgimento daquela doença como é que a gente calcula número de casos novos e divide pela população exposta em local e período Tem o recurso gráfico que é muito legal legal pra gente olhar né como é que isso aqui acontece que é este reservatório Zinho aqui veja só você tem a como se fosse uma caixa d'água tá bom aí

você tem uma torneira entrando né você tem aqui uma tubulação também que passa né um pouco aí do líquido que vai Ser representado pelos nossos indivíduos e torneiras saindo tá bom gente o total que tá aqui dentro né dentro da da Caixa d' água vai ser a nossa prevalência né de forma ilustrada que é o total de casos que nós temos aí numa população em determinado período aquilo que tá entrando ou seja né aqui ó Entrar pela torneira aqui de cima ou que tá chegando pela migração também é a nossa incidência tá bom gente aí

você tem alguns elementos que podem impactar aí Né esses indicadores como por exemplo taxas de cura vão vão diminuir a sua prevalência óbitos diminuir a sua prevalência tá bom gente então são elementos que podem influenciar aí incidência e prevalência da mesma forma como as migrações tá bom se chega a gente de um outro local para cá é uma incidência né para você e também tende a aumentar a sua prevalência e se você tem pessoas que vão embora rece tória que vão emigrar vai diminuir Aí a sua Prevalência tá joia outros coeficientes importantes pra nossa revisão

vão ser os coeficientes de mortalidade aqui primeiro eu coloco mortalidade geral que aí você vai ver aí o risco de um indivíduo da população vira falecer vira morrer como é que a gente calcula o número total de óbitos que você teve em determinado local e período dividido pela população exposta neste mesmo local e período agora você pode fazer isso como se fossem subdivisões tá bom gente Então você pode pegar uma mortalidade por causa eu quero saber qual que é o risco de morrer por determinada doença por infarto agudo do miocárdio por exemplo eu pego só

os óbitos pelo infarto aludo miocárdio ou seja pela causa e divido pela população no determinado local e período tá joia posso fazer ainda o cálculo da letalidade tá E aí o que eu vou mudar muito aqui vai ser o denominador por eu quero saber o risco de morte entre as Pessoas que têm a doença então isso aqui é uma boa medida né de gravidade da doença eu pego todas as pessoas que TM aquela doença e vejo quantas delas vieram a falecer então a medida de letalidade são esses aqui outros coeficientes importantes da nossa revisão temos

mais temos mais tá joia temos aqui também os coeficientes de mortalidade materna e infantil e uma coisa que eu chamo Mita atenção desses dois coeficientes é o seguinte eles têm Um denominador que é um pouquinho diferente dos outros tá bom a gente não táa botando aqui necessariamente a população exposta a gente vai colocar aqui um número de nasc vivos então mortalidade materna vai ser o número de óbitos por causa materna tá e eu divido isso pelo número de nascidos vivos por convenção a gente expressa esse indicador na base de 100.000 tá bom lembra que eu

falei coeficientes costumam ser expresso na base de Potência de 10 então aqui a gente vai ter mortalidade com uma numeração por exemplo de 10 para 100.000 8 para 100.000 tá chia e a mortalidade infantil que vai ser o número de óbitos abaixo de 1 ano de idade também dividido pelo número de nascidos vivos E aí aqui a convenção é multiplicar por 1000 Tá bom então você tem aí estaçãozinha você vai ter números como 20 para 1000 30 para 1000 na mortalidade infantil expressando aí o risco né de uma criança que nasceu Viva vir a falecer

antes de completar um ano de idade esses dois coeficientes eles são bem importantes sempre caem nas provas até porque eles fazem parte aí de uma série de indicadores que mostram pra gente a qualidade né do serviço de saúde de determinado país Tá bom então estão sempre a nas questõe para nós agora vamos falar um pouco dos índices né saindo dos coeficientes vamos falar dos índices na medida que os coeficientes mostraram pra gente uma Medida de risco né e El Expresso potência de 10 os índices são as medidas de proporção costumam aparecer aí na forma de

porcentagem aí apresento para vocês aqui o índice mortalidade por idade tá joia então perceba aqui a Sutil diferença aqui quando eu falo o índice de mortalidade por idade eu tô pegando o número de óbitos por uma faixa etária e aí eu não vou dividir pelo total da população exposta como acontecia lá nos coeficientes aqui eu vou dividir pelo Total de óbitos Ou seja a minha unidade no numerador no denominador ela acaba sendo a mesma eu tô pegando uma proporção ou seja do total de óbitos Quantos por cento que foram na faixa etária de 20 a

30 anos por exemplo Então vai me dar aqui uma proporção entre óbitos por faixa etária e total de óbitos da mesma maneira eu consigo fazer isso para criar um índice super famoso que é o índice de mortalidade infantil tá que aí eu vou pegar do total de Óbitos em todas as idades quantos que aconteceram até um ano de idade Ou seja a proporção entre óbitos abaixo de ano de idade e o total de óbitos isso aqui é super importante por quê isso aqui tem que ser muito baixo né gente porque uma população aí com bom

sistema de saúde não pode ter criancinhas aí vindo a falecer abaixo de 1 ano de idade tudo bem E aí percebam né a Sutil diferença com o coeficiente de mortalidade infantil que era o número de óbitos Abaixo de unidade dividido por número de de nascidos vivos aqui não aqui eu tô dividido pelo total de óbitos é uma proporção dos óbitos então não expressa necessariamente um risco de morrer Tá bom são coisas distintas E aí desses índices a gente tem alguns outros que ganham até nomes próprios como é o caso do índice de swarup e emura

que não deixa de ser também um índice né que pega uma proporção por faixa etária se você for Ver ele faz um cálculo que a gente chama de razão de mortalidade proporcional ele vai pegar todos os óbitos que aconteceram acima de 50 anos e vai dividir pelo número total de optos Por que que ele faz isso porque numa população saudável é esperado que as pessoas vivam mais do que 50 anos e aí você consegue estratificar As populações em níveis sendo que o primeiro nível vai ter um rmp uma razão de mortalidade proporcional maior ou igual

a 75% ou Seja 75% ou mais da população tá passando os 50 anos segundo nível é um pouco pior essa razão fica entre 50 e 74 no terceiro nível entre 25 e 49 e no quarto nível abaixo de 25% tá e de uma forma muito parecida nós temos aí também as curvas de Nelson de Moraes tá que é uma curva que vai colocar aqui num gráfico né no eixo X as faixas etárias Então você tem lá abaixo de 1 ano de idade de 1 a 4 anos de 5 a 19 20 a 49 50 anos

ou mais tá bom E aqui o percentual Que as mortes nessa faixa etária ocupam do total de óbitos E aí você vai ter curvas né características típicas que mostra a evolução aí de uma população de um sistema de saúde né da qualidade da saúde dessas pessoas do indo do pior do tipo um até o melhor que é o tipo quatro tá então aqui no tipo um você vai ter o quê uma alta proporção de pessoas morrendo abaixo de um ano de idade uma mortalidade infantil muito alta Olha lá coisa de 20% tá bem e aí

você vai ter Também muitos adultos jovens vindo a falecer né de 20 a 49 anos de idade Então situação de saúde muito ruim você consegue melhorar um pouquinho né aquelas pessoas que já T né um organismo um pouco mais resistente são os adultos jovens já começam né A não falecer Você já consegue tratar mas aqui as crianças que ainda são muito vulneráveis né que dependem muito de cuidado do sistema de saúde alimentação de saneamento elas ainda mantém aqui uma proporção Altíssima né Gente olha lá chegando ali quase a 50% da população depois a gente vai

melhorando a situação de saúde essa mortalidade infantil vai caindo aos pouquinhos né e a gente começa a concentrar as mortes lá depois dos 50 anos de idade que é o esperado Tá bom então a gente tem a curva tipo três e depois no fim das contas temos a melhor situação possível que essa curva J aqui né que a quatro em que você abaixa bastante a mortalidade né infantil Abaixo de 1 ano de idade você não tem adultos jovens vindo a falecer muito também E aí quase totalidade das mortes estão ali acima dos 50 anos de

idade E aí essa curva ela tem esse nome de curva em J porque ela parece um jot Zinho tá bom tipo quatro que é o melhor é o esperado aí de uma população bem cuidada só para vocês saberem essa curvinha aqui ela também chamada de u ou em V essa aqui é chamada de l e essa daqui de n tá bom são as curvas de de Nelson de Moraes voltando pra nossa questãozinha então depois de fazer essa revisão sobre indicadores de saúde ele dava pra gente Esse enunciado né 2000 óbitos né 50 foram pro iam

30 foi por ave né 500 casos de amam 300 de ave e ele dá algumas proporções dentro desses casos vamos organizar esse enunciado e eu recomendo muito fortemente que vocês façam isso na prova também quando a gente dá muitos números assim olha como é que eu coloquei essa organização aqui Olha só botei lá total de óbitos 2000 óbitos por am50 por ave 30 casos de am500 sendo que 200 e hipertensos dos quais 30 evoluíram para óbito casos de ave 300 deles 150 para hipert dos quais 20 evoluíram para óbito e eu vou lá e analisa

a alternativa tá repetindo a mortalidade proporcional por ave foi de 1.5% tá bom e aí o que que a gente tem lá mortalidade proporcional vai ser óbitos né Por aquela causa dividido pelo total de óbitos quanto que eu quantas Óbitos que eu tive por Ave tá eu tive lá olha lá óbitos para V 30 tá aqui e o total 2000 divido um pelo outro 1,5 por. a alternativa tá correta Maravilha já marcam e vão embora não calma faz as outras tá mortalidade proporcional por iam você vai fazer o mesmo cálculo quantas mortes por iam 50

Total foram 2.000 faz o cálculo vai dar 2,5 não é 10% então tá errada a c letalidade por Aé foi de 002 letalidade é o quê é morte entre os casos então quantas mortes eu Tive por ave Eu já tinha visto lá na ativar 30 mas quantos casos de Jaé eu tive 300 aí não é mais o 2000 total de ó é 300 casos ou seja dentre os casos de Avé quantos vieram a falecer por esta causa né 30 em 300 então foi 0,1 que é o 10% então não tá certo com que ele coloca

aqui pra gente tá errada essa e a d letalidade por infarto agudo do meu Card foi de 01 de novo letalidade foram 550 mortes por iam dentre 500 casos de iam então eu tive um 01 10% a Alternativa correta E aí dariz como é que fica né eu tenho duas corretas Qual que é o Marco Pois é minha gente essa essa questão foi anulada pela banca tá bom porque justamente ela tem duas alternativas corretas Mas eu não deixo de trazer aqui porque é uma ótima oportunidade pra gente estudar esse tema e vocês verem as tendências

que a banca tem e também perceber não é hora de brigar com a banca na hora da prova faz a questão tá bom julga lá a alternativa Depois a gente corre atrás tá mas faz direitinho vamos falar agora de estudos epidemiológicos sistema que sempre caiu exceto a em 2024 lá na provinha do eisten tá começa lá em 2022 Considere a figura abaixo referente a um estudo com lavradores de uma região agrícola e seu risco de desenvolver quadros de intoxicação ao longo do tempo o tipo de estudo é aí ele coloca pra gente lá o esqueminha

lavradores aí ele divide grupo um que tá exposto a agrotóxico um Que não tá exposto E aí ele vai avaliar Quantos estão intoxicados e quantos não intoxicados em cada um deles pergunta que desenho de estudo é esse gente esse é o tipo clássico de pergunta de estudos epidemiológicos eles descrevem o estudo e te pergunta qual que é esse estudo é o mais comum da gente ver aí nas provas tá então a gente precisa revisar a forma de classificação dos estudos epidemiológicos é isso que eu trouxe para vocês nós temos uma maneira muito Prática de fazer

isso que é a partir de três parâmetros principais primeiro parâmetro vai est aqui nessa Coluninha que vai ser a unidade de análise do estudo o segundo vai ser a posição do investigador do seu pesquisador e o terceiro vai ser a temporalidade e a partir disso você chega nas classificações principais tá bom vendo um pouquinho de cada um deles unidade de análise do estudo tá você tem que ver se o estudo el tá avaliando cada um dos Indivíduos ou se ele tá pegando informações do grupo do agregado tá se ele vai lá e pega a informações

a respeito de cada um dos indivíduos então mediu a pressão arterial de cada um deles viu exatamente ali quantos apresentaram o desfecho ele é um estudo individuado Tá bom Agora se ele vai lá e pega informações do grupo então por exemplo pego informações sobre qual que é a taxa de natalidade em determinado município eu peguei informações do Agregado daquele município aí eu falo que é um estudo agregado tá Depois a gente olha lá a posição do investigador esse investigador ele apenas observa e ele apenas mede afere as variáveis dos indivíduos dos participantes dessa pesquisa ou

ele faz alguma intervenção ele aplica algum experimento como dar uma nova droga aplicar uma nova cirurgia um novo tratamento ou seja tô falando de estudo que ele é apenas observacional ou ele é experimental e por fim a Temporalidade do estudo tá bom gente ou seja aqui nada mais é eu quero saber se o estudo tem um antes e um depois ou se ele acontece num momento específico do tempo como se fosse uma fotografia ou seja se o meu pesquisador tem apenas um contato com a unidade de análise com os participantes ele vai lá e afere

as características apenas uma única vez a gente diz que isso é um estudo transversal como uma fotografia Agora se ele vai lá e faz isso mais de uma vez Ele consegue estabelecer um antes e um depois eu digo que esse estudo ele é longitudinal Então por que que eu explico dessa maneira porque eu não quero que você se apegue simplesmente ao transcorrer do tempo porque eu posso ter um estudo transversal que demora um ano inteiro para ser feito por exemplo eu quero saber qual que é o IMC médio da população brasileira que que eu preciso

fazer isso eu preciso ir lá e pesar medir as pessoas eu não consigo às vezes Fazer isso de uma única vez às vezes eu preciso passar um ano inteiro medindo só que eu vou medir e pesar cada pessoa uma única vez tá agora se eu estou avaliando uma nova medida para emagrecimento né e a aí eu tô dando uma droga para um público né e eu vou fazer um antes ou depois às vezes eu consigo fazer isso em três meses né Eu peeso e meço as pessoas no começo dou remete para elas por três meses

depois eu peço meço de novo ou seja eu tive um um estudo mais curto né Do que aquele anterior mas ainda assim ele foi longitudinal e o outro foi transversal Então o que vai definir aqui transversal longitudinal né é se você tem o antes ou depois se você consegue estabelecer antes e depois aí pros participantes ele é longitudinal agora se você conseguiu ver a pessoa uma única vez uma fotografia aí ele é transversal e dessa forma a gente chega nos clássicos sit ações clássicas né que vão ser Ecológico série temporal ensaio Comunitário inquérito também chamado

de transversal corte caso controle e o nosso ensaio Clínico tá bom E aí se você já tá atento tá prestando atenção aqui nessa classificação Você já se tocou que tem dois estudos que obedecem a mesma classificação que é o caso da corte e do caso controle Ambos são estudos individuos observacionais e longitudinais você vai me perguntar der isou Qual que é a diferença entre eles eu te falo porque é justamente nessa Dúvida que muitas vezes a banca explora né o conhecimento do candidato Então vamos lá diferenciar coort de caso controle tá bom gente ambos os

estudos são observacionais são longitudinais tá bom são individuos e eles servem para propósitos até semelhantes tá bom eles avaliam muito aí a presença de fatores de risco o impacto que isso tem no desenvolvimento das doenças na história natural da doença mas eles têm desenhos um pouquinho distintos Por quê na cortte A gente tem um desenho básico que sempre vai ser obedecido que é partir de uma população que tá exposta osta a um fator de risco e aí você acompanha ela ao longo do tempo para ver a incidência de doenças tá então a gente fala que

é um estudo via de regra prospectivo e o caso controle ele parte de pessoas que já t a doença os casos tá comparando com pessoas que não t doença que são os controles e olha para trás para ver qual dos dois grupos tinha maior exposição a Fator de risco então a gente fala que ele é retrospectivo tá por conta desse desenho Você já consegue perceber que coort é mais Claro porque você tem que ir acompanhando as pessoas às vezes demora meses anos décadas para terminar uma corte e o caso controle ele vai ser mais barato

porque você vai pegar informações aí do passado a partir do que a pessoa conta para você ou que tá relatado nos seus prontuários em outras bases de informação Tá bom então é um Pouquinho mais barato joia agora a cour tem um problema né como está partindo de pessoas apenas expostas a fator de risco se você tiver estudando uma doença que é muito rara você não tem como garantir que vai aparecer um dois casos no seu grupo aí da sua coort Tá bom então é estudo ruim para doenças raras ao passo que a coort é boa

nisso porque aí você consegue pegar as poucas pessoas que t a doença Rara e montar um grupinho de casos com elas e aí comparar com o grupo Controle tá bom gente mas a coort por outro lado justamente para você tá pegando as pessoas ali fator de risco e acompanhando lado a lado né conforme as coisas vão acontecendo sem depender muito da memória do tipo de registro ela tá menos sujeita a viés tá agora caso O controle tá mais sujeito tá bom gente vai depender muito da qualidade da informação que a pessoa te conta do registro

médico que tá no prontuário tá bom e a gente sabe as pessoas não Lembram nem qual que foi o diário alimentar do dia anterior a gente sabe que o registro às vezes em prontuário não é completo então aqui o risco de viés ele é um pouquinho maior então melhor dos mundos é fazer uma coort tá bom estudo mais robusto maior poder analítico Tá bom mas às vezes não dá porque você não tem o tempo suficiente não tem verba suficiente ou você tá estudando uma doença Rara aí nesses casos você vai utilizar aí um caso Controle

algumas pessoas vão me perguntar mas arizon você tá falando ali que coort ele é prospectivo mas eu já ouvi falar de um desenho chamado de courte retrospectivo isso existe mesmo Como é que é sim existe tá bom E é isso que eu vou explicar agora para vocês então nós temos sim de fato courte prospectiva e Court retrospectiva tá bom gente e o que eu preciso falar aqui é o seguinte o desenho básico não muda se você tem um estudo em que os par Anes Partem de exposição ao fator de risco e você vai analisando né

ao longo do tempo para ver a incidência de desfecho de uma doença Isso é uma corte o que vai diferenciar se essa corte ela é prospectiva ou ela é retrospectiva é o momento em que você começa a fazer esse estudo então se você começa hoje né você delimitou hoje um grupo de pessoas exposta a um fator de risco como por exemplo ao tabagismo E aí você vai acompanhar nos próximos 5 anos né para Ver quem que desenvolveu câncer de pulmão isto é uma corte prospectiva você tá partindo aqui do fator de risco no presente em

direção ao futuro por surgimento da doença mas você pode por exemplo delimitar uma população que estava exposta a fator de risco lá no passado mas como assim denizon como é que eu faço isso por exemplo você vai fazer sua iniciação científica daí você vai lá no ambulatório de cardiologia do seu Hospital Universitário E aí você Pega a partir dos prontuários dosos registros médicos né quem que eram as a população daquele ambulatório que era tabagista na década de 90 e aí você determinou todos os pacientes que eram tabagistas na década de 90 e aí você foi

olhando pro ário prontuário ao longo dos anos quais deles vieram a desenvolver câncer de pulmão ao longo do tempo ou seja você pegou uma população lá no passado que estava exposta a fator de risco e foi avaliando para ver a Incidência de uma doença no caso aí o câncer de pulão Então isso é também uma corte mas ela é uma corte retrospectiva porque ela começa lá no passado e vem em direção ao presente ou futuro tá alguns autores preferem chamar isso de coorte histórica eu também prefiro porque aí evita essa confusão do retrospect Mas o

que eu gosto ou deixo de gostar não interessa o importante é você Med coffer saber esses conceitos e acertar a sua questãozinha Então vamos lá né A questão aí do I Então ele coloca pra gente esta figurinha que parte de uma população que está exposta né a um fator de risco comparando como que não tá exposta e ele vai em direção a um desfecho a uma doença que é a intoxicação tá bom e ele compara entre aqueles que estão expostos que não estão expostos Quem apresentou mais doença do que o outro tá bom gente então

isso aqui é o desenho básico de quem da nossa coort ele parte da Exposição do fator de risco e vai em direção ao surgimento de doença de desfecho Então tá lá na alternativa c outra questãozinha agora de 2021 em um estudo foram recrutadas mulheres com risco de obesidade que agrupadas por sorteio receberam dois tipos distintos de intervenção exercícios físicos regulares e dieta hipocalórica após 30 dias o desfecho de perda de peso foi avaliado trata--se de estudo galera primeira coisa que você tem que olhar Aqui é o seguinte né Esse estudo ele tem intervenção né o

pesquisador ele tá dando lá tipos distintos de intervenção ele escreve isso né exercícios físico regulares e dieta hipocalórica então isso aqui não é nada que é observacional então você já pode tirar aqui ó caso controle observacional Ecológico e retrospectivo tá bom só vai sobrar pra gente Clínico randomizado o nosso ensaio ele poderia ter dificultado a questão se ele botar ainda um ensaio comunitário Entre as alternativas Aí você ia ter que diferenciar se era um estudo individuado ou agregado mas veja só né ele tá aplicando intervenções a cada uma das pessoas e vai ter que avaliar

o peso de cada uma delas pelo desenho você já percebe que isso aqui é individuado então de fato isso se trata de um ensaio Clínico randomizado tá bom que é o que estava na alternativa a outra questãozinha agora caiu em 2023 uma queixa frequente de pacientes que Tiveram covid-19 é de uma alteração cogn ia leve caracterizada principalmente por dificuldade de lembrar nome de objetos e detalhes de conversas pretendendo investigar se existe uma relação entre covid-19 e essa alteração tardia um grupo de médicos de um hospital resolveu convocar os pacientes que procuraram esse serviço com suspeita

de covid-19 no último ano conseguiram contato com 2000 pacientes destes 925 apresentaram testes positivos para covid-19 e entre estes 75 Referiram alguma alteração cognitiva entre os 175 com testes negativo 12 referia a alteração cognitiva o tipo de estudo descrito é Então galera perceba ol o que eu disse para vocês eles gostam de fazer a descrição do estudo e te perguntar que estudo é esse então questãozinha clássica aí que sempre aparece nas provas e aqui encheu de número para você um monte de informação organiza o pensamento não fica também tentando fazer tudo de cabeça tá pega

o Seu rascunho e escreve ali para você não vacilar então Ó que eu trago aqui para vocês que que ele mostrou pra gente pegou 2.000 pacientes quando no último ano então foi lá no passado pacientes que tinham suspeita de covid tava ali com quadro gripal tá esses ele percebeu lá pelos registros do plantu arrio que 925 tiveram teste positivo e 1075 negativo então ele definiu aqui pacientes que tinham né covid-19 confirmado e aqueles que não tinham E aí Ele avaliou desses né tanto os que tinham covid quanto os que não tinham covid quantos apresentaram alteração

cognitiva tá bom E aí essa questão Ela traz um um conceito que muita gente fica com dúvida À vezes falou Poxa jizou mas mas ele tá partindo da doença né e indo para essa alteração então isso aqui não é uma corte por exemplo E aí que você se engana meu amigo por quê Porque aqui neste caso a doença covid ela tá se comportando como fator de risco Qual que É o problema de saúde em estudo de fato aqui alteração cognitiva eles querem saber né se covid causa alteração cognitiva se covid é fator de risco para

este desfecho alteração cognitiva então ele delimita lá no passado populações que estão expostas a covid e outras que não estão e compara entre elas a incidência de alteração cognitiva e pelo visto de Fato né Muito mais incidência de alteração cognitiva entre quem teve covid do que quem não teve Tá bom então Gente isso aqui é uma corte eu digo mais isso daqui é a tal da corte retrospectiva ou corte histórica Então se a gente vai lá paraas alternativas quem nos responde certinho é a b se ele quisesse ter deixado a questão mais difícil ele Teria

colocado courte prospectiva em uma alternativa e courte retrospectiva em outra ele não fez isso mas se fizesse você Med coffer teria matado no peito essa e jogado pro gol Vamos mudar um pouquinho de assunto Agora e falar de medidas de associação tá bom Bora lá questãozinha caiu em 2023 foi realizado um estudo sobre a eficácia de uma vacina contra a covid-19 os resultados foram os seguintes de acordo com os dados acima a eficácia dessa vacina contra covid-19 a partir da segunda dose foi D E aí vamos dar uma olhadinha na tabela que ele trouxe Tá

bom então ele coloca pra gente lá né ó um grupinho aqui de não vacinados ou que receberam apenas uma dose tá nessa linha E o grupinho que foi vacinado com duas doses ou mais e aí ele diferencia né do primeiro grupinho quantos apresentaram teste para covid positivo e quantos foram negativo E aí do segundo grupinho Quantos foram positivo e quantos foram negativo tá joia e ele pede pede pra gente calcular a eficácia disso como é que a gente faz essa conta vamos revisar justamente isso e para tanto a gente precisa falar sobre medidas de associação

e a primeira coisa que eu Falo para vocês é que Associação não é a mesma coisa que causalidade ou seja do duas variáveis né Tem um comportamento muito parecido uma com a outra não quer dizer que uma esteja causando a outra tá E aí eu Trago essa imagem aqui você vai me perguntar darzon o que Que queijo o que que mussarela tem a ver com Engenheiros e eu ilustro isso com esse estudo que apareceu lá nos Estados Unidos né que associou aí né o consumo né per capita de mussarela com o número De doutorados em

engenharia aí você vê que a medida em que um sobe o outro sobe também se um desce o outro Desce aí você pensa Meu Deus será que comer mussarela né te faz aumentar as chances para conseguir seu doutorado em engenharia ou será que as pessoas estão ganhando seu doutorado engenharia comemorando com pizzas de mussarela ou algo semelhante não né galera nada disso não é porque essas variáveis estão associadas que elas apresentam causalidade entre si que Uma esteja C usando a outra isso aqui é pura mera do acaso tá bom isso aqui é aleatório isso pode

acontecer entre várias outras variáveis tá bom para definir causalidade a gente tem que seguir critérios mais bem definidos que são justamente os nossos critérios de Brad for Rio tá primeiro critério vai ser a força da associação tá ou seja qual que é a força observada entre as variáveis relacionadas e quem nos dá isso é o tema dessa revisão que é Medidas de associação a gente vai ver outros critérios vão ser a consistência se foi encontrado né em outros estudos esse tipo de associação a especificidade para ver se nessa exposição por exemplo né consumo de musarela

gerou apenas né doutorados em engenharia ou teve um monte de coisa relacionada né temporalidade a exposição precedeu o efeito isso aqui tem muito a ver por exemplo com o desenho de estudo né estudos transversais não conseguem Avaliar isso daqui né tem que ser um longitudinal gradient biológico se você aumenta a exposição aumenta o efeito Então se aumenta a dose do remédio aumento né os efeitos benéficos desse remédio plausibilidade né existe aí alguma explicação biológica para que você consiga estabelecer essa Associação ou comer mussarela de fato apresenta algum sentido para você aumentar o doutorado de engenharia

não faz sentido nenhum né coerência Associação é Consistente com a evidência já disponível com os outros estudos que a gente já tem evidência experimental Seria o ideal né sem sempre aí fazer o ensaio Clínico randomizado para você testar né é um dos estudos que tem menor risco de viés é claro que às vezes algumas questões éticas não permitem e a analogia se ela é semelhante a outras associações envolvendo a mesma exposição s o mesmo efeito Será que né tem a mesma relação ent de mussarela e doutorado em Medicina por exemplo Então tem que ver tudo

isso se você obedecer a esses critérios né você consegue dizer que tem causalidade mas vamos lá paraas medidas de associação Tá bom a gente usa utiliza várias e de forma geral as mais utilizadas em cada um desses desenhos de estudo são as seguintes paraa courte a gente usa muito risco relativo risco atribuível fator e risco atribuível populacional caso controle a gente vai usar ods Rachel e no ensaio Clínico a Gente volta a usar o risco relativo mas a gente também usa redução de risco relativo também chamada de eficácia tá redução absoluta de risco e o

que tá aparecendo bastante hoje em dia em vários concursos número necessário para tratar o nnt vamos revisar um pouquinho isso tá falando lá né das primeiras pensando aí eh principalmente em coort né e ensaio clínico e o caso do controle risco relativo gente vai ser justamente aqui quantas vezes os expostos né ao seu Fator de risco ou mesmo ao seu tratamento adoeceram mais ou menos que os não expostos Então a partir da sua tabelinha de contingência que você tem o grupinho aqui dos expostos e dos grupinho dos não expostos e aí você cruza com quem

desenvolveu a doença e quem não desenvolveu a doença a partir disso você consegue calcular a incidência do desfecho nos expostos tá bom e dividir pela incidência dos não expostos tá bom então a incidência nos Expostos tá aqui no grupinho dos expostos quantos que tiveram a doença a sobre o total de expostos sobre a + b e dos não expostos c sobre c + d Então você tem aqui a formulinhas melhor do que decorar as letrinhas é entender o conceito tá que aí você consegue diagnosticar isso fazer o raciocínio e montar na hora da prova tá

joia e o ods rat o ods rat gente ele é uma outra medida aqui de risco ele tenta estimar o risco relativo mas de uma Outra forma tá bom porque ele olha as chances né de Exposição ou seja ele vai ser muito mais utilizado no caso dos casos controles então eu vou ver a chance de Exposição entre o grupo caso e o grupo controle então eu vou lá no grupo caso que end doença e vejo Qual que é a chance de exposição a para C Tá bom eu tive tantos expostos para tantos não expostos e

eu divido pela chance de exposição em quem não tem a doença b b para D Tá bom então eu fico com essa Essa fração inha aqui ods ratal igual a a divo por C sobre B dividido por D se você aí é mais íntimo da Matemática você sabe que a fração de baixo passa pra frente multiplicando e você vai ter essa equação Zinha ods rate é igual a a x d divo por b x c que faz esse xizinho na tabela né a x d dividido por b x c esse é o nosso ods rti

ele tenta responder basicamente a mesma coisa que o risco relativo mas a gente vai usar mais ele pro caso de caso controle tá bom porque A gente tá falando de estudo retrospectivo você quer ver a chance de Exposição aí no passado temos outras medidas que é o caso do redução de risco relativo que a gente vai utilizar muito em ensaios clínicos randomizados que é também chamado de eficácia e aí você vai querer responder o seguinte qual a redução de risco de morte ou do desfecho que você tá medindo que a nova droga o novo tratamento

proporcionou em relação ao Placebo Tá bom então você tem lá o grupo que foi exposto a droga a intervenção e o grupo que foi exposto ao Placebo ao controle e aí você vai ver a incidência né do desfecho aí no caso aqui óbito por exemplo em cada um dos grupos tá joia E aí você vai ter uma incidência em cada um tá E aí existe uma diferença entre eles tá bom que é justamente o seu risco relativo que a gente já calculou então a gente meio que assume que quem recebeu controle o placebo é meio

que a Incidência esperada na população Então a gente vai chamar ela meio que de 100% ou um E aí você vai de tirar disso subtrair o relativo entre elas o quanto que a droga reduziu Tá bom então você faz o um que é o 100% menos o risco relativo que vai ser o percentual que você teve de redução aí do Risco por isso que você tem redução de risco relativo também chamado de eficácia você pode fazer em termos absolutos na verdade né então você vai ver lá exatamente qual que foi A incidência no grupo experimento

e o incidência no grupo controle e aí você subtrai uma da outra e você sabe em termos absolutos não é relativo não é um em relação ao outro é o total que diminuiu tá de forma geral isso aqui não tem muito uso sozinho mas a gente utiliza para fazer o cálculo do nnt que é o número necessário para tratar tá E aí você vai pegar o r né o redução absoluta do Risco e calcular o inverso dela E aí você chega no nnt então por Exemplo se você teve uma redução absoluta do risco de 20%

Então você teve lá 60% de óbito no grupo Placebo né e 40% das pessoas que tomaram droga vieram a falecer Então teve uma redução a de 20% então para cada 100 pessoas tratadas né com essa droga você impediu que 20 viessem a falecer E aí o NT tenta responder quantas pessoas Então você precisa tratar para que uma né evite apresentar esse desfecho venha a falecer bom se de 100 Eu evito 20 quantas eu vou Evitar uma é uma regra de três tá bom que você faz simplesmente fazendo o inverso da redução absoluta do Risco e

aí nesse caso que eu dei seria o cinco né que aí seria o inverso aí do 20% que é 100 dividido por 20 você chega aí nos seus cinco cinco pessoas tratadas vão evitar aí um óbito esse é o nosso nnt neste exemplo que eu dei mas a questãozinha queria saber de eficácia tá bom gente Então nesse caso aqui paraa eficácia o que a gente tinha que fazer Né primeiro completa tabela né E aí felizmente ele deu números fáceis pra gente o total aqui de não vacinados era 5.000 que é igual dos do dos que

receberam aí a intervenção né que receberam duas ou mais doses tá joia então é importante você perceber também isso né porque quer saber a eficácia de quem recebeu aí duas ou mais vacinas a partir da segunda dose então a intervenção aqui é esse aqui de baixo e o de cima é o seu controle tá joia os Dois grupos TM 5.000 pessoas você vai calcular aí a incidência para cada um deles para ter o cálculo da redução de risco relativo a incidência nos expostos Então vai ser 750 entre os 5.000 então dos 5.000 que receberam 2000

duas doses ou mais apenas 750 apresentaram e teste positivo para covid tá e dos não expostos de 5.000 2000 apresentaram uma quantidade bem maior né a gente consegue perceber isso quanto maior faz o cálculo do Risco relativo risco relativo é uma Incidência dividido pela outra Tá bom então vai ser essa incidência daqui dividido por essa como os denominadores são iguais Isso facilita muito a nossa vida e a gente chega num risco relativo de 0,375 Ou seja a incidência de teste positivo para covid foi 37,5 por daquela observada em quem não recebeu as duas doses quem

recebeu apenas zero ou uma dose tá tá bom E aí então quanto que teve de redução relativa de fato aqui né É o que a gente vai calcular tá que aí vai ser redução do Risco relativo 1 menos risco relativo que aí vai ser o 1 que é o 100% menos o que você acabou de achar 0375 que é igual a 0625 então a gente fala que a redução de risco relativo foi de 62,5 que é a nossa eficácia isso tava na alternativa a e era isso que o Einstein queria que você calculasse né muito

por conta dos grandes estudos que apareceram com as vacinas aí para covid bem cont Atualizado então uma redução de risco relativo ou eficácia de 62.5 por. chegamos ao fim da nossa revisão galera né abordamos vários assuntos e eu queria deixar aqui alguns Highlights para vocês não esquecerem pra prova né primeiro falando de indicadores de saúde né de medidas lembra que mortalidade né É um risco de morte na população e é diferente de letalidade que é o risco de morte entre os doentes frequentemente vocês acabam confundindo uma coisa com a Outra tá bom então coeficiente de

mortalidade risco de morte na população toda letalidade vai ser o risco de morte só entre quem tem os doentes tá bom falando agora de estudos epidemiológicos o que sempre cai para vocês diferenciarem né corte caso controle tá bom lembrar que Ambos são estudos individuos observacionais longitudinais mas que a courte ela parte do Risco e vai em direção ao desfecho a incidência de desfecho E caso controle começa com As pessoas que já apresentam o desfecho e olha retrospectivamente quem teve mais exposição ao risco os casos ou contro falar também que ensaio clínico randomizado é o nosso

padrão ourho para intervenções Então se fala de um estudo que tem intervenção o ideal de estudo é um ensaio Clínico randomizado falamos de medidas de associação E aí destacamos que Associação não é a mesma coisa que causalidade lembra né não dá para eu falar que comer mussarela vai me dar um Título aí de Doutor em engenharia e aí para isso a gente utiliza os critérios de Brad for Hill cujo primeiro é justamente as nossas medidas de associação E aqui temão as principais para vocês não esquecerem pra prova risco relativo que vai ser a incidência do

desfecho nos expostos dividido pela aquela nos não expostos ods rate que é a nossa razão dos produtos cruzados né Ou seja a chance de Exposição entre os casos dividido pela chance entre os Controles E aí vai dar aquela formula que você faz o x né na tabelinha cruzando redução de risco relativo é a nossa eficácia e vai ser calculada por um menos o risco relativo e o nnt número necessário para tratar vai ser dado pela pelo inverso da redução absoluta do Risco ele tenta responder quantas pessoas eu preciso tratar para evitar um desfecho como morde

por exemplo Então esse é o principal galera espero que vocês tenham uma excelente prova estou Torcendo fortemente para cada um de vocês e a gente se vê na próxima revisão um forte abraço e até a próxima [Música]