Introdução ao Raciocínio Clínico (aula III) - Coleta de dados e Hipóteses diagnósticas

aí pessoal tudo bom eh let's go let's go voltando ao Totonho aula TRS de raciocínio de Diagnóstico Ok então vamos lá revisando algumas coisas com relação à história que a gente tem a gente tá que atendendo O Totonho que tem 80 anos e foi levado pela filha até a UPA porque ele tá com ele tá muito tonto tá com muita tontura a filha disse que ele tem labirintite que ele fez uso de uma medicação chamada Beta estina para tentar melhorar essa crise que ele tá tendo de tontura e que quando você o observa você observa

que ele está pálido e defore Ok então esse é o pedacinho de história que a gente tem eh nos primeiros dados iniciais os primeiros dados iniciais da história deixa eu Vamos abrir para cá então eu tenho aqui meus Ok então tá então esse pedacinho de história você acabou de receber nos primeiros segundos ali da história e você precisa então Eh desses dados para tomar algumas decisões Ah o que você precisa fazer agora como você já vinha fazendo porque esses dados já vieram até você e você não precisou ativamente buscar nenhum tipo de informação é que

agora o passo que você tem que fazer é colher informações no momento várias coisas podem passar pela sua cabeça sobre por o que que tá acontecendo com Totonho dar um diagnóstico é dar uma explicação de porque o toton está como está E aí eu posso propor uma um tratamento eu posso propor uma solução para este problema do Totonho tá eu preciso dessas informações e aí eu vou voltar a fazer relembrar vocês disso né lembra que eu não sei o que que o Totonho tem eu não sei o que que o Totonho tem mas a gente

sabe que no meu nível de certeza que vai de 0 a 100% da minha hipótese as hipóteses Eu tenho esse nível de certeza eu tenho Limiar de testagem e eu tenho Limiar de tratamento se é muito pouco provável que o paciente tenha a hipótese eu não preciso nem testar ela tá praticamente excluída se eu tenho uma hipótese razoável eu tenho que testar para que ele entre no limar de tratamento E aí eu possa tratar então aqui eu consigo excluir aqui eu preciso de mais informa ações e aqui eu já posso iniciar o tratamento diagnósticos eles

têm hã diagnóstico ele tem diagnóstico a gente chama de Diagnósticos intermediários eles são entendimentos eh intermediários que ainda não estão próximos da causa mas eu tenho uma ideia Eh mais ou menos do que tá acontecendo a quando a gente fala em uma síndrome a síndrome seria também ali um diagnóstico intermediário então dizer que o paciente tem uma pneumonia eu tô dando o que chama de Diagnóstico sindromico mas a pneumonia pode ser por vírus pode ser por bactéria pode ser por fungo e é todo pneumonia então o diagnóstico etiológico seria um um um diagnóstico melhor determinado

mais específico A ideia é que a gente caminha até ele e embora ele nem sempre seja possível ok Aqui tem uma observação importante com relação à colheita dos dados Eita aumentei muito tom da Pera aí só um pouquinho Eita Ô Caral Opa fala palavrão não pera aí ã di trem aqui mano a fonte ou trem da caneta um pouquinho melhor show então tá então Lógico que nessa coleta de informações que a gente vai fazer essa coleta de informações ela é eu vou eu vou separar aqui dois duas coisas importantes com relação à coleta de informações

tá eh o que que é a coleta de informações são são todas as pistas que você vai procurar através da história da sua annese através do exame físico e através de exames complementares exame complementar Ok então tudo aquilo que você busca através do método Clínico isso aqui a gente chama de método Clínico para que você tome uma decisão de testagens adicionais de tratamento e seja seja lá o que for agora existe existe algumas coisas eh que para quem para quem tá no começo a gente a gente ainda tem uma certa dificuldade em como é que

esse ensino é feito porque olha só aqui eu tenho um monte de informações possíveis Às vezes você pode ouvir do seu professor do seu preceptor que ele fala assim ah olha colha uma história completa faça um exame físico completo completo E aí E isso não existe a annese completa não existe o exame conflito físico completo não existe ou melhor dizendo E não é possível que eu colha todas as informações possíveis de uma história e desame físico é praticamente impossível é um um ideal inalcançável a o tal da história Clínica completa e o tal do exame

físico é completo então a gente prefere dizer talvez e às vezes eu precise de uma história e de exame físicos abrangentes e aí porque eu preciso buscar informações de forma mais abrangente e não porque é impossível mas a a essa a Primeira ideia é Tá bom eu vou coletar informações né eu tenho esses dados iniciais aqui do Totonho E aí eu preciso colher uma história Ok mas que informações Eu Vou colher que informações são essas então que informações eu devo colher o que que é a semiologia a semiologia ela é o vocabulário da medicina ela

é a forma como você adquire esse vocabulário então a semilia a gente vai ensinar técnicas de entrevista clínica para que você colha a história técnicas de exame físico para que você colha sinais interpretação de exames complementares para que você colha pistas de exames complementares mas que te E aí vem as muitas vezes as perguntas eh que quem tá no início nos primeiros períodos vai ter e que é um motivo eh de uma Piada Interna entre alunos de medicina que é o cara tá lá Tem um cara lá com a faca no peito e o aluno

tá perguntando se na casa dele eh tem esgoto se tem esgoto se ele bebe água do poço se ele já visitou a lagoa da coceira e assim vai né qu quer ver o cartão de vacinação do cara OK que informação escolher bom as informações que eu devo colher são as informações que esclarecem o meu problema no início as faculdades ensinam que você tem que colher tudo ok tem que colher tudo eh porque a gente ainda não sabe porque a gente ainda não tem conhecimento patológico conhecimento de Patologia de doenças de mecanismos de adoecimento que permitem

que eu saiba que informação é relevante e a que não é relevante Então tudo bem eu posso falar assim as informações que são relevantes e eu tenho que ignorar as irrelevantes não vou nem escrever que senão vai ficar confuso eu tenho que eu tenho que então colher as informações relevantes as informações relevantes são aquelas Eh que que que que fazem diferença no entendimento do problema então que informações eu devo colher as relevantes para me explicar o problema principal Então se a gente for voltar no Totonho O Totonho tem uma tontura eu coloquei aqui entre aspas

é um problema mal definido e as perguntas que eu tenho que fazer com relação a essa tontura por exemplo são são eu vou buscar pistas que sejam relevantes para eu entender a tontura Ok então tá aqui beleza é isso é o que é relevante de certa forma algumas coisas vamos dizer assim são sempre relevantes são sempre relevantes E aí são sempre relevantes sinais vitais sempre sempre e sempre Ok as informações ah de terceiros por exemplo eh informações do SAMU que levou o paciente por exemplo ou da filha que levou o paciente por por exemplo tá

eh então esses dados iniciais são sempre sempre sempre importantes Ok e a Eh vamos eu vou eu vou colocar nesses termos para vocês entenderem melhor e a queixa principal com hda a queixa principal com hda é sempre importante eu tô falando aqui que hda mas o que que é sempre importante é Opa tá atrás da minha cabeça o que é sempre importante é a caracterização semiológica da queixa Então vamos é que a gente usa o só crates certo Sócrates cite o início característica radiação Associação com outros sinais sintomas tempo exacerbação alívio precipitação e severidade ok

É então sempre você deve descrever minimamente o problema minima descrever semiologicamente minimamente o problema sempre sempre e sempre e de exame físico eu preciso pelo menos daquelas observações observações e de inspeção geral mesmo de estado geral de saúde aquelas observações iniciais feitas na inspeção inspeção e exame complementar nenhum tá exame complementar não existe nenhum exame prar que é sem PR feito Ok então todas essas informações são sempre relevantes sinais vitais informações do SAMU de quem levou a queixa e a queixa descrita semiologicamente descrição semiológica e as observações de inspeção Geral do paciente todas as outras

informações elas vão variar conforme a hipótese conforme as hipóteses então outras informações elas vão variar eh e elas são informações específicas à sua hipótese E aí você vai buscar essas informações porque você gerou essa hipótese na cabeça e aí você vai tentar fazer um teste né para identificar essa hipótese através de uma pergunta de história Clínica através de um dado de exame físico através de um exame complementar Porque toda nossa condução é feita baseada no problema Ok baseada em um problema e eu tenho que e do problema voltando lá naquela naquele desenho que tinha feito

aqui ó tudo é feito para que eu tenha um problema saia de um problema mal definido para um problema melhor definido certo beleza OK e aqui Aqui tem uma tem uma um dado interessante que é o seguinte vou colocar aqui de laranja que é o seguinte Olha só eh a este momento da histó da da colheita de informações ela precisa eh ser feita de forma [Música] acurada ok colheita de informações ela tem que ser feita de forma acurada acurada o quão eh o quão bemfeito vai ser essa colheita de formação e quão preciso você é

na hora que você define o sintoma tem a ver com habilidades habilidades do método que é são habilidades em entrevista Clínica habilidades em realizar manobras de exame físico habilidades de interpretar e ver um raio x um Eletro etc isso são habilidades isso não se aprende necessariamente lendo livros habilidades são são coisas que se aprende fazendo 1 2 3 4 1000 3 milhões de vezes habilidade se constrói no fazer Ok então habilidade não dá para você decorar as coisas não é isso ok então essas duas coisas aqui com relação essa colheita de informações são uma introdução

geral para como é que a gente vai colher as informações quão bem a gente que informações Eu Vou colher e qu bem eu consigo colher essas informações Eu trabalho com os internos na enfermaria eh eu não Acompanho a colheita de história nem do exame físico E aí eu aguardo eles voltarem eles me passam o caso Às vezes a história que eles me passam e de alguma forma tá estranha ou alguma informação faltou e eu tô tempo inteiro checando quão bem eles colheram essa história e quão bem eles examinaram o paciente que olha só se você

não se você não tem a informação ou se a informação que você colheu é falsa falsa no nos termos de como eu não colhi por exemplo ah pressão arterial está normal mas eu medi eu não sei medir a pressão Ó eu não sei medir a pressão arterial e aí eu fiz lá de qualquer jeito eu deu qualquer valor E aí eu essa interpretação tá normal é uma interpretação falsa uma informação falsa para ela ser verdadeira essa informação ela tem que ser colhida de forma acurada ok É então com também eu colhi essa informação e que

informações são importantes a gente comentou aqui para falar de novo da tontura então algumas informações já vieram que são Dados iniciais mas aqui vale um uma que eu tinha comentado nisso aqui vale um alguns detalhes assim vale Vale uma um detalhe não desculpa aqui vale um um pares aqui em um em uma emergência a colheita de informações ela segue uma ordem prioritária Então dentro da emergência você tem que seguir uma ordem prioritária então sabe essa coisa assim que informações eu devo colher ela elas elas estão mostrando o protocolo abcde ele mostra quais informações você deve

colher e na ordem que você deve colher porque essas informações são relevantes no contexto de urgência e emergência e aí eu recomendo até para todo mundo que tiver numa urgência emergência e a gente tem que ter este chip Ok usar este chip por mais que no início você veja o paciente ele aparentemente não é um problema grave você vai obedecer Essa ordem de priorização para você não ficar preocupado se na casa dele tem esgoto porque essa informação ela pode ser relevante mas a relevância que com relação à explicação do problema também tem relação com os

diagn intermedi então num curso de urgência emergência eu tenho que garantir que as vias aéreas estejam pérvias que o paciente está respirando e ventilando normalmente que a parte circulatória Tá ok Aqui é disability que parte neurológica Tá ok e aqui é exposition e aqui é o restante da avaliação tá a aula que não é de abcde mas só para vocês terem um uma ideia grosseira de que o protocolo abdc abcde para urgência e emergência tá relacionado a como eu vou colher essas informações e com que prioridade eu devo colher então primeiro eu faço essa depois

eu faço essa depois eu faço essa e depois eu faço essa porque aqui é uma ordem de prioridade porque é uma ordem a um a a os problemas de vias aéreas eles precisam ser identificados primeiro porque são problemas que vão acabar fazendo o paciente morrer está falando aqui basicamente de de casos clínicos Mas se for num num no caso de de trauma isso funciona mais ou menos com diferença que Às vezes você tem que avaliar a questão do dos grandes sangramentos e tal mas esquece isso Calma calma uma coisa de cada vez que você tem

que entender agora é que E no caso do Totonho provavelmente a gente deveria usar um protocolo de abcde ok abrir assim a tela um protocolo de abcde aqui para eu terho uma ideia muito e para eu para eu identificar aqui por exemplo Ó aqui tá relacionada a hipóxia hipóxia mata aqui eu tá relacionado a choque ok aqui eu tenho alterações nível de consciência Eu tenho falando com níveis de gravidade e problemas em emergência que eu devo identificar para começar a tratar e começar a tratar eu quero encontrar problemas que estejam aqui que necessitam de um

tratamento Inicial não necessariamente um tratamento da causa certo beleza ã a colheita de informações com relação à relevância ou não irrelevância então assim a gente não eu não tô falando aqui de uma aula de emergência tá não é isso a ideia não é essa eh A ideia é vocês entenderem Que a colheita de informações ela vai ela precisa ser feita de uma forma bem feita porque quando ela é colhida de uma forma mal feita Eu Vou Colher informações falsas ou Vou Colher não informações e eu tenho que saber o que é relevante ou que não

é Ou que não é relevante muito tá relacionado a um conhecimento prévio das hipóteses mas a gente vai ter que trabalhar isso aqui aos poucos para vocês aprenderem eh durante os meus vídeos e o canal tá aí com vídeos sobre outr as coisas pra gente poder começar a Construir ali um conhecimento que permita que a gente aja no mundo de forma segura para todo mundo então voltando lá pro problema e voltando a ideia de relevância para terminar o vídeo que eu acho que é uma coisa interessante que precisa ser dita Olha só vou abrir um

espaço para cá então olha só vou desenhar umas coisas aqui aqui e e aqui então vamos lá eu fiz um um cara esqueci o nome desse trem Como é que é o nome desse trem esqueci tudo bem essa aí esses conjuntos aqui eu tenho uma interceção desses conjuntos e aqui no meio Eu tenho uma interceção dos três conjuntos tá Vocês entenderam né Então olha só aqui esse aqui esse conjunto aqui é um fenômeno que chama pré síncope esse outro conjunto aqui é um uma um conjunto chamado Vertigem e esse conjunto de cá é um conjunto

chamado desequilíbrio todos os três tem uma coisa em comum todos os três eles fazem aqui ó esse meio Zinho aqui todos os três a queixa é tontura ou provavelmente vai ser tontura tá muito provavelmente vai ser tontura então quando eu vou colher história eu preciso de informações relevantes não é tinha comentado aqui ah que informações informações relevantes são as informações que me permitem melhor o problema que permitem eu explicar melhor o problema pré síncope Vertigem e desequilíbrio eles têm mecanismos próprios e tem definições fisiopatológicas próprias PR síncope tá relacionado a uma hipoperfusão cerebral Global Vertigem

tá relacionado a vido interno e e área do sistema nervoso central com relação ao equilíbrio e desequilíbrio tá relacionado muito a cerebelo e áreas do do sistema nervoso central Então eu tenho ouvido interno sistema nervoso central e coração por exemplo a manter a perfusão eu tenho mecanismos muito fisiopatológicos muito diferentes que vão produzir todos a mesma queixa ah eh Inicial Então essa queixa ela é ambígua Ela pode significar várias coisas então todo achado relevante é todo achado que me ajuda a explicar o problema e entre os achados relevantes existe o que a chama de achado

chave ok achado chave que é uma característica uma pista Clínica um sintoma ou um qualificador semântico daquele sintoma que define e que eh contrasta o que você a sua hipótese com as outras hipóteses Então vou dar um exemplo eu chego e falo pro paciente olha Ah o paciente chega para mim e fala ah eu tô tonto E aí eu falo mas me explica a sua tontura e aí ele fala assim ah eu sinto eu sinto não eu sinto Não não é sentir eu vejo tudo rodando Opa eu vejo tudo estando se eu for qualificar isso

de forma semântica se eu for usar um qualificador semântico isso aqui chama ilusão de movimento então quando eu descrevo tontura com ilusão de movimento isso é Vertigem Pronto já dei um diagnóstico intermediário já defini melhor o problema essa esse problema pode ser melhor e definido ainda mas já tem um entendimento muito melhor do que que tá acontecendo outra pista pode estar aqui né E aí no desequilíbrio ele vai dizer que ele fica tonto quando tenta andar E aí ele não consegue andar ele fica tonto mas ali ele tá sentado e aí ele não tá tonto

Ele tá deitado aí ele não tá tonto então isso aqui é desequilíbrio esse achado aqui permite separar ele De vertigem e de príncípio sensação de que eu ia apagar esses são características que vão definir a tontura como uma aar achados ou pistas chave ok então para cada problema eu tenho achado Chaves que são diferentes um do outro então Lógico que tipo de informação é relevante ou irrelevante é é difícil para vocês no início que tiver no terceiro quarto período mas conforme vocês vão conhecendo as doenças vocês vão encontrando aquelas características das queixas e dos problemas

que permitem caracterizar ela de um jeito que separa uma coisa da outra que contrasta uma hipótese com outra tá que se encaixam dentro do seu roteiro de doença mas roteiro de doença chado chave qualificação semântica a gente vai continuar nos próximos vídeos Essa foi a terceira aula da playlist de raciocínio diagnóstico e eu tenho um curso de introdução a raciocínio e diagnóstico junto com o pessoal da liga de de fisiopatologia e semiologia ou é semiologia e fisiopatologia não fisiopatologia e e a gente trabalha isso aí com uma série de casos clínicos que a gente tem

visto durante a semana ou no ambulatório ou eu trago pacientes do Hospital ou casos clínicos ficcionais como é o caso do Totonho que eu tô comeando a falar aqui com vocês num próximo vídeo a gente vai continuar falando sobre a história do Totonho e as informações que apareceram pra gente poder definir o caso dele e continuar falando desse passo a passo do raciocínio diagnóstico valeu até o próximo vídeo gente valeu um abraço