Podcast Cardiopapers - Dez dicas sobre AVC que todo cardiologista deve saber

[Música] Olá pessoal meu nome é Remo Furtado sou médico cardiologista e editor associado do cardiopapers hoje aqui nós temos um podcast muito especial que vai falar das dez dicas de tratamento diagnóstico do AVC que todo cardiologista tem que saber e para discutir conosco eu trouxe aqui dois convidados muito especiais a Doutora Lorena Viana e o Dr Felipe Ferreira Doutora Lorena é médica neurologista fez residência Neurologia pela USP e em neurovascular especialista também pela USP e hoje ela Neurologia do Hospital Albert Einstein e o Dr Felipe Ferreira que também é neurologista fez Neurologia pela faculdade medicina

do ABC neurovascular pela pela USP pelo HC e é neurologista do Hospital Nove de Julho e da rede dó aqui em São Paulo e os dois acabaram de voltar dos Estados Unidos viveram lá igual a mim enfrentar o frito e tudo mais de um Richard falou no na emory University lá em Atlanta num dos maiores centros de neurovascular do mundo então eles estão realmente extremamente atualizados e vão colaborar aqui abrilhantar o nosso podcast Felipe Lorena Muito obrigado pela participação sejam bem-vindos rimo muito obrigado pelo convite É uma honra tá aqui e poder colaborar com vocês

né nessa produção do podcast do cardiopapers e trazer dicas não só para o cardiologista como para o clínico geral recém-formado residente e vamos ajudar né os nossos colegas aí um prazer enorme com vocês trazer um pouquinho da nossa experiência falar de um tema que nos é muito caro não é o que faz nossos olhos brilhar que é o AVC e dividir um pouquinho com essa galera toda Que escuta a gente um pouquinho da do Como tá o dia a dia perfeito bom E aí pessoal Lorena Felipe eu vou começar falando do tamanho do problema Lorena

Afinal Por que que todo cardiologi tem dominar a vc O que é o tamanho do problema aí que ou seja o que que é tão importante assim AVC Nossa prática então o AVC ele voltou a ser a primeira causa de morte no Brasil então isso já chama muita atenção né da correlação Nossa epidemiologia né após a pandemia a principal causa de incapacidade funcional né no nosso meio então só para você ter uma ideia né cerca de 20% só dos pacientes reabilitam a mão parerética né a mão fraca então cerca de 75% dos pacientes eles têm

dificuldade de retornar as atividades básicas do dia a dia de trabalho é uma doença extremamente incapacitante né mas da metade dos pacientes têm disfargia então geram outros problemas é clínicos né de pneumonia aspirativa infecção urinária hospitalização e a gente tem uma interface muito grande com cardiologista Inclusive a gente dava plantão junto no mesmo andar né Isso é cardiologia e neuro e de fato eu acho que vale a pena discutido e diante dessa interface é vale a gente lembrar que cerca de 25% dos 30 até às vezes né dependendo da casa dos casos de AVC são

de etiologia cardiobólica né de embolia então assim a interface com o cardiologista tanto no tratamento Agudo né de atendimento na emergência como na prevenção secundária né então a gente acaba discutindo como é que vai tratar da melhor maneira possível esses pacientes e também para ajudar dimensionar botar um ponto de às vezes que passa despercebido pelas pessoas diferente de outras doenças que tem uma incidência grande uma taxa de mortalidade grande o AVC ele tem uma taxa de mortalidade considerável Mas ele tem um custo alto e esse custo a gente pode olhar ele por duas por dois

prismas diferentes a gente tem o custo econômico ou seja eu pego uma pessoa que fica disfuncional ela não consegue mais trabalhar e isso é um curso social então eu tenho aquele paciente ele eventualmente morre tem todo o problema relacionado ao óbito dessa pessoa mas aqueles pacientes que não morrem e não reabilitam isso é um problema social muito importante tanto aquela pessoa aquela família e do ponto de vista social aquela pessoa deixa de produzir ela passa a se tornar mais dependente do estado mais dependente de algum auxílio porque ela se torna incapaz de ser o provedor

das próprias necessidades perfeito Felipe isso é muito importante né Eu costumo dizer assim em cardiologista em mesmos strass né a gente fala muito morte mortalidade etc mas tem muito paciente que é interessante que ele tem mais medo de sofrer um AVC do que de morrer porque é justamente por causa disso é realmente é uma situação muito muito assim de um grande peso para família a pessoa fica completamente incapactada dependente dos outros então realmente é um problema que nós temos que ter um carinho muito especial né como ser mesmo falou né todas as especialidades mas o

cardiologia tá vendo isso de perto né assim como vocês e para graduais sem capacidade só para resgatar essa informação para os residentes né para os cardiologistas a gente gradua essa incapacidade funcional como uma escala chamada ranking que é muito utilizada nos trilhos de Neurologia vascular gente busca um ranking entre zero a dois em que o paciente tenha o mínimo de incapacidade funcional possível né Então vale a gente resgatar essa informação perfeito não Bem lembrado isso aí agora já que você a Lorena puxou aí a brasa aí da questão de o cardimbólico tudo vamos falar agora

dos tipos de AVC isquêmico vs hemorrágico Quais são as múltiplas caras do AVC flip lembrando Dá um recapitulado aí porque às vezes a galera Pode não estar assim tão tão por dentro mas só para a gente lembrar aí desses tipo esse subtipos que a gente tem né Quais são as possibilidades vamos começar bem do comecinho então é a gente tem os avcs que sangram e os que não sangram os hemorrágicos e os não hemorrágicos os hemorrágicos tem uma série de etiologias possíveis um aneurisma que rompeu e outras doenças possíveis que podem causar um sangramento intracraniano

tá os avcs que não sangram também tem uma série de mecanismo pelos quais eles podem querer esse tipo de AVC que entre aspas entope um vaso um trombo vai lá entope alguma coisa acontece e uma artéria responsável por suprir uma determinada área do cérebro deixa de fornecer oxigênio glicose e outras coisas para aquela área funcionar E aí acontece a morte neuronal e delimita-se uma área de lesão no cérebro não que sangrou mas porque por isquemia falta de oxigênio falta de glicose e outros outras substâncias necessárias para o metabolismo neuronal então partindo desse olhar mais amplo

a gente pode dividir os avcs naqueles que sangram e aqueles que não sangram E aí a gente vai discutindo as etiologias possíveis de ambos os lados Então você tocou no ponto importante então vamos lá pessoal didaticamente tem essa divisão o hemorrágico isquêmico qual que é mais comum Felipe a gente pudesse colocar em uma porcentagem Olha o AVC isquêmico é mais prevalente na população do que o hemorrágico a percentagem exata de cada um não me lembro de cabeça uns 30% tem não 30% sangram 70 80% São isquêmicos então o isquêmico moçada é mais comum então isso

é um lembrete pessoal assim uma coisinha muito importante o isquêmico Pode sangrar mas depois da lesão depois da morte neuronal da delimitação da área de isquemia morte neuronal perda da estrutura cerebral daquela área E aí ele se transforma Então isso é importante também isso é o famoso AVC isquêmico com transformação hemorragia Então isso é um ponto importante tá pessoal porque isso tem implicação na terapêutica né Felipe porque às vezes assim nós vamos falar de terapia daqui a pouco mas Diferentemente do infarto em que no coração infarto ele sempre é um infarto que chama Branco né

infarto com necrose não hemorrágica no caso do cérebro você pode ter uma necrose hemorrágico ou seja tem a isquemia necrose morde celular e sangramento em cima da necrose por isso que é mais difícil em alguns aspectos da atual AVC do que eu e a m porque no iam eu posso dar um monte de trombose o que o coração no sangra Pode sangrar em outros lugares mas não no coração no caso do AVC você tem que se preocupar e evitar isquemia Ok mas também não pode causar sangramento senão você joga contra Claro mas é só para

a gente resgatar essa informação também é só 6% dos casos trombonizados de AVC fazem uma transformação hemorrágica que seria isso uma transformação sintomática que piora o enaíte mais do que quatro pontos então assim até acho que vale essa informação quando a gente for conversar com a família para pedir autorização da trombose né então assim a taxa de transformação hemorrágica não é tão alta como a gente considera assim né então São só seis por cento e outra coisa que vale também instigar o povo da cardiologia né O que mais transforma é o cardimbólico Né em geral

são os mais graves também né então a gente tem uma interface muito importante nesse tema de fato e eu vou um pouquinho mais além para deixar as pessoas com segurança de tratar o paciente com AVC na hiper Agudo ou na fase aguda ainda que você esteja na dúvida se aquilo se trata de um AVC ou não tem ortografia não tem sangramento não tem contra indicação da trombose Será que é o que a gente chama de um stroke por exemplo uma outra doença que produz sintomas compatíveis como a síndrome cérebro aguda esses casos sangram menos ainda

se você trombolizar Dois a três por cento então assim pode trombonizar então isso é outro detalhe A gente vai tratar também daqui a pouco mas eu já vou já me adiantando um pouquinho existem muitas semelhanças do tratamento do AVC em relação ao tratamento do infarto que aquilo que nós já estamos acostumados então é o tratamento mais tem algumas questões muito específica que a gente vai falar daqui a pouquinho mas antes de chegar no tratamento vocês tocar no ponto importante essa história do cardboard Então é assim o AVC isquêmico Você tem uma parte que é puro

cardio embolia Então vamos dar um exemplo aqui clássico na nossa especialidade 30% mais ou menos embolia por exemplo o paciente tem f.a forma um trombo na pentear esquerdo Não era anticoagulado ninguém sabia que ele tinha fiai embolizou é só uma possibilidade Mas quais são as outras etiologias para essa isquemia tem algo a lenda da carga embolia Então como a gente falou isquêmico é o mais comum né então 85% dos casos de AVC no geral e diferente do Iam que a grande maioria por heterosclerose Na neurologia vascular a gente se depara com várias outras etiologias né

então por isso que a investigação É bem interessante também a gente vai revisar isso já já então cerca de 30% a ter devido a aterosclerose de grandes artérias carótida cervical carótida craniana porções proximais da cerebral média cerebral anterior cerca de 30% também embolia cardiológica trombo é fa O fop que é sempre uma grande discussão se é de fato bom isso é essa cardíaca né como vocês bem sabe Né fração de gestão menor do que 30% também pode né tudo como com vocês né com certeza exatamente então cerca de 20% a gente tem AVC de etiologia

lacunar por aterosclerose de pequenas artérias né Então as artérias perfurantes os Ramos de estais da cerebral Med e nisso também a gente também tem uma interface muito grande com cardiologista com Clínico com endócrino né porque são pacientes em geral hipertensos diabéticos obesos sedentários tabagistas né que fazem uma linolise de Ramos perfurantes e os outros 20% infelizmente a gente não acha causa são os criptogênicos né que para nós Na neurologia vascular o criptogênico tem uma conotação um pouquinho diferente da Medicina no geral né então o criptogênico ele pode não ter uma etiologia conhecida ou ainda uma

investigação incompleta ou ainda duas etiologias possíveis E aí sim a gente se depara né com casos em que o paciente uma estenose significativa então é um criptogênico tem dois mecanismos possíveis então esclerose a gente tem fé pois é porque inclusive cá entre nós os fatores risco coincidem né então idoso hipertenso diabetes pode ter fé com frequência e 12 diabetes que pertencem aterosclerose Então pessoal olha só que detalhe importante eu costumo brincar assim quando você tanto é verdade isso que nos estudos de Cardiologia os nossos estudos né para infarto para doença coronária e tudo os desfechos

sempre é o tal do mês né aquela sigla morte cardiovascular infarto e AVC então o AVC o acidente vascular cerebral que é uma doença também nossa do cardiologista Porque tudo que você falou é tá relacionado a doenças cardiológicas isso é um ponto muito importante então f.a isso é essa cardíaca diabetes hipertensão doença coronária sedentárias de epidemia tabagismo tudo tudo tem o que uma doença aterosclerótica por detrás ou uma fibrilação atrial ou uma doença estrutural no coração às vezes miocárdica às vezes valvar e que tudo isso pode combinar com AVC exato então o AVC está digamos

sempre na sombra da cardiologia é um complicação que todos nós pacientes estão correndo risco de ter principalmente pessoal se você não tratar direito os fatores de risco se você não tratar de epidemia e Hipertensão e não prestar atenção para o seu paciente ver se ele tem trombo se ele tem fia esse tipo de coisa então Então isso é um ponto muito importante que a gente precisa lembrar das causas também já vai ser H né acho que vale a gente também pincelar um pouco né é uma um hospital até porque é uma um dos braços né

das causas de AVC H É anticoagulação então aí a gente tem que discutir Será que a gente volta tipo regular esses pacientes né Então vale assim resgatar essa informação né Tem um acróstico muito interessante chamado Smash das principais etiologias causas de AVC H como macho vamos lá vamos soletrar nas provas também então S de Legends lesões estruturais como Felipe mencionou aneurisma então tomou né m de medicamentos pessoal Às vezes o AVC no caso hemorrágico é causado por o nosso medicamentos que a gente usa para tratar né as doenças cardiovasculares isso é importante o ar de

angiopatia meloide que é uma artériaopatia não aterosclerótica comum na população mais idosa com mais de 65 anos de idade né o s de sistêmico né então alterações sistêmicas com agropatia hepatopatia doença renal enfim né como a gente lida muito com isso o combo né no Dia a Dia hipertensão então a gente precisa de vocês para manejar bem a pressão né desses pacientes e o como sempre Na neurologia vascular indeterminado então isso macho vale para a gente ter no nosso hipocampo e a beira leito nos prontos socorros aí também olha pessoal quando vocês estiverem na enfermaria

da neuro se o assistente perguntar me diz uma etiologia desse quadro aqui fala em determinado sim seja no ABC que sangra seja o que não sangra a gente está junto é onde a Neurologia principalmente a neurovascular e a cardiologia tão de mão dadas e menos comum tem a trombose venosa cerebral né que é um tipo de AVC menos comum e que eu acho que em breve a gente vai ganhar mais espaço com os novos anticoagulantes também Vai facilitar muito o nosso objetivo bom agora pessoal vamos falar do AVC Agudo né porque também assim aqui no

nosso público tem muita gente que lida com emergência que o cardiopatite tem uma grande portfólio né de curso de emergência a gente fala toda hora arritmia Agudo infarto mas nós não podemos esquecer que o AVC é uma das emergências médicas mais importantes que tem Então fala aí Felipe Como reconhecer e tratar AVC isquêmico na fase aguda Quais são as dicas assim para calada da porta que tá dando plantão e tudo mais veja o quando que eu vou suspeitar que eu tô diante de um AVC uma dica muito prática o AVC ele ocorre de forma súbita

o paciente estava bem e não está mais a gente a gente entre nós na residência a gente é treinado o paciente com AVC ele consegue dizer o dia e a hora que a doença dele começou diferente do paciente parkinsoniano diferente do paciente que tem uma síndrome mensal é uma doença que ocorre de forma súbita estava bem não está mais e aí eu tenho algumas dicas que podem direcionar quanto mais o nosso o nosso ouvinte do outro lado se familiarizar com algumas coisinhas de neuroanatomia neurofisiologia mais fácil fica esse raciocínio então lembrando lá do pensando na

parte motora lado direito cérebro controla entre aspas do lado esquerdo então o paciente chegou com um sintoma seja ele motor sensitivo que acomete a metade do corpo seja ela direita esquerda opa pode ter alguma coisa aí Ah o paciente que está desequilibrado com uma tendência de queda sempre para o mesmo lado será que não pode ser uma alteração de nível de consciência inexplicável ou Como assim inexplicável é paciente estava bem não tem nenhuma doença nenhuma histórico de saúde muito relevante e rebaixa chega rebaixado pode ser alguma coisa circulação posterior era basilar entende começou a ver

duplo Doutor não sei o que aconteceu estou enxergando dois Claro que tem toda a semiologia das dipros mas pensando aqui no nosso público não especialista é comecei a ver duplo poxa examina de examina esse paciente com um pouco mais de carinho pesquisa na história quantifica os antecedentes pessoais dele veja quanto que ele tem de risco cardiovascular que você consegue extrapolar isso para o risco cérebro vascular então é esse cara que chega para gente estava bem e não estou metade do corpo desequilibrado vendo duplo desconfie mas essa peculiaridade do paciente que chega com um relato de

início de sintoma de formar sob techtal dica importante sempre desconfio do AVC se não for ótimo Mas se for você já está 100% ligado e você além de Quando você pensa no AVC você automaticamente já está pensando como você vai resolver aquele problema então o paciente se beneficia se você pensar no AVC porque você tá pensando no AVC ainda que você fale assim não você que tem que fazer tomografia para ver se não sangrou mas Nossa como é que eram quem que eu posso trombolizar quem que eu não posso trombolizar veja você só de você

pensar isso o paciente já tá ganhando porque você já está se preocupando em resolver aquele problema é eu costumo dizer né pessoal que em medicina eu sempre falo isso meus alunos internos residente Talvez o mais importante seja o diagnóstico porque o tratamento cá entre nós não é que o tratamento seja não seja complexo mas o tratamento uma vez você tem no diagnóstico você vê no Google então notebook que você você pega lá o manual dá uma olhada Ah eu quero tratar demago de pulmão você vai lá dar aquela rápida Você já sabe o que fazer

mas o diagnóstico que é o desafio e o diagnóstico é onde você ganha o tempo porque se você está diante do emergência como AVC e fica enrolando não acha que não é nada e aí você perde horas e essas horas assim como no infarto também são muito preciosas certo a cada minuto Remo é importante passar essa informação também cada minuto quase 2 milhões de neurônios morrem após o início do AVC então assim a gente perde incapacidade em minutos né e no AVC a gente até costuma brincar que não é nem a Gold Hauer é gold

30 minutos que você ganha faz toda a diferença é muita coisa e acho que vale também a gente passar para o pessoal uma acróstico bem conhecido também chamado Samu tá então pede para o paciente sorrir se ele tem desvio de rima a de abraçar se ele tem alguma dificuldade de levantar o braço né Teoricamente abraçar alguém m de cantar uma música ou passar uma mensagem então se ele tem uma dificuldade de articular ou de produzir linguagem Ou uma desatria ou uma fazia tá e o Ligar para urgência o SAMU 192 tá então sorri abraçar mensagem

e urgência e só esclarecendo aqui para o público aqui da cardiolorena então desatria é a fala enrolada como a gente fala quer dizer dificuldade de articular palavras e a fazer a dificuldade se comunicar ou de produzir linguagem ou de compreender você sabe o que é que eu comparo com afasia eu faço aliás tem até uma história engraçada sobre isso né uma vez chegou um residente lá clínica médica não vou falar não quando era residente ele chegou na enfermagem e falou Gente a A fásica ele todo se achando né pô um filho diagnose já fazia aí

ele falou assim pô tá fase que aconteceu Vamos lá ver ele é tá a fase que eu falo com ela não entende o que eu falo e ele achou que ela fazia só que quando a gente foi ver a paciente era coreana não entendia nada tipo português então é essa fazia e pode ser a síndrome do estrangeiro o paciente começa a falar em outro idioma esse exemplo que afasia é como se a pessoa eu brinco é assim a fazia de qualquer uma delas tanto de compreensão como uma expressão é como se realmente você estivesse falando

em línguas diferentes um fala outro não entende então é a mesma coisa se eu for conversar agora com coreano que eu não sei nada de coreano ele vai me falar um monte de coisa eu não vou entender então é como se para ele eu tivesse uma fazia de compreensão e a fazia de expressão é como se a pessoa tivesse desaprendido a falar ela olha para você até te entende mas fica aquela angústia como se ela quisesse pronunciar ela não tem mais palavras né então é um ponto importante assim eu achei interessante que o Felipe tocou

no assunto de diplopia né divisão dupla de perda de consciência também rebaixamento do nível de consciência isso fala muito a favor de síndrome de circulação posterior E aí eu acho que um outro ponto interessante que a gente se depara muito no dia a dia no pronto-socorro na emergência é a avaliação do paciente com tontura né então assim que é um gargalo é uma dificuldade é um desafio para nós também né então aqui eu acho que vale também o outro acróstico Remo aqui interessante e nas provas também ver todo mundo brilhando então o rins Plus né

Felipe pode me ajudar também então rins H significa o Red Bulls teste é um reflexo do vestíbulo ocular reflexo acorda cabeça né então se ele apresentar o paciente apresentar alguma alteração no VR