vamos a ver ahora otro tema importante que viene a ser hemorragia obstétrica en la primera mitad del embarazo también llamado primer trimestre es lo mismo donde los tres principales causas es aborto embarazo ectópico y enfermedad molar también llamada enfermedad trofeo elástica estas son las tres causas de hemorragia de primera mitad del embarazo donde la más frecuente si te preguntan de las tres el aborto es el más frecuente la que se define como una pérdida de un embarazo menor a 22 semanas o un ponderado fetal menor de 500 gramos o una longitud menos de 25 centímetros
así se define el aborto estamos cuando ya vemos esta causa específica hemorragia obstétrica primera mitad decimos que la clínica más frecuente es la hemorragia el sangrado es la clínica más frecuente precoz es la mayoría 80% porque ocurren en las primeras 12 semanas es el 80% 20% tardío cuando es pasar a las 12 semanas no tardío y cuando hablamos del aborto precoz que es el más frecuente de todos no es cierto la causa en general más frecuente específica son las trisomías autonómicas no las trisomías autonómicas están en la cabeza es decir las cromosomopatías las cromosomopatías son
la causa más frecuente de aborto precoz o sea la causa genética causa ovular también llamada es la causa más frecuente en general ya luego bienes ya problemas endocrinológicos diabetes tiroides infecciones clave ideal histeria factores anatómicos miomas sus mucosas etc y tardío cuando que digan perdidas tardías indoloras en que debes pensar en incompetencia del cuello incompetencia cervical aborto tardío incompetencia del cuello es la causa más frecuente de aborto tardío a qué se le llama aborto recurrente cuando tiene dos o más perdón tres o más abortos consecutivos abortaba ahora recurrente o habitual tres o más abortos consecutivos
y acá es importante que recuerden la clasificación doctores porque eso es pregunta típica de examen o cuando hay una hemorragia en el primer trimestre hacemos tacto vaginal y al ver el tacto voy a ver cómo está el cuello de 5 y está cerrado o abierto ahí bien en la clasificación cuello cerrado no y el embrión está vivo miren los latidos por ecografía están presentes el diagnóstico es una amenaza de aborto amenaza de aborto entonces el cuello está cerrado y el embrión está vivo porque las hecho ecografía y en la ecografía transvaginal has encontrado que hay
latidos cardíacos y actividad cardíaca en cambio si no hay latidos el embrión está muerto es un aborto diferido un aborto frustró el diferido o aborto frustró entonces en este caso no es cierto hay muerte del embrión no hay actividad cardiaca por ecografía y recuerden que este es el tipo de aborto que se complica consistir con coagulación intravascular diseminada entonces ese es el tipo de aborto cuando el cuello está cerrado cuando está abierto cierto cuello dilatado en este caso si el cuello está abierto dilatado tienes el aborto en curso y el aborto consumado el aborto en
curso se va a clasificar en función de las membranas y las membranas están integradas se llama inminente si las membranas están rotas te dicen perdí el líquido inevitable es la clasificación inminente e inevitable y consumado es cuando hay o no restos entonces si no hay restos es un aborto completo total en cambio si hay restos es un aborto incompleto un aborto parcial no si deja o no dejar restos entonces recuerden que la definición entonces de estos tipos de aborto es cuando el cuello está abierto hoy o está dilatado inminente inevitable aborto completo en completo cuello
abierto y justamente la ecografía en la evaluación del aborto nos va a decir si hay o no restos o si hay o no actividad cardíacos a la ecografía en el aborto es importante para ver la vitalidad del embrión un dato importante salek ahora fia nos ve si el embrión está vivo o está muerto y lo otro es que debe indicar si hay o no restos entonces la línea endometrial te dicen que como como puedes ver acá es una línea endo ventral delgada menos de 5 milímetros está homogénea quiere decir que no hay restos por lo
tanto el aborto ha sido completo o aborto total pero si la gringa no meter a esta dureza más de 15 milímetros y ésta heterogénea la línea central gruesa y heterogénea es porque hay restos entonces como hay restos allí hablamos del aborto incompleto correcto del aborto incompleto alineando mientras gruesa heterogénea muy bien eso es entonces lo que viene a ser la importancia de la ecografía no en el tratamiento recuerden que la amenaza de aborto tiene manejo ambulatorio no es necesario hospitalizar a menos que esté sangrando de forma severa lo cual es raro cuando hay amenaza el
sangrado es escaso se autolimita entonces la recomendación acá en el amenaza es simplemente reposo y si hay mucho dolor darán 10 más módicos es básicamente entre 1 reposo y antiespasmódicos ya cuando estamos frente a un aborto incompleto un aborto frustró donde hay que hacer evacuación uterina si tiene menos de 12 semanas el paciente está estable qué se hace aspirado manual en duter y no el famoso amigo cuando tiene menos de 12 semanas esté estable si te decían que tiene más de 12 semanas paciente esté inestable chocada séptica y se acelera autoría cuando tiene más de
12 semanas y está inestable loncho cada muy bien y la perforación uterina recuerden hay más riesgo con el legrado más riesgo de perforación puede ser total o puede ser parcial si es parcial no se opera simplemente se vigila la perforación total es la que se opera y cuando sospechar de una perforación total no cuando se ha utilizado cure está aspirativa no la cure está cortante si hay sospecha de lesión de vísceras fueron un peritoneo un hemoperitoneo cuando el sangrado activo cuando hay estos datos no te dicen que está chocada pues no hay un hilo sangre
en la cavidad peritoneal o se utilizado coletas pirate ahí sí hay que operar la perforación obviamente si la paciente este está hemodinámicamente su presión está bien la cirugía de la perforación va a ser por vía laparoscópica porque esté estable por lo que si ésta choca de esta hipotensa ahí se hacen laparotomía siempre que las pacientes tiene estable y potencia y va a superar laparotomía acuérdate muy bien y para la incompetencia cuál es el tratamiento cerclaje sercla un cerclaje profilácticos el plan primario que se hace entre las 1214 sembrás s es el tratamiento en sercla g
profiláctico primario es el tratamiento lectivo de elección para la incompetencia cervical entre las 12 a 14 semanas muy bien luego tienes el embarazo ectópico no el ectópico más frecuente recuerden es el que está en la ampolla del to baricco acá tercio externo de la trompa o también llamado anular ese selecto pico más frecuente el que se rompe de manera precoz es este de acá aunque esté ubicado en ismo se rompe de manera precoz y el que puede llegar a término es el abdominal no el abdominal puede llegar a término ser moza ampolla el más frecuente
mismo en que tiene rotura precoz y el que puede llegar a término el abdominal correcto el abdominal en el último examen de admisión de residentado les preguntaron esto que tiene rotura tardía se rompe entre las 8 a 16 semanas quién es ese que está acá ubicado justo en el límite de la trompa con el cuerpo del útero es el llamado ectópico intersticial entonces el ectópico intersticial es el que tiene rotura tardía entre las 8 10 y 6 semanas factor de riesgo para el ectópico cuál es el factor de riesgo más frecuente 'pino' enfermedad pélvica inflamatoria
en you tabaco cirugía no cirugía tubárica cirugía de trompa es el factor de riesgo también que tienen alto riesgo relativo para ectópico el más frecuente sepi porque tienen más rr es la cirugía tubárica la criada cuál es la tríada que está a mujer joven joven porque recuerden que el aborto está asociado la edad materna mientras más se da en la madre más riesgo de aborto pero el ectópico es de mujer joven y su tríada clínica es la amenorrea dolor que es la clínica más frecuente en dolor pélvico dolor a la movilización del cuello dolor a
la palpación de los anexos con hemorragia no con hemorragia amenorrea dolor hemorragia es la tríada del ectópico y cuando cuando sospechar de un ectópico complicado un ectópico roto cuando el paciente está hipotensa está con un abdomen peritonial o sea con signos peritoneales si está chocada es tipo tensa está con signos peritoneales bloomberg rebote positivo recuerden si ahí el ectópico se ha roto el ectópico se ha complicado cómo hacemos la evaluación del ectópico lep tópico cuando sospechamos clínicamente evaluamos con el bed hcg cuantitativo si es menos de 1500 recuerden que todavía en la ecografía no se
ve nada solo que debo hacer acaba de repetir pedir beta hs es feriado y que vamos a hablar que no duplica su valor cada 48 horas eso se pierde en el ectópico no lo recuerden de un embarazo normal el bed hcg se duplica cada 48 horas frené el ectópico se pierde eso entonces sale llamado patrón en meseta un patrón en meseta pero cuando esté más de 1500 acá si pido ecografía transvaginal porque en la ecografía voy a tener que ver tráquea en el útero en la cavidad uterina cuando el detalle es más de 1500 pero
acá te va a decir útero vacío entonces si tú tienes un beta que exige más de 1500 y el útero está vacío eso es altamente sospechoso del ectópico no te dicen imagen para anexar fuera de la cavidad uterina pues altamente sospechoso de embarazo ectópico y a nivel anatomopatológico tenemos el llamado fenómeno de arias stella a nivel a mar átomo patológico tenemos el fenómeno de arias stella que es la formación de desidia que es el endometrio secreto pero no hay vellosidades coriales porque no ha habido implantación solo tienes tu endometrio secreto pero no hay vellosidades coriales
porque la implantación no se ha producido ese es el llamado fenómeno de áreas estéreo tratamiento obviamente si está inestable la paciente está hipotensa está consignó peritoneales o sea que ha pasado el ectópico se ha roto verdad tu sitio tienes un ectópico roto complicado y potencia con signos peritoneal es inestable ahí la conducta es laparotomía laparotomía pero si está estable que le puedes hacer laparoscopia cuando esté estable laparoscopia o manejo médico a base de mentores ate cuando va a sindicar methotrexate cuando la paciente esté estable el saco gestacional es pequeño menos de 4 centímetros no hay
latidos accardi co no hay líquido en la cavidad peritoneal entonces cuando tengas esos datos te dicen que el saco es pequeño no hay latidos no hay líquido peritoneal la paciente está estable puedo manejar médicamente comentó 3 at electo pico si no cumple esos criterios hay que operarla pero la cirugía electiva cuando esté estable es la laparoscopia que es el gol estándar para el diagnóstico de ectópico igual si te preguntan sobre endometriosis igual embarazo ectópico el gol estándares laparoscopia no donde puedo conservar la trompa si tú conservas la trompa porque no está muy deteriorada muy fibrosa
da se hace sal pingos tome a la cirugía conservadora conserva es la trompa en cambio si tú ya resecas la trompa porque está muy fibrosa da muy estén osada ese salpinguectomía no nos va a depender si te quedas o no con la trompa y eso va a depender pues de cómo están como lo encontramos entonces la trompa no está muy deteriorada la conservamos salpinguectomía pero si ya está muy deteriorada muy fibrosa muy estresada y ya hacemos recepción salpinguectomía muy bien luego tienes acá la enfermedad trofeo plástica o embarazo molar enfermedad trofeo plástica o enferme embarazo
molar que es el tumor benigno de la placenta no eso viene a ser la mola tumor benigno de la placenta ahora tú tienes que identificar que hay dos tipos de mola parcial y total la más frecuente la total tanto en la parcial se caracteriza por que ocurre un error en la fecundación entonces tenemos acá un ovocito que es fecundado con dos espermatozoides entonces de ovocitos es fecundado por dos espermatozoides cada uno con su carga genética entonces cómo va a resultar el cigoto triploides triploides pero ojo acá como se combinan genes paternos y maternos si hay
tejido embrionario pero ese embrión es no viable es un embrión que no va a progresar su desarrollo todo cuando te digan triploides genes paternos maternos y ahí embrión es una mula parcial no una mula parcial mola total es cuando el espermatozoide fecunda un ovocito pero el ovocito está vacío de autores entonces como el ovocito está vacío sólo el papá aporta genes y esos genes del papá se duplican entre la mona totales diploide acá no hay tejido embrionario porque porque sólo han participado en los genes paternos como sólo han participado en los genes del papá no
se forma embrión la mama no ha participado porque este espermatozoide ha fecundado un ovocito vacío entonces diploide no hay tejido embrionario solo genes del papá o la total que es la más frecuente y la más grave es la más frecuente y la más grave la clínica típica y clínica también más frecuente de molares hemorragia pero estos dos datos te van a hacer sospechar cuando te dan una hemorragia primer trimestre y te da y te dicen que la altura uterina está muy aumentada no tiene 12 semanas pues está en el ombligo la altura uterina o cuando
la altura italiana está muy aumentado los niveles de beta hsg están más de 50 mil 100.000 esto es una hemorragia con estas dos características se deben hacer sospechas rápidamente de molano o por sus complicaciones con que se complica un embarazo molar con impere meses gravita va a tener vómitos va a tener hipertiroidismo va a tener una tormenta tiroidea una tiro tóxico sis por la homología de la subunidad alfano entre la hcg el ats h tienen homología pues a hipertiroidismo se forman quistes de kalu técnicos típico de molano quistes de kalu técnicos toxemia preeclampsia entre comillas
pues se produce en el primer trimestre embolización pulmonar hay riesgo de embolismo pulmonar entonces estas son las complicaciones de un embarazo molar gravity que hipertiroidismo quistes de kalu técnicos toxemia embolización por manual y la forma maligna porque mola es benigno la forma maligna doctores se llama enfermedad trofeo elástica persistente es la forma más digna del cáncer cuando haya una plastia y ahí hablamos del core o carcinoma que tiene capaces metástasis bueno y la metástasis más frecuente recuerden es a pulmón de la paciente que hace hemoptisis entonces mucho cuidado desde una mujer con gineco rage mopt
y sis en un contexto obstétrico debo descartar corrió carcinoma porque la metástasis más frecuente en colocarse no mesa pulmón cuando estás sospechando de mola tu estudio diagnóstico es la ecografía la ecografía te va a decir no estos signos para sospechar molan miren la imagen en con estos quistes porque esa es la mole es una degeneración quística hidro pica de la placenta usted a la imagen en racimo de uvas imagen en panal de abejas tormenta de nieve como quieras llamarlo usted dice en racimo de uva panal de abeja tormenta y nieve debes sospechar de un embarazo
molar correcto de un embarazo molar muy bien en casos malignos como el core o carcinoma que hemos mencionado recuerda que la metástasis más frecuente es a pulmón la metástasis más frecuente es a pulmón y un dato importante de mola que deben acordarse que es a vascular no vas a encontrar tejido sanguíneo es por eso que la molaba creciendo en busca de oxígeno e nutrientes porque es un tejido vascular yo le pongo el doppler y no hay flujo el tratamiento de la evacuación uterina claro obviamente la mola va a ser que no se desarrolló un nuevo
ser es un embarazo no evolutivo entonces hay que hacer va cameo el mismo criterio que para aborto cuando tiene menos de 12 semanas y esté estable alegrado con curet aspirativa si tiene más de 12 semanas o está inestable mismo criterio que para aborto y obviamente hay que dejarles anticonceptivos hasta por un año una mujer con embarazo molar no puede que volver a quedar embarazada doctores porque hay más riesgo de que nuevamente aparezca una mola o lo peor la forma maligna al core o carcinoma la mayoría de los coreanos y carcinomas son por el precedido de
un embarazo molar pues no puede quedar en este caso embarazada pues hay que de alejarle métodos anticonceptivos por un año por el riesgo correcto por el riesgo una vez que has hecho en la evacuación ya sea por a meo o ya sea por legrado de la mola legrado concreta aspirativa con que haces el control el control se hace con esto no me tache sg seriado un beta se exige seriado con eso se hace el control entonces a que después pos legrado pedir el beta hsg primero cada semana luego mensual luego cada dos meses más o
menos no entonces este es la prueba de control prueba y seguimiento y también evalúa el pronóstico no porque a mayores valores de beta exige mal pronóstico entonces la prueba de control o seguimiento a postgrado y la forma maligna que les había comentado es la enfermedad trufa plástica persistente cuando vas a sospechar de la forma maligna cuando después de haberse hecho el legrado los niveles de beta hg persisten elevados porque después de una mola al hacer evacuación el bed hcg debe disminuir baja el bed hcg más correcto pero la forma maligna no va a pasar eso
en la forma maligna los valores van a aumentar entonces cuando aumentan pos le grados los valores de beta hsg ahí tú tienes que pensar de forma malignas que la enfermedad tropo plástica persistente donde está el core o carcinoma que tiene capacidad de metástasis tiene capacidad de ventas taxis correcto tratamiento elección en la quimioterapia recuerden el core o carcinoma tratamiento elección en la quimioterapia a base de metotrexato obviamente tiene grados no grado 1 grado 2° 3° 4 de acuerdo a su invasión en dos grado uno cuando está en uno pero se han hecho metástasis grado 2
ya cuando hace metástasis a paredes vaginales grado 3 a pulmón que hemos dicho el más frecuente grado 4 cuando es a hígado o cerebro es el grado 4 / grado 2 3 y 4 ya ha hecho metástasis 1 grado 2 3 y 4 el 1 es localizado el lunes localizada por eso al 1 le puedes dar quimioterapia profiláctica así se llama o histerectomía también solo en el grado 1 puedes operar porque es el grado localizado claro pero si es una mujer adulta que ya no quiere tener hijos le haces histerectomía pues es una mujer joven
que quiere tener hijos kim ya terapia profiláctica cuando ya hay metástasis ya no pues no cuando hay metástasis ya no puedes darle estas opciones solamente que le puedes ofrecer quimioterapia pero será terapéutica ya no puedes operar para que sacarle el útero se ha hecho metástasis no entonces la lógica nos dice que solamente que mientras que al que le puedes ofrecer la cirugía es al grado 1 que es localizado 2 3 y 4 ya no porque hay metástasis el único tratamiento quimio terapia
