INSULINA BLOCO 1

fala pessoal vamos começar aqui com certeza a aula mais esperada aí por todos vocês onde eu vou te conduzir passo a passo da maneira mais didática que você já viu um compromisso que eu tenho com você para que você possa assimilar esse assunto quase que por osmose e saia daqui com uma boa noção de como prescrever insulina pro seu paciente se você duvida Eu só peço uma coisa não pule etapas não pule os vídeos essa aula vai estar dividida em Três blocos vá um por um e você vai ver no final se você não vai

sair com essa noção que t metendo vamos lá do zero com tudo que você precisa para dominar esse assunto primeiro vamos começar recordando que a glicose tem que est em níveis ótimos no nosso sangue nem mais e nem menos e vamos Recordar obviamente que quando a gente se alimenta chega ali o nosso sangue de maneira brusca uma grande quantidade de glicose e essa glicose se permanece alta um tempo inteiro começa a trazer as complicações que a gente conhece da diabetes Mas não é isso que vem ao caso agora quando então momentaneamente chega essa grande quantidade

de glicose no nosso sangue o pâncreas vai produzir a insulina que é o objetivo do nosso estudo para que essa insulina saia do do corpo saia do sangue e seja estocado no nosso corpo voltando a níveis normais então a insulina pega a glicose e estoca em glicogênio hepático muscular e com isso a glicose já vai caindo Além disso ela pega essa essa glicose e estoca na forma de gordura tecido gorduroso voltando a Glicemia para níveis normais Além disso pessoal o nosso corpo ele é uma fábrica de glicose o fígado produz glicose um tempo inteiro num

processo chamado de gliconeogênese e claro se eu tô com excesso de glicose eu não quero que o fígado faça gliconeogênese e um dos papéis principais da insulina é que ele bloqueia esse processo então ele bloqueia a gliconeogênese estoca a glicose no formato estoca a glicose em glicogeno hepático muscular e tecido gorduroso beleza vamos imagina agora o que que acontece num período de jejum pela lógica é que a glicose como eu não tô me alimentando ela fosse Caino caindo até o ponto que ter uma hipoglicemia a gente morresse Por que que isso não acontece e digo

mais porque que uma hipoglicemia exceto em pacientes diabéticos que usam insulina sufa ureia uma hipoglicemia no paciente normal quase nunca acontece um evento absurdamente raro porque quando a glicose começa a cair Quem gera esse processo de tirar a glicose do sangue é a insulina não tem outra não e a primeira coisa que o corpo faz é que ele dá logo um freio na insulina e sem a insulina aquele processo não continuaria Mas além disso a queda da insulina é um estímulo para os hormônios que T ação inversa Ou seja que fazem de tudo para que

a glicose do nosso corpo aumente o principal é o glucagon mas não é o único quando o glucagon não dá conta vem a catecolamina adrenalina noradrenalina GH cortisol tudo tudo tirando a insulina vai favorecer o aumento de glicose no sangue Como assim ele vai fazer o inverso quebra o glicogênio hepático muscular estimula o fígado a produzir glicose gliconeogênese e um mecanismo interessante a nível renal ele estimula para que os gins fiquem reabsorvendo ainda mais glicose para trazer glicose pro sangue aqui vem um detalhe bem importante pessoal os jeins eles tentam fazer isso mas chega um

ponto que ele não aguenta mais se acontecer de um paciente tem uma glicose muito elevada pelo menos a partir de 180 MG por Dil mesmo os rins querendo puxar a glicose pro sangue ele pode começar a escapar e ter glicosúria Então guarda esse conceito aí que vai ser importante mais paraa frente tá Além disso se você passa muito tempo sem se alimentar a gente começa esses contrarreguladores a queimar o tecido gorduroso e formar uma fonte Alternativa de energia que são os ácidos grassos isso acontece a todo momento de maneira mais discreta caso esse jejum se

perpetue ainda mais parte desses ácidos grassos no fígado se transformam numa outra fonte de energia ainda mais alternativa que são os corpos cetônicos e é por isso que nas situações de ausência completa de insulina esses ácidos grassos viram demais corpos cetônicos e dão CET toxid doose diabética Mas vamos aqui devagarzinho Então vamos imaginar o primeiro cenário que é um cenário de ausência Total ou quase total de insulina tá então o que é que vai acontecer primeiro o paciente vai se alimentar o o sangue dEle vai ficar ali abarrotado de glicose e a insulina que seria

necessária para desencadear todo aquele evento de anabol ismo Como assim e pegar aquela glicose e ter um evento anabólico de formar tecido gorduroso glicogênio não vai ter mais não vai não vai mais acontecer isso e o que vai acontecer que todo esse processo continua quebra de glicogeno hepático muscular quebra de tecido gorduroso começa formar cada vez mais ácido gráo mais mais mais copo cetônico muito muito muito muito o Gin reabsorvem glicose porém vamos começar daqui o Gin começam a tentar puxar a glicose puxa a glicose Bora Puxa mas chega um ponto que a glicose começa

a aumentar 180 200 210 E aí começa a extravazar os gins querem reabsorver de glicos eles não querem que vai embora somente agora mas ele não aguenta a glicose começa a sair e o paciente tem glicosúria ora se a glicose vai embora ela vai puxar água vai levar líquido junto vai dar diurese osmótica então o paciente vai ter poliúria Além disso pessoal se ele tem poliúria ele vai ter sede para tentar compensar a polidipsia então escapa a glicose ali dos rins glicosúria leva água junto poliúria tá perdendo líquido polidipsia Além disso ele fica quebrando o

glicogeno hepático muscular tecido gorduroso quebrando quebrando E além disso no jeans ele tá perdendo glicose todo dia tá perdendo energia então perde glicose no gins quebra tecido gorduroso quebra glicogênio perda de peso e claro que se o paciente tá se alimentando e não tá estocando isso em canto nenhum a nível Central você continua com fome como se a glicose não tivesse indo para canto nenhum então Você tem a polifagia então na ausência total de insulina você vai ter alguns sinais mais marcantes que são a glicosúria poliúria polidipsia perda de peso e polifagia além disso como

o a glicose em tese não tá aparecendo a gente começa a quebrar esse tecido gorduroso muito ácido gráo e muito ácido gráo vai virar corpos cetônicos mas no nível tão extremo que gera ac cetoacidose e isso invariavelmente sem tratamento sem a insulina para interromper esse processo leva invariavelmente à morte tá então o primeiro conceito que eu quero trazer é que nesse caso específico de ausência total de insulina a única terapêutica que reverte o processo é a insulina sem ela o processo continua então para esses pacientes a insulina ela não é um tratamento ela é o

tratamento não tem outra opção tem que ter insulina pode ser até dependendo da insulina com outra coisa mas sem insulina não tem tratamento nesses casos é o tratamento e não um Isso vai acontecer classicamente no diabético tipo um e alguns casos de diabetes tipo dois que durante muito tempo de doença perderam a capacidade de produção de insulina mas é menos comum tá agora vamos no cenário dois que é um paciente que tem insulina ela não deixou de existir Mas tá tendo dificuldade de agir seria mais ou menos assim tá aqui a glicose o paciente se

alimenta glicose o sangue cheio de glicose produz ali insulina beleza Só que essa insulina quando chega ela não consegue agir de maneira natural ela encontra uma resistência uma barreira Qual a causa mais comum disparado ob idade visceral e em virtude hoje da obesidade da epidemia de obesidade que aí é é conversa para outra aula mas os motivos que levam essa essa esse grande número hoje progressivo absurdo de ganho de peso a gordura visceral Tem se tornado Sem dúvida alguma principal causo de resistência à insulina e diabetes mas não é o único a perda de gordura

periférica braço perna quadril bumbum coxa tudo isso também da Resistência insulina você fica de olho a partir de hoje um perfil metabólico que quando você olhar você vai dizer alta resistência a insulina sem um único exame é o paciente Magrinho com perna fina Braço Fino quadril fino pouca gordura no quadril pouco bumbum pouca coxa e grande gordura abdominal Esse é o pior perfil metabólico que existe tá como essa essa questão de gordura periférica tem uma tendência genética muito forte Digamos que não tem aumentado tanto mas também contribui agora idade viceral como Claro que tem genética

mas tem muito a ver com estilo de vida tem explodido isso da principal causa mas o fato é que o pâncreas quando encontra essa resistência ele faz o natural ele começa a produzir cada vez mais insulina a gente tá falando no primeiro momento de que cenário o paciente tem excesso de peso resistência a insulina o pâncreas dele funciona perfeitamente não tem estresse nenhum tanto é que ele produz excesso de insulina nessa fase a glicose é normal é aqui que o paciente faz exame de rotina e d lá glicose 95 5 96 hemoglobina glicada 5.6 5,5

e ele diz tá tudo ótimo eu estou com excesso de peso mas tá tudo bem não sabe ele que o pâncreas já tá ali extremamente sobrecarregado nessa fase já tá ali chegando na eminência se o paciente perde peso e e e e modifica esse fator ele passa como se nada tivesse acontecido agora se o processo continua ganha de peso o pâncreas não vai aguentar o que acontece é que no segundo momento isso depende muito de genética da característica do paciente essa o pâncreas começa a perder força Ele não consegue mais produzir a mesma quantidade de

insulina para vencer essa resistência há uma queda parcial da insulina e a glicose começa a aumentar é aqui pessoal que o paciente faz exame e diz vamos supor eu sempre digo isso que hipoteticamente alguém fizesse exame de sangue todos os dias da sua vida é aqui que ele iria fazer o exame e dizer começou hoje hoje alterou a primeira Vent começou hoje veja você evidenciou hoje mas o problema já vem de muito tempo porque essa guerra do pâncreas com insulina Esse aumento de gordura viceral já tá associado com aumento as toxinas inflamatórias fatores de coagulação

e aumento risco cardiovascular a bronca já vem rolando a muito tempo que foi Vista agora mas mais ainda pra frente lá no final o que pode acontecer ainda é uma falência quase que Total ou total do pâncreas e aí esse paciente vai se assemelhar muito a um diabético tipo um poliúria polidipsia polifagia níveis altíssimos de glicose 400 500 glicado acima de 10 e aí ele vai se assemelhar a um paciente completamente insulin pên o fato é que nesses dois cenários iniciais a insulina ela é um tratamento possível como outros ela não é o tratamento é

um nesse cenário aqui que se assemelha com o diabético tipo um ela é também do mesmo modo o tratamento não cabe outra coisa isolado pode ser até ela com outra coisa mas aqui é ISO né o tratamento Então vamos só reforçar aqui a metiformina atuaria por exemplo na gliconeogênese e T2 no gins nível dpp4 glp1 e e sufan de mecanismos diferentes a nível ali pancreático inceto pioglitazona acumulando glicogênio hepático muscular e gordura e a insulina pegaria tudo isso e é por isso pessoal que a insulina ela encaixa muito bem com praticamente todas as drogas pode

ser feita com metformina os de lt2 pioglitazone pp4 tudo a única exceção que tem que ter cuidado são comens sufan Ures que são segret agas de insulina já não tem muito sentido você dá secretar a insulina e dá insulina não faz muita lógica E além disso você aumenta muito o risco de hipoglicemia talvez essa seja a exceção fora isso a insulina vai combinar com várias Outras Drogas então quando é que você vai iniciar a insulina primeiro você vai entender que aqui tem paciente que a insulina é o tratamento e tem pacientes que a insulina é

um tratamento possível muito potente pro sinal mas é é um tratamento então por exemplo os pacientes que T poliúria polidipsia polifagia perda de peso glicose deum acima de 300 glicada de 10 Pode até ser pessoal que o cenário mure depois por algum motivo quando vou discutir agora Mas neste momento que você tá atendendo a insulina para ele é out tratamento pode até ser que depois o cenário mude por diversos fatores mas agora não tem outra a insulina é out tratamento para ele pelo menos de início Beleza agora cenários que é insulina um tratamento é o

paciente assintomático sobrepeso obeso tá fora das metas ah com as medicações disponíveis e chegou o momento que você não tem mais o que colocar e esse não tem mais o que colocar Depende de onde ele tá se ele tá no ambiente com recurso ou sem recurso vou te mostrar isso direitinho vê só para ficar claro para você se chega para você um paciente 58 anos obeso assintomático tem metiformina três vezes ao dia glicazida 2 de60 de manhã tá com a glicada nove fora da Meta cenário um paciente começa dieta exercício treina muda radicalmente estilo de

vida você não acrescenta um um único remédio ele é sim possível inclusive é muito potente cair glicose entrar na meta e ainda você ter que reduzir remédio totalmente possível porém pouco comum então perceba que nesse cenário aqui onde não havia aqueles sinais de catabolismo você não só não era obrigatório a insulina como era possível até ser nenhuma outra droga você corrigir Possível é mas esse cenário já antecipo que infelizmente é muitíssimo pouco comum quando acontece é uma maravilha mas não é frequente Tá mas opção dois esse mesmo paciente ele tem condição financeira você tira essa

glicazida deixa um análogo de glp1 glt2 e tem tudo se ele juntar com dieta principalmente de atingir ali a meta sem insulina mas se você considera esse mesmo paciente no SUS sem adesão a dieta e exercício você não tem mais o que fazer então a insulina entra como um tratamento poderia ter sido outro mas no contexto atual pelo menos nesse cenário a insulina vai ter que entrar como reforço Beleza agora vamos imaginar pro lado um paciente de 58 anos que chega bem emagrecido com poliúria polidipsia polifagia glicose várias vezes acima de 400 glicada de 12

pessoal pode ser quem for neste momento você vai ter que entrar com a insulina ah Fred mas aí depois aconteceu isso ele voltou e Ok é outro é outra conversa neste momento do atendimento com cenário Poli os Polis presentes licado de 10 vcos acima de 400 ele você vai ter que iniciar alguma dose de insulina então aqui é uma situação exemplo de quando a insulina para você vai ser uma opção e quando insulina para você vai ser o tratamento indispensável ao menos naquele momento do atendimento beleza aqui pessoal um historico Zinho para vocês que em

21 Ah esse Frederick Ben e Charles Bet foram os primeiros a isolar insulina na universidade de Toronto Canadá inicialmente testando em a insulina em cães nessa época quem tinha diabetes tipo um morria você dava o diagnóstico cocos diabética e não tinha tratamento não tinha insulina sem insulina o paciente morre Então a primeira insulina foi criada em 22 era a insulina de pâncreas animal especificamente de bovinos e suínos que é muito parecido a nossa insulina humana regular de hoje uma insulina rápida e solúvel e esse paciente o Leonard Thompson ele foi o primeiro paciente a receber

tratamento com insulina e um cenário pessoal em que não se conhecia insulina basal out TR simplesmente injetava lá e via O que é que dava mas o fato é que de uma doença eminentemente mortal de 100% D letalidade ele conseguiu se se desculpa Ele conseguiu se recuperar e ainda viveu por mais 13 anos claro que isso pros olhos de hoje é muito ruim mas se você imaginar um cenário em um paciente que tinha uma fatalidade de 100% ele cons ele abrir 13 anos de de depois disso é é uma mudança de paradigma absurda e claro

que isso significou uma grande esperança para os pacientes diabéticos e para esse cenário que tava saindo de uma doença de alta totalidade para pelo menos uma doença com uma possibilidade de controle Beleza depois disso pessoal onde você tinha uma única insulina agindo de um único jeito o conhecimento sobre as insulinas começaram a evoluir o conhecimento sobre a nossa própria secreção de insulina também e a gente passou a entender como é que funciona como é que é a secreção fisiológica de insulina nos seres humanos e para começar se descobrir o seguinte que apesar da insulina ser

conectado os seus efeitos com a refeição existe uma produção basal de insulina ou seja não depende de dieta que essa solução essa insulina basal ela ela segue ali em torno de 24 horas Independente da sua refeição essa insulina que vai baixar os contrarreguladores acumular glicogênio tecido gorduroso e essa insulina tem ação em todo mundo independente da sua refeição agora para cada alimento ingerido isso independe se é café almoço jantar lanchinho biscoitinho de 3 horas da tarde não interessa ingeriu alguma caloria você tem uma quantidade de insulina que fica em pré grânulos já formados que o

corpo libera de forma rápida Então fez alguma refeição lanche café da manhã alguma coisa você tem ali liberação rápida de insulina perceba pessoal que se a gente quiser imitar a produção fisiológica de insulina é extremamente complexa não pela por essa secreção basal que a gente produz isso é relativamente fácil uma insulina de ação de que dure 24 horas sem pico já é o suficiente agora uma insulina que age em cada alimento que eu faço uma ingesta e esse cálculo entre o que eu tô dando necessário para absorver cada refeição daquela isso é um pouquinho mais

complexo O que torna Quando você vai insulinização para facilitar isso aqui a gente convenciona que a gente olha a produção de insulina entre uma produção basal e pelo menos três das refeições café almoço e jantar mas perceba que isso é só uma representação o paciente ele pode por exemplo ter um café da manhã extremamente controlado e tem um lanche que ele não tá contando que é a bomba calórica aí bagunça tudo mas a título então de apenas didático a gente colocar a gente tem a produção Brasal e o bolos que ess bolos é esse pico

de insulina que a gente faz pelo menos três vezes ao dia nas principais refeições tá então a evolução das insulinas Depois dessa insulina que foi utilizada por Leonard Thompson que é essa insulina animal Ela foi uma revolução Sem dúvida alguma mas ela tinha dois problemas principais primeiro a insulina animal ela dava muito efeito muita reação imunológica E além disso como como eu comentei ela tem um único tempo de ação e a gente precisava de insulinas que se assemelhassem uma basal e insulinas que agissem nesses B quando a gente quando a gente fazia a refeição e

ela não preenchia nenhuma e nem outra essa insulina deixou de ser usada na década de 80 apesar de ter sido um Marco no início das insulinas o que que aconteceu então tudo melhorou com a tecnologia do DNA recombinante o que que é isso vê só o gene humano que codifica a insulina foi isolado e copiado você coloca esse Gene da insulina em DNA de bactérias princialmente queixa cole e leveduras e coloca eles para se reproduzir e produzir essa insulina essa insulina é extraída do meio de Cultura das células é purificada tirando qualquer resíduo que tenha

E com isso Você tem uma insulina praticamente Idêntica a a insulina humana e aí daí é essa insulina depois de purificada que é a nossa conhecida insulina humana regular e é dessa insulina humana regular que a gente vai extrair as demais por quê existe uma substância que eu vou explicar melhor já já mas chamada principalmente que é chamada de protamina a protamina é um um freio de insulina ela pega aquela insulina e cristaliza deixa ela de de absorção mais difícil E com isso ela tem uma liberação mais lenta Então quando você pega essa insulina regular

humana e bota protamina com zinco ela ganha tempo de ação ela é absorvida de maneira mais lenta se torna insulina de ação intermediária esse P de nph se você nunca soube é p de protamina esse H é o h da pessoa que inventou o processo e o p de protamina isso eu vou mostrar para vocês e essa mesma insulina regular ela pode ser modificada no laboratório dando os análogos de insulina e aí vem a detmi gagina 100 300 decl Deca lix faz partes do lisina que eu vou comentar Beleza então aqui a curiosidade da protamina

é uma proteína derivada de peixe principalmente salmão que ela se liga formando os cristais na insulina deixando essa absorção mais lenta E aí alguns exemplos práticos que talvez você tenha decorado e tal quero que você entenda a partir de hoje nph ó neutr protamine edon que é o nome de quem descobriu E protamina é porque ela é uma regular acrescida de protamina e Zinco é por isso que diz assim quando for isso tá cada vez menos comum que hoje faz caneta mas na época de seringa ou quem usa ainda seringa que vai aspirar sempre diz

assim puxe primeiro a regular porque vê se você puxa primeiro a regular tirou o frasquinho da regular quando for no frasco da nph se cair regular no frasco da nph não tem protamina para contaminar aquele frasco não vai mudar nada mas se você puxa primeiro a nph que é uma regular com protamina quando for no frasquinho da regular que cair nph lá dentro cai protamina você pode contaminar essa insulina ficar mais lenta a você diz Fred e essa mistura que ficou na insulina não tem tempo de mudar a a a a dinâmica dela você vai

puxar e aplicar mas a que vai ficar ali no frasco 10 15 20 dias você Altera a dinâmica é por isso que quando vai puxar aspira primeiro a regular e um outro exemplo são as pré-misturas Como assim se eu pego uma insulina rápida como a insulina lispro ele tem ali uma ação rápida se eu pego digamos 50% da insulina lispa e deixa ela do mesmo jeito eu tenho 50% de insulina rápida se eu boto 50% agarrado com protamina essa lispa vai ganhar mais tempo de ação vai virar como se fosse uma intermediária então eu tenho

metade da dose ação Ultra rápida metade da dose mais lenta como se fosse uma nph podendo ser feita já misturas fixas duas a três vezes por por dia aqui ó então uma log Mix É a mistura de lispo e lispo com protamina quando eu vejo aqui 50 50 eu entendo que 50% da dose vai ter ação intermediária como se fosse uma nph e 50 ação rápida aqui quando eu pego 25 só de lispro é 25 ação rápida e 75% uma ação intermediária E aí com isso eu consigo Ah fazer uma mistura de uma vez só

e isso você só entende se você entende esse conceito da protamina beleza Quais são as opções de insulina que nós temos hoje então as humanas nph que tem ação intermediária regular que tem ação rápida os análogos de insulina gagina E aí gagina pessoal sempre que a gente falava gagina só existia essa u 100 agora você tem que se acostumar em falar gagina o 100 e o300 porque já tem uma gagina mais moderna então a gagina o 100 é a lantos Bas o glag liim ação longa 24 horas gagina u300 é o togu ação Ultra longa

perg pergunta Fred Por que uma ação de insulina de 36 horas se o dia só tem 24 explicar já já mas já antecipo quanto maior o tempo de ação melhor e a insulina degludeca que é a tresiba que tem ação Ultra longa também de 42 horas melhor ainda o motivo tu vai entender já e as ações as insulação Ultra rápida lispro as partes pisina todos esses análogos de insulina humana nph regular não temos mais insulina de origem animal Beleza então vamos lá como é que a gente vai escolher a insulina basal aqui a expectativa era

isso que eu queria eu queria uma insulina que agisse assim a gente não tem o que a gente tem por exemplo com a nph é isso aqui primeiro ponto perceba que a nph não se parece em nada com insulina basal isso é um fato para começar ela tem pico de ação você tá vendo aqui não era para ter pico de ação insulina basal não combina com pico de ação e ela tem segundo a insulina basal deveria ter pelo menos 24 horas de ação e ela não tem então a nph apesar de ser utilizada como insulina

basal ela tem nada a ver com s b a maior forçação de Barra do mundo mas é o que se tem o que que se faz então primeiro como ela não dura 24 horas ao dia a gente aplica pelo menos duas vezes tradicionalmente 2/33 de manhã e 1/3 à noite não é errado você fazer 1/3 1/3 e 1/3 Mas eu particularmente não gosto de fazer vou explicar porquê perceba que quando você faz nph 2/3 de manhã 1/3 de noite você vai ter uma grande variabilidade glicêmica e o maior risco de hipoglicemia por esses picos de

ação tá por isso que a nph não é considerada uma insulina basal boa a gente tem a um mulim e novolin algumas dicas para vocês sobre ela primeiro perceba que o início de ação da nph são de 2 a 4 horas e perceba que ela chega a durar 10 a 18 em resumo a aplicação da nph ela não é para aquele horário que você tá dando ela é para as horas que vão vi e uma coisa muito comum nos pacientes é que vem todo descontrolado é tipo assim você toma insulina tomo mas quando quando ela

tá boa não tomo Porque ele acha que se ele acorda com a glicose em 80 a nph vai atar naquele minuto ela começa a agir com du horas gente tem nada a ver então se tá boa não tomo isso escolhamos hemoglobina glicada que compromete 10 8 horas depois na prática como é que eu combino com o paciente que eu minimizo isso eu combino assim com ele Nunca pule dose de insulina nunca nunca nunca nunca vai ter aplicação de manhã vai ter aplicação de noite agora vamos combinar o seguinte no dia que ela der mais baixo

e você tá com medo ao invés de aplicar aquela hora tome seu café primeiro não precisa exagerar nem comer bobagem não mas tome seu café o que era 90 já vai deixar de ser 90 já começa aí e nesse dia aplica uma dose menor então se eu prescrevi 20 e você tá com medo porque deu 80 tomou seu café faça 12 faça 10 mas façil alguma coisa para ter essa essa contribuição de algumas horas senão a glicada vai estourar no dia todinho então com isso você evita que a a a a glicada venha toda bagunçada

claro que se for um idoso muito frágil você não vai fazer isso né se chega um paciente de 90 anos com Alzheimer que enfim totalmente frágil você vai ter cuidado com essa recomendação e talvez deixa até quieto mesmo agora os 99% dos pacientes são hígidos conscientes orientados tem Total condição de seguir essa recomendação Beleza o segundo ponto é que a s tem um pico de ação é que quando você faz isso de 6 7 da noite geralmente o maior pico ele bate no meio da madrugada e é por isso que tradicionalmente a gente recomenda fazer

um pouco mais tarde 10 horas da noite um pouco mais perto da hora de dormir para que esse pico bata pela manhã cedo e não pela madrugada beleza aqui pessoal uma tática que existe que eu particularmente não uso mas vou dizer que existe para evitar essa variabilidade glicêmica dos Picos da nph é uma redução de dose e aplicar três vezes ao dia quando você faz isso você faz Picos menores de insulina e com isso uma menor variabilidade de licena quais seria as vantagens Então dessa de três vezes ou até quatro quatro não é comum mas

seria possível é você quanto mais dose você der você diminui o pico de ação diminui a variabilidade glicêmica Por que que eu não uso porque diminui adesão com duas vezes ao dia eu diria a vocês que o maior problema que eu tenho com a insulina é a Adesão é fazer as duas direitinho quo mais três mas eu tô colocando para você saber que existe isso era muito utilizado nas situações na época que a gente não tinha uma gagina uma longa Ultra longa se é um paciente tá com tanto problema assim por conta de variabilidade glicêmica

hipoglicemia tenta trocar o máximo por uma longa ver se a família consegue comprar tenta via pcdt lme é muito mais jogo que você faz uma vez ao dia do que botar em TRS que dificilmente isso se mantém durante muito tempo mas é só a minha prática é possível tá bom a dtmi vai se assemelhar muito com a exceção de nph tem pico de ação variabilidade glicêmica uma ação posterior a gente chama ela de levem e aqui sim a gente começa a ter de qualidade melhor a gagina o 100 que é a lantos a basag glag

lin agora ela não tem pico de ação então perceba que não ter pico de ação já se assemelha com que a gente quer de uma basal com isso ela tem uma menor variabilidade Li cmica e dura ali suas 20 24 horas lantos basaglar e gagelin beleza melhor ainda a gente tem a gagina ul 300 que vocês estão vendo aqui que ela passa de 24 horas a lógica pessoal é o seguinte é como se ela esse aqui um pico de ação feito a nph e que quanto mais eu estico mais reta ela fica esse é o

racional então quanto mais de 24 horas eu puxo nas 24 horas que eu quero ela fica mais homogênea fica mais parecida com a basal Então essa é a lógica de você ter uma ação de 36 horas então essa de 36 horas que eu t gel ela tem ela é mais plana mais retilínea não tem pico de ação e tem menor variabilidade glicêmica melhor ainda com a degludeca que é a tresiba mesmo racional ela chega a 42 horas tem uma uma essa curva de basal ainda mais estável e plana com Menos menor variabilidade glicêmica Quando é

que você vai priorizar o togu ou tresiba naqueles pacientes mais idosos que T alto risco de hipoglicemia que quer uma insulina com mais segurança Esse é o que você vai priorizar ou claro quando simplesmente é viável você tem um paciente que dinheiro para ele não tá sendo problema no sentido de medicamento ele não tá com polifarmácia Simpe pode pagar e dá para dar o melhor de o melhor problema nenhum na maioria das vezes eu prescrevo a gagina o 100 uma questão de custo benefício a maioria não tá nessa situação e a maioria tem polifarmácia Outras

Drogas e quando você chega ali na gagina o 100 é um meio-termo bem razoável beleza a pandre Pessoal esse seria o pico fisiológico de insulina esse seria a nossa expectativa a regular ela faz mais ou menos isso ela age com 30 60 minutos então perceba que o ideal é você aplicar pelo menos meia hora antes da refeição temos as insulinas Ultra rápidas que ela tem uma ação menor entre 5 a 15 minutos mas também precisa ser aplicada pelo menos uns 10 minutinhos antes da refeição Essas são a lixas parte glulisina e uma variação da asparte

que a gente tem hoje que é festa asparte que essa tem o início de 2 a 5 minutos e a grande vantagem é que ela pode ser aplicada imediatamente antes da refeição então a festas part que é a fiasp você pode simplemente aplicar e fazer a refeição tranquilamente beleza e a insulina inalada Que essa tem ação imediato um pico de ação de 10 a 20 minutos e uma Du horas Qual o limitante hoje custo e ainda dados de segurança dos efeitos disso a longo prazo é uma insulina extremamente promissora mas hoje ainda ainda não faz

parte de uma realidade comum no futuro Esperamos que sim beleza e aqui uma visão Geral das insulinas tanto a Ultra rápida longa todas elas percebam aqui que quanto mais você passa de 24 horas e Estica essa curva ela fica mais plana fica mais estável beleza pra gente finalizando esse primeiro bloco onde é que você vai aplicar Eu recomendo o paciente como a insulina subcutânea aplicar na gordurinha Então onde você achar ali uma gordurinha na barriga aqui atrás do braço você pode aplicar mas todos esses locais que eu tô lhe mostrando são locais de possível aplicação

uma curiosidade é que no abdômen a gente usualmente tem a absorção mais rápida enquanto na coxa ela é mais lenta então idealmente a gente poderia fazer a aplicação na coxa na abdômen quando for fazer uma ultra rápida e na coxa uma insulação mais lenta mas no mundo real é apenas recomendar um rodízio quanto mais puder rodar para não aplicar no mesmo canto é melhor pessoal nesse primeiro bloco eu trouxe as bases para que vocês possam entender a pra gente começar a brincadeira no próximo bloco eu vou trazer para vocês um exemplo de como é que

a gente faz a prescrição do de insulina do paciente diabético tipo do beleza Um abraço a todos fala Pessoal esse vídeo vai para você que assistiu essa aula até o fim e que se gostou da nossa abordagem já deve est perceb ter percebido que a gente tenta passar um conteúdo não só passar para você de qualquer jeito mas do modo mais didático objetivo possível que é o que eu chamo de conteúdo de mundo real ou seja chega daquelas aulas que você assiste e no outro dia quando tá com paciente na sua frente Você não mudou

nada em termo de atendimento Eu quero construir uma aula que você Assista e já mude de imediato alguma coisa e aí você volta para assistir e relembra mais e e já tá preparado mas que a aula ainda que você temha que assistir mais de uma vez que são muitas informações mas que a aula te prepara para aquele atendimento e é por isso pessoal que muitos alunos desejam não só ficar nessas aulas de demonstração de 24 horas mas sim ter acesso ilimitado durante dois anos a todas as nossas aulas então se você assistiu uma aula específica

e gostou por ventura dessa abordagem Imagine você ter acesso a todas as nossas aulas durante 2is anos inteiros para você assistir do jeito que quiser como quiser e principalmente quantas vezes quiser então você assiste uma aula já melhora seu atendimento depois assiste de novo relembra e vai caprichando Então pessoal se você gostou da nossa abordagem dia 5 de Fevereiro é uma quarta-feira a gente vai abrir v o nosso curso endocrinologia ambulatorial tá conteúdo prático didático de mundo real como eu tô chamando para vocês acesso imediata a todos os temas quais temas eu vou te responder

agora vai parando o vídeo caso você queira ver com calma para não ficar aqui perdendo tempo nós teremos dois módulos de diabetes e claro que insulinização tá aqui presente que é um dos top 10 que todo mundo aqui quer saber então a aula de insulina tá disponível todas as aulas que você vê nessa demonstração aqui vai tá disponível no curso tá certo então dois módulos de diabetes um módulo de tireoide um módulo de dislipidemia um módulo de obesidade e o módulo de distúrbio do sistema reprodutivo doenças osteometabólicas e finalizando com doenças da adrenal E neuroendócrino

além disso pessoal eu sempre vou acrescentando novos temas conforme eu vou sentindo necessidade e vou acrescentando mas eu não gosto de me comprometer com isso que isso vai depender da minha disponibilidade de fazer e também do meu ritmo do meu interesse porém esses conteúdos que você está assistindo já estão lá tendo a inscrição você vai abrir já para ver e rever quantas vezes você quiser E aí pessoal vem a pergunta qual é o valor do investimento E aí eu faço um desafio para vocês eu gostaria de chegar aqui printar a vários cursos equivalentes e mostrar

que você não encontra pelo período de um ano um ano tô falando um por menos uma média aí de r$ 2000 quando encontra uma promoção é r. mas fica essa faixa a Méia entre 2 A 2500 e quando tem alguma promoção bota ali pouquinho menos para 1500 não posso printar não vou fazer isso Óbvio pesquise e veja você mesmo você mesmo beleza de antemão não é isso que a gente vai fazer aqui E além disso eu tive uma experiência muito positiva que muitos alunos diziam Fred meu tempo é muito corrido um ano Por incrível que

pareça para mim não dá e eu passei a fazer então a oferta de 2 anos e tem sido a procura muito maior do que 1 ano então aqui pessoal você vai ter dois anos de acesso não é um enquanto a maioria então dos cursos cobram R 2.000$ 2500 vai lá vamos botar 15.00 nas ofertas que você encontrar aqui nós vamos ter dois anos de acesso dois por 12 parcelas de R 99 ou melhor ainda mais barato ainda r$ 999 à vista 2 anos de acesso ilimitado a todas as nossas aulas fechado quando você pessoal se

você tiver interesse no grupo de WhatsApp quando for no dia 5 a gente vai liberar um link nesse link você cai na página da hotmart empresa extremamente a mais comum a mais famosa em termos de cursos online lá nessa página você vai preencher os seus dados de inscrição e você vai ter aqui as opções de de compra então perceba que você pode botar 12 parcelas de 9 99 mas quanto menos parcelas você colocar perceba que o valor total que você vai pagar cai chegando aqui a r 999 a vista a opção Porém você tem todas

essas que você pode escolher apenas perceba quanto menos parcela você colocar o valor final ele é menor Observe isso Beleza mas você tem aqui todas essas opções de acordo com o seu interesse beleza e não só isso nessa mesma página quando você for fechar você vai ter a opção caso você deseje de levar nossos cursos opcionais nós temos um curso à parte que é um curso de doença de a tireoide que jussana faz inteiro só ela onde ela as aulas são iguais da tiroide que tá no curso desse endocrinologia ambulatorial Claro que não Não tem

lógica comprar um curso a mais porque comprar a mesma coisa esse ex aulas são diferentes ela tenta dar um miuçada ainda mais abre o curso com casos clínicos e comentam questões da prova de título o objetivo pessoal não é prova de título é apenas para praticar é um curso um pouquinho mais profundo e aqui também comigo casos clínicos de diabetes então eu vou chegar para vocês e vou trazer casos clínicos de mundo real vou revisar toda a teoria que você já tem no endócrino ambulatorial você tem já aula de de tireoide tá não tá separado

Porém Aqui eu vou abrir com casos clínicos então enquanto por exemplo a de Diagnóstico eu chego explicando como você tá vendo aqui na aula no de caso Clínico eu vou abrir com vários casos clínicos revisando diagnóstico Então são conteúdos complementares caso você queira levar 2 anos de cada conteúdo desse complementar você vai pagar apenas r$ 50 Fred eu posso comprar esses cursos à parte não hoje esses dois cursos eles são exclusivos para quem fechar essa oferta por isso é que eu vou fazer esse preço de 2 anos por esse preço tão barato porque é exclusivo

para quem já está levando o endocrinologia ambulatorial Beleza então levando end ambulatorial você tem a opção de levar esses dois cursos perceba que se você levar o curso à vista por 99 e mais cada um desse aqui por 150 você vai levar um curso ah os três juntos por 2 anos por apenas 1299 à vista ou seja é extremamente mais barato do que você levaria a um ano de um curso só de qualquer outro conteúdo e aí pessoal aqui vem um detalhe gosto não se discute existem a gente é difícil debater melhor pior é questão

de gosto então aqui Ah se você observou é um conteúdo muito diro é prático é objetivo não é não são todos que querem esse tipo de conteúdo Eu sei disso porém muita gente quer muita gente não tá preocupado por exemplo com estudos que vão trazer drogas que daqui a 2 anos serão a realidade aqui muita gente gosta é importante esse conteúdo mas não é a nossa realidade você viu que não o que a gente aborda é conteúdo para hoje para você atender o paciente amanhã aquilo que vai chegar quando chegar eu abordo de maneira prática

direta e objetiva entendeu como é que funciona então se você se identifica com esse tipo de abordagem e nossas aulas que é a demonstração Clara todos os nossos conteúdos que eu tô mostrando aqui são conteúdos do curso são essas aulas uma demonstração que eu tô liberando durante o tempo limitado para quem não é aluno se você gostou e quer ter Todas aquelas aulas que eu mostrei durante 2 anos o preço então é imbatível indiscutível e tempo você vai se você em dois anos não conseguir assistir então aceite que você não vai se atualizar nunca porque

em dois anos não é possível fechado pessoal então aqui endoc olia ambulatorial acesso imediato pela hotmart duração de do anos inteiros aulas já gravadas e disponíveis flexibilidade para você assistir as aulas didática diferenciada conteúdo prático e objetivo custo Imbatível podem pesquisar novas vagas quarta-feira dia 5 de Fevereiro fechado para todos vocês que T interesse basta aguardar curtam aí essa semana das aulas finalizando na quarta-feira eu faço aqui o link de inscrição e você se inscreve por dois anos no curso endócrino ulator feito a inscrição você recebe um e-mail com a hotmart que você tem acesso

à área de alunos e desejando tamb também pode levar os cursos complementares com esse desconto exclusivo para quem já tá se inscrevendo no curso do ambulatório beleza pessoal não mais espero que estejam curtindo gostando das aulas um abraço a todos e dia 5 de fevereiro então eu te vejo no curso endócrino ambulatorial dois anos de conteúdo didático prático para você aprender endócrino pro mundo real beleza Um abraço a todos e até mais