Retina e Vítreo (15-06-2023) - Atualidades no Tratamento das Oclusões Venosas Retinianas

Boa noite meu nome é Marina Soares eu sou fã do primeiro ano de Hit na clínica cirúrgica e eu vou apresentar a aula de atualidades no tratamento das oclusões venosas de retina tá passando aí não põe para o bom então primeiro sobre algumas considerações iniciais Então as oclusões venosas são a segunda principal doença vascular da retina fica lá atrás apenas da retinopatia diabética e ela é classificada em tipos de acordo com base no local da obstrução então quando a obstrução acontece a nível da lâmina crivosa na Via central da retina a gente chama de oclusão

de via central da retina né que se caracteriza por uma hemorragia nos quatro quadrantes um quadro muito mais exuberante portanto de maior gravidade quando oclusão acontece a nível de cruzamento artéria venoso patológico a gente tem óculos de ramo né sendo que apenas um setor da retina ele é acometido né o setor cuja aquela área drenada Vale ressaltar que 20% dos pacientes apresentam variação anatômica uma bifurcação da veia central da retina e quando a oclusão acontece num desses Ramos a gente vai ter uma oclusão de m retina em que dois antes da retina São acometidos Vale

ressaltar que antigamente a oclusão de miritina ela era agrupada em vários estudos com uma oclusão de ramo mas hoje a gente sabe que a fisiopatologia e o tratamento dela se assemelha muito mais na verdade é uma oclusão de uma vez central da retina então em relação ao tratamento não há tratamento específico para oclusão venosa né O que a gente tem que fazer é orientar controle de comorbidades dos pacientes e investigar suspeita de hipercoagulabilidade apenas em casos específicos então naqueles pacientes menores de 50 anos casas bilaterais ou recorrentes ou aqueles pacientes que não tem fatores de

risco caso contrário que a gente deve fazer é tratar as complicações Então as complicações são basicamente Duas né A primeira é a presença de neovascularização e as suas consequências e a segunda ela então a gente sabe que as recusações venosas levam ao estado de isquemiando e a produção de vgf que leva vascularização no caso da oclusão de veia essa novas coisas são acontecem sobretudo no segmento anterior e aí a gente tem que estar sempre atento a possibilidade de glaucoma anel vascular dos 100 dias no caso de oclusão de ramo é essa probabilidade névasculação é menor

e quando ela acontece acontece sobretudo no segmento posterior o tratamento da neovacalização ele já é bem consagrado né muitas décadas aí pelo menos duas décadas desde o civil a essa do biblious né que consiste na foto coagulação no caso de inclusão de via central e a foto coagulação setorial nos casos de oclusão de Ram apenas após o surgimento da neovação esses estudos demonstraram né que a Pam foto coagulação a foto setorial profilática elas não são indicadas né já que muitos pacientes não vão desenvolver né o vasos então o foco da aula na verdade vai ser

a segunda complicação que é o elenco macular cujos primeiros tratamentos também surgiram nesses estudos né no civil S não vive os que consiste justamente no Grid macular né falando só um pouquinho desses estudos macular com a observação ele viu que não tinha benefício visual então ele não não tá indicado para oclusão de veias Central já na oclusão de ramo ele tinha um benefício visual considerava e significativo em relação a apenas observação e portanto ele foi indicado né como tratamento padrão por muitos anos naqueles pacientes com acuidade visual menor de 40 duração mais de três meses

né macular E aqueles pacientes que não apresentassem quem me ama acolá contudo desde esses estudos o tratamento venosa passou por constante mudança né com o surgimento dos antivíris então é o foco da aula vai demorar E aí a gente vai montar essa linha do tempo ao longo da aula né então começando aí pelo civil É sim que a gente não tinha tratamento específico para derma macular os pacientes no caso de oclusão de veia e locução de ramo a gente tinha aqui como padrão ouro Grid macular e assim ficou por mais de 20 anos né quando

daí surge uma primeira Alternativa de tratamento que é apareceu lá no estudo score né que justamente avaliou o uso de triancinolona nos pacientes quando a macular secundário venosa E aí a trânsito ela foi utilizada em duas doses né um miligrama 4 MG versus a observação em pacientes e conclusão de veia e na oclusão de ramo Eles foram comparados naquela época em relação aos resultados né de ganho de 15 letras em 12 meses o que a gente observou é que no caso da oclusão de veia a gente teve uma chance cinco vezes maior desse ganho de

15 letras nos grupos da trânsito em relação ao Placebo observação né já em relação a oclusão de ramo a gente teve que o grito tiveram resultado é né Sem diferença entre os grupos em relação aos efeitos adversos Eles foram muito maiores nos grupos da triancinolona tanto aumento de pressão como catarata do que não observação né e por isso esse estudo ele recomendou na oclusão de veia que fosse utilizada de 1 MG já que ela tinha efeito similar a de 4 mg e com menos efeito diversos e foi superior a observação e que na oclusão de

ramo né continuou sendo com o tratamento padrão o Grid macular já que a criança não teve efeito similar e com muito mais efeitos adversos mas esses estudos ele trouxe alguns questionamentos né no final Então os grupos que utilizavam o tratamento considerado como padrão pelo estudo então a criança não miligrama no caso da oclusão de veia e no caso da locução de ramo grande macular o ganho de 15 letras ele não estava presente em três quartos dos pacientes de conclusão de veia em dois textos do paciente de conclusão de ramo então era a parcela significativa dos

pacientes não tinha M esse ganho né que era o objetivo primário do estudo e 50% dos pacientes tinha uma espessura Central maior que 250 no final do estudo então ficou claro né que era nessa busca por outros tratamento então surgem então né os estudos com os antivígeis só que antes de eu entrar nesses estudos eu vou falar rapidinho sobre o Geneva né que ele trouxe uma outra possibilidade de corticoide que foi o usodex né Então esse foi um estudo de 6 meses que ele avaliou duas doses de implante Dexametasona e comparou com né 07035 E

Ele demonstrou aqui que os ganhos visuais Eles foram muito maior no grupo nos grupos da Dexametasona em relação ao observação né Sem diferença na dose de Dexametasona entre si em relação ao desenvolvimento de efeitos adversos o aumento de pressão para maiores que 25 teve um pico com dois meses de tratamento né sendo significativamente maior do que o Placebo mas ao final do estudo com seis meses não teve diferença significativa entre os grupos demonstrando que esse de pressão ele foi transitório já em relação ao desenvolvimento de catarata não teve diferença significativa entre os grupos mas Vale

ressaltar né que foi um estudo de seis meses Então pode não ter sido tempo suficiente para detectar esse efeito na formação de catarata de todo jeito né o implante Dexametasona ele ficou com uma possibilidade né com perfil de segurança melhor do que a criança na lona para esses pacientes né E aí partindo então para os antivígenas o primeiro o primeiro antivírfe a ser utilizado na oclusão dois estudos né irmãos avaliaram a eficácia e essa segurança você consegue ativar o mudo aí acho que é o seu que tá tá aberto seu microfone Pronto pode começar de

novo Marina então aqui voltando né Então a partir agora para o organismo a ser avaliado nas oclusões venenosas então a gente teve dois estudos irmãos aí muito parecido Cruze e o bravo né o Cruze realizado na oclusão de via central e o braço na oclusão de rama e esse esses estudos ele foi assim nos primeiros seis meses ele comparou duas doses seguintes todos os pacientes passavam para hanibus mahab em terreno mensal inclusive os pacientes do grupo Placebo no braço da oclusão de Ramos pacientes podiam realizar agride macular de resgate né que era o tratamento padrão

lá naquela época Vale ressaltar que nos critérios de inclusão esses estudos não incluíram pacientes com dpar ou seja eles não incluíram aqueles pacientes com maior dano isquêmico que tem histórico potencial visual menor em relação aos resultados né em relação a primeiros efeitos adversos ranhe dos mago ele foi considerado seguro e bem tolerado né Sem novos eventos em relação aos resultados anatômicos e visuais a gente observou né que nos primeiros seis meses as duas doses de rugby elas foram superiores ao ao Placebo né Tanto Em relação a cuidar de visual né ganho de letras aqui no

Cruze no bravo quanto em relação à redução da espessura retiniana né E esse efeito ele já surgiu com sete dias de tratamento né A gente vai ver com 7 dias foi um efeito bem rápido do ônibus os seis meses seguintes eles serviram para avaliar duas coisas primeiro era se os ganhos obtidos mensal eles eram mantidos Quando os pacientes passavam com o esquema para Renata e a resposta né com avaliação mensal e a resposta foi que sim os ganhos eles continuaram estáveis tanto já cuidar de visual quanto de espessura retiniana e outra questionamento era se o

atraso no início de tratamento de seis meses ele permite que o grupo controle alcance resultados semelhantes e o benefício anatômico Ele alcançou né ele considerou chegou em níveis similares de espessura retiana mas já em relação a visão ele teve ganho significativo de letras mas ao final do estudo a gente viu que a diferença em relação aos grupos que começaram com handibis magos no início ela foi significativa né demonstrando então que o atraso no tratamento ele pode levar danos irreversíveis na retina né e é um prejuízo visual E aí dois estudos acompanharam esses pacientes do Bravo

do Cruze o órgão por 12 meses e tempo por mais 24 né para avaliar a eficácia a longo prazo então Horizon ele avaliou esse pacientes trimestralmente e eles administravam se necessário E aí observou-se nesse estudo que a frequência de acompanhamento reduz e o menor número de injeções no segundo ano levou a desfechos Diferentes né então na oclusão de veia a gente teve um declínio dos ganhos de visão alcançados lá ao longo do primeiro ano do estudo já na oclusão de ramo os ganhos visuais eles ficaram mais ou menos estáveis né E essas diferenças podem ser

devidos a própria fisiopatologia né a gente sabe que oclusão de veia tá associada a uma maior isquemia retiniana e uma maior produção de vgf né mas é necessário né a injeção contínua de antivírf Outro fator que pode levar dessa diferença é que os pacientes com oclusão de ramo muitos deles durante o bravo receberam tratamento adjuvante com laser né de macular não e tem esses pacientes foram avaliados no primeiro ano com avaliação mensal no segundo ano eles eram avaliados a cada três meses e aí era aplicado conforme a necessidade e os resultados foram muito parecidos com

o Horizon então na oclusão de ramo os pacientes eles tinham excelente resultado visual ao longo desses três anos né 80% tinham acuidade visual mais do que 2040 sendo que metade não precisava de injeção nos últimos seis meses o edema tava resolvido e a outra metade precisava de injeções ocasionais já os pacientes com oclusão de veias Central é 44% tinha resolução do edema e bom resultado visual mais 56% ou seja a maioria dos pacientes precisavam de injeções frequentes para o controle do edema e tinham baixo potencial visual daí a gente parte então para a próxima droga

que foi avaliada na oclusão que foi o afribarcep E aí falando o primeiro dos estudos da oclusão de veia central da retina a gente tem o copérnicos e o Galileu né que são dois estudos que foram realizados o Copérnico nos Estados Unidos O Galileu na Europa e na Ásia mais ambos visavam avaliar aí ficar essa segurança do afriber 7 diferente dos estudos do ônibus mab aqui os pacientes com DPA R Eles foram incluídos né então são pacientes que têm o maior dano isquêmico né em relação aos efeitos adversos nada novo observado em relação ao que

já tava que já era observado em relação aos outros estudos Então foi uma droga bem Colorado E aí eu vou falar separadamente os resultados do Copérnico do galileu porque eles tiveram alguma diferença no desenho do estudo então no Copérnico nas primeiras 24 semanas né primeiro seis meses Eles fizeram a fibras do Placebo para ver sua era superior eu consigo e o que a gente observa é que em relação a redução de espessura retiliana ele foi superior ganho de 15 letras superior e o ganho de Letras ao final de seis meses ele também foi bem superior

em relação ao acervo né na segunda fase do estudo né que são os seis meses seguintes todos os pacientes recebiam a fibercept para o Renata muito parecido com que foi feito lá no cruz né E aí os pacientes eram avaliados mensalmente E com isso eles queriam saber se os ganhos obtidos com a fibercept mensal eram mantidas no esquema prn e isso foi observado né os ganhos tanto de 15 letras aqui de espessura de ganho de Letras ao final de 52 semanas mantidos e eles queriam saber em relação ao atraso no tratamento né então se os

pacientes que começavam o tratamento aí com seis meses com a fibra eles alcançavam e o que a gente vê foi muito parecido com Cruz né anatomia chegou lá em resultado semelhantes mas resultado visual continuou significamente diferente entre 52 e 100 semanas ou seja ao longo do segundo ano do estudo todos os pacientes começaram a utilizar Rani para Renata com avaliação E aí eles queriam Observar se o alongamento do intervalo de tratamento e mantinha os ganhos visuais e o que a gente observou é que nos dois grupos teve um pequeno declínio né da Visão sugerindo que

os pacientes eles precisam de uma monitorização maior E aí um tratamento individualizado no Galileu Então faz tudo bastante parecido né mas difereu apenas uma coisa no primeiro 24 semanas foi igual o controle né E aí ele observou com a fibra percebe que foi superior ao controle nos seis meses consecutivos o afreimberséptico percebes mensal mas o grupo controle ele continuou recebendo apenas Placebo né então aqui houve um atraso no início tratamento não de seis meses mas sim de um ano e o que eles observaram é que esse atraso no tratamento mais uma vez né agora ao

longo de um ano ele não prejudicou anatomia mas ele prejudicou aqui o ganho visual nos pacientes na oclusão de ramo o estudo que avaliou a fibercept foi o vibrante então vibrante ele na verdade nas primeiras seis semanas seis meses ele comparou o Fiber 7 mensal fixo com um Grid macular que era considerado o tratamento padrão né por muitos anos e não sei meses consecutivos ele os pacientes passavam de esquema mensal para mim mensal né então a cada 8 semanas e usava um Grid de resgates necessários e os pacientes do Grid macular ele usavam afirmar septo

de resgate Se necessário E mais uma vez né Assim como os estudos da oclusão de veia Central aqui na oclusão de eles também incluíram as formas isquêmicas diferentes do bravo né então falando um pouco dos resultados quando a gente compara o After com o Grid macular a gente observa que ele foi superior né em relação a diminuição na espessura retiniana em relação a ganho de 15 letras em relação ao ganho de Letras ao final de seis meses né E aí nos seis meses posteriores quando o pacientes do Grid macular Eles podiam fazer a flipe de

resgate e 80,7% dos pacientes fizeram eles observaram uma melhora anatômica e uma melhor visual muito importante né apesar de no final do estudo ainda ser inferior aqueles pacientes que usavam desde o início né destacando aí a superioridade dos antivírfs no tratamento E aí passando então para o próximo antivígf B vocês Amado o estudo muito importante né que avaliou o viva na oclusão de veia foi o score 2 né Foi um estudo de 12 meses que avaliou a não a inferioridade do beba cismado em relação ao Fiber 7 nas primeiras 24 semanas o b vezes mab

ele foi comparado com a fibercept 2 MG E aí ao final desses seis meses os pacientes eram divididos entre aqueles que tinham boa resposta e os pacientes que tinham a resposta ruim os pacientes que tinham boa resposta eles não tinham a droga em uso e eles eram randomizados novamente dessa vez com o esquema mensal ou com o esquema tratar estender o máximo de intervalo de 10 semanas já os pacientes com resposta ruim eles fazem um suíte de tratamento então resposta ruim é o bêbada passava para Friday percebes resposta ruim percebe que passava para implante Dexametasona

o que a gente observou nos primeiros seis meses né 24 semanas do estudo é e comparável com vários outros estudos então com hanibus Magno Cruz e com outros estudos que avaliaram a fibra em relação à anatomia a diminuição da espessura ela também foi importante sem diferença significativa entre os dois grupos mas a chance de resolução completa do edema macular foi maior no grupo da Fiber 7 Apesar de que isso não se traduziu em resultados visuais diferentes nos grupos né então nos primeiros seis meses o b vai ser zoada ele cumpriu o critérios não inferioridade nos

12 meses seguinte seis meses seguintes né o resultado de 12 meses então ele foi dividido com base uma boa resposta ou resposta ruim então os pacientes que tinham boa resposta comparou-se então né a fibercept vocês uma abre mensal e tratar estender o que a gente observou em relação a cuidar de visual em relação a espessura retina não teve diferença entre esquema mensal e esquema tratar estender sendo que o grupo do tratar estender Ainda teve uma a duas injeções a menos do que no esquema mensal né mas esse estudo tem algumas esse braço do estudo tem

algumas limitações né primeiro que a gente não consegue comparar nessa segunda parte do estudo o afriberceptico bombeiro vocês uma ave porque o número de participantes foi muito diferente já que 22% dos pacientes do mar eles tinham a resposta ruim né então apenas 77,5% dos pacientes é participaram desse grupo do estudo então acho que comparação entre breve a fibercept aqui seria baseado em um subconjunto não randomizado da população então por isso a gente não pode falar aqui de não inferioridade né nos últimos seis meses do estudo e além disso o período foi muito curto esperar a

grande diferença entre o esquema mensal e tratar estender então o acompanhamento mais longo ele Poderia gerar diferenças maiores né os esquemas de tratamento em relação aos pacientes que apresentavam resposta ruim né a gente sabe que os mal respondedores ao beba que fizeram suíte para fibercept eles tiveram um resultado um ganho anatômico em ganho visual muito importante né então espessura ficou bem semelhante e eles ganharam cerca de 10 letras em seis meses então foi bastante então a gente pode fazer até uma analogia ou protocolo a sílaba do diabetes né então bêbado se demonstrou não inferior dos

primeiros seis meses Então ele pode ser utilizado E caso os pacientes respondam mal a gente vê aqui que isso libercept ele é muito positivo né para esse pacientes já os pacientes que responderam mal a fibras fizeram suíte para uso index não houve uma melhora visual e natômica significativa Mas isso pode ser explicado porque poucos olhos né 8,6% dos olhos fizeram suítes para uso nodex as limitações desse braço do estudo são a pequena amostra já que são poucos os que foram mal respondedores principalmente no grupo do afreimber 7 e a falta de controles então eu não

tive aqui um grupo que continua injetando beba para eu comparar com o grupo que fez suíte de beba para liber-sept para ver se o Switch né ele foi melhor pior ou igual Então esse foi a crítica aí do estudo na oclusão de ramo o grande estudo que avaliou o bêbado foi o Marvel né só que aquele comparou O Bêbado e com o Rani zuado Então os pacientes eles recebiam terreno desde o início onde beba ou de rugby nas primeiras 24 semanas avaliação era mensal e na de 24 a 48 semanas a avaliação bem mensal né

A cada dois meses Laser de resgate era possível nos dois braços de tratamento se os pacientes tivessem um desfecho ruim né em 12 semanas e aí os resultados do estudo são que com seis meses o ganho visual foi significativo né tanto no ranibus no livro essas foi similar a outros estudos né que abordaram a oclusão de ramo como bravo como vibrante só que aqui o intervalo de confiança ele foi muito amplo né e ele incluiu a diferença de cinco letras aceitável então por isso o b vai assusumado ele não foi considerado não inferior ao rankingsumado

né o número de injeções ele foi similar por paciente e a necessidade de laser imacular de resgate né na décima segunda semana também foi similar entre os grupos em 12 meses esses ganhos visuais eles eram mantidos né quando os pacientes eram avaliados A cada dois meses mas a não inferioridade do bebê ainda não pode ser demonstrado o número de injeções diminuiu mas o número de leis de resgate aumentou nesses pacientes né demonstrando que o b vai ser do mar ele pode não ser tão Positivo né na oclusão de ramo Mas recentemente a gente teve envolvendo

distante né Por ser uma droga de menor peso molecular eles acreditavam que ela fosse diminuir a frequência de injeções né e melhorar o fardo do tratamento E aí dois foram os estudos né que avaliaram o Bruno Sisu mab na oclusão de veia né esses estudos envolveram cerca de 400 pacientes em cada braço e eles construíram duas fases Então a primeira fase primeiros seis meses os pacientes iam receber uma fase de carga de seis doses mensais e aí a gente vai comparar o Bruce wabi 6 MG com a fibercept 2 MG a partir da vigésima quarta

semana a gente entrar numa fase de tratamento flexível individualizado os pacientes iam passar por uma avaliação mensal e ele receberiam injeção ativa ou falso dependendo da estabilização da doença mas a nova Artes mesmo ela a própria ela interrompeu esses estudos porque estudos Paralelos que estavam utilizando em outras patologias demonstraram que após as primeiras três doses o bronze não deve ser utilizado e o intervalo inferior a dois meses porque isso tava associado a muitos efeito adverso mas inflamação vasculite retiniana oclusão vascular e por isso como esses estudos eles Contavam com seis doses mensais Eles foram interrompidos

né E aí temos também os estudos envolvem o falecimento que é o mais novo antivígf que são estudos que estão em andamento né de 72 semanas que eles querem avaliar e eficácia segurança e principalmente a durabilidade do falecimento então eles incluíram pacientes com espessura assentar o maior ou igual a 300 ou 320 dependendo do act a cuidar de visual de 2040 2400 Sem tratamento prévio e com uma duração menor do que quatro meses eu chamo atenção aqui para essa duração 4 meses porque a maioria dos outros estudos anteriores Cruz nós todos a duração eles incluíram

pacientes com duração menor que 12 menor que 9 meses então duração muito maior então isso pode ser vir a ser né uma crítica Esse estudo no futuro em relação ao aos grupos como é que eles fizeram e desenharam esse esse estudo esses estudos né então na parte 1 nas primeiras 24 semanas os pacientes eles vão receber uma fase de intervalo de tratamento fixo então são seis doses mensais ou de faríssima abre 6 MG ou Defender 2 MG né em 24 semanas a gente tem um desfecho primário e a partir da vigésima quarta semana os pacientes

sejam receber todos os caríssimas em um intervalo de tratamento de individualizado né o PTI similar é o que foi feito lá diabético então com base na atividade da doença o paciente recebe ou não injeção podendo receber com intervalo mínimo de quatro e máximo de 16 semanas né com detalhe os pacientes que piorarem após a extensão intervalo eles não podem estender novamente o intervalo até esse ponto então por exemplo se o paciente ele foi cedido para 16 semanas teve uma piora ele não pode mais ser estendido para 16 ele vai ter que ficar pelo menos até

12 semanas tá então ele não pode voltar para 16 E aí em meados do ano passado saiu o desfecho primário desses estudos né de 24 semanas e o que a gente observou né é que em relação ao ganho visual o farice Mabel ele foi não inferior ao afribercept né em ganho de letras tanto na oclusão de veia quanto na oclusão de ramo né uma diferença muito pequena de letras em relação a melhora anatômica acho melhor a resposta ela foi muito rápida né e robusta sendo observada Já que com quatro semanas de tratamento nos dois grupos

né E não teve diferença entre as drogas lá em 24 semanas mas os pacientes os pacientes que usavam faríssima abre na que eles tinham mais ausência de vazamento vascular do que no grupo afreimber Sept né então eles tinham esse benefício aí né anatômico em relação aos pacientes com a Fiber 7 em relação aos eventos adversos né diferente do broulo para esse mapa ele foi bem tolerado e com perfil de segurança semelhante E aí está em andamento né a fase 2 do estudo que vai justamente avaliar para o braço de tratamento a proporção de pacientes que

atingiu o intervalo de quatro oito 12 16 semanas melhora já cuidar de visual espessura retiniana e os ganhos ou perda de divisão né e a data prevista para a conclusão do estudo é agora em meados desse ano né fui até ver se já não tinha saído mas ainda não foi liberado mas logo mais a gente vai ter os dados né sobre o falecimento na oclusão de veia E aí para terminar o último estudo aí a gente tem um estudo que também tá em andamento que tá abordando o ácido bercept em altas doses na oclusão de

veia a gente sabe que de 8 mg ele tem apresentado resultados positivos né no diabetes na mri E aí por isso foi traçado um estudo para avaliar o fibercept aqui na oclusão venosa e o objetivo é estender os intervalos de tratamento possibilitando uma menor frequência nas injeções então é um estudo que vai ter critérios de inclusão iguais lá aos do falecimento também com incluir apenas pacientes com duração menor de quatro meses do edema vai ter uma duração de 64 semanas e os pacientes eles vão ser randomizados de 2 MG que a dose padrão de 8

MG vão receber as nozes mensais iniciais e depois eles vão entrar naquele intervalo de tratamento prolongado né ajustados Com base na resposta ao tratamento E aí para fechar a aula né eu vou tentar sintetizar o tratamento das o em três perguntas né então primeiro qual antivírgf usar no tratamento do edema macular secundário E oclusões venosas então a gente sabe que a gente tem duas opções aprovadas né e uma opção que a gente usa muito como offleio devido ao custo-benefício e as três opções Runner FM eles têm ganho de letras nos estudos em seis meses semelhante

né como a gente consegue observar mas é muito difícil a gente comparar essas drogas dessa forma porque a gente tá abordando estudos diferentes um critério de inclusão diferente um características basais dos participantes do estudo diferentes então por exemplo tem estudos que colocaram pacientes que tinham formas isquêmica tem tudo que não colocou ou colocou menos tinha estudo que acuidade visual Inicial era maior e isso leva aquele efeito teto né então quanto maior autoridade visual menor tende a ser o ganho de letras ou então o tempo médio de Diagnóstico né alguns estudos a gente sabe que uma

conclusão o edema a menos de dois três meses ele tem um efeito uma um prognóstico melhor do que aqueles ademas com o tempo maior E aí eu trago Esse estudo o livro que ele foi um estudo que comparou esses três os três os três antivírus né muito parecido com que a gente tem lá no protocolo desde diabetes né fazendo uma analogia então aqui eles os pacientes fizeram quatro doses mensais e depois eles faziam o prn com visita mensal e mensal independente da resposta e o que eles viram no resultado de 6 semanas foi em relação

ao ganho visual o afli percebe-se ele foi não inferior hanibus maab mas também não foi superior Então são drogas equivalentes no tratamento das oclusões venosas já a obesa ele não foi não inferior de confiança foi muito amplo e por isso ele pode ser pior ou não então é considerado uma droga inferior né apesar de ser muito útil pelo curso benefício em relação a anatomia alteração média da espessura de retiniana ela não teve diferença significativa né Apesar de que a gente sabe que o fibercept ele teve um benefício né aí porque mais pacientes do grupo A

fibercevt tinham a espessura retina menor do que 320 ao final do estudo né então considerando então que o fibercete ele pode ter sim um benefício anatômico em relação às Outras Drogas a segunda pergunta é quantas injeções na fase de carga né no longe em 12 esses pacientes devem receber a gente viu nos estudos que a maioria deles utilizou seis injeções mensais né Cruze bravo Galileu a maioria são seis injeções inclusive os mais recentes só que existe um estudo que foi o cristal que avaliou o uso do hanibus maab nas oclusões venosas ele observou nesse estudo

ele individualizou ao longo de novo então ele fez longe em 12 com base na estabilização da qualidade visual dos pacientes e nesse estudo um texto dos pacientes tinha uma qualidade visual apenas após três injeções mensais né então apenas 9% precisou de seis injeções então a recomendação é que a gente use né a individualize né o login 12 com base na estabilização da faculdade visual dos pacientes nem sempre são necessários seis injeções né e a última pergunta é Qual o regime de tratamento e que frequência de avaliação esses pacientes devem ser avaliados então a gente sabe

que o esquema mensal fixo que é realizado né na primeira parte dos estudos ele é eficaz Mas ele é muito caro então ele é enviado na prática Clínica o tratar estender ele foi muito bem avaliado no score 2 né que foi aquele estudo que comparou com a fibra e a gente viu que não teve diferença no esquema tratar em relação ao mensal e tratar estender ele possibilitou menos injeções né mas aqui a gente chama atenção né para limitação desse estudo que foi o acompanhamento apenas por seis meses desses pacientes né O que pode não ter

refletido diferenças entre os esquemas de tratamento já em relação ao prn o que os estudos mostram é que a avaliação mensal com prn Ela sustenta os ganhos visuais como a gente vê lá nos primeiros estudos do hanibus do mar e numa fibra agora no segundo ano adoção de pró Renata com avaliação a cada 8 semanas a cada 12 semanas não sustenta o ganho né E aí a gente tem um grande desafio agora no tratamento das oclusões que é justamente a necessidade de tratamentos mais eficazes e duradouros que reduzam a frequência das injeções e a carga

no tratamento sem que haja comprometimento visual né E aí esse é o desafio das novas drogas e aí quem sabe né se o afriber septo em altas doses vai conseguir diminuir o fardo tratamento número de injeções e visitas Ou de repente né que promete aí né pelo efeito além de inibir o antivírf é ele né como tem outro alvo de repente ele possa também ajudar nesse sentido né E aí são coisas que a gente vai ver aí mais para frente nos próximos capítulos é isso