hola soy ricardo ni médico o psiquiatra profesor adjunto de la cátedra de medicina preventiva y social de la carrera de medicina de la facultad hoy vamos a trabajar un seminario sobre sistemas de salud haciendo un reconocimiento inicial sobre cómo funcionan los sistemas de salud en el mundo y luego concentrándonos en la situación de nuestro país para ello vamos a compartir la siguiente presentación según la organización mundial de la salud un sistema de salud engloba todas las organizaciones instituciones y recursos cuyo principal objetivo es llevar a cabo actividades encaminadas a mejorar la salud bueno es una
definición de la oms y ustedes ya conocen las definiciones de la o ms a veces en el afán de poder consolidar algunos conceptos quedan algunas cosas al margen de la definición recuerden que define a la salud como el estado de completo bienestar biológico social y psicológico y que bueno hemos hecho oportunamente algunas críticas a esa definición vamos a reconocer un poco los modelos de organización del sistema de atención del sistema de salud en diferentes lugares del mundo el modelo estatal puro es un modelo que predominó en gran parte del planeta durante la vigencia del estado
soviético y más de la mitad de europa adhería a este sistema de estatal de atención absoluta a cargo del estado después de la caída del muro de berlín solamente cuba corea del norte y vietnam sostienen un sistema de estas características el modelo universalista es una reformulación del modelo estatal creo que lo realizan los países que en algunos países que en su momento pertenecían a lo que se llamaba el bloque occidental sí con inglaterra como como símbolo como como estandarte y canadá dentro de nuestra américa los países escandinavos suecia finlandia y como representantes latinos españa e
italia ahí la financiación del sistema de salud está garantizada por el cobro de impuestos específicos para el sistema de salud a cargo del estado y el acceso es igualitario y universal para todos los usuarios si bien estos sistemas conviven con ciertas iniciativas privadas el sistema en general más del 90% del sistema se concentra en esta forma de de propuesta de funcionamiento del de la atención médica en los distintos países es un sistema que ha tenido ha tenido grandes éxitos en función del resultado que arrojan algunos indicadores de salud comparativamente con otros modelos sanitarios que funcionan
en el mundo el modelo de la seguridad social es un poco el modelo argentino pues uno de los modelos argentinos porque ahora vamos a ver que en argentina hay varios subsectores que que interactúan pero es el modelo de las obras sociales con aportes obligatorios de trabajadores y empleadores que van a una cuenta fundamental desde la cual se sostiene el sistema de atención y con afiliación obligatoria por parte de los de los usuarios está el modelo de los seguros privados el modelo estadounidense ustedes lo han visto inclusive en algunas películas que en la medida que el
trabajador va escalando posiciones sociales va modificando el nivel de cobertura y va garantizando mayores accesos a diferentes niveles de atención en función de sus capacidades de pago ahí está planteado soslayadamente en varias películas en películas que tratan el tema así en forma más directa más puntual y es más visible es un sistema que no estaría contemplando la salud como derecho o al menos la salud como derecho a cargo del estado hay un gran debate en eeuu en este momento con el sistema de salud bueno en este momento particular todas las agendas públicas están involucradas en
el tema de salud por la situación de pandemia pero antes de esto fue durante las campañas electorales en eeuu uno de los principales temas de campaña y claramente hay una diferencia entre demócratas y republicanos en la discusión de cómo debería funcionar el sector de salud en ese país pero vamos al ejemplo nuestro el ejemplo argentino y vamos a trabajar un poco como como sobre cómo se organiza el sector salud en la argentina les llamamos sector salud y entonces diferenciamos claramente tres subsectores en su sector público a cargo del de los estados de los estados del
estado nacional y de los estados provinciales y municipales en su sector de la seguridad social que tiene que ver con con las obras sociales y por supuesto el sub sector privado que engloba lo que son las prepagas y algunas iniciativas particulares por fuera de las prepagas que convenían directamente con las obras sociales o con las prepagas acá es necesario hacer la primera advertencia de que vamos a ir viendo niveles de convivencia de y de convivencia entre y los diferentes subsectores sobre todo entre su sector privado y en su sector de la seguridad social pero también
a partir de las leyes de regulación de los 90 en argentina el sub sector público también participando e interactuando con los otros subsectores en su sector público por supuesto toma una enorme relevancia a partir del 45 durante el gobierno de juan domingo perón que crea inclusive el ministerio de salud pública designando al ilustre doctor ramón carrillo como primer ministro de salud de la nación y haciendo toda una comprensión de la salud como un derecho hasta entonces el estado de alguna manera se desentendía de la problemática de salud pero dentro de lo que significa el modelo
de estado benefactor al cual adhiere por supuesto el peronismo del 45 el subsector público de la salud toma una relevancia fundamental el estado nacional y los estados provinciales y municipales en aquella época mucho más incipientes ahora mucho más desarrollados un garantizaba tanto el financiamiento como la tensión de todos los usuarios sin discriminación actualmente el sub sector público se concentra fundamentalmente como vamos a ver en los próximos slide en la atención de los usuarios que no tienen una cobertura predeterminada porque después de la caída de perón después de la del golpe de estado del 55 se
empieza a desarrollar el subsector de la seguridad social que le otorga a las obras sociales la administración del sistema sanitario con leyes que determinan qué él se crea el subsector de la seguridad social y todos aquellos trabajadores en relación de dependencia van a ser aportes obligatorios a este su sistema de la seguridad social el 3 por ciento de sus salarios se destina directamente a el financiamiento de este subsistema y asimismo los empleadores deben destinar el 6 por ciento del salario del trabajador al sistema de la seguridad social con esto se financia se financia la manera
de un seguro el trabajador que se enferma el trabajador y su familia que se enferma demandan al sistema de atención y la atención diseña a partir de efectores propios que generan esas obras sociales y convenios con efectores particulares y hoy también incluso convenios con propios prestadores del estado pero eso lo vamos a ver en un momento hoy por hoy subsisten pocos efectores propios de las obras sociales sobre todo en atención ambulatoria en la ciudad de rosario solamente el sanatorio rosendo garcía es un sanatorio un efector de complejidad que no sólo tiene ambulatoria sino que también
tiene internación maternidad y quirófano y el resto de las obras sociales han hecho convenios con diferentes particulares con todos los sanatorios de la ciudad y con algunos hospitales y atienden a sus afiliados a través de esos convenios recordemos que las obras sociales en las hay por supuesto sindicales que son la mayoría el pami que es un sistema muy particular dentro del sistema de las obras sociales que en este caso no tendría no tendríamos necesidad de desarrollar como es la lógica de pamis asumámoslo dentro de la misma lógica de las obras sociales sindicales por supuesto están
las obras sociales provinciales y ya poseen nuestra provincia la muy poderosa y famosa idioma en la provincia de buenos aires- y cada una dios perenne entrerríos etcétera cada una de las provincias tienen sus propios sistemas de obras sociales para los trabajadores estatales de esas provincias y finalmente las obras sociales de las universidades nacionales nosotros acá tenemos nuestra obra social de la universidad nacional de rosario y finalmente el sub sector privado que atiende a un sector más pequeño de la población que tiene capacidad de pago y que contrata una y un servicio de prestación alternativo al
que ya tiene por obra social oa ninguno oa ninguno no tiene ninguno y sólo se atiende su salud a través del sector privado que se financia con entonces los aportes voluntarios los con seguros sobre las prestaciones de acuerdo al servicio que compra y que se atiende en prestadores privados que hacen convenios o que son propios de esas entidades aseguradoras que las conocemos como las prepagas es un sistema de seguro en el cual quien contrata el seguro paga una cuota mensual y tiene derecho a utilizar determinados servicios como cualquier otro otro servicio de seguro bien una
vez descripto más o menos la entonces coexistencia de tres subsectores podemos mirar como cada uno de ellos impacta en la población según según cálculos estimativos de la década entre el 10 y el 20 estamos en el 21 todavía no tenemos datos precisos pero de la década pasada de la última década prácticamente la mitad de la programación un poco más de la mitad de la población se atendía en el sistema de la seguridad social 25 millones de usuarios aproximadamente se atendían en el sistema de la de la seguridad social con las distintas obras sociales como vivo
las las sindicales que concentran la mayoría de los usuarios las provinciales que tienen más o menos la mitad de los usuarios de las sindicales el pami que son los jubilados de las obras sociales sindicales y la una pequeña porción que es absorbida por las obras sociales de las universidades nacionales el sector público atiende al 40 por ciento cuarenta y pico por ciento de la población que no tienen ninguna cobertura esto nos llama nos tiene que llamar la atención en el sentido de que da cuenta de alguna manera de lo que es el trabajo informal en
la en la argentina y finalmente hay un sector de la población un 6% de la población que tiene que contrata servicios privados de atención hasta 3 millones de usuarios aproximadamente de que a veces comparte mucho ahora vamos a ver en el slide siguiente comparten muchos con obras sociales es decir son afiliados a prepagas que de alguna manera complementan sus servicios de atención de los servicios de atención que le brinda la la seguridad social así tenemos que simultáneamente de un 15 y un 20 por ciento de los usuarios tienen más de una cobertura pero acá cuando
digo 15 a 20 por ciento no digo sólo que comparten cobertura entre las obras sociales y los y las prepagas sino que también comparten más de una obra social por ejemplo una familia que tiene a los a los dos jefes de familia en distintos trabajos ampliados a distintas obras sociales el resto de la familia tiene cobertura duplicada de dos obras sociales los hijos y esos mismos porque los cónyuges están contemplados dentro del contrato laboral así que hay muchos usuarios que tienen doble cobertura de obras sociales y también hay algunos usuarios que tienen cobertura de obra
social y contratan prepaga con esto queda entonces claro que tenemos un sistema que no es estanco que no que que no son burbujas sino que hay una convivencia permanente entre usuarios de diferentes de diferentes niveles y encima a partir de la sanción de la ley de regulación en los 90 hay una movilidad de los usuarios en diferentes efectores sean públicos privados o de o de obras sociales todos pueden convenir con todos para prestar prestar atención no es un tema de la del seminario de hoy el análisis de lo que son los convenios y las leyes
reguladoras de de los sistemas de salud de los 90 que en muchos aspectos rigen hasta la fecha pero seguramente en algún en algún próximo seminario podamos profundizar al respecto entonces y intentando ensayar una síntesis de lo trabajado hasta este momento el sector salud comprende beneficiarios financiadores y prestadores los beneficiarios son los usuarios del sistema en un momento más vamos a ver exactamente quiénes son los usuarios porque fíjense ustedes que estamos hablando del sistema de salud ese es el título del seminario sin embargo lo que estamos viendo son beneficiarios del sistema de atención ya sabemos que
la salud es un concepto mucho más complejo es más estamos hablando de usuarios que de alguna manera se representan como enfermos los beneficiarios entonces son los que acuden a un sistema de salud que tiene un proceso de financiamiento ya sea del estado ya sea de las obras sociales con el aporte del 9% del salario de los trabajadores en tres directos y el 6 indirectos a través de los empleadores y los prestadores que es todo un capítulo especial que tiene que ver con los prestadores estatales puros que tiene que ver con los estados prestadores privados puros
que tiene que ver con los prestadores de las prepagas que tiene que ver con los prestadores de las obras sociales en este caso el estado regula la el funcionamiento entre la supuesta armonía entre beneficiarios prestadores y financiadores este es otro esquema que me permite a ver quienes son los los financiadores y los prestadores del sistema de salud fíjense aquí en rojo tenemos financiadores puros es decir financiadores que no prestan aquí en blanco tenemos los prestadores públicos es decir efectores que no financian y aquí en el medio tal vez el conjunto mayor de los tres en
rosado que son a la vez financiadores y prestadores a ver las prepagas que no tienen servicios propios solamente son financiadores del sistema a través de la recaudación que hacen con el cobro de la contratación de particulares y las obras sociales que no tienen servicios propios y que contratan con prestado de ellas estatales o privados por el otro lado tenemos como prestadores puros sanatorios privados que no dependen de ninguna obra social y que se ofrecen para ser para celebrar convenios con las obras sociales y con las prepagas y servicios privados ambulatorios de diferencia de los priva
de los sanatorios de los servicios privados ambulatorios porque en estos últimos no no hay servicios de internación entonces en el conjunto intermedio tenemos al estado sepamos que el subsector público es tanto financiador como prestador es decir hay estados que no no no tienen gran desarrollo de prestación y lo único que hacen es financiar y conveniar con con diferentes prestadores privados y de obras sociales en el caso de nuestro en el estado tiene un amplísimo desarrollo de prestadores propios por supuesto tenemos las obras sociales que tienen prestadores propios el ejemplo que yo les dije en el
rosendo garcía pero en atención ambulatoria les diría que en rosario hay muchísimas obras sociales de camioneros empleados de comercio agentes de propaganda médica etcétera etcétera que tienen prestadores prestadores ambulatorios propios y también las prepagas tienen prestadores algunas prepagas tienen y servicios servicios prestadores propios bien hasta aquí un poco entonces la presentación de lo que es la organización del sector salud en nuestro país vamos a avanzar vamos a complejizar un poco más la propuesta académica conociendo la situación de el sistema de salud en nuestro país en términos teóricos respecto de quién es demandan al al sistema
de salud y quiénes son los potenciales beneficiarios del mismo para eso yo me tomé la licencia de recurrir al famoso modelo de historia natural de la enfermedad de lebel y claro y compararlo un poco con los niveles de atención este modelo de historia natural de la enfermedad de lebel y clark es una propuesta hecha en un cuadro de coordenadas cartesianas con un eje horizontal un eje vertical el eje horizontal es el tiempo el eje vertical vamos a llamarlo quantum de noxa cantidad de noxa y entonces una enfermedad determinada tiene un periodo de tiempo inicial que
transcurre por debajo de un horizonte clínico se llama periodo pre patogénico y es donde podríamos operar con niveles de atención de prevención primaria una vez que el quantum de no supera el horizonte clínico estamos en presencia de la enfermedad según el modelo de level y claro ahí ya entramos claramente en lo que podemos llamar el periodo patogénico en donde la acción es siempre prevención secundaria watán o atención de la enfermedad aquí es donde comienza a demandar el usuario el servicio de atención fundamentalmente del subsector privado y del subsector de las obras sociales por supuesto esta
enfermedad va evolucionando en el tiempo hasta entrar en el período de resolución que puede ser hacia la cronicidad o las secuelas en sus diferentes formas de manifestación o por supuesto la muerte en este otro nivel también actúa el claramente el sistema de salud en sus subsectores [Música] y privados y de obras sociales pero pensemos que el estado está presente a lo largo de todo el proceso de la historia natural de la enfermedad vemos el siguiente slide en donde hay un modelo de icebergs de la enfermedad que se compara con los niveles de intervención esto que
también puede asumirse como una pirámide de población en realidad lo que intenta representar es un experto usted saben que un ice verde es un témpano de forma cónica cuya cuyo vértice sobresale por encima del nivel del mar al cual vamos a llamar horizonte clínico entonces en general la demanda es a partir de la morbilidad que puede ser percibida o no percibida aquí hago una diferenciación la percibida la morbilidad percibida es la que se presenta de manera asintomática o semiológica y la no percibida es a potenciarlo su puesta en función de antecedentes familiares por ejemplo antecedentes
familiares oncológicos cardiovasculares metabólicos etcétera entonces la demanda para el subsector privado y de la seguridad social estalla a partir de la morbilidad sea percibida o no percibida en la percibida está por encima obviamente del horizonte clínico pero también hay una morbilidad no percibida que demanda al subsector privado y de la seguridad social por ejemplo una mujer con antecedentes familiares de tumores mamarios consulta sin enfermedad al subsector que le corresponde según su contrato de atención según si pertenece a una obra social o si pertenece a una a una prepaga también e incluye en esta parte de
la demanda no enferma el control del niño sano por ejemplo el control del anciano etcétera ahora esta es este es el vértice de la espera por debajo de este vértice hay sosteniendo la mayor parte del témpano lo que se llama la enfermedad silente y la vulnerabilidad y también la susceptibilidad y acá toda esta enorme porción de la población no demanda a los subsectores privados y de la seguridad social corresponden al sub sector público es quien atiende el problema de la enfermedad silente y sobre todo de la vulnerabilidad de la susceptibilidad ahora en esta última parte
de la susceptibilidad no sólo actúa el ser del subsector público sino el estado en general por ejemplo con saneamiento ambiental por ejemplo con condiciones y medio ambiente de vida etcétera etcétera que no corresponden al subsector de salud al sector salud sino que son tareas que pertinentes al estado en general pero que claramente impactan sobre la totalidad del leinster entonces podríamos suponer que si con una poderosa acción estatal logramos socavar algunas condiciones de la jce ver seguramente vamos a disminuir el impacto el tamaño de la demanda a los otros sus sectores dicho de otra manera una
lógica preventivista simplificadora y neutral diría que es el estado actúa eficientemente sobre la base de la pirámide va a reducir el tamaño general de la pirámide y entonces el sector salud va a estar menos demandado y por ende va a necesitar menor financiamiento o va a utilizar más eficientemente su financiamiento para resolver el nivel de la demanda lamentablemente esto que acabo de decir es una grandísima simplificación porque tenemos que aceptar en este momento que hay una lógica mucho más compleja mucho más ideologizada que explican el proceso salud-enfermedad atención y que no está determinado por una
relación de causa-efecto sino por múltiples factores que los superan ámpliamente por ejemplo no podemos dejar de reconocer que hay un sostenimiento indiscutible de capital en este sector del del país ver que se vería altamente afectado si el estado actúa eficientemente sobre la base del icebergs es un tema que excede los alcances del seminario de hoy pero que no podemos ser ingenuos de dejarlo planteado desde una explicación casi casi lineal casi física de una problemática que exige una mirada compleja espero que hayan podido aprovechar este seminario por supuesto que da mucha mucha tela para cortar queda
yo considero que este seminario lo único que hace es establecer los titulares para que ustedes puedan recorrer cierta bibliografía desde esta mirada o en todo caso repasar el seminario antes de abordar cualquier lectura que pueda estar dando cuenta de lo que es el impacto del sector de salud y los sistemas de salud en el mundo y particularmente en argentina les agradezco la atención comparto en este momento algunos links que pueden consultar que me han sido útiles en este momento para para para desarrollar esta presentación y desde ya quedamos a disposición desde la cátedra de medicina
preventiva y social para todas las consultas que ustedes consideren necesarias mucho gusto
