Buenos días Hoy vamos a ver malformaciones del aparato genital correspondientes a la unidad 12 aparato urogenital la clase va a estar dada por la doctora Mariana Barrera en esta clase Vamos a abordar los trastornos en el desarrollo sexual que se denominan tds a nivel gonadal a nivel de los genitales internos externos y los trastornos ados con las cromosomopatías con respecto a la gona indiferenciada Estuvimos viendo que la presencia de este cromosoma y con el Gen sri y otros genes que también participan van a favorecer el desarrollo a nivel del el desarrollo para transformar esta gona
indiferenciada a una a una gónada con características masculinas que son los testículos dentro de los testículos voy a tener lo que son las olas de sertoli y voy a tener la hormona antimulleriana que va a favorecer la atrofia o la degeneración de los conductos de muller vamos a tener otro grupo de células que son las células de leic que van a secretar lo que es la testosterona y a la testosterona a partir la testosterona lo que me va a ayudar es a estimular todo lo que son los conductos mesonéfricos Sí con los conductillos eferentes epido
deferente y vesículas seminales esta testosterona cuando se convierte por una enzima que es la Alfa 5 reductasa a lo que es dihidrotestosterona va a favorecer todo lo que es la estimulación de los genitales externos con el crecimiento del el pene el escroto y lo que es la próstata por otro lado el ovario con la influencia estrogénica que va a venir de lo que es la mamá y de lo que es la placenta favorecerá el desarrollo de los conductos paramesonéfricos o de muller con la formación de las trompas el útero y la parte superior de la
vagina y a su vez todo lo que son los estrógenos van a estimular lo que es el crecimiento de los genitales externos glito di el segmento inferior de la vagina y los labios tanto mayores como menores todo esto ya lo vimos en la clase anterior pero nos sirve para entender un poco la evolución de esta clase Vamos a repasar unos conceptos que nos va a servir para entender el desarrollo de esta clase cuando hablamos del sexo génico nos referimos al a la presencia del Gen sri o a la ausencia del Gen sri el sexog génico
el diagnóstico se hace a través de métodos genéticos moleculares como puede ser la pcr cuando hablamos del sexo cromosómico zigótico con la presencia de dos cromosomas x o un cromosoma X y un cromosoma I y sus variantes estamos hablando de el sexo que se produce en el momento de la fecundación cuando hablamos de sexo cariotipo estamos hablando de 46 cromosomas xi o 46 cromosomas xx con sus variantes y el diagnóstico lo voy a realizar por análisis de rutina como puede ser un cultivo de linfocitos para determinar el cariotipo en el que voy a ver la
fórmula cromosómica es decir voy a ver el número y voy a ver la estructura interna que poseen los cromosomas cuando hablo del sexo Nadal me refiero a lo que es la presencia de lo que es el ovario y la presencia de lo que es el testículo y sus variantes como pueden ser el hermafroditismo Recuerden que el sexo gonadal va a estar presente desde el segundo mes del desarrollo y el diagnóstico lo puedo realizar por métodos como pueden ser la laparoscopía y la biopsia cuando hablo del sexo de los conductos de los genitales internos refiero a
los conductos de Wolf y los conductos de Müller que el diagnóstico lo puedo hacer con la exploración de la pelvis cuando hablamos del sexo de los genitales externos nos referimos a si es masculino femenino y sus variantes es decir un pseudohermafroditismo y el diagnóstico lo voy a realizar a través de la inspección y a través de eh diagnósticos con imágenes cuando hablamos de los caracteres sexuales secundarios nos referimos a los caracteres sexuales femeninos y masculinos pero son siempre hor hormonodependiente Y estos caracteres sexuales secundarios que dependen de las hormonas van a ser pospuberales es decir
que voy a ver a partir de lo que es la pubertad la distribución del bello si tiene un patrón masculino o femenino voy a ver las masas musculares voy a ver la distribución del tejido adiposo el desarrollo mamario a eso nos referimos cuando hablamos de caracteres sexuales secundarios cuando hablamos de el sexo de asignación tiene que ver con el sexo en el momento de nacer en el nacimiento hay una asignación de tipo legal cuando hablamos del sexo de crianza femenino o masculino va a tener que ver y está relacionado con lo que es la relación
de la madre y la relación con el padre cuando hablamos del sexo psicológico tanto femenino masculino sus variantes tiene que ver con la relación materna la paterna con factores de tipo biológicos y factores de tipo ambientales vamos a establecer diferencias entre lo que es el hermafroditismo y el pseudohermafroditismo en el her ismo voy a tener una gónada que pueden coexistir tanto lo que es tejido bárico como tejido testicular o puede ocurrir que tenga una gónada con tejido ovárico y la gónada contralateral con tejido testicular El trastorno se produce cuando se forma la gónada y las
gonadas son ambiguas al igual que el fenotipo las causas son de tipo genéticas el saud afrodi ismo la gona hay un único tejido presente El trastorno es posterior a la formación de las gónadas y las gónadas van a ser diferentes o opuestas a lo que es el fenotipo o en tal caso podrían llegar a ser ambiguas las causas van a ser genéticas y también puede ser en el caso de un embarazo que tenga un embrión eh de sexo femenino a la administración de andrógenos durante el embarazo con respecto a los trastornos en el desarrollo sexual
cuando hablamos de hermafroditismo verdadero es poco frecuente como causas uno podría pensar que la causa más frecuente sería el caso de que hayan dos cigotos que se funcionan espontáneamente originando un embrión de esa forma tendría dos líneas celulares sexuales XX y otra X Y responsable del desarrollo testicular otro ejemplo serían los mosaicos A diferencia de las quimeras lo que mencioné antes Se forman a partir de un mismo cigoto a partir de lo que es la segmentación se forman dos líneas celulares diferentes pero siempre es a partir del mismo cigoto y tengo una línea celular XX
y otra línea celular xi después pueden haber translocaciones del Gen sri al cromosoma X la fórmula cromosómica en la mayoría de los casos es una fórmula femenina 46xx representa el 70 los mosaicos representan un 20% aproximadamente con respecto a la gonada voy a tener tejido ovárico y tejido ular en la misma gónada y eso se denomina ovotestis o puede ser que tenga tejido bárico en una gónada y en la gónada contra lateral tenga tejido testicular contr contralateral los genitales internos van a ser ambiguo dependiendo quién comande a nivel de las gónadas y los genitales externos
en la mayoría de los casos van a ser más varones pero también pueden ser de sexo femenino o masculinos siempre hablamos de genitales externos en forma que se presentan en forma ambigua van a tener un clitoris preminente pero no llega a definirse como un eh pene por respecto al pseudo herfi ismo femenino Qué es lo más frecuente vamos a tener que como causas va a presentar en la mayoría de los casos el 90 por diríamos que un déficit de la 21 hidroxilasa es una mutación de tipo monogénica que lo que genera es la producción de
corticoides a nivel de la corteza suprarrenal provocando lo que es una superproducción de la hormona hipofisaria estimulante es decir la a que lo que hace es estimula sobreestimular la región interna de la corteza con una hipersecreción de andrógenos causando diferentes grados de virilización otra de las causas puede ser la administración de andrógenos a la mujer embarazada con fetos femeninos otra de las causas no tan frecuente Pero puede ser un tumor de la glándula suprarrenal a nivel del feto o a nivel de la madre la fórmula cromosómica es de 46 cromosomas XX a nivel de la
gonada se evidencia un ovario a nivel de los genitales internos podemos decir que son ambiguos ya que los conductos de Wolf no evolucionan por esta por estos andrógenos que se empiezan a secretar y a nivel de los genitales externos son más masculinos fíjense que la gonada no coincide con los genitales externos son más masculinos hay un clítoris que en realidad Está hipertrófico y parece más un n y hay fusión de los labios mayores que parecerían más un escroto con respecto al pseudohermafroditismo masculino síndrome de feminización testicular vamos a tener de causa una alteración en los
receptores androgénicos o una insensibilidad a los andrógenos esto lleva como consecuencia la falta de masculinización ya que necesito de la Unión de la hormona al receptor para generar una respuesta Recuerden que los receptores esteroides son proteínas que se encuentran ubicadas en el citosol de las células y tendrán que migrar hasta el núcleo para desencadenar una respuesta estos receptores Unidos e a la testosterona se van a encontrar a nivel de lo que es el tubérculo genital los pliegues genitales uretrales y el seno urogenital con respecto a la fórmula cromosómica es 46 xi la gona va a
ser un testículo los genitales internos van a ser rudimentarios donde se produce la involución de ambos conductos es decir los conductos de Müller van a estar ausentes por lo tanto no voy a tener presencia ni de útero ni de trompas ni la porción superior de la baj ina los conductos de Wolf también van a estar ausentes y muchas veces este testículo puede estar ubicado en lo que es la cavidad abdominal o el conducto inguinal con respecto a los genitales externos van a ser de tipo femenino porque estas hormonas estos andrógenos que quedaron dando vuelta se
van a terminar convirtiendo en estrógenos con lo cual los caracteres secundarios sexuales van a ser femeninos va a tener una vagina de tipo corta van a tener desarrollo de caracteres sexuales femeninos es decir voy a tener agrandamiento de las glándulas mamarias voy a tener una distribución de vello pubiano más femenino y distribución de tejido adiposo de tipo femenino otra de las causas descriptas pueden ser el déficit de Alfa reductasa este déficit de Alfa reductasa sobre todo a nivel del curo genital la fórmula cromosómica va a ser 46 xi la gona de ser un testículo los
genitales internos serán rudimentarios y los genitales externos serán más de tipo femeninos hay otras causas descriptas como puede ser la hipoplasia de las olas de leic que generaría cuadros muy similares a estos trastornos en el desarrollo sexual relacionado con las cromosomopatías vamos a hablar del síndrome de Turner y vamos a hablar de síndrome de cin felter síndrome de Turner tiene como causas las monosomía del cromosoma sexual El par del cromosoma sexual y tiene representada la fórmula 45 x0 recordemos que la mayoría de los casos estas monosomías generan abortos los embarazos que continúan son los que
vamos a describir a continuación con respecto a los mosaicos Ah y perdón y Esto va a estar relacionado esta monosomía libre a la no disyunción correcta de lo que es el par cromosómico sexual pero Generalmente está relacionada con una alteración en la mediosis paterna que sí tiene que ver con la edad avanzada la edad avanzada paterna y no hay relación en la mayoría de los casos con la edad materna avanzada la presencia de este único cromosoma X Generalmente viene de lo de la mamá otra de las causas del síndrome de Turner pueden ser los mosaicos
los mosaicos recordemos que son mutaciones de tipo cromosomopatías de tipo numéricas que se producen en forma poscigótico a tener dos líneas celulares una línea celular que va a ser normal y otra línea celular que va a ser anormal la clínica dependerá de Cuánta línea celular hay normal o no es decir que el porcentaje de una línea sana como puede ser 46xx definir las características que tenga ese individuo con respecto a otra de las causas menos frecuentes que pueden generar el síndrome Turner pero de tipo cromosomopatía de tipo estructural es el isocromosoma a continuación vamos a
contar qué es lo que ocurre en las monosomías de tipo libre entonces a nivel del ovario voy a tener que las olas germinales primordiales llegan a esa gona indiferenciada y se van a diferenciar con la presencia de este único cromosoma X en hogas estas hogo en la vida prenatal en la mujer van a comenzar un proceso de maduración nuclear que la vamos a llamar meiosis comienzan pero por algún motivo que puede ser ser la falta del segundo cromosoma X estas estas hogo no pueden diferenciarse ovocitos primarios Porque además le falta la compañera que son las
olas foliculares que ayudan a esta maduración nuclear entonces lo que ocurre con estas soñas es que comienzan a degenerar y al cuando empiezan a degenerar se produce la apoptosis esto lleva a una a una desorganización por parte a las por parte de las olas foliculares que termina haciendo que repare el tejido con tejido conectivo es decir que va a reparar con un tejido conectivo de tipo cicatrizal esto comenzará a nivel de la corteza y luego se extiende es decir que el proceso de la meiosis que tiene que comenzar la ovogonia queda frenado sí queda frenado
y no se puede transformar en un ito primario Y entonces Tampoco voy a tener las células foliculares con respecto a todo esto ocurre en la vida prenatal con respecto a lo que es la diferenciación de los genitales internos y genitales externos al no tener la presencia del cromosoma y se van a diferenciar siendo femeninos recordemos que esta diferenciación va a ocurrir por parte de los estrógenos comandados por la placenta y los estrógenos provenientes de la madre Bien en el vamos a el cuadro clínico en la paciente recién nacida y la paciente cuando está en su
etapa de la pubertad la paciente recién nacida son niñas que presentan en la mayoría de los casos lo que se llama un cuello bien característico finge que llama petiri gion coli además se observa lo que es la presencia de edemas en manos y en pies y como malformaciones congénitas podemos citar lo que es la coartación de la orta podemos citar lo que es e la duplicación de los uréteres y riñón en Herradura muchas de estas en el momento del nacimiento no se encuentran presentes en la pubertad cuando esta niña tiene que comenzar con los ciclos
sexuales y en la vida prenatal este ovario se fue fiando porque no tiene presencia ni de bogo ni de ovocitos ni de células foliculares esta niña no puede desarrollarse con la primera menstruación porque no va a tener ciclos sexuales femeninos al no tener ciclos sexuales femeninos y no tener la primera menstruación que se llama amenorrea van a ser pacientes que no van a poder ovular no poder ovular no van a quedar embarazadas Por ende van a ser pacientes que en su vida adulta van a presentar infertilidad bien al no tener solas foliculares y no tener
folículos ováricos no voy a tener producción de lo que es los estrógenos en esa primera parte del ciclo y en la segunda parte del ciclo tampoco se va a evidenciar lo que es la progesterona porque no presentan ciclos sexuales con respecto a la secreción de la fch y la lh es decir las gonadotrofinas hipofisarias se van a encontrar aumentadas Ya que en la adenohipófisis no hay ningún inconveniente recordemos que los estrógenos y la progesterona se van a encontrar en en concentraciones muy muy Bajas con respecto a la estatura van a ser pacientes que van a
ser bajas van a ser bajas por eh No van a pasar el el 150 ya que los genes que codifican la altura que codifican el crecimiento deben de estar presente en los dos alelos y recordemos que estos pacientes tienen un solo cromosoma a nivel sexual Entonces se produce lo que se denomina como una insuficiencia aploide para los genes que codifican el crecimiento Por ende van a ser pacientes que van a ser Bajas con respecto a las capacidades cognitivas no se encuentran alteradas en los pacientes con síndrome de tner otro detalle también importante es que son
pacientes que se describen que presentan lo que llama infantilismo porque hay al presentar esta ausencia de lo que son las hormonas sexuales no eh se produce el crecimiento de los genitales externos entonces tienen aspecto de tipo niñas eh Y se describe como el infantilismo de tipo sexual vamos a hablar del síndrome de cline felter recordando que es una cromosomopatía de tipo numérica y la causa es una trisomía en el parsexual recordemos que es la trisomía más frecuente luego de la trisomía del par 21 bien en la mayoría de los casos eh este síndrome está descrito
que es de causa mixta Por qué Porque el 50% tiene que ver con una alteración en la meiosis paterna es decir una no disyunción correcta de los cromosomas sexuales Generalmente en la primera meiosis pero que no tiene relación con la edad paterna y el otro 50% tiene que ver con una no disyunción materna Pero sí tiene que ver con la edad de la madre otra de las causas que puede generar este síndrome son los mosaicos con respecto a lo que es la gónada en formación en la etapa eh en la etapa prenatal vamos a tener
que la gonada va a ser un testículo por lo mismo que contábamos en el síndrome de tner esas solas germinales primordiales llegan a la gonada indiferenciada y se van a diferenciar en espermatogonias a nivel de los tubos seminíferos con respecto a los genitales internos y genitales externos van a diferenciarse hacia el lado masculino porque tengo la presencia del cromosoma yí y en la vida prenatal las olas de sertoli y las olas de leic secretan las hormonas que correspondientes vamos a volver a dividir cuando hablamos de características lo que ocurre el recién nacido y lo que
ocurre a nivel de la pubertad bien en el recién nacido puede no tener ningún tipo de clínica o puede estar presente el no descenso de los testículos en un cuadro que lo denominamos cripto orquídea puede no tener nada de esto y que a nivel de la pubertad se produzca lo que se llama hipogonadismo con atrofia testicular y la presencia de un micropene Qué significa esto significa que la presencia de dos cromosomas x hace que las espermatogonias cuando tengan que entrar en esta maduración nuclear en esta mediosis en esta espermatogénesis no puedan sobrevivir en los tubos
seminíferos al no poder sobrevivir en estos tubos seminíferos porque el ambiente no es ideal por la presencia de un segundo cromosoma X comienzan a degenerar Al comenzar a degenerar se empieza a producir lo que es la apoptosis estas olas germinales empieza estas las espermatogonias empiezan a a sufrir apoptosis esto lleva a la a la reparación con tejido cicatrizal comprometiendo a lo que son las células de sertoli Y comprometiendo a lo que son las células de leic por lo tanto la secreción de hormonas de la testosterona comienza a disminuir haciendo que se atrofien los testículos y
que los genitales externos no crezcan como tengan que crecer por eso es el cuadro de hipogonadismo que conlleva lo que es la atrofia testicular y un pene que es presente un menor tamaño por eso se llama micropene en la mayoría de los casos los pacientes van a ser infértiles porque no tienen las los las espermatogonias y además tengo lo que es esta disminución de hormonas masculinas que hacen que estos pacientes no tengan o no desarrollen las características sexuales secundarias de tipo masculina es decir la distribución del pelo es más femenina eh la distribución de la
grasa es más femenina pueden presentar desarrollo de las glándulas mamarias con lo que se llama el cuadro se llama ginecomastia eh Y también lo que va a ocurrir como ocurre en el tner que la fch y la lh se encuentran aumentadas por qu otra vez porque a nivel de lain hipófisis no hay ningún ningún problema y la testosterona se encuentra muy muy disminuida con respecto a la talla son pacientes que son pacientes muy altos y esto tendrá que ver con que los genes que codifican para la estatura que lo describimos hace un ratito cuando hablamos
de de Turner acá están sobre expresados están expresados por tres con lo cual van a ser pacientes muy muy altos con respecto a las malformaciones de los genitales internos podemos hablar de las alteraciones del útero podemos tener duplicaciones del útero que tienen que ver con lo que es la falta de fusión de los conductos de muller o paramesonéfricos en lo que es a lo largo de la línea normal de fusión podemos tener en forma extrema el útero se hace doble o útero belfo y en forma más leve cuando Presenta una entación en la parte superior
media que también se denomina útero arqueado podemos tener un útero bicorne los dos cuernos van a desembocar en una única vagina existe un síndrome que tiene como eh resultado lo que es la genesia vaginal y se produce por lo que es la alteración de los conductos mesonéfricos van a ser pacientes que van a tener amenorrea ausencia de vagina pero los ovarios van a ser normales se va a acompañar muchas veces este síndrome de malformaciones esqueléticas renales y hernias de tipo inguinales y el diagnóstico por lo general se hace antes de los 20 años porque son
pacientes que no menstrúan que no aparece la primera menstruación la menarca y presenta lo que es una menorrea primaria este síndrome entonces estará caracterizado por la ausencia de trompas de útero y de la parte superior de la vagina con respecto a las malformaciones que comprometen eh el testículo vamos a hablar de la cripto orquídea Pero antes vamos a describir lo que es el descenso normal testicular el desarrollo del testículo se produce en lo que es la cavidad abdominal y debe atravesar lo que es la pared abdominal a través del conducto ininal es un conducto que
mide alrededor de 4 cm para poder llegar del escroto el descenso de los testículos se produce en dos pasos en dos partes un primer descenso que es alrededor de la semana 12 donde es abdomino inginal y que va a depender de la secreción de la gonadotrofina coriónica humana y un segundo descenso que comienza en la semana 28 y alcanza el y el testículo alcanza su posición a nivel del escroto alrededor de la semana 33 y va a depender de la esterona la cri orquídea representa la ausencia de este descenso testicular que puede ser unilateral o
bilateral en general en el los recién nacidos en la mayoría en el 97 por los testículos se encuentran ubicados en el escroto solamente un 3% no se encuentran en el escroto en el momento del nacimiento y este cuadro tiene mayor incidencia En aquellos eh recién nacidos que son prematuros En aquellos recién nacidos que tienen bajo peso al nacer en los mellizos en los pacientes que presentan un síndrome cline felter en madres tabaquista o con cuadros de alcoholismo y en aquellas que que hay mutaciones en los receptores androgénicos muchas veces este descenso es espontáneo Durante los
primeros TR meses de vida y hasta el año de vida puede ser de tipo espontáneo solamente hay un 1% que no se produce esta este este descenso y se necesita de cirugías la causa va a tener que ver con esta disminución de progesterona esto puede ser causa de esterilidad ya que la espermatogénesis no se puede producir con lo que es la temperatura de la cavidad abdominal y los testículos no descendidos son testículos que tienen una un porcentaje alto unas 50 veces más de desarrollar tumores testiculares de tipo malignos con respecto a las malformaciones genitales de
los genitales externos a nivel masculino hablamos de las hipospadias las hipospadias son las más frecuentes y la causa va a ser la falta de fusión de los pliegues uretrales la uretra se va a abrir en la superficie ventral del pene en el en vez de abrirse en el extremo del glande vamos a tener cuatro tipos la hipospadia del glande es la más frecuente hipospadias del pene hipospadias pen escrotales hipospadias perineales en esta imagen podemos ver en esta imagen podemos ver todo lo que es el grande el rafe uretral es decir las uniones de los pliegues
uretrales todo lo que es el rafle rafe escrotal es decir la unión estos plies que quedan fusionados y en esta otra imagen vemos Cómo se producen diferentes orificios que son anormales en esta imagen podemos apreciar lo que es la hipospadia a nivel del glande en un lactante las epispadias no son muy frecuentes y la causa va a ser la falta de cierre de la pared anterior del abdomen el meato uretral se va a Ubicar en lo que es la cara dorsal del pene generalmente se va a asociar a lo que es la extrofia vesical vemos
en esta imagen la vejiga expuesta y todo lo que es la uretra el hidrocele el hidrocel congénito es la presencia de líquido peritoneal en el escroto puede ser de tipo comunicante o de tipo no comunicante de tipo comunicante va a ser con la cavidad peritoneal en donde se puede filtrar alguna víscera va a ser siempre quirúrgico para poder solucionar esta malformación en cambio el hidrocele no comunicante es aquel donde el líquido peritonial se va serv viendo con el tema y no es quirúrgico la fimosis va a ser la adherencia del prepucio al pene
