Curso de Refração (Aula 8) - Exame de Refração e Cicloplegia

fração Mais uma vez agradeço Mais uma vez agradeço a Dra Mônica ao Dr Gabriel ao Saulo que possibilitaram a o acontecimento desse desse nosso curso bom a aula de hoje o que eu vou falar vai ser sobre refração e cicloplegia alguns tópicos que vão ser abordados hoje eh sistema de acomodação tolerância acomodativa ponto próximo e ponto remoto fármacos que atuam na ação a refratometria que é tabelas eh de acuidade visual só um pouquinho ã a diferença de refração objetiva e subjetiva diferença de refração dinâmica e estática passos do exame da refração por e como realizar

a cicloplegia e falar um pouquinho de espasmo acomodativo então pra gente falar de acomodação a gente precisa primeiro saber um pouquinho mais do corpo ciliar o corpo ciliar ele é de formato triangular vocês estão vendo o meu mouse aqui dá para ver dá para ver dá para ver sim dá para ver tá obrigada eh de formato triangular ele fica entre a raiz da Íris e a retina periférica é formado pelos processos ciliares a pars plicata e a pars plana é o responsável por produzir o Mor acuoso e é o grande trabalhador braçal da acomodação então

a acomodação ela vai se dar através do sistema parassimpático colinérgico então quando uma imagem ela é Ela é vem eh ela é observada desfocada pelo olho ela cai atrás da retina é uma imagem desfocada o córtex ele percebe isso e através do terceiro par ou seja do nervul motor ele vai enviar o sinal pro coro pros músculos do corpo ciliar que vão se contrair e vão possibilitar a acomodação que vão trazer essa imagem paraa retina fazendo com que ela seja observada de uma maneira nítida então num caso que não tá ainda com acomodação Né Num

caso sem acomodação os músculos ciliares eles estão relaxados as fibras ones elas estão tensionadas quando ocorre acomodação os músculos ciliares eles se contraem eles vêm para dentro as fibras ones elas ficam relaxadas e o cristalino ele fica abado ele aumenta o seu diâmetro anteroposterior as suas faes elas ficam mais convexas possibilitando essa a a convergência dos raios tá uma coisa importante um conceito importante é que a acomodação Não é só para perto ela é para longe também na acomodação também ocorre a miose em que vai ocorrer a diminuição das aberrações periféricas e a imagem vai

ser vista com maior nitidez ocorre também a convergência que é quando os olhos eles viram para dentro isso vai permitir a bif voial didade evitando assim a diplopia só um conceito importante disso é o conceito de relação ca sobre a que para cada uma dioptria esférica que se acomoda os olhos eles desviam em torno de 3,5 dioptrias prismáticas de 3,5 a 4 isso daqui é aquela relação ca sobre a que é falado no estrabismo por exemplo uma relação C sobre a alta por exemplo oito dioptrias O que que significa isso que que essa pessoa para

cada dioptria esférica que ela tá acomodando ela tá desviando o olho em torno de umas oito dioptrias prismáticas então agora a acomodação em relação à idade a amplitude de acomodação ela vai diminuindo com a idade tá então quando a pessoa nasce né o recém-nascido ele tem uma amplitude de acomodação ele consegue acomodar em torno de 14 dioptrias já em torno de 35 anos esse valor ele cai pela metade e fica em torno de sete dioptrias de acomodação já em torno de 60 anos de idade isso vai quase a zero fica em torno de uma dioptria

tá só que uma coisa importante é diferenciar a amplitude de acomodação da tolerância acomodativa porque isso são conceitos diferentes a tolerância acomodativa eh de maneira geral é quantas dioptrias o paciente consegue tolerar sem sintomas de astenopia ou seja sem dor de cabeça as fotofobia dor no olho tá então com 5 anos de idade a tolerância acomodativa ela vai ser em torno de quatro dioptrias e a cada 10 anos que vai se passando na vida essa tolerância acomodativa vai diminuindo uma dioptria então em com 15 anos a tolerância acomodativa em geral de três dioptrias 25 anos

de duas dioptrias 35 anos de uma dioptria e 45 anos em torno de zero Lembrando que isso não significa que a pessoa não acomoda ó com 45 anos a amplitude de acomodação dela 45 anos é em torno de quatro dioptrias mas a tolerância acomodativa dela é em torno de Zero Isso significa que para ela acomodar por exemplo quatro dioptrias ela vai começar a sentir desconforto eh cefaleia enfim sintomas de acopia Então vamos para um exemplo 5 anos de idade um paciente com 5 anos de idade que tem mais três de hipermetropia Em ambos os olhos

esse paciente ele vai ter queixa de astenopia não por quê Porque a tolerância acomodativa dele é em torno de quatro dioptrias então ele acaba compensando todo esse grau de hipermetropia dele nessa tolerância acomodativa que ele tem sem ter sintomas de oenopia agora um paciente de 35 anos de idade com mais trê de hipermetropia esse paciente vai ter que astenopia sim por quê Porque a tolerância como acomodativa dele é em torno de mais um então ele não vai conseguir compensar todo o grau de hipermetropia dele com a tolerância acomodativa sem ter sintomas de astenopia e essa

tolerância acomodativa que a gente vai levar em consideração quando a gente for prescrever um paciente com hipermetropia mas isso vai ser abordado mais adiante nas aulas específicas aí de ametropias agora o conceito de ponto remoto o ponto remoto é o ponto de visão mais nítida para longe com a acomodação relaxada por exemplo o ponto remoto no emétrope os raios de um olho do emétrope Ou seja que não tem nenhum erro refrativo tipo Mateus o nosso colega os raios Eles saem Paralelos tá eles não sofrem nenhuma divergência então o ponto remoto vai se dar no infinito

porque raios Paralelos eles se encontram no infinito agora o ponto remoto no miope os raios do miope Eles saem convergente então o ponto remoto no míope ele vai ser real e finito e quanto maior a miopia mais próximo da córnea vai ficar o ponto remoto no miope por quê Porque mais convergentes vão ser os raios agora no hipermétrope no olho hipermétrope os raios Eles saem divergentes então pelo prolongamento desses raios a gente vai conseguir eh ter esse ponto remoto atrás do olho ou seja o ponto remoto hipermétrope Ele é virtual atenção corrigir o erro de

refração significa transferir o ponto remoto pro infinito então no miop essa correção ela vai se dar com lentes divergentes e no hipermet para essa correção vai se dar com lentes convergentes agora o conceito de ponto próximo ponto próximo é o ponto de melhor visão é o ponto mais nítido para perto considerando a acomodação ele vai ser dado pela fórmula ponto próximo igual a amplitude de acomodação menos a ametropia da pessoa tá e o ponto próximo ele é dado em dioptrias importante lembrar que o ponto próximo no emétrope ele vai ser igual a sua amplitude de

acomodação por quê Porque o emop ele não tem ametropia aqui é zero então ponto próximo é igual amplitude de acomodação eu vou dar agora alguns exemplos para pra gente entender um pouquinho melhor disso então todos os exemplos que eu for dar agora vão ser de 1 emétrope e hipermétrope com amplitude de acomodação de cinco tá cinco dioptrias por exemplo Então o miop que tem uma amplitude de acomodação de cinco dioptrias e uma miopia de -3 qual que vai ser o ponto próximo dele então jogando nessa fórmula a amplitude de acomodação dele de 5 menos os3

dioptrias que ele tem menos com menos mais então ele vai ter ponto próximo vai ser de oito dioptrias beleza mas eu não quero saber trias eu quero saber isso em em centímetros como é que eu faço isso eu vou substituir esse valor eu vou jogar ele naquela fórmula da vergência que o poder da lente é igual a um sobre o foco então aqui eu vou substituir e eu tenho que oit é igual a um sobre o foco e eu vou encontrar o valor de foco igual a 0,125 m 15 cm = 12,5 cm nesse mesmo

exemplo de um emétrope de cinco de obas de amplitude de acomodação o ponto próximo dele vai ser igual a amplitude de acomodação substituindo na fórmula divergência eu tenho que o foco dele vai ser dá em torno de 20 cm o ponto próximo dele né em torno de 20 cm já no hipermétrope com cinco dioptrias de amplitude de acomodação e mais três de hipermetropia esse paciente ele vai ter um ponto próximo de duas dioptrias jogando na fórmula da vergência eu vou ter que essa distância vai ser de50 cm tá então é por isso que a gente

fala que a miopia ela ajuda na visão para perto tá e com esse exemplo a gente consegue elucidar bem isso então agora ah falar um pouquinho dos fármacos que atuam na acomodação a gente tem os agonistas colinérgicos como exemplos a pilocarpina e o o carbacol utilizados para realizar miose ou seja fechar a pupila abrindo o ângulo camerular então por exemplo a pilocarpina ela vai ser usada muito no fap o o carbacol vai ser utilizado após a colocação da li na cirurgia de catarata e a gente tem os antagonistas colinérgicos como exemplos a atropina ciclopentolato e

tropicamida eles vão relaxar o corpo ciliar inibindo assim a acomodação e também fazendo a midríase agora os colírios com maior efeito cicloplégico tá a atropina é o que é o colírio que mais causa cicloplegia seguido do ciclopentolato e depois da tropicamida e os de maior efeito midriático na verdade dentre esses três é a tropicamida seguido depois pela atropina e pelo ciclopentolato só lembrando que a fenilefrina ela não ela não faz cicloplegia ela não vai est não vai atuar nisso daí ela só vai fazer a dilatação por isso que a gente faz Aquela nossa misturinha de

m+ f porque a fenilefrina ela ajuda bastante na dilatação importante também é sempre questionar os pacientes em relação às medicações que eles utilizam porque por exemplo a escopolamina ela tem efeito na acomodação a escopolamina ela tá presente no do Buscopan que é pra dor abdominal e cólica então aí uma importância de perguntar as medicações que o paciente faz uso então principais características dos colides né os colírios eles vão diferenciad doos em relação ao período de indução e a duração deles então a atropina ela é dos desses três colírios aqui mais utilizados na prática a que

tem maior poder de cicloplegia mas porque Por que que a gente geralmente não utiliza eles na refração porque o período de indução dele que ele vai ter o maior pico dele de ação vai se dar em torno de dois A TR dias e ele vai ter uma duração ó de quase duas semanas tá então por isso que ele é mais usado em casos por exemplo de uveit para ah para espasmo né para diminuir a dor do que propriamente da refração então na refração a gente vai dar vai utilizar mais o ciclopentolato que vai ter um

período de ção em torno de 40 60 minutos em média e uma duração de até 24 horas enquanto a tropicamida que tem um efeito mais midriático mas também tem um efeito eh de cicloplegia ela vai ter o período de indução em torno de 20 a 35 minutos e uma duração de no máximo aí 6 horas então alguns efeitos adversos né A A atropina então a gente não utiliza ela nessa questão da refração pela meia vida longa e porque ela também possui uma dose letal ela em torno de 10 mg ela pode matar uma pessoa isso

em torno de 20 gotas e o antídoto dela é a fisostigmina tá o ciclopentolato ele pode causar reações psicótica sonolência vaso dilatação periférica aumento da temperatura corporal e é por isso que ele é vendido com receita especial e o mric a tropicamida ela é segura em neonatos agora então a FR atrom metria ocular conceito né é a identificação do ajustamento da imagem então se a pessoa tem uma emetropia ou se ela possui alguma ametropia algum erro refrativo os erros refrativos não corrigidos eles constituem a causa mais comum debaixo da cuidade Visual que é aquela questão

da imagem ficar desfocada e a astenopia ela é o é o conjunto de sintomas subjetivos ou desconforto relacionado ao uso dos olhos como cefaleia dor desconforto ocular fotofobia isso tudo vai entrar no grupo de astenopia agora um pouquinho de acuidade visual né acuidade visual ela é determinada pelo estabelecimento dos menores optotipos que podem ser identificados corretamente pelo paciente a uma determinada distância tá E ela vai ser expressa por fração por exemplo 20 200 ou decimal 01 então uma coisa só interessante né que a gente sempre fala utiliza Belas ah 20 200 eh 20 20 o

que que da onde é que vem esse 20 20 eh significa 20 pés que na escala métrica corresponde a mais ou menos 6 m tá então o 20 20 seria o nosso 66 Tá então nessa nessa fração aqui o que que cada um representa o numerador ele vai expressar a distância em que o exame foi realizado e o denominador ele representa a distância eem que o indivíduo é Mop vê aquele optotipo tá então por exemplo em 2040 o 2040 corresponde ao nosso 612 Tá o que que significa isso que a 20 pés um indivíduo A

então um paciente 2040 né que vê a Equidade visual melhor dele é 2040 significa que a 20 pés ele vê um optotipo que uma pessoa emétrope sem e refrativo vê aquele optotipo a 40 pés então a mesma coisa um então a 6 m ela vê um optotipo que uma pessoa emétrope conseguiria ver a 12 m agora por que que esse famoso 6 m né Por que sempre 6 m importante de novo a acomodação Não é só para perto ela é para longe também então a gente já ouviu muito falar ah 6 m é porque a

gente faz 6 m porque os raios se igualam a infinito mas tipo como assim 6 m é igual a infinito é porque os raios a 6 m eles sofrem muito muito pouca divergência simulando entre aspas o o que ocorre no infinito se a gente colocar na fórmula da vergência de dioptrias igual a um sobre o foco a gente tem que dioptrias é igual a 1 sobre 6 m é igual a 017 dioptrias então para ver um algo a 6 m a gente acaba acomodando em torno de 0 17 dioptrias ou seja eh é uma acomodação

muito desprezível tá então é por isso que a gente considera 6 m igual a infinito agora é importante atentar a distância contida na tabela de acuidade visual por quê algumas tabelas elas foram feitas para serem realizadas a 5 m outras tabelas tá lá escrito tem que ser realizadas a 4 m tá então é importante atentar isso então por exemplo um exame é 4 m tá então aquela tabela foi feita para ser para para o exame ser realizado a 4 m só que a gente tem que considerar que o paciente vendo um objeto a 4 m

ele tá acomodando sim quando a gente coloca na fórmula da vergência a gente tem que a 4 m a acomodação vai ser em torno de 0,25 dioptrias Então seria assim correto fazer a subtração desse valor na prescrição final porque a refração a 4 m deixa o paciente 0,25 dioptrias mais miop tá então é por isso que ele teria que ser eh subtraído nessa prescrição final Então agora eu vou falar um pouquinho das tabelas de visual eu resolvi falar um pouquinho mais disso porque eu vi que isso é uma são às vezes uns detalhezinhos bobos que

a gente na prática a gente acaba nem precisando utilizar mas que eles são pedidos cai na prova do CBO tá então as tabelas aqui de snellen e o anel quebrado de lol né a tabela de snellen que é aquela que a gente mais usa na ali na Unicamp ela foi uma tabela que ela foi criada em 1860 tá ela é uma tabela H que ela não foi criada para ser Projetada numa caixa de luz tá como eu vou falar de um outro tipo de de de tabela de Equidade visual tá ela é uma tabela que

ela não tem escala logarítmica tá a redução dela não é constante O que quer dizer isso quer dizer que a proporção de redução por exemplo de 01 para 0,2 não é a mesma de 04 para 0,5 tá o que a gente na verdade esperaria de uma tabela de cuidade visual para fazer um estudo enfim tá então ela não ela não reduz de forma constante logarítmica e outra coisa interessante da tabela de snellen é que tem algumas letras que são mais legíveis que outras mesmo contidas na mesma linha por exemplo as letras v u l TC

elas são mais legíveis do que as letras b h s g tá então se a gente pegar essas mesmas letras numa mesma linha Pode ser que o paciente consiga ler essas daqui mas não consig consa ler essas Então essa é uma crítica à tabela de snelling e o anel quebrado de landolt ele assim como a tabela de snelling ele também não segue uma escala logarítmica ele não reduz de forma constante ou proporcional agora a tabela de Bailey Love essa tabela ela foi criada na década de 70 e ela foi usada no naquele grande estudo que

teve do diabetes que é o etdrs tá ela foi criada para ser utilizada a 4 m e retr dominada para o nível de luz calibrado tá ou seja para ficar numa caixinha de luz o mesmo número de letras ela tem o mesmo número de letra por linhas o espaço entre as letras ela vai diminuindo proporcionalmente de uma forma constante e logarítmica tá ao contrário da tabela de snel tanto que aqui a gente tem o mesmo número de de letras por linhas vão diminuindo de forma proporcional é por isso que ela é considerada e chamada de

uma escala logmar porque ela reduz usos de forma logarítmica agora alguns exemplos de tabela de acuidade visual para longe em crianças tá a gente tem a as tabelas a o exame de do teller né que é o método do Olhar preferencial ele vai ser utilizado nas crianças de 0 a 3 anos eu vi algumas literaturas que falavam umas crianças um pouquinho maiores assim maiores de que ã 6 meses enfim ã como é que como é que se dá o exame do T ele leva em consideração o fato das Crianças preferirem olhar para objetos ou grades

com maior contraste então quando a gente eh Coloca essa esse essa placa aqui pra criança ver a tendência dela é olhar para esse lugar onde tem contraste Então as tab essas placas elas vão diminuindo o contraste cada vez mais tá então e esse e essa diminuição do contraste vai também se dando de forma logarítmica a gente tem outro exemplo aqui de de tabela uma forma de avaliação da cuidade Visual das Crianças eh as tabela os cartões de cardif que são cartões cinzas com figuras que vão ficando cada vez menos brancas né Ou seja a gente

leva também em consideração o contraste e as imagens elas são peixinhos e barquinhos elas são também utilizadas em crianças de 1 a 3 anos tá e o leia é utilizado em crianças pré-alfabetização Ah não utilizadas em crianças eh pré alfabetizadas de 4 a 7 anos compostas por figuras maçã casa círculo e quadrado a vantagem é que todas essas imagens elas ficam embaçadas de maneira igual ou seja se essa por exemplo linha de baixo aqui a gente não consegue diferenciar direito o que que é maçã nem círculo tá então isso é uma coisa positiva dessa dessa

maneira de de de avaliar a cuidade visual e outra coisa é que ela também se d de forma logarítmica a redução dessas desses optotipos uma coisa importante é que a cuidade de letras ela é mais preditiva paraa visão e leituras funcionais do que a cuidade de símbolos é por isso que sempre que a gente puder é melhor da preferência paraas eh pras letras ao invés de optotipos tipo essas figurinhas principalmente em crianças né que a gente fica na dúvida ai Será que a gente já consegue utilizar as letras enfim Sempre que puder utilizar as letras

el são mais preditivas aí da visão e as tabelas de perto tem dois exemplos que é a de jager não sei se é jeger Jaeger e ros embal ã outra fulaz importante é a relação da acuidade Visual com a metropia a gente consegue calcular aidade visual ter uma noção da cuidade Visual sem correção em relação à metropia da pessoa em dioptrias por exemplo ó se dando pela fórmula eh aidade visual sem correção é igual a 0 25 dividido pela ametropia em dioptrias então o paciente com miopia ou hipermetropia de duas dioptrias ele vai ter uma

Equidade visual sem correção colocando aqui na fórmula de 0,125 agora vamos falar um pouquinho mais de refração objetiva subjetiva né a refração objetiva ela não requer a cooperação do paciente então a gente vai ter como exemplos aí esquiascopia retinoscopia e os autorre refratores já a subjetiva ela requer a cooperação do paciente Como por exemplo o gms eu não vou falar muito muito mais detalhes disso porque a gente vai ter aula ã específica de cada um desses assuntos e a diferença de refração dinâmica e estática na refração dinâmica a gente leva em consideração componente acomodativo já

na estática a gente vai retirar o componente acomodativo a gente vai fazer a cicloplegia e essa cicloplegia ela pode se dar através dos agentes cicloplégicos que eu já comentei antes os colírios ou pela técnica de fog então os passos da refração toda a refração ela tem que iniciar com com uma anamnese considerando as queixas do paciente perguntando se a visão borra que distância a hora do dia que isso acontece Há quanto tempo que se iniciou se a pessoa já faz uso de óculos se ela já fez alguma cirurgia prévia problemas ofta molg cos prévios comorbidades

e uso de medicações né lembrar do do Buscopan lá que eu comentei antes fazer a lensometria caso o paciente utilize óculos a lensometria pros R1 aí que não conhecem é o aparelho lensômetro que ele vai a gente vai colocar o óculos nesse aparelho e ele vai fazer a leitura da dos graus enfim do grau que tem naquele óculos do paciente tá então às vezes isso é uma coisa importante para já saber qual que qual que era o grau que o paciente estava utilizando por exemplo se o paciente vem para uma consulta só para ver como

é que tava o grau se teve mudança ou não mas não tem nenhuma queixa ele fala fala que se adaptou bem ao óculos ter essa essa informação é é bem importante fazer a cuidade visual sem correção e importante a cuidade visual para perto a gente vai fazendo em todos os pacientes que tiverem queixas específicas e também quando a gente for prescrever os óculos né os multifocais quando o paciente já precisa de eh do óculos para perto importante é que a cuidade visual sempre tem que ser feita antes da cicop plegia porque senão depois a gente

vai dificultar Isso daí pro paciente daí a gente vai fazer a cuidade visual com correção para longe Sem cicloplegia e depois a cuidade visual com cicloplegia agora por que realizar cicloplegia Qual que é a importância disso a importância a gente avaliar a diferença da refração dinâmica da estática outra coisa importante é que as crianças elas possuem um alto poder de acomodação então quando a gente faz a refração da criança sem cicloplegia a gente não tá conseguindo ver o grau direito dela né porque lembrando ela tem uma amplitude de acomodação muito grande e a gente também

não vai conseguir ver os casos de espasmo acomodativo que é chamada pseudomiopia caso a gente não realiza a cicloplegia isso daqui eu vou explicar um pouquinho melhor mais adiante agora em quem não realizar picle né pacientes pseudos ou afásicos que não tem mais o cristalino né a gente não precisa realizar cicloplegia por quê Porque não vai ter diferença nenhuma neles então por exemplo L blot da Kat Kong as criancinhas lá que são af fácicas não precisa colocar não precisa pingar cicloplégico os idosos que também já não tem uma amplitude de acomodação muito grande lembrando lá

naquela curva que a gente tinha visto né que com 60 anos a amplitude de acomodação é em torno de um né então a pessoa de 80 anos de idade ela vai ter uma acomodação praticamente de zero tá e outra questão também é no paciente do ceratocone por quê Porque no ceratocone se eu for cicop plegar o paciente eu vou ter um componente de de midríase também quando ocorre essa essa dilatação da pupila isso acaba aumentando muito a aberração periférica desse paciente ceratocone que já tem uma córnea super irregular então é por isso que nesses casos

a gente acaba H optando por não cicloplegia os pacientes agora né como realizar cicloplegia coliro cicloplégico então a gente tá lá no ambulatório né com as nossas crianças felizes cooperativas Oi ó Oi tá ã então a gente tá aqui com as nossas crianças felizes e colaborativas nesses casos a gente vai utilizar ciclopentolato uma gota esperar um 5 minutinhos e pingar tropicamida uma gota e a gente vai aguardar 40 minutos da primeira gota para fazer a o exame de refração por quê Porque é mais ou menos o tempo que leva pro ciclopentolato agir tá E claro

no pamida a gente vai utilizar porque em geral no exame da refração a gente também vai fazer o exame completo de fundo de olho muitas vezes a criança a gente vai ter que fazer a A esquiascopia então a gente também vai precisar do olhinho dela dilatado para conseguir né passar a famosa faixinha entretanto não é isso que a gente encontra na prática a gente encontra crianças não muito colaborativas né que choram esperneio é por esse motivo que a gente em geral utiliza duas gotinhas de ciclopentolato né no caso duas vezes uma gota com intervalo de

5 minutos né Por quê Porque essa criança vai chorar a gota vai cair fora do olho ã a lágrima vai lavar então é por isso que a gente coloca duas vezes e às vezes a gente até acaba colocando duas vezes também de tropicamida ou M mais F tá mas uma gotinha já seria suficiente eu coloquei aqui em vermelho m mais f porque é a misturinha que a gente mais usa lá tá mas poderia ser só com o midria Cil a tropicamida e também de novo aguardar 40 minutos da primeira gota em função da do tempo

de ação do ciclopentolato uma coisa só importante é o n mais F diluído né a na verdade esse é diluído é mais em função a fenilefrina do que o midria Cil a tropicamida porque a tropicamida ela é segura em neonatos mas a fenilefrina ela pode causar bradicardia reflexa principalmente em crianças pequenas então é por isso que a gente acaba utilizando m mais F diluído em menores de de um ano agora outra forma de realizar cicloplegia é com o fog a chamada técnica de neblina como é que ela vai como é que vai ocorrer o o

relaxamento dos músculos ciliares né ele vai ocorrer quando a gente fizer uma hipercorreção da hipermetropia ou uma hipocorada de maneira binocular tá ou seja com as duas oculares aqui do grins abertas eu vou explicar um pouquinho melhor uma coisa importante só é que o fog ele não deve ser realizado em crianças porque as crianças incomodam muito então fogem ele não ele não vai funcionar para elas na suspeita de espasmo acomodativo e nos candidatos à cirurgia refrativa Então como é que como é que a gente faz a técnica do fogue bom primeiro o erro refrativo ele

já foi previamente estimado pelo autorre refrator ou pela retinoscopia então em segundo lugar a gente vai somar mais dois 2 e me dioptrias para ambos os olhos o que vai levar a uma diminuição da cuidade visual para em torno de 01 então o que que isso que que significa isso daqui de somar se o paciente por exemplo ele tem mais 2,5 de hipermetropia a gente iria colocar 5 mais 5 nas nas oculares tá Digamos que é para ambos os olhos agora se o paciente é Men 2,52 de de miopia com mais 2,5 ele iria para

plano para zero aqui tá então a gente pede pro paciente fixar essa maior letra da tabela e aguardar em torno de 10 minutos minutos que seria o tempo necessário para o pros músculos ciliares dele relaxarem tá então fazendo a cicloplegia dessa maneira do fog Então tá aguardamos 10 minutos daí agora a gente vai começar sempre com as oculares abertos a gente vai começar pelo olho direito tá vai se reduzindo gradualmente o poder dióptrico do olho que tá sendo examinado 025 de cada vez enquanto isso O outro olho tá com a ocular aberta do grein com

esse mais do meio quando a cuidade visual alcançar em torno de 05 começa se a a testar a apresença do astigmatismo tá e depois claro vai sendo corrigido com componente tanto cilíndrico que é do astigmatismo quanto o esférico até conseguir a melhor acuidade visual depois que a gente conseguir a melhor acuidade visual do olho direito a gente vai anotar esses valores vai colocar de novo mais 2,5 pra gente começar a fazer a a do olho esquerdo tá a gente sempre e deixa as duas oculares abertas por quê Porque o olho que não tá sendo avaliado

É ele que vai que vai vai fazer digamos a acomodação desse paciente tá então de maneira reflexa O outro olho vai ficar acomodado também agora o que que é o espaço de acomodação que é chamado Da pseudomiopia falsa miopia esse espaço de acomodação ele ocorre mais em crianças e jovens né que tem um poder acomodativo uma amplitude acomodativa bem grande e ela vai ocorrer pela pelo excesso de contração dos músculos ciliares Devido ao trabalho prolongado em curta distância porque em curta distância a gente tá usando muito a acomodação então a criança fica jogando joguinho no

celular o dia inteiro né o dia inteiro jogando joguinho jogando joguinho daí depois de noite vai fazer outra coisa enfim o músculo ele ficou trabalhando tanto h durante o dia que depois ele fica com dificuldade de de voltar a ao relaxamento e o espasmo de ACOM ação por uso excessivo por dias contínuos enfim ele pode também mesmo que a pessoa depois não utilize mais celular Nem faça n para perto ela ainda fica com esse espaos de acomodação Eu trouxe agora só para finalizar alguns casos clínicos que eu retirei desse artigo aqui que oó atropina em

baixa concentração no tratamento de espasmo acomodativo são três relatos de caso que eu acho importante H pra gente discutir e ter consciência deles então aqui ó o primeiro caso paciente de 19 anos masculino estudante com história de turvação na visão de longe nos últimos dois dias negava trauma ou ingestão de medicação acuidade visual sem conção dele de 02015 e com correção foi para 0 Em ambos os olhos a refração dele sem cicloplegia era de3 e Men 12 mes de dioptrias esféricas tá agora com cicloplegia ele foi para mais 050 e mais 0,75 dioptrias no em

cada olho tá então o que que isso daqui o que que isso significa que esse paciente ele tinha sim um espasmo de acomodação que depois quando a gente tirou essa acomodação dele a gente viu o Real grau dele o que que foi o tratamento disso o tratamento foi atropina e diluído 0,01% à noite por duas semanas foi orientado a reduzir o tempo de atividades contínuas de perto para no máximo 30 minutos com o descanso de 10 minutos entre elas para não ficar forçando os músculos auxiliares e sair de eh de ambientes fechados que é a

chamada terapia funcional e ambiental que é estimular o paciente a a a ir pra Rua ver coisas para longe tá Daí o paciente retornou três semanas depois sem queixas relativas ao tratamento com a tropina e com a cuidade visual de um zer sem correção né Por que que ele foi para um zero sem correção porque ó olha aqui a a metropia dele é muito baixinho isso daqui quase não gera muita muita muita diferença da cuidade visual dele considerando que ele vai utilizar a acomodação dele né agora um outro exemplo Oi desculpa profe fala só aquele

casinho deixa só ter certeza que todo mundo entendeu esse mecanismo tá todo mundo me ouvindo Ah por que que esse paciente ficou com -3 Por que que ele fica com uma com com grau negativo quando a gente faz essa medida se ele tá com espasmo de acomodação sempre que o paciente suponhando esse paciente é praticamente um paciente emétrope né ah quando esse paciente tem uma exigência visual para perto imagina que a imagem tá no infinito a 6 m ele é emétrope a imagem vai vai estar na retina certo quando a gente aproxima esse objeto a

gente vai exigir uma contração do músculo ciliar suponhamos 33 cm ele vai acomodar três dioptrias positivas certo então ele ficou contraído ali gerando três dioptrias de acomodação quando esse músculo tá em espasmo nessas três dioptrias esse paciente olha para longe Aonde que essa imagem vai parar se de longe ele não precisa dessa acomodação vai parar no meio do olho antes da retina entenderam isso porque o músculo tá contraído três dioptrias se a imagem volta pro infinito essa acomodação em cima dessa imagem do infinito vai fazer uma miop iação da imagem por isso que ele fica

com a visão embaçada para longe porque assim o foco agora vai tá anterior à retina e por isso que a gente mede essa visão a visão tá baixa a gente faz o exame subjetivo vai aparecer uma miopia que ele não tem ele não tem refratometria mas por conta desse espasmo de acomodação esta miopia está aparecendo ali todo mundo entende isso por isso que é importante a gente medir a cuidade visual do paciente fazer o exame muitas vezes a hora que você vai passar a fasinha você já começa a desconfiar que esse olho não é um

olho milpe como ele tá se mostrando ali e a hora que a gente dilata a gente tem certeza tá bom então entendam exatamente Por que essa imagem lá 3 gra na frente da retina porque esse músculo tá jogando essa imagem pra frente tá bom pode seguir Lu certo obrigada professora E lembrando que o espazo de acomodação ele pode ocorrer tanto indivíduos hipermétropes quanto miops ã ou ou emops né agora um outro caso paciente de 30 paciente de 30 anos masculino técnico de informática com história de turvação na visão de longe nos últimos 3S meses negava

ingestão de medicação ele já vinha fazendo uso de óculos tá com mais ou menos menos dois de de miopia e acuidade visual com esses óculos é em torno de 0,4 e 0,33 daí foi feita a refação sem cicloplegia e foi visto que ele que na verdade ele era mais miope ele tava com menos 3,25 e Men 13,5 nos olhos fazendo essa correção ele foi para um zero daí ele foi submetido à cicloplegia com cicloplegia foi visto que na verdade ele era praticamente emétrope ele tinha mais 0,25 nos dois olhos com acuidade visual de 01 ou

seja um caso de espasmo de acomodação o que que foi orientado esse paciente foi prescrito foram prescritos os óculos eh da sobre a refração de con cicloplegia eh e atropina prescrito atropina 0,01 à noite por quro semanas e a terapia funcional ambiental daí ele retornou após quro semanas com Queixas de baixo da cuidade Visual para perto Claro ele tava usando a atropina mas a cuidade visual para longe normal recomendou-se mais duas semanas de colírio e retorno após duas semanas sem o colírio retornou após quatro semanas sem sintomas de baixo da cuidade Visual e esse daí

agora um último caso tá paciente de 25 anos feminina Universitária com história de turbação na visão de longe nos últimos dois meses usava óculos de descanso que perdeu mais ou menos 6 meses negava ingestão de medicação a acuidade visual sem correção dela era de 0,01 Em ambos os olhos e com correção de 1 z0 sem cicloplegia ó tava aqui quase que nem o Vinícius Men 07 - 65 h no olho esquerdo com cicloplegia foi para menos 50 eh - 05 e - 0,75 ou seja mais um caso de espasmo de acomodação o tratamento momento for

foi prescrever atropina 0,01% à noite por duas semanas terapia funcional ambiental retornou duas semanas depois com queixas de turvação visual para longe a refração nesse momento sem a cicloplegia ó já tinha diminuindo para 2 e meio e eh e menos dois no olho esquerdo indicou-se o uso então de duas gotas de atropina à noite com intervalo de 5 minutos entre elas e retornou três semanas depois sem queixas e a quedade visual de 1 zer com correção eh de refração com cicloplegia ou seja com essa correção aqui de - 05 Men 0,75 indicou-se o uso de

atropina eh diluída de 0,01% à noite por mais 4ro semanas retornou dois meses após sem queixas e com acuidade visual com correção de um zero Em ambos os olhos e é isso pessoal só para falar que as as referências que eu utilizei foram academia americana eh a o CBO e o livro de refratometria ocular e a arte da prescrição médica do Dr Milton Ruiz e é isso aí obrigada