Você conhece alguém que retirou ou irá passar por uma cirurgia de retirada da próstata? Ou você mesmo já passou por algum desses procedimentos? Acompanhe comigo esse vídeo até o final que eu vou te explicar as questões inerentes ao pós-operatório precoce mais imediato e o pós-operatório tardio desses pacientes submetidos à retirada total dessa glândula.
Olá pessoal, eu sou Samira Posses, urologista, falo aqui de São Paulo capital, onde atendo público tanto masculino como feminino. Para mais informações a respeito de consultas presenciais ou online, vocês podem acessar um QRcode ao lado da tela ou um link na descrição desse vídeo. E vamos lá pro tema de hoje.
Como é viver sem a próstata? O nome técnico da cirurgia de retirada total da próstata para tratamento do câncer chama-se próstatvesicolectomia radical. Ela consiste na extração das vesículas seminais junto com a glândula prostática.
Nós temos alguns vídeos aqui no canal falando sobre a função e a finalidade da existência da próstata no corpo do homem. Como a gente sabe, é uma glândula exclusivamente dos homens. As mulheres não têm próstata.
Ela mede aproximadamente 3 a 4 cm, tem o formato de uma nós e pesa normalmente entre 15 e 30 g. Eventualmente, principalmente com o envelhecimento do homem, esse tamanho pode aumentar, surgindo casos, por exemplo, de hiperplasia prostática benigna, o aumento benigno da próstata. Ela está localizada abaixo da bexiga na frente do reto e envolve uma porção da uretra, do canal da urina próximo à bexiga.
Por isso que em casos de aumento benigno, ela obstrui o fluxo de urina. A função da próstata está ligada ao sistema reprodutor masculino e também urinário. Em relação à reprodução, a sua função é produzir um fluido responsável por compor 30% do semen.
Esse fluido, ele vai nutrir e propiciar uma melhor mobilidade aos espermatozóides até que os mesmos fecundem o óvulo no corpo da mulher. Portanto, se não fosse a próstata, provavelmente os homens seriam inférteis, eles não conseguiriam se reproduzir de forma natural. Em relação ao sistema urinário, a próstata, ela entra no mecanismo de mixção, contribuindo paraa continência urinária e também paraa eliminação do semen na hora da ejaculação.
A próstatectomia radical ou próstatovesicolectomia radical é a cirurgia de escolha para tratamento do câncer de próstata, principalmente quando a doença está localizada, confinada a glândula e não espalhada para outras partes do corpo. Essa retirada total da prósta pode ser feito por três vias: convencional, que é a via aberta, via laparoscópica ou por cirurgia robótica. As primeiras técnicas da cirurgias de tratamento do câncer de prósta foram todas por via convencional, a via aberta, com uma incisão diretamente na cavidade abdominal.
É a forma mais antiga, mas alguns locais, principalmente no SUS, ainda é muito realizada. A segunda via laparoscópica é uma via minimamente invasiva, que foi uma evolução muito importante, trouxe alguns benefícios, como, por exemplo, melhor controle de dor, menor tempo de hospitalização e menor índice de complicações na cirurgia prostática. Na videolaparoscopia, o cirurgião manipula a cavidade abdominal por meio de pinças.
Através de pequenos orifícios feitos na cavidade abdominal, ele é capaz de remover a próstata, poupando inclusive algumas cirurgias nobres envolvidas no mecanismo de continência urinária e da ereção. A terceira via e hoje o tratamento cirúrgico de escolha é por via robótica, a cirurgia assistida por robô. As plataformas robóticas são uma evolução da videolaparoscopia, uma melhora significativa da via cirúrgica, uma vez que elas proporcionam um aumento de 15 a 20 vezes no campo cirúrgico pro cirurgião.
O cirurgião, ele opera afastado do paciente e tem o auxílio dos braços robóticos que são capazes de filtrar, refinar o movimento, preservando com melhor êxito estruturas muito nobres, como vasos sanguíneos, nervos e músculos da região pélvica. A prostateectomia radical, sem dúvidas, é a cirurgia que mais ganhou com o advento, com a utilização das plataformas robóticas. Devido à melhor preservação dessas estruturas, o paciente, ele tem um pós-operatório, uma recuperação das suas funções vitais, como a continência urinária e a preservação de funções sexuais muito melhor através dessas vias.
Independente da técnica utilizada, aberta, laparoscópica ou por cirurgia robótica, após a retirada da próstata, a gente faz uma ligadura, uma costura chamada anastomose entre a uretra e a bexiga. Essa costura, ela é ajudada, facilitada pelo uso de uma sonda vesical de demora. O paciente, ele vai de alta com essa sonda até a total cicatrização dessa anastomose.
O tempo de retirada de sonda varia de acordo com a via cirúrgica escolhida. Por exemplo, com a cirurgia robótica, geralmente a gente consegue tirar a sonda vescal do paciente em 5 a 7 dias. Na cirurgia laparoscópica, geralmente de 10 a 14 dias.
E por vias abertas na cirurgia tradicional, a sonda ela precisa ficar por pelo menos 14 dias, às vezes até um pouco mais. Em relação ao tempo de internação, a hospitalização dos pacientes, o surgimento das vias minimamente invasivas também trouxe grande benefício. Na cirurgia robótica, a gente consegue dar alta do paciente de forma muito precoce, em até 24 horas ou até menos.
Para cirurgia laparoscópica, que também é minimamente invasiva, o paciente geralmente vai de alta em 24 a 48 horas, ao passo que na cirurgia tradicional, por corte, o paciente costuma ficar pelo menos dois a três dias hospitalizado, que também é uma estadia rápida. E o pós-operatório da cirurgia de tratamento de câncer de próstata, em geral, é um pós-operatório tranquilo e indolor. Agora, para entender melhor, nós vamos separar o pós-operatório precoce aqueles dias imediatos após as cirurgias do tardio.
O que acontece de forma precoce, que é considerado normal, e o que acontece depois, semanas ou meses, que também pode ser considerado habitual. No pós-operatório precoce, o paciente ele pode urinar sangue. A sua urina pode sair um pouco avermelhada, mesmo enquanto está usando o catéter vesical, a sonda vesical e até após a retirada do mesmo.
Isso deve-se à reabsorção de alguns coágulos que ficam após a retirada da glândula. Isso é considerado normal. Além disso, algum edema na região de bolsa escrotal ou peniano, inchaço, desconforto local, ele também é esperado principalmente pelo uso da sonda.
Pode ser um quadro que assusta o paciente, mas isso é extremamente habitual. Além disso, perda de urina ao redor da sonda é extremamente comum. O paciente, mesmo sondado, refere que está com vontade de urinar e tem episódios de urgência e urge incontinência.
Isso é devido principalmente a contrações involuntárias do músculo da bexiga, o músculo detrusor, que vão melhorando com o passar do tempo. Mesmo após a retirada sonda, esses episódios de escape de urina de urgência com uma incontinência associada, eles podem ocorrer e a tendência é que melhorem em dias a semanas após a retirada da sonda devido ao mecanismo de readaptação da bexiga à ausência da próstata. Em relação à aquelas mudanças esperadas no pós-operatório tardio, semanas a meses após a cirurgia, nós temos principalmente aquelas relacionadas à continência urinária e a impotência sexual, a disfunção herética.
Em relação à continência urinária, o paciente ele pode perder urina nos dias que se seguem. A boa notícia é que as plataformas robóticas, as vias minimamente invasivas, elas oferecem uma recuperação muito mais rápida dessa continência. Alguns pacientes operados por robô, eles ficam continentes no minuto zero após a retirada da sonda vesical.
Outros recuperam a continência nos dias ou semanas seguintes. A maior parte deles a continência é recuperada após dois a três meses. Se esse paciente não recupera totalmente o controle urinário, ele pode ser submetido a alguns tratamentos, como, por exemplo, o uso de medicações, fisioterapias do assoalho pélvico, que vão trazer benefício principalmente no primeiro ano de pós-operatório.
É lógico que esse controle da mixção associado à continência urinária, ele está associado também a outros fatores, como, por exemplo, a idade do paciente. Pacientes mais jovens tende a recuperar mais precocemente a continência, até por conta de uma musculatura do pélvico melhor desenvolvida, assim como a presença de comorbidades. sem diabéticos, hipertensos, obesos, dislipidêmicos, com outras cirurgias pélvicas prévias, eles tendem a recuperar a continência de forma mais difícil.
Além disso, aquelas doenças de alto riscos, tumores mais agressivos, muitas vezes eles demandam uma recepção um pouco mais agressiva, comprometendo estruturas locais. Isso pode fazer com que a continência ela seja recuperada de forma mais lenta. Uma outra grande preocupação é a questão da disfunção erética que alguns pacientes apresentam no pós-operatório.
A potência sexual é o último fator que volta na recuperação, na reabilitação desse paciente. E isso precisa ser muito bem orientado para que não cause frustração ao paciente. Geralmente a gente começa o uso de medicações como os vasodilatadores, tá?
da lafila no pré-operatório com aquela dose baixa de área de 5 mg, exatamente para manter a vascularização local, evitando o surgimento de fibrose peniana para que ele recupere a sua função sexual de forma mais rápida. Essa função sexual, ela é prejudicada principalmente pela secção de nervos de pequenos vasos sanguíneos ou músculos da pelv, que são estruturas nobres envolvidas no mecanismo de ereção. A outra boa notícia é que a recuperação da função sexual, ela também foi muito beneficiada pelo surgimento das plataformas robóticas com as cirurgias minimamente invasivas.
Hoje a gente consegue uma preservação muito melhor dessas estruturas nobres e os pacientes conseguem recuperar sua potência sexual muitas vezes em semanas ou até meses após a cirurgia. Nós podemos lançar mão, por exemplo, de algumas técnicas de fisioterapia específicas voltadas para essa reabilitação sexual, como, por exemplo, a vacoterapia, utilização de bomba peniana precocemente no pós-operatório, medicações injetáveis, os intracavernosos, para que se volte a uma circulação mais eficiente no pênis. Além disso, técnicas de eletroestimulação com estimulação pélvica mais eficiente.
Doutora, mas eu operei a próstata e fiquei com uma incontinência urinária definitiva. Além disso, a ereção não voltou mais. Pessoal, infelizmente isso pode acontecer.
e aproximadamente 5 a 8% dos pacientes, a continência urinária, ela pode não voltar e esse paciente pode ficar com quadro de incontinência definitiva. Isso pode ser mediado, resolvido através de procedimentos cirúrgicos, como por exemplo, a colocação cirúrgica de dispositivos como skinters artificiais uretrais e de sling masculinos, que vão reabilitar a continência nesse paciente. Em relação à ereção, nós podemos oferecer para esse paciente, caso a reabilitação com medicação, com medicamentos intracavernosos, injetáveis, não funciona.
Nós oferecemos para esse paciente a implantação de prótese penianas, sendo de dois tipos, as próteses penianas semirrígidas, que são aquelas maleáveis, ou aquelas infláveis, que são aquelas que precisam ser acionadas na hora da relação e podem ser desensufladas após sua utilização. Uma informação muito importante, a gente precisa fornecer esse conforto ao paciente, é que todas essas consequências, essas possíveis sequelas da cirurgia de retirada de próstata, elas são transitórias e quando permanentes, elas também têm tratamento. Portanto, ele está consciente que ele está se curando de um câncer e o objetivo é que ele tenha a sua vida prolongada por muitos e muitos anos.
O primeiro controle de PSA após a cirurgia é feito cerca de 45 dias e esse PSA ele precisa estar zerado, o que indica uma recepção completa do tumor, sem a necessidade de tratamentos complementares, como por exemplo, a radioterapia e nem hormônioterapia. Esse PSA no primeiro ano, idealmente ele precisa ser feito de três em três meses para que a gente garanta uma boa evolução e ausência de recidiva da doença. Depois do primeiro ano, a gente pode espaçar para 4 a 6 meses, mas esse paciente ele vai precisar fazer exames de PSA periódicos pro resto da sua vida.
Uma observação, antes de concluir e terminar o vídeo, que é uma mudança que realmente é irreversível e definitiva no pós-operatório da prostatectomia radical é a ausência de semen, a ausência de ejaculação. Como eu disse, o paciente pode reabilitar sua ereção, ele vai ter orgasmos, pode voltar a ter uma saúde sexual adequada, mas ele não produzirá mais líquido seminal, uma vez que as vesículas seminais e a próstatas foram extraídas radicalmente. Ele tem o que a gente chama de gozo seco.
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