cerramos entonces las hernias de las hernias de la pared abdominal pélvica y terminamos esta parte esta clase de hoy con patología no rectal un recuerdo de algunos aspectos anatómicos del recto ano para lo que vamos a hablar ahora que son hemorroides fisuras y demás entre la imagen clásica de la parte distal del recto su unión con el amigo si el recto en la parte distal tiene unos pliegues que se denominan acá hay dos del lado izquierdo y uno del lado derecho como se llaman las válvulas de houston estos de acá este dakar se denomina la
válvula de houston ok listo no confundan con heister artístico ni con care cream que es del intestino delgado todos son válvulas pliegues pero ojo en el recto si tiene un número definido son 32 del lado izquierdo 1 del lado derecho y su función es aumentar la superficie para darle una forma sinuosa y que las heces tomen la forma clásica que tienen ya listo ahora que más el recto está cubierto tiene un epitelio que antes de llegar a las columnas de morgan y demás cuál es el epitelio que recubre el recto es el mismo que el
colon fino que al intestino limita lió cilíndrico no tenemos la cantidad de glándulas secreto horas y demás por eso el tumor maligno más frecuente es el ave no casi no tiene sus cosas y tiene su capa muscular cuál es la capa de músculo liso que recubre envuelve el recto una circular interna y una longitudinal externa salud y más afuera tienen sus ceros a sí concentrémonos en estas dos capas musculares la capa circular interna vean baja baja baja baja baja baja un poquito que entra dentro de las válvulas sigue bajando la circular interna y luego se
engrosa y al engrosarse en la parte distal en que se convierte en el esfínter interno el esfínter anal interno entonces qué cosa es es una es un engrosamiento de la capa circular interna del recto sí por lo tanto es músculo liso o estriado liso voluntario o involuntario involuntario nuestro entonces el esfínter interno es involuntario el músculo liso prolongación de la circular interna ahora vean la longitudinal externa al costadito baja la longitud externa baja si usted está colores lo pueden notar bien no baja baja baja baja baja se engrosa no la longitudinal externa se queda acá
de dónde está el puntero en ese límite ahí donde se cruza con este músculo largo que está acá que es parte de un complejo muscular que hemos pues este el elevador del ano que en el piso pélvico en lo visto bastante el músculo elevador del ano se forma un punto límite en el recto donde termina la capa longitudinal externa así que no cometan el error de pensar que la longitudinal externas que se convierte en este inter externo no el esfínter externo que es este de acá más grande este esfínter externo no tiene nada que ver
con la musculatura lisa este es músculo esquelético estriado por lo tanto es voluntario cierto y es el que ustedes lo controlan hacía consciencia cuando tienen examen están hipertónico muy bien entonces esas son las diferencias ya claro el tema de los esfínteres listo que más sigamos analizando la parte anatómica y hemos visto la superficie del recto por dentro epitelio con epitelio cilíndrico y luego viene una parte distal donde se forman unos pliegues esta mucosa del recto empieza a formar estos pliegues la manera de columnas que se denominan las columnas anales o las columnas las columnas de
morgan y ya estás porque tienen como un triángulo al revés como un bonito song ping es de la mucosa rectal denominando las columnas anales o columnas de morgan y son dan la vuelta a todo el recto y suelen estar en un número promedio de ocho columnas ya más o menos seis a ocho columnas puede haber incluso hasta diez columnas de morgan y eso tiene importancia para ver cuántos plexos hemorroidales son las que se van a formar operar y demás ahora estos pliegues en la parte distal no sé si notan que cambia de color de un
rosado un poco oscurito a un rosado un poco más clarito si esta zona de transición donde cambia de color de rosados público a rosado claro y donde terminan precisamente esos pliegues esas esas con esas columnas de morgan y forman unas otros pliegues más abajo que se denominan las las valvas las valvas anales las valvas de morgan y morgan me dejan morgan y tenía mucha aplicación intelectual por esto está todo el han puesto su nombre columnas de morgan y las valvas de morgan y la unión de estas balbás de morgan y que están de color verde
citó forma una línea que se denomina la línea dental o línea pequeña del recto entonces esa línea verde la bajará su flecha porque no está señalada hace trabajo no línea pectíneo línea dentada abajo la línea pequeña oriental que es la línea pectíneo línea dentada dos formas como las pueden definir o es la parte distal de las columnas de morgan y o es la zona donde el epitelio cambia de tipo o sea hacia arriba tiene un epitelio cilíndrico propio del recto y hacia abajo de rosarito y es un epitelio propio del canal anal es decir es
un epitelio poli estratificado y no esta parte poco o nada que latinizado digámoslo no que era utilizado como las mucosas como la mucosa del labio así como la mucosa del esófago incluso paul y estratificado no queda team izado donde empieza a llenarse de queratina y hacerse piel como las que conocemos acá no sé si no está en esta línea veo negrita oscurita acá lo voy a resaltar de color morado esta línea morada se denomina el margen anal ese es el margen ganar a ese nivel viene el intercambio ya se empieza agregar queratina y se hace
la piel propia de la región anal y glúteo ya muy bien ahora volvamos a la línea de entrada a línea pectina donde estaban las valvas alrededor de esas barbas en su parte interna se forman unos orificios llamados también criptas criptas anales y por supuesto le podemos llamar críticas de mordaz hay unos orificios unos huequitos donde se alojan microorganismos y demás que tiene sus glándulas alrededor unas glándulas de amor gatti también logrando los anales ya en la que secretan abundante cantidad de moco lubrica en la zona etcétera desde la zona de las criptas anales listo hay
columnas de morgan y balbás de morgan y criptas de morgan o anales ya que más que otro concepto de la anatomía rectal el la longitud de los canales hay un canal anatómico y un canal quirúrgico el canal anal anatómico está formado por hacia abajo por el margen anal o sea esa línea morada y hacia arriba la línea pectina a la línea pestaña o línea dentada a esta peso se denomina canal anal anatómico anatómico y cuánto mide aproximadamente en un adulto unos cuatro centímetros en cambio el canal anal quirúrgico es un poco más grande ya va
desde el margen anal abajo pero hasta donde se acuerdan esta zona que les mencioné donde se cruza el elevador del ano con él con los esfínteres o sea acá a ese nivel si le damos la vuelta se forma el anillo a no estar dando la vuelta al resto del anillo ano rectal esta parte de acá si lo colocamos suma longitud entonces todo eso forma el conducto anal quirúrgico que mide aproximadamente 7 a 10 centímetros es un poquito más largo y listo la inervación del recto la innovación para la irrigación que es más trascendente la irrigación
del recto se da dependiendo de los tercios tercio superior tercio medio tercio inferior veamos la imagen de arriba el tercio superior del recto superior medio inferior algo así el superior se da por la hemorroidal o resta el superior y de dónde viene la hemorroide la recta el superior de la mesa entérica inferior entonces el tercio proximal del recto está irrigado por ramas de la mesa entérica inferior por lo tanto su drenaje venoso a dónde va a la vena mesentérica inferior o sea el sistema por cierto entre la ge venoso del recto superior va al sistema
azul importa en cambio el tercio medio y el tercio inferior están irrigados principalmente por ramas de estar acá como se llama esa bueno las que irrigan son las pu de las rectales los resta las medias y las retales inferiores pero de donde vienen de la pudenta interna y la pudenda interna de donde viene de la ilíaca interna o externa interna llamada también hipo gástrica o sea la arteria hipogástrica a través de sus ramas podemos internas y luego rectales medias inferiores y reagan el tercio medio e inferior y el drenaje venoso otra vez va a las
venas pudendas a la pena hipogástrica y esto donde va a la vena cava por lo tanto el tercio superior del recto tiene drenaje venoso como comunicación con el hígado a través de porta en cambio el tercio medio inferior se comunican con la circulación sistémica directo a la vena cava y esto tiene mucha implicancia para lo que vemos luego de metástasis metástasis de cáncer de recto y demás ok listo e en la estructura de costado no olviden las relaciones que tienen pues el recto con los que se confunden no saben dónde está cuesta grande vuelta atrás
la verdad el del el repito por delante en las chicas la vagina está por delante la vía ordinaria la inervación de la inervación del recto será tiene una inversión principalmente para simpática recibe también persona simpática pero la mayor parte y más importante es la inervación para simpática y que fibras nerviosas para simpáticas recibe ese 3 y ese 4 con algunas ramas de ese 2 ya puede participar ese 2 pero principalmente ese 3 y ese 4 son las que inervan la parte distal del recto y los esfínteres por lo tanto pacientes que tienen defectos a nivel
del sacro porque estas son ramas sacras sin defectos en el extranjero ya sea de mielomeningocele agenesia de sacro etcétera van a tener problemas de la inervación para simpática por lo tanto van a tener incontinencia fecal en problemas que la inmundicia no sólo en condicional sino también ir urinaria ok listo entonces con este recuerdo pasamos a estos temas que son muy muy muy preguntados también fisuras y hemorroides las fisuras las fisuras anales son heridas propio nombre del oído son heridas en la región perianal las fisuras en el examen viene directamente así como fisura anal pero en
realidad la fisura puede ser primaria o puede ser secundaria hay dos tipos de fisuras primarias o secundarias y listo la fisura primaria la fisura primaria es aquella que está relacionada al estreñimiento crónico y es la que tradicionalmente conocemos a secas como fisura anal relacionada el estreñimiento y es la que está localizada principalmente a nivel de la línea media posterior la gran mayoría de fisuras primarias asociadas al estreñimiento están ubicadas en la línea media posterior 90% y un pequeño grupo está ubicado en la línea media anterior si esto viene en su examen de residentado del año
pasado ahora las fisuras secundarias son las que están relacionados no a estreñimiento sino por ejemplo a enfermedad de crohn ya enferma de chrome a radioterapia ya sea por cánceres a los cánceres anales a los linfogranuloma venéreo porque la mía trachomatis y demás no a cualquier patología que genere una herida y no sea por estreñimiento se le denomina fisura anal secundaria y estas son las heridas fisuras que suelen no estar ubicadas en la línea media sino en las zonas laterales o en cualquier otra parte entonces puede una fisura anal estar localizada en una línea lateral en
realidad si puede estar así pero viene a ser una fisura secundaria y hay que pensar en cáncer hay que pensar en chrome hay que pensar en infecciones etcétera en diferentes cosas el examen se hace mucho más sencillo en esta parte así afortunadamente porque fisurada le llama a solamente se refiere a las primarias entonces siempre va a estar relacionada estreñimiento crónico y se ubican en la línea media posterior ok eso sí que no nos reíamos con esta parte ahora entonces nos vamos a enfocar solamente en hablar de las fisuras anales primarias éstas tienen como característica clínica
principal el dolor es un dolor al no es un dolor en cualquier momento si fuera un dolor espontáneo es muy probable que más bien sea un absceso quizá ya no tiene que ser dolor a la defecación una y una y un libre sangrado una rectorragia leves y gotitas de sangre con las heces muy poquito no es un sangrado masivo ni nada es ese dolor ocasiona hipertonía del esfínter anal interno y el externo también se queda duele mucho en general el esfínter se vuelve hipertónico y esa híper tonicidad de lo que hemos explicado el momento que
hace que deje de haber una buena irrigación en la zona de la herida y eso genera que las cicatrices que no haya una adecuada cicatrización por lo tanto la herida no cicatriza ya no cicatrizaron genera más dolor por lo tanto hay un círculo vicioso que es dolor hipertonía isquemia de la herida no la isquemia sé que no cubre y da más dolor más dolor más hipertonía más isquemia listos ok ese es el cuadro clínico de la fisura anal ahora la fisura puede ser aguda o puede ser crónica puede ser aguda o puede ser crónica la
aguda generalmente si se refiere a tiempo suele ser aquella que tiene menos de seis semanas eso no es tan importante el tiempo la crónica más de seis semanas sería pero la aguda se define más por las características clínicas es una herida reciente una herida eritematosa húmeda es una herida que se ha hecho hace poco esto es lo ven y ya está sangrando puede estar ya en cambio la crónica la fisura anal crónica si tiene características de haber sucedido con mayor tiempo de antigüedad cuáles son las características ahí está la tríada de la fisura anal crónica
una pila anal hipertrófica cuál es la papila anal y per trófica estar acá una de las papilas o válvulas anales de la línea dentada la edila díaz está abajo no la está la herida vertical hacia arriba se hipertrofia o sea una de las valvas de morgan y una de las patitas en la misma línea media y hacia abajo aparece también otra dilatación que viene a ser una hemorroide externa llamado también licona y un pliegue cutáneo entonces cuál es la tríada de la fisura crónica una pila anal y per trafica hacia arriba una fisura anal una
herida que tiene bordes duros fibrosa 2 está ulcerada de que ustedes lo ven y dicen ni hablar esto no es esta herida no desde hace una semana no sería tiene tres años un montón de tiempo y hemorroides centinelas pero es una hemorroide externa porque sale debajo de la línea de entrada es cutáneo y listo entonces con eso diagnostican con características clínicas la fisura crónica generalmente no les van a decir tiempo de evolución así que todo es más clínico la localización ha visto la mayoría de la línea media ya está ha cruzado ha cruzado la línea
media posteriores 90 por ciento y la anterior es 10 por ciento anterior 10 posterior 90 por ciento es la más frecuente ok listo y el tratamiento de las fisuras anales depende si es aguda o crónica si es aguda si la fisura anal es aguda el tratamiento es solamente manejo médico y manejo médico en qué consiste el manejo médico dieta para el estreñimiento y baños de asiento baño desierto con la wii está tibia muy bien y si la fisura es crónica y la fisura es crónica aquí hacen manejo médico también sí pero no va a funcionar
la mayoría de veces así que en el tratamiento de la fisura crónica tienen que relajar el esfínter que esto interesa el que más se hace por tónico el interno dijimos no por lo tanto hay que hacer una esfinterotomía del esfínter interno en qué zona si la herida está en la zona media en la zona en la línea media no van a hacerle un corte encima no cierto tienen que cortar en la zona lateral entonces la esfinterotomía es a nivel lateral del esfínter interno esfinterotomía lateral interna ok listo opciones a la escritura tónica de tres internos
cualquier opción que haga que el esfínter interno se relaje pierda hipertonía entre ellas el uso de botox toxina botulínica las pomadas de nitroglicerina que funciona como ni filipino relaja la musculatura lisa dilataciones anales que relieves poner un balón inflarlo para que es inflar inflar infle hasta que se rompan las fibras creo que a nadie le guste eso pero es una opción que se hacía en algún momento el de elección sigue siendo la esfinterotomía lateral interna ahora qué pasa si les preguntan cuál es el manejo de elección de la fisura anal y no les pusieron ni
ayuda ni crónica idealmente una fisura anal debe manejarse solamente con tratamiento médico ya que son baños de asiento y dieta para que marquen fin pero tome a sus alternativas tiene que hablarles que esta creo que es una cronicidad ya es la respuesta y en los bancos también están marcados muy bien en esto con las fisuras ya está es fácil todos los años viene una de estas dos siempre una se alterna el año pasado les vino fisuras ahora puede que vengan hemorroides ahora hemorroides también sencillo las hemorroides pueden ser internas o pueden ser externas son dilataciones
de flexos venosos de los flecos venenosos hemorroidales pero quiénes son las dilataciones del plexo venosos las internas sólo las internas las externas suelen ser más pliegues o pliegues cutáneos en la región anal oa cúmulos de sangre y demás pero en general la principal diferencia entre internas y externas es que las hemorroides internas que tenemos ahí grandota son las que me hacen por encima de la línea dentada por encima de alimentada por encima de la línea pectina la línea entrada la resaltamos de amarillo ahí todo lo que sale por arriba que nace por arriba es una
hemorroide interna y todo lo que nace por debajo o por fuera de esa línea pequeña es una hemorroide externa las hemorroides externas tienen su clasificación y no complicadas son un poco raras no no no tiene gran ciencia en cuanto a su manejo dado que las hemorroides externas las externas perdón estas de acá afuera dado que no están asociadas pues a la mucosa intestinal no tienen riesgo de perforación etcétera la mayoría de estas hemorroides externas pueden tratarse quirúrgicamente y no hay complicaciones entonces de elección en las hemorroides externas suele ser el procedimiento quirúrgico ya está listo
eso no suelen preguntar en cambio las hemorroides internas es así tiene su clasificación tiene su sintomatología y la debemos conocer en cuanto a grado se clasifica en 4 grados 1 2 3 4 4 grados para las hemorroides internas características clínicas de cada una de ellas todas sangran toda sangre en grado 1 sangrado grado 2 sangrado grado 3 agravado cuando sea toda sangre por lo tanto la caracteriza así como el fisura cuál era la caracteriza clínica dolor al defecar en hemorroides es el sangrado por eso es la primera causa de hemorragia digestiva baja ya lista ahora
que más se agrega además del sangrado el prolapso hay a la derecha pero las la 1 grado 1 no prolapso no prolapso solamente la mente sangre la grado 2 pero la pasan pero al defecar o sea cuando hay un esfuerzo y logran reducirse espontáneamente solito realiza defecan hemorroides termina se regresa en cambio en grado 3 vean prolapso no sólo el defecar sino también de forma espontánea a veces no sólo se limiten a clasificarlos a reconocer su reducción a veces se los van a diferenciar respecto al prolapso el grado 2 pero lapse al defecar y el
grado 3 prolapso incluso de forma espontánea solito se sale y requiere reducción manual es de la otra diferencia en lo que más viene verdad en cuanto a recibir las diferentes hemorroides grado 23 sus diferencias y el grado 4 prolapso pero no se puede reducir no se puede reducir el trol arse y listo por lo tanto si no se puede reducir el prolapso centro voz a causa trombosis y cuando hay trombosis se agrega el dolor ya entonces las hemorroides dwelling no duelen solamente duelen cuando se han convocado cuando seas el moll habrá sangre se ha encarcelado
no se puede reducir y empieza pues ahí a distenderse tensa un nuevo de sangre de coágulo que lo deje ya el manejo del manejo es importante el manejo en el grado 1 cuando solamente cuando solamente hay sangrado es un tratamiento médico conservador igual sus bonitos asientos su manejo de la dieta para evitar el estreñimiento nada más ya su hábitat tibia para mejorar la circulación y el retorno venoso ok no están demostrados ningún procedimiento medicamentos de supositorios que se ponen la foquita tibia nada más a lo mucho le ponen su ortigas un poquito palabra agüita tina
para mejorar la circulación en el grado 2 en el manejo de hemorroides grado 2 si hacen algunos procedimientos pero no necesariamente quirúrgicos aquí pueden esclerosada pueden hacer ligaduras con bandas o sea hacer compresiones a las hemorroides para que se vayan reduciendo tampoco se la pueden caracterizar las raíces que son pequeñas es decir procedimientos no quirúrgicos ya pero tampoco son médicos conservadores en cambio la hemorroide economía que ya es cortar ligar e incluso suturar la moratoria como manejo quirúrgico está reservado a partir de grado 3 el grado 3 se hace una hemorroide héctor mía y en
la demora dictamina que hacen aquí es un amor de tome a cerrada cerrada que quiere decir que esa imagen que tenemos arriba el receptor amarillito cortan en un los suns no y pueden suturar después un poquito y sólo sutura eso se llama amor de tony a cerrada llamada también en morro directo mía de ferguson en proyecto mía de fergus no también sé nada porque pueden superarlo porque se supone que no está complicado la mucosa no sea de matizado así que le pueden hacer un cierre primario en cambio en el grado 4 ya estamos viendo que
no se puede reducir el programa o se encarcela y puede llegar a transportarse entonces cuando hacen su proyecto mi habana es el hecho amarillito que ha dejado este huequito lo van a suturar si lo sutura se corren el riesgo de que como está de mal tensado inflamada la mucosa sea la licencia o incluso se infecte entonces se deja para un cierre al secundario por lo tanto se llama correcto me ha abierto o de milligan y morgan ya que es el otro tipo de hemorroides tonos muy bien ahora en realidad la de grado 4 ese es
el tratamiento definitivo la demora directo mía pero antes que la memoria dictamina si es que está trombos ado solamente si es una cosa que no puede reducir ese grado 4 otra cosa es que no se puede reducir y además este tramo sado si es que hay trombosis dolor aquí viene un manejo de urgencia previo qué cosa es la incisión del trombo y la incisión de la hemorroides y el drenaje incisión más drenaje drena en el coágulo y alivia el dolor y posteriormente harán su demora directo me había programado ya otros cuidados para marcar y si
se liberan que tienen que ser es decir el manejo de urgencia o el que tengan la intención de reducir el dolor sobre todo que es muy intenso esté listo el manejo médico que los suban y todo siento y demás es común a todos ya a todos igual en grado 3 igual tienen que ser más de 200 porque va a ayudar también a mejorar el pronóstico y que con menos frecuencias de prolapso está muy bien pero los definitivos son estos procedimientos y los quirúrgicos cerramos hemorroides y terminamos esta parte con fístulas y accesos qué son las
fístulas anales los vicios anales son trayectos inflamatorios crónicos entre el conducto anal el borde inferior y la piel periana ósea viendo las imágenes a colores trayectos de canales túneles hay anormales entre el rector y el orificio anal por fuera de la divisional ya está la mayor ideología cuando la izquierda la mayoría secundarios a un absceso es decir para que haya una fístula previamente ha habido un acúmulo de pulso un absceso en alguna parte y ese acceso o ha estado mal drenado o simplemente en recurrente entonces en busca su caminito y al hacer su caminito forma
fístulas hace de fondo de chopos la misma amplios busca por dónde salir no entonces la mayoría son secundarios a abscesos puede estarse cuando haya traumatismos pueden ser segundo de fisuras a tuberculosis chrome autonómico signo plazas etcétera tenían diferentes ahora hay varios tipos de fístulas varios trayectos hay dos clasificaciones una es la de parques que está a la derecha y la otra es la de gonzález está la izquierda y la de parks nos dice cuál es el trayecto más frecuente que suele tomar y aquí hay diferentes veamos aquí la que estoy encerrando en rojito es el
parque tipo 1 o la fístula inter esfínter y acá que es la que pasa vean su trayecto por entre los dos esfínteres el interno y él externó el interno y el externo ahí están los dos de su interés pasa por entre los dos no los atraviesa el otro es el trans esfínter y ccoo que es el que estoy encerrando el asunto ya estás acá está de azulito los felicito vean atraviesa ambos de su interés sobre todo el externo que es el más grande entonces al atravesarla los dos se llama trans esfínter y ccoo tipo 2
son los dos únicos que vale la pena acordarse ya el inter y el trans hay otros como verán la fístula superficial que está ahí a bajito nomás la fístula extra esfínter y acá a la 4 que está a la izquierda que es la largo está en la que se va hasta por encima del elevador del ano y la que está al más al lado derecho la supra esfínter y acá no queda una curva no se va hacia arriba algo baja hasta 3 una fístula complicadísima ahora y nada más que la 1 y la 2 para
la pena correrse para el examen ya las más frecuentes la intervención técnica y la trans esfínter y que la izquierda tiene por donde pasan ya su descripción más claro intertrans supra y extra pero antigua esto la clasificación digamos actual la de parques antiguamente las fístulas se clasificaban no si eran intertrans supra o extra como acá las fístulas se clasificaban si es que eran medidas de altas medias o bajas y las fístulas bajas eran aquellas que salían por debajo de la línea de entrada las medias las que pasaban por encima de la línea entada hasta el
anillo anorrectal y las altas son las que pasaban por encima del anillo anorrectal o sea bajas medias altas en qué parte de esto iniciaba la fístula a eso se le conocía como bajas medias altas si usamos la clasificación antigua de altas medias bajas y lo adecuamos a parks la mayoría de fístulas son actualmente son altas medias o bajos bajas la mayoría son bajas y eso es bueno porque son un poco más fáciles de tratar las altas como por ejemplo la de la extrae sintética tipo 4 es alargo está de arriba era bastante complicado de hacer
un tratamiento es muy largo y muy alto y se lesionan más estructuras ok entonces afortunadamente hoy en día la mayoría son bajos listos y la regla de kursaal lo que dice es básicamente que en esta posición de el paciente está juanito y ha atravesado una línea horizontal hacia arriba hasta la zona posterior y hacia adelante la zona hacia la zona anterior entonces una cosa es el trayecto que ha tomado si es intra extra etcétera y otra cosa es que tan recta curva si no sabes según box al las que están las las fístulas que salen
cuyo orificio aparece por delante de esta línea horizontal está en la zona anterior son de trayecto recto hay estrés son trayectos rectos y cortos rectos y cortos en cambio las pesadas es para la línea posterior para la zona posterior son curvos y al ser curvos son largos o al menos más largos que los adelante profesiones posteriores debe tener un trayecto no sólo curvo sino sinuoso muy complicado también si es anterior suelen ser rectas ojo está esta clasificación o regla de woods al solamente aplica para aquellos orificios que salgan a máximo 3 centímetros de el pánico
en esa circunferencia cuyo radio ni a tres centímetros tres centímetros si está más allá de los tres centímetros del orificio imposible aplicarlo o adecuarlo a la regla del kursaal ahora cuáles son más frecuentes las posteriores o las anteriores en un bol sal las anteriores anterior no confundan con las posteriores de las fístulas ya aquí las filtro de las fisuras disculpen las fisuras acá las fístulas la anb las más frecuentes son las anteriores según gustan entonces esto les lleva a responder una pregunta que ha venido alguna vez y decía las fístulas rectales recto anales perdón son
más son principalmente la bea curvas y cortas clave de curvas y largas travesías rectas y cortas etcétera son principalmente rectas y de trayecto corto la mayoría es porque son anteriores de un woods al en mayoría ok listo la fístula sería no explica clínicamente si ven el huequito pues porque tiene secreción fecal o bien porque de algún lado viene no hay solamente clínico pero pueden ayudarse con algunos exámenes sobre todo para determinar ya y definir un trayecto y el examen o el estudio de elección al estilo imágenes de elección es la ecografía endorrectal poniendo rectal anal
es una ecografía con un endoscopio ese es el estudio de elección y les va a permitir hacer un definir bien el trayecto pueden hacer título grafías estudios con azul de metileno un montón de alternativas pero tener el de elección y el tratamiento depende si es alta media o baja las bajas y que afortunadamente son la mayoría se tratan con fístula tome as vean aunque dice abajo tratamiento pistilo tome a para inter esfínter y cas otras spine técnicas sociales de la mayoría y en general el tratamiento de la fístula es disturbio domina que significa fístula tome
a que solamente van a abrir digamos digamos que tenemos acá está esto que estoy enseñando circulito la pequeña y está la superficial ya solamente van a ser una apertura de la fístula por un lado es decir un cortecito ain de la piel para agrandar el orificio y poder hacer una limpieza quirúrgica por dentro y luego suturaran y suturaran o sea no van a extirpar todo el tubo por decirlo de una forma simplemente lo van a ampliar para seguir la limpieza y por ahí le harán su turistas para afrontarlos nada más es un manejo relativamente más
sencillo y menos dañino porque no están secando tejido es una vista lo tome a abrir la fiesta ya para hacer una adecuada limpieza quirúrgica resecar la parte fiscal por supuesto que el paciente estará en viene pero seguramente hasta que cicatrice bien no en cambio si es que son más altas por ejemplo está grandota que va hasta por encima el elevador del ano creo que la tipo 4 el tratamiento días son electo mías extirpación de la fístula como como si fueran sacando un cilindro acá no entonces en toda esta extirpación de la fístula completa es una
economía se lesiona un montón de estructuras acá se ve que solo grasa pero hay un montón de estructuras vasculares nerviosas el elevador del ano esfínteres y demás cuál es más agresivo la fístula que tome a acierto y afortunadamente no se hace con frecuencia porque está reservado para las altas y medias que son menos frecuentes entonces tratamiento fístula atómica para las bajas y la fístula hécto mía incluso con sus colgajos porque van a tener que rellenar con tejido con piel etcétera para las medias y altas ok listo sea cual fuere el tratamiento pues el ya sea
tome a esto mía la complicación más grave suele ser la incontinencia porque porque termina lesionado esfínteres terminan lesionando inervación ya y un dato importante de las fístulas anales es que cuando se cronifica tienden a desarrollar adenocarcinomas además ese dato es importante ha venido entonces conclusión del tratamiento cuál es el manejo de elección de la fístula la fístula dominas porque la mayoría son bajas ahora si es que no les viene con ninguna clave del título tome a en la única que pueden marcar al sector pero nunca ha venido listo y cerramos con los accesos personales las
fístulas están muy relacionadas a los accesos a los accesos son curaciones de pus por infecciones de ciertas glándulas y folículos los abscesos pueden localizarse en diferentes zonas igual está muy relacionado a las fístulas pueden emocionarse bien se pueden formar en esa imagen de abajo la izquierda de puntos verdes entre los esprínteres por fuera de los esfínteres puede ser por encima de su pre elevador etcétera de todos estos la localización más frecuente es la localización peri anal es decir está llamado también subcutáneo el acceso perianal y es un parece redundante el acceso tenían al más frecuente
es el de localización periana y afortunadamente está fuera de los esfínteres ya causa menos lesión el tratamiento entonces pueden ser personales ven que pueden ser isquio región el isquio rectal el que está al otro lado el más grandote el isquio rectal está ya prácticamente pegadito al hueso del isquión en el isquio en el recto con él se llama disco rectal no es otro frecuente pueden ser del súper elevador del ano pueden ser en diferentes lugares afortunadamente el más frecuente es el acceso penal porque ahora los abscesos tienen una clínica que se caracteriza por ahí lo
ven en la fotito como todo chupo es una masa inflamada robótica eritematosa que causa un dolor pulsátil late a diferencia de la fisura que dolía al defecar este duele espontáneamente y sobre todo como un latido causa fiebre y limitación al movimiento externo es importante porque es más que las hemorroides incluso los accesos son los que no permiten ningún ninguna posición duele al sentarse duele al echarse duele al caminar gol en todo momento y el una única posición que toleran en ocasiones desde el de cúbito ventral o lateral momento que hacen que les duele y está
muy relacionado a la obesidad y la diabetes en la diabetes por la inmunosupresión y todo entonces y encima si son diabéticos son altamente recurrentes en estos accesos ok entonces pregunta examen y masa enrojecida así es más acrobática suceso más violencia venga no hemos registramos a grado 4 el color es importante y el tratamiento que le hacen a los chopos lo drena el drenaje su parte citó en su frenada que su lavado su lavado cada rato yo no sé si han tenido estos pacientes en internado pero en el drenaje y el cuidado se perfuma toda la
sala del diario lo tienen que lavar 34 veces al día el paciente está vivo de costado no tienen que lavar las barras para raspar aspar se ponen 10 mascarillas y respiradores todo el pero huele pueden pues hay que drenar no es la única manera de curar estos chicos sean y entren a ge tiene sus particularidades y administra diferentes localizaciones acá de accesos no gracias personales es correcta les los más profundos etcétera hay un tipo de drenaje externo y hay un tipo de drenaje interno a qué se refiere con el drenaje externo al que pueden hacer
desde ahorita por ustedes en la región de lana por ejemplo cuáles viendo la figura cuáles podrían hacerse drenaje y externo pero externó el periana que es el más frecuente y el isquio rectal sobre todo éstos en cambio vean al del súper elevador metería en una aguja desde el glúteo para drenar eso nada que ver aquí tienen que entrar con un productos copio endoscopio y desde allí drenar sin o sea el drenaje es por adentro entonces cuáles son los únicos que se hacen del enlace externo el peri anal que es el más frecuente y el isquio
rectal es el segundo en frecuencia y también es externos todos los demás dado que es tan profundos drenajes internos internos internos no confundir el absceso perianal con el acceso pilot vidal el acceso y la unidad y una única razón por la que está al costadito esa columna al lado derecho el acceso a pilonidal corresponde al complejo de enfermedades de la de la región pilonidal tipo en la región pilonidal es la región que está en la zona sacra esta imagen que tenemos abajo primero la de abajo ven el asterisco debajo no conoces el granito o si
es alguien que está sentado y les está dando la espalda osea acá está dibujado prácticamente su sacro el tercer hueso sacro digamos entonces en la región sacra por encima de la línea interglúteo sefoa y unos se pueden formar unos orificios que se denominan los senos pilonidal es esto no tienen nada que ver con la región perianal está para atrás ya incluso pueden ser tan altos que pueden llegar a la zona lumbar incluso estos senos pilonidal es que si lo vemos al corte lateral porque se llama binominal porque dentro tiene un folículo piloso bastante importante bastante
profundo en tienen el edificio y por dentro del pelo el folículo piloso que es el que puede infectarse este ceno pilonidal puede formar abscesos o puede también formar fístulas pero no tienen nada que ver con la región perianal ya es otra cosa entonces si les hablan que tiene una tumoración a un absceso por encima ojo en la región sangra por encima de la línea interglúteo eso no es un absceso perianal eso viene a ser un absceso pilot unidad el tratamiento es el mismo drenaje drenaje drenaje decenas de telas de drenaje y tratar de liberar las
pistolas igualito ya está nada más era para que no genere confusión ok visto chicos terminamos por hoy
