Aula de Dietoterapia II do dia 29/10/24

Gente olha só a gente vai falar hoje n duas primeiras aulas sobre aí depois na segunda parte da aula a gente vai dividir em grupo vaier vai começar a discutir um caso Clínico que engloba to aqui semana passada e hoje é ooc a insuficiência cardíaca e o AVC então é é um paciente acompanhado ao longo de um tempo e ele teve essas três esses três Eventos cardiovasculares a gente vai pensar um pouco como é eh a conduta nesses casos a gente vai tentar finalizar aqui eh se a gente não conseguir ainda mais que a internet

tá funcionando talvez precisar comar algum material a gente aí eu coloquei lá no no para vocês entregarem até quarta-feira sexta-feira que vem então uma semana aí para vocês finalizarem mas vamos tentar fazer o máximo que a gente fazer hoje aqui porque aí a gente pode discutir Tirar dúvidas tá sobre isso aí na semana que vem Aliás na quarta quinta-feira a gente já começa a doença renal eu mudei o plano de ensino que tava faltando do renal aí eu coloquei a gente tinha vên neurodegenerativas eu coloquei pro final Então esse primeiro mó ficou com insuficiência cardíaca

infarto agudo miocárdio acidente vascular cerebral e doenças renais [Música] tá então é Isso tem umas duas partes em branco é porque ficou faltando doen eu já já coloquei É aquele mesmo só que na h aquelas duas aulas são aulas o assunto de hoje é mais tranquilo também porque a gente já viu um pouco da fitopatologia né que é a doença aterosclerótica né Letícia e aí a gente vai a gente já viu também as doentes que fazem eh são consideradas fatores de risco a gente já viu muito sobre isso e a gente vai um Pouco sobre

disfagia também então é um assunto que vai ser um pouco mais tranquilo da gente acompanhar porque a gente já tem um conhecimento básico sobre isso em termos de definição o acidente vascular cerebral é uma síndrome neurológica ela é bastante complexa eh que envolve a normalidade do funcionamento cerebral aí a gente tem algumas características particulares de acordo com o tipo de AVC mas de uma forma geral ela é caracterizada por Alterações no funcionamento cerebral é também chamado de acidente vascular em calo é um termo que vocês podem achar aí e popularmente né né o pessoal chama

de derrame cerebral tudo se refere à mesma coisa tá eh o acidente vascular vascular cerebral Ele tem ele é classificado em dois tipos principais o AVC hemorrágico e o AVC isquemico esses dois tipos Eles são diferentes de acordo com a etiologia né a causa daquele exempo no caso do AVC hemorrágico como o Nome já sugere ocorre uma ruptura os vasos sanguíneos cerebrais isso vai gerar um sangramento e alterações ali do do funcionamento cerebral eh muito é comum uma uma das causas é a ruptura de aneurismas por exemplo por envolver uma uma fisiopatologia muito específica ela

geralmente acomete eh pessoas mais jovens enquanto o AVC e isquêmico é um pouco mais comum em pessoas mais velhas mas a gente aí tem caso de pessoas mais jovens tendo Av Hemorrágico eh o abc hemorrágico por ele ser caracterizado por esse rompimento que geralmente tem um um sangramento uma área cerebral afetada que é um pouco maior ela geralmente tem maiores taxas de mortalidade e maiores sequelas também né A gente vai ver que as sequelas do AVC elas elas acontecem Mas elas podem ir melhorando ao longo do tempo mas quanto maior a gravidade desse AVC maior

a chance dessa sequelas serem ter né E no caso do AVC hemorrágico a chance de Ter efeitos mais graves que acometem áreas cerebrais maiores e tem sequelas mais permanentes também é maior o AVC hemorrágico ele tem muitos fatores de risco ambientais né que são muito determinantes muito importantes para esse tipo de de doença né que é o tabagismo a hipertensão arterial sistêmica o consumo excessivo de álcool e uso de drogas então existem alguns casos de pessoas jovens que fazem uso de drogas né drogas eh em grandes Quantidades por muito tempo e isso aí é um

fator de risco importante né pensando no AVC hemorrágico já o AVC isquêmico a gente vai pensar muito mais na fitopatologia da doença aterosclerótica que éu né porque lembra que a gente falou que a doença aterosclerótica ela vai gerar condições e doenças diferentes de acordo com o vaso cerebral Aliás com o vaso sanguíneo que for afetado nesse caso é um vaso cerebral então a gente chama de acidente vascular isquêmico né Nesse caso ocorre a interrupção do fluxo sanguíneo Para uma determinada região e isso vai causar aí as alterações as manifestações clínicas que são características desse tipo

de AVC o AVC isquêmico Ele é bem mais comum né ele representa mais que 80% de todos os casos de AVC eh isso dá pra gente entender porque os fatores de risco são bastante prevalentes doença aterosclerótica ela é bastante prevalente né como a gente já viu então É bastante comum nesses casos e por isso que ela é bem mais eh prevalente e a principal causa é a doença aterosclerótica a gente tem outras causas também por exemplo o evento cardioembólico eh uma uma situação que o paciente tem alguma doença cardíaca por exemplo que eh ocorre a

formação de troncos em outros locais do corpo Eh esses tromos eles eles vão transportados pela corrente sanguínea e podem levar a interrupção de Sand ali para aquela região então isso pode acontecer também por outras causas pessoas que tem até trombofilias e outras situações que aumentam a chance né a propensão de Formação desses trombos mas eh a maior causa a principal é realmente a doença aterosclerótica como a gente viu aqui do vai acontecendo eh as placas ateroscleróticas que elas ao longo do tempo elas vão gerar a ção desse flo sanguin eh gerando aí o o AVC

esqu eh Então aqui são outras situações né que também além da doença aterosclerótica pode causar o AVC isquêmico né são fatores de risco doença reumática cardíaca fibrilação atrial infarto do mioc do miocardio Recente então pessoas que que já tiveram um evento cardiovascular elas apresentam um risco maior eh de eventos subsequentes então a apó ADC apó geralmente são instituídas medidas clínicas para minimizar esse risco também né com conta ele é bastante Aumentado a neurisma ventricular endocardite bacteriana são assim eh causas menos prevalentes né mas importante citar além do AVC isquêmico e do AVC hemorrágico a gente

tem uma categoria que chama ait vocês já ouviram falar é como se fosse um pré AVC ele funciona a mesma o mesmo raciocínio mesma fisiopatologia eh que a gente tem do apc esem eh mas nesse caso ele é transitório então a gente Considera como se fosse um pré AVC geralmente o paciente ele tem aquelas primeiras manifestações ou uma interrupção uma redução de fluxo sanguíneo pro cérebro só que e aliás uma redução não uma interrupção Então essa redução ela vai mostrar que aquele paciente tem um risco grande de ter um AVC de fato subsequente né então

ele é considerado assim um um alerta né um um aviso da iminência de uma de um AVC de fato então pessoas que t a it muitas Vezes acaba negligenciando né porque é uma coisa que não é tão intensa as manifestações clínicas não são tão fortes e acabam melhorando a pessoa acha que tá tudo bem e subsequente tem um AVC de F então ele é considerado um fator importante para ser um alerta né para evitar 10 20% de pacientes que tem um aip acaba sendo um AVC dentro de 3S meses né então mostrando aí essa importância

eh de identificação desses eventos que São mais leves mas que são bastante relevantes e eh 50% de ocorrência em até 48 horas então realmente é um é um é uma ala né os mesmos sintomas que a gente vai falar pro AVC normal só que ele é mais leve entendeu mas principalmente confusão mental e alterações motoras que a gente vai ver as características antes vamos falar dos fatores de risco e do acidente vascular bral a gente tem fatores de risco modificáveis e fatores De risco não modificáveis Existem muitos fatores de risco então nunca a gente vai

poder falar que a causa de um AVC foi eh um histórico familiar apenas existe sim fatores genéticos estão relacionados a maior propensão a eventos cardiovasculares a AVC de fato existem mas eles não são assim determinantes eles não atuam sozinho então existem geralmente a união de fatores eh modificáveis e fatores Não modificáveis modificáveis né são condições Extremamente complexas assim pra gente pensar em um único fator eh mas o escol familiar tem esse esse papel né a raça também há uma maior prevalência em nesmo sân latino-americanos uma leve prevalência maior não é uma grande diferença mas é

uma prevalência um pouco maior e há uma influência também do sexo e da idade então nos jovens pessoas jovens a prevalência do AVC é maior entre homens quando a Gente pega pessoas idosas aí se inverte a prevalência acaba sendo maior em mulheres então aí depende muito do da faixa etária né e pessoas que já tiveram AVC anteriores São pessoas que já tem um risco maior também de novos eventos entre os fatores de risco modificáveis a gente tem aqueles fatores de risco clássicos né a gente já falou PR a doença aterosclerótica que é a hipercol iia

né que é imprescindível e é um fator eh Preponderante para desenvolvimento das placas ateroscleróticas a hipertensão arterial que vai causar lesão nos vasos sanguíneos isso pode levar isso acelera tanto a doença aterosclerótica quanto aumenta o risco de rompimento né de alguma alteração de alguma placa que tem ali naquele local a obesidade a gente já sabe por ser considerado uma trans grau que deixa um pouco mais inflamado né e acaba favorecendo todos esses processos Inflamatórios e a doença aterosclerótica que e também a obesidade vai estar relacionada a maior risco de hipertenção de diabetes de de epidemias

né então ele tá tudo junto o Diabetes pela hiperglicemia crônica a hiperglicemia crônica vai causar lesão nesses vasos né Isso vai também favorecer essa essas alterações distúrbios de coagulação então pessoas que TM trombofilia eh tem um risco maior também e doenças cardíacas né porque os Eventos cardioembolic também podem gerar são fatores de risco não modificáveis e a gente tem fatores comportamentais modificáveis muito importantes que é aí que a gente precisa né focar a nossa intervenção as nossas atenções a nossa atenção como profissional como equipe de de saúde né o sedentarismo clássico todo mundo já sabe

que audade fíica ela vai prevenir ela vai proteger várias várias doenças o AVC também eh além de favorecer a Redução de outros fatores de risco como obesidade hipertensão diabetes isso aí já tá bastante Claro paraa gente né apesar de est bastante Claro a gente ainda tem um uma prevalência de sedentarismo muito grande inclusive é muito curioso a gente eh quando tem aqueles estudos que avaliam hábitos de vida de estudantes de saúde gente é um horror né e assim estudantes de saúde estão ali vendo entendendo como funciona aqui mesmo se a gente fizer um uma Enquete

todo mundo pratica atividade física dovido né É assim então são fatores que muitas vezes a gente negligencia e faz uma diferença assim incrível alimentação inadequado né Não vou nem entrar nesse nesse ponto que é uma coisa que vocês ficam 5 anos estudando sobre isso né como a alimentação pode estar relacionado a a a várias doenas e aqui principalmente relacionada aos fatores de risco né dietas hipercalóricas que favoreciam Favorece imperfeição diab o uso de drogas como eu falei principalmente para vc hemorrágico né existe um risco bem maior da bagia o etilismo e o uso de medicamentos

principalmente e medicamentos como anticoncepcionais por exemplo que são até que os os anticoncepcionais que são utilizados hoje eles têm eles são mais modernos né mas antigamente eh o risco era muito muito muito grande então pessoas que já tinham algum Algum algum fator genético né quando associava isso associava uma atividade reduzida uma alimentação o risco aumentava muito e principalmente também para ABC certo então são condições bastante complexas aí a gente precisa pensar quando a gente pensa em prevenção de AVC a gente tá falando de intervenções muito complexas e que são eh duradouras né que a gente

tem que fazer a ao longo da vida pensando em termos de prevenção não Adianta a gente chegar para um paciente que já tem a doença aterosclerótica que já tem tudo isso desenvolvido a gente pode até pensar em prevenção do evento Claro mas eh a gente penso quando a gente pensa em presenç mais efetivas temos que pensar eh em todo esse contexto né precisa ser durante a [Música] vida as manifestações clínicas elas são bastante variáveis de acordo com a artéria cerebral que é afetada então Isso vai variar muito ISO a gente tem pessoas aí com manifestações

muito diferentes mas de uma forma geral eh elas são ações focais e unilaterais né Eu acho que é uma característica aí que é bem marcante né todo mundo sabe sobre essas alterações geralmente acomete uma parte do corpo e a pessoa passa ter essas alterações aí eh muito focadas eh as manifestações clínicas também vão variar muito de acordo com a circulação Colateral então às vezes uma artéria afeta aquela região né ocorre a redução do suprimento de sangue para aquela região mas a gente tem uma circulação colateral ali adequada ou funcionante acaba minimizando um pouco já se

a pessoa tem alterações eh em vários vasos sanguíneos ali e o fluxo já tá comprometido de uma forma geral isso também vai determinar se a gravidade é maior ou é menor eh e também depende da área né Qual é o Tamanho daquela área que foi submetida a isquemia então isso também vai determinar a gravidade do AVC tem pessoas que têm essas alterações e se recuperam completamente não ficam com nenhuma sequela já outras pessoas vão permanecer com sequelas aí durante a vida então isso também é bastante variável de acordo com esses critérios eh as manifestações clínicas

elas são classificadas em motoras e neurocognitivas tá as alterações motoras É principal fraqueza e flacidez muscular paralisia né e geralmente essa paralisia ela é aliás todas essas alterações elas acabam se manifestando de forma repentina e com a fraqueza e a flacidez muscular o paciente ele pode sentir subitamente uma perda de equilíbrio e uma uma uma ele fica tonto ele pode cair e então isso também acontece de forma repentina súbita a falta de coordenação que é chamado de ataxia né Às vezes o paciente tá realizando alguma atividade Ali aí ele de repente ele fica confuso eh

ele não consegue mais realizar as atividades manuais ali coordenadas que ele estava realizando a disartria que é uma outra alteração muito importante também então ele começa a não conseguir mais articular bem as palavras ele fica eh confuso e não consegue mais eh falar mesmo de forma legível e aliás legível não né audível E de de forma compreensível é comum também alterações do tom de voz E da fala porque ocorre alteração dos músculos né que são relacionados com a fala então a fala fica diferente ele ater tambm o t voz a qualidade dessa voz eh e

a fazia que é caracterizada por diferentes graus de incompreensão então ele não consegue se comunicar e ele fica confuso também então Eh tipicamente né aquela pessoa lá que tá fazendo alguma coisa de repente ele fica confuso ele não consegue coordenar os movimentos ele não consegue falar direito né as as Palavras são desarticuladas e ele não consegue compreender Então são sinais que indicam a necessidade de uma intervenção urgente de levar esse paciente diretamente pro atendimento né porque são manifestações bem características do AVC além dos motores que são bem mais clássicos a gente tem déficit cognitivos sensoriais

visuais e comportamentais então Eh el negligência então geralmente a gente viu que as Manifestações clínicas elas são unilaterais então elas afetam um lado do corpo eh e a negligência é quando você tem a alteração de um lado do corpo e não consegue realizar eh desempenhar né atividades o estímulo de outro lado do corpo eh a praxia é o comprometimento de exercer atividades que antes ele sabia que ele conseguia realizar e tal então de repente ele já não já não consegue fazer mais ag agnosia é alteração do reconhecimento perda de memória Síndromes comportamentais e depressão então

ele é muito diferente do mecanismo de doença degenerativas que a gente vai ver de confusão mental de esquecimento de demência é diferente aqui eh São alterações que são súbitas né Tem confuso não tem tem perdo de memória tanto viente quanto Cardia então é bem diferente do mecanismo í Dent neurodegenerativos dormência sempre unilateral e aor Gas ou mopsa que é a perda parcial ou completa da Visão então Em alguns casos mais graves graves acontece isso também tá Então dependendo da gravidade o paciente ele ele pode continuar tendo a capacidade de encaminhar de falar ter alterações leves

que aí você perguntou quais as alterações as manifestações dentas do ait é justamente isso só que é uma forma bem mais leve às vezes ele fica um pouco confuso tem algumas alterações motoras mas não é tão grave já em alguns casos mais graves no paciente ele realmente Ele fica incapaz mesmo de reagir a estímulos então é bem mais grave eh Então essas são as as principais manifestações clínicas Essas manifestações clínicas elas são variáveis né não nem todo mundo vai ser todas elas então como eu falei vai depender da área que foi afetada e Muitas delas

vão melhorando ao longo do tempo isso é uma coisa importante né então Eh elas nem todas são Mas algumas são e Como a gente viu afeta funções importantes de coordenação de cognição então claramente vai afetar a alimentação então muitas vezes a gente vai precisar fazer vários ajustes aí na dieta desse paciente tanto em termos de composição quanto em termos de de de costumes mesmo de hábitos porque às vezes ele vai precisar de ofensivos adaptados para ele conseguir eh se alimentar sozinho ou às vezes ele vai ser capaz de se Alimentar sozinho por comprometimento motor Então

existe todo um cuidado a que precisa ser adaptado né De acordo com a capacidade que aquele paciente tem e muitas vezes eh a falta de estrutura mesmo familiar de de de cuidados mesmo vai comprometer a saúde o estado nutricional deles então pessoas que T Essas manifestações e são manifestações mais permanentes geralmente desenvolvem a desnutrição eh de forma significativa Pode pode falar Eh a questão também do sintomas eh quais o o AVC né que ficou realmente com paciento por exemplo minha mãe ela teve dois abcs e aí acabou que um olhar legal foi porque ela que

faz o preparo dos alimentos então tipo assim ela t questão de olhar que ela que preparava então ela teve que fazer adaptações de preparos mesmo e realmente que ela conseguir fazer porque ela já não consegue cortar mais então tem um certo Lado que não tem mais força exatamente Então essa preocupação até de fazer como preparar os alimentos é importante é a gente geralmente a gente pensa em Ah vou fazer uma intervenção que a gente pensa muito composição de nutrientes e tal é claro que nesse caso a gente vai precisar fazer isso mas é muito mais

também também entender Qual que é a dinâmica familiar Qual que é a rotina onde esse paciente mora Quem que mora com ele quem que prepara a a refeição Quem que vai no mercado quem que faz todas as coisas e como a gente pode ajustar e adaptar nessas situações eh Então essa essa questão de limitações eh motoras elas vão ser muito variáveis né então realmente é entender ali e adaptar de acordo com o que o paciente apresentar eh a dis fadia eu vou deixar ela por último porque é uma das manifestações químicas mais comuns é bastante

comum mais de 80% dos pacientes que TM AVC tem Algum grau de disfagia felizmente eh essa prevalência que acaba sendo 80 90% no AVC imediato no post AVC imediato vai melhorando né a gente tem essa essa redução essa melhora mas alguns pacientes ainda vão ficar ali com um determinado grau de disfagia por muito tempo a a gente vai ter que fazer essas adaptações a disfagia como a gente viu estão lembrado né a gente viu lá em um é caracterizada pela dificuldade de engolir o aliás de deglutir o alimento Desde a cavidade oral passando pelo trajeto

da orop parente até o estômago então qualquer alteração nessa nesse nesse trajeto nesse processo é considerado como disfagia né e o sinais mais comuns são tosse cigarro recitação nasal emagrecimento porque a injeção alimentar fica reduzida a presença de resíduo na cavidade oral porque o paciente ele perde o controle motor mesmo dos músculos da cavidade oral para que Ele passa não conseguir fazer a Deção completa e a fala nasalizada que eh indica ali component né tant Cal como pedaço de alimentos nas cordas locais eh e ação eh a disfagia aumenta muito o risco de complicações então

é bastante comum a gente ver pacientes pós AVC que ficam hospitalizados por muito tempo não por conta das complicações motoras que teve mas muito por conta das complicações como a pneumonia aspirativa porque muitas vezes o grau de disfagia tão grave que o paciente ele acaba Aspirando a própria saliva sugera pneumonia hospitalização prolongada E e esse paciente vai permanecendo né Eh hospitalizado e quanto maior o tempo de hospitalização maior a chance né de outros eventos adversos de desnutrição de outras complicações de infecções hospitalares então é bastante complicado e a disfagia é sempre uma uma preocupação né

nesses nesses pacientes a gente viu lá que tem eh vários vários tipos né várias causas Das disfagias e vários tipos e no caso do AVC a causa da disfagia é neurológica né a gente viu Tem causas que são mecânicas por exemplo no câncer mas aqui a gente vê só contextualizando né que a genteo semest passado que eh no caso do apc é uma causa neuro neurológica né neuromuscular eh e esse dado aqui de 40 a 60% ele tá desatualizado porque a gente tem muitos muitos trabalhos que são realizados em unidades de acidente vascular cerebral Que

a recomendação é que esses pacientes eles sejam atendidos em unidades especializadas que é como se fosse uma UTI mas especializada para pacientes com AVC né E é claro que isso funciona bem em grandes centros e tal mas isso é regulamentado tem legislação né para isso regulamentando essas unidades e [Música] quando a gente observa né Essas unidades especializadas a gente consegue ver melhor né Qual que é a prevalência Pensando nesse grupo de pacientes se a gente vê que é até maior é até maior que 80% eh a disfagia a gente também só para relembrar aqui é

classificada de acordo com as Fes da degr né então e ela pode ser ela pode ser disfagia orof faría quando o problema tá iniciar a devolução e iniciar esse processo e a fase esofágica quando tá mais na fase final da dedução na chegada do alimento lá no Son eh a avaliação da disfagia ela é Essencial então o f audiólogo ele precisa ele deve ele é obrigatório que ele faça parte da equipe multidisciplinar que atende esse paciente e ele é um dos profissionais que precisa atuar ali de forma muito precoce para determinar Qual é o tipo

de disfagia Qual que é o grau e qual que é a recomendação para aquele paciente então é importante né que ocorra no serviço a presença desse profissional e que ocorra A o desenvolvimento de protocolos mesmo eles fazem a triagem bim como nós fazemos a triagem nutricional eles também fazem a triagem eh para identificar pacientes que estão em risco ali de ter a disfagia e a pacientes que TM alguma alteração fazem uma avaliação completa com no audiólogo para determinar o tipo o grau as características tudo direitinho existem vários protocolos validados para isso né são protocolos que

devem ser aplicados Pelo f que é o que é o profissonal capacitado para isso eh e eles vão fazer a avaliação do risco de disfagia e fazer o diagnóstico né o tipo de disfagia e aquas prestão se leve moderado se grave isso vai ajudar Isso vai ser determinante na verdade para escolher melhor a via de alimentação e e a consistência tá isso é o que deveria acontecer mas infelizmente né Na realidade a gente vê que muitos locais não tem como audiólogo no H mesmo como Tem pão sem não sei nem atualmente se tem se não

tem Mas lembro que ficou muito tempo sem e isso acaba sendo bastante complicado eh então na prática a gente vê aí muitas vezes a nutricionista tendo que fazer uma uma prescrição nutricional sem essa informação o que acaba sendo muito delicado né a gente tem a chance aí de de enfim de não conseguir perceber claramente alguma necessidade e aumentar O risco de complicações né por isso que o sono é extremamente necessário nesses contexto eh as metas de avaliação intervenção da disfagia é a nutrição e hidratação adequado porque muitas vezes até a capacidade de ingestão de líquidos

comprometido na verdade a disfagia para líquidos ela é muito mais até comum né porque você requer um controle da cavidade oral muito bom para degolação de líquido muito mais que alguns sólidos De acordo com a consistência eh objetivo de diminuir o risco de doença relacionado à aspiração que é uma das principais complicações né que tem cunia aspirativa que está relacionada também à à causa de mortalidade em paciente esposta a vc que às vezes nem é ele nem eh chega a óbito por conta das alterações eh eh neurológicas mas pelas eh complicações como a pneumonia aspirativa

diminuição do risco de asepsia e diminuição do risco de efeito Psicossociais como isolamento social depressão né então mas pensando a longo prazo né nesse nesse caso eh e os pacientes com VC devem ser examinados eh preferencialmente antes de qualquer ingestão oral eh que deve ser avaliado pelo profissional treinado que é o f então em tese em teoria O ideal era que o cono passasse antes de liberar a dieta fizesse a avaliação desse paciente e a gente fizesse a prescrição nutricional baseado nessa avaliação tá Então se vocês tiverem aí trabalhando em algum local fazendo estag em

algum local tem o fono observem isso se ocorre dessa forma ou se é uma coisa meio padronizada né libera depois que o paciente tá com dieta aí o fono passa verifica né Olhe observem né como funciona isso e sempre eh mané o contato com o f então a gente a gente pode conversar a gente pode né Sempre discutir o caso com aqueles profissionais ali pra gente ter uma conduta mais segura não não fiquem Isolados ali só na nossa caixinha não sempre se comuniquem Conversem na ausência do fono Conversem com o neurologista enfim né se comuniquem

com a equipe porque é bastante complicado e o nutricionista não tem a formação específica para isso né o cono faz vários testes que específicos de deção de mastigação tem instrumentos tem exam de imagem que você faz de fluoroscopia que você eh oferta um líquido pro paciente e vai avaliando como é a Devolução aí são tas mais refinados né mas enfim são coisas muito específicas e que que a gente como nutricionista a gente não faz eh Existem várias eh protocolos para avaliação da disfagia e para classificação também né esse aqui foi um do uma das que

eu mostrei para vocês semestre passado não sei se estão lembrando estão lembrados né que a dieta normal quando a classificação a nível sete e se né que é deção normal e a Deção profissonal que tem alguma alteração mas é leve e o paciente consegue manter dieta normal a dieta voral modificada no nível cinco de dispagia leve no nível quatro de dispagia leve AM moderada e no nível TRS L dieta modificada Então a gente vai trabalhar com consistências alteradas e aqui tem as as características né retenção de líquido retenção de sólido enfim são Eh critérios que

são avaliados no teste que é feito pelo como e no nos níveis dois e um a gente tem a via oral suspensa com necessidade de nutrição emal então é importante né porque como a gente vai determinar direto sem essa informação no caso de nível um e nível dois se o paciente eh mantém a via oral o risco de complicações aumenta muito e o ideal é que após a avaliação do Sono ele passa pra gente a via de oferta Desse alimento eh se é via oral ou via enteral se for via enteral aí o nutricionista que

vai determinar o tipo de fórmula o tipo de oferta e a frequência que é a prão nutricional nesse caso a prescrição da nutrição enteral é médica né O médico vai prescrever lá no no prontoar é a a prescrição da da colocação da somba mas a prescrição nutricional é Nossa então a gente precisa determinar isso eh o for se for no caso de via oral ele vai Indicar pra gente qual que é consistência dos alimentos mais adequados né geral Branda pastosa ou líquida essa que é uma terminologia que é mais eh antiga né assim clássica que

é geral Grand a pastose líquida mas como a gente discutiu O semestre passado é muito difícil a gente padronizar só falando assim eh porque às vezes pastosa como é pastosa se a gente fizer um teste aqui você pode falar que é pastosa uma Determinada consistência Jana falar que é a outra F Então a gente tem uma padronização que a gente até viu né Tin ví é porque não sei se você você fez semestra passado né você você mas tá mas eu vou eu vou falar disso V aí se vocês tiverem você Per eh a consistência

dos livros também precisa ser modificada de acordo com a necessidade Então a gente vai poder fazer uso de espessantes eh em em várias quantidades aí a gente consegue modular bem is O modo de oferta se o paciente precisa de adaptação em colher em coco se precisa de uso de Canudos muitas vez seringas se eh pode ter pedaços ou não se tem que ser uma consistência homogênea ou se isso é indiferente ele tá liberado para qualquer tipo de preparação qualquer tipo de consistência E se ele precisa de assistência para se alimentar ou não isso é uma

coisa importante Às vezes a via oral é mantida mas e o paciente ele não consegue se Alimentar sozinho então ele vai requerer ali o tempo todo durante a alimentação um um uma pessoa para auxiliá-lo né então isso também é importante e uma outra coisa que o foro ensina eh aquelas assim técnicas para deglutição para evitar risco de aspiração então tem várias orientações que são específicas que o fono dá que a gente eh são importantes pra gente né aí vai ser de acordo com as comorbidades que ele Tem então por exemplo se for o paciente Eh

vamos pensar no caso de hoje que é um paciente que tem insuficiência cardíaca e teve um AVC por exemplo ele pode ter uma restrição de volume aí a gente vai precisar escolher uma forma e calórica e protea ou é um paciente com desnutrição que também vai indicar uma necessidade de fórmulas mais concentradas às vezes é um paciente diabético aí a gente pode pegar fórmulas também que tem uma uma composição adequada para esses casos eh E por aí bom em relação à textura é isso né a gente classicamente a gente eh a gente estratifica né né

digamos assim vocêpara em dieta normal dieta Branca dieta pastosa dieta líquida eh mas há uma dificuldade muito grande de padronizar essas consistências então foi proposto por esse grupo aí que é o grupo de padronização internacional de diz que fazia eh a definição de textura de alimentos eh então a gente Considera sete texturas tanto de alimentos líquidos Quanto quanto sólidos né então os alimentos sólidos aqui cham de alimentos de transição eles seriam divididos em eh alimentos aqui é esse esse nível Ele é separado em dois subgrupos digamos assim o normal que não precisa de nenhuma alteração

e alimentos que são ainda considerados de textura normal mas com a limitação com a restrição de alguns alimentos que são mais sérios que são Mais duros porque às vezes ele consegue ficar com a dieta normal mas por exemplo alimentos são muito crocantes ele não consegue Então seria isso eh seria essa sub esse subgrupo do sete o seis seria uma simificado cin M úmido que seriam os alimentos sólidos eh aqui seria o normal nessas duas seria o que a gente chamaria de Branda então assim mesmo eh dentro do que a gente chama de bran tem várias

eh características específicas o pastoso Seria correspondente a um líquido extremamente espessado eh o liquidificado correspondente a um líquido moderadamente espessado E aqui as outras consistências de de bebidas eu acho Essas tecnologias meio esquisitas Mas é isso levemente espessado o dois e muito levemente espessado o um e o zer seria o livro do F que seria a vocês estão lembrados disso sim eh eu mostrei direto um os vídeos quem Não fez eu vou eu vou até colocar a aula de disfagia lá porque lá tem não tem os vídeos mas tem um link mas são todos aqui

se vocês Deixa eu ver se eu cons Ah sim depois vocês entrem nesse link é uma página bem didática assim e ele tem vídeos mostrando uma dessas consistências tá então além dos vídeos para pra gente entender alguns exemplos de alimentos que seriam de cada tipo e eles mostram também os testes que a gente faz então como é que eu vou saber Se é uma se é um levemente espessado ou muito levemente espessado eles fazem teste com seringa pega uma seringa coloca uma quantidade de líquidos e vai medir o tempo que esse líquido vai demorar para

percorrer essa cía então então de acordo com a marcação você consegue classificar tá então os vídeos são muito didáticos entrem lá e olhe para vocês se clar eem não D lembrado dessa aula passada tá bom isso é importante porque ajuda a Gente a padronizar né porque senão em um local faz de um jeito em outro faz de outro a gente pega uma uma referência um livro Uma diretriz que fala de uma dieta pastosa Tá mas pastosa Como qual que a caracterí específica ali Quais são as particularidades então isso ajuda muito a determinar qual que é

melhor eh eh indicação ali pro paciente isso teoria prática na prática no os manuais de dietas hospitalares eles ainda nem foram Adaptados a essas novas terminologias Então o que a gente vai achar lá é aquela padronização tradicional normal branda gastosa e líquida então a gente acaba tendo que trabalhar em diante com com essas limitações certo mas também vocês daqui a pouco V tá aí trabalhando podem desenvolver né coisas mais elaboradas aí no nossos profissionais bom alguma dúvida até [Música] Aqui bom o tratamento nutricional vai considerar né como a gente já Util as comunidades que estão

presentes então nós vimos ali vários fatores de risco tradicionais que podem estar presentes a gente vai adaptar a composição da dieta de acordo com essas comodidades tá então igual a gente falou a semana passada V se tem diabetes hipertensão seia se precisa Com todas essas coisas eh avaliar os déficit postivos motores e sensoriais então Avaliar isso com bastante cuidado e entender Qual que é o contexto ali daquele paciente porque quando se a gente for um nutricionista hospitalar é mais fácil entre aspas né porque ele vai est ali uma unidade que vai receber uma assistência o

tempo todo mas se for um acompanhamento ambulatorial aí a gente já vai precisar né fazer uma anamnese muito bem feita para entender ali Qual que é a situação Qual que é o contexto Daquele paciente pra gente orientar sobre a alimentação lembrar que os pacientes AVC Eles são muito propensos à desnutrição e a desidratação então eh tomar bastante cuidado com isso principalmente por causa da disfagia e das alterações motoras e cognitivas Às vezes o paciente ele não ele fica com determinadas limitações motoras até para levantar pegar um copo de água em casa então se não tiver

alguém para né cuidar Colocar lá perto enfim tá sempre conversando com ele e ajudando nesse nesses cuidados diários e na alimentação diária o risco acaba sendo muito maior eh e o correto manejo da terapia nutricional na fase aguda é um fator contribuinte pro despecho clínico e neurológico que esse é um outro ponto a recuperação motora eh ela acontece né também de forma variável Mas ela é possível só que pessoas que têm desnutrição tem risco Muito maior de permanecer mais tempo com essas alterações Depende a pessoa já tem uma alteração neuromotor se ainda tem uma depressão

de massa muscular você vai estar agravando uma situação Então nesse caso a prevenção de desnutrição ela é essencial então é um outro foco que a gente precisa ter além da disfagia dos cuidados eh Gerais a gente precisa focar também na prevenção da [Música] desnutrição em relação ao uso de Anes né Que a gente viu devia ter falado disso antes vou mudar emesse slide eh no caso de modificação de líquidos muitas vezes a gente vai precisar fazer o US de espessantes e a gente tem duas categorias de espessantes né que são os caseiros como goma aga

e goma guaro agara que são [Música] Eh esses pantes que necessitam de um aquecimento então quando vai fazer um um milal uma gelatina um pudim alguma coisa Um patê pode ser feito pode ser utilizado para dar aquela consistência desejada mas para líquidos né para água o paciente vai precisar fazer o uso dos espessantes industrializados tá E aí a gente tem várias marcas eu coloquei aqui alguns exemplos Mas tem várias marcas e você consegue né De acordo com a orientação lá do rótulo você consegue e a quantidade de espess que você vai colocar a a gente

consegue fazer todas Essas e todas essas consistências aqui então tomar bastante cuidado com isso também para orientar direitinho eh como fazer na prática quando o paciente tá em casa a gente pode ensinar ele a fazer o teste também fazer o teste com eles tá isso também ajuda e vocês vão ter aula de técnica dietética então vocês vão testar todas essas consistências queem vocês já fizeram Estamos fazendo Ah vocês estão fazendo então vocês vão fazer aulo de todas Essas consistências tudo direitinho professora além de manter ativo né a a funcionalidade ali do da Faris da toda

essa todo esse complexo Por que que tem que eh a gente D essa prioridade para continuar a dieta espessa e a dieta oral e por que utilizar esses interessantes porque eles vão facilitar a disfagia a aliás eles vão facilitar a deglutição porque às vezes você tem uma disfagia que você não consegue eh por exemplo manter Você tem Uma diminuição do controle dos músculos da boca por exemplo que é uma coisa bem comum no a rece Eles não têm o controle total da língua e dos músculos da cavidade oral Então você precisa ter é como se

fosse um bolo alimentar mais coeso ali para você conseguir engolir e a água você já não consegue então o risco de escape é muito grande esse é o principal motivo de uso de espessantes Então quando você tem e alimento com uma espessura mais consistente você consegue Uma uma uniformidade maior aí para esse processo para evitar o escape você tem um controle maior entende então por isso que muitas vezes precisa do espante Pr água mesmo eh a nutrição geral assim se a gente for pensar nesse sentido Ah então é mais fácil é mais seguro passar uma

sonda porque aí passa tudo pela sonda passa pela sonda pass por um lado faz sentido a gente pensar assim em termos de precaução Mas Por outro lado para um paciente que tem AVC e que tem disfagia ele precisa de recuperar ele precisa né de manter aqueles músculos ali ativos para recuperar então se ele estiver com sonda o risco de disfagia vai ser maior porque ele não vai est exercitando aqueles músculos que estão ali ainda com algum comprometimento então manter a mastigação vai fortalecer os músculos da cavidade oral manter a dieta oral vai ajudar a melhorar

mais rápido e diminuir O grau de de disagio entendeu Por isso que assim então seria uma conduta legal a gente pensar Ah vou evitar porque tem risco é claro que quando o risco é muito grande aí passa sonda porque é melhor né porque tem uma pneumonia ou ou outra complicação mais grave eh mas sempre que a gente puder manter a Vi oral é sempre sempre ela é melhor por todos esses processos espessantes eh eles são fáceis de encontrar então tem tudo quanto é farmácia e eles são relativa assim Relativamente acessíveis de em torno de r50

80 uma embalagem inva a aí também a duração vai depender de quanto que o paciente precisa dar consistência que ele precisa é bem variável também eh muitas vezes acontece de pacientes que estão em casa que às vezes tem muitas dificuldades precisaria para ficar só com a oral precisaria de uma quantidade espessante muito grande e não Tem como comprar às vezes passa sonda é só para passar líquido mesmo sabe e para contribuir um pouco com a dieta porque para facilitar não é o ideal né mas enfim temos aí várias situações e todos os pacientes AZ o

Mc que recebem dietas com texturas adaptadas precisam né Fazer o acompanhamento com o nutricionista para receber essas orientações tá E assim se vocês forem eh quem for trabalhar com ISO que tiver algum experiência sejam Bem específicos pega o espessante mostra faz os testes lá com ele porque quando o paciente tá no hospital é tudo muito fácil a água chega lá espessada pronta para ele consumir às vezes né já com os utensílios com copo certo essa é uma outra coisa né de utensílios evitar utensílio de vidro usar prato copo de plástico facilita eh ao invés de

dar o copo eh ofertar os lesta que tem né a alcinha fica mais fácil de segurar eh ensinar Ele às vezes não de acordo com a limitação dele como ele deve segurar para evitar o risco e assim por mais que o paciente tem limitação quanto mais a gente conseguir estimular que ele manten as atividades dele a autonomia dele é melhor então né trabalhar bastante com isso ter bastante paciência bastante calma para poder eh orientar isso tá eh E além disso a gente tem algumas orientações mais Gerais voltadas pra disfagia que são importantes né então Eh

Refeições frequentes em menores quantidades aquele paciente Vai demorar um tempo muito maior para realizar a refeição então refeições muito volumosas às vezes ele vai ali sear vai n concluindo melhor organizar de uma forma mais pronada eh realizar a alimentação em um ambiente calmo em um ambiente tranquilo e não deixar Mita de distração assim porque ele já vai ter que exercer um controle muito maior cognitivo neuromotor de todos os sentidos né para Aquilo al então Eh tentar deixar o aquele momento o mais tranquilo possível uma outra coisa importantíssima é orientar que ele faça a higiene bocal

logo após finalizar das refeições porque muitas vezes ele não consegue fazer o clareamento oral adequado então fica resíduo de Alimentos na boca isso pode gerar caros outros problemas né inf eh da cavidade oral então assim que terminar fazer a higiene oral eh orientar aquele repouse Antes das Refeições para não se cansar né evitar fazer as refeições quando estiver muito cansado ele não vai conseguir ter um um controle muito bom e o risco de disfagia acaba sendo maior se tiver muito cansado distrações encorajar pequenas moidas e mastigar vagarosamente eh engolir com calma né tudo direitinho e

acompanhar a aceitação da dieta para verificar se a gente precisa fazer alguma adaptação eh a gente pode se o paciente tiver com viol Oral e precisar de algum suplemento a gente pode fazer a colocar o espessante no suplemento também para atingir a a consistência adequada isso pode ser feito também bom eh em termos de de recomendação a gente tem a diretriz da Bras de de doenças neurodegenerativas e o AVC tá é um tópico dentro dessa diretriz não tem uma diretriz específica de AVC Mas ela tá aqui dentro dessa Essa essa diretriz a gente vai ver

a gente Vai voltar nela mais paraa frente quando a gente estudar doenças neurodegenerativas lá fala também de Alzheimer de páo aí vocês toquem por enquanto tpico de AVC tá e a última atualização foi de 2002 tem do anos por que que essa 20222 recente não 2022 bom Ela traz algumas recomendações para o paciente em fase aguda que é aquele momento pós a verc e traz recomendações mais tardias tá em relação À energia eles recomenda uma oferta inicial de 15 a 20 calorias por kg por dia e progredir de 25 a 30 kg por dia após

o quarto dia né então eles recomendam um início mais mais lento e um acompanhamento mais gradual da aceitação da dieta isso é importante por vários motivos mas também para permitir ali que aquele paciente tenha intervenções mais segurança né para poder realizar alimentação de forma correta Essa é a recomendação eles falam que se tiver calorimetria indireta a gente faz a avaliação e começa Entre 50 e 70% do que foi medido então não começar com 100% Mas se a gente não tiver a gente vai mesmo optar pelas fórmulas de B 15 a 20 nos primeiros três dias

a partir do quar dia gente chega 25 a 30 isso vai depender também muito do Estado nutricional dele né Eh se for gente com desnutrição pode a gente pode precisar de mais pode precisar de 35 sei Lá 30 35 evitar porque aqui a gente já tá vendo uma situação específica e a São para pacientes aliás as ris são pra população geral né então quando a gente tá trabalhando com as comorbidades é melhor usar as diretrizes específicas a recomendação proteí é de 1.5 a 2 Então são recomendados dieta dietas hiperproteicas isso por quê Porque o risco

de desnutrição é grande Né pacientes pelas complicações pelas características da doença isso geralmente acontece porque a perda de peso vai acontecer lembra que pro músculo se manter ele precisa de estímulo se a gente tem também algum comprometimento neur motor naturalmente vai ocorrer um um certo grau de atropia Então se a gente eh agrava isso mais ainda com uma dieta hipoproteica pior para aquele paciente maior risco de desnutrição de sarcopenia tardia enfim Eh E então a recomendação é de dietas hiper protot entre 1.5 a dois aí também vai depender se ele tem uma desnutrição ou não

se tiver a gente já parte para dois se for um paciente com tudo isso e doença renal a gente já tem outras particularidades que a gente tava falando semana passada né mas pensamos só na no AVC é isso que a traz para gente se o paciente tiver obesidade Qual que é a recomendação eh a gente eles recomendam fazer a calorimetria porque o Gasto energético de pacientes com obesidade é muito variável aí a gente vai discutir isso também mas se não tiver a gente vai usar fórmulas de B ressaltando que nesse caso o peso utilizado é

o peso tá se o paciente não tiver obesidade se ele tiver obesidade a gente vai usar essa referência e usar e o peso de acordo com o IMC Então a gente vai ter que saber primeiro Qual que é o Inc dele 11 a 14 calorias por kg Por dia do Peso real peso atual real se tiver entre 30 e 50 e se ele tiver o IMC acima de 50 a recomendação é que use o peso ideal para eutrofia tá o IMC médico nesse caso meu paciente é o peso com IMC 150 é esperado que ele

vai perder peso né é esperado que ele vai perder peso e assim ele até ele precisa perder peso claro que uma situação super delicada que tem que ser de uma forma muito controlada mas ele precisa perder peso eh por isso que a recomendação acaba Sendo aí de acordo comal elof e a recomendação de proteína é baseada no peso ideal tá então só não confundam asess recomendações eh de acordo com o IMC aí a gente vai ter utilização do peso ideal ou do peso atual e30 e 40 2 g por kg por dia de peso ideal

e acima de 40 eh kg por m qu eh a gente vai usar 2.5 de peso ideal só que a diretriz traz essas recomendações e discutem lá de uma forma muito clara que o nível de evidência Disso é opinião de especialistas Ou seja a gente não tem estudos a gente não tem estudos suficientes com pacientes com AVC eh pacientes obesos com AVC para saber qual de fato é a recomendação então eles des que essas são recomendações Gerais que a gente a gente até vê para outras situações de estresse metabólico que a gente vai ver mais

paraa frente que são recomendações Gerais tá eh Há essa limitação sempre que vocês forem pegar uma diretriz mesmo Sendo diretriz Ah é uma diretriz Então vou vou confiar sempre olh no nível de recomendação porque muitas vezes é como essa nível de evidência opinião de especialistas Tipo na prática o pessoal faz assim mas a gente não tem evidência científica suficiente para ris então é muito de acordo ali com cada situação com a evolução de cada paciente com a sua movidade professora essa parte segunda parte que tá Suhada 22 a 25 15 4 é aí você vai

ter que calcular Qual que é o qual que é o peso de eutrofia para ele então você sabe aquela aquele cálculo do peso ideal que a gente pode fazer pela complexão ou pelo i sement nesse caso ele se recomenda fazer pelo IMC médio Então qual que seria o peso para aquele paciente para ele ficar com IMC médio ali entendeu Aí você faz o cálculo é cálculo PES ideal Tá certo eh outras recomendações que eles trazem pra gente é que se o paciente tem a disfagia e foi determinada né direitinho lá a gente não deve demorar

para começar a dieta interal Então se tem a disfagia começar em e a dieta por sonda entre 24 horas e 72 horas no máximo não atrasar muito isso mas também com nível de evidência baixo porque a gente tem poucos trabalhos eh se a disfagia ela for persistente ou Se a ingestão oral tiver abaixo da Necessidade eh por 7 dias a gente também vai prescrever a sonda então é aquilo né se em um primeiro momento não foi possível ou na nossa realidade aqui não foi feita uma avaliação da disfagia e aquele paciente mante com a via

oral a gente tem que tomar muito cuidado nessa primeira semana investigar a adequação da ingestão nessa primeira semana para saber se vai ser necessário passar sonda ou não não ficar postergando isso demais Tá para não aumentar o risco de desnutrição E esse tem o nível de ência alta e eh o paciente que que tem AVC e que tem redução do nível de consciência que V que vão pra ventilação mecânica nesse caso né vai pra ventilação mecânica ele vai precisar né da dieta via sonda e eles colocam que isso deve ser precoce tá então se o

paciente hospitalizado maior e e e foi pra ventilação mecânica independente quanto tempo prever quee vai ficar ou não não Atrasar já passa sonda para não ficar né perdendo temo porque esse é um é um período importante que o paciente pode desnutrir nível de tência moderado e a recomendação é que se a a terapia nutricional interal for utilizada a gente pode começar com fórmula padrão tá fórmula normocalórica e normoproteica não há necessidade de fórmulas modificadas enfim de outros tipos ali Eh E para finalizar e a diretriz traz também pra gente a recomendação paraa fase de reabilitação

né Essas primeiras recomendações foi pra fase aguda e essa é paraa fase de reabilitação eles recomendam a realização da calorimetria e do Balanço nitrogenado para determinar as necessidades proteicas né avaliação do Balanço nitrogenado eh ele vai requerer a coleta de urina 24 horas de proteína na urina no sangue no cálculo é mais complicado e a qualimetria a gente Não tem tão disponível mas enfim sempre que possível a gente vai fazer isso eh eles ressaltam que é muito difícil a gente ter eh consenso sobre qual a melhor oferta proteíca Qual a melhor oferta calórica pela liação

dos estudos como nós falamos e nessa fase mais tardia se a gente não consegue fazer nada disso que seria o mais adequado a gente pode se guiar pela oferta calórica de 30 a 35 calorias por kg por dia e oferta proteica de 1.2 a 1.5 tá se ele Não tiver desnutrição se ele tiver desnutrição a gente pode chegar a valores maiores eh nessa parte mais tardia de reabilitação considerar o o a atividade física então um dos pilares do tratamento de pacientes pós AVC é a fisioterapia é atividade física para ele né manter e recuperar ao

máximo a funcionalidade muscular prevenir a atrofia e eh melhorar essa questão da das manifestações clínicas motoras tá Eh se a terapia nutricional for requerida por mais de 28 dias eh recomenda-se a ação da a gastrostomia endoscópica percutânea que é recomendada para todos os casos em que a gente prevê que esse paciente vai ficar com eh a dieta interal por muito tempo tá ela nesses casos ela é melhor do que a da nasita e até também ela tem um risco menor de aspiração porque a dieta vai direto No então a di deve ser realizada precocemente quando

chega aqueles pacientes inconscientes com nível de rebaixamento neurológico muito baixo aí já é recomendado a passagem da som e e fatores comidade desnutrição sarcopenia a gente tá acabando calma aí são preditores que vai ele vai precisar ficar com essa com essa nutrição emal por mais tempo indica também a necessidade de de de passagem da gente tá sen Nossa Eu eu lembrei eu vou responder seu e-mail vou te mandar tá porque eu vou fazer isso confia que eu vou gastrostomia endoscópica percutânea que é aquela sonda que passa aqui no na cavidade abdominal tá [Música] Eh vamos

parar vamos mas cono ainda na pró vai