Congresso Europeu de Uti 2024 - O que há de novo em Sepse e Infecção - AMIB no Ar - 15/10/24

Boa noite a todos com grande prazer que eu dou início a esse novo amib do ar uma parceria da amib juntamente com o comitê de seps infecção da nossa Associação que traz então mensalmente tópicos relevantes para o contexto da intensiva e hoje o nosso comitê tem o grande prazer de Diretamente do congresso europeu de UTI trazer as novidades em ineps e infecção eh Gu gostaria também nesse momento de agradecer a presença de todos os que se inscreveram eh nesse am no ar e que estão agora ao vivo conosco gostar de agradecer principalmente os nossos apresentadores

Dr Luciano Dr Marsal me apresentar meu nome é Felipe Dal pisol eu sou atualmente o presidente do comitê de seps infecção da MIB e Também gostaria de introduzir o meu colega que vai auxiliar nessa função de esses dois gigantes da terapia intensiva Luciano e Marçal Dr Frederico bruo de Carvalho eh que é membro do núcleo de residência do Complexo Hospitalar de urgências da Fundação Hospitalar do Estado de Minas e rotineiro do CTI do Hospital Luxemburgo do Instituto Mário Pena em Belo Horizonte também membro do do nosso comitê de seps infecção então Mais uma vez boa

noite a todos bem-vindo estendem meos agradecimentos e passo a palavra Dr Frederico Felipe Luciano Marçal boa noite boa noite também a todos os inscritos que eu não consigo ver a cara pessoal da MIB Muito obrigado pela acolhida e pelo pela organização do da da sessão eh assim tô achando ótimo essa atividade basicamente eh em vez de eu ter que ir até o congresso europeu o congresso Europeu vem até mim achei Fantástico essa Obrigado pel pelo por ter sido escalado para essa função vou ter oportunidade de Mas você perdeu o vinho de Barcelona por outro lado

Bru Ah cara mas e as tapas né Marçal o os boletos chegam sabe como Exatamente exatamente o boleto da da ida para Barcelona ele ainda não tava contabilizado no no ajuste do ano sabe olha Eh é bobagem eu ficar apresentando esses caras que são basicamente muito mais conhecido do que A média das pessoas mas temos aí eh na minha tela aqui a minha direita é o Luciano Luciano eh pesquisador do Hospital Israelita Albert schen coordenador da pós-graduação eh Stricto senso do Hospital israelista Albert Einstein e o Marsal Dr Marsal é coordenador médico da UTI do

hospital Esperança Olinda ror em São Luís e é gerente médico e preceptor da res de Clínica Médica do Hospital Agamenon Magalhães lá em São luí junto com nossos Amigos que lá est Recife Recife Recife cara cara ah não Hospital São Luís desculpa desculpa desculpa é Recife cara ó Foi mal Fred eu como eu como paraibano posso dizer que os pernambucanos são muito orgulhosos da sua da da sua da sua região da sua cidade entendeu você falar que eles são de São Luís eles vão ficar bravos com você e eles têm razão para caramba não tem

uma única vez que eu não não passe por aquelas bandas que eu não Não tenha uma pontada razoável de inveja eh então assim bom pra gente não continuar o debate com uma coisa com um pouco mais de de menos consenso talvez eh Luciano você começa Car Com certeza vamos lá vamos lá meu amigo eh posso só dar um recadinho pro pessoal que tá acompanhando se as perguntas vão ser feitas ao final das duas apresentações então apresenta Luciano Depois apresenta Marsal e se vocês puderem usar não o chat para fazer perguntas a audiência mas um outro

ícone Zinho que tem próximo Aí é o ícone do chat que é o Kia porque fica mais fácil pra gente organizar as perguntas se for pelo chat a gente vai vai achar elas no chat também Mas fica mais fácil para vocês fazerem as perguntas ao final eh eh no ícone específico para para se fazer isso por favor obrigado Lucio desculpa te interromper e e no chat já Já rolou eh Correção aqui que é Recife eu falei que os pernambucanos são os bichos são Brabos viu Marcel viu Fred bom pessoal vamos lá sem mais sem mais

delongas vamos vamos trazer Então a nossa discussão eh a gente vai falar para vocês sobre os principais aspectos do congresso europeu de medicina intensiva relacionados à sepse bom então me cabe pessoal discutir com vocês pelos próximos 20 minutos aproximadamente alguns aspectos eh que Foram mencionados no Congresso europeu de medicina intensiva relacionados a seps o Marsal vai depois falar com vocês sobre infecção tá Ah não sei se vocês estão familiarizados com a estrutura do congresso europeu então ele demora três dias o congresso europeu de medicina intensiva esse ano foi em Barcelona eh Ele tem 10 11

salas ao mesmo tempo né Mais ou menos no nos moldes do cbmi porém maior do que o cbmi então é muito difícil pra gente Acompanhar tudo que acontece no Congresso porque frequentemente a gente tem Estações é momentos onde duas salas acontecem temas que nos interessam né então a gente teve que dar uma triada e obviamente existe um viés aqui que é o meu viés né de ter primeiro interesse maior em seps mas também é focado nessa questão de seps Exatamente porque a gente já tinha combinado queria apresentar essa essa discussão para vocês aqui tá para

começar eu trouxe um Assunto que não é bem especificamente seps mas tem a ver tudo a ver com sepse até porque ele está na na base né do que a gente discute como definição de seps hoje em dia que é o sfa né Então deixa eu passar aqui O slide primeiro se alguém quem quiser entrar em contato tirar alguma dúvida pedir os slides da apresentação fica à vontade para me contactar através de algum desses meios que vocês estão vendo aí na tela tá então o primeiro ponto que eu queria Trazer de discussão para vocês aqui

relacionado a esse tema é a história do sfa né do sfa 2 e eu já já começo indicando a vocês esse esse comentário na Critical care Science escrito pelo Rui Moreno mervin sing Singer e Andrew rads que são três pessoas que estão elaborando o soufa 2 que deve ficar pronto se não atrasar novamente porque já está atrasado deve ficar pronto até Março de 2025 Deve ser publicado segundo ou pelo menos apresentado segundo Rui Moreno Até março de 2025 tá então quem quiser ler mais detalhes sobre como vai ser o sofa Fique à vontade para eh

eh ler esse pequeno artigo duas paginas inhas só da eh Critical care Science da nossa Revista da da da amib bom o Rui Moreno apresentou alguns dados interessantes sobre o solfa 2 Claro que ele não abriu para dizer como vai ser o score porque o score ainda está sendo desenvolvido não está finalizado Mas já deu para ter uma boa ideia do que haverá E do que não haverá no sfa 2 a partir da fala dele no no no Congresso europeu foi uma das sessões iniciais e vocês vão me perdoar pela a gente vai colocar aqui

Provavelmente o Marcel também alguns algumas fotos de slide né da apresentação das apresentações porque a gente acha que alguns dados não foram publicados ainda e a gente acha que essa é a forma mais fácil de levar vocês até como estava digamos assim o congresso né então o Rui moreno que é um Dos autores do sfa original autor principal do sofa original junto com o Joan Lui vansan ele apresentou algumas discussões relacionadas ao scor primeiro ponto é que o sofa original foi publicado em 1996 ou seja eles vai fazer 30 anos ele vai ser publicado o

soufa 2 próximo do aniversário de 30 anos do soufa original e notem que o soufa original ele não era como a gente diz hoje em dia uma avaliação sequencial de disfunção Orgânica ele era sepsis associated sepsis organ failure assessment ou seja era uma avaliação para avaliar disfunção orgânica na sepse depois os autores viram que ele era útil para uma série de análises no paciente crítico em geral e optaram por mudar o nome do score para avaliação sequencial de disfunção orgânica só que como o próprio nome como o nome e a idade do sfa já denunciam

ele tá ultrapassado então o primeiro ponto que o Rui mencionou foam as coisas que Aconteceram as intervenções que vê acontecendo na UTI nos últimos 30 anos e que fazem o sfa estar ultrapassado por exemplo né tá aqui nesse slide eh o parte respiratória né então então o ponto da parte respiratória é po2 fo2 tudo bem mas se você olhar a definição nova de Sara num país em desenvolvimento você não necessariamente precisa de uma gasometria para identificar disfunção respiratória a relação saturação fo2 é suficiente para você identificar Disfunção respiratória em alguns cenários do mesmo modo pensando

ainda na disfunção respiratória se o doente tá usando ventilação não invasiva cateta nazal de al fluxo ou ecmo ele não tá contemplado aqui no scor sfa de acordo com o score original e aí ele foi destrinchando quase todos os pontos do sofa que levam a demonstrar que de fato o sofa é está eh desatualizado né Por exemplo dobuta e dopa muito pouco utilizados ou quase nunca utilizados já Tem uma demonstração Clara de que o sofa cardiovascular ele é inadequado esse ponto dois aqui do sofa do da da Trans ição do ponto dois de dois pontos

do sofa para três pontos do sofa existe uma um um um degrau importante quando você e eh Analisa esses doentes Então quando você avalia por exemplo disfunção cardiovascular pelo sfa quase ninguém tem sfa 2 porque quase ninguém usa dopamina ou dobutamina hoje em dia então o solfa 2 passa de o solfa Cardiovascular passa frequentemente de sfa um para solfa 3 ou sfa 4 então todos esses pontos foram ados pelo Rui na sua discussão querem ver mais esses pontos aqui ó eh aquela questão da disfunção orgânica crônica como é que a gente avalia tá aqui tá

pontuado então um hepatopata que tem disfunção eh hepática crônica com bilirubina elevada ele já ganha dois pontos do scor sfa Será que isso é representativo do que a gente quer Analisar nesses doentes a creatinina também alterada né Isso também tem que ser levado em consideração Outro ponto que foi muito discutido pelo próprio Rui que realmente é uma é uma não é uma falha mas é uma limitação do sfa é a discussão da escala de coma de gesg como avaliação neurológica Qual é o impacto que a sedação prévia tem na escala de coma de gesg Então

a gente tem aquela discussão eh quando o Doente quando a gente vai avaliar o sofa a gente coloca O melhor Glasgow antes da sedação Mas será que a sedação não tem um impacto Será que a sedação não tinha que ser considerada dentro do sofa e outros pontos foram as questões do Cut né dos pontos de quebra eh para cada uma das disfunções orgânicas Será que esses pontos estão apropriados Será que de fato um doente que tem eh 90.000 plaquetas tem uma mortalidade maior do que um doente que tem 105.000 né então esse tipo de discussão

também foi eh Considerada na na apresentação do Rui Moreno Lá em lá em Barcelona então eh ele mencionou uma série de aspectos do soufa que eles querem manter no sfa do primeiro o score ele não pode ser um score difícil de ser realizado por quê eles querem um score que seja factível de ser realizado em todas as em todas as u seja de países ricos ou de países pobres né de países de recursos limitados que tenham variáveis que sejam passíveis de ser analisadas em todos Esses cenários não pode ser um score de muita complexidade porque

senão ninguém vai fazer e você não espera que a pessoa faça o soufa de todos os doentes da sua UTI todos os dias se o scor for muito complexo né e ele tem que descrever adequadamente o grau e a gravidade da disfunção orgânica assim como ter uma validade preditiva ou seja o solfa tem que discriminar quem morre e quem não morre mas não deve ser um score de mortalidade primário não deve ser um Apache não deve ser um saps por exemplo né ele quer quer uma avaliação sequencial que nos permita dizer quando o doente tá

de fato eh ah ah piorando da ou melhorando da sua função orgânica né mas com capacidade preditiva para identificar mortalidade nesses nesses pacientes e aí um outro ponto muito importante é a metodologia do sfa 2 enquanto no sfa 1 Ele mesmo falou né o Rui falou como é que a gente eh pontuou os critérios do sfa um todo Mundo levantava a mão e dizia eu concordo discordo concordo discordo tá ou seja era metodologia de 1990 que era feito esses consensos mais ou menos dos modos do que o Roger Bon fez paraas definições de cirros e

CPS daquela época né hoje em dia a gente tem metodologias muito mais avançadas para discutir isso então o sofa 2 ele vai ser feito usando a metodologia Delf tá que é a melhor metodologia para chegar a consenso entre experts e também validado com todos Esses pacientes aqui de registros nacionais inclusive os dados do estra que alguns de vocês participam mas vejam mais de 2,7 milhões de pacientes de UTI Vão dois né cuidado nesse grupo de pacientes aí de tal maneira que vai ser uma uma metodologia muito mais robusta do que a metodologia original e alguns

outros aspectos que ele mencionou também são interessantes eh por exemplo para tristeza minha e de muitas outras Pessoas as disfunções gastrointestinais e as disfunções imunológicas não vão ser critérios do sfa 2 tá Por quê Porque as disfunções gastrointestinais que foram as os critérios para disfunção gastrointestinal que foram analisados pelo sofa por exemplo intolerância à dieta catástrofe catástrofe abdominal eles não conseguiram correlacionar adequadamente com o desfecho ou seja com mortalidade então não tinha validade PR Né não tinha validade preditiva consequentemente eles optaram por não colocar os dados de sistema imune que eram contagem de leococitos e

linfócitos também eles não vão colocar porque eles não conseguiram identificar que esses dados eram descritores adequadamente da disfunção imunológica tá então esses dois scores não vão entrar mas os autores vão dizer que E essas duas formas de avaliar disfunção devem ser assunto de pesquisa como prioridade no Pros próximos anos para que eventualmente num sofa três essas disfunções sejam eh inseridas então o sofa vai ficar mais ou menos assim né as seis disfunções ah de acordo com que a gente viu mais ou menos o solfa um tá eh mas esses outros critérios devem ser considerados também

né então se o paciente tá recebendo por exemplo droga outra drogas vasoativas além de catecolaminas ou suporte circulatório Mecânico né ou se tá recebendo suporte mecânico tipo ecmo nu ventilador para disfunção respiratória então ele deve pontuar também aqui no sofa assim como terapia de reposição renal então para finalizar essa discussão do sofa o Rui mencionou que eles estão analisando os dados e ele deve sair Até março de 2025 eh a gente espera que seja a publicação né do sofa do Até março de 2025 a a perspectiva Inicial era que fosse até Março de 24 Mas

então foi atrasado Exatamente porque não se chegava a um consenso sobre a as disfunções imunológicas E gastrointestinal então eles optaram por eh rever todo todos esses critérios e vão publicar o sofa em eh em março de 25 se não tiver mais nenhum atraso tá então isso foi a a discussão que houve lá em em em Barcelona a respeito da utilização do scor soufa no futuro e é possível né que com a mudança do scor soua também haja alguma alguma iniciativa para mudar a Definição de seps né e incorporar por exemplo o soufa 2 na definição

de seps no seps 4.0 se for o caso mas eh isso é muito mais especulação da minha parte do que propriamente algo que tenha sido discutido lá no Congresso de Barcelona um outro ponto legal que foi falado sobre sepse no Congresso foi a a a disfunção hematológica né Principalmente a parte funcional das plaquetas né Isso é muito baseado num numa revisão que eu vou mostrar para vocês mais para frente Publicado no intensive care medicine mencionando né a a ativação plaquetária durante a seps né todo o mecanismo que ah as plaquetas estão relacionadas durante o a

doença crítica e principalmente durante durante a sepse mas também mencionando as dúvidas que a gente tem no diagnóstico e no tratamento da disfunção plaquetária no paciente séptico e no paciente internado na unidade de terapia intensiva Então embora a plaqueta seja muito importante Ela é relativamente pouco estudado a gente tem pouca evidência é muito difícil frequentemente fazer o diagnóstico diferencial de várias condições associadas com trombocitopenia no doente crítico então por exemplo se eu tenho uma trombocitopenia associada com trombose num paciente né da UTI o que é que eu tenho que descartar ah alguns outras condições do

tipo Hit né trombocitopenia induzida por heparina lembrar que todos os pacientes da UTI ou Quase todos recebem heparina nesse cenário então eu tenho eu preciso descartar o uso de alguma droga ou eparina causando a trombocitopenia e também as microangiopatias trombóticas né né Eh PTT e Chu né então o que a autora né a a a apresentadora falou bastante era que a gente deveria fazer eh esfregaço do sangue periférico para procurar esqu isoso né para tentar identificar as características que consegue nos ajudar a diferenciar Algumas dessas condições como a microangiopatia trombótica ou a própria coagulação intravascular

disseminada né então quando eu quando quando a gente pensa num paciente séptico né a causa da trombocitopenia num paciente séptico tem uma série de possíveis causas desde drogas né pensando pensando primeiro sem ser a própria sepse mas desde drogas induzindo trombocitopenia a própria parina né induzindo trombocitopenia hemodiluição o excesso de fluido que a Gente administra esses para esses pacientes também poderia causar trombocitopenia né Toda a resposta inflamatória desses pacientes gerando a a própria coagulação intravascular disseminada ou ativação plaquetária na sepse ou ainda né a hemofagocitosis nesse cenário do paciente séptico né então múltiplas causas possíveis

e a gente tem que primeiro tentar né num cenário de trombocitopenia num indivíduo Séptico tentar excluir drogas né tentar excluir ah diluição outras causas Até que a gente possa confirmar com outros testes de coagulação que de fato esse paciente tem uma coagulação intravascular disseminada relacionando essa trombocitopenia E aí outra discussão que a que a autora mencionou foi sobre as questões relacionadas a tratamento né Como fazer notem que os guidelines eles são divergentes em relação a qual é o Ponto fusional adequado digamos assim né então o guideline da sociedade europeia Fala que você não deve transfundir

plaqueta Até que a contagem esteja menor do que 10.000 né Eh não faz nenhuma recomendação em relação a procedimento invasivo quando eu tenho um contagio entre 10 e 50.000 por exemplo o guideline britânico fala que você deve também transfundir para manter uma contagem plaquetária acima de 10.000 porém num paciente com riscos adicionais De sangramento você pode querer manter contagens plaquetárias entre 10 e 20.000 a partir de uma revisão digamos assim individual dessa eh de cada paciente né então se o paciente tem um fator de risco maior você pode por exemplo puxar a esse esse valor

da da da da plaqueta para acima de 20.000 e uma contagem plaquetária acima de 20.000 É recomendada antes de inserir um acesso central e por aí vai né então o que ela quis mostrar nesse slide é as Divergências que existem ah entre os respectivos gu em relação a como deve ser o aspecto transfusional do paciente com plaquetopenia associada a sepse na oti E aí fica mais uma dica de artigo para vocês lerem né Quem apresentou essa aula foi a Len Russel essa autora aqui autora desse artigo tá lá no no no intensive care medicine onde

se eu tenho um paciente com trombocitopenia na UTI relacionada a sepse primeiro você vai Poder primeiro excluir a pseudotrombocitopenia vai que ét h no no no tubo de coleta tem que trocar para citrato Todas aquelas outras possíveis causas tentar excluir condições eh ameaçadoras a vida que são PR trombóticas né então Eh rit ou PTT Shu etc tá tentar avaliar se esse paciente não tem coagulação intravascular disseminá Então você vai ver tempo de protombina e NR aumentado fibrinogênio diminuído né produto de degradação da Fibrina a própria Contagem plaquetária ela sugere que você use o o guideline

da sociedade na verdade não o guideline o o score da sociedade japonesa né para identificar a coagulação intravascular disseminada e aqui ela recomenda que você deve evitar transfusão plaquetária e a menos que o paciente esteja sangrando ou a contagem plaquetária esteja menor do que 20.000 eh plaquetas ou células por milímetro cbico tá então essa foi a uma discussão bem Interessante sobre eh aspectos relacionados a trombocitopenia no paciente no paciente séptico na UTI um outro ponto que também foi chamou bastante atenção no Congresso foi ainda a discussão do velho e bom corticoide né então o Bala

ven Cates eu me recuso ou eu não consigo falar o nome inteiro desse cara aqui que é o Bala ven Cates o australiano apresentou eh online né diretamente de brisbane eu acho ele apresentou uma discussão sobre a Utilização de fludrocortisona que foi muito baseada Nesse artigo né Nesse artigo que eles publicaram semana passada 15 dias atrás no intensive care medicine né então a gente tem uma dúvida se a gente deve ou não usar fludrocortisona no paciente com choque séptico Porque os estudos eles são divergentes né ele apresentou os dados do adrenal novamente o adrenal publicado

em 2018 onde nos pacientes a australianos que Receberam só hidrocortisona não houve benefício e mortalidade mas a hidrocortisona reduziu significativamente o tempo de droga vasoativa e reduziu significativamente a a tempo de permanência na UTI ventilação mecânica etc na mesma época houve a publicação do approaches o estudo do dos Franceses do anani mostrando que a associação de hidro mais fludroxicortida mortalidade dos pacientes com choque séptico E aí quando A gente vê na metanálise eh a metanálise sugere que ao usar a fludrocortisona é onde você teria o benefício na mortalidade obviamente muito puxada pelos estudos dos Franceses

né e a dúvida que esse trio resolveu tentar eh ajudar também é assim eu tenho doente em choque séptico choque séptico refratário eu vou administrar fludrocortisona enteral para esse doente mas será que ele vai absorver V essa fludrocortisona interal então esse estudo tentou Demonstrar primeiro se a fludrocortisona fazer uma curva dose resposta da fludrocortisona no choque séptico e segundo para ver se de fato faria sentido a gente administrar fludrocortisona interal se eu sou um fludrocortisona Believer digamos assim eu posso querer administrar fludrocortisona interal pro meu doente e eu vou querer saber se de fato Essa

fludrocortisona é absorvida num cara que pode ter muito provavelmente tip Perfusão esplâncnica Tá bom então esse estudo foi o seguinte ele eh todo mundo recebeu o hidrocortisona era um estudo pequeno era um estudo Piloto para demonstrar a factibilidade de você administrar fludrocortisona e o Bal ven C A teste já disse que eles vão fazer um grande traio de fludrocortisona eh hidrocortisona só ou hidrocortisona mais fludrocortisona no choc séptico então o grupo controle foi z0 microgram de fludrocortisona E aí tive teve grupo Com 50 mg uma vez ao dia 50 mg duas vezes ao dia né

100 mg por dia 50 mg por dia ou 200 microg por dia exatamente uma dose resposta da fludrocortisona para tentar ver se havia alguma dose mais adequada de fludrocortisona e se de fato a droga era absorvida nesse cenário a droga era dada por sete dias né ou até que a hidrocortisona fosse suspensa ou o paciente recebesse alta da UTI era uma população eu peço desculpa pela tabela meio poluída Mas é só para Mostrar que era uma população bem grave aqui ó 50 60% dos doentes estavam tomando vasopressina além de obviamente todo mundo tomando noradrenalina nesse

cenário mas impressionantemente esses doentes um s score de 11 de média adivinha qual foi a mortalidade desses caras nas uí australianas 23% tá se fosse aqui no Brasil podia botar 70 80% de mortalidade na Austrália 23 25 variou um pouco pentro o grupo mas nada muito diferente disso tá Impressionante a capacidade que os caras têm de tirarem os doentes mais graves nas u deles mas voltando pro estudo eh de novo uma população bastante grave ou seja tudo para essa população de fato tomando vasopresina 60% hipoperfusão esplâncnica tudo para eventualmente não absorver a fludrocortisona mas o

dado principal do estudo foi que a usar a fludrocortisona vejam poucos doentes tá não é um estudo definitivo longe disso eu acho que a principal mensagem que Esse estudo nos passa né 37 pacientes num braço 36 42 38 sem diferença no tempo de resolução do choque entre os grupos mas a principal mensagem que esse estudo nos passa é que a fludrocortisona ela é absorvida e aqui tá o dado de 3 horas depois eles conseguiram identificar fludrocortisona em 97 7% das amostras em 3 horas com esse com essa variabilidade aqui de de nível sérico mostrando que

de fato a fludrocortisona é absorvida Enteral por esses pacientes então se você quiser administrar fludrocortisona para um paciente com choque séptico Esse estudo mostrou que essa fludrocortisona Muito provavelmente vai ser absorvida se ela vai ter efeito ou não é um digamos assim a seguir cenas dos próximos capítulos mas ela vai ser absorvida nesse cenário de paciente eh com choque séptico com duas drogas vasoativas né soufa elevado duas drogas vasoativas alto risco de morte tá bom menos na Austrália tá bom E para finalizar eh vou resumir em três ou quatro slides toda a discussão que houve

no Congresso europeu de medicina intensiva a respeito de eh medicina de precisão no Cuidado do paciente séptico né então isso vem caminhando há bastante tempo bastante tempo é exagero da minha parte mas há algum tempo na discussão da UTI né da da seps Mas a impressão que a gente tem ainda é que a é que as pesquisas Elas Estão só arranhando a superfície dessa discussão até alguns palestrantes lá mencionaram claramente que a Oncologia por exemplo consegue fazer uma uma medicina de precisão muito mais mais dirigida é muito mais precisa né Se vocês me perdoam o

o o o trocadilho uma medicina muito mais precisa eh nos pacientes com câncer de mama com características específicas enquanto a gente ainda tá nessa discussão né que a CSE tem uma série de fatores Relacionados com o hospedeiro relacionados com o agente etiológico com o dado genético com o status imunológico a grande verdade é que a gente ainda não sabe muito bem eh como diferenciar esses pacientes e aí o o mano shakari né que é um dos grandes caras que estuda eh fenótipos e sub fenótipos de sepse Ele discutiu claramente esse artigo aqui um artigo do

intensive care medicine dentro da aula dele onde ele mostrou o seguinte a gente Tá tentando eh dividir os pacientes ou clusterizar ou agrupar os pacientes de acordo com algumas características então por exemplo eram os pacientes com os fenótipos lá do Chris seor alfa beta Gama e delta ou era os pacientes hiperinflacao Sinas com dados que a gente chama de eh eh eh transcriptômica proteômica ou seja dados mais complexos né E aí esse estudo mostrou claramente que quando a gente Tenta selecionar os subtipos de de eh pacientes sépticos por exemplo alfa beta Gama e delta e

tenta correlacionar esses subtipos com os fenótipos hiper e hipo inflamatórios a gente tem muito overlap nessas condições né então um grande número de por exemplo pacientes do fenótipo Gama é hipo inflamado mas eu tenho Gama também hiperinflacao de Sub fenótipos da sepse que os estudos anteriores tinham demonstrado e tentou ver se havia correspondência mas vejam Que de fato Há alguma correspondência aqui mas existe um overlap significativo entre essas entre essas diversas características aqui entre os grupos Então o que é que esses estudos quiseram demonstrar eh Esse estudo mostra claramente que cada cluster ele só é

característico da população onde ele foi estudado se eu quiser eh confirmar esse cluster em outras populações eu vou ter muita dificuldade então isso mostra que a gente ainda tá muito longe de de fato Como Eu mencionei provavelmente a gente ainda só tá arranhando a superfície a gente tá de Fato muito longe ainda de tentar caracterizar adequadamente esses agrupamentos ou esses sub fenótipos de pacientes sépticos e consequentemente Qual é o objetivo de você caracterizar esses subfórum ficar no cara que tá inflamado que que eu vou dar de tratamento para bloquear essa inflamação então a gente ainda

tá muito longe de conseguir caracterizar Adequadamente essas subpopulações no cenário da seps Tá bom então essas foram as principais mensagens da parte de seps do congresso europeu de medicina intensiva eu já deixo aí o convite a vocês pro próximo ano de 25 a 29 de outubro em Munique logo depois da October Fest deve pegar ainda o o inho da October Fest digamos assim Então promete ser um congresso muito interessante em vários aspectos Tá bom eu vou passar agora pro Marsal E aí a Gente depois discute as possíveis perguntas de vocês obrigado pela atenção pessoal Valeu

Luciano Obrigado Parabéns pela excelente apresentação como sempre deixa eu compartilhar aqui minha tela Vocês conseguem enxergar bem tá no modo apresentação perfeito sim legal belea tá joia gente então queria agradecer a a amib ao comitê de CPS ao Luciano ao Felipe enfim todos que me chamaram para participar desse momento aqui eh Realmente foi um congresso excepcional a Gente eh consegue ver o que há de melhor sendo publicado e apresentado por quem publica por quem tá fazendo as pesquisas isso dá um um sabor a mais aí a esses estudos a esses congressos não dá para conseguir

ver tudo isso é fato a gente precisa se dividir selecionar e Luciano a gente meio que se dividiu Para justamente não ficar vendo as mesmas coisas e trazer o mesmo para vocês então ele falou da parte de CPS brilhantemente eu tô falando agora vou começar a falar Um pouquinho Pinho sobre as infecções de uma maneira geral e aí dentro da extensa programação eu trouxe para vocês essa divisão aqui do que a gente vai conversar um pouquinho falar um pouquinho sobre resistência bacteriana e os novas drogas sobre candidas invasivas sobre infecção de corrente sanguínea e um

pouquinho sobre covid-19 que ainda apareceu por lá então sobre resistência bacteriana é um tema que tá sempre presente nos Congressos seja de medicina intensiva seja de infecto porque é é eh de que nossos pacientes morrem né nas í a gente percebe que eh os pacientes com infecções nosocomiais são aqueles que tem as bactérias mais resistentes e que é mais difícil são mais difíceis de tratar a gente tem poucas opções terapêuticas e isso faz com que nossos pacientes muitas vezes tenham desfechos ruins e aí nesse congresso especificamente Ele trouxe uma Atualização da lista da OMS a

OMS ela publica periodicamente Quais são os patógenos que eles consideram críticos do ponto de vista de resistência bacteriana tá E aí o grupo que tem de críticos atualmente Ops desculpa atualmente a acetobacter resistente a carp enemo as enterobactérias isbl e as enterobactérias resistente a carbapenêmicos essas três classes de bactérias são aquelas que precisam que seja por sua importância epidemiológica Seja por sua prevalência alta essas bactérias precisam ter um olhar diferenciado de todos da da pesquisa da das Universidades da indústria que desenvolve novas drogas porque a gente tá no nível crítico de falta de opções terapêuticas

o que surpreendeu nessa lista foi pseudomonas ter saído pseudomonas deixou de ser um um patógeno crítico nesse sentido para passar para ir pro grupo de alta vigilância de alta necessidade junto com salmonela chigua E Vre por que que isso aconteceu porque nos últimos anos a gente teve o ento de algumas drogas que tem um perfil adequado para pseudomonas Então o que pseudomonas tinha de não ter opção alguns anos atrás Hoje em dia a gente já tem novas drogas inclusive aqui no Brasil que pegam bem pseudomonas mesmo as resistentes Então ela saiu desse grupo de prioritário

e passou para o grupo de alta vigilância agora e falando um pouquinho Foi Bastante falada eu assisti algumas aulas lá sobre sobre resistência antimicrobiana e eles sempre passam fazendo essa revisão que eu quis trazer para vocês só para ilustrar os mecanismos de resistência que a gente tem nos Gran negativos né então assim por que que é tão difícil tratar Gran negativo que são as bactérias mais prevalentes na esot todo mundo sabe disso e quando elas estão lá e elas têm resistência microbiana não há um Mecanismo único eles têm mais de um mecanismo muitas vezes a

mesma bactéria a mesma Cepa tem dois ou três mecanismos de resistência e eles passam isso de uma forma a através de plasmídeo ou ou de enfim da seu material genético para as outras muito facilmente então rapidamente as as GR negativas são resistentes aos antimicrobianos primeiro barrando a entrada deles elas fecham a porteira os poros por onde entrariam esses antimicrobianos dentro da célula Isso é um mecanismo de resistência outro mecanismo é botar para fora ess essas as os antibióticos que conseguem entrar elas jogam isso para fora que são as bombas de refluxo mas o grande vilão

do momento é a produção de enzima que inativam os betas lactâmicos que são as Bet lactamases Existem várias tá e a gente vai focar aqui porque foi o que foi mais falado lá no Congresso daquelas que são resistentes aos carbapenêmicos por que carbapenêmicos é importante Porque são as drogas de última linha ou pelo menos eram Até recentemente para o tratamento das Gran negativas Então se a gente tem bactérias que são resistentes às drogas de Out malinha a gente tem um problemão E é isso que tem acontecido porque nos mecanismos de resist os carbapenêmicos eles o

principal ou um dos principais é a produção de enzimas que vão inativar os carbapenêmicos E aí as bactérias são Mestres em fazer isso existem vários tipos de enzimas Existem Várias sopas de letrinhas que eu brinco dizendo capc n dmvm enfim são as maneiras pelas quais a gente tem de reconhecer a resistência bacteriana e na América Latina no mundo todo Isso é uma realidade eles mostraram estudos epidemiológicos da Europa países como Grécia e Itália tem altíssimas taxas de resistência e na América Latina isso não é diferente aqui no nosso brasilzão a gente vê isso diariamente as

enterobactérias pseudomonas Acinetobacter que estão resistentes aos carbapenêmicos são o nosso problema nas utis E aí eles falaram também um pouquinho na parte das da explicação das Bet lactamases isso é algo que os infectologistas dominam muito bem o intensivista corre um pouquinho desse tema mas eu acho que é importante a gente se ligar pela seguinte mensagem não há uma droga única que seja capaz de eh eh de agir contra todos os mecanismos de resistência a gente tem as Bet Lactamases que podem ser divididas em classe A B C e D tá E aí nisso eu vou

focar só na classe A que é a a o que é que muda de uma classe para outra gente é a molécula é a estrutura molecular às vezes um aminoácido que muda ou a presença ou a ausência de um metal nessa estrutura dessa enzima isso faz com que a ação dessa enzima seja diferente E aí portanto a resistência da bactéria que tem essa enzima passa a ser diferente então para nosso para fins de de foco Aqui nosso kpc que é da Classe A que a gente conhece absurdamente as enterobactérias que produzem KC e a nossa

vilã ou a Vedete do momento que tá sendo as metalo Bet lactamases são aquelas enzimas que produzem que tem metal na sua composição estrutural e que tem uma resistência absurda à maioria dos antimicrobianos E aí aqui essa aula uma das aulas que eu assisti mostrava destrinchando um pouco a a importância aí da Resistência tanto do do das Cefalosporinas que é são as isbl quanto também a das resistências aos carbapenêmicos que as enterobactérias tem por quê as enterobactérias são as classes mais frequentes que a gente tem nas u então e clebis ela e colle enterobacter entre

outras elas causam infecções que vão desde infecções intraabdominais mas também infecção respir ória infecção urinária infecção corrente sanguínea e isso faz torna essas bactérias e consequentemente as Que são resistentes como algo importante pra gente ter na na hora de tratar da maneira adequada então eh a além das enterobactérias que são produtoras de kpc a o foco foi muito grande nas metal betalactamases como eu falei elas inicialmente foram descritas na Ásia mas hoje em dia no mundo todo E a gente tem trabalhos inclusive um que foi apresentado lá aqui mostra que o pré e pós-pandemia como

Aumentou a presença dessas enzimas metalo betalactamasas nas Nossas utis E aí ele separa por continente tem Europa Ásia américa américa latina E aí É bem interessante a gente perceber que o que era descrito na literatura como relato de caso alguns anos atrás pós pandemia virou uma realidade eu acho que todo mundo aí que trabalha nas UTI acaba que se surpreende de vez em quando com a presença de uma bactéria de uma enterobactéria que produz metalo e que é resistente a tudo que a gente tem de tratamento e essa é a Bronca aqui esse quadrinho é

clássico mas aí eu trouxe que ele foi apresentado lá também eu fiz a a adaptação pra gente trazer para cá e se a gente olhar esse quadrinho vou começar olhando paraa tela da direita paraa esquerda a gente tem duas broncas grandes aí que são acinetobacter e stenotrophomonas o tudo que é vermelho gente no quadrinho é que as novas drogas que estão aqui do lado esquerdo elas não pegam tá então a cotrofe algumas drogas sendo testadas Para cineto com já com estudos de fase três aí chegando que podem ser um suspiro pra gente mas aineto MDR

é a bronca que a gente não tem o que fazer aí vindo mais pro meio na coluna das pseudomonas a gente já percebe que tem mais coisa Verde então assim nos últimos anos realmente as drogas que surgiram e que T disponíveis aqui no Brasil inclusive algumas delas elas têm uma sensibilidade para pseudomonas que era um grande calo um grande problema que a Gente tinha no passado então só para citar alguns exemplos calzon Tas octan seas deav bactam e o mpen rban que são drogas que a gente tem aqui no Brasil essas drogas são ativas contra

pseudomonas resistentes boa ponto positivo é por isso que pseudomonas deixou de estar naquela lista dos críticos e quando a gente vai para esse bloco aí das enterobactérias a gente vê que tem aquelas bactérias principalmente ndm que tá mais vermelho Que é essa aí do meio e oxa 48 também as capc que é a primeira coluna aí tem mais coisinha verde mais droguinhas mais eh casinhas verdes porque a gente tem cft asdim bacan que pega KC a gente tem mpen hel baan que pega eu tô citando gente as drogas que tem no Brasil porque essas outras

como por exemplo meropenem V baan que a gente não tem aqui CF deroc a gente não tem aqui então não adianta a gente estar também focando muito nisso que a gente não vai ter isso como uma Realidade Espero que um dia a gente possa ter E aí essa vou trazer duas drogas falando do pouco do que a gente tem aqui no Brasil disponível para Gran negativo multier eu trouxe dois estudos duas drogas uma delas que é essa daqui que já tem aqui no Brasil ela foi aprovada pela ANVISA e ela tá em em eh início

aí de uso aqui no Brasil esse ano tá eh a esta droga MP nem relebactam que é uma droga que é para ativa contra KC contra isb contra pseudomonas MDR Agora ela não é ativa contra as metal betalactamasas nem oxa 48 Então essa é o desenho da dessa droga imipenem relebactam e aí esse estudo foi o estudo pivotal que é um estudo de não inferioridade chama restory 2 é um estudo que vai mostrar que a droga pode servir para tratar pneumonia hospitalar então o foco desse desse estudo foi paciente que tinha pneumonia nosocomial que ia

ou não para ventilação ação mecânica mas que eram bactérias Adquiridas no hospital e eles Esse estudo pegou um um 113 hospitais 27 países randomizar 537 pacientes numa proporção de um para um e o comparador para esse estudo para comparar já que ele queria saber se as essa nova droga era efetiva para tratar pneumonia ele tratou ele usou como comparador a PIP taso o tazocin tá E aí pela principalmente pela questão da posologia que é de se em 6 horas o ptas é um estudo duplo cego então o essa nova Droga também em pen rel bct

de seis em 6 horas então ele fez para entrar no estudo as bactérias os pacientes que entraram no estudo Tinham que ter as bactérias sensíveis tanto a PIP taso quanto a mpen baan porque se fosse resistente eram excluídos enfim era um estudo de não inferioridade ele queria ver se o desfecho primário mortalidade com 28 dias e os desfechos secundários cura Clínica e segurança então rapidamente em relação ao desfecho Primário houve eh não houve diferença estatística entre usar esta droga e o tazocin e o pipt ASO para tratar como desfecho primário de mortalidade mas quando ele

fez uma análise de subgrupos naqueles pacientes que tinham pneumonia associada à ventilação ou aquela pneumonia que evoluía paraa necessidade de ventilação mecânica esses pacientes que são sim mais graves que a gente tem literatura já que diz isso pra gente nesse grupo houve uma diferença Estatística uma significância estatística entre os dois grupos azulzinho seria o grupo da droga nova e o cinza o grupo do pipazo tá então mostrou que parece ter um benefício maior nesses pacientes ventilados e também quando eles separaram subgrupos por gravidade pacientes que tinham um score e ap parte maior igual a 15

que tinha menor que 15 nesse que tinha o esor de gravidade maior teve uma diferença com o intervalo de confiança Adequado para ser significativo então o o resultado desse estudo traz pra gente seguind informação que a droga nova o MPN rele mactan tem uma resposta favorável em certos subgrupos de alto risco como pacientes em ventilação mecânica e paciente com maior Gravidade em relação aos eventos adversos ele comparou Porque como é um estudo de fase três de não inferioridade também de segurança ele foi comparar em termos de efeitos colaterais ou de efeitos Adversos a droga podia

ser boa mas podia ter mais efeitos adversos do que é o comparador e não foi isso que que foi demonstrado em relação ao comparador que é o PIP taso não houve di estatística em relação aos eventos adversos tá essa é outra droga que eu quis trazer porque é uma droga que foi muito comentada lá é uma droga nova que tá chegando e ainda sem previsão de chegar aqui no Brasil mas tá no estudo de de fase três que acabou de ser lançado lá no Congresso é Revisite o o nome do estudo é uma droga que

é o astre onan junto com ave baan e ele usou para tratar as bactérias que são resistentes a tudo aquelas ndm lembra é a metalo Bet lactamas que tem metais que é dificílimo de tratar Então essa droga parece ser uma possibilidade real de tratar esse tipo de bactéria Esse estudo foi feito em 81 centros de 20 países randomizar 420 pacientes com dois para um e ele o comparador dele foi o meropenem E aí ele tratou Que tipo de Infecções tanto infecções respiratórias sejam elas de ventilação mecânica ou não quanto as infecções intraabdominais complicadas quando era

para tratar a infecção intraabdominal ele usava essa droga nova asan com Av baan junto com Metronidazol tá se fosse paraa pneumonia não precisava do Metronidazol essa droga não pega na aeróbio tá ele comparou com o meropenem associado ou não a colistina o desfo primário que ele quis ver nesse estudo era a taxa de cura Clínica e Desfechos secundários mortalidade e segurança em relação à eficácia de novo é um estudo de fase três de não inferioridade ele não queria mostrar que a droga era melhor mas ele queria mostrar que a droga é não era pior e

era segura em relação ao comparador em termos de eficácia foi muito semelhante não teve diferença no grupo que tratou com a droga nova com a seron bactam e no grupo que tratou com meral penin Então essa foi a mensagem do estudo em relação À segurança também não tivemos eventos adversos diferentes entre os dois grupos toda vez que a gente tem uma droga nova que a gente tá usando de uma maneira massiva a gente precisa ter o olhar atento porque nem sempre os estudos de bancada lá que a gente fez em vitro e depois em animais

conseguem mostrar os eventos adversos e o estudo como esse de fase três é desenhado para isso também E aí ele mostra que não houve diferença em Eventos adversos em relação ao comparador qual é a grande sacada Esse estudo não foi desenhado para as bactérias metalo betalactamases aquelas mais resistentes que eu falei tinham alguns pacientes que tiveram culturas com eles isoladas no estudo ele faz uma subanálise disso mas ele diz que tá em desenvolvimento um um estudo novo que é o assembly Trial que é atualmente que tá comparando o uso pras bactérias metalo betalactamasas aquelas que

produzem Metalo então assim provavelmente Em Curto Prazo Médio prazo a gente vai ter o resultado desse estudo que vai sim confirmar o que já em vitro se sabe em vitro a gente tem que o astre onan com Av bactam é uma droga que consegue sim tratar as bactérias produzem metalo betalactamase E aí a gente vai ver esse teste em vivo com pacientes com estudo assembly Trial tá passando agora rapidamente por Cândida a gente teve uma mesa excelente Sobre candidiase invasiva foi bem bem diversa e é um assunto que a gente não costuma estudar tanto eh

quis trazer Esse estudo aqui para vocês porque achei interessante ele fez um estudo de caso controle eh retrospectivo em uso de antifúngico eh empírico versus o não uso ele romiz da seguinte forma ele pegou pacientes que eram admitidos na UTI com sepse de foco abdominal e aí nesses pacientes que tinham sepse de foco abdominal eles uma Parte dos pacientes é um estudo retrospectivo tá ele pegou o banco de dados de de pacientes que já estavam lá já tinham Eh esses dados coletados e ele foi ver se aqueles que usaram antifungico precocemente empiricamente tinham diferença de

quem não usou em termos de mortalidade é o que ele queria saber nesse estudo e aí ele conseguiu randomizar em dois grupos o grupo que usou antifungico empírico precoce e o grupo que não usou que era o Grupo de controle tá E aí o que é que ele mostrou de importante Eh desculpa Luciana eu vi agora que tua mon tá levantada tu quer falar alguma coisa ou é eu acabei de mandar um WhatsApp para ele para perguntar se foi sem querer ou não foi sem querer apertei sem querer tá foi mal vi agora desculpa eh

então ele ele mostra esa que eu me perdi agora aqui ele mostra que nesse estudo que comparou quem usou e quem não usou Antifungico precoce a linhazinha de quem usou é a vermelha Tá certo então assim houve sim uma diminuição de mortalidade em 90 dias com significância estatística Isso é uma curva de sobrevida Tá certo e aí ao ao longo dos dias foi foi se vendo foi se percebendo que no final de 90 dias Tinha diferença em quem usou que é o vermelho em quem não usou o antifúngico precoce agora ele não conseguiu demonstrar diferença

em 30 dias ou em mortalidade com um ano tá uma Coisa interessante desse estudo é que ele depois foi fazer eh clusters né subgrupos aí de pacientes e aí ele viu e ele conseguiu mostrar estatisticamente que nesses três subgrupos que ele conseguiu eh identificar existiam o subgrupo um que era aquele que paciente clinicamente e cirurgicamente de baixo risco e aí ele coloca né não não cabe trazer aqui agora depois quem quiser eu posso mandar o estudo mas ele diz o que era de baixo risco o tipo de cirurgia o Risco cirúrgico se já usou antibiótico

prévio ou não enfim e nesse subgrupo um que era o o subgrupo de baixo risco ele mostrou que era não necessário fazer o antifungico empírico no subgrupo dois que ele cham subgrupo de alto risco era aquele paciente que era paciente mais grave clinicamente que tinha um asa 4 Era paciente que sim é onde a curva melhor mostrou significância estatística de diferença entre usar e não usar o antifungico Então essa fica uma mensagem No subgrupo três eram aqueles pacientes que tinham um risco intermediário e aí nesse caso ele ficou meio que em cima do muro ele

não teve estatística suficiente para dizer que sim mas ele sugere que se use de acordo com a gravidade do doente então assim nada de outro mundo mas eu achei interessante porque ele conseguiu mostrar de uma maneira estatística validando aí uma coisa que muitas vezes a gente tem dúvida no paciente que faz sepse de foco abdominal isso aqui é só Para mostrar que foi super interessante mesmo essa mesa para mim foi uma das melhores aulas que eu assisti no Congresso não gosto muito da parte de imunologia mas esse professor que é o o David ele conseguiu

é o professor de da Universidade de zurik ele conseguiu tornar um assunto meio espinhoso numa maravilha ele conseguiu mostrar eh a parte imunológica da resposta imunológica do hospedeiro que isso tem a ver sim com a com a cândida também a Gente tá muito acostumado a ver isso com bactéria mas para ainda tem vários estudos e ele ele organizou A aula dele estruturou A aula dele fazendo essa pergunta em que tipo de pacientes em quais pacientes com elevado risco de candidiase invasiva quais são eles na nossa UTI no nosso dia a dia e aí ele saiu

elencando e saiu provando com estudos por A mais B Quem eram e quem não eram os pacientes de risco então aqui ficam aqueles pacientes que T risco Elevado de candidíase invasiva certo não apenas candidemia mas enfim é candidíase de maneira geral invasiva aqueles que são graves os mais graves que tão em ventilação mecânica os pacientes neutropênicas que fazem quimioterapia aqueles pacientes que TM condições de pele que são tratados com anti il17 os os biológicos e pacientes HIV que tem baixa contagem de de células t tá então ele tirou aí ele conseguiu mostrar que os pacientes

que têm linfoma Tratados com cd20 não tem um risco aumentado e ele também mostrou que aqueles p pacientes por serem mais velhos e por serem do sexo masculino também não tem o risco aumentado e eu achei assim aula bacana porque ela foi bem construída nesse nesse sentido aqui é o slide final que ele mostrou né Quais são as a Quando é que a gente deixa de ter a cândida como um agente colonizador porque ela tá colonizando o nosso organismo para passar a infectar Então Depende do crescimento e da do super crescimento da virulência dessa do

patógeno da quebra de de barreira que a gente tem muitas vezes no paciente crítico no paciente de U quebra barreira mucosa com ventilação mecânica com catéter com Sona vesical de demora de fatores relacionados ao hospedeiro E aí sim da resposta imunológica seja ela inata seja ela adaptativa então achei uma aula bem legal uma aula de eh esclarecedora do ponto de vista de Imunologia lá no Congresso também foi apresentado eh acabou de ser lançado um um consenso com as definições atuais de doença fungica invasiva para paciente crítico tá Isso serve para cândida invasiva ele define candidíase

candidemia eh Cândida intraabdominal infecção intraabdominal e e fala também de aspergilose invasiva dando várias definições é um artigo importante para quem trabalha com fungo e para quem vai vai estudar Isso não não trouxe ele aqui Porque ficaria muito extenso tá falando rapidamente sobre corrente sanguínea eu vi uma A gente assistiu uma aula foi bastante interessante também foi o Pedro pvoa de de Lisboa que apresentou os melhores artigos do ano e aí Ele trouxe esse aí como artigo que ele sugeriu pra gente estudar foi um caso controle tá interessante porque ele queria avaliar foi acabou de

ser publicado também tá gente ele queria avaliar o impacto do tratamento antibiótico na quando a gente Trata apenas a o paciente que tem cultura positiva na ponta do catéter E aí ele quis ver se isso tinha impacto em infecção subsequente clinicamente laboratorialmente e na mortalidade Então o que ele queria ver era isso ele comparou um grupo que não tinha infecção de corrente sanguínea sabidamente porque a hemocultura era negativa Mas tinha uma cultura de ponta de cateter positiva e às vezes a gente se pega nessa dúvida né a gente tira um cateta e cresce uma Cultura

bem positiva e aí fica sempre aquela dúvida se vale a pena tratar ou não ele fez um caso controle tentando responder essa essa pergunta coletou dados em 29 centros da França eram também um estudo de numa base de dados de pacientes que tinham tá a análise foi prospectiva mas os dados já eram retrospectivamente coletados já tinham sido e ele fez ele separou a os pacientes que tinham cultura de catéter positiva com agente potencialmente Patogênico e foi ver se antibiótico nesses pacientes com 48 Horas da retirada do catéter fazia diferença ou não E aí randomizar em

dois grupos emparelhou na verdade um grupo que tinha 150 pacientes tratados e 150 pacientes não tratados mesmo com cultura positiva e ele foi ver o desfecho se tinha diferente em relação às à gravidade a aos microrganismos foram semelhantes não teve grande diferenças entre os os dois grupos e o que ele viu também em relação À infecção com 30 dias que era um desfecho que ele queria ver mortalidade com 30 dias é que não houve diferença estatística nos dois grupos ou seja tratar ou não tratar não melhorou em termos de infecção não melhorou em termos de

mortalidade e possivelmente Ele não estudou isso isso isso já é uma especulação minha talvez se ele tivesse estudado resistência antimicrobiana ele pudesse ver que a toda vez que a gente trata demais a gente expõe paciente Demais a antibiótico terapia a gente tá aumentando o risco de desenvolver cpas resistentes a aqueles antibióticos então a conclusão desse estudo é que em pacientes com cateta venoso central colonizados e que são retirados o uso de tratamento com antibiótico precoce não mostrou diminuição no risco de surgimento de infecção nem de mortalidade em 30 dias e antibióticoterapia provavelmente deve ser evitada

nesses casos cujo a a única Cultura positiva seja da ponta do catéter sem hemocultura pareada positiva daí a importância da gente sempre que a gente tá pensando em infecção de corrente sanguínea além de retirar o catéter Óbvio a gente coletar a hemocultura pareada porque a cultura isoladamente do catéter da ponta ela pode nos confundir e a gente não ter eh a conduta adequada E para finalizar falando rapidamente sobre covid assim covid é uma coisa que eh não tá mais Presente nos congressos como esteve nos últimos anos mas eu achei interessante essa essa esse artigo que

ele apresentou é o pessoal de da Holanda que apresentou esse artigo pelo seguinte ele fez uma uma ele tentou classificar ou criar fenótipos de pacientes com covid e e clinicamente laboratorialmente imunologicamente e foi ver se a o uso de corticoide que foi feito fez diferença em diferentes fenótipos é isso que esse estudo queria mostrar Por que que ele Diz isso porque a justicativa do estudo é que eh muitas vezes a gente usa uma abordagem padrão para todo mundo meio que uma uma receita de bolo em covid a gente viu isso bastante felizmente hoje ind dia

a gente não tem tanto mas a gente tinha muito a a tendência de fazer de uma forma padronizada para todo mundo mas se sabe cada vez mais hoje em dia com os resultados do que a gente viveu naquela época a heterogeneidade da da doença é fato e isso pode ter impacto Nos desfechos e ele quis identificar e caracterizar padrões clínicos imunológicos de covid e foi ver se o uso de corticoide tinha afetava esse o o desfecho era afetado nesses diferentes padrões e vê como o estudo é interessante primeiro tá ele pegou uma cortte um banco

de dados lá da Holanda com mais de 13.000 pacientes tá E aí desses 13.000 pacientes Ele usou Inteligência Artificial machine learning E aí foi pegar as variáveis clínicas Laboratoriais epidemiológicas demográficas enfim para tentar padronizar criar padrões de perfis de 13.000 pacientes que era o n que ele tinha lá nesse nesse banco de dados ele foi ver se a gente dava para agrupar e ele conseguiu fazer isso em três fenótipos depois disso ele foi aplicar esse o que ele chamou de fenótipo 1 2 e 3 que eu vou falar já já deles ele foi aplicar em

outro grande banco de dados que era um banco de dados espanhol com Mais de 6.000 pacientes para ver se era reprodutível o que ele tinha achado lá na Holanda talvez não se aplicasse para outras populações e aí ele foi fazer isso no banco de dados espanhol E aí conseguiu mostrar sim que conseguia fazer a mesma caracterização fenotípica nos três fenótipos que ele tinha feito na Holanda e aí depois ele foi aplicar esses fenótipos em três outras outros bancos de dados dois na Holanda e um na Alemanha onde ele pegou e eh a parte Imunológica E

aí nesses bancos de dados eles ele tinha todos os dados de de variáveis inflamatórias interleucina de dimero ferritina enfim ele também sai elencando tudo que ele que ele foi eh mensurar e aí foi ver se o perfil imunológico era diferente em termos de de laboratório era diferente nos diferentes perfis clínicos nos três perfis de fenótipos que ele conseguiu identificar E aí depois disso tudo ele foi ver se com Esse perfil caracterizado Tinha diferença em usar ou não corticoide parece um estudo assim parece não é um estudo absurdamente complexo e trabalhoso mas assim eu fiquei impressionado

com a maneira como ele fez então ele pegou as características clínicas laboratoriais e demográficas e conseguiu criar três fenótipos o fenótipo pro covid icu tipo um que eram pacientes mais jovens aqueles pacientes que não tinham outras comorbidades ou Tinham poucas comorbidades além da obesidade tinha um IMC maior do que os grupos seguintes E aí a principal disfunção orgânica nesse fenótipo aí era a disfunção respiratória era era aqueles pacientes que tinham pao2 F2 mais baixa e que muitas vezes eram os pacientes intubados a gente viu muito desses pacientes talvez foram os mais prevalentes nas nossas u

o perfil dois o fenótipo dois ele pegou pacientes mais velhos e eram pacientes Que eram mais magros assim tin um IMC menor do que o grupo anterior mas eram pacientes que tinham choque eram pacientes que já tinham eh disfunções orgânicas embora em relação a pao2 fd2 fosse melhor do que no grupo anterior ou seja eram pacientes mais velhos mais pacientes graves pacientes chocados que muitas vezes estava emação mecânica e o perfil três é eram pacientes mais velhos ainda e eram pacientes que com múltiplas comorbidades multic comórbidos que Tinham lesão renal aguda como grande marcador que

ele encontrou aí nesse nessa análise que ele fez com com as variáveis tá E aí ele separou nesses três tipos de fenótipos então recapitulando o um era o jovem sem comorbidade basicamente afetado do ponto de vista respiratório o dois eram os pacientes que eram mais velhos mas que tinham choque e o três eram os pacientes mais velhos que tinham múltiplas comorbidades de lesão renal em termos de Citocinas inflamatórias quando ele foi estudar naquele subgrupo lá da eh eh para ver os marcadores inflamatórios ele viu que os pacientes que eram do grupo três tinham mais citocinas

inflamatórias do que o dois que tinham mais citocinas inflamatórias do que o um então ele criou esse escalonamento em termos de inflamação três era mais inflamado o um era o menos inflamado E aí quando ele conseguiu eh eh colocar esses todos esses os Pacientes tá eh a maior parte dos pacientes 43% por dos pacientes pertenciam ao fenótipo 1 37 é o 2 e 20% apenas no fenótipo 3 naquele estudo que ele fez com 13.000 pacientes tá a mortalidade quando ele conseguiu separar nesses três fenótipos era 18% no fenótipo 1 24% no fenótipo 2 e 47

no fenótipo TRS ou seja realmente eram pacientes mais graves mais inflamados que morriam mais e aqui ele muito legal também ele mostrou as Curvas eh de mortalidade tá que são essas linhazinha que é quando eh o o recovery aquele Trial que mostrou que Dexa metazona que foi surgiu em junho julho de do primeiro ano lá de 2020 que a partir daí muita gente começou a usar a dexametazona ou corticoide e a aí a gente tem isso como marcador porque ele vai vai estudar se o uso do corticoide fez diferença aí também nesses pacientes Mas o

que eu queria mostrar é que a Curva realmente de mortalidade é maior é essa curvinha eu não acho que não tô conseguindo Ah tô conseguindo aqui é essa curvinha aqui que é justamente do do Rosinha que é o fenótipo três são os pacientes que mais morreram tá E aí efeito do uso do corticoide aí ele foi fazer pegou agora os pacientes depois que tinha feito depois que tinha sido eh publicado o recovery Trial que diz que a gente podia usar dexametazona para esses pacientes ele foi ver dali paraa frente Quem eram os pacientes que eram

elegíveis para isso para esse estudo que ele tava fazendo que tinha usado o corticoide e aí nesses pacientes podia ser Dexa metazona metil predisolona ou hidrocortisona uma coisa que é uma crítica ao estudo é que eles usaram corticoide tardiamente então depois do quinto a média de uso foi depois do quinto dia de UTI esses pacientes usaram corticoide talvez não fosse o momento adequado de usar como a gente viu Eh Depois né E aí a duração de do da corticoterapia em torno de 5 dias tá E aí paraa surpresa de todos nós E deles também dos

autores eles viram que na análise de de de risco e da da estatística desses pacientes o único grupo que teve eh que o fato de usar corticoide fez diferença foi no grupo três certo era aquele paciente que tinha eh a a maior inflamação que era o que a gente já sabia tá que a gente esperava que ser assim que fosse assim então para Os pacientes do grupo dos fenótipos um e dois nesses pacientes eh não houve diferença em termos de mortalidade em relação ao uso de corticoide para esse estudo que ele fez então a conclusão

do estudo é que apenas para pacientes com Estados hiper inflamatórios que é o fenótipo três o corticoide tardio e com curta duração por isso que é uma crítica porque é um corticoide que foi talvez Tarde Demais usado foi nesse aí que não teve um uma Piora de de mortalidade foi o único subgrupo que se beneficiou então a conclusão é que a identificação de fenótipos clínicos com padrões inflamatórios que é algo que a gente sempre se perguntava na covid quando chegava um paciente novo Quem lembra né Será que esse paciente vai ser daqueles hiperinflacao que vai

ter um desfecho ruim uma evolução pior ou é um paciente que vai ser a gente passou a pandemia tentando identificar isso e ele diz que A importância disso pode ser inclusive paraa proposta de tratamento o que Luciano terminou a apresentação dele mostrando que isso vale para covid mas vale para seps também a gente precisa talvez identificar eh fenotipicamente e e de modo de apresentação eh populações diferentes porque a gente pode tratá-las de maneiras diferentes seja insetos seja em covid tá E é isso gente que eu queria trazer para vocês aqui é uma uma foto do

grupo que que estava lá de brasileiros Que estávamos lá e aí agradecer a todos a presença uma das coisas boas desses eventos desses congressos é a a a amizade que a gente faz com as pessoas e aí a gente consegue além de assistir excelentes aulas a gente também consegue estreitar laços então obrigado mais uma vez e tô aqui à disposição para vocês deixa eu parar de compartilhar aqui obrigado muito obrigado mesmo Marcel Luciano por compartilhar conosco as experiências científicas Eh de Barcelona do congresso apesar de como bem Luciano falou inicialmente algumas coisas também prazerosas não

podem ser compartilhadas assim mas deu para ter uma noção da importância do congresso da grandeza do congresso e das novidades que efetivamente são apresentadas nesses nesses grandes eventos obrigado mesmo a a vocês dois e teve mais coisas né Felipe Desculpa só um comentário rápido a gente não a gente falou só de seps Infecção mas o congresso tem um hot topics né onde eles mostraram uma série de tros muito interessantes inclusive um estudo brasileiro sobre telemedicina na UTI um estudo sobre transfusão de sangue neurocrítico né que é bem interessante porque ele muda a ideia do lim

talvez no neurocrítico Lim fonal mais alto seja seja seja interessante né paciente com avch hemorragia subaracnóide ece Então tem muito mais coisa né a gente deu só uma ideia de seps e infecção mas o Congresso é muito maior do que isso né Sem dúvida sem dúvida a tem algumas perguntas aqui da audiência eu vou tentar resumir tem alguns minutos ainda ah pro Luciano ou Luciano inicialmente mas se quiserem todo mundo eh ter algum comentário sobre a exclusão ou a não inclusão na verdade de outras disfunções como a gastrointestinal e a imunológica sei lá disfunção de

microcirculação algumas outras disfunções que são importantes na sepse Que não foram avaliadas no sofá um h não serem incluídas no sofá dois né É É foi uma questão do Consenso de especialistas que não acharam que essas disfunções fossem tão relevantes ou já foi uma extrapolação de outras disfunções ao se olhar os dados Não Se mostraram efetivamente relevantes do ponto de vista prognóstico que não as invalida como uma um sequencial avaliação da disfunção orgânica à e se vocês acham que isso a não inclusão vai trazer algum tipo de prejuízo na na avaliação desses pacientes É sim

foi a Micaela Giovana que mandou essa pergunta as disfunções de maneira geral qual é o problema do score ou qual é a qual é a a a a orientação do score ele precisa ser fácil de ser realizado ele precisa ser sensível ele precisa ser facilmente reprodutível então se você tá na sua u em cricium O Fred tá em BH massal tá em Recife eu tô aqui em São Paulo todo mundo em teoria deveria poder fazer o sof score de forma igual porque um dos objetivos do score é comparar o que acontece em diversas UTI né

então Eh e a disfunção gastrointestinal por exemplo ela é uma um uma um grande abacaxi digamos assim né pensando na terapia intensiva porque a gente não consegue pelo menos a literatura não é Clara em um score que seja capaz de avaliar de sução gastrointestinal o mais Assim é o gides mas o gids é enorme só o gides Né o gast intestinal disfunction score só o gids é o tempo que você demoraria para fazer o soufa Então são muitos critérios é complexo de você fazer então quando eles analisaram eh as possíveis marcadores de disfunção gastrointestinal eles

não conseguiram ver marcadores que fossem factíveis de serem realizados na imensa maioria das utis e que tivessem uma capacidade preditiva por exemplo de desfecho ou de Mortalidade ou mesmo de piora Clínica do ente E aí para não complicar ainda mais o score que já é já tem seis critérios e provavelmente vai ser mais complexo do que o sufa 1 acho que eles optaram por por por excluir olha assim eh veja que o solfa ele não é o o o o score eh não é a única avaliação que você deve fazer do seu doente né então

por ele só ter uma avaliação de seis disfunções Claro que ele esquece uma série de Outras possíveis alterações que o seu paciente pode ter então avaliação da tolerância gastrointestinal à dieta ou da disfunção gastr intestinal ela deve ser contínua nos nossos doentes a gente esquece disso porque o intensivista também não tem muito interesse em disfunção gastrointestinal mas ela deve ser contínua também incorporada ou não ao solfa isso é o de menos Então você deve fazer o solf e você deve avaliar a Barriga do seu doente digamos assim na Daily bases todo dia né ou Claro

mais de uma vez ao dia se o paciente tiver algum sinal de intolerância prede alguma pergunta para eles enquanto eu vou olhando aqui tá eh é um comentário super legal desse eh que eu acabei de mandar no no chat eh que é exatamente isso que que o Luciano acabou de falar eh quando John Marshall tava desenhando o mods que é meio que o pai irmão do do SF É o é super legal a critério do dois pontos de sofo cardiovascular que ninguém mais perde porque ninguém usa mais dopamina nem dobutamina para eh suporte modin no

na seps e toda vez que a gente vai dar aula sobre e aparece lá o quadro do do do sofa você fala assim bom ninguém mais perde esses dois pontos ise aí Alguma vez vai ter que ser revisto é claro que oportunidade de de de melhoria de um score que já tá fazendo seus 30 anos ano Que vem é alguma coisa que vale a pena mesmo E o John Marshall ele quando Eh toda essa argumentação de que o o o scor tem que ser reproduzível reprodutível uma única variável deve conseguir descrever toda eh eh o

sistema orgânico que ele descreve Tod é é muito bonitinho esse capítulo do John Marshall que eu que eu coloquei no chat e que quem tiver oportunidade de ler eventualmente vale a pena dar uma uma uma lida Eu até me Surpreendi por tê-lo achado na internet porque antigamente achava que só existia ele em papel que ele faz parte daquela série das publicações do livro azul claro do vanan do do earbook eh tá E aí muito bom que eles eventualmente vão refazer o sofa porque tá tá precisando mesmo eh e sist tema gastrointestinal disglicemia é é muito

difícil de de botar um número nisso e cravar um valor para para esse tipo de coisa não não dá é é muito mais Fing Clínico Beira leito do que do que uma coisa que é facilmente reprodutível beira de leito feito com um número limitado de variáveis que a gente na nossa condição humana atual vai conseguir lidar no futuro em breve eu acho que paraas próximas gerações vocêes vão poder usar outros cérebros adjacentes que vão ajudar a organizar esse pensamento é mas acho que a gente ainda Precisa de scores que sejam mais Factíveis na clínica né

então se a gente puder por exemplo ter um marcador de disfunção imunológica que seja facilmente mensurável totalmente implantável no sfa né mas acho que a gente ainda tá um pouco pouco longe disso sim sim com certeza Luciano Luciano e Fred só para complementar eh eu assisti a aula com com Luciano A do a do Dr Rui que ele falou do sofa mas eu assisti também uma aula do vansan que teve no dia seguinte ele falando o Título da aula também era sobre o sofa do E aí eu tava curioso para ver qual era era bem

vançan né era bem vançan né meu score 30 anos depois né meu isso Exatamente exatamente e assim eu ficava muito curioso para ver qual ia ser porque a aula de Dr Rui foi uma aula assim empolgado ele tava né não vem a gente vai atualizar vamos a gente tá prestando atenção em ecmo em kinf coisa que não tinha naquela época vá e a do vansan foi assim PR desconstrução ele Saiu mostrando Por que é que não o que vocês estão discutindo que a gente tá discutindo aqui porque é que não dá para botar disfunção de

tgi porque é que não dá para botar a disfunção imunológica aí ele saiu mostrando mais do que falar das novidades que ele também tá envolvido aí na lógico na publicação do sofa 2 mas mais do que falar do que vem pela frente Ele tava dizendo por o que é que não tá E por que é que não tá entendeu é isso porque nem sempre a gente vai conseguir Botar no score objetivamente aquilo que a gente tá eh vendo na prática a gente precisa de né de de validação E para isso nem tudo a gente consegue

em medicina intensiva só isso é concordo plenamente mas também lembrar que 150.000 plaquetas como O Luciano falou não é tão diferente assim do que 148.000 plaquetas isso dá um ponto no sof lembrar que a gente tá na beira da Inteligência Artificial tomar contra da das nossas utis com os monitores Extraindo dados a toda hora e e e talvez o mais não não é o mais importante mas que talvez a atualização do sofa que esteja atrasada né a gente já devia ter feito sofa 2 a 10 ou 15 anos atrás e agora está pensando no sofa

3 de uma madeira entre aspas mais moderna ou mais ligada nas novas tecnologias e e nas novas formas de analisar dado né Mas concordo plenamente com o que a gente tem hoje não tem dúvida que é um avanço desculpa te interrompi Fred Perdão não não FIPE quer puxar a próxima pergunta aí tem uma aqui do Nildo eu vou tentar adaptar ela também para algumas outras coisas o o Maral mostrou a tabela dos novos antibióticos e de quanto eles dependendo da da forma de resistência Principalmente as as mbl Eles já nascem resistentes né E aí então

a pergunta dele seria então já que eles já nascem assim quando a a gente tem um Germe MDR que a gente não sabe exatamente o mecanismo da multirresistência eh já justifica a gente começar a usar isso sem ter certeza do mecanismo obviamente existem mecanismos mais e menos prevalentes e talvez isso ajude a responder ou se a gente Deva incorporar na rotina algum algum modo de point of care ou algum modo rápido de poder determinar exatamente a resistência e poder usar mais Racionalmente isso então a pergunta dele vai vai nesse sentido pel Então esse ponto aham

Esse é o ponto e assim eu gostei muito que ele já deu na pergunta a resposta então eh a gente precisa eh urgentemente desenvolver testes rápidos desenvolver não esses testes já existem a gente precisa ter acesso a eles isso foi também não daria para botar aqui ficaria muito extenso mas também teve uma aula sobre isso sobre a importância do diagnóstico Rápido então você tem hoje testes que com poucas horas a gente já tem qual é a bactéria a gente já tem em poucas horas o mecanismo de resistência que tá ali então assim a gente não

vai perder o tempo que a gente perderia esperando uma cultura que vai sair com três a cinco dias né então isso não se admite mais para esse novo mundo de multirresistência então eu concordo quando ele diz que se a gente já sabe que a gente não pode usar qualquer Antibiótico porque eles não são para todas não tem nenhum antibiótico que seja suficientemente bom para pegar todas as bactérias com todos os mecanismos de resistência então a gente precisa eh correr atrás de Diagnóstico precoce E aí no que se tocou lá isso não é uma realidade exclusiva

Nossa no Brasil tá pelo menos deu para perceber isso que nas discussões e tudo lá eles têm dificuldades em em operacionalizar os testes novos mesmo em outros países Tá por eh a maioria aí trazendo um pouco para para pro Brasil a maioria dos testes não são pagos pelos convênios que a gente tem o valor não é exorbitante mas acaba assim pesando Quando você vai falar em e para um paciente dependendo aí mas a gente tem a possibilidade de fazer e de ter esse resultado precoce e a partir daí a gente guia ou guiar o nosso

tratamento adequadamente Então eu acho que a luta hoje em dia tanto quanto ir atrás de drogas novas e atrás de Desenvolver novos antibióticos é a gente eh poder diagnosticar precocemente Quais são as bactérias e Qual o mecanismo de resistência que elas têm e outra quando a gente não faz assim ou melhor se a gente fizer assim a gente vai estar diminuindo a pressão de seleção porque isso também é ST chip tá então o terceiro ponto aí da gente diminuir resistência bacteriana é o uso racional de antibiótico Isso se chama ST chip e eu só posso

ser racional no uso se eu Souber primeiro Qual é a minha a minha população ali o que é que tá rolando na minha UTI a gente tem no mesmo Hospital utis diversas que com perfis completamente diferente de bactérias uma ute de paciente crônico não não tem a mesma microbiota de uma de um umti de pós-operatório por exemplo E aí a gente consegue dessa forma meio que mapear empiricamente ainda a a as as bactérias prevalentes mas para o indivíduo isso eu tô falando coletivamente mas para o Indivíduo aquele paciente você tá na dúvida se vai começar

droga a ou droga B esse paciente se ele tivesse um teste rápido a gente faria esse uso muito mais assertivo do antibiótico perfeito Obrigado Marcel a gente tem 3 minutos 4 minutos para ser exato hum ah eu queria Fred tu viia falar desculpa não eh eu tenho uma pergunta aqui no question and answers que é da Mari que trabalha comigo então eu eu se eu puder Ler a pergunta e não responder eu eu prefiro eu acho que ela sabe qual que é a minha opinião sobre o assunto basicamente ela tá querendo saber a opinião do

grupo de vocês três eh sobre cultura de ponta de catet considerando aí que a primeira recomendação da da da diretriz da idsa é a ponas de de caté devem ser enviadas para cultura Só que essa é uma recomendação de 2009 que provavelmente não contabilizou alguma evidência que Veio na sequência em relação à a ao à utilidade de se mandar ou não a ponta de catéter quando se suspeita de uma infecção de corrente sanguínea associada a catéter Qual a opinião de vocês de maneira geral não coletamos só Cultura de acesso periférico e cultura hemocultura né de

acesso periférico e hemocultura do catéter para fazer diagnóstico de infecção de corrente sanguínea e de maneira geral a gente não coleta não sei se os colegas Fazem diferente é você só só para eu saber eh é refluído de catéter e cultura periférica ou é refluído de cateta vocês usam isso isso tá aqui em Recife nós fazemos a hemocultura periférica tá e se há uma suspeita de infecção de de corr seg relacionada ao cateter a conduta é tirar o catéter então assim a ponta de catéter deixou de ter aquele valor que alguns anos atrás a gente

tinha inclusive Esse estudo que eu apresentei mostrou isso né De você não valorizar apenas a cultura da ponta mas a gente pede a hemocultura pensando num paciente que tá com infecção de uma maneira geral tentando flagrar e tira aquele catéter Essa é você pede hemocultura e tira o catéter joga ele no no lixo isso existe ainda existe ainda uma uma como isso culturalmente é muito forte a história da ponta do catet existe ainda algumas pessoas que fazem a cultura da ponta e vão só vão valorizar se tiver Junto com a hemocultura Felipe você não tá

debatedor não mas o que que você acha ref fluí do catéter periférico também concordo com Maral existe ainda uma cultura muito forte de pedir a ponta sim existe vezes vai automático e vai pedido mas não é não é utilizado de uma forma prática para para guiar para Guar o tratamento entendi e agora tu pode falar a tua Então a minha é eu juro para você essa onda da do refluído da do cateter eu acho ela perigosíssima eh duas hemoculturas paradas periféricas pega o catéter joga no lixo eh e só não o refluo do cateter eh

eu troco um algum pouco a mais de sensibilidade para detecção de de bacteriemia por muito mais de risco de de contaminação não gosto dessa estratégia pessoalmente não mas aguardo mais dados Parece que o Consenso é que ninguém coleta ponta de cateter então a menos que o médico assistente queira ninguém coleta ponta de catéter é isso né e não tem alguma já te falo fail porque no curso de infecção eh tem aula de infecção de corrente sanguíne associada a caté Foi dar aula uma vez com um cara que é muito bom Tecnicamente Fantástico mas super Preto

no Branco se tá na diretriz da idsa é para ser feito então como tá na diretriz da idsa eh se o o Grupo for um pouco mais cauteloso do ponto de vista de adoção de novas práticas errado não tá não mas eh ou seja Tem muita gente que faz e e fala assim enquanto a IDC não não trocar a recomendação eu vou continuar a fazer bom a gente tá exatamente 1 Minuto além do nosso tempo regulamentar teriam algumas outras perguntas eu gostaria bast discutir fenótipos com vocês mas acho que a gente tá eh acho não

tem a gente tá já com tempo adiantado então eu Gostaria de agradecer a todos agradecer a participação que foi pela nossa Contagem aqui da da da produção foi uma participação Acima da média do que a gente tem eh nesses nossos amig do ar agradecer Luciano Fred Marsal e toda a equipe que tá por trás que nos ajudou a a realizar isso e também deixar agora a palavra para Breves comentários finais de de cada um de vocês Bom já que eu comecei eu posso começar eh obrigado Felipe obrigado ao Comitê e a MIB pela pela pela

oportunidade né assim é muito legal né ter essa possibilidade E aí eu aproveito para as minha mensagem minhas mensagens finais para convidar o pessoal que tá aqui nos assistindo a eh participarem do correspondente brasileiro do congresso europeu né que é o cbmi mês que vem lá lá aqui em São Paulo lá no no Transamérica Expo Center onde eu por exemplo vou discutir melhores artigos do ano sobre Vasopressores então e entre outras coisas então Eh para quem não consegue ir a Barcelona por motivos diversos ou para ir paraa Europa eh participe do cbmi porque é a

a é o correspondente brasileiro do do do congresso europeu e E assim a possibilidade de aprendizado e de networking que você vai fazer no Congresso é muito bom então a gente espera vocês lá no cbmi pessoal boa noite a todos eu agradeço também agradeço a a mi Agradeço a ao Fred ao Felipe ao Luciano enfim por esse momento aqui reforço o convite ao cbmi acho que vai ser um um grande congresso acho que tem tudo pra gente eh rediscutir temas interessantes importantes além de seps infecção que a gente fez aqui agora tem muita coisa aí

boa para ser discutida na medicina intensiva Obrigado a todos e uma boa noite Fred bom eh olha gente quem ainda tiver aqui na sala e ainda quiser discutir lá No cbmi eu tenho umas duas páginas de coisas anotadas bem legais aqui para para para poder bater papo depois eventual com Marcel Lucio Felipe ou então com a audiência que ainda nos resta tão tardiamente Obrigadão e até o congresso ótima lembrança do Luciano todos os convidados a cbmi São Paulo Boa noite então a todos e obrigado pela participação Valeu gente tchau tchau