Introdução ao Raciocínio Clínico: Integração entre semiologia e fisiopatologia.

de novo continuando Continuando estamos agora diante de mais um vídeo sobre a Playlist de introdução ao raciocínio Clínico foi uma ideia que partiu de um projeto de extensão que a gente tem com a liga de [Música] eh de eu nunca sei se é olia e fisiopatologia fisiopatologia e semiologia la fisiopatologia e semiologia eu acho que é isso H Então vamos lá recomeçando E aí gente bom então vamos lá continuando os vídeos da introdução ao raciocínio Clínico a gente vai gravar Então aqui a continuação do caso do Totonho Então vamos lá pra gente poder relembrar a

gente já tem quatro vídeos os primeiros três vídeos eh usam como exemplo o caso do Totonho o quarto vídeo ele ele deixa de falar do caso Clínico específico para falar sobre aspectos de metacognição E como você pode aprender raciocínio Clínico né e e o que que eu tinha comentado que você precisa Então de uma prática deliberada e guiado por alguém mais experiente para para vocês desenvolverem os seus próprios raciocínios clínicos em busca de um bom diagnóstico de um plano de tratamento que seja bom que seja eh que deixe o paciente melhor né bom ah no

a gente tinha comentado então fazendo um um recap assim fazendo uma revisão dos primeiros três vídeos a gente tem que entender que Hã o raciocínio Clínico busca entender o problema do paciente de forma mais bem definida Então o que acontece é que quando o Totonho chega e diz que tá tonto eu preciso definir melhor essa tontura a definição melhor a melhor definição ela precisa de informações eu disse também que o diagnóstico é a melhor explicação com as informações possíveis presentes naquele momento então obviamente o diagnóstico ele é não é algo único ele conforme as informações

vão chegando os diagnósticos vão Mud D idealmente para um diagnóstico de máxima resolução que explica o problema do paciente com todos seus mecanismos fisiopatológicos básicos inclusive com seus agentes etiológicos e é importante lembrar vocês que a gente não tem quase nunca certeza absoluta então o diagnóstico é sempre e é importante é saudável que seja assim é sempre uma hipótese diagnóstica Então essa hipótese é mais ou menos provável como a gente não tem certeza a gente tem que caminhar nessas incertezas e enquanto isso a gente não pode estar paralisado pela incerteza a gente tem que começar

a agir Então tinha comentado sobre diagnósticos intermediários que são diagnósticos que eh buscam entendimento parcial do problema mas que nos indica um entendimento final e aí eu tinha comentado sobre eh eu considerar que essa tontura seja um episódio de pré-síncope quando Eu transformo queixa tontura essa queixa genérica tontura e eu chamo ela de acontece porque o cérebro não tá normalmente perfundido ele está hipoperfusión [Música] até a gente chegar nesse diagnóstico final e aí a gente tinha comentado sobre achados chave são achados de informações que o paciente traz pra gente que conseguem definir melhor este problema

então voltando paraa história do Totonho falando dessa colheita de informações que a parte inicial do raciocínio Clínico voltando paraa história do toton a gente tem então é um senhor de 80 anos de idade então eu chamo isso aqui de idoso e isso aqui é um qualificador semântico ele é rico em significado e e nesse momento não me importa se esse idoso tem 90 80 ou 70 ano não vai fazer diferença é um idoso então quando eu crio essa esse eh qualificador semântico Relembrando né qualificador semântico ele serve para contrastar hipóteses fazer contraste de hipóteses é

dizer o seguinte existem eh se é idoso é porque eu sei que existem doenças de crianças que são muito mais comuns durante a infância e tem doenças que são muito mais comuns quando a gente é idoso então quando eu falo assim infarto agudo do miocard por aterosclerose de coronária é uma doença de idoso não é uma doença de criança Ok então muito provavelmente um iam por arterosclerose não é uma doença de criança porque uma criança de 6 anos não tem aterosclerose tempo suficiente nem começou a produzir para produzir a obstrução da coronária e levar ao

infarto do miocárdio então pensar que é um idoso é uma é é o que a gente chama de qualificação semântica tá então eh qualif fão semântica do quê do problema então a gente tá aqui com um problema que é a tontura e por enquanto essa tontura ela é um termo coloquei entre aspas mal definido e eu preciso qualificar essas informações eu preciso qualificar essa qualificação depende da descrição semiológica da queixa a gente tinha comentado então sobre o Sócrates Você pode ter outros min Mônicas que lembram de vocês ã Quais são esses min Mônicas que você

utiliza Ok eu uso Sócrates eh mas que você vai descrever semiologicamente a queixa quando eu faço isso eu encontro uma série de qualificadores semânticos que determinam esse diagnóstico intermediário da tontura ok certo então tá E aí eu tenho esses achados Chaves que definem eu tenho os qualificadores semânticos que são essas características eh presentes no problema que eh contrasta hipóteses diferentes explicativas e e no terceiro vídeo a gente comentou muito sobre a questão das informações né aqui ó eu tenho um pedacinho de história que eu já consigo criar hipóteses baseado nesse pouquinho de informação e aí

a gente tinha comentado que eu tenho dois problemas aqui com relação à colheita de informações a primeira é o quanto de informação eu preciso ter para eu definir um diagnóstico eu preciso de o máximo possível eu preciso de um mínimo com relação ao temp porque colheita de informação tem relação ao tempo que você tá que você tem n então doenças que ameaçam a vida muito agudamente súbitas você não tem tempo suficiente então a sua colheita de informação ela tem que ser muito mais e muito muito menor com a quantidade de de informações muito menor e

com muito mais precisão e esse segundo problema é Inclusive a precisão da colheita de informação então é muito comum que o aluno ainda não tenha habilidades de entrevista Clínica habilidades de exame físico que faça com que as informações que foram colhidas por ele sejam confiáveis E essas habilidades Elas vão vir com a prática deliberada guiada por alguém mais experiente E com o tempo bom então a gente tem essas informações e aí na terceira aula a gente comentou que essas informações elas elas elas vão dar Ah o suficiente elas vão criar uma um conjunto de informações

que podem definir melhor o problema de forma suficiente para que eu confirme a minha hipótese e eu comece a tratar para que eu suspeite e eu que e eu precise de uma investigação adicional ou para que a probabilidade seja tão pequena que eu não preciso nem testar porque essa hipótese tá praticamente excluída Ok Então olha só com essa com esse pedacinho de História o que que eu ia pensar Então vamos colocar aqui de uma cor diferente Vamos colocar desse cinza aqui que eu acho que fica legal que que eu ia pensar primeira coisa que eu

ia pensar primeira é o seguinte como Ele é idoso e ele tá tonto e como ele tá de aforo e pálido a Primeira ideia minha é que essa tontura seria uma pré-síncope e muito provavelmente a origem dessa coração doente Ok essa seria minha primeira hipótese Por que que vinha primeiro na minha cabeça primeiro porque como Ele é idoso ele tem um maior risco cardio vascular só pelo ser idoso ser homem ele tem um maior risco cardiovascular e a presença de forese e palidez pode estar relacionada à hipoperfusão então isso aqui eu ia pensar assim pô

Será que você aqui é hipoperfusão [Música] perfusão OK E aí eu ia pensar Pô isso aí é um problema isso deve ser um problema cardíaco tá eh eh eh seria uma uma das minhas hipóteses uma segunda hipótese que viria assim rápido na minha cabeça seria hipo glicemia hipoglicemia super comum e hipoglicemia pode provocar tontura de qualquer natureza o paciente vai chegar Tonto e por Vertigem por príncípio [Música] a hemodinâmica e pode afetar só um minuto é assim mesmo deixa eu tirar o som né cara porque ninguém merece maldade cara talvez tenha um corte aí né

Deixa eu ver se eu tô esperando um telefona Deixa eu ver se eu o cara do Blindex Não não é o cara do Blindex é né bicho a gente fica sofrendo aqui então vamos lá ó hum aí eu ia pensar que podia ser hipoglicemia porque a hipoglicemia ela afeta tanto a hemodinâmica quanto a a a o quadros neurológicos e pode produzir uma série de sinais neurológicos inclusive sinais neurológicos focais Então eu ia pensar assim pô será que é hipoglicemia uma terceira hipótese que viria na minha cabeça é que também como Ele é idoso a possibilidade

dele tá tendo um ait a de circulação posterior circulação posterior que habitualmente produz Vertigem ah Central E aí a característica seria uma Vertigem E aí o paciente provavelmente Teria algum sinal neurológico focal algum achado do meu exame físico que pudesse tá relacionado isso e eu deixaria aqui por último essa labirintite que a filha diz que ele tem né E aí Hã Eu Deixaria essa labirintite aqui por último Porque neste momento eu tenho hipóteses mais prevalentes e mais sérias e eu não posso atrasar o meu diagnóstico de príncy ait ave preocupado com a labirintite tá sem

contar que h eu não eu não tenho aqui a fora o fato dela da filha dizer que ele tem labirintite ter tomado betes e não ter melhorado fora isso o fato da tá diaforetico E pálido é é muito distante da ideia de labirintite tá então A labirintite cairia muito como possibilidade diagnóstica Ok bom E aí eu tinha comentado que o AB CDE e eu a história que eu tinha apresentado do Totonho não apresentava nenhum dos sinais vitais o os sinais vitais são é lembra que quais informações Eu Vou colher de todo mundo de todo mundo

Ok vou até deixar esse escrito Deixa eu colocar aqui de um outro tom de laranja Eu Vou colher de todo mundo a descrição da queixa descrição semiológica do problema isso eu eu eu tenho que colher de todo mundo eu vou colher os sinais vitais No meu exame físico e minha inspeção geral no meu exame físico e dados de terceiros aqui que foi a filha né dados de terceiros nesse caso o mais importante seriam dados de Samu Então quem levou pergunta né não o que que aconteceu então esse aqui ó você vai colher de todo mundo

tá esses dados aqui de todo mundo independente da queixa todas as outras informações vão depender das suas hipóteses é assim que faz a gente não colhe tudo de todo mundo a gente colhe o que é importante para eu tentar entender o meu problema o meu problema nesse caso o problema do Totonho Ok então Tá então vamos lá voltando pra história do Tonho e aqui vale a pena essa observação lembra que eu tinha comentado então que eu preciso do meu a eu preciso que vocês entendam que o protocolo A B C D é na atendimento de

urgência tem relação com essa ideia de o quanto de Formação eu preciso neste caso é o quanto de Formação eu preciso para identificar situações ameaçadoras da vida e ameaçadoras de forma muito aguda ali e eu tenho que corrigir logo e eu não preciso saber exatamente a etiologia desses problemas porque senão o paciente está morrendo e eu vou perder o paciente então a gente tinha comentado então que o abcd é isso né o airway oing circulation desability exposure e os sinais vitais estão estão aqui porque os sinais vitais se a gente for levar em consideração né

frequência respiratória saturação de O2 é o AB frequência cardíaca pa é o c temperatura é o E então os dados sinais vitais são muito importantes né para definir a o quão Agudo é o problema e o quão ameaçador é o problema pra vida do paciente então eu vou apresentar para vocês as OS problemas do Totonho os problemas do Totonho eh na ordem do abcde Ok lembra que eu vou avaliar O Totonho Então esse primeiro momento do Totonho na hora que eu tô vendo ele chegar eu rapidamente a enfermeira com experiência e encaminhar ele para uma

sala de emergência porque rapidamente ia reconhecer a possibilidade de algo ameaçador da vida ok então esse atendimento era todo seria todo feito dentro de uma sala de emergência e esses dados de sinais vitais quando te chamassem provavelmente já estavam sido feitos tá eh e aí eu tô fazendo isso dessa forma separada para para para o entendimento ficar mais claro Ok mas isso para quem é para vocês estudantes que estão lá na sala de emergência assim é caótico é um monte de coisa acontecendo ao mesmo tempo e às vezes é muito difícil entender o que que

tá acontecendo por porque a gente não tá lá explicando as coisas a gente tá lá fazendo as coisas né então tá ó eh eu vou abrir espaço aqui primeiro talvez tenha outro corte aí pra gente poder ter espaço para desenhar porque vocês sabem que eu gosto de desenhar né cara deixa eu limpar essas coisas aqui vou pegar esse daqui levar para cá E aí eu vou tirar algumas coisas daqui para pra gente entender vou tirar Esso daqui Caraca já tem 23 minutos de aula eu acho aulas longas muito importante não gocio de ficar fazendo videozinho

de 5 minutos também é né Eu às vezes eu vou fazer aqueles shorts né cara um minuto meu Deus do céu uma correria desgramada E aí eu tenho que acelerar porque eu falo devagar vocês já perceberam né que eu falo de devagar eh eu acho que ao vivo eu falo mais rápido né Eu acho que para quem conhece minhas aulas presenciais eh eu falo bem mais rápido do que eu tô falando aqui com vocês vou deixar essas observações aqui e aí a [Música] gente volta para cá chama não ok dá para enxergar Hum parece né

Dá vamos lá eu tinha deixado as anotações aqui do caso lembra né do caderno Então vamos lá ó então de novo aí quando a gente aprende então lá na emergência é uma situação específica no postinho de saúde num ambulatório isso não se aplica necessariamente porque alguém que está é muito pouco provável que alguém que tá morrendo marque consulta quem vai quem tá morrendo precisa de um médico agora Não amanhã então é muito pouco provável que isso aconteça embora já aconteceu tá então esse abcde é recomendado no atendimento na UPA e num pronto socorro certo então

vamos lá então na primeira parte é com relação às vias aéreas Então o a do ABCD vias aéreas Então a primeira informação que eu preciso o t prioritária no atendimento do Totonho é saber se as vias aéreas deles estão pérvias ou abertas estão desobstruídas E aí perguntar o nome dele perguntar o que que aconteceu ou seja colher a história colher a história já vai me ajudar a ver se a via aérea tá aberta e se o paciente consegue contar a própria história a via aérea está pervia próximo problema não tem o que fazer aqui a

segunda parte tem a ver com observação sobre a parte respiratória Então a primeira coisa por exemplo com relação à habilidade é reconhecer sinais de esforço respiratório reconhecer sinais de esforço respiratório H é reconhecer que o paciente usa musculatura acessória eh eu tenho algumas aulas de dispneia e de uso musculatura acessória na semiologia vocês podem ver lá depois né e meus dados sobre parâmetros respiratórios básicos mesmo então no no no no exame nos sinais vitais eu tenho a frequência respiratória e saturação dia dois que vai me dar um parâmetro bom sobre a parte respiratória do paciente

tá eh e aí no caso do Totonho ele não tem sinais de esforço respiratório ele não tem e a frequência respiratória dele é de 20 e a saturação de O2 dele é de 95% OK então ele não ele eu não ve dificuldade respiratória exame físico a frequência respiratória dele tá 20 e a saturação dia2 tá 95% vale a pena às vezes perguntar se ele tem falta de A tá com falta de a ele pode dizer não por exemplo não tem dispineia lembra que dispineia é um sintoma e não não um sinal de exame físico eu

não vejo dispineia bom E aí eu vou pro c o c tem a ver com a circulação então neste momento eu acho que eu não vou ter espaço aqui de novo Jesus é por isso que é interessante a gente já deixar o desenho pronto né porque aí a aula fica mais rápida não fica é interessante também que a gente Pelo menos tem um tempo respirar enquanto a gente vai conversando aí esses casos também seriam muito interessantes eu tô pensando em fazer lives de raciocínio Clínico ó eh enquanto eu eu dou o caso Clínico para vocês

e aí a gente resolve junto a gente vai fazer não sei quando quando eu perder a vergonha de fazer Live não e não é Live para enganar vocês não para ficar vendendo curso não por enquanto não né Então tá voltando então na parte circulatória eu quero saber sobre ã a hemodinâmica dele então aqui eu quero saber por exemplo a frequência cardíaca e a pressão arterial e aqui tem um dado importante E aí O Totonho então ele não tinha des esforço respiratório a saturação dele era 95% em arambi e a frequência respiratória dele era de 20

ok tot tá com falta de ar não não tô com falta de ar legal quando eu coloquei o oxímetro vocês T que lembrar que o aparelhinho o oximetria ele vai dar e também tem uma aula de oximetria muito legal muito boa não é porque eu fiz não eh vai dar o valor aqui de 95% baseada na análise da onda de pulso onda de pulso capilar então a luz vai atravessar o leit ungueal aqui vai ter lá uma coisa em física que eu não sei explicar para vocês com relação à cor e vai dar um valor

da quantidade de oxihemoglobina ou hemoglobina ligada ao oxigênio então ele vai dar uma ideia de hipoxemia ou não ou normoxemia e aí como é uma onda de pulso então obviamente ele o o o oxímetro ele me dá a frequência cardíaca já no oxímetro de pulso E aí já no oxímetro de pulso a gente viu que a frequência do Totonho é de 33 batimentos por minuto que [Música] pariu aí eu ia ficar bolad simo neste momento e aí essa do B para o você provavelmente o que eu ia pedir nesse momento é ligar ele nos monitores

[Música] monitorização contínua não é monitorização contínua e aí eu ia colocar ele no monitor porque eu precisava ver ele continuadamente inclusive com o meu eletrocardiógrafo do monitor ligado e a pressão dele deu 96 por 64 MM de mercúrio E aí agora eu tenho uma ideia né Eh eu não sei se ele é hipertenso ou não 96 por 64 é uma pressão limítrofe a Rigor seria uma pressão normal de perfusão mas claramente já me dá uma clareza muito maior agora entender que uma frequência de 33 provavelmente não consegue manter uma perfusão cerebral para manter as funções

cerebrais normais não consegue manter uma perfusão da pele para deixar ele rsio e quente e seco então isso aqui é o que a gente chama de hipoperfusão por baixo débito cardíaco quer certo perfusão por baixo débito cardíaco lembrando sempre que você a o débito cardíaco é igual a frequência cardíaca vezes o volume sistólico então se eu caio muito a frequência cardíaca cai o débito cardíaco então eu entro em estado de baixo débito e agora eu tenho um entendimento melhor de que Hum então Muito provavelmente a tontura dele tem a ver com a [Música] pressca paciente

tá tonto e muito provavelmente ele tá tonto por baixo débito porque ele tá muito bradicárdico ok aqui ele tá com Consciente e aqui talvez eu colocaria o meu escala de coma de Glasgow que daria 15 e aqui eu faria o resto então a temperatura dele geralmente vai tá um valor assim meio baixo 35,8 35,9 eu nem coloquei essa temperatura porque ele vai est frio mesmo na hora que você vai est lá examinando então você tem uma ideia legal beleza então nesse Lógico eu falei do d e do e aqui mas nesse momento então eu tô

diante de um paciente em baixo débito cardíaco tá por causa de uma frequência cardíaca muito baixa então obviamente aqui eu preciso saber agora por que a frequência tá tão baixa e aí eu preciso continuar minha investigação E então esses dados agora me fazem pensar que o Totonho não tem labirintite claramente não é por isso que ele tá tonto Ah e talvez O Totonho esteja tonto Muito provavelmente ele esteja tonto por um estado de baixo débito OK agora por que que ele está em estado de baixo débito aí a gente vai pensar que talvez ele tem

uma doença cardíaca e o meu monitor ele já vai dar uma ideia porque quando eu ligo no monitor ele vai tem um Eletro lá do do monitor né E aí o meu Eletro vai dar informação sobre essa bradicardia e eu vou ter meu diagnóstico eletrocardiográfico Ok E aí eu tenho o meu diagnóstico eletrocardiográfico vocês veem que eh eu não falei eu não dei a descrição dos sintomas ainda e eu já sei muito sobre o que tá acontecendo com ele e já consigo já pensar em estratégias de tratamento Então dependendo do diagnóstico eletrocardiográfico a gente vai

Pô será que é um bloqueio ári ventricular Será que é só uma Brade Cardia sinusal será que é toxicidade por medicação por digoxina Será que é porque ele infartou e aí ele mesmo sem dor tá se apresentando embaixo débito porque é um infarto de ventrículo direito então eu tenho uma série de hipóteses aí que ainda não estão Claras porque eu ainda preciso de investigação voltando para o início a gente e diante de um problema eu busco dados E aí esse problema fica melhor melhor definido esse problema precisa essa esse problema melhor definido precisa me dar

uma um caminho me D dar uma resposta ou essa melhor definição do problema confirma a minha hipótese E aí se eu confirmo eu trato ou ela exclui a minha hipótese não é o o que eu tô pensando ou eu preciso de mais dados E aí eu volto de novo pro dado E aí eu volto para m melhor definição Opa Ficou atrás de mim ok o que eu quero dizer é eu colho informações crio hipóteses essas hipóteses elas são confirmadas e excluídas ou elas necessitam de mais informações e eu volto nesse ciclo de definições enquanto eu

estou colhendo o abcde dele com dados de sinais de exame físico dados de observação Clínica eu tô eu tô colhendo história também então isso acontece ao mesmo tempo a história e o meu exame físico então tô conversando tont me fala como é que é essa tontura cara me conta aí eu ainda faço que a chama de entrevista centrada no paciente que eu tanto falo na n minhas aulas de medicina narrativa né E aí eu peço para ele contar a história do que que tava acontecendo E aí só pra gente dar o contexto o que que

o o o tot vai dizer o to vai dizer que a tontura dele é uma de desmaio ele vai contar também que inclusive ele já teve um episódio de desmaio há uma semana atrás veio na UPA e saiu de lá com um Eletro normal e um raio x normal R X ok Eletro OK tá botar para cá para contar terminar de fazer a história né então ele tem isso essa sensação de desmaio e ele de patológico pregresso dele ele tem essa labirintite ele tem história de gota e hiperplasia prostática benigna Ok mas ó a descrição

das queixas já como ele descreve já dá para dizer que é uma prome mesmo e não tem história familiar relevante história familiar não é relevante então não tem nada importante o fato dele ter gota e hpb nesse momento para mim também não é relevante eh e ele também tem aqui uma coisa que é o seguinte ele fala que geralmente essa sensação de desmaio acontece durante o esforço durante o esforço Então olha só aqui viu claramente que é um problema cardíaco na história também dá uma ideia eu já tinha desconfiado só na história por causa dessas

observações de exame físico mas quando ele fala que ele tem sensação de desmaio essa sensação de desmaio muitas vezes ocorre durante o esforço que ele já desmaiou anteriormente ou seja desmaio nesse caso aqui vai serim síncope Muito provavelmente porque ele foi na UPA e ele recuperou completamente e a gente vai falar depois de síncope e convulsão e tal mas eh o o que eu tinha antes já me dava a ideia na história de que ele provavelmente teria um problema cardíaco eh a gente vai continuar no próximo vídeo porque já tem 40 minutos de vídeo e

ningém merece 40 minutos de vídeo eh e espero que tenha ficado claro como é que esse caminho foi feito Ok se a gente voltar lá para minhas hipóteses né eu consigo confirmar que é um problema cardíaco eu aqui Eu não excluí ainda E aí eu preciso de uma glicemia capilar para eu poder excluir porque eu posso ter as duas coisas então eu vou lá e peço a Glicemia capilar tá ou eu já peço para fazer uma glicose hipertônica de 50% na veia ou de 25 ou mais diluída já já poder tratar aqui eu praticamente excluo

e esse aqui também praticamente excluo e agora eu tô dentro deste problema bus um diagnóstico mais preciso que significa um diagnóstico etiológico Espero muito que tenha ficado Claro estou à base de muito café Espero que tenha ficado Claro e aí todas as dúvidas que vocês tiverem coloa aí nos comentários manda e-mail para mim eu não fiz a propaganda eu tô fazendo uma newsletter e essa gratuita no substack eu fiz uma postagem recente então vocês podem assinar minha newsletter muita coisa muitos rabiscos que são feitos aqui minha ideia é que eu limpe esses rabiscos deixe ele

mais bonitinho mais fácil de ler né Eh para poder disponibilizar para vocês e E logicamente o meu plano é que isso seja disponibilizado de forma paga porque tempo é dinheiro e eu tô aqui dedicando meu tempo para vocês em troca de uma pequena quantia de grana que vocês podem se vocês quiserem eh ao assinar e ter esse material para vocês e ter uma proximidade comigo pra gente poder estudar juntos aprender juntos e um abraço para vocês l