o Olá eu sou o Marco Tulio Alves Martins radiologista pela Unicamp com especialização em imagem da mulher pelo caism Unicamp e preparei aqui Uma Breve discussão sobre o rádios Na ressonância magnética Bom primeiramente o que é o hard é um sistema que Visa garantir que existam avaliações uniformes e Claras pela ressonância magnética de lesões ovariana sou anexiais atribuindo com precisão uma categoria de risco de malignidade para cada lesão e sugerir humanismo a ser realizado Vale lembrar que o ultrassom é amplamente considerado o primeiro exame de imagem na avaliação de mulheres com suspeita de Patologia anexial
vários modelos de relatórios de ultrassonografia com termos e definições padronizadas foram propostos como iota o adnex e o próprio Oasis e eles vão ajudar em aproximadamente setenta oitenta por cento dos casos a diferenciar lesões anexiais benignas das malignas no entanto aproximadamente 20 a 25 porcento das massas anexiais permanecem in determinadas após avaliação ultrassonográfica Inicial Além disso estudos têm demonstrado os valores preditivos positivos variáveis para detecção do Câncer de o ultrassom com alguns estudos mostrando baixos valores preditivos positivos na população geral em que a incidência do Câncer de ovário é baixa o teste de secundários como
a ressonância magnética podem ajudar a diminuir o número de lesões falso-positivas no ultrassom em determinados cenários Esse vai ser o grande papel da ressonância para terem uma ideia o número de lesões anexiais que permanecem determinada após a ressonância é de aproximadamente cinco porcento bem menor do que na ultrassom recentemente o estudo do rádio por ressonância magnética alcançou uma sensibilidade 93 por cento e especificidade 91 por cento para o diagnóstico de lesões anexiais malignas que eram em determinadas a ultrassom Além disso o mesmo estudo descobriu que uma lesão sem qualquer Realce tem uma probabilidade positiva de
malignidade menor do que 0,01 com isso nós vamos evitar cirurgias desnecessárias em lesões benignas e aqui trago a tabela de classificação do rádio por ultrassom para demonstrar que a ressonância magnética é indicada em vários cenários desde o rádio dois até o rádio cinco aqui Quero mostrar algumas informações importantes sobre o Asus Na ressonância magnética primeiro o comitê de ressonância magnética do Colégio Americano de Radiologia desenvolveu um sistema de léxico e estratificação de risco baseado em evidências e para avaliação de lesões anexiais por ressonância magnética foi empregado o score do adnex o o rádio foi o
sistema validado por um Largo estudo prospectivo no centro na Europa ele vai servir para orientar a estratificação de risco de lesões anexiais descobertas em mulheres de risco médio e sem sintomas Agudos quando lesões múltiplas ou bilaterais são encontradas cada lesão deve ser caracterizados separadamente com uma e funcionado pela lesão com a pontuação mais alta e para lesões características o diagnóstico radiológico final pode ser relatado atribuindo-se uma categoria esses aqui são os requerimentos técnicos básicos para o exame de ressonância magnética na avaliação de lesões anexiais e deve conter imagens ponderadas em T1 no plano axial que
vai ajudar principalmente para caracterizar componente de gordura na lesão e diferenciar a gordura do sangue nas sequências com e sem saturação de gordura imagens ponderadas em T2 nos planos axial sagital sem saturação de gordura muito importante para a caracterização tecidual e diferenciar componentes sólidos de ciscos outro ponto importante das imagens ponderadas em T2 que vamos discutir mais na frente são as regiões com baixo sinal em T2 e ajudam estreitar os diagnósticos diferenciais em imagens ponderadas em T1 com uso de contraste com ou sem o uso das fases dinâmicas são fundamentais para avaliar a vascularização de
qualquer componente de tecido sódio incluindo projeções papilares nódulos ou septações e regulares Outro ponto importante é a realização das imagens com subtração que vão auxiliar em lesões hemorrágicas nas quais o hipersinal intrínseco na imagem tem um pode simular Realce imagens em difusão com altos valores de B maiores que 1000 é especialmente útil na detecção de depósitos de metástases implantes peritoniais tanto o bolo mental quantos depósitos peritoneais apresentam-se hipersinal em Altos valores de B os linfonodos também podem ser detectados com mais facilidade na difusão lesões fibrosas com valores de da de ser muito baixo geralmente mostram
baixo sinal em difusão sugerindo Opening o olexo é dividido em sete categorias com algumas definições e vamos falar separadamente de cada uma delas começando então pelas categorias principais Onde vamos diferenciar O que é fisiológico do que é considerado não fisiológico ou lesão dentre as alterações fisiológicas nós temos o folículo e o corpo lúteo os folículos estão presentes nos ovários das mulheres na pré-menopausa e são definidos como imagens císticas simples uniloculares menores ou iguais a 3 cm e o corpo lúteo é uma estrutura transitório a produtora de hormônios que surge no local de um folículo que
liberar um óvulo a parede é mais espessa que é de um folículo e realça após o uso de contraste muitas vezes com um padrão característico de imagem com dobras regulares enrugadas nas lesões nós temos três subtipos as lesões císticas as lesões císticas com componente sólido e as lesões sólidas as iscas podem ser Uni ou multiloculares a definição de uniloculares São aquelas lesões que não contém septos completos no entanto podem conter septações incompletas definidas como septações interrompidas ou descontínuas lesões estica multiloculares contém um ou mais septos completo dividindo a lesão em mais de um lóculo de
dentro da lesões císticas como componente sólido nós temos as com tecidos óleo e outros componentes ósseos O que é o tecido sólido o tecido sólido ele é definido como estrutura exibindo Realce posso contraste e se apresenta com uma das seguintes morfologia suas projeções papilares nódulos Moraes cépticos ou paredes irregulares ou uma porção sólida grande uma porção sólida maior outros componentes olhos não tecido sólido inclui parede ou septações lisas coágulos de Bis e gordura dentro de uma lesão a e por último a lesão sólida consiste naquela lesão que tem pelo menos oitenta por cento de tecido
sólido com menos de vinte por cento do volume da lesão sendo cística ou não sólida em algumas imagens para gravarmos as categorias principais primeiro a esquerda nós temos uma imagem de ressonância ponderada em T2 com saturação de gordura demonstrando um corpo lúteo no ovário esquerdo com folículos periféricos que são alterações fisiológicas a direita temos exemplos esquemáticos com representação Na ressonância de algumas das lesões na letra a nós temos o exemplo do cisto unilocular sem tecido sólido Nabi cisto multilocular sem tecido sólido da letra C até a letra F temos lesões císticas com o tecido sólido
Cada uma com uma morfologia diferente nascer temos uma projeção papilar na letra de um nódulo mural na letra e uma septação ou parede regular e na letra f e uma porção sólida maior já na letra g nós temos uma lesão sólida Relembrando a visão que tem mais de oitenta por cento de tecido sólido em relação ao tamanho como padrão nós devemos medir o diâmetro máximo da lesão em qualquer plano se houver tecido sólido o diâmetro máximo do tecido sólido deve ser medido o volume Não é recomendado porque não há evidências de que ele prevê veja
o comportamento da lesão e em relação à forma o contorno da lesão avaliação pode ser realizada em qualquer sequência que melhor demonstre a interface do tecido sólido com os tecidos ou fluidos adjacentes e pode ser dividida em regular Lisa ou irregular dentre as lesões irregulares nós temos uma subdivisão em especulado que apresenta uma margem com aparência infiltrativa e lobular que a margem com aparência ondulada e para definirmos a intensidade de sinal das lesões nós usamos alguns critérios em cada sequência primeiro dividimos se a lesão tem um sinal homogêneo ou uniforme ou heterogêneos não uniforme já
nas sequências T1 e T2 podemos classificar a lesão com ipo intermediário ou hipersinal para definir isso no T2 nós usamos o sinal do músculo iliopsoas e do licor comparativamente já não tem um comparamos o sinal da lesão com do licor do músculo iliopsoas e também da gordura a intensidade de sinal na difusão com alto valor de B maior que 1000 é subdividido em duas categorias baixa e alta e tem como referência o sinal do licor a presença de restrição à difusão não é específica para malignidade porque porções hemorrágicas de endometrioma antigos fluido infectado e áreas
é de teratomas císticos maduros podem ter alto sinal imagens com alto valor de b e sinal baixos nos mapas correspondentes de ADC e mesmo assim tratam-se de lesões benignas e o tecido sólido vai realçar enquanto sangue o fluido infectado e gordura não irão novamente demonstrando a importância da técnica de subtração nesses casos para auxiliar diferenciar tecido sólidos que realçam de tecidos que não realçam e aqui temos uma tabela a esquerda com os descritores do componente da lesão EA direita uma imagem com exemplo de cada um deles primeiro falaremos dos componentes de lesões císticas que podem
ter um conteúdo simples hemorrágico endometriótico proteico e de gordura acompanhando a imagem da direita nós temos exemplos com imagem de ressonância na letra A do conteúdo simples que é definido como um conteúdo fluido que segue o sinal do licor ou da urina em todas as sequências ele terá um hipersinal nas imagens ponderadas em T2 e um hipossinal em imagens ponderadas em T1 há na Bi nós temos exemplos do conteúdo hemorrágico que apresentam sinal variável dependendo da idade do sangramento na hemorragia sub aguda tardia nós temos um hipersinal no T2 e o hipersinal no T1 como
no exemplo ver na letra C nós temos um exemplo do conteúdo endometriótico que apresenta hipossinal no T2 e hipersinal no T1 aqui Quero abrir um parêntese para um descritor específico adicional que conhecemos como scheiding que é definido como um conteúdo cisco com hipossinal variável no te dores e que pode ser gradual e é especialmente encontrado no caso de endometriomas e a imagem de nós temos o conteúdo proteico proteináceo que apresenta um sinal no ter dores variável e também variável no T1 só que não tem um é um hipossinal variável na letra e nós temos o
exemplo de uma lesão contendo gordura Elas vão apresentar hipersinal tanto no T1 quanto no T2 só que essas lesões no componente de gordura irão perder o sinal em imagens com saturação de gordura e se tiver gordura microscópica na lesão haverá queda do sinal intralesional na sequência fora de fase e aqui na tabela tem uns todos os Escritores dos componentes sólidos como a projeção papilar o nódulo mural acepta são irregular ou parede regular e o componente sólido maior e quero pontuar só alguns deles para definirmos melhor a projeção para pilar que tem uma aparência distinta na
ressonância magnética que é definida por uma protusão com uma haste com pescoço digamos assim um ângulo agudo com a parede do cisto com a septação ou superfície do ovário com uma arquitetura tipicamente ramificada uma projeção papilar pode estar dentro de um cisto surgir de uma citação no caso em dos estica ou pode surgir na superfície externa do ovário ou na superfície externa dos isto esse caso e esses o física é um nódulo mural é uma protusão focal ao longo da parede ou septação de uma lesão cística que tem uma altura maior ou igual a 3
mm tem bordas externas convexas e um ângulo mais obtuso em relação a parede do cisto ou septação do que uma projeção papilar eu quero fazer um parente para o nodo de rokitansky é um componente sólido dentro de um cisto dermoide e que pode realçar no entanto não é chamado de ter sido sódio um modo rokitansky geralmente contém gordura e pode estar associado a várias citações e aqui imagens de ressonância magnética direita para exemplificar os tecidos olhos nós temos na imagem a a exemplo de tecido sódio em imagens ponderadas em T2 à esquerda uma formação papilar
ou projeção papilar no centro um nódulo mural e à direita uma porção sólida maior por definição o tecido sólido realça nas imagens ponderadas em T1 pós-contraste e do exemplo B nós temos imagens de ressonância magnética de tecidos não sólidos Ou seja que não realçam após o contraste a esquerda exemplos de dores no meio septações finas que podem ou não realçar e a direita gordura que cai o sinal imagens com saturação de gordura como falado anteriormente e o Real ele pode ser avaliada de forma dinâmica através das curvas de intensidade de sinal em relação ao tempo
que a uma avaliação funcional obtendo 3 tipos de curvas de baixo intermediário e alto risco ou o Realce pode ser avaliado de forma não dinâmica em uma aquisição 30 40 segundos após a ingestão do meio de contraste e vamos comparar o Realce da lesão com Realce do miométrio externo podendo ser menor igual ou maior neste último caso aumentando o risco de malignidade as curvas são gerados colocando um roi que é uma região de interesse no tecido sólido da lesão anexial E uma no miométrio externo evitando os vasos arqueados e assim formaremos três tipos de curva
a curva de baixo risco ou tipo um que está simplificado na letra A é definida como o aumento gradual no sinal do tecido sólido mais lento que o meu metro sem um ombro ou ângulo bem definido e sem trator há na Bi nós temos o exemplo da curva de risco intermediário o curva tipo 2 que é definido com o aumento Inicial moderado no sinal do tecido sólido mais lento ou igual ao me o metro seguido por um trator e na imagem ser o exemplo da curva de alto risco o tipo 3 que corresponde a um
aumento inicial do sinal do tecido sólido que é mais rápido ou seja mais íngreme do que o meu metro seguido por um trator e aqui temos três exemplos para fixar em a imagens ponderadas em T2 com saturação de gordura em B imagens ponderadas em T1 com saturação de gordura pós-contraste e esse as curvas dinâmicas formadas no exemplo de cima temos uma paciente de 42 anos com fibrotecoma ovariano menos uma lesão sólida no ovário esquerdo formando uma curva de baixo risco e no exemplo do Meio nós temos uma paciente de 26 anos de idade com o
tumor seromucinoso borderline nós vemos uma lesão cística com nódulo moral e com uma curva de risco intermediário é um exemplo de baixo nós temos uma paciente de 60 anos com adenocarcinoma seroso de alto grau vemos massas ovarianos bilaterais com implantes peritoniais formando uma curva de alto risco E para finalizar OS descritores nós temos achados Gerais e esse trovare anos que nesse momento não vou entrar em detalhes mas quero destacar um cisto de inclusão peritoneal e cistos podem ocorrer em mulheres com histórico de cirurgia pélvica trauma ou inflamação pélvica crônica incluindo a endometriose vale o destaque
nesse cistos porque eles são grandes consumidores e lesões ovarianas após apresentarmos todas as terminologias e definições nós conseguimos caracterizar a lesão em uma dessas categorias com seu valor preditivo positivo para malignidade bem definido que vai desde menor do que 0,5 por cento do rádio dois até lesões com cerca de noventa porcento de chance de malignidade no rádio 5 e aqui uma imagem da tabela do Ares com a sua categoria o risco da categoria o valor preditivo positivo para uma liberdade e os descritores para vocês Consul o e conseguir caracterizar aquela lesão anexial o ovariana em
uma dessas categorias e agora para finalizar trouxe alguns casos teste para fixarmos as informações aqui temos imagens de ressonância de uma paciente com o aumento do ovário direito que apresenta baixo o sinal não tem um alto sinal no T2 Realce periférico do ovário e de um folículo que se encontra excentricamente no ovário com restrição à difusão a e nesse caso nós estávamos diante de um edema ou variando mas isso que é uma doença muito rara geralmente unilateral e quem dois terços dos casos envolvem o lado direito a maioria das pacientes apresentam dor pélvica intermitente de
vários meses de duração acredita-se que a causa mais provável seja a torção parcial recorrente do mesovário obstrução do retorno venoso e linfático para esses casos com sintomatologia aguda não está prevista a classificação em categorias pelo Oasis EA conduta deve ser baseada diante dos achados clínicos da paciente aqui outro teste temos lesões císticas bilaterais contendo gordura e sem Realce do tecidos óleo tanto nas imagens com saturação de gordura quanto nas imagens fora de fase nós vemos a queda do sinal dessas lesões caracterizando O componente gorduroso que no caso era um cisto dermóide bilaterais compatíveis com score
dois borrados por quê Porque são lesões com componentes de gordura e que o tecido só não apresentou realce e aqui mais um caso nós temos uma lesão anexial cística com forma tubular apresentando um fluido hemorrágico caracterizado com alto sinal nas imagens em T1 e com tecido sólido que realça menos que o miométrio externo em diante dessas informações conseguindo chegar no horário quatro e nesse caso após a retirada cirúrgica veio como um adenocarcinoma seroso provavelmente originado da trompa uterina e nesse caso nós temos uma lesão anexial cística com Realce do tecido sólido no caso o nódulo
mural dado o Realce menor que o miométrio uterino a lesão foi classificada como o as quatro e após a cirurgia veio um cistoadenoma seroso borderline e esse é o último caso nós temos uma lesão anexial heterogênea com alto sinal em T2 baixo sinal em T1 com tecido sólido e nódulos peritoneais em diante dessas informações nós estamos com uma lesão compatível com ad-5 alto risco principalmente pela presença de nódulos neoplásicos peritoneais e esse caso era um caso de adenocarcinoma seroso de alto grau e aqui algumas das referências bibliográficas usadas para compor a aula então foi isso
um forte abraço a todos e até uma próxima
