RASTREAMENTOS em Saúde: Conceito, Evidências e Ética

Olá pessoal sejam bem-vindos a mais uma aula E hoje nós vamos falar sobre um tema muito presente na prática Clínica e que muitas vezes gera dúvidas o checkup médico e o rastreamento de doenças essa aula pessoal foi dividida em duas partes para facilitar o entendimento desse tema na primeira parte que veremos agora nós abordaremos o rastreamento em saúde trabalhando aí conceito evidências ética nós vamos entender aqui o que é Rastreamento qual a base científica por trás dessa prática e quais são os dilemas éticos envolvidos nessa questão de rastreamento na segunda parte da aula falaremos sobre

rastreamentos na prática Clínica trazendo exemplos concretos de como aplicar esse conhecimento no dia médico beleza pessoal então vamos começar entendendo melhor o conceito de checkup e como ele se relaciona com rastreamento Bora nessa historicamente pessoal o checkup Foi estabelecido como Um modelo de consulta médica que era composto por um exame médico completo ou seja uma anamnese detalhada e um exame físico completo da cabeça aos pés essa primeira parte posteriormente alguns exames complementares esse conceito pessoal foi amplamente difundido ao longo de décadas mas muitas evidências científicas atualmente vem questionando a real utilidade desse formato afinal não

há comprovação de que essa prática Isoladamente reduz a mortalidade das pessoas que a ela se submetem lembram que na aula de raciocínio Clínico eu comento isso com vocês uma anamnes direcionada um exame físico racional baseado em evidências tá por outro lado sabemos que a identificação de riscos à saúde pode ocorrer durante essas consultas de checkup especialmente por meio da solicitação de alguns exames preventivos oportunistas que são aqueles feitos em visitas médicas rotineiras nas Quais nem sempre eh vai ser realizado ali um checkup completo ou paciente muitas vezes não veio por isso mas você acaba implementando

ali uma avaliação um rastreamento oportunístico certo esse é o caso por exemplo de alguns pacientes que buscam um atendimento para esclarecimento de dúvidas paraa avaliação de aptidão física ou aptidão do trabalho ou paraa obtenção de atestados médicos né mas então como podemos tornar a consulta de checkup Mais eficiente em primeiro lugar pessoal devemos ter sempre em mente que o checkup não se resume apenas a exames laboratoriais ou a exames de imagem pelo contrário o checkup os rastreamentos eles devem abranger uma avaliação Global da saúde do paciente e aí inclui uma anamnese direcionada com investigação aí

de hábitos de vida como alimentação prática de atividade física tabagismo consumo de álcool Um exame físico racional e baseado em evidências como parte também do rastreamento aí uma atenção especial a condições como obesidade alterações pressóricas o status vacinal da pessoa garantindo aí que o paciente esteja com as imunizações atualizadas e por último mas não menos importante a promoção da saúde e prevenção de doenças abordando aí aspectos de saúde mental sono bem-estar geral etc então percebam a consulta de checkup ela vai muito além Dos rastreamentos porque envolve essa questão de avaliar a vacinação de fazer a

promoção de saúde mas dentro de uma consulta de checkup é onde principalmente vão entrar os rastreamentos oportunístico paciente vem por outras causas tem muito tempo que ele não faz exames de rotina exames de checar de rastreamento Aí sim cabe a gente colocar também dentro dessa consulta beleza pessoal tá Professor então entendi que Uma consulta de checkup é uma consulta Ampla em que dentro dela eu faço rastreamentos que aí envolve rastreamentos pela anamnese pelo exame físico por exames complementares mas também envolve avaliar o status vacinal desse paciente fazer promoção da Saúde prevenção né de doenças por

meio de orientações né mas dentro dessas consultas de checkup necessariamente a gente vai fazer rastreamentos Tá mas Além disso muitas Vezes o paciente não procura atendimento para uma consulta especificamente de checkup ou necessariamente para fazer exames de rastreamento então como eu citei nesses momentos gente procurou para avaliação de aptidão física para um atestado médico ou para outra condição e você percebe que cabe ali conversar com ele sobre os rastreamentos isso é muito importante tá Professor Mas afinal o que é rastreamento rastreamento pessoal é a busca ativa por doenças ou fatores de Risco em pessoas assintomáticas

ou seja aquelas que não apresentam sintomas no momento da consulta esse rastreamento é baseado em critérios bem definidos que eu vou apresentar para vocês e deve ser realizado Apenas quando o benefício ou quando os benefícios comprovados pela ciência superam os riscos evitando assim exames desnecessários ou potencialmente prejudiciais dessa forma invés de campanhas aí de checkups de Rastreamentos padronizados para todo mundo fórmula de bolo que trata aí todos os pacientes da mesma maneira o ideal pessoal é haver uma personalização dessa abordagem sexo idade histórico familiar fatores de risco individuais devem sempre ser levados em conta na

decisão de Quais exames solicitar Possivelmente vocês já se depararam com a situação de um paciente sentar à sua frente dizer que veio para uma consulta de checkup e se isso ainda não acontecer pode esperar Depois me conta quando acontecer Tá bom mas aí nessa situação vem aquele momento que você se pergunta e agora o que eu devo fazer nessa consulta devo solicitar exames Ah eu acho que cabe pedir um hemograma um lipidograma uma Glicemia de jejum TSH creatinina ferro Ferritina fã fator reumatoide hum TGO TGP Putz vitaminas não pode faltar vitamina D vitamina B12 Quem

sabe um zinco molibidênio não é mais ou menos assim pessoal isso gente vendo o nosso ímpeto De querer fazer o bem ao paciente Afinal que mal tem ele fazer alguns exames mas na verdade gente um exame mal solicitado ou sem indicação pode trazer mais mal do que bem a este paciente e é exatamente isso que eu vou mostrar para vocês ao longo dessa aula meu objetivo aqui é que vocês saiam munidos de todos os principais rastreamentos que tem evidência científica de que vão trazer mais benefícios do que malefícios aos pacientes assim eu espero que quando

Esses pacientes se sentarem à frente de cada um de vocês vocês tenham ferramentas para abordá-los da melhor forma possível garantindo o maior benefício paraa saúde desses pacientes certo certo pessoal então vamos seguir em frente certo Professor Mas explica melhor com calma que eu quero entender o que que é rastreamento popularmente pessoal o rastreamento pode ser chamado aí também de checkup Às vezes o paciente chega e Fala Ah eu quero fazer um checkup ele quer dizer que ele quer fazer exames de rotina também é chamado de screening rastreio busca ativa peneiramento sim da ideia de realmente

peneirar para encontrar ar pacientes que tenham alguma alteração esperada Mas o mais importante gente é entendermos que esse rastreamento deve ser realizado com critério como eu falei para vocês nem tudo deve ser rastreado para todos os pacientes para cada exame solicitado Precisamos pesar riscos e benefícios garantindo que a investigação precoce realmente traga vantagens a esse paciente então rastreamento pessoal é uma intervenção médica pela qual buscamos indícios ou pistas de anomalias bioquímicas genéticas morfológicas funcionais ou comportamentais que tenham um impacto na saúde do indivíduo ou da população o objetivo pessoal do rastreamento é identificar doenças ou

problemas de Saúde que ainda não se manifestaram com sinais ou sintomas evidentes então em outras palavras estamos falando de condições pré-clínicas ou seja que ainda não foram percebidas pelo paciente então estamos falando de pacientes assintomáticos certo Professor certíssimo se o paciente se queixa de algum sintoma suspeitamos de algo e procedemos a investigação isso pode ser considerado uma tentativa de Diagnóstico precoce mas não de Rastreamento Ixe professor então tem outro termo importante aqui diagnóstico precoce exatamente eu expliquei a vocês o conceito de rastreamento nós precisamos diferenciar rastreamento de Diagnóstico precoce porque esses termos muitas vezes são

confundidos a boa prática Clínica pessoal pressupõe que pacientes sintomáticos recebam diagnóstico e tratamento efetivo o mais rápido possível isso é especialmente importante Em doenças de evolução rápida como alguns tipos de câncer o diagnóstico precoce nesses casos pode possibilitar tratamentos mais eficazes e em tempo oportuno aumentando aí as chances de cura para esse paciente mas isso não deve ser confundido com rastreamento o rastreamento não busca diagnosticar doença em pessoas sintomáticas mas sim identificar indivíduos assintomáticos que tenha maior risco de desenvolver determinada Condição ou que apresentem alguma alteração em estágio pré-clínico antes de manifestar sintomas o rastreamento

parte do princípio de que encontrar uma doença antes dos primeiros sintomas pode trazer um benefício Clínico real para o paciente que se submete a este rastreamento Então se o paciente te relata sintomas e você vai investigar isso é buscar um diagnóstico precoce certo então aqui vem um ponto importante mesmo que um paciente chegue ao seu Consultório sem nenhuma queixa uma consulta de checkup já é por definição um rastreamento é um momento que você vai fazer um anamnese direcionado exame físico baseado em evidências e se indicado alguns exames e complementares certo então pessoal nós estamos aqui

buscando doenças fatores de risco em pessoas assintomáticas avaliando indicação de exames complementares com o propósito de intervir precocemente e reduzir impactos Futuros um erro comum pessoal é ouvirmos de pacientes algo como eu não estou me sentindo bem Preciso fazer um checkup Doutor mas vejam essa pessoa já está com sintomas ela não precisa de um rastreamento e sim de uma investigação diagnóstica direcionada à sua queixa por outro lado é possível sim associar o rastreamento a uma consulta por outro motivo então um exemplo clássico é uma mulher que procura o médico porque percebeu um nódulo na mama

nesse caso Pessoal ela não está fazendo um rastreamento de câncer de mama e sim investigando um achado suspeito no entanto nessa mesma consulta o médico pode aproveitar para rastrear outras doenças como por exemplo doenças cardiovasculares metabólicas desde que haja indicação Outro ponto fundamental é que a experiência pessoal e a intuição Clínica embora como eu citei para vocês lá na aula de raciocínio Clínico elas sejam valiosas Não devem guiar a solicitação de testes de R então como eu dei o exemplo agora a pouco da nossa mente pensando a eu vou pedir hemograma ferro Ferritina Parará Parará

isso pessoal não deve ser a nossa prática tá nós não devemos solicitar rastreamentos com base na nossa intuição Clínica o que frequentemente induz o pedido de exames é justamente essa lembrança de casos de pacientes que sofreram com determinada doença e aí vem Aquela esperança de nó se eu fizer esse diagnóstico aqui nesse paciente eu posso evitar aquilo que aconteceu naquele paciente mas muitas vezes essa intuição entra em conflito com as evidências científicas e aqui que entramos em um dilema o rastreamento não está isento de riscos pessoal isso porque ao realizar exames em pessoas que são

saudáveis ou que se consideram saudáveis podemos interferir na vida dessas pessoas pess sem necessidade trazendo aí ansiedade Resultados falsos positivos exames complementares invasivos para tentar entender se aquela alteração encontrada realmente faz sentido e até por vezes tratamentos desnecessários Olhem só sir margrey ele é um médico britânico que foi referência Mundial pelo programa nacional de Triagem de rastreamento lá do Reino Unido e olha a frase da sua autoria todos os programas de rastreamento causam danos alguns também causam benefícios Então pessoal por isso Precisamos sempre nos basear em critérios científicos para definir quando e para quem vale

a pena realizar um rastreamento tudo certo até aqui pessoal então percebam paciente assintomático quer fazer exames de rotina esqueçam aquela ideia de ah Vou solicitar grama ferro feritina creatinina parará parará parará talvez até solicitemos alguns desses exames se o paciente tiver indicação tá Ou seja eu quero fazer um diagnóstico precoce eu Estou suspeitando de alguma alteração que esses exames façam sentido mas no contexto de rastreamentos eu vou apresentar para vocês na aula dois na parte dois dessa aula o que realmente faz sentido rastrear beleza pessoal então vamos seguir seguindo então Então pessoal quero apresentar a

vocês ou na verdade reforçar o conhecimento de vocês sobre níveis de prevenção e também Localizar onde os rastreamentos se enquadram como prevenção então vejam a Prevenção ela pode ser dividida em cinco níveis básicos primária secundária terciária quaternária e quinquenária cada uma dessas categorias T um papel importante na promoção da saúde e no manejo das doenças a prevenção primária pessoal envolve ações para evitar que a doença ocorra ou seja antes mesmo do surgimento Seria algo do tipo promoção e prevenção da Saúde então exemplos aí a vacinação eh campanhas para cessação do tabagismo estímulo à prática de

Atividade física eliminação de fatores de risco ambientais como vetores que transmitem doenças certo já a prevenção secundária ela Visa detectar um problema de saúde em seu estágio Inicial e assim facilitar o diagnóstico e o tratamento precocemente aqui então entram os rastreamentos como a mamografia para o câncer de mama a pesquisa de sangue oculto nas feses para o câncer colo retal o objetivo aqui é identificar e interromper a progressão Da doença e evitar consequências mais graves aqui entra também o conceito de Diagnóstico precoce que é quando o paciente manifesta alguns sintomas iniciais de uma determinada doença

e o médico parte pra investigação dessa determinada doença Beleza já a prevenção terciária ela está focada em Minimizar as complicações de doenças que já foram instaladas tá então ela tem a intenção de reduzir danos e reabilitar ou seja o paciente já tem problema de saúde e as Ações aqui na prevenção terciária são voltadas para reabilitação e redução de impactos negativos então exemplos fisioterapia para pacientes que sofreram ave controle rigoroso da glicemia nos pacientes diabéticos tentando prevenir complicações reabilitação após o paciente ter sofrido um infarto certo já a prevenção quaternária é um conceito que foi introduzido

mais ou menos ali na década de final de de de da década de 80 início Da década de 90 por um médico de família chamado Mark jamou a prevenção quaternária ela se refere à prevenção de danos causados pelo próprio sistema de saúde então Ou seja a gente quer prevenir danos e excessos Isso inclui evitar exames desnecessários tratamentos excessivos intervenções médicas que podem gerar mais malefícios do que benefícios em outras palavras é proteger contra o excesso de medicalização e iatrogenia ou seja efeitos adversos Recorrentes da assistência médica desnecessária certo pessoal por fim temos a prevenção quinquenária

que é um conceito relativamente mais novo aí eh de 2014 que é voltada paraa qualidade de vida dos Profissionais de Saúde esse conceito pessoal reconhece que o bem-estar dos profissionais impacta diretamente no atendimento aos pacientes com certeza vocês concordam com isso e esse conceito de prevenção quinquenária Engloba aí medidas para evitar desgaste excessivo no trabalho evitar a síndrome de Burnout e outros distúrbios que podem ser associados ao ambiente profissional portanto gente dentro da prática Clínica é fundamental que saibamos diferenciar esses níveis de prevenção para atuar de forma mais eficaz na saúde dos pacientes Então beleza

pessoal conseguimos aqui identificar que os rastreamentos fazem parte da prevenção secundária beleza Podemos seguir agora vejam aí quais Critérios nós podemos utilizar para fazermos bons rastreamentos como todos os rastreamentos causam danos e alguns também causam benefícios como eu citei para vocês nem todo o rastreamento vai ser válido concordam comigo então para que o rastreamento seja recomendado ele deve atender a alguns critérios já bem estabelecidos na literatura então vejam só o primeiro critério é que a doença rastreada ela precisa ser relativamente Frequente e clinicamente relevante então não faz sentido rastrear uma condição extremamente Rara ou que

não impacta significativamente a saúde dos pacientes normalmente aqui temos doenças de preocupação paraa saúde pública tá então são doenças frequentes Além disso pessoal a doença a ser rastreada Ela deve ter uma fase pré-clínica conhecida como eu citei para vocês não tem como eu rastrear uma doença né o próprio conceito de rastreamento eu preciso Rastrear antes de manifestar sintomas então Então se ela não tem uma fase pré-clínica conhecida não é rastreamento aí eu vou esperar manifestar sintomas e fazer diagnóstico preco certo então isso significa que deve existir um período no qual a doença ainda não apresenta

sintomas mas que já é possível ser identificada por exames beleza terceiro critério o teste de rastreamento precisa ser confiável ou seja ele precisa detectar a doença com com baixa taxa de Falsos positivos e de falsos negativos tá ou seja tem que ter uma baixa taxa de erros um teste que gera muitos resultados errados pode levar a intervenções desnecessárias ou pior no caso de falsos negativos pode deixar de diagnosticar pacientes realmente doentes certo pessoal Outro ponto essencial é que deve existir um tratamento eficaz paraa doença que que está sendo detectada precocemente identificar uma condição que não

pode ser tratada ou Cujo tratamento precoce não traz benefícios para o paciente não justifica um rastreamento certo e esse tratamento pessoal ele precisa ser capaz de alterar a História Natural da doença ou seja o rastreamento só faz sentido se nós conhecermos a História Natural da doença certo e conseguirmos ter um tratamento que é capaz de alterar essa história natural da doença então a redução da mortalidade a redução da gravidade da doença deve Ser um alvo que precisa ter disponível para que o rastreamento faça sentido Beleza outro critério fundamental é que o teste de rastreamento ele

deve ter um custo aceitável E aí pessoal não apenas do ponto de vista financeiro mas também social físico Isso significa que o exame não deve ser excessivamente caro para o paciente pro plano de saúde pro sistema de saúde mas principalmente ele não deve causar mais danos do que benefícios ao paciente que se submete a Esse rastreamento Tá e por fim o tratamento em fase precoce ele não deve ser pior do que a própria doença Então se o trat antecipado traz riscos maiores do que a abordagem habitual o rastreamento não se justifica tá beleza pessoal então

no fim das contas o rastreamento só deve ser considerado válido quando todas essas condições são atendidas e quando há evidências científicas de qualidade que vão sustentar a recomendação desse Rastreamento é importante lembrar ainda pessoal que assim como qualquer intervenção médica o rastreamento pode causar danos tá por isso é fundamental que nós saibamos equilibrar riscos e benefícios levando em consideração a custa e efetividade de cada exame para indicar ele para um paciente assintomático tá bom pessoal beleza Podemos seguir Professor você tá falando aí que os exames de rastreamento podem ser danosos aos pacientes explica melhor Isso

aí então vamos lá pessoal muitas vezes quando pensamos em rastreamento imaginamos apenas os benefícios da detecção né de doenças então a detecção precoce a possibilidade de ofertar um tratamento eficaz para esse paciente no entanto como Temos conversado até aqui todo rastreamento tem potenciais riscos e consequências indesejadas que precisam ser ados antes de sua indicação aí entre os principais danos do rastreamento nós podemos Destacar o risco intrínseco dos procedimentos diagnósticos ou seja qualquer exame pode ter efeitos adversos de um simples exame de sangue a uma biópsia invasiva complicações podem ocorrer em qualquer exame Outro ponto pessoal

o risco de resultados falsos positivos um teste de rastreamento ele pode apontar a presença de uma doença que na verdade o paciente não tem lá na aula de raciocínio Clínico eu converso isso com vocês sobre falsos positivos e Isso pessoal identificar uma doença num paciente que não tem pode com certeza levar a exames complementares mais invasivos aumentando o custo e potencialmente trazendo complicações desnecessárias para esse paciente certo o que mais diagnósticos excessivos ou ou overdiagnosis em alguns casos gente um rastreamento pode identificar doenças em fases muito precoce que se não fossem detectadas nunca chegariam a

causar sintomas ou reduzir a qualidade de vida Do paciente e isso pessoal pode levar a um tratamento desnecessário com efeitos adversos que poderiam ser evitáveis um exemplo bem comod disso é a identificação de algum nódulo aleatório sem qualquer significado clínico e que acabará redundando ou em mais investigação ou em preocupação e ansiedade Por parte dos envolvidos Além disso o risco associado a resultados falsos negativos se um exame falha em detectar uma doença existente o paciente Pode ser erroneamente tranquilizado e deixar de buscar cuidados médicos no futuro atrasando o diagnóstico e piorando o prognóstico no fim

das contas pessoal o rastreamento não é um fim em si mesmo ele é apenas a primeira etapa de um processo diagnóstico que deve ser conduzido com critério para que o rastreamento seja realmente eficaz ele precisa fazer parte de uma estratégia bem planejada envolvendo ações diagnósticas e terapêuticas adequadas Que é aquilo que eu citei para vocês naqueles conceitos que precisamos levar em consideração para definir um rastreamento ou seja rastrear por rastrear não faz sentido algum tá precisamos garantir que os benefícios superem os riscos e que cada teste seja indicado com base em evidência científicas certo pessoal

agora Olhem só uma boa solução para dirimir esse problema é justamente nos basearmos nas melhores e mais atuais evidências Científicas para guiar o nosso processo de rastreamento vejam esse dado estudos mostram que centenas de Bilhões de Dólares são gastos anualmente com procedimentos médicos que não demonstram benefício Clínico real ou pior que apresenta um risco significativo de dano ao paciente e isso não vale apenas para exames sofisticados pessoal mas também para testes Simples então aí entra o eletrocardiograma espirometria radiografia sem indicação específica em Pacientes assintomáticos isso vai contra a intuição de muitos pacientes e até mesmo

de alguns colegas médicos que costumam pensar se bem não faz mal não deve fazer Mas essa não é uma verdade absoluta como vocês têm aprendido até aqui certo Outro ponto importante pessoal é o risco de falsos positivos como eu pontuei no slide anterior com vocês sabemos Olha só estatisticamente cerca de 5% dos exames Solicitados terão valores fora da normalidade apenas pelo Acaso Isso aqui é uma distribuição gusana isso significa pessoal que se um médico pede 20 exames para um paciente saudável pelo menos um pode vir alterado sem que exista realmente a doença nesse paciente e

o que acontece esse falso positivo pode levar a novos exames talvez exames invasivos ou até mesmo tratamentos desnecessários aumentando riscos e custos para esse paciente por isso Pessoal todo rastreamento precisa ser rigorosamente avaliado antes de ser implementado tô batendo nessa tecla mais uma vez a efetividade de um Programa de Rastreamento não pode ser assumido só pela lógica intuitiva lá no começo eu citei para vocês É lógico não é a gente olhar se tem anemia olhar se tem Artrite reumatoide parece que é meio intuitivo olhar isso mas não devemos nos guiar pela intuição mas sim por

estudos de alta qualidade científica isso nos leva Pessoal então a pensar no rastreamento baseado em evidências na medicina como vocês têm aprendido com todo esse caminhar não basta supor que uma intervenção seja benéfica mas é preciso provar que essa intervenção funciona o rastreamento como qualquer outra estratégia médica ele tem sido alvo de muitos estudos científicos que aí tentam validar a eficácia e esses estudos precisam ser rigorosos muitas vezes aí são revisões sistemáticas meta análises E aí nós temos diversas entidades que se dedicam a avaliar a real efetividade dos rastre as principais que eu cito aí

para vocês é o tesk force americano e o tesk force canadense esses grupos pessoal analisam criticamente essa literatura médica realizam revisões sistemáticas metanálises e assim identificam as melhores evidências disponíveis E publicam essas diretrizes baseadas na mais alta qualidade científica Disponível isso permite pessoal que nós possamos romper esses paradigmas antigos então como eu citei no no começo desse slide para vocês frases como Olha o diagnóstico precoce sempre permite o melhor tratamento ou então não há prejuízo em fazer exames preventivos isso até algum tempo era considerado verdades inquestionáveis soa muito bem mas a ciência muitas vezes ela

rompe o paradigma ela rompe aquilo que é intuitivo então a gente precisa pra ver Isso com mais cautela A análise científica pessoal mostra que apesar dos benefícios do rastreamento Em algumas situações o seu mau uso seu uso abusivo ele pode sim ser prejudicial E aí o exemplo clássico que eu tenho citado para vocês são os falsos positivos vão gerar ansiedade exames invasivos desnecessários tratamentos inadequados então em resumo o rastreamento precisa ser guiado por ciência não por intuição e a tomada de decisão deve ser baseada Em evidências robustas garantindo assim que as intervenções que nós solicitarmos

para os nossos pacientes realmente Tragam mais benefícios do que malefícios beleza pessoal estão conseguindo Acompanhar até aqui qualquer coisa pause o vídeo e volte em Pontos de dúvida ao longo da aula que vocês tiveram até aqui beleza então vamos seguir até agora já entendemos que O que utilizamos para definir se vale a pena ou não rastrear uma determinada doença são as evidências Científicas mas aqui entra um ponto muito importante a ciência não é perfeita vocês sabem disso e um dos grandes desafios da pesquisa médica São justamente os vieses que são erros sistemáticos que afetam a

validade de um estudo ou a interpretação dos dados desse estudo esses vieses levam a conclusões distorcidas da realidade pessoal fazendo parecer com que um exame de rastreamento seja mais eficaz do que ele realmente é e isso pode gerar Diretrizes equivocadas levando a rastreamento sem real benefício para os pacientes e quando falamos sobre avaliação de testes para rastreamento esse problema não é diferente estudos que avaliam a efetividade de rastreamentos Podem sim sofrer alguns tipos de vieses então é fundamental que saibamos Quais são esses vieses para quando estivermos analisando estudos eh sobre rastreamentos nós vamos conseguir identificar

e interpretar essas Evidências com maior precisão nos próximos slides eu vou pontuar com vocês os principais vieses que afetam os estudos de rastreamento E como eles podem influenciar a percepção eficácia desses testes então acompanhe aí pessoal um dos principais vieses que podem distorcer a interpretação dos resultados eh de estudos de rastreamento é o viés de tempo ganho que também é chamado de viés de tempo de antecipação ou viés de antecipação esse viés ocorre quando a Detecção precoce de uma doença por meio do rastreamento dá a falsa impressão de que houve um aumento na sobrevida dos

pacientes quando na verdade o que aconteceu foi apenas uma antecipação do diagnóstico ou seja do tempo ganho para entender melhor vamos imaginar um cenário hipotético um paciente desenvolve uma doença e sem rastreamento essa condição essa doença só seria diagnosticado quando ele começasse a apresentar sintomas então Digamos ali aos 65 anos se a evolução natural da doença levar esse paciente ao óbito aos 70 anos então a sobrevida após o diagnóstico da doença é de 5 anos conseguiram pegar agora suponham que esse mesmo paciente tenha feito um exame de rastreamento e essa doença tenha sido detectada precocemente

aos 55 anos de idade se ele ainda vier a falecer aos 70 anos a duração da vida desse paciente não foi alterada mas ele passou mais tempo convivendo com a doença e sob Tratamento a questão central aqui é que se olharmos apenas para os números Pode parecer que a sobrevida desse paciente aumentou de 5 anos da situação em que ele não fez o rastreamento para 15 anos na situação em que ele fez o rastreamento ou seja ele sobreviveu 5 anos após o diagnóstico no primeiro exemplo e sobreviveu 15 anos após o diagnóstico no segundo exemplo

mas na verdade o tempo de vida Total desse paciente não mudou apenas a data do Diagnóstico foi antecipada vocês conseguiram perceber isso significa que detectar uma doença mais cedo não necessariamente melhora o prognóstico a menos que essa detecção precoce realmente leve a um tratamento mais eficaz Que altere a História Natural da doença e o paciente consiga viver mais anos do que se ele não tivesse rastreado esse viés pessoal é muito comum em estudos que comparam a sobrevida de pacientes rastreados e não rastreados se O rastreamento apenas antecipa o diagnóstico sem reduzir a mortalidade então o

tempo ganho é ilusório é um viés a única maneira de evitar esse viés e realmente avaliar se o rastreamento salva as vidas se ele aumenta a expectativa de vida é utilizar ensaios clínicos randomizados que vão comparar grupos rastreados e não rastreados a partir do momento da detecção da doença garantindo que as diferenças observadas na sobrevida sejam reais e não apenas Esse efeito do viés de tempo ganho beleza fez sentido para vocês para vocês entenderem melhor esse viés observem essa imagem quero que vocês Imaginem o senhor Marcos e pensem aí no multiverso vamos lá no universo

a vemos o que acontece em uma situação sem rastreamento para uma determinada doença x o Senor Marcos desenvolve a doença x e passa por um período assintomático Ou seja que ele não manifesta sintomas que ele não sabe da doença de 4 anos e então Ele só é diagnosticado quando os primeiros sintomas da doença x aparecem e a a partir desse momento ele vive mais 3 anos até falecer agora vamos tirar Marcos do universo a vamos imaginar que Marcos tá no universo B nesse universo B existe rastreamento pra doença x Beleza então ele vai ser rastreado

o rastreamento detecta a doença 2 anos antes do surgimento dos sintomas a partir do diagnóstico o Senor Marcos vive mais 5 anos olhando apenas para os Números parece que o rastreamento realizado no universo b prolongou a sobrevida do Senor Marcos de 3 para 5 anos não parece mas isso não significa necessariamente que Ele viveu mais tempo do que no universo a o que aconteceu pessoal foi que o diagnóstico foi antecipado sem impactar a progressão da doença agora pensem no senhor Marcos no universo C outro universo o mesmo Marcos ele passa por um rastreamento nesse Universo

também tem rastreamento da doença x e neste caso o rastreamento além de antecipar o diagnóstico em do anos desta vez houve um verdadeiro ganho de sobrevida o paciente não apenas foi diagnosticado mais cedo mas também viveu mais tempo após o diagnóstico indicando aqui que o rastreamento foi benéfico para o paciente pois permitiu um tratamento mais eficaz que realmente alterou o curso da doença então quando nós comparamos o universo a com o Universo B nós percebemos que nesse caso não faz sentido algum fazer o rastreamento pois o ganho de vida é ilusório no universo b o

diagnóstico foi feito mais cedo mas isso não alterou o tempo total de vida do paciente ele apenas passou mais tempo com convivendo com a doença sem que isso tenha trazido um benefício real para esse paciente aqui Vocês conseguem perceber bem o viés de tempo ganho o viés de antecipação já se nós compararmos o Universo a que representa uma população sem rastreamento com universo C que corresponde a uma população rastreada nós vemos uma diferença significativa Então se os estudos conseguissem mostrar isso aqui no verso C os estudos conseguiram comprovar que faz sentido rastrear essa doença pois

a detecção precoce permitiu que o paciente vivesse por mais tempo isso significa pessoal que o rastreamento além de antecipar o diagnóstico modificou o Curso da doença e impactou positivamente a sobrevida do paciente Esse é o ponto chave para avaliarmos a real efetividade de um rastreamento não basta detectar a doença mais cedo é preciso que essa detecção precoce leve a uma mudança significativa no desfecho do paciente se o rastreamento apenas antecipa o diagnóstico sem alterar a mortalidade ele não é eficaz e pode acabar trazendo mais malefícios do que benefícios agora quando o rastreamento comprovadamente Reduz a

mortalidade Aí sim ele passa a ter uma justificativa baseada em evidências beleza pessoal então vamos seguir outro viés que pode distorcer a interpretação dos estudos de rastreamento é o viés de duração variável da doença ou viés de tempo de duração esse viés ocorre porque uma mesma doença pode se apresentar de diferentes formas em diferentes pacientes alguns casos evoluem de Maneira muito agressiva muito rápida enquanto outros gdem de forma mais lenta e indolente ou seja o mesmo tipo de doença pode apresentar diferentes espectros de evolução por exemplo pensemos no câncer de mama algumas pacientes podem desenvolver

tumores altamente agressivos que crescem rapidamente metastatizam cedo e levam a óbito em pouco tempo outras pessoas podem ter tumores mais indolentes que permanecem Estáveis por Anos Antes de se tornarem clinicamente relevantes Aí eu pergunto na opinião de vocês qual desses dois tipos de evolução tem maior probabilidade de ser detectado pelo rastreamento isso mesmo os de progressão mais lenta isso acontece pessoal porque tumores mais agressivos se desenvolvem e se espalham rapidamente muitas vezes entre os intervalos dos exames de rastreamento quando eles são det já Estão em estágios avançados que é quando eles causam sintomas por outro

lado tumores mais indolentes permanecem assintomáticos por um longo período e por isso eles têm mais chance de serem capturados por um exame preventivo um exame de rastreamento então o rastreamento naturalmente favorece a detecção de casos mais indolentes pois eles ficam mais tempo em fase assintomática e tem mais chance de serem ados durante o exame preventivo já os Tumores altamente agressivos eles passam despercebidos pelo rastreamento porque eles evoluem rapidamente entre aquele intervalo ali dos exames de rastreamento e acabam sendo diagnosticados apenas quando causam sintomas isso leva a falsa impressão de que os pacientes rastreados vivem mais

tempo quando na verdade o que aconteceu foi que o rastreamento identificou preferencialmente os tumores de melhor prognóstico quero ilustrar esse conceito Melhor para vocês através dessa imagem olhem para ela na parte superior temos um câncer de mama agressivo que se desenvolve rapidamente e tem um período assintomático muito curto de apenas 6 meses a paciente só sobrevive um ano após o diagnóstico porque a doença já está bem avançada como esse tipo de câncer evolui rapidamente o rastreamento dificilmente detectar a tempo esse câncer e na verdade ele seria diagnosticado pela Manifestação Clínica dos sintomas já na parte

inferior da imagem temos um câncer de mama menos agressivo que se desenvolve lentamente e tem um período assintomático longo aí no exemplo de 4 anos como essa doença permanece silenciosa mais tempo há uma janela maior para que o rastreamento detecte esse câncer conseguem perceber o problema pessoal surge quando olhamos os dados de forma simplista como os casos detectados pelo rastreamento tendem a Ter um prognóstico naturalmente melhor isso pode levar a falsa impressão de que o rastreamento está aumentando a sobrevida mas na realidade está Apenas selecionando mais frequentemente os casos de melhor prognóstico enquanto aqueles casos

mais agressivos continuam escapando da detecção precoce porque o intervalo assintomático se torna muito mais curto nesses casos agressivos ou seja o viés De duração variável da doença mostra que o rastreamento não melhora necessariamente a sobrevida geral da população ele apenas identifica com mais frequência as formas menos agressivas da doença dando uma sensação enganosa de benefício a melhor forma de evitar esse viés é avaliar não apenas a sobrevida dos pacientes diagnosticados mas o impacto real do rastreamento na mortalidade da população como um todo certo pessoal Então vamos seguir para nosso próximo viés então passando aqui para

último viés que gostaria de apresentar vocês é o viés de adesão que também pode ser chamado de viés de seleção esse viés pessoal diz respeito ao fato de que costumam participar de programas de rastreamento pessoas que naturalmente tendem a ser mais aderentes a recomendações médicas que costumam ter hábitos de vida mais saudáveis que costumam realizar mais regularmente os Testes de rastreamento logo quando pesquisadores realizam estudos sobre o impacto de um determinado rastreamento é comum que a amostra selecionada inclua mais pessoas com esse perfil que é aquelas que costumam a ter hábitos de vida saudáveis que

costumam seguir as recomendações médicas o que pode gerar um viés os benefícios observados no estudo podem ser resultado de um estilo de vida mais saudável dessa amostra e não apenas do rastreamento em Si e a forma de tentar resolver esse viés mais uma vez são ensaios clínicos randomizados justamente porque a randomização ajuda a evitar esse problema de selecionar principalmente pacientes que têm naturalmente um estilo de vida mais saudável e eh espera-se que naturalmente vivam mais né então acaba que esse paciente por viver mais quando a gente olha pro estudo a gente pensa será se esse

paciente viveu mais pelo Rastreamento ou porque naturalmente ele tem um estilo de vida mais saudável adere mais aos tratamentos as recomendações médicas certo pessoal Então quais conclusões podemos tirar sobre os vieses no rastreamento Vejam Só pelo que vimos até aqui o rastreamento tem tende a detectar doenças de progressão mais lenta ou seja menos agressivas certo Além disso casos detectados por rastreamento não devem ser comparados diretamente com aqueles Diagnosticados clinicamente Ou seja que se manifestaram clinicamente porque são grupos diferentes por isso pessoal nos estudos sobre rastreamentos a definição de caso é essencial uma vez que comparar

diretamente casos detectáveis por rastreamento com aqueles detectáveis clinicamente através de sintomas leva inevitavelmente aos vieses de duração variável da doença e de tempo ganho belezinha mas para tranquilizar vocês normalmente o tesk force americano Canadense já busca fazer essa avaliação visando não incorrer nesses vieses tá o mais importante aqui é vocês saberem que esses vieses podem ocorrer nos estudos que a avaliam os rastreamentos tá e porventura se cair em prova Vocês precisam saber identificar Quais são esses vieses certíssimo pessoal então até agora pessoal já discutimos sobre o que são rastreamentos Onde podemos encontrar recomendações baseadas em

evidências Mostrei a vocês que vieses existem no processo de pensarem um rastreamento e agora vamos amarrar tudo num ponto sobre ações para o rastreamento ou seja como tomar decisões adequadas sobre quais rastreamentos fazer e quando indicá-los até aqui com certeza Vocês entenderam que não existe uma única maneira correta de conduzir um exame de rastreamento dentro da dos rastreamentos de saúde Assim como também não há um modelo fixo uma fórmula de bolo para definir quais Estratégias de rastreamento devem ser adotados ou cidade isso porque pessoal não é possível generalizar recomendações para toda a população de forma

indiscriminada cada paciente tem um contexto Clínico próprio e o papel nosso como médicos é individualizar a decisão considerando aí alguns fatores então a probabilidade pré-teste lembram dela que eu conversei com vocês na aula de raciocínio Clínico então a probabilidade pré-teste da condição clínica que deseja Rear ou seja qual a chance daquele paciente ter a doença antes mesmo do exame lembram que a gente poderia pegar por exemplo a prevalência da doença na população que eu desejo rastrear certo Além disso quais as características clínicas do paciente aí levando em conta idade histórico familiar fatores de risco comorbidades

a factibilidade do exame avaliando disponibilidade custo acesso ao exame na prática e ainda muito Importante a aceitação do paciente pois o rastreamento só é útil se o paciente estiver disposto a seguir as recomendações e conduzir investigações subsequentes caso necessário certo pessoal Além disso ainda da aula de raciocínio Clínico um bom método de rastreamento deve ter alta sensibilidade Isso significa que o método utilizado para o rastreamento precisa ser capaz de detectar um problema de saúde ainda na fase inicial Com baixa taxas de falsos negativos na teoria o ideal seria termos um exame com 100% de sensibilidade

Ou seja que detectasse todos os casos reais da doença mas na prática vocês sabem que isso raramente acontece normalmente valores de sensibilidade entre 80 90% já são considerados aí bons para muitos testes clínicos por exemplo aferição da pressão arterial para o diagnóstico de hipertensão etc Outro ponto importante é que métodos De rastreamento não necessariamente confirmam o diagnóstico da doença então esses exames iniciais pessoal eles servem para indicar se uma pessoa tem uma maior ou menor probabilidade de ter determinada condição E caso o rastreamento seja positivo outros testes complementares serão necessários para confirmar o diagnóstico então

por exemplo se uma paciente faz uma mamografia e recebe um resultado birads 4 vocês vão aprender isso na aula de Mamografia isso não significa automaticamente que essa paciente tem um câncer de mama será necessário então realizar uma biópsia do nódulo em contrato para então confirmar ou descartar o diagnóstico de câncer de mama da mesma forma um homem que faz um exame de PSA para avaliação e de câncer de próstata né tentando o rastreamento de câncer de próstata e apresenta um valor elevado nós não podemos dar o diagnóstico de câncer de próstata apenas Com esse resultado

obviamente será necessário complementar a investigação por exemplo exames de imagem Possivelmente até uma biópsia prostática se tiver indicação certo pessoal professor e a especificidade desses testes de rastreamento Alta especificidade ou seja baixos resultados falsos positivos apesar de bem-vinda não é um pré-requisito obrigatório para testes de rastreamento por o objetivo principal do Rastreamento é ser uma peneira é não deixar de identificar casos que tenha determinada doença em estágio pré-clínico e assim conduzir esses casos para exames subsequentes com maior especificidade Ou seja o objetivo do rastreamento não é fechar o diagnóstico mas sim identificar quais pacientes precisam

de uma investigação mais aprofundada certo pessoal por que não vale a pena rastrear todas as doenças possíveis pessoal com que você Aprenderam até aqui na opinião de vocês vale a pena rastrear todas as doenças possíveis a experiência prática nos mostra que exames médicos laboratoriais de imagem são populares e muitas pessoas acreditam que quanto mais exames fizerem melhor será para sua saúde esse pensamento então leva muitos pacientes a chegar no médico e pedir exames indiscriminadamente e alguns casos alguns médicos também acreditam que não tem mal nenhum em checar né entre aspas Várias condições Mas será que

realmente vale a pena rastrear todas as doenças possíveis a resposta é não e há vários motivos para isso primeiro porque um rastreamento pessoal sem critério pode gerar o que eu falei para vocês agora a pouco o sobrediagnóstico o overdiagnosis alguns estudos científicos mostram pessoal que quanto mais exames laboratoriais ou de imagem São solicitados maior a probabilidade de Variações individuais nos resultados tá e tem Grande Chance dessas variações serem interpretadas como a normalidade quando Na verdade são apenas variações naturais dentro da população lembrem-se que eu falei agora a pouco para vocês até 5% das pessoas saudáveis

estudadas podem ter resultados de exames ligeiramente fora da faixa considerada normal paraa maioria Mas isso não significa que essas pessoas estejam doentes Outro ponto fundamental é que o Rastreamento pode identificar coisas condições que jamais evoluiriam para um problema de saúde real um exemplo clássico disso agora aprofundando um pouquinho mais são os nódulos de tireoide esses nódulos são frequentemente encontrados em exames de checkup mas na maioria são benignos e não implicam em nenhum risco para o paciente Qual que é o problema disso uma vez identificados esses nódulos geram ansiedade levam a investigações Invasivas desnecessárias por exemplo

paff né que é a pulão aspirativa por agulha fina da tireoide né que entra Literalmente com agulhinha lá na tireoide para aspirar E aí tem riscos Associados a esses procedimentos que poderiam ser evitados esse fenômeno é o que chamamos de sobrediagnóstico ou overdiagnosis anteriormente eu citei mas não expliquei muito bem esse conceito para vocês o que que é o overdiagnosis é quando um exame Encontra anormalidades que jamais se tornariam clinicamente relevantes e que sem o rastreamento nunca causariam sintomas ou impacto na qualidade de vida do paciente um exemplo interessante pessoal ainda falando de tireoide é

o próprio ultrassom de tireoide ganhou muita popularidade nos últimos anos como o exame preventivo né que vem sendo solicitado por aí por alguns colegas médicos e com essa prática observou-se uma aumento expressivo no número de Diagnósticos de câncer de tireoide especialmente em mulheres mas um detalhe a mortalidade por câncer de tireoide permaneceu praticamente inalterada nesse mesmo período ou seja se mais casos de câncer estão sendo diagnosticados mas o número de mortes não mudou significa que o aumento nos diagnósticos não está beneficiando os pacientes pelo contrário está expondo muitos desses pacientes Possivelmente aí a tratamentos desnecessários

diante desse cenário Pessoal o livro de rastreamentos da USP traz uma reflexão que conclui tudo o que temos discutido até aqui essa situação descrita em relação autra de tireoide e o aumento da identificação de câncer de tireoide sem no entanto aumentar a sobrevida pode ter duas interpretações Opostas Vejam Só o entusiasta do rastreamento pode argumentar aí que o aumento no diagnóstico permitiu um tratamento precoce mais eficaz o que impediu o crescimento da mortalidade por Outro lado já um profissional mais crítico aí que tá utilizando a medicina baseada em evidências Possivelmente diria que o aumento no

diagnóstico se deve ao fato de que estamos detectando cânceres entes e assintomáticos que nunca trariam consequências clínicas para os pacientes e ao analisarmos os dados disponíveis não houve mudanças significativas nos tratamentos nem redução ou aumento na mortalidade dos tumores de tireoide assim a explicação Mais plausível é que estamos lidando com o caso clássico de sobrediagnóstico ou overdiagnosis isso mostra pessoal por não faz sentido rastrear todas as doenças possíveis Professor mas nós não vamos olhar o câncer de tireoide Claro pessoal se o paciente apresentar sintomas iniciais ali nós obviamente vamos fazer ultrassom para fazer um diagnóstico

precoce tá então isso não quer dizer que o paciente vai ficar sem ser avaliado não tá isso Vai acontecer por meio do do do do momento certo que é na situação em que Nós faremos o diagnóstico precoce isso mostra Então pessoal mais uma vez não faz sentido rastrear todas as doenças um rastreamento só é útil se ele for capaz de reduzir a mortalidade ou melhorar significativamente a qualidade de vida do paciente que se submete a esse rastreamento caso contrário ele pode gerar mais malefícios do que benefícios expondo aí indivíduos Saudáveis a diagnósticos desnecessários procedimentos invasivos

e tratamentos evitáveis Então pessoal muita atenção à prática de vocês não basta sair pedindo exame sem critério o rastreamento deve ser sempre baseado em evidências científicas sólidas levando em conta os riscos e benefícios para cada paciente então quando vocês estiverem diante daquele paciente que te procura para fazer um checkup aquela fórmula de bolo com hemograma TSH fã fator reumatoide Zinco molibidênio e afins não deve ser a prática de vocês mas sim exames solicitados com racionalidade baseados em evidências como eu apresentarei para vocês na segunda parte da nossa aula beleza e aqui pessoal como ao longo

da nossa discussão eu conversei com vocês sobre os níveis de prevenção e como cada um deles tem um papel aí fundamental né no desenvolvimento aí da Saúde aqui eu queria retomar com vocês a prevenção quaternária esse conceito muitas vezes Negligenciado eu quero que vocês observem o quanto ele é essencial para evitar danos causados justamente pelo excesso de intervenções médicas esse exemplo anterior né da ultrassom para rastreio de câncer de tireoide que o livro de rastreamentos da USP nos mostra como eu pontuei com vocês Esse conceito surgiu como uma resposta à crescente incorporação de exames e

tecnologias de rastreamento muitas vezes sem um embasamento científico sólido e a Prevenção quaternária ela Nos alerta para os riscos da hipermed do sobr diagnóstico da iatrogenia ou seja dos danos causados por ações médicas desnecessárias no slide anterior nós falamos sobre overdiagnosis que pode fazer com que pessoas saudáveis passem a se Enxergar como doentes e carregando aí daí paraa frente diagnósticos que não afetam sua qualidade de vida mas que geram ansiedade estigma riscos Associados a procedimentos diagnósticos ou terapêuticos esse conceito pessoal é essencial paraa tomada de decisão sobre rastreamento pois mesmo que um exame tenha potencial

para detectar doenças precocemente precisamos sempre avaliar se esse rastreamento trará mais benefícios do que malefícios esse tema é tão sério gente que foi criado um movimento Mundial chamado choosing wisely que se propõe a difundir alertas a médicos e pacientes sobre exames e Tratamentos que devem ser evitados quando não há forte embasamento para sua indicação então reforçando mais uma vez dentro da lógica dos níveis de prevenção a prevenção quaternária nos lembra que nem sempre mais exames e mais intervenções significam mais saúde Assim como prevenimos doenças também precisamos prevenir danos causados pelo excesso de intervenções médicas desnecessárias

certo pessoal E para finalizar a nossa aula pessoal não Poderíamos encerrar ela sem falar sobre esse tema essencial a ética médica nos rastreamentos então ao longo da nossa discussão nós vimos aí que o rastreamento não deve ser feito de forma indiscriminada e que mais exames nem sempre significa mais saúde certo mas além dos aspectos científicos e práticos pessoal existe aí um princípio fundamental que deve guiar todas as nossas decisões na medicina a ética o primeiro compromisso ético de qualquer Médico é não causar dano primum non chere que vocês aprenderam nos primeiros dias do curso de

medicina isso é especialmente relevante quando falamos de rastreamento porque lembrem-se estamos lidando com pessoas saudáveis que não apresentam sintomas qualquer exame solicitado deve no mínimo manter a saúde e a qualidade de vida do paciente no mesmo nível em que estava antes do rastreamento concordam comigo isso então nos leva a um dilema ético que Discutimos em alguns slides anteriores devemos solicitar um exame de rastreamento sempre que ele estiver disponível a resposta Como já discutimos é não solicitar exames desnecessariamente ou repetit não é apenas antiético mas pode ser prejudicial à saúde do paciente então todos os exames

TM riscos podemos ter um paciente aí que tenha anemia por coletas frequentes de sangue lesão renal causada por exames radiológicos contrastados Cirurgias desnecessárias depois de um incidentaloma um achado incidental em algum exame de imagem Além disso pessoal é extremamente ético utilizar exames como um meio de atender a interesses financeiros promovendo aí pacotes de checkup sem real benefício Clínico ao paciente apenas para gerar lucro Outro ponto importante pessoal que trabalhamos ao longo dessa aula é que culturalmente ainda existe a crença de que quanto mais Exames melhor então muitos pacientes chegam ao consultório dizendo Doutor eu vim

buscar os pedidos de exame preventivo pode pedir tudo o convênio paga esse tipo de solicitação pessoal reflete um pensamento enraizado na sociedade baseada aí na ideia de que prevenção é sempre sinônimo de mais exames e cabe a nós como médicos mudar essa cultura Outro ponto importantíssimo pessoal é que o rastreamento médico precisa ser um processo de decisão Compartilhada entre o méd e o paciente Isso significa que todas as informações relevantes devem ser discutidas com o paciente analisando não apenas os possíveis benefícios do exame mas também os riscos as limitações e as possíveis consequências de um

resultado alterado a chave para isso está justamente no diálogo entre o médico e o paciente que nós temos conversado ao longo de nossas aulas ao invés de uma postura passiva em que o médico apenas solicita exames e o Paciente apenas realiza precisamos adotar um modelo de tomada de decisão compartilhada onde o paciente participa ativamente do processo compreendendo os prós e contras de cada exame e escolhendo conscientemente junto com o médico o que faz sentido pra saúde em suma pessoal o rastreamento não deve ser um protocolo automático mas sim um instrumento bem aplicado que leve a

decisões Racionais benéficas e sustentáveis beleza pessoal E com essa Reflexão gostaria de concluir nossa aula de hoje Espero que este conteúdo tenha ajudado vocês a desenvolverem um olhar mais crítico e embasado sobre o rastreamento médico e a aplicação na prática Clínica e eu já convido vocês paraa segunda parte da nossa aula onde trabalharemos os rastreamentos aplicados na prática ou seja Quais exames solicitar nos principais contextos os clínicos de rastreamento então aguardo vocês em breve até lá