Indicação de Dialise na Urgência

the simplest o seu podcast de Emergência com medicina baseada em evidência e dicas práticas para aprimorar seu atendimento no pronto-socorro e olha sincast um podcast com propostas educacionais e não deve ser usado isoladamente diagnóstico tratamento e prevenção de doenças Além disso não deve ser interpretado como um galho mas sim uma opinião e nosso PC disse e fala pessoal tudo bom estamos aqui com mais um episódio do sincast e hoje eu trouxe duas pessoas a gente discutir um tema muito importante que é urgências dialíticas no pronto-socorro tão grosso comigo aqui o professor Paulo Lins né que

ele é diarista do PS da Escola Paulista né E também é coordenador da UTI dá nessa do Hospital das Clínicas da USP como é que você tá Professor tudo bom Dudu E aí boa tarde Tudo bem pessoal vamos conversar sobre urgências dialíticos hoje é boa para quem não sabe conhece o Paulo Lins Ele é professor da assim também tem um maravilhoso episódio do sintest de hiponatremia além de aulas no YouTube e cara corre lá para ver também então nós temos que tá tá muito legal e trouxe também a coordenadora dos embaixadores da assim que acadêmica

de medicina a Talita quando você tá Talita Oi eu tô bem Tudo bem Dudú por aqui tudo bem Boa tarde pessoal bom então vamos começar agora um caso que a Talita vai apresentar ela é uma mulher né de 36 anos que vem ao PS com quadro de dispneia em repouso que começou hoje ela afirma que a dispneia já ocorre há duas semanas e é progressiva inicialmente essa dispneia aos pequenos esforços mas agora mesmo em repouso ela tá tendo essa dispneia também afirma que a urina tem diminuído significativamente notou também edema de membros inferiores e ortopnéia

ela nega antecedentes pessoais faz uso apenas de diclofenaco EA paciente corre meia-maratona e os treinos intensificaram no último mês mas ela não conseguiu acompanhar a equipe de treino por conta da falta de ar ela nega dor torácica ao exame físico ela tá com 85 porcento de saturação e frequência respiratória de três incursões por minuto mas sem desconforto o material de cento e setenta por cento e dez frequência cardíaca de 102 batimentos por minuto estertores até o ápice do pulmão estágio de Goulart a 45 graus bulhas rítmicas normofonéticas abdômen inocente e ela tem um edema de

membros inferiores uma cruz até o joelho Oi e aí como que nós vamos proceder com esse caso bom acho que eu posso começar a segunda abordagem Inicial aqui que basicamente é um paciente ta hipoxemico né pela história já dá pra gente perceber a causa né parece tem que congestão pulmonar e a gente tem que levar esse paciente para celular de emergência então aquele aquela história pessoal sala de emergência mais morde né então são monitorizar você vai por paciente em oxigênio vai pegar acesso venoso vai solicitar exames e vai fazer um décimo E aí como paciente

grave você vai fazer abordagem abcd abcd se eu enviar É a vida desse paciente ela tá falando ela tá protegendo via l u b né ela tá dessaturando toque sua atuação de 85 porcento tem uma frequência respiratória de 30 tá aumentada Então vamos perdendo Nossa principal voz que é congestão pulmonar vale a pena de já começaram Olá seja como Aventura humana não reinalante já chamar fiz o otima pedir uma avenir né Não sei ela tá me pertence né então pode ser que sejam é demagogia hipertensivo Mas pela história é a gente pode pensar também que

ela deve ter uma intencional aguda né porque ela não tá olhando ela corre meia-maratona e tá fazendo Diclofenaco E aí quando a gente pergunta para ela fala que ela tá tomando muito tipo fenaco por conta de dor né e a gente começa suspeitar também pode ser uma sem sinal aguda com a hipervolemia né E aí a gente pode começar algum alguma medicação é para baixar essa pa né Dê preferência endovenosa em bomba de fusão se pode situar e eu também Faria nesse momento em sendo a principal hipótese furosemida né eu comecei a uma consigo melhorar

por quilo e já seja também uma o teste aqui para o Paulo vamos pode falar depois não pouco mais né é uma dose aí que pode relaxamento tempo suficiente ela é pro mente anaiv ela nunca tomou e é no hino de basicamente ela não teria nenhum problema neurológico nem nada e aí eu aproveitaria para fazer depois faço pouco mais estável eu vou ter que fazer um ultrassom forte o que quer né para ver linha B E no caso a bateria minha beber até o ápice bilateralmente com derrame pleural e fala a favor de uma congestão

pulmonar né e eu fazer um eco cardíaco também é dar uma olhada o fss tem uma medida ali para ver função cardíaco baseado na excursão na válvula mitral no caso dela tá linha normal e não seja nenhuma alteração cardíaca né É tem também que você pode fazer é um eu te vejo lá na interna a direita tem alguns estudos novos você coloca ultrassom na em cima da clavícula né E se ela tiver colar bada você praticamente que exclui né congestão mas se ela tiver aumentada você pode subindo ultrassom e ver até quando ela está dilatada

Você pode até colocar ele em pé para você ver onde é que ela afunila lá né faz o sinal da garrafa de vinho que eles falam para ver onde é que é a altura da estrada e jugular bom beleza e aí Talita que que aconteceu com os banhos após duas horas essa paciente não urina nada ela continua levemente dispineico com a venir mais um pouco melhor a frequência respiratória dela passou para 26 e a saturação de oxigênio 94% com fo2 e sessenta por cento e aos exames que retornaram para a gente a creatinina de 9.4

miligramas por decilitro e orelha de 120 mg por decilitro eletrólitos normais o potássio no nível superior da normalidade E o restante dos exames normais Oi e aí diante do ligúria né e hipoxemia refratária vamos ter que chamar o nefro e professor e você pode falar desse caso aí ó um talento Esse é o caso que é rotina nefrologica né que a gente chama é o jovem é que não têm grandes comorbidades que surge aquela grande tragédia né ah é usuário de diclofenaco é o corredor é o corredor e termina aparecendo no PS com Maíra é

injuria renal aguda que termina trazendo exames muito muito ruins né A primeira dúvida que como nefrologista que a gente sempre vai levantar aí no PS a gente vai começar a responder esse paciente a ira isolado é um rinque agudizou e deve recuperar função ou já é um paciente cronicamente doente renal assintomático ultrassom Focus que já foi dito a olha jugular Olha a função cardíaca olha parênquima pulmonar também vale a pena dar uma olhada o paciente com suspeita de Juruá renal aguda dá uma olhadinha na bexiga ver se não tem Beach Goma e chegou uma é

uma ótima hipótese em qualquer situação de piora da função renal sempre levantar a hipótese de pós renal dá uma olhadinha lá na no super público e também olhar ruim e a olhada no rim é uma olhada rápida é velhinha ali à direita veem a esquerda Vê se não tá dilatado e ver o maior diâmetro desse Rio é para ter mais ou menos uma mão fechada ao redor de 11 e 12 para homem jovem 10 a 11 para mulher jovem e sai a gente fala que é um tamanho de rir normal se um rim olhei em

bilateralmente tá menor que 8 puxa provavelmente esse paciente renal crônico provavelmente eu vou ter que ter uma abordagem um pouquinho mais detalhado em cima disso Além disso só nefrologista gosta a gente adora urina urina um me ajuda na definição diagnóstica né dessa paz Oi meu bem de você uma nefrite intersticial alérgico a alguma coisa relacionada com rabdomiólise a gente não vai falar mais tanto agora de etiologia Vamos focar na parte de diálise e parece que essa paciente tenha indicação de diálise né se a gente fala bem rapidinho as indicações de diálise bem rápido bem mnemônico

a gente pode puxar o aí eu aí eu a de acidose e de eletrônicos a gente não vai olhar para o potássio e intoxicação por drogas dialisável ou overload né sobrecarga volêmica e o uremia a gente olha bem rápido por essa paciente então até um potássio do limite superior da normalidade que a gente vai tentar apertar para ver quanto que veio e parece que ela tá também com gesta nela tem sinais clássicos de congestão então no rapidinho essa paciente que não respondeu a furosemida Talvez vá e em diálise Aí talvez a gente já faz separando

as coisas Já vá preparando ela para de Alice Oi e aí doutor Paulo eu posso fazer quais seriam as indicações né de hemodiálise na urgência ou então diz trinchando né se a gente vai olhar com mais calma a acidose acidose a gente vai pensar em acidose metabólica é acidose metabólica a gente vai olhar pelo bicarbonato e pelo PH o esperado e Mira e acidose metabólica que essas idosa seja uma acidose importante a maioria da literatura vai trazer cortes de acidose e não existe cortes consensuais mas a gente entende que um PH menor que 7. 3D

componente metabólico ou um PH menor que 7. Dois também de componente metabólico seja muito importante seja muito importante que a gente pensar em realizar o mais importante é que os distúrbios ácido-básicos eles têm que ser refratários eu tentei medida e não deu certo e tentar medir em acidose metabólica e é fazer bicarbonato então a é isso ácido-básico acidose e eletrólitos eletrólito a gente vai na casa do potássio potássio a gente tem dois cortes ôca digo de potássio traz dois cortes bem interessante potássio a partir de 66 as seis e meio se tiver alteração eletrocardiográfica a

gente fica muito nervoso e potássio acima de 6 e meio Independente de ter ou não alteração eletrocardiográfica e já gera muita angústia de aumenta muito a chance de se paciente ter um desfecho favorável no PS então de novo potássio entre 6 e 6,5 principalmente se tiver alteração do Eletro maior que seis e meio Independente de ter uma alteração de elétrica e de novo hipercalemia é hipercalemia refratária que não respondeu as medidas de shift e que não respondeu as medidas de retirada de potássio diurético terapia aqui no caso a nossa paciente não responda o e toxina

dialisável já já a gente vai falar mais coisas de toxinas dialisável ou a gente vai para sobrecarga volêmica né overload e esse a definição mais difícil que a gente tem na literatura como definir um paciente com um gesto a definição mais contundente fala eu paciente que tá em anasarca graves você não tem muita dúvida é o paciente que tá no licença respiratório hipoxemica precisando de Picos elevadas efo2 acima de 07 setenta por cento ou um paciente que urinou menos que 100 ml em 24 horas esse paciente claramente deve estar anazarcada paciente com edema periférico pacientes

com hipoxemia que não precisa de tanto fo2 paciente com débito urinário até uns 500 ml a gente realmente não consegue definir e chamá-lo realmente de anasarca fica na dúvida mas de novo sobrecarga volêmica sobrecarga volemica refratária e por último em Jeremias existem sintomas urêmicos síndromes uremicas que a gente não tem muita dor de diálisis pericardite urêmica sangramento digestivo urêmico ou seja uma gastro batia urêmica na uremia causando gastropatia e sangramento himiko e encefalopatia urêmica são grandes marcadores da gente pensar em diálise urgente independente do nível de ureia já quando a gente olha para o nível

de ureia tem várias literaturas falando mas a gente sabe que o ureia passando ali no meu número né uma ureia a partir de 240 a gente já começa a ficar nervoso o Muriaé acima de 280 cima de trezent realmente nível muito alto a gente vai pensar em fazer alguma coisa O moreia abaixo de 130 Como que é o caso dela a gente não fica tão cabreiro assim a gente não fica tão nervoso em pensar que ela tá fazendo de Mia e ela vai precisar de alisar Provavelmente por outra etiologia e sempre distúrbios refratados a gente

sempre vai tentar fazer medidas antes tá que mais que a gente pode perguntar para o f e ainda é dois que vão ser esses cuidados né com esse paciente antes da hemodiálise olha tão cuidados antes da hemodiálise acho que uma coisa bem importante para a gente falar com o paciente é trazer que a diálise ali para ajudar ele existe um estigma enorme em diálise é os pacientes ficam muito assustados eles literalmente acham que vão morrer na diálise colocar que a diálise Não é esse bicho de sete cabeças explicar que a diálise na urgência é baseado

em cateter Então vai ser passado um cateter um cateter que a gente chama a carta de Charlie ou CDL Olá pessoal tem algumas regiões do Brasil que chama de café de sorency é Conta aí depois quem tá ouvindo qual Como que chama o cateter de diálise na região de vocês a super legal isso é e esse paciente vai receber um cateter isso vai explicar o procedimento Acerte o paciente tem que colaborar e a primeira coisa quando você tá ali avaliando a volemia quando você tá olhando o grau de congestão desse paciente você já começa a

pensar ó esse paciente da vai Talvez precisa de diálise eu vou pensar de café é dele também e olhar a jugular me ajuda muito Eduardo falou um sinal que é o sinal ali do vinho essa jugular tiver ao contrário não tiver nada de latada foi uma jugular aqui colar essa com inspiração que durante as manobras respiratórias ela praticamente some é uma jogo lá que é muito perigosa a gente funcionar jugular menor que 1 centímetro de diâmetro e o jogo lá que colar essa quando a gente vai tentar passar um cateter de diálise a gente pode

em correr e múltiplas funções fazer má toma perca ter passagem difícil de fio guia passar filme aonde não deve Então esse é o primeiro cuidado né é dar uma boa olhada na jugular e se possível passar esse cateter guiado por ultrassom a Literatura e os consensos de nefrologia já demonstram com grande propriedade que passar o cateter de diálise contração reduz morbidade reduzem infecção e dos vários desfechos relacionados a complicações da função do cateter Não esquecer de perguntar para o paciência ele tá tomando anticoagulante ou qualquer medicação que mexa com a coagulação dele esse é um

baita de um problema se você esquecer disso a funcionar jugular em um acidente de punção vai fazer uma toma pode comprometer via aérea na dúvida se o paciente não tiver uma jugular tão boa assim se essa jugular tá tá variando muito de tamanho se ele tiver tomando anticoagulante se ele tiver com uma plaqueta baixa que você não tenha segurança de passar na jugular um sítio mais seguro É femoral até ter femural passo cateter resolve a urgência e depois estabiliza o paciente lembrar que na e são que a gente está propondo aqui do nosso caso clinico

que é insuficiência respiratória essa paciente não vai conseguir ficar deitada Ela dificilmente vai conseguir colaborar no decúbito zero para passagem do cateter na jugular Talvez femoral seja até inclusive mais tranquilo por conforto da paciente também tá Então essas são as Preparações lembrar posso cateter a gente pode testar o cateter a testagem mais segura é baseado em raio-x mas podemos fazer um teste com micro bolhas podemos fazer um teste baseado em ultrassom isso também já é validado e sempre lembrar paciente que isso é um procedimento o procedimento seguro não é o fim da vida dela não

necessariamente a paciente vai ficar dependente de diálise para o resto da vida que existem outras opções que existem outras serapis que a hemodiálise tá ali para tirá-la da urgência e do risco de vida que isso é tratamento que isso é muito importante tá eu acho que você falou aí é muito legal Sabe essas dicas do café é geralmente quando a gente pensa em emergência e urgência dialítica a gente pensa no paciente hipervolemico né Mesmo não sendo por conta da hipovolemia a gente imagina ele sempre pelo polêmico mas eu já peguei bastante paciente hipovolêmico por conta

de uma pré-renal ferrada assim muito paciente com uma baita diarreia tocando desidratado comer para academia refratária e que passar cateter de diálise nesses pacientes é um perrengue porque fica colabando aveia né conseguir lançar o fio guia a distância nem funcionar veia direito porque às vezes é funciona se funciona com agulha de anestesia né bagulho é de função para também acredita ela trans fixa né veia Você consegue pegar talvez na volta que ser ruim né pegar no retorno da agulha mas realmente é muito difícil né e veio aqui paciente respirar perde o filme ano progride você

começa a ficar nervoso começa a sua ali e ele é um sufoco é um baita de um sufoco para frente tá acordado tá com o negócio tá com uma agulha no pescoço é um negócio meio tenso tenso tenso já passei por isso suando calor né Mas saiba de cor verde com ipe e lembrar que galera o que acontece hoje de ai ele é diferente o cateter venoso Central é mais calibroso né então alguns kits você tem um dilatador + hora e outros kits você tem até dois dilatadores dependendo de quantos frente se você vai usar

né mas geralmente a gente deixa é isso ou contém se vista ou para o nosso o lojista e outra coisa que eu acho importante a gente e preparando o paciente é sempre deixar o paciente estável né tanta hemodinamicamente quando a parte respiratória tá aqui quando eu receba de agir e posso realizar de forma de quadro oh beleza vamo para próxima pergunta Talita sabe as toxinas esse paciente sobre aquele problema Professor então a gente trabalhou bastante sendo é o Edu trouxe alguns mnemônicos americanos eu a gente está tentando traduzir e realizar quando a gente pensa em

de Alice intoxicação é um grande dilema literalmente na vida do nefrologista porque a gente não consegue predizer nessa toxina dialisável Circles endógeno ou seja se o crescer plástico e o que nesse renal vão ser o suficiente para clarear e Dilema ajuda a gente também dilemas né que são vários dilemas nas nossas vidas ajudam também a gente lembrar as toxinas que são dialisáveis hemodiálise convencional conflito o filtro convencional não tô falando aqui de hemoperfusão de nem hemofiltração mas o dilema a gente puxa para o mnemônico mnemônico de de dabigatrana é um anticoagulante é um noutro anticoagulante

é não vai farinha e fica né não inibidor da vitamina K que ele é um dos único aprovado que é dialisável outra e a gente vai lembrar do isopropanol isopropanol e a gente puxa também os outros alguns tópicos né o propilenoglicol também são cálculos dialisaveis onde a gente acha o Propranolol isopropanol daquele cheirinho de varetas então existem Toxic ações paciente que bebe aquilo numa compulsão ao etílica e aquilo geram intoxicação com sintomas graves e acidose grave L do dilema é lítio lítio a gente tem nível né a gente consegue dosar nível de lítio mas a

grande indicação para diálise intoxicação política em um post incrível ali no insta e me falando de intoxicação por lítio que vale a pena dar uma olhada mas as indicações são principalmente sintomas neurológicos e nível excessivamente alto outro intoxicação então dilema né já são os pelo de dabigatrana e isopropanol l de lítio e de etileno glicol lembrar de etileno glicol etileno glicol também é um álcool tóxico já tivemos catástrofes no Brasil por intoxicação por etilenoglicol e ele faz aquela síndrome que ficou conhecida com uma síndrome nefro neural né então ela vai ter acometimento de pares cranianos

é uma síndrome de múltiplos pares cranianos como acidose metabólica brutal e jura renal aguda e assim jura renal aguda é característica por ter cristais de Oxalato de Oxalato na urina seguindo dilema M metformina embramet for mina antidiabético uma be gone e na intoxicação por metformina principalmente se tiver acidose lática associada está mais que indicado a hemodiálise e m também lembra a gente de metanol que a última álcool tóxico para eu falar para vocês metanol também faz uma intoxicação metanol ele serve também como adulterante de bebidas e o metanol e tem um gostinho ele é um

pouco mais adocicado Ele termina sendo muito palatável e serve como literalmente adulterante aí toxicação por metanol apresenta para gente acidose metabólica grave pode cursar com Julia renal aguda em estado de embriaguez e o clássico é a retinite ela vai fazer uma cegueira nesse paciente ta uma paciente que fez uma ingesta alcoólica excessivo de uma bebida de procedência duvidosa que evolui com o estado de embriaguez é importante acidose metabólica e uma cegueira e por último a gente dilema e vai lembrar do Atenolol betabloqueador que é dialisável que precisa ser corrigido para a função renal e consegue

ser realizável que é o um dos beta bloqueadores mais seguros para tratar hipertensão arterial quando a gente puxa dilema dilema surge um é Cicinho aí no final muito mais raras intoxicação mas em Braga intoxicação por salicilatos a gente quase não vê intoxicação por salicilatos é bem mais rara + salicilato também é droga dialisável lembrar que esse mnemônico que a gente está propondo aqui ele não esgota as drogas realizáveis tem Outras Drogas que também são dialisáveis ácido valpróico barbitúricos uma infinidade de drogas lembrar que sempre que temos uma suspeita de intoxicação o mais importante é olhar

a farmacocinética farmacodinâmica da droga tentados a nível sérico tentar se certificar que as intoxicações é real eu ficasse ela sai com hemodiálise se ela sair como perfusão ou preciso de plasmaférese hemofiltração ou se o próprio metabolismo endógeno já o suficiente para clarear essa toxina pensando numa situação de intoxicação na que a gente traz para vocês das indicações de Diários de urgência dilemas Talvez seja o mnemônico mais fácil da gente lembrar que que você achou Edu não corte gostei para caramba adoro mnemônico né Achei Ficou bem top e só para finalizar uma coisa que às vezes

as pessoas confundem né porque vai ter gente vai falar mas diários e de urgência não tem indicação tentar que mostra de teatro precoce decide visitar dia não tem diferença mas galera nesses estudos seja na que não ela hino start todas strass que compararam já se precoce contar dia eles excluirão os pacientes de urgência dialítica ser vitorioso que seja O que são os critérios de urgência dialítica beleza mais alguma coisa para completar a Paulo Talita é só trazendo disso né quando a gente fala de time de diálise que a gente roxa Elaine start o ideal e

mais mais atual aqui dois é a gente time de Diários é paciente que tá na UTI que está evoluindo com Julia renal aguda que a gente consegue esse paciente está na nossa mão a gente tá monitorizando esse paciente a gente consegue definir ele muito bem e como Eduardo diz esse paciente ele não tem urgência dialítica aqui a gente não falou de classificação de cá digo aqui a gente entende que essa paciente com 9 de creatinina é um código três eu não tenho dúvida que era um cá digo três né eu não tenho dúvida que ela

vai precisar de alisar e o principal ponto que mostra que realmente essa paciente vai precisar de avisar que ela tá hyperkalemic hipervolemica é a não responsividade ou Direct E aí puxa de último Paco mesmo que a o teste de reserva tubular que a gente chama de furosemida estresse teste né a gente fala bonito a faz o furosemida Street Action não mas é que o teste de reserva tubular a gente dá entre 1 a 1 MG por quilo de furosemida ou miligramas por quilo nos que são virgens nunca tiveram exposição furosemida podemos fazer até um e-mail

nos que já tiveram exposição a furosemida nas últimas 48 e 72 horas e a gente vai avaliar o débito urinário o débito urinário precisa ser de pelo menos 200 ml nas próximas duas horas é importante que esse paciente a que a gente está falando de débito urinário a gente não tá falando de micção Então esse paciente tem que tá sondado para eu fazer um furosemida strassfashion teste reserva tubular eu preciso literalmente se eu tiver fazendo a coisa direito eu preciso sonalu porque eu tô avaliando débito urinário se for micção que são as o paciente segurar

o xixi e fazer as 300 ml em três horas ele não passou no teste Porque na segunda hora ele não lhe nós 200 então cuidado com essa pegadinha importante né mas que 200 ml em pelo menos duas horas isso é débito urinário é um paciente ele precisa tá sondado a gente tá valendo aqui deve ser Hinário não missão existe uma diferença conceitual em cima disso é quando a gente vai para medicina baseada em evidência quando a gente vai atrás da evidência em cima do furosemida strass teste do teste de reserva tubular a gente olha que

já temos metanalisis mostrando que a área sobre a curva do furosemide teste Beira 088 seja um teste com uma predição muito boa validado em diversas populações o importante é esse paciente então precisa estar sondado e precisa o polemizado um paciente que chega numa pré-renal numa história de desidratação numa diarreia uma história de vômito quando história de Pedro as contundentes eu não posso fazer furosemida vou precisar hidratá-lo primeiro e depois de vôlei mizar aí sim eu posso pensar em avaliar a função tubular dele só tomar esse cuidado do ponto de vista de pronto socorro pronto socorro

Às vezes a gente solta a mão da furosemida mas a verdade paciente estava seco desidratado e Lógico ele não vai responder Se ele tiver a uma desidratação grave é era isso que eu queria trazer para vocês de urgências dialíticas Espero que tenha sido tranquilo para todos estão lembrar urgência dialítica Will You intoxicação por drogas dialisaveis trouxemos para vocês o dilemas a gente vai levar isso em Koch também é super importante lembrar dessas drogas lembradas as das urgências já líticas mais alguma coisa Talita Eduardo e eu queria agradecer luz né e parabenizá-los por essa apresentação é

acredito que ajudará muitos profissionais que lidam com esses pacientes Então queria agradecer muito foi muito bom é boa também que agradecer aos 2 e Paulo Lins sempre trazendo o que a ti demais top na medicina aí em somente nefrologia acho que é isso aí galera vamos finalizar abraço bom obrigada abraço Obrigado pessoal até a próxima a