Retina e Vítreo (11/07/2024) - Atualização Terapêutica em Miopia Degenerativa e Maculopatia Miópica

para quem não me conhece então eu sou Andressa ancla sou Fé do primeiro ano de retina Clínico cirúrgica aqui do serviço e eu vou falar um pouquinho hoje sobre miopia sobre atualização terapêutica miopia degenerativa e maculopatia miópica falando só um pouquinho do geral assim rapidamente eh a miopia degenerativa ou patológica né Ela é uma grande causa de cegueira legal e baixa visão mundialmente a gente considera alta miopia o paciente que tem um erro refracional maior ou igual a menos se dioptrias e ou um comprimento axial maior que 26,5 a definição mais recente da da miopia

degenerativa ou patológica que é diferente da alta miopia né é quando o paciente tem a presença de maculopatia miópica igual ou mais grave que a área de atrofia coriorretiniana difusa A maculopatia miópica então ela tem uma prevalência de 1,2 até 3,1 por. ela é mais prevalente nos pacientes asiáticos e ela aumenta com a idade também eh no mundo a gente tá vendo uma prevalência de miopia que ela tem aumentado e is só que não se sabe exatamente em números assim em dados que comprovem se tá tendo um aumento paralelo também da miopia patológica acredita-se que

sim mas não tem esse esse dado ainda fechado as tendências que a gente tem visto assim até 2050 se fala que a população ela vai ser quase metade da população vai ser milp e quase 10% dessa população vai ser alto milp é um pouquinho da fisiopatogenia então do que que acontece nesses olhos e o paciente ele vai ter um aumento do comprimento axial do Globo vai ter um alongamento das fibrilas de colágeno e assim ele vai ter uma esclera mais fina e mais elástica e aí a gente vai ter eh diferentes áreas que podem ter

diferentes raios de curvatura assim como na imagem e isso também é o que causa aquele posicionamento oblíquo do discot que a gente vê bem comumente no fundo de olho desses pacientes e essas protusões a gente chama dos estafiloma esses pacientes eles também têm uma coroide né consideravelmente mais fina e a espessura subfoveal desse dessa coroide ali ela é um marcador importante de prognóstico visual acontece também esse afilamento ele faz com que tenha uma menor pigmentação do epr e dá aquele resultado de aquele fundo tecel que a gente vê nesses pacientes que é a atrofia coriorretiniana

a expansão do Globo ela também faz com que tenha o estiramento da membrana de Bru e isso faz com que aconteçam rupturas na membrana e que formam os lacker cracks que eu vou falar um pouquinho mais paraa frente só antecipando um pouquinho aqui essas rupturas elas podem causar hemorragia subretiniana por lesão do aquário capilar e Geralmente se resolve um mês um mês e meio por aí eh dois meses mais ou menos e isso não tá associado a na vascularização mas falam que aumenta a chance aqui então seria o padrão de progressão desses dessa patologia né

dessa miopia patológica no início pacientes eles têm esse fundo telado eh depois eles evoluem para atrofia difusa depois para essa atrofia Pet que eu vou falar um pouquinho também e por final a atrofia macular os lacker cracks que eu comentei e também a neovascularização macular ela pode acontecer em qualquer fase S independente do da progressão que o paciente esteja aqui então Eh eu tenho a classificação eu trouxe a classificação internacional pra gente lembrar um pouquinho e a categoria zero seria quando não tem nenhuma lesão degenerativa macular a categoria um seria o fundo teselado a do

seria atrofia cor retiniana difusa A3 seria essa atrofia Pet que são umas áreas mais bem definidas mais acinzentadas e elas geralmente acontecem nas áreas dentro das áreas de atrofia difusa e na categoria quatro seria atrofia macular as lesões Plus então elas podem surgir independentemente da progressão assim como eu já comentei e entram entra na classificação os Locker cracks a neovascularização macular miópica e também a mancha de fux que seria eh a membrana neurovascular depois que ela já cicatrizou aqui eu trouxe só para exemplificar um pouquinho da neovascularização a gente vê o o multimodal né na

figura a a gente tem ali a essa mancha meio acinzentada na mácula na figura B A gente vê a membrana no oct na C é a [Música] a não ter alterações exudativas muito exuberantes e em alguns casos o CTA ele pode não ser muito útil porque essa membrana ela tende a ser pequena e o fluxo dela ele é mantido até ela atingir atrofia depois da regressão dessa membrana eh ocorre uma atrofia coloidal bem definida e ela pode ter um aumento gradativo ao redor dessa dessa área de atrofia então o paciente ele vai ter uma baixa

cuidade visual progressiva a longo prazo nessa região o prognóstico geralmente ele é um pouco ruim eh eu vi um artigo que ele falava no acompanhamento de 10 anos que no início por mais que o paciente tivesse a cuidade um pouquinho melhor né Eh 22% el de uma cuidade visual Mark 2040 mas no final do acompanhamento de 10 anos eh em 96% os pacientes tinham uma cuidade de visual menor igual a 20 200 e eu trouxe também um pouquinho dessa outra classificação aqui desse outros sistemas que eles que eles chamam de ATN que ele pega esses

três essas três características que seria o componente atrófico O componente tracional e o componente neovascular Ele é bem parecido com a outra classificação só que ele divide em de a0 a 04 a t0 Aé T5 e também inclui aqui a n vascularização de n0 a n2 eh e eles comentam que os pacientes com miopia patológica mais grave eles são particularmente classificados como A3 ou T3 aí eu trouxe um exemplinho aqui de só como que a gente usaria essa classificação para acompanhar os pacientes ele demonstra que um caso de um paciente ali no na primeira fileira

né da esquerda eh o paciente só com fundo t celado e com uma lesão neovascular ativa ali na no oct aí ele classificou como A1 t0 n2 a porque tem a lesão ativa aí o paciente 8 anos depois eh com aí já 8 anos depois com atrofia né da membrana a gente vê ele noct só que com a FV kise então eles foi classificado como A3 T1 n2 eh e depois de que foi feita a vitrectomia que melhorou a f kiz né aí acabou classificando como A3 t0 n2 alguns outros achados que a gente tem

nesses pacientes também que seria a mácula em D Shaped que que é que que é isso ele é um espeço relativo localizado da esclera sob a mácula e ele é encontrado em até 20% dos olhos Alpes mas ele não é exclusivo dessa patologia a gente pode ver em outras patologias também esses pacientes eles geralmente têm uma menor incidência de fóios kise eh acredita-se que seja um efeito protetivo que a que esse dom Shaped de faça como se ele fizesse um banco macular do paciente assim natural dele eh o a macom shapes ela é associada com

musculamento de retina ceroso na literatura é bem variável a porcentagem de 2% até 66% e não sabe muito bem a fisiopatologia eh acredita que que seja seja por uma obstrução que esse que esse domo cause da da saída coridiana do fluxo né mas geralmente esses essas pacientes que TM isso eles têm um custo relativamente Benigno e também estável e não se tem nenhuma nenhum tratamento efetivo nem antiv vgf nem nada que melhore esse fluido e esses pacientes eles também podem ter neovascularização de coroide em até 12% dos casos aqui eu coloquei só um detalhe que

é um paciente que é importante a gente lemb em fazer o corte não só horizontal mas também vertical porque às vezes não fica tão Evidente no corte horizontal do oct assim como nesse caso aqui na imagem de cima mas fazendo o corte vertical a gente acaba vendo mais ali a a macl ome Shaped fica mais Evidente eh alguns outros achados então é a favos quise miópica ou a retinosquise macular miópica que é propriamente uma retinosquise da retina posterior eh 9 até 34% dos aomp tem essa alteração germent eles TM o estafiloma também associado a maioria

tem um curso estável em algumas referências fala que a maioria mas em outras fala que até 50% progride para buraco macular com ou sem descolamento retiniano eh Essa retinosquise ela é multifatorial é tanto pela tração tangencial da retina interna né pela adesão e tração vitri que geralmente é mais anormal também esses pacientes tem uma rigidez da membrana limitante interna maior a retina bastante afinada né Por causa do alongamento do Globo eh também tração dos vasos e a progressão do estafiloma né como eu já comentei aqui só rapidamente a classificação então da fovos 15 eles classificam

geralmente em quatro quando ela é eh extra foveal só ou quando é só foveal ou quando pega a fóvea e parte da mácula mas não a mácula inteira ou quando pega toda a mácula aqui só para ilustrar o paciente com a fó os kise e o buraco macular e então agora eu vou falar um pouquinho mais do tratamento dessa patologia em relação à ne vascularização macular miópica geralmente esses pacientes eles chegam pra gente com uma queixa de baixa cuidade visual súbita ou queixa de metamorfopsia aqui eu coloquei só pra gente lembrar eh os estudos pivota

né realizados com pacientes com neovascularização macular mioca dois deles usando o ranibizumab e um dele usando a fiers todos eles eh mostraram benefícios do tratamento com uso do dos antg e eu trouxe também essa outra revisão aqui que ela fala um pouquinho do do bevis umap que é uma medicação que a gente usa bastante aqui no serviço eles até comentam que não tem nenhum nenhum estudo pivotal né não tem nenhum um estudo assim propriamente dito Du vacum porque ele é uma medicação até hoje usada of Lab né tanto nos Estados Unidos quanto aqui mas eles

viram que eles viram vários estudos e viram que eles demonstraram que tem melhora significativa sustentada dos resultados visu desde o início do tratamento até segmentos mais longos de até 24 48 meses alguns estudos que eles viram tiveram um resultado controverso e que eles viram que alguns pacientes tiveram declínio dessa melhora após 18 a 24 meses mas a maioria considerou que teve benefício e Nesse artigo eles também consideram o an vgf como a primeira linha de tratamento pras membranas né Eh aqui eu trouxe também para exemplificar que uma um dos Ben benefícios de tratar esses pacientes

com antiv vgf por quê até eu comentei ali que a membrana geralmente ela não membrana muito grande ela não tem uma atividade muito importante né na maioria dos casos não é sempre assim eh mas se viu que às vezes o que que acontece a História Natural a paciente vai ter a membrana muitas vezes ela vai involuir sozinha vai atrofiar e vai ficar a a atrofia ali a cicatriz mas quando alguns pacientes que foram usados no anv gest foi visto que às vezes a não acontece essa atrofia a membrana ela é tratada ela acaba evoluindo e

aqui como nesse caso aqui ela acabou praticamente desaparecendo e não ficou nenhuma evidência de atrofia no act aqui então eu trouxe um só um aente um eh um algoritmo do tratamento pra gente se basear eh esse paciente quando chegar pra gente já vai ter sido referido né mas quando chega pro clínico geral eh é importante encaminhar ele com urgência né pro pro retinólogo pro especialista o o diagnóstico ele é feito com a angof Flu bastante hoje em dia com oct também mais com Octa né quando foi publicado esse artigo ainda a gente não tinha muito

uso do Octa eh e é indicado o tratamento imediato né com a primeira linha que seria o antiv vgf faz uma aplicação e avalia esse paciente mensalmente eh ele fala para para ver primeiro no primeiro mês se não precisar injetada e vem um mês de novo e depois pode ser eh pelo menos a cada três meses no primeiro ano se por acaso tiver atividade da injeta de novo aí Eu trouxe aqui um um outro artigo que é uma meta análise que eles pegaram eh 34 estudos né totalizando 298 olhos eles até comentaram que os estudos

são bastante heterogêneos até na classificação às vezes da miopia patológica como não é um assim Ah com certeza eh paciente com menos se dioptrias enfim não é bem certo isso alguns estudos eles consideravam um pouquinho diferente a classicação do paciente mas enfim eh eles avaliaram tanto o bacis umab quanto o ribis umab e o aflibercept eles viram que não teve diferença de de resultado visual desses pacientes Mas eles viram que o aflibercept teve uma maior diminuição da espessura artina Central mesma coisa que a gente encontrou em outros estudos né de outras patologias com essas medicações

e eles também viram de todos esses estudos que quatro deles eles fizeram comparação entre os esquemas Que que foi essa a comparação fazer uma aplicação no antiv vgf e segui o paciente no PR Renata ou fazer três aplicações mais o prn eles viram que nos estudos que fizeram uma aplicação mais o prn foram necessárias menos injeções então acabou sendo mais vantajoso e eles viram que eles consideraram né Por que disso né porque ah fez mais medicação e eh considerou que teve mais aplicação eles pensaram que pode ser às vezes um overtreatment que não precisaria ter

feito todas essas injeções que às vezes com uma duas injeções já a membrana já melhora e também aqui eles consideraram o antiv vgf né como padrão ouro do tratamento aí eu trouxe esse outro artigo aqui também desse ano que eles fizeram uma revisão retrospectiva né dos prontuários eh eles viram 26 olhos de pacientes Alpes com na vascularização macular e o que que eles avaliaram eles viram a efetividade a longo prazo do antiv vgf isolado Se não me engano eles usaram o ranibizumab acho que o comcept ou então o antiv vgf com esse reforço escleral posterior

que foi o grupo B aqui eu coloquei no detalhe só o que que é esse reforço escleral posterior eh Eles colocaram eu dito que tenha sido de cadáver doador uma faixa de esclera assim que eles eh sutur avam no paciente na região macular E aí eles viram o quê que o aumento da atrofia coriorretiniana foi menor no grupo B do que no no grupo A no ao longo de um e 2 anos de avaliação e eles também que viram que os pacientes do grupo B eles eh quase 60% dos pacientes ganharam duas linhas a mais

em comparação com o grupo A os pacientes do grupo A né E eles concluíram nesse estudo o quê que eh o antiv vgf e esse reforço escleral posterior alcançou melhores resultados tanto no controle quanto também no desenvolvimento da maculopatia miópica apesar de ter um um n não muito grande né falando um pouquinho então da fóios Kis miópica Qual que é o objetivo de tratar fovos Kis é liberar essa tração vitra normal e também tamponar a retina posterior para ela restaurar a anatomia normal dela geralmente a gente indica tratamento nos pacientes que tem uma cuidade visual

menor ou igual a 2040 ou então um paciente que tenha documentado eh um declínio visual ou então que tem uma progressão recente de sintomas visuais eh o indicado nesses pacientes a primeira indicação seria vitrectomia posterior mais o pilin da membrana limitante interna e recomenda-se que seja esse pil poupando a fve por que isso eh que uma complicação bem importante desse dessa cirurgia até às vezes intraoperatória ou pós-operatória é o Braco macular de espessura total que acontece até 10 até 20% dos pacientes eh esse procedimento ele tem um sucesso anatômico bem alto de mais de 80%

e eles comentam que o pil da membrana limitante interna ele faz que tenha uma melhor uma maior resolução anatômica só que não tem muita diferença final em acuidade visual e também não nas referências que eu li eles não recomendam o gás como tamponante eles falam que ele não tem benefício visual e nem anatômico e também traria uma maior taxa de complicações aqui eu coloquei só para ilustrar como é que seria feito esse peeling né poupando a a área da fia é feito o piling somente ao redor assim e depois a parada as bordas né que

fica irregular e deixado só a parte região bem Central outra opção de tratamento também que é relatada seria o buckle escleral como que funcionaria isso ele e faria uma ação mecânica direta né aproximando o epr da retina em algumas referências eles falam que essa resolução pode ser mais rápida da fos kiz e citam de algumas vantagens evitar a catarata né que a gente sabe que a vitrectomia acaba causando E também o buraco macular e atogo eh vários estudos eles demonstram resolução da F skis e também melhora da cuidade Visual desses pacientes aí eu trouxe também

esse outro artigo aqui que é uma revisão se eu não me engano desse ano também que foi publicado eles revisaram sobre o diagnóstico e manejo né E eles comentam sobre esses bcos maculares eles comentam alguns tipos que tem de banco macular disponível mas eles falam que não tem nos Estados Unidos então eu acredito que no Brasil eh também não a gente não tem e eles comentam desse outro dispositivo aqui que seria uma fivela macular de titânio que é esse dispositivo aqui é da imagem eh eles comentam que esse dispositivo novo ele preserva o contorno natural

do Globo que seria uma vantagem e que evitaria complicações futuras como alguma eh inibição da retina ou da circulação coroides falam que a rigidez e o tamanho fixo desse bco Ele também é um benefício porque ele tem todos os pacientes vão ter um comprimento axial final fixo até Se alguém quiser ver aqui depois como que é feito Eu só coloquei a imagem aqui de como que ele é fixado mas se quem quiser ver o vídeo tem como é que tem vídeo da cirurgia né E aqui Eles colocaram um relato num caso que foi usado esse

esse buckle escleral e o paciente teve a gente vê aqui no c a resolução da fov skiz e ele acabou Tendo também uma melhora na refração em 7,25 dioptrias Por que que aconteceu isso porque o o o comprimento axial do paciente acabou diminuindo mais de de 1 mm né Foi de 28,7 para 26,31 Então teve um bom resultado e falando um pouquinho sobre buraco macular aqui ele comumente tá associado com a fios kiz e acaba piorando mais ainda o prognóstico anatômico e funcional aqui o padrão ouro para tratamento é considerada vitrectomia posterior também e o

pirin de membrana limitante interna e várias referências comentam que é muito importante remover todo o vitro para que não tenha nenhuma recorrência só que mesmo assim tomando todos os cuidados a taxa de fechamento do buraco ela é Ela é baixa eh em algumas referências eles comentam para usar fazer a cirurgia usando essa técnica do Flap de membrana limitante interna invertida depois eu vou eu coloquei umas imagens só para quem não não conhece como é que é eh eles falam para remover a membrana limitante interna sem quebrar a fixação dela a borda do buraco essa lâmina

de membrana ela é colocada dentro do buraco para criar uma estrutura que Facilite o fechamento anatômico eles também recomendam que seja feita uma troca fluido ar bem cuidadosa para evitar que o Flap se desloque de local e também aqui é e aliás aqui é no caso é recomendado o tamponamento com gás e o Face Down e considerar o óleo de silicone nos pacientes que não conseguem fazer a posição de cabeça aqui eu coloquei umas imagenzinha também tem o vídeo Se alguém quiser ver depois do como é que faz esse Flap da membrana limitante interna eh

eu li que aí Originalmente a técnica fala para deixar 360 parte da merm aliment interna e dobrar toda ela para dentro Mas tem várias variações da técnica alguns Alguns cirurgiões deixam só uma parte por exemplo superior e daí acabam dobrando então Eh acredito que seja assim um pouco preferência do cirurgião como que ele acha melhor fazer eh e nos casos de recorrência ou falha cirúrgica pode ser feito também um enxerto de membr limitante interna que a gente obt seria essa membrana de uma área periférica colocando também ali sobre o buraco macular ou então o banco

macular se ainda não tiver sido usado Essas são as minhas referências obrigada