[Música] Olá ouvintes começando mais um episódio do T clinicagem seu podcast semanal de clínica médica eu sou a Ingrid frener eu sou Joan Alves e eu sou Caio Bastos Ingrid fazendo a abertura deste Episódio por será Ingrid porque eu trago aqui um caso para vocês discutirem a gente nunca ficou nesse trio também não inédito inito é sim boa acho que vou só lembrar pro ouvinte que nesse Episódio A gente só tem o título do caso que é o mesmo que você tem e o nosso foco aqui apesar de querermos acertar o diagnóstico é muito mais construir um raciocínio Então a gente vai receber esse diagnóstico esse as informações de forma inem alíquotas bem pausadas Nossa sugestão é que você também Pare para pensar junto com a gente para desenvolvermos junto esse assino diagnóstico e se Deus quiser chegarmos no no na resposta do caso Clínico né Ingrid boa vai dar certo é ela prometeu que ela não vai fazer como o Fred não tem pega não vamos ver então é raciocínio Clínico apenas e explorar isso daí tá bem então os ouvintes vão julgar Ingrid Se essa sua promessa é verdadeira pode julgar Bora lá então vamos [Música] vamos bom então o caso é uma mulher de 57 anos ela é previamente rígida e ela procura o ambulatório por uma queixa de dor lombar persistente sangra ento e perda de peso perda de peso aí de mais ou menos 20 kg ao longo de 9 meses H 9 meses ela começou a notar episódios recorrentes aí de epista uns hematomas espontâneos pelo corpo e uma febre de predomínio vespertino inicialmente ela não procurou atendimento médico mas uns TRS meses depois ou seja se meses antes da nossa consulta ambulatorial ela teve piora dos sintomas com uma dor lombar bastante intensa e radiando aí pra perna esquerda uma intensidade de 10 isso associado a náusea inapetência e constipação E aí sim ela buscou uma assistência médica foram prescritos e sintomáticos e identificado em uma anemia pra qual prescreveram ferro EV e ela vem fazendo periodicamente na OBS bom pessoal com essa parte aí da história atual da doença que que vocês conseguem falar pra gente muita coisa né jo sim eu acho que a gente pode ter vários frames que a gente pode usar para começar a raciocinar em cima de um caso clínico e esse caso tem vários Então a gente tem vários problemas que me chamam atenção e que vão querendo se encaixar no quebra-cabeça Então a gente tem esse quadro de dor lombar persistente essa perda de peso esse sangramentos a 9 meses uma febre esquisita é uma constipação que surgiu mais agora Essa anemia tá tratando com ferro BV Então acho que um um um jeito legal a gente pensar em construir e representar esse problema com uma frase mais simples para guiar nosso raciocínio e acho que de maneira assim superficial uma uma forma boa poderia ser que temos a mulher de 57 anos com quadro de lombalgia com sinais de alarme síndrome consuptiva febre e sangramento e essa síndrome consuptiva Aí talvez ca mais paraa frente né com mais informações a gente até junte e forme uns sintomas B Talvez né exato né se perdendo peso e com febre à noite Caramba você vai lembrar de tuberculose vai lembrar de linfoma de doenças que são de fato e inflamatórias infecciosas que de fato causa essa essa combinação de perda de peso e febre à noite então acho que com esse caso a gente pode pensar que a lombalgia com sinis larm pode ser um bom start pra gente começar a raciocinar uma outra forma de pensar seria pela perda de peso sim mas se o ouvinte quiser lá no episódio 270 temos um caso clínico que foi destrinchado com um pouco mais de detalhes como a gente raciocina um paciente com perda de peso não intencional mas de maneira bem rápida uma perda de peso de pelo menos 5% em 6 a 12 meses já é um sinal de alarme importante pra gente pensar que tem alguma coisa de errado acontecendo Claro se a gente tiver usando as IMP pique G lp1 nenhum desses né sim é Lembrando que é essa perda de peso não intencional exatamente E aí cai eu acho que vou aproveitar esse seu gancho tá falando pra gente trazer aquele conceito que é muito falado quando a gente tá pensando em do lumbar que são as redflex né aqueles sinais de Aler de alarme pra gente pensar que essa dor lombar não é uma dor que parece ser só mecânica ela específica que apesar de ser mais comum o que essa paciente já tá contando pra gente na história ainda ser um exame físico já traz algumas preocupações Total você já falou da perda ponderal e a febre né aí ela tem esses sangramentos que até então não estão dentro do grupo do sinais de alarme mas acho que dá pra gente resumir aqui os principais que é história de prévia de câncer trauma físico idade Aí tem um corte de 50 anos que é o mais comum pro risco de câncer mas eu a um corte interessante do American Family physicians que fala acima de 70 anos pensando em risco de fratura aí a perda ponderal a história de imunodeficiência ou história prévia de osteoporose por exemplo justo eu acho que um detalhe a mais talvez seria que não necessariamente precisa de uma história de câncer mas se você tem uma suspeita de pode ser uma neoplasia já vale a pena pensar que essa doença essa lombalgia não é tão simples assim então a gente pensar na mulher de 50 e poucos anos com perda de peso não intencional você tem que lembrar de neoplasia então mesmo que não tenha história prévia de câncer nela ou na família você tem que ter essa hipótese na cabeça porque mesmo assim vale a pena da gente prosseguir um pouco mais com a investigação dessa lombalgia com certeza um outro dado legal que ele também divide é esses redflex em História medicamentosa e os sinais e sintomas a do medicamentoso tem uma coisa assim que até então a gente não tem se dado mas é a história de uso de drogas endovenosas ou abuso de drogas ou mesmo alguma imundo supressor que é que possa aumentar esse risco de infecção para essa paciente como você falou aí talvez desde ela tenha sintomas b então infecções mais latentes indolentes podem justificar esse quadro dela uhum e por fim vem os sinais de sintomas que a gente volta pra febre pra perda ponderal mas aí viam sintomas neurológicos que daqui a pouco a gente vai saber que aí para ver se ela tem comprometimento de primeiro neurônio motor ou se ela tem sín da Calde equina então outras manifestações que podem estar associadas perfeito lembrar que essa irradiação da dor não necessariamente vai ser um sinal de alarmem por si só né A dor pode radiar e mesmo assim ser só uma lombalgia simples mas que a o déficit neurológico Seria um grande marcador pra gente então a gente tem Talvez um outro quadro que mencionamos pouco essa mistura de sangramento com Essa anemia Então a gente tem várias causas de sangramento sem dúvida uma disfunção plaquetária seria uma delas então será que a paciente já tem algum grau de plaquetopenia por exemplo não sabemos ainda mas só para vocês verem ou vindos como a gente vai criando o raciocínio conforme os dados foram chegando e cada vez que tivermos mais al líquidos a gente vai incorporando e melhorando a nossa descrição do problema exato E aí é interessante porque esse ela des veu como epista e hematomas E aí é interessante ver esses hematomas porque se realmente for hematoma vai nos levar em um caminho mas se for uma outra manifestação aí a gente vai mudar o nosso leque de Diagnóstico exato no nome do episódio a gente tem púrpura Então o que é que vai vir por aí será que é uma púrpura palpável bom tô aqui me adiantando né exato Então acho que agora o mais importante de ver esse exame físico para tentar nos ajudar aí pensar em algum outro diferencial ou mesmo guiar Mais especificamente nossas hipóteses né Car Com certeza jo perfeito pessoal então de exame físico essa paciente Estava bastante emagrecida ali na conul ambulatorial hipocorada e a febril a pressão arterial era de 99x 64 frequência cardíaca de 79 saturando bem em er ambiente e não apresentava Linfonodomegalia nem organomegalia as palpáveis e a ectoscopia ela apresentava algumas lesões em região cervical membros que eu vou mostrar aqui para vocês é gente a Ingrid mostrou a imagem aqui pra gente e você o nosso ouvinte né vai conseguir ver a imagem semelh que vai est na capa do episódio exato exato para ajudar a gente também descrever essa imagem né exato E aí o que que a ingris tá falando mostrando aqui na na desse do exame físico da paciente é uma lesão que tem uma característica aí ar rocheada avermelhada ar rocheada que elas são confluentes é na região cervical que a gente tá vendo mas ela temem todo o corpo né Ingrid e essa essa lesão ela tem algumas delas tem aí até 1 cm as que não estão confluindo em si e elas parecem mesmo com a púrpura né que é que esse diagnóstico esse outro sintoma guia que tá descrito aí no título do episódio Uhum E aí Ingrid A gente tem uma pergunta muito importante quando a gente tá com essa hipótese de púrpura que é se ela é palpável ou não palpável pessoal essa é uma púrpura Não palpável beleza show de bola jo acho que só pro ouvinte entender o que a gente tá pensando quando a gente pensa em púrpura a gente pode fazer uma divisão em dois grandes grupos né então púrpura são essas lesões que são pontos hemorrágicos né extravazamento gemas para o subcutâneo mas que eles podem ser palpáveis ou não e o que vai diferenciar é se a inflamação nos vasos da pele então se eu tenho uma púrpura que eu consigo palpável palpáveis eu já vou pensar Talvez uma situação por e fragilidade capilar plaquetopenia disturb de coagulação Então muda de maneira bem drástica como a gente segue a investigação do episódio tá exato E aí o outro diferencial interessante é desses tamanhos e tipos de lesões de pele então a púrpura como a gente falou né ela em média tem 2 mm é 1 cm elas podem ser confluentes né Podem ser máculas ou pápulas que são arrocheadas avermelhadas arrocheadas e que não vão desaparecer com a pressão e aí como o Caio bem falou né o principal mecanismo das púrpuras palpáveis É esse mesmo de inflamação vascular e enquanto outras as outras lesões em comum são as petequias e as equimoses ou hematomas as petequias são lesões bem menores de 1 a 2 MM que elas também são vermelhas e arrocheadas podem ter essa mudança variação de cor também não desaparecem compressão e também não são palpáveis e por fim são as equimoses ou hematomas que aí são as manchas maiores né Maior Que 1 cm no geral e aí eles vão vão falar mais de extravazamento de sangue com maiores dimensões e eles podem ser palpáveis quando tem assim um hematoma significativa ali no subcutâneo enfim Mas no geral também eles não são palpáveis per E aí só pra gente também pensar mais uma categoria é que a distribuição das lesões cutâneas também pode dar pistas Então nesse caso vios uma lesão cervical se a gente pensar em púrpuras palpáveis inflamatórias quase sempre elas são gravidade dependentes Então vão mais PR os membros inferiores quase sempre são simétricas ou então apresentam em situações de uma roupa mais apertada que aperta mais no braço Pode ser que naquele local do braço a púrpura apareça então a gente pensa que são locais onde a gente tem um aumento da pressão hidrostática é onde a gente tem mais púrpura que é diferente da púrpura às vezes por fragilidade capilar muito daquele S paciente que usa varfarina e tá com NR meio fora do alvo que ele bateu o braço em algum lugar ficou com a mancha roxa que são em situações locais mais propícios a trauma então não só a característica da lesão mas a distribuição da lesão também ajuda muito a pensar em possíveis diagnósticos beleza pessoal então com essas informações quais seriam as principais hipóteses diagnósticas e que que vocês gostariam de pedir de exames complementares para essa paciente ingri já aqui tem uma nova informação né Depois dessa saber a gente discutiu dessa parte da púrpura é que agora já tem como juntar um pouco daquela manifestação que ela tinha do epista dos hematomas E aí sabendo que é uma púrpura não palpável como o Caio bem explicou a gente vai pensar em muito mais aqui uma trombocitopenia e um distúrbio de coagulação Então acho que aqui tá bem indicado né o hemograma que a gente saber não vai negar ninguém mas também tem o perfil de ferro com carenciais que ela já tem um histórico de anemia que já tava fazendo uma reposição E também o coagulograma exato Jô acho que como ela também tem essa história de nus inapetência acho que vale a pena a gente pensar uma função renal sem conflito de interesse Tom uma cré nenhuma aia e El até uma história que Talvez possa passar despercebido masa constipação incomoda um pouco Então vale a pena pedir um cálcio pensando que às vezes neoplasias podem cursar com hipercalcemia e ser o motivo de ter constipação então pediria F renal com re actinina cálcio e só de potássio também para aproveitar a gente seguir esses eletrólitos básicos para paciente é E aí pensando que é um paciente que tem uma dor lombar com im de alarme né que ela tem essa perda ponderal a síndrome consuptiva ela tem indicação de fazer imagem de cono lombar E aí existe um fluxograma legal aí do up to date que ele fala para você começar com r x E aí Se tiver alterado Você vai pra ressonância se não uma outra possibilidade é combinar a radiografia de de coluna com VHS ou PCR E aí se a radiografia normal mas o VHS ou PCR elevadas Você vai pra ressonância assim pelas pacientes pela nossa suspeita né Caio deve ser uma um é uma dor lombar com sinal de alarme sim Então se a gente já tiver disponível e conseguir já uma ressonância acho que seria um um um exame que acho que vai agregar muitas informações pra gente é com certeza na prática a mensagem pro ouvinte é faça uma imagem que você esver disponível se você tiver radiografia faz radiografia tomografia faz tomografia mas a gente precisa de mais para essar paciente Porque mesmo que eu duvido mas mesmo que o VHS o PCR vam normais Ainda assim eu não vou ficar tranquilo que essa dor lombar não merece sofisticação com a imagem exato e a Ingrid falou bem nossas hipóteses aí aqui chega o momento né a gente já tá muito tendenci porque acho que a constipação não pegou muito a gente né pegou um pouco foi forte ai forte é uma mulher que tem 57 anos que tem a sin contiva com a febre Então deve ser sintomas B mesmo está cada vez mais tendencioso para essa possibilidade exato quando do lombar comag de alarme né que são sintomas b e é agora anemia e constipação mas essa alteração cutânea da púrpura exato Então a gente tem que pensar que existe algum distúrbio hematológico predominante Então seja uma doença primária e hematológica ou uma outra doença que acomete de forma secundária o sistema hematológico do paciente então Claro que todo bom clínico quando pensa em dor lombar na clínica médica M Loma sempre chama atenção apesar de ser uma mulher que não é o mais comum mas também outras neoplasias que podem fazer infiltração medular também são boas hipóteses uma neoplasia de mama por exemplo fazendo infiltração medular também é uma bela hipótese paraessa paciente então eu ficaria como quadro neoplásico com acometimento primário ou se do sistem hematológico acho que eu tô por aqui J sei você concordo 100% cai porque um outro aí diferencial Se a gente fosse pensar seriam linfomas ou leucemias mas assim pelo menos de pra linfoma até então o exame físico não ajudou muito a gente e pra leucemia os exames laboratoriais vão nos ajudar né É E tá com ess esse Quadra H no meses né uma leucemia se fosse uma leucemia mais mais grave não seria tão demorado assim pelo menos pelos quadros que eu já vi de na porta do pronto socorro exatamente beleza pessoal e eu tenho aqui os exames que vocês pediram e eu vou falando então para vocês o hemograma ela tinha uma HB de 8. 3 um hematócrito de 25% e um VCM de 83 plaquetas de 170. 000 e leuco normal de 4500 da função renal ela tinha uma Create de 07 uma orea de 26 um potássio de 4.
3 e um sódio de 140 um cálcio total de 11. 4 um coagulograma com inr de 1.
