D y ahora está ahí estamos bueno bueno buenos días entonces vamos a comenzar con el señor y corresponde enfermedades del páncreas y el páncreas es un órgano una glándula de sesión mixta ubicada en el recto peritoneo por detrás de la cavidad de los ciclones tiene función mixta a través de la secreción hormonal exógena donde la Sección enzimática exógena para participar en el metabolismo y una función endocrina a través de la producción de hormonas cuya ejemplo principal es la entre ellas la insulina dentro de las enfermedades de páncreas tenemos dos grandes grupos los procesos inflamatorios y
los procesos neoplásicos dentro de los procesos inflamatorios comenzando comenzamos hablando de la pancreatitis aguda la definición de pancreatitis aguda es Un proceso inflamatorio agudo del páncreas con compromiso variable local y sistémico importante es tener en cuenta tanto cómo vamos a ver más adelante el compromiso variable local y el compromiso variable sistémico es decir hay muchos pacientes que se van a comportar de una manera muy diferente se han hecho muchas reuniones del consenso para un poco hablar un mismo idioma y definir fundamentalmente Aspectos fisiopatológicos clínicos y terapéuticos esto es a nivel mundial la última se desarrolló
en el año 2012 en ese sentido en este sentido se aunaron criterios como decía anteriormente desde el punto de vista clínico oficio patológico y terapéutico y si comenzamos con alguno de ellos vemos que cuáles son las causas más frecuentes de pancreatitis aguda vamos a ver que existen varias como el alcohol metabólicas fundamentalmente por ti liz Heridos mothership y infecciosas algunas virales como por ejemplo la parotiditis traumáticas drogas tóxicas algunos tumores pero fundamentalmente la causa más frecuente en nuestro medio más del 90% es la litiasis vesicular desde el punto de vista de fisiopatológico se produce un
auto digestión glandular por activación intracelular de simo gen oso pro enzimas o sea enzimas inactivadas a nivel pancreático Si tomamos como ejemplo la litiasis vesicular la teoría más conocida ya lleva más de 100 años en la teoría del canal común desde el punto de vista fisiopatológico vemos como la migración de cálculos a través de la vesícula el conducto cystic o hacia la vía biliar principal produce obstrucción distal y debido a la desembocadura en común entre el conducto de wilson y la vía biliar además de la obstrucción se produce el reflujo estas dos condiciones La obstrucción
el reflujo son los que van a producir la activación intra asignar del trick sino gen o que la enzima inactiva para transformarlo en tripsina esto produce autodigestión glandular y genera un proceso inflamatorio ese proceso inflamatorio si es local correlaciona con la que llamamos pancreatitis aguda leve o inicial acarrea aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes que vamos a ver con Pancreatitis aguda qué pasa con el otro 10% bueno el otro 10% cuando se produce el auto digestión glandular además de producirse un proceso inflamatorio local por alguna razón esa razón habitualmente es un aumento desmedido
en la concentración de calcio se produce una respuesta inflamatoria sistémica por activación de mediadores inflamatorios endógeno si esa respuesta inflamatoria sistémica puede conllevar o tener como consecuencia la producción de una Disfunción orgánica múltiple si se producen también fenómenos vasculares locales que llevan a la isquemia y la consecuente necrosis y en este sentido estamos hablando de lo que es una pancreatitis severa o pancreatitis necrotizante el otro punto importante a tener en cuenta en un paciente con pancreatitis aguda es el diagnóstico y vamos a tener tres tipos de diagnósticos a considerar por un lado la patología por
otro lado La etiología por otro lado la severidad cómo hacemos diagnóstico de patologías como cómo diagnosticamos a un paciente eventualmente si sospechamos con su presentación clínica que pueda tener una pancreatitis aguda el primer la primera pata de este trípode es lo que llamamos cuadro clínico compatible manifestado por un fuerte dolor en el pie y astrium de los traficantes intenso generalmente acompañado de vómitos el diagnóstico Diferencial lo vamos a hacer con otras complicaciones de la clase vesicular 2 en un síndrome cole océano con una patología con la patología gastro de nada inflamatoria gastritis o úlceras úlceras
perforadas o incluso hasta patologías no abdominal como un infarto de cara diafragmática entonces como confirmamos o apoyamos el diagnóstico de esta patología con un examen de laboratorio donde vamos a ver que existe un nivel de amenazas elevado en sangre Que habitualmente debe ser considerado tres veces su valor normal habitualmente con estos dos elementos el cuadro clínico compatible y la hiper yamila seria por tres es suficiente como para que nosotros podamos apoyar el diagnóstico de pancreatitis aguda existe una tercera pata para apoyar esta presunción diagnóstica en el caso de dudas fundamentalmente el cual es la evidencia
de por imágenes de inflamación pancreática fundamentalmente por una Tomografía como hacemos el diagnóstico de etiología bueno fundamentalmente con el interrogatorio con el laboratorio estudios por imágenes como decíamos anteriormente sí pero aún así hoy hoy en día aún existen algunos casos de pancreatitis donde el diagnóstico es incierto pero con una correcta evaluación clínica o con estudios complementarios este porcentaje no debe superar el 5% En términos generales si hablamos de la ley así es como como etiología más frecuente con un buen interrogatorio la confirmación con un fotograma con las amenazas alteradas y las alteraciones en las enzimas
hepáticas o en las enzimas de colestasis y apoyado con la ecografía sí donde se va a evaluar la vesícula y su contenido pero el genio expensa de cálculos llegamos al diagnóstico de pancreatitis aguda de origen lidia xico con respecto al otro diagnóstico que es De severidad de pancreatitis históricamente han existido muchos scores de seguridad donde quizá el más conocido es el score de ram son en estos momentos para determinar la severidad de la pancreatitis prácticamente no se recomienda la utilización de estos scores y la definición de la seguridad del pancreatitis dice estaba por la clínica
manifestada fundamentalmente para determinar cuando una pancreatitis severa por la presencia de falla Orgánica como medimos la fase orgánica la fase orgánica se puede medir tranquilamente con el coro de marshall donde se evalúa la función respiratoria la función renal la función cardiovascular a cada uno de estos valores se le otorga un número cuando tenemos dos puntos con respecto a la consideración de estos de esta grilla hablamos de que el paciente puede estar en fase orgánica y en ese sentido definimos a la pancreatitis aguda como o La clasificado mejor dicho como pancreatitis aguda leve pancreatitis aguda moderadamente
severa y pancreatitis aguda severa un elemento a tener en cuenta en la evaluación de un paciente con pancreatitis con el conocimiento de la enfermedad es la aparición o la presencia de complicaciones locales las complicaciones locales son consecuencias de la afectación local Pancreática y opper y pancreática y fundamentalmente están dadas por la inflamación sin la presencia de exudados o traslado y la presencia de isquemia con la consecuente necrosis esas complicaciones están definidas como conexión fluida peri pancreática conducción neurótica aguda con conexión son complicaciones tempranas que aparecen dentro de las primeras cuatro semanas y esas mismas complicaciones
en su evolución Pueden posteriormente desarrollarse como un segundo quiste o como el llamado wolof necrosis esas dos complicaciones que son evolutivas de las tempranas aparecen en forma tardía después de las 4 semanas acá tenemos ejemplos de lo que es por imágenes no la forma de cotejar está este tipo de complicaciones lo que es una colección fluida peri pancreática fíjense que fundamentalmente lo que se evalúa en estas imágenes la presencia de un páncreas como se ve acá que está Correctamente pero fundido con el contraste endovenoso y la presencia en este caso de áreas y potencias sí
que se corresponden con con áreas de menor densidad por supuesto líquidos que es desde el punto de vista fisiológico oficio patológico mejor dicho son son traslados si son líquidos oxidados que pueden llegar a tener valores altos de amilasa que de un proceso inflamatorio que fundamentalmente rodea una glándula bien Profundidad o la evolución ulterior después de las cuatro semanas como un pseudo quiste pancreático donde vamos a ver que ya esa misma colección empieza a tener un refuerzo refuerzo en una pared mejor dicho que no es una pared propia sino que es un proceso inflamatorio o una
pared mejor dicho que está dada por por los órganos que nos rodean tejido un tejido fibroso con refuerzo vascular y la presencia de esa pared un poco se asocia el tiempo de evolución Después de las 4 semanas y ya es definido como un pseudo pista de páncreas diferente es cuando ya la glándula la colección de crítica aguda donde ya tenemos alteraciones en la perfusión de la perfusión glandular áreas parcheadas áreas de tipo perfusión arias de necrosis haría falta de irrigación en la glándula acompañado también de exudados y traslados dentro de las primeras doce semanas definidas
o cuatro semanas definidas como conexiones Krotita aguda y esa evolución en la evolución de esa colección necrótica aguda pasamos a tener un gol los necrosis que es la necrosis desprendida de la pared como puede verse acá donde ya hay un refuerzo de la pared donde hay áreas de hipoperfusión esto es lo único que se puede llegar a haber como páncreas pre fundido en esta imagen de tomo gráfica y una foto del mismo paciente donde se puede cotejar la imagen real de la cirugía con lo que se Evidenciaba en la tomografía fíjense esta es la cáscara
el refuerzo de la cáscara mejor dicho el área reacción al que rodea a esta glándula que está cruzada y bueno acá lo que no se ve porque está abierto porque es la presencia de escaso contenido líquido rodeando a esa área de necrosis el tratamiento de la pancreatitis aguda fundamentalmente que consideramos lo que es el tratamiento sintomático el Tratamiento de la causa y el tratamiento de las complicaciones dentro del tratamiento de las complicaciones tenemos que tener muy en cuenta cuál es la principal indicación o la principal complicación de las complicaciones valga la redundancia que es la
infección existen otras también que no dejan de ser importantes pero la que va a marcar un poco el pronóstico del paciente es cuando teniendo una pancreatitis severa con alguna Complicaciones el paciente se infecta y porque decimos que es muy importante porque la infección es la principal causa de mortalidad y no es una mortalidad despreciable ya que puede llegar al 40 o el 50 por ciento de los pacientes cuáles son las opciones terapéuticas las opciones para terapéuticas están basadas fundamentalmente los que cirugía percutánea cirugía endoscópica o manejo endoscópicos la cirugía Miniinvasiva y la cirugía convencional esto
es un poco el arsenal terapéutico con el cual contamos si tenemos que decidir cuál vamos a utilizar fundamentalmente relacionado con cuál es la mejor indicación para ese paciente en particular si el drenaje percutáneo es como se ve acá en los gráficos es colocar con un paciente o sea con una sedación de una anestesia una sedación es una distinción general colocar un drenaje sí y evacuar esa colección que Se ve acá en esta imagen en un paciente que seguramente la indicación va a ser la infección un poco tratar como si esto fuese homologarlo a un absceso
de drenar una colección que está infectada el drenaje endoscópico es lo mismo pero en vez de ser percutáneos a través de la pared abdominal se hace a través del estómago que va a estar en contacto como se ve acá con esta colección retroperitoneal la necrosis que tome a endoscópica Utiliza la misma vía o sea la vía la establece una comunicación entre entre la cavidad gástrica y la cavidad de la colección pero a esto se le agrega la visión directa o se ingresando a través de una de un camino de una fístula creada entre el estómago
la pared posterior el estómago y la colección infectada se establece una fístula a través la cual en forma directa se puede se puede remover todo ese tejido necrótico que se encuentra dentro de la Colección la necrosis atómica quirúrgica niño invasiva es aprovechar el un drenaje percutáneo previo trans abdominal como la imagen que veíamos previamente se aprovecha esa fístula creada se amplía ese orificio se coloca un trocar una cámara y bajo visión directa se remueve el tejido necrótico pero no a través del estómago sino en este caso a través de la pared abdominal y por última
instancia por la necrosis atómica convencional muy poco Utilizada en estos momentos donde por vía quirúrgica abierta trans abdominal se efectúan actuales de la de la celda pancreática tanto de los líquidos como infectados como de los tejidos necrosados otra imagen de un páncreas revitalizado en el que nos infectada fíjense cómo se ve prácticamente o sea el tejido está gangrenado negro desvitalizado la foto intraoperatoria de este paciente y que entonces como definimos como se nos Presenta una pancreatitis aguda leve en términos generales con un cuadro clínico típico dijimos de dolor abdominal y vómitos existe por definición ausencia
de falla orgánica o de complicaciones dentro de los exámenes de laboratorio necesario nos alcanza con tuvimos con un espectrógrafo donde habitualmente por por su etiología como decíamos la más frecuente litiasis que se encuentra alterado y como elemento de diagnóstico la hiper la familia seria elevada el Diagnóstico etiológico la ecografía en el caso de que la causa sea de litiasis si no requiere imágenes sea estoy hablando de tomografía en la única indicación para pedir en una pancreatitis leve una tomografía cuando hay duda diagnóstica y habitualmente estos pacientes tienen una evolución faro favorable prácticamente una mortalidad nula
una breve internación no supera los 45 días y el paciente claramente a las 24 horas mejora su sintomatología el tratamiento de la pancreatitis aguda leve desde el punto de vista sintomático lo tenemos que hacer es calmar el dolor los vómitos habitualmente se lo ponen ayuno inicialmente al paciente con hidratación parenteral y lo que se busca es el restablecimiento precoz de la ingesta habitualmente el paciente a las 24 horas cede el dolor y ya puede comenzar con su ingesta por vía oral el tratamiento etiológico teniendo en Cuenta que la litiasis vesicular es la causa más frecuente
es la con existe tome a que se efectúa durante la misma internación si la causa fuese el triglicéridos alto se comienza a bajar los trajes' los triglicéridos si la causa fuese por ejemplo una parotiditis el tratamiento no es etiológico sino que directamente es paliar los síntomas de la pancreatitis aguda y estos síntomas como decía anteriormente al cabo de 45 días el paciente desde su casa Qué pasa con la pancreatitis aguda severa fundamentalmente remarcamos algunos aspectos como el hecho de que por definición estos pacientes tengan fase orgánica persistente sí o en la parte de moderadamente severa
se considera que la fase orgánica no supera las 48 horas habitualmente estos pacientes tienen complicaciones locales sistémicas o infecciosas en el caso de que se agreguen complicaciones a las que ya presentan como dijimos por definición Y este es el ejemplo claro en la pancreatitis aguda severa el compromiso es variable tanto en forma local como en formas sistémicas a la traducción de esto que todos los pacientes se van a comportar de una manera diferente al cuadro clínico típico de dolor abdominal y vómitos que la presentación habitual que también van a tener estos enfermos vamos a ver
que a diferencia de los que tienen pancreatitis leve existe un deterioro importante del estado General son pacientes que se impresionan se están mucho más enfermos con alteraciones fundamentalmente en los signos vitales frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria pacientes que están muy sintomáticos que al cabo de 24 horas no van a mejorar tan claramente su sintomatología son pacientes que van a tener internaciones prolongadas fundamentalmente los primeros días en terapia intensiva acá si las imágenes Juegan un papel fundamental fundamentalmente las imágenes transversal es como la tomografía la resonancia ya sea para el diagnóstico de las complicaciones y fundamentalmente para
el monitoreo de la evolución son pacientes que van a estar sometidos a una gran variedad de procedimientos mini masivos y acá la mortalidad ya tiene un un valor mucho más importante con un promedio del 20 al 40 por ciento relacionados fundamentalmente con la Aparición de nuevas complicaciones o no cuál es el tratamiento primero hay que considerar de que estos pacientes no pueden estar internados en centros de baja complejidad porque porque necesitamos instituciones que cuenten con terapia intensiva con quirófano con el servicio de endoscopía de diagnóstico por imágenes y de endoscopia y son enfermos que son
manejados en forma multidisciplinaria ya que se requiere de la presencia de cirujanos especialistas En terapia intensiva gastroenterólogos endoscopistas nutricionistas infectólogos y hemodinamistas el tratamiento de la pancreatitis aguda severa comienza con el paciente internado en terapia intensiva con un monitoreo permanente con colocación de vía central sonda vesical oxímetro hidratación agresiva de entrada analgesia nutrición lo más precozmente posible y de ser posible que sea enteral no se administre antibióticos de entrada Y por supuesto las medidas de sostén el hecho de la administración de antiemético son alas o gástricas fundamentalmente en el caso del paciente que se presenta
en algún vídeo la profilaxis antitrombótica al oxígeno como apoyo respiratorio protección de la protección gástrica fundamentalmente para frenar la secreción de ácido que estimula la secreción pancreática en estos pacientes es muy común el seguimiento por imágenes de todos modos Si bien este esto es el el modelo del tratamiento en general de pacientes con pancreatitis aguda severa lo más importante es la hidratación agresiva inicial y el soporte nutricional desde el punto de vista enteral son estos dos elementos los que los que van a favorecer o marcar el pronóstico en los primeros días con respecto a la
aparición o no de complicaciones con respecto al tratamiento quirúrgico Debemos a ver evaluar cuál es la indicación terapéutica para definir una conducta quirúrgica y de acuerdo a las características de las complicaciones que tenga el paciente cuál es el método ideal a ser aplicado pero este es un modelo que se viene aplicando desde el año 2010 donde se trata de ser lo menos agresivo posible en el tratamiento de las complicaciones por eso se llama step up pasar de lo Menos agresivo a lo más agresivo entonces de acuerdo a las opciones terapéuticas que anteriormente mencionamos vemos que
inicialmente el tratamiento ideal ante la presencia de alguna de alguna colección necrótica que que te que que es por ejemplo está infectada o esté obstruyendo el tracto digestivo lo ideal es comenzar con trajes percutáneos sondeos co picos de acuerdo a eso ver la evolución subir en un escalón si amerita al paciente alguna Alguna terapéutica agregada que es la necrosis tome endoscópica o el drenaje retroperitoneal mini masivo y en última instancia en aquellos pacientes que no no en los cuales no alcanza el tratamiento min invasivo ser sometidos a una micro sector mía convencional que como dije
anteriormente prácticamente en este momento es excepcional bueno pasamos ahora a la otra al otro ejemplo de la otra patología inflamatoria que es la pancreatitis Crónica la pancreatitis crónica es un proceso inflamatorio crónico progresivo e irreversible del páncreas el punto de vista natural patológico se produce un daño estructural morfológico manifestado por fibrosis tanto a nivel doctor como asignar como a nivel de los ciclo test con la consiguiente pérdida de la función exocrina manifestada por mala solución intestinal o endocrina manifestada por diabetes la etiología la Causa más común es el alcohol si existe un sinergismo nefasto para
estos pacientes el consumo de alcohol y el consumo de tabaco existen causas metabólicas como alteraciones en el calcio alteraciones genéticas en las fundamentalmente dadas por la pacientes que van a tener deficiencias estas alteraciones enzimáticas están lo que producen es alteraciones en la degradación de las enzimas pancreáticas activadas o en el transporte de las Enzimas pancreáticas o en la generación de enzimas pancreáticas que son diferentes a lo normal la patología autoinmune que cada vez se ve con más frecuencia como geología de pancreatitis crónica o lo que es la pancreatitis crónica obstructiva fundamentalmente por tumores o páncreas
división el páncreas divisó en general como alteración o como ya no se consideraba una malformación sino a una variante anatómica y habitualmente se Acompañan de alteraciones genéticas para producir pancreatitis crónica van de división per se es ese sabio oye que no no produce pancreatitis crónica y por supuesto hay pacientes con patología pancreática crónica los cuales pueden no se hace determinadas la etiología y son catalogados como y hepáticos la fisiopatología también se produce una activación íntegra asignar del trick sino que no se activa hacia tripsina actriz ina por las etiologías Mencionadas anteriormente estos son episodios solapados
en forma reiterada que producen el reclutamiento de otro tipo de células inflamatorias diferente a la pancreatitis aguda donde fundamentalmente se reconocen a los macrófagos como genes como células que están en responsables de la activación de un tipo de célula en particular que es la célula estrellada que es la que va a determinar la presencia o la o el desarrollo de esta fibrosis que es la Característica principal de esta patología la presentación clínica habitual es el dolor epigástrico el dolor tiene una génesis variada lo habitual es que sea por inflamación de los de las ramas del
plexo celíaco que van al páncreas un dolor neuropático pero también la causa del dolor es obstructivo por alteraciones como funciones a nivel del conducto de la de escritora de conducto de wisum o por la presencia de Complicaciones estos pacientes debido a la malnutrición que presentan por ya que la ingesta le genera estimulación pancreática y dolor habitualmente cursan con pérdida de peso y consecuencias de la de la pérdida de la función exterior y endocrina pancreática habitualmente presentan este a torrea y diabetes el diagnóstico es clínico por la sintomatología bioquímico fundamentalmente se elevan las amenazas no al
nivel de la quizás de la Pancreatitis aguda en realidad de la pancreatitis aguda y el diagnóstico que apoya la insuficiencia pancreática es la medición en el caso de insuficiencia exótica de las tasa en materia fecal sino en el caso por supuesto de la insuficiencia endocrina el aumento de la glicemia o de la hemoglobina glicosilada las imágenes que apoyan al diagnóstico son fundamentalmente la tomografía la resonancia y la ecoendoscopia vemos imágenes dónde Podemos ver las lesiones típicas como la presencia de calcificaciones dentro de la vía escritora la dilatación de la vida escritora pancreática principal la atrofia
pancreática en algunos casos si la significación es múltiples a nivel glandular acá en otra imagen y no siempre cursa con dilatación y clasificaciones sino como por ejemplo la pancreatitis autoinmune el conducto escritor es de calibre disminuido conservado pero con irregularidades de Dilataciones y streller segmentarias como se ve en este caso las complicaciones están dadas por el dolor dolor es una complicación la obstrucción duodenal o biliar consecuencia de la fibrosis la aparición de pseudo quistes que son diferentes a los eu quistes de la pancreatitis si son severo quistes habitualmente por retención con obstrucción y complicaciones vasculares
como la presencia de trombosis por hipertensión Portal segmentaria o el desarrollo de pseudo aneurismas con la con el consiguiente riesgo de ruptura y hemorragias el tratamiento inicialmente es médico fundamentalmente suprimir los tóxicos la ingesta de alcohol y de tabaco el tratamiento del dolor neuropático neuronal habitualmente con analgésicos energéticos intensos importantes no esto no cede con la necesidad común y el problema que tienen un poco la vigilancia el Acostumbramiento a la analgesia y la falta de respuesta a los fármacos la insuficiencia endocrina con tratada con un habitualmente con insulina y la insuficiencia exocrina con enzimas pancreáticas
el tratamiento de las complicaciones pues como decía antes cuando el dolor ya no responde al tratamiento farmacológico lo que se puede efectuar es un bloqueo por vía percutánea fundamentalmente del plexo celíaco en el caso de que el dolor Sea de cause obstructiva la descompresión ductal que habitualmente se efectúa por vía endoscópica en algunos casos puede efectuarse por vía quirúrgica y ya en casos extremos los procedimientos receptivos como por ejemplo grado de no pancreatectomía para paliar la sintomatología los albos quistes del tratamiento habitual se es endoscópico con una derivación interna fundamentalmente hacia el estómago o quirúrgico
la obstrucción duodenal o Biliar de lo mismo tratamiento habitualmente endoscópicos o percutáneos con la colocación de stent y los las complicaciones vasculares los aneurismas habitualmente del tratamiento es por vía hemodinámica pasamos ahora a las enfermedades neoplásicas vamos a y clasificarlos en dos grandes grupos tumores sólidos los tumores críticos los tumores sólidos se acaba vamos a resumir un poco para hablar de los más Frecuentes y en este sentido vamos a hablar de adenocarcinoma ductal y los tumores neuroendocrinos esto perdón con respecto a la de noquear cinema ducal el adenocarcinoma ductal está dentro de los del grupo
de los llamados tumores peri angulares además o sea en conjunto con lo que es el pullman el adenocarcinoma de la vía biliar o adenocarcinoma dual como los Que comparte un poco la misma presentación clínica y habitualmente el mismo tratamiento las características o las estadísticas de este tumor son realmente muy malas si bien tiene una baja incidencia en la cuarta causa de muerte por cáncer en occidente y se piensa que jacques a unos diez años va a ser la segunda causa de muerte fíjense lo que es el coeficiente muerte incidencia se acerca prácticamente a la totalidad
y Prácticamente al valor 1 la sobrevida general de estos pacientes a 5 años no llega al 5% y cuando estos pacientes se presentan la consulta sólo un 10 a un 15% son candidatos a tratamiento quirúrgico con intenciones curativas un 25 por ciento son localmente avanzados e inoperable es inicialmente por compromiso vascular y la gran mayoría ya se presentan con metástasis a distancia en el momento del diagnóstico la sobrevida cinco años Pacientes operados se encuentra aproximadamente entre un 15 un 20% entonces porque este tumor es tan agresivo tiene desgraciadamente una codificación genética muy compleja lo que
es la mutación de genes fundamentalmente y tiene una característica particular que es un microambiente propio que se llama estroma mismo plastic de lo clásico que es como una cáscara fuerte que rodea la que rodea el tumor y que cumple un rol Fundamental tanto la diseminación como la resistencia pere terapéutica tales tanto es así que e incluso por el hecho de que muchas veces estos pacientes de la gran mayoría ya se presentan con metástasis en el diagnóstico en el adenocarcinoma ductal es considerado de entrada una enfermedad sistémica entonces cómo es que se puede mejorar o qué
se trata en estos momentos de mejorar está está mala estadística que tiene fundamentalmente con la Detección precoz y la detección precoz ahí está demostrado que los tumores en los que uno sea tumor es menor de 2 centímetros y tiene una sobrevida mucho mayor generalmente puede llegar hasta un 60 por ciento a los cinco años los avances de la investigación genética y la medicina traslacional y en estos momentos también la evaluación de la eficacia de la nueva numancia sea un tratamiento quimioterápico previo a una A una intervención quirúrgica en la evaluación según según determinada o determinado
tipo de pacientes la etiología bueno existen pacientes de alto riesgo si existen pacientes de alto riesgo fundamentalmente los que tienen alguna alguna connotación o alguna base genética para para como predisposición para desarrollar un adenocarcinoma ductal son aquellos que cuya historia familiar 11 evalúa en la misma línea o sea línea Materna o línea paterna que existen tres o más familiares de primer grado con procesos neoplásicos pancreáticos existen algunos síndromes hereditarios y están muy relacionados con la de los carcinomas ductal como vemos acá en este cuadro fundamentalmente el pew ser si una una incidencia de 40 a
50 por ciento de tener de desarrollar un adenocarcinoma ductal así como todas estas enfermedades hereditarias de todos modos hay que saber que dentro del total De los de los pacientes con adenocarcinoma ductal entre 18 un 10% son los que van a presentar estas anomalías o esta predisposición hereditaria fuera de estos pacientes de alto riesgo sé que existen elementos o patologías que se consideran predisponentes y fundamentalmente la pancreatitis crónica el tabaquismo en una persona que fuma tiene seis veces más chance de desarrollar un plan cáncer de páncreas Que con relación o en comparación a los que
no fuman y la obesidad y la diabetes tipo 1 que también son considerados elementos relacionados con la enfermedad en estos pacientes tienen el doble de posibilidad de desarrollar un cáncer de páncreas corresponde en comparación al resto de los de los individuos la forma de presentación si uno considera dónde está localizado el pan que no sea un órgano prácticamente escondido en él retroperitoneo y la piel Y el tamaño relativamente pequeño que tienen estos tumores sea un tumor desarrollado estamos hablando de dos centímetros es es claro que la sintomatología habitualmente es de presentación tardía o sea el
desarrollo del cáncer de páncreas a partir de lo que es existe una entidad histológica esto patología que se llama panín que son los precursores de la ocasión out tales son las siglas neoplasia intraepitelial pancreática y ahí existe Un para ninguno dos o tres como si fuese luego homologaron la displasia leve de moderada y grave eso sí es lento ahora cuando realmente pasamos de un par interés a un a un a un adenocarcinoma ahí la evolución es mucho más rápida y por eso no alcanza gran tamaño y es rápida la diseminación antes de poder llegar a
un diagnóstico en términos generales lo habitual es que el paciente se presente con las llamadas inicia fría Una una ictericia de dos o tres semanas de evolución que nos acompaña de alguna otra sintomatología y se vio lógicamente encontramos lo que lo que se conoce de hace mucho tiempo como el signo de cúber 7 red que es la presencia de una tumoración palpable e indolora en el hipocondrio y flanco derecho que excursión a con los movimientos respiratorios y que no es nada más y nada menos que la vesícula distendida por la obstrucción a nivel de la
vía Biliar principal y que se considera que en estos casos puede tratarse de un tumor de páncreas la presencia del dolor lumbar por purificación neoplásica de los de los nervios del plexo celíaco o como en cualquier proceso neoclásico el síndrome de impregnación caracterizado por las tenía anemia o pérdida de peso si es importante tener en cuenta esto qué es la diabetes de reciente comienzo es un poco la homologación a la anemia en los pacientes ancianos con el cáncer Con el cáncer ciegos ya ojo con esto con pacientes que no tiene la historia familiar de diabetes
sí y que comienzan a mediana edad con incrementos en los niveles de glucosa en sangre bueno un 20 por ciento de estos pacientes está ocultando el comienzo de un cáncer de páncreas con respecto al laboratorio como decía antes o sea la diabetes es una puede ser una manifestación inicial del cáncer de páncreas de litro Aumentada como cualquier restante de fase aguda en el programa alterado de consecuencia de la instrucción biliar y acá ya vemos los marcadores como marcador es lo más lo más utilizado es el día 19 9 sea 19 9 hay que tener en
cuenta que no sirve como escribir o diagnóstico temprano o sea no no no no va a detectar precozmente un cáncer de páncreas apenas empieza a moverse el día 19 9 es un marcador relativo en cuanto a la Rentabilidad a la estadificación o la sobrevida del paciente pero si tiene mucha utilidad en el seguimiento de la respuesta terapéutica o ante la sospecha de recibimos locales o metástasis sociales fundamentalmente la mayor utilidad sea 19-9 es en aquellos pacientes ya diagnosticados y tratados con respecto al diagnóstico por imágenes si tenemos que hablar de lo que es el diagnóstico
precoz el gol estándar para para poderlo detectar o diagnosticar el Cáncer de páncreas tempranos en la ecoendoscopia con respecto a lo que es el diagnóstico habitual y acompañando a esto a esta edificación del estudio transversal por por por excelencia para poder manejar esto enfermo de la tomografía con contraste multislice la tomografía con respecto al diagnóstico nos va a mostrar signos directos como como vemos en la en las imágenes que son imágenes y potencias o Sea con con con menor real sea el contraste endovenoso el localizado que como en este caso a nivel de la cabeza
del para que así sea esto es esto es el tumor ven que es tiene tiene un realce menor a la glándula pancreática normal este que está localizado en el cuello si vemos que este es el cuerpo normal y acá vemos una imagen y potencia a nivel del cuello son los signos directos como lesiones y potencias y más ocupantes de espacio hay signos indirectos Como vemos en este caso esta es la masa en la del área y potencia pero como genera un factor de obstrucción sobre la vía escritora principal los signos indirectos son la dilatación de
la vida de la vida escritora pancreática del conducto de wilson esto acompañado habitualmente de atrofia glandular con el tiempo de evolución y la dilatación ductal como en este caso acá vemos la dilatación mismo del tumor En un corte coronal vemos la dilatación de la vía biliar y vemos la dilatación de la vía escritora pancreática prácticamente sin glándula o con una atrofia pancreática muy marcada esto es un ejemplo de hidratación ductal o en este caso vemos en un córtex y'all como se ve la dilatación de la vía biliar y la dilatación de la vía escritora nos
sirve como decía antes para la estratificación en la estadificación es ver el tamaño del tumor o sea el de la Presencia de nódulos linfáticos ln o la presencia de metástasis lm la presencia metástasis hepáticas o carcinomatosis peritoneal esto nos permite una correcta estadificación no un correcto análisis no sobre esta edificar a los pacientes en los cuales uno puede llegar a perder la oportunidad terapéutica ni su esta edificación y someterlo a una cirugía que vas a cirugías muy importantes y que realmente no sean curativas o sean cirugías Innecesarias de acuerdo al análisis o la estratificación por
por estudios transversales clasificamos a estos tumores en resecables localmente avanzados y avanzados vemos acá un tumor resecable donde vemos acá el área y potencia en un corte axial acas en el tumor y esto es la vena es la vena mesentérica y la arteria mesentérica fíjense que el tumor está alejado de estos vasos principales que rodean a la glándula y esto es lo que Uno considera como un paciente apto para una resección quirúrgica con criterio curativo diferente es este paciente donde acá vemos el tumor que está apoyado sobre la vena mesentérica o la vena porta en
este caso mesentérica sí y acá vemos como prácticamente no hay plano de separación y es más hay invasión fíjense como está rodeado en casi un 180 grados o un 50% la arteria mesentérica superior o en este caso es un corte coronal como Prácticamente está amputada el eje mesentérica portal esto es de la mesentérica superior y esto es vena porta como el tumor prácticamente amputa el eje venoso bueno son pacientes considerados localmente avanzados y no aptos para una resección quirúrgica inicial hablar de estos pacientes ya en estadio 4 con la presencia de a sitios donde no
sospecha carcinomatosis peritoneal o la presencia de compromiso hepático Manifestado por metástasis y acá vemos en la glándula pancreática que se trata de un paciente con un tumor localizado a nivel de la cola del páncreas próximo al vaso la resonancia también se utiliza como estudio transversal para el diagnóstico de estos enfermos cuál es la ventaja que tiene bueno los datos que nos va a aportar en algunos casos fundamentalmente con uno de los diagnósticos diferenciales que puede ser la pendiente y crónica focal la Restricción en la difusión es un dato que importante que aporta la resonancia es
una alternativa que es de utilidad en pacientes con alergia al yodo no sirve de nada hacer una tomografía sin contraste endovenoso por eso adoptamos en pacientes alérgicos para efectuar una resonancia civilidad que la tomografía en la detección de nódulos hepáticos e ante la sospecha de metástasis el pp no tiene utilidad de diagnóstico En la estadificación si sirve como control evolutivo ante la sospecha de recidivas locales como en este caso o de metástasis entonces en términos generales el tratamiento del adenocarcinoma ductal para aquellos pacientes resecables el tratamiento es la cirugía y siempre acompañado del tratamiento adyuvante
o sea de la administración de quimioterapia posterior a la cirugía no olviden de que siempre lo consideramos como una Enfermedad sistémica los pacientes localmente avanzados o acá pongo otro concepto que bueno no lo quise desarrollar para no confundir que son aquellos borderline es cuando cuando la invasión vascular puede llegar a permitir algún tratamiento quirúrgico pero que que hoy por hoy está está aceptado que estos enfermos no sean operados de entrada tampoco y sean tratados igualmente que los localmente avanzados con leo Adyuvancia y posteriormente si este paciente responde y en los pacientes desgraciadamente que ya se
presentan con metástasis el único tratamiento es la quimioterapia paliativa con respecto al tratamiento quirúrgico según la localización de la lesión el tratamiento clásico como en todos los tumores peri angulares también en la duda en la pancreatectomía cefálica cuando el tumor está ubicado en la Cabeza del páncreas acá vemos el tumor y en lo que consiste la resección de resección del estómago no son variantes técnicas pero si de la cabeza del páncreas con él en la primera sesión y después la reconstrucción se efectúan hasta gozando en la segunda estación a la tercera con el remanente de
cuerpo y cola pancreáticos eran las trombosis con la vía biliar y la arrastramos y con la reconstitución del tracto digestivo a través de las tramos y con el stop en el Caso de los tumores ubicados en la cola el trago en el cuerpo el tratamiento es la pancreatectomía distal acompañado de la electro mía por una cuestión oncológica desde linfadenectomía relacionada con la ubicación del tumor con respecto a las neoplasias neuroendocrinas se producen a partir de células pluripotenciales epiteliales que se diferencian a células neuroendocrinas fíjense que en términos generales cuando Hablamos de agresividad tumoral o pronóstico
sobrevida siempre lo relacionamos con el tener como hablábamos del adenocarcinoma ductal hablar de un cáncer temprano es un tumor pequeño un t1 en el caso de los tumores neuroendocrinos no es que esto que la clasificación término tenga importancia pero la agresividad tumoral y la sobrevida está dada fundamentalmente por el grado de diferenciación celular esto significa cuánto se parece una Célula neuroendocrina tumoral a una célula normal cuanto más se parece es más diferenciada y por la actividad proliferativa tumoral esto es el grado de división celular que tiene la célula tumoral cuanto más división tiene más agresivos
el tumor y cuanto menos diferenciado es esa célula más agresivo es el tumor entonces ya irak la última clasificación de la ms del 2017 donde hablamos en neoplasias neuroendocrinas de tumores Neuroendocrinos para qué bien diferenciados y curb índice mitótico o de duplicación celular menor a 20 y el carcinoma neuroendocrino para aquellas lesiones pobremente diferenciadas o con un alto índice de proliferación celular como x 67 o el índice mitótico la clasificación general de las negociaciones europeas es en no función antes y función antes lo más frecuente de encontrar dentro de Eso son los tumores neuroendocrinos o
negras neuroendocrinas no funciona antes y dentro de la función antes más frecuentes en insulina de todos modos cualquier o sea yo mencioné como como modelo de de célula endocrina a la célula de las células beta con productoras destruidas pero hay muchas células en los islotes pancreáticos capaces de producir muchas hormonas o muchas sustancias y cada una de ellas puede generar y producir un Tumor neuroendocrino función antes la forma de presentación clínica en los no funciona antes tenemos función antes habitualmente pueden presentarse con síntomas o signos in específicos como un disco for abdominal la sensación de
dolor es vago sin específicos o aquellos relacionados generalmente del crecimiento del tumor por más ocupante de espacio o ya por la presencia de metástasis pero lo más común lo que habitualmente vemos en estos momentos Que estos tumores se diagnostiquen en forma incidental incidental significa que ante la presencia o mejor dicho será hallazgo cuando uno pide un estudio por alguna otra razón una tomografía una una resonancia una ecografía y aparece alguna lesión sin presentar síntomas o signos clínicos los funcionantes habitualmente ahí si cambia un poco la presentación porque en este caso los síntomas o los signos
son específicos relacionados con la secreción hormonal El ejemplo más común es el insulina acá vemos la cantidad de signos o síntomas que que se van a producir en estos pacientes manifestados porque por la por el descenso brusco dra del nivel de glicemia en sangre entonces son síntomas o signos propios de la hipoglicemia y de la de la falta de llegada de glucosa al sistema nervioso central tanto es así que fíjense la las características de los síntomas de síntomas leves como cefalea o trastorno De la visión confusión somnolencia pero hay pacientes en los cuales prácticamente pueden
perder el conocimiento y hasta tienen algunas alteraciones de comportamiento históricamente se decía de que muchos estos paciente estaban hasta internados neuropsiquiátricos y lo que realmente tenían era un tumor de páncreas un insulina más que producía estas alteraciones en su conducta todos los síntomas y signos que van a Tratar de compensar está este descenso de glicemia como la sudoración palpitaciones temblores ansiedad o hambre o sea son síntomas relacionados con la liberación de adrenalina y noradrenalina estos síntomas son desencadenados por el ayuno extremo o por el ejercicio hay una triada clásica llamativa de webber que hacia el
diagnóstico en el sur y normal que son los síntomas y signos de hipoglicemia asociados a un análisis en sangre menor A 40 miligramos por ciento y el alivio instantáneo de estos síntomas tras la administración de glucosa desde el punto de vista bioquímico el diagnóstico no funciona antes la única forma de hacerlo la única el único elemento de utilidad son los marcadores que el marcador por excelencia para los tumores neuroendocrinos es la cromo de la niña simepre marina es una proteína secretada por los gránulos escritorios de las Células neuroendocrinas en el resto de los marcadores como
el 6 y 9 van a ser negativos al igual que él que sea 19 9 utilizamos la la cromatina como orientación diagnóstica aunque también tiene valor pronóstico uno puede en forma relativa así que cuanto mayor es la crom organizada quizás mayor sea la extensión de la enfermedad pero actividad fundamental en la respuesta al tratamiento o la detección no se debe evaluar que haya una disminución de esos Niveles de cromo naína con un tratamiento quirúrgico o un tratamiento oncológico o farmacológico y el aumento nos hace sospechar en un paciente tratado que pueda haber una recidiva tumoral
en el caso de los tumores neuroendocrinos funcionantes el diagnóstico bioquímico se basa fundamentalmente por el dosaje de las hormonas producidas por ese tumor funcionando o sea en este caso puede ser El dosaje de insulina en el caso del insulina también evaluamos la presencia de glicemia y estos elementos de laboratorio que es la provincia lina el péptido c oeste de tolerancia del ayuno con el resto de los marcadores típicos de los tumores sólidos negativos qué pasa con el diagnóstico por imágenes acá tenemos dos elementos a considerar por un lado los estudios anatómicos clásicos transversales y por
otro lado los estudios funcionales los estudios Anatómicos como decían antes de los transversales clásicos tomografía y resonancia al igual que las otras lesiones sólidas nos permite el diagnóstico y la localización de estas lesiones y también nos da datos para poder efectuar una correcta estadificación locorregional vemos en estas imágenes en una tomografía de una lesión neuroendocrina donde a diferencia de las de las otras lesiones sólidas como el caso del adenocarcinoma ductal a Tradiciones son hipertensas son tumores muy vascularizado fíjense que al revés tienen un mayor realce en comparación con la glándula o con la perfusión glandular
normal si tanto la lesión primaria neutra en este caso en el páncreas como en el caso de presentar lesiones metastásicas también van a presentar un mayor realce que la perfusión hepática normal de hecho en la presencia o el realce con el contraste también nos habla de la Diferenciación celular cuanto más diferenciadas de hacerla sea cuanto más se parece a una célula neuroendocrina normal ese tumor más real se va a tener de esto uno puede razonar que cuando hablamos de carcinoma neuroendocrinos se hace a células que son bien diferenciadas con un pobre pronóstico en la presentación
en las imágenes se va a parecer mucho al adenocarcinoma ductal es decir una lesión y potencia en comparación con el resto de la glándula La ecoendoscopia es el método más sensible sí al igual que en la de no carcinoma ductal ya que permite tiene sensibilidad elevada para detectar lesiones pequeñas y aún no se puede preguntar porque era con dos copias no se utiliza de entrada para poder detectar en forma temprana todo este tipo de lesiones o la de local sino adoptar un poco el costo en este momento lo que condiciona la masividad en este estudio
de a cada unos años esto va a Terminar siendo como pasamos la tomografía y una resonancia seguramente muchos de estos tumores para ser detectados en forma temprana pero además del valor que tiene en cuanto a la sensibilidad en detección de lesiones pequeñas la importancia de la ecoendoscopia y que nos permite poder tomar una biopsia efectuar una punción de esta lesión y que por inmuno marcación nos va a determinar el origen neuroendocrino no determina el grado de Diferenciación celular x 67 que es el índice de proliferación celular o sea además de la diferenciación cual es la
en el nivel de duplicación que tiene ese tumor y también nos puede dar la ventaja de poder establecer un diagnóstico diferencial con otras lesiones sólidas fundamentalmente con el adenocarcinoma ductal con respecto a los estudios funcionales y la justificación para el valor de estos estudios es que emiten una señal a Través de la unión de receptores de somatostatina con péptidos análogos fundamentalmente electro tri de radio marcados entonces qué significa esto que al paciente se le inyecta otro thriller con algún con algún radio marcador que cuando se une al receptor de somatostatina que tiene el tumor neuroendocrino
genera un brillo una señal que nos brinda y nos establece un diagnóstico un diagnóstico de patología un diagnóstico de estadificación Locorregional o sea que desarrollo local tiene ese tumor pero también ya que no solamente es un estudio topográfico sino que es sistémico nos brinda la posibilidad de ver cómo está ese tumor diseminado o no localizado a nivel bueno loco regional o sistémico el hecho de que hablemos de la unión de un análogo de la somatostatina con el receptor de la somatostatina también nos habla del grado de diferenciación celular como ya dijimos importante en la Consideración
de agresividad de estos tumores porque porque cuanto más diferenciado sea el tumor más receptores va a tener para su mato estatina y por lo tanto más señal va a brindar en los estudios funcionales entonces esto también además de la estratificación local y sistémica nos brinda la posibilidad de poder elegir como ya vamos a ver entre diferentes opciones terapéuticas los ejemplos de estudios funcionales son el doctor oscar quien Las integra fia se marca el propio thriller con con indios 111 y lo que se ve como una lesión localizada a nivel de la cabeza del páncreas vemos
en el estudio funcional cómo está localizado como como confirma la localización sin la presencia de ningún otro tipo de lesión a nivel sistémico en otro estudio funcional es el peto en este caso son estudios de fusión entre entre imágenes transversales y funcionales el utilizado para los tumores diferenciados El marcador mejor dicho para análogos de la somatostatina es el galio 68 que tiene alta afinidad por los receptores de somatostatina en tumores bien diferenciados y también si hablamos de que los tumores o los carcinomas mejor dicho los genes en las células indiferenciadas tienen un alto índice de
duplicación celular eso implica una alta tasa metabólica y en este caso el pp tradicional con 18 efe lg el más utilizado para poder diagnosticar estos Pacientes o sea en este caso uno puede utilizar estos estos dos estudios pets con total y 68 rosarios no hay en este momento pero bueno desde el punto de vista de académico no tiene que saber que con la utilización de los dos de los dos pets uno puede sospechar ante este tipo de tumor neuroendocrino nos estamos enfrentando acá vemos algunas imágenes donde no solamente la detección del tumor del tumor la
actualización primaria a nivel padre Pancreático sino la presencia de metástasis en la estadificación sistémica que nos puede brindar este estudio funcional cuál es el tratamiento de los tumores neuroendocrinos objetivo por supuesto que es la curación en principal uso principalmente pero sino la aparición de los síntomas o el retardo de la progresión tumoral y por supuesto la intención fundamentales en pacientes que no son que no son curables prolongar la Sobrevida y esto es muy importante fundamentalmente por el por el pronóstico o sea estos pacientes aún con metástasis hepática hablamos de qué lesiones diferenciadas tumores diferenciados con
un bajo índice de duplicación celular pueden tener aún con metástasis una sobrevida que puede llegar a 10 años así que fíjense la importancia que tiene porque hablábamos de la agresividad como mayor elemento de importancia al Salar la la legado de diferenciación y la duplicación celular con respecto al de nm porque como decía recién aún con metástasis hepática la sobrevida con un tratamiento paliativo puede ser muy prolongado la elección del tratamiento se basa fundamentalmente en la clasificación hay que diagnosticar si es un tumor neuroendocrino un carcinoma neuroendocrino hay que está edificado como el resto de los
tumores es ver si Es un tumor localizado localmente avanzado o metastásico pero sabemos que el tratamiento quirúrgico es el único tratamiento curativo para estos enfermos en el caso del tumor primario la elección del tratamiento puede estar dada según el desarrollo local con una simple nucleación como en el caso de los insulina o más sino más habitualmente el 90% son benignos en el caso de no poder ser en ucle a 21 de la pancreatectomía encefálica o en el Caso de ubicarse en el cuerpo cola la pancreatectomía corp oro cava al con o sin espléndido amiga ejemplo
de nucleación en este caso me subí nomás vemos esta lesión localizada en la calle en el gancho pancreático y la y nucleación de la lesión con con márgenes sanos sí una buena pancreatectomía cefálica o sea hasta la pieza de la a la cabeza del páncreas y esto también en unísono mal localizado en la cabeza pero la relación Con el conducto de wilson y que fundamentalmente así la profundidad dentro del parénquima pancreático hacia imposible de alimentación y por eso el hecho del adobe no cuadra tec tome a otro ejemplo de otro tumor neuroendocrino este este caso
en particular lo importante que tenía es que fíjense que este es el tumor si el tumor previo de la cirugía y lo que no tiene es cuerpo y cola de pan que éste el paciente con una gerencia del cuerpo Y colas tejido graso lo que lo que reemplazaba la glándula normal está la pieza quirúrgica con la porción cefálica del del páncreas con el tumor en el medio en el caso de los tumores que están ubicados en cuerpo cola el tratamiento la doble novela esta variante que tome a cuerpo lo cabal que de acuerdo al tipo
de tumor puede o no acompañar se desprende historia con respecto a las metástasis hepáticas El tratamiento está dado por las recepciones en las spa tectónicas o tratamientos percutáneos ablación local por radiofrecuencia quimioembolización o embolización tras hepática o incluso en pacientes con algunas condiciones en particular con algunas indicaciones en particular hasta el trasplante hepático una vez tratado del tumor primario puede ser el tratamiento de la ficción hepática con respecto al tratamiento médico cuando hablábamos ya sea en forma Complementaria paliativa o en aquellos pacientes que tiene un estadio avanzado se utilizan según la elección del paciente y
el tipo de tumor análogos de la somatostatina de acción corta o prolongada o sea el otro tri de volandri de esos fármacos que van a inhibir la función el funcionamiento tumoral terapia target en algunos pacientes también como el everolimus united y por último una gran variedad de quimioterápicos que podemos aún ser Utilizado en forma sistémica oa través de por vía percutánea como quimioembolización hepática para finalizar nos queda hablar de los tumores quísticos para completar un poco el capítulo de enfermedades neoplásicas si bien hay muchos tumores críticos nos vamos a referir fundamentalmente a estos cuatro la
lo que tenemos que tener en cuenta es lo que sucede o lo un poco lo que lo que en estos momentos tenemos Como auge de los estudios por imágenes por alguna razón a un paciente siempre se le pide una tomografía siempre se le pide una resonancia y qué pasa nos encontramos con esto con con lesiones críticas de pequeño tamaño a nivel de la glándula pancreática qué bueno esto genera preocupación por varios aspectos primero porque todo el mundo le tiene miedo a cualquier lesión que pueda aparecer en el páncreas sabemos que estos pacientes por ser Incidental
o más a un paciente asintomático y dónde radica la importancia que hay mucho de estos pacientes son jóvenes si son hallazgos incidentales de pacientes jóvenes porque también genera mucha preocupación porque muchas de estas lesiones conllevan no todas pero muchas de ellas conservan la posibilidad de una degeneración maligna en términos generales la clasificación de tumores neuroendocrinos en este caso Simplificada hablamos de todo neuróticos pero no tumores críticos en forma simplificada hablamos de tumores críticos neoplásico niño neoclásico los nuevos clásicos son los pseudoquistes las más frecuentes las cuales sea un poco estuvimos hablando con la patología inflamatoria
y los neoclásicos los dividimos en músicos y no músicos los músicos en la neoplasia quística músicos a la mezcla sin traductor papi los músicos en los gnomos y no sos lo más Frecuente es el tumor quístico ceroso o la neoplasia sólida pseudo papilar las formas de manifestación bueno puede ser pueden tener manifestaciones clínicas típicas cuantifica social dobles de dolores o molestias específicas a nivel abdominal o en el caso de tumores críticos más de mayor tamaño presentar presentarse como uno más ocupante de espacio generar síntomas signos obstructivos como la actriz ya un insuficiencia pancreática como las
tía Torre ha manifestado por cristian torre a sí o en aquellos tumores donde ya hay una degeneración maligna cursa con invasión sería como unificado x dorsalgia o síntomas o signos de impregnación o la forma de presentación incidental que es por un hallazgo en pacientes asintomáticos si bien esto es un poco la caracterización de cómo pueden presentarse que tener en cuenta que lo habitual es que en estos momentos la Gran mayoría se presenten como tumores e incidentales con respecto al diagnóstico por imágenes lo típico en cualquier lesión en cualquier lesión ocupante de espacio son los estudios
transversales y la ecoendoscopia pero en el caso de los tumores quístico vemos que adquieren mucha mayor relevancia en estudio por excelencia para evaluar estos pacientes la resonancia o la cola más colegio resonancias y un poco al hablar del Contenido de estos de estas lesiones críticas vemos que la resonancia por la diferencia hacia la lo que genera en cuanto a la señal que generan en cuanto a la diferentes texturas de los tejidos nos va a dar mucha información mucho más que lo que puede dar con mayor definición que lo que puede dar una tomografía por supuesto
que la ecoendoscopia va a ser de mayor utilidad que la cola que resonancia pero como decía anteriormente el hecho de la Facilidad con que pueda pedirse este estudio hace que hoy por hoy sea igual estando al gas con la resonancia la cola que ocasionan si la resonancia nos da fundamentalmente el diagnóstico de la patología cuál es la patología una lesión quística como vemos acá ablación que dirección quística de gran tamaño si esta lesión por resonancia y esta es una imagen por ecoendoscopia qué tipo de lesión los datos que nos va a arrojar el Análisis de
esa lesión quística y cuáles son esos datos esos datos nos van a nos van a llevar a un diagnóstico incluso de qué tipo de quiste que estamos estamos observando y cuáles son esos datos dónde están ubicados en la localización hay tumores que se banaliza más frecuente en la cabeza otro más en el cual otro más en la cola la localidad de tumores que son más frecuentemente unir oculares como éste o multi lo q lares como éste el tamaño tumores de pequeño gran tamaño Y los con todos los bordes hay tumores que típicamente tienen bordes más
lisos u otros bordes más logrados con este caso una cicatriz central que va a marcar el diagnóstico de un chiste en particular y por supuesto si estos quistes comunican a un nuevo con la vía escrito a la pancreática no todos los quistes comunican con la vida escritora pancreática acá vemos que este este quiste es es prácticamente de la vía escritura pancreática y es txt está Comunicando con la vida escritora principal también existen elementos de presunción de malignidad o sea si sabemos que algunos de estos quistes pueden mal y nizar cuáles son los datos que nos
hacen presumir esa malignización bueno esos datos son la presencia de nódulos y más aún nódulos que refuercen con el contraste endovenoso engrosamientos parietales la presencia de tabiques que refuercen también con contraste o la Presencia de calcificación son todos elementos que hablan de que éstos de estos tumores críticos pueden haber sufrido algún grado de degeneración maligna con respecto al manejo de las neoplasias críticas en términos generales ya sean con presentación clínica o en el caso de los de los incidental o más la presentación clínica por sintomatología o efecto de masa y los siguen incidental o más
con el diagnóstico de patologías De tipo de lesión o de signos de humanidad en base a este análisis uno tiene que hacer un diagnóstico y por supuesto planificar una estrategia terapéutica y esa estrategia terapéutica de acuerdo al tipo de lesión en términos generales puede ser tanto la observación como la resección quirúrgica ese equilibrio o esa decisión está dada por las características particulares de la lesión crítica pero también no menospreciar las características Individuales de ese enfermo en lo que llamamos riesgos quirúrgicos tanto por el riesgo que pueda conllevar el paciente por sus antecedentes como por la
localización de la lesión quística o sea por el tipo de resección quirúrgica que amerite el tratamiento de esta enfermedad muchas veces y fundamentalmente con los aspectos relacionados con el quiste o por el riesgo de malignidad existe duda diagnóstica con respecto a los datos que Nos dan la resonancia o la acción ansia y es acá donde adopta un papel fundamental la solicitud de una de con dos copias porque porque la ecoendoscopia dado la proximidad que tiene con la lesión y la posibilidad de punción que ty que nos que nos brinda nos va a dar muchos datos
que pueden llegar a definir esa duda diagnóstica o esa duda terapéutica que tenemos con respecto a la punción los los datos que nos arroja es la presencia De marcadores fundamentalmente el cea que va a tener mucha utilidad en hacer un diagnóstico diferencial entre entre lesiones músicos así no músicos as ira o la presencia de glucosa que también tiene mucha utilidad en esa discriminación de la patología y por supuesto de ser factible y posible la presencia o la ola o la recolección de material citológico va a ser muy importante en la definición del tratamiento y el
diagnóstico por Supuesto mencionar dos palabras de los más frecuentes o algunos datos distintivos si hablamos de los tumores gnomos si nos hablamos neoplasia quística celosa y acá hay que saber de que éstos son benignos prácticamente no hay datos o son muy pocos de malignización de sixto genoma celosos de hecho los los pocos trabajos que hay hasta sospecha que que no son sino hacer osos sí prácticamente no malignizar son Asintomáticos en un 60% y si policy pro y se producen síntomas fundamentalmente por el crecimiento y el efecto de masa ocupante de espacio no comunican con el
wilson acá vemos imágenes hay dos tipos el micro quístico en fíjense esto esto se ve como una gran variedad de tumores místicos chiquititos rodeados por una cicatriz central y un bordes lobulados acá vemos o tabiques como en este caso y después están los que son tipo panal de abeja que son un montón de Quistes muy chiquititos sin sin cicatriz central pero bueno todo este tipo de imágenes son cuesta vuestro este aspecto de esponja que tiene que tiene a pesar de su gran tamaño son todos son todas imágenes típicas donde uno ni siquiera tiene que hacer
una biopsia sea uno de estas imágenes ya sabes que estamos frente a un sistema de no hacer oso y que de no mediar complicaciones o de no mediar síntomas estos pacientes pueden observarse tranquilamente sin ir a una Recepción quirúrgica porque estamos seguros de que ésta está una enfermedad benigna de aquellos pacientes que presentan sintomatología o complicaciones más que nada relacionadas con el tamaño y con el crecimiento tumoral o cuando hay una duda diagnóstica no podemos determinar a éxito a menos más ceros unir oculares que pueden ser consumidos consistieron como si no sos y que no
tenemos opción a lo mejor de Estudios complementarios que nos den que nos brinden una un detalle de diagnóstico con nuestros pacientes pues estará indicado una resección quirúrgica bueno acá vemos algunos casos como se ve o sea piezas reseca das lo que es la cotejarla la pieza que nunca con la imagen la imagen en los estudios transversales insisto a esto es clásico es fíjense la lobulado que tiene la transparencia estamos hablando de un contenido 0 son o músicos o en un Paciente operado qué pasa con la neoplasia sólida segundo para pilar otro ejemplo de tumor quístico
no muy finos o bueno la importancia es estadísticamente en qué paciente se da son mujeres jóvenes segundo tercera década o sea son mujeres muy jóvenes muy jóvenes que aparecen por sintomatología o como el hallazgo con una lesión quística y cuál es la diferencia una importancia mejor dicho que esto sí pueden mal iniciar estos estos tumores hay que diagnosticar Los por qué por qué diagnosticado precozmente tienen un pronóstico excelente pero si uno no llega tarde o hay un 10 o un 20 por ciento que pueden llegar a minimizar el pronóstico es variable entonces en este caso
ante el diagnóstico entre fundamentalmente lo que se indica es la resección quirúrgica independientemente de la localización si vemos en este caso una lesión pequeña incidental es que la paciente ingresó desde 20 años con un Dron fósil a la derecha y en el estudio de su patología inflamatoria abdominal son un dominado aparece esta lesión quística ubicada en el puesto del páncreas tamaño esto tiene tres centímetros o en este caso un tubo de gran tamaño ubicado en la cola del páncreas así también diagnosticado en forma incidental donde se tres donde bueno el tratamiento fue una espina pancreatectomía
ya terminando vamos a los tumores Críticos música osos y hablamos inicialmente la neoplasia quística muhsin osa típicamente esta neoplasia kisting que se produce en mujeres de mediana edad 50 45 40 60 años y están localizados en cuerpo o cola prácticamente uno descartó un tumor quístico mussi no son algunos y todas no vamos y nos o en una lesión ubicada en la cabeza si la importancia que también tienen es que también éstos pueden matizar tienen una progresión Entre lo que es el sistema y el sistema de no carcinoma y por eso estos pacientes tienen que ser
operados vemos que son lesiones habitualmente pueden ser un irregulares o multipolar es de tamaño variable localizado como decía anteriormente pero si eso en cuerpo y cola esta lesión ya con un tamaño mucho más importante con muchos quistes en su interior pero siempre con bordes con bordes netos bien marcados con cápsulas Con tabiques y bueno el tratamiento en este caso fue un pleno pancreatectomía lo importante es que teniendo en cuenta que estos tumores puedan malignizar que la llegada a apariciones es precoz y que existe una escasa movilidad por la localización o sea no es lo mismo
la movilidad es pleno pancreatectomía que de una bueno pancreatectomía y que encima son pacientes que aún con un carcinoma in situ prácticamente la curación es del 100% por eso indicamos si se impone que el tratamiento sea quirúrgico para finalizar el último ejemplo de tumor moss y no sólo la neoplasia interactúa al papiloma sino cosa sí quizás debería haber comenzado con esta enfermedad porque porque la patología más frecuente ésta es la que vamos a ver todos los días en cualquier paciente que ahora está hasta en el paciente de edad avanzada Podemos tener hasta una incidencia un
30 o 40 por ciento de patología quística donde le placía papilar emociones intraductal de tipo 2 fundamentalmente como hallazgo incidental son neoplasia de la vía escritora pancreática entonces una enfermedad de todo el criterio del sistema doctor hay una predisposición de todo el epitelio a producir música esa música tapa el conducto y lo dilata lo dilata ya sea donde esté ubicado el tumor en la vía que está la principal en La secundaria y ahí la clasificación cuando la dilatación quística del conducto del del wilson el conducto principal cuando tiene más de 5 milímetros hablamos una de
mn de tipo 1 cuando desde la vía excretora de lo que va a dilatar es el segmento que está afectado no la vía que es la principal y hagamos un ítem en el tipo 2 y cuando afecta al conducto de windsor o ya suya y a cualquiera de las vías escritoras hablamos únicamente De tipo 3 o mixto la presentación clínica a diferencia del resto de los tumores críticos donde casi todos son más frecuentes en mujeres acá hay una leve una leve predisposición en cuanto al género a expensas de los hombres fundamentalmente la de tipo 1
y la edad es un poco más avanzada como dije antes la gran mayoría son asintomáticos o muchos pueden cursar por el factor obstructivo que puede producir el moco en la vida escritora con dolores Abdominales inespecíficos y aún en el y los tipo 1 con casos de pancreatitis aguda marketing es aguda recurrente y en aquellos casos ya avanzados donde pueden cursar con insuficiencia pancreática con la atrofia pancreática manifestado fundamentalmente por una pancreatitis crónica como éste a torrea o diabetes y ya en casos desarrollados con degeneración neoplásica con masa sólidas cursar con ictericia como un adenocarcinoma total
y con signos y Síntomas de impregnación neoclásica si estamos hablando de que esto es una enfermedad del había escrito la pancreática razonamos que el método diagnóstico ideal en la cola angerosa lancia el mejor más pero que vamos a hacer de la de la glándula para poder evaluar estos tumores entonces acá vamos a ver claramente cómo esta dilatación quística afecta fundamentalmente al conducto de wilson si acá tenemos una una imagen donde se ve la afección de la Del cuerpo y cola y a su vez dilatación de vías escritoras secundarias otros ejemplos de dilatación de la vía
de la acción quística de la vía escrito en la principal piense que el conducto de wilson viendo 2 milímetros fíjense el tamaño que tiene que tiene este conducto sí o estás imágenes claras de ipé ml tipo 2 dilataciones secundarias esto es lo que más vamos a ver como incidental o más mucha gente tiene este tipo de quiste Que realmente este estas lesiones no tienen ningún tipo de significancia clínica y solamente americano de control entonces en términos generales el tratamiento va a ser como en cualquier otro de los tumores críticos la observación o el tratamiento quirúrgico
de acuerdo a algunas características en particular y de qué depende esto bueno ahí si volvemos a indicar la recepción tiene aquellos tumores que presenten riesgo de malignidad si ósea dependiendo Del tipo de tumor fundamentalmente en las lesiones tipo 1 o la observación en aquellos pacientes que por el riesgo quirúrgico relacionado con el tipo de recepción o condiciones y condiciones de base del paciente amerite o es más una observación que un tratamiento receptivo de todos modos tenemos que considerar al respecto y fundamentalmente cuando analizamos la patología quística que los híper menes de tipo 1 tienen un
alto promedio o una Alta incidencia de malignidad y una alta incidencia de carcinoma invasor en comparación al tipo 2 que si bien afortunadamente o sea mejor dicho siguen es el más frecuente afortunadamente es el más benigno donde era la incidencia de malignidad es muy baja aún más aún la presencia de carcinoma invasor entonces de qué de qué depende bueno fundamentalmente la presencia de efectos de masa nódulos tabiques son los que nos van a indicar Cuando esa lesión puede tener mayor probabilidad de haber sufrido una degeneración neoclásica y es un poco lo que nos va a
marcar ante la presencia de estas patologías cuál es el tratamiento que vamos que vamos a definir entonces en términos generales y el diagnóstico de una población es una mezcla de emociones aspiran intraductal de tipo 1 pero habitualmente por la esta incidencia de mala iniciación el tratamiento es quirúrgico sí y son pocos Pacientes óseas puedo poner un ejemplo un paciente años o con comorbilidades que pueda tener un conducto de wisum de 7 milímetros el 12 quizás a ese paciente por el tipo de tratamiento una duodeno para que tectónica conviene no operarlo y esperarlo porque sabemos de
qué es la probabilidad de malignización va a ser mucho menor a la probabilidad de una complicación operatoria entonces quizás esos pacientes se los esperan ni ccoo ni hablar de un paciente o sea Contrapartida a un paciente joven donde puede presentar algún indicio o una sospecha de malignidad o aún no teniendo la expectativa de vida hace que la decisión sea quizás una recepción quirúrgica por eso siempre se trata en estos casos de tratar de operar el paciente por el por la incidencia de malignidad cambia el análisis en las de tipo 2 donde la alta incidencia de
lesión de lesiones benignas los pocos datos o indicios de marín inicial de Maquinización hacen que el tratamiento conservador habitualmente se imponga sobre el tratamiento quirúrgico cuando los datos de la resonancia no son concluyentes y nosotros debemos adoptar una decisión terapéutica es la ecoendoscopia la que nos va a definir cuál es el tratamiento apropiado a adoptar este ejemplo si no nosotros vemos con respecto a la neoplasia de papiloma si no sea de tipo 2 el tamaño cuando tiene más de 3 centímetros la Presencia de nódulos la presencia de tabique la presencia de engrosamientos vegetales pueden llegar
a ser los datos que nos hagan dudar de la degeneración maligna si esos elementos no son concluyentes en lai cuando copian las que nos permite evaluar mucho más detalladamente la lesión y aún hasta no puede permitir tomar una biopsia de alguna papilla de algún nódulo y ver si hay una desgracia debe ver si hay una displasia de alto Grado o son todos elementos en última instancia nos van a nos van a definir cuál va a ser la terapéutica más adecuada e indicada para ese enfermo los tratamientos quirúrgicos las las recepciones son son de sesiones oncológicas
trabajos tradicionales según el tipo de localización si se están ubicados en la cabeza sobrado de la pancreatectomía si está ubicado en la cola es una pancreatectomía corp o lo caudal con respecto a las lesiones de Tipo 1 que afectan al conducto de wilson en forma en forma difusa el a veces o sea en la evaluación uno puede ver que las afecciones de toda la glándula sí y quizás sea uno lo que tiene que tratar de evitar es determinar una duodeno pancreatectomía total entonces lo que se hace es planificar cuál es el tipo de recepción más
apropiado por la probabilidad de degeneración maligna y el margen de sección se establece en base a estudios Por congelación intraoperatorio o sea con la presencia del patólogo que indique que el lugar de sección no puede ser no puede tener más allá de una displasia leve cuando existe una displasia ya de alto grado o ni habla de educación o éxito ocasionado el vaso ya la resección debe completarse y en algunos casos si bien como dije antes debe evitarse pueden terminar en una recepción pancreática total bueno Y hemos terminado espero no haya sido demasiado pesado en tema
largo y muy dificultoso de abordar en una hora y media son muchos temas que uno trata de sintetizar los para por lo menos dar un pantallazo general no sé si quieren hacer preguntas tengo una pregunta adictos
