31 de agosto de 2024

encia gita y es porque al hacer maniobra tipo balsara yo comprimo abdomen aumento la presión intraabdominal y eso comprime los órganos especialmente el hígado si está congestivo contiene mucho este mucha sangre en forma retrógrada el hígado congestivo esa grande patal entonces eso se exprime vuelve al corazón aumenta la precarga y ese aumento de la precarga ese aumento de volumen no lo puede manejar entonces ahí genera la vendoma eh es por aumento de la presión intraabdominal otros signos típicos bueno la taquicardia como compensación la taquipnea la respiración superficial y rápida el cansancio general los mos todos

síntomas puede haber síntomas que son por eh falla anterógrada eh presión baja hipoperfusión periférica mareo síncope o por fallas retrógradas eh Por congestión pulmonar tinea Tina paroxítona o si es por congestión periférica edm miembros inferiores bilaterales simétricos congestión hepática hepatomegalia eh Hasta grados muy severos con anasarca hasta llegar a anar ingurgitación yular acá lo podemos ver perfecto y la última definición que esta la definición universal que es la que deberíamos tomar se le suma aparte lo que les decía yo antes la eh necesidad de demostrar que los péptidos natriuréticos están elevados o que hay evidencia

objetiva de congestión pulmonar o sistémica esta fue esta definición fue hace dos o TR aos años atrás Ahora el año pasado en las nuevas guías europeas ellos ponen Al mismo nivel todos los hallazgos dicen es lo mismo si hay o no hay bnp elevado es lo mismo cuando hay muchos hallazgos compatibles con insuficiencia cardíaca síntomas signos el diagnóstico está hecho muchos años atrás lo hacíamos solamente con el diagnóstico de Los criterios de framing de insuficiencia cardíaca es importante interrogatorio y el examen físico hay datos que son claves por ejemplo pantom neumónico insuficiencia cardíaca es la

línea paroxística nocturna Hay pocas cosas que produzcan lnea partica nocturna por eso es importante interrogar el síntoma de la lnea eh Y no es lo mismo poner en una bp el paciente consulta Pinea que poner Pinea paroxística nocturna porque yo ya Ah voy derechito a ver que seguramente tiene congestión pulmonar o tiene no sé un ataque de asma raro pero que lo puede dar Eh entonces cada uno de estos síntomas signos tienen su sensibilidad y especificidad y algunos son muy sensibles y específicos entonces a esos son los que le damos más valor químico los típicos

disa ortoma disnea paroxística nocturna tolerancia al ejercicio disminuida por ahí en reposo está bien pero lo ponemos a hacer una ergometría o le decimos que la escalera y Le bajamos fatiga sanen signos presión venosa yugular elevada reflujo hepatoyugular Qué es eso es una maniobra comprimen el hígado el paciente está acostado semi sentado casi a 45 gr mirando la jugular con una luz tangencial y ligeramente rotada la cabeza hacia el otro lado y le comprimo el hígado eh aproximadamente 30 segundos se va a ver que sube la columna de sangre porque estoy exprimiendo toda la sangre

que está en el hígado y cuando la suelto suelto la mano no baja enseguida porque todo ese volumen sanguíneo el corazón no lo puede manejar el ventrículo derecho no lo puede inyectar entonces tarda en bajar Ese es el reflujo pular puede haber aparición de un tercer ruido si sumado al ataque cardia puede ser ritmo de galope choque de punta desplazado puedo haber también eh si no palpo choque de punta puedo verlo si el corazón está muy grande a veces hasta se puede ver o lo miro en una placa de tórax por ejemplo menos típicos menos

típicos Por qué Porque no tienen todos los pacientes son nocturnas palpitaciones síncope y la vendoma que charlamos y menos específico menos específico porque hay otras patologías que lo pueden dar entonces si tengo ese Solo signo me voy a confundir el aumento de peso que puede ser por otras causas pero es importante tenerlo presente porque estos pacientes uno les puede hacer un seguimiento por cómo van aumentando de peso si aumenta de peso muy rápido un día para el otro es porque está reteniendo líquido no porque está comiendo mucho no podemos fabricar 1 kil de peso de

más de un día para el otro pero sí podemos retener líquido y al revés cuando los tratamos es una forma de seguirlos en el tiempo con respecto a cómo evolucionan si evolucionan bien van perdiendo crepitantes pulmonares que Cómo son los rales crepitantes en En la insuficiencia cardíaca Qué característica tiene húmedos gruesos eh Por líquido en el albol A diferencia de los finos secos de las intersticiopatia pulmonares taquicardia después cuando es muy avanzado la retención de líquido a nivel pulmonar se acumula también formando derrame pleural l deura o así muy bien terminología a veces ustedes van

a escuchar hablar cardíaca aguda Crónica Crónica rezada entonces con respecto a la cronología al tiempo aguda Crónica o que sea Crónica y Presenta una reagudización con respecto a cuál de los dos ventrículos está más afectado puede presentar má no insuficiencia cardíaca izquierda que derecha o solo insuficiencia cardíaca izquierda solo derecha o global ent ustedes pueden hablar de derecha pura izquierda o global con respecto a el cambio hemodinámico qué es lo que lo produce qué sintomatología tiene en base a la hemodinamia retrógrada Qué significa que tiene más síntomas por congestión porque aumentó la carga retrógrada significa

tiene suficiencia retrógrada que se congesti el pulmón que se congestiona porena la periferia anterograd es que tiene más síntomas de bajo gasto es decir baja el volumen sistólico el paciente está hipotenso [Música] sí los eh los anter logrados son más eh en el tiempo en la progresión son eh más terminales eh más crónicos ya terminales en cambio los retrógrados son más agudos más graves la congestión pulmonar aguda el pulmonar es gravísimo Y por último de acuerdo a la fracción de sección ya analizando un parámetro que es la fracción de sección tenemos la insuficiencia cardíaca con

fracción de ección preservada O sea que es normal por encima de 50% reducida o disminuida por debajo de 40% limítrofe entre 40 a 50% y mejorad que es cuando estuvo muy mal el paciente con fracciones de eyección muy bajas menos de 40% pero con el tratamiento O tal vez fue una enfermedad que fue transitoria porque una miocarditis Y mejoró entonces su fracción de ección mejora se normaliza o aumenta aunque no se normalice y hablamos de mejor cuando cuando definiciones en cuanto al al tiempo eh Crónica síntomas eh La Crónica tiene síntomas que pueden ser actuales

o pasados pero siempre se muestra cardiopatía estructural Ahí hablamos dec CR Eh puede ser persistente estable empeorada descompensada diferentes formas de presentación Cómo la diferenciamos de la aguda la aguda es la instalación brusca eh lo descompensa el paciente rápido o puede ser de novo debuta con esa forma aguda o puede ser que sea Crónica y se terminan compensados internados La Crónica manejamos en forma ambulatoria En definitiva lo que ustedes se tienen que aprender después de tanta cháchara es esto eh esta clasificación actual de insuficiencia cardíaca en base a la fracción de inyección eh Por último

para terminar con las clasificaciones vamos a hacer un diagnóstico diferencial entre aquellos que tienen insuficiencia cardíaca por falla sistólica y los que tienen falla diastólica eh la falla sistólica es el fallo en la contractilidad O sea que va a bajar la fracción de eyección que normalmente es de 60 por y la vamos a tener por debajo de 40 por ejemplo causas más frecuentes siempre la cardiopatía isquémica eh el infarto previo que deja una cel importante Por ejemplo las miocardiopatías dilatadas eh se acuerdan que podían ser las eh dentro de la clasificación de miocardiopatía la dilatada

podía ser genética o otro tipo de miocardiopatías también una secuela de una miocarditis por ejemplo en nuestro país la miocardiopatía chagásica es una causa frecuente de miocardiopatía dilatada por otro lado las eh insuficiencia cardíaca con falla diastólica tiene una fracción de ección normal está preservada y acá lo que falla es la relajación Eh entonces no se llena el ventrículo la fracción de eyección va a ser normal por eso también se la llama insuficiencia cardíaca con fracción de ección preservada Eh entonces fracción de gón reducida falla sistólica preservada falla diatómica cuando exportamos estos pacientes puede haber

un cuarto ruido son pacientes que en general o son o son hipertensos severos que desarrollan una adaptación con hipertrofia o Tienen alguna miocardiopatía hipertrófica o finalmente la clasificación operativa de estos pacientes la última que ha salido es es en base a si tienen o no probabilidad de tener por qué porque esto es un continuo cardiovascular sabemos que terminan en insuficiencia cardíaca Pero a dónde vamos a actuar para tratar de que nos lleguen a este punto entonces podemos arrancar desde el principio cuando el paciente tiene factores de riesgo cuando es hipertenso eh Cuando todavía tiene cuando

tiene dislipemia colesterol alto y tiene probabilidad de tener una un infarto una Gina de pecho ahí es cuando tenemos que actuar bien desde la arran Entonces siempre para abrir el ojo poner el alerta sobre esto decimos que se clasifican estos cuatro estadíos en el primero la etapa a paciente tiene riesgo de insuficiencia cardíaca por qué tiene riesgo porque tiene factores de riesgo no tiene ningún síntoma no tiene ninguna alteración ni estructural ni funcional solo factores de r en la etapa B el paciente ya empezó a tener alteraciones son adaptativas por el momento Entonces yo puedo

encontrar alguna anomalía funcional por ejemplo pero no tiene síntomas el paciente lo descubre de casualidad se viene a hacer un control Deco y tiene una fracción de gón disminuida y no sé por qué y lo investigo y a lo mejor era hipertenso y no sabía Entonces estamos en etapa profe Y si tiene una una cardiopatía por ejemplo entraría en etapa b o a depende de si tiene síntomas o no el chas entraría eh casi siempre va a depender No pero si te contagiaste cha no siempre vas a desarrollar miocardiopatía pero ya la tenés si sos

chagásico y no tenés miocardiopatía Ah porque tenés el riesgo de tenerla ya la ten si empezó a desarrollar alguna anomalía estructural o funcional ve tal vez no est en insuficiencia cardíaca todavía pero ya desarrolló alguna anomalía por ejemplo un bloqueo de Rama derecha un bloque de Rama derecha más un bloque anterior izquierdo todavía no está dilatado no tienea o alguna arritmia en etapas el paciente arranca con síntomas O sea ya presenta síntomas ya es más avanzado y por lo tanto Sí ya va a tener anomalías estructurales funcionales porque ya está este mostrando este síntomas Y

por último en la final que la etapa de ya está muy avanzado ya los síntomas son muy avanzados el paciente está grave ya tiene síntomas inclusive a mínimo esfuerzo o reposo eh Y y también pueden llegar a ser refractarios al tratamiento pacientes que necesitan ya por ejemplo un trasplante cardíaco está en etapa terminal bien a ve se cada una de estas etapas tienen su correlación con los síntomas por ejemplo con la alnea entonces en etapa B tengo una alnea clase uno se acuerdan que la clase uno es que a grandes esfuerzos cuando Yo corro la

maratón eh clase dos esfuerzos moderados y así sucesivamente Entonces esto ustedes lo pueden correlacionar Cuando interrogan un paciente tiene dinera ya ustedes piensan este ya está algo ya da bueno múltiples son los factores de riesgo para desarrollar insuficiencia cardíaca todo los que son factores de riesgo para la cardiopatía isquémica son también para insuficiencia cardíaca eh pero ahora se le suman también todos los que generen por ejemplo alopatas eh o por ejemplo este algunas causas generales por ejemplo laad del sueño la enfermedad renal Crónica la anemia muy severa todos factores de riesgo con respecto a la

epidem ía las tasas de pacientes con insuficiencia cardíaca van aumentando pero fundamentalmente por es la vía final común de casi todas las enfermedades cardíacas y porque la población vive cada vez más entonces de algo Hay que morirse Y esta es una de las probables causas eh es más frecuente en general en algunas depende digamos la epidemiología de acuerdo a también el sexo el lugar geográfico y demás por ejemplo Los hombres tienen más enfermedad coronaria eh en general que las mujeres o sea más infarto posinfarto y demás las mujeres son eh más tendientes a tener eh

hipertensión por lo tanto hacen más falla diastólica eh o sea insuficiencia cardíaca eh con fracción de ección preservada en cambio los no con fracción de eyección reducida porque es más secundario a eso bueno ya lo fuimos viendo una un agregado como causa son los quimioterápicos cardiotoxico que hoy también se utilizan un montón porque el cáncer es la segunda causa de muerte en el mundo y cada vez vemos más afectación miocárdica por los eh Por la quimioterapia tanto es así que hay una una especialidad nueva que es la cardio oncología Este es el digamos el gráfico

de cómo progresa la enfermedad se va siempre empeorando el paciente no hay forma de que esto se detenga la progresión puede ser lenta o a veces puede ser rápida entonces cada episodio agudo el paciente se reinter en peora y después sale de la reinter pero nunca sale Igual que cuando ingresó Siempre sale peor Y así se va deteriorando ando en el tiempo Eso significa bueno y vamos a llegar entonces a un poco más divertido interrogatorio examen físico Con respecto al examen físico ya lo estuvimos mostando se nos habrá pasado alguno pero eh más o menos

ya lo estuvimos d con respecto a cómo evaluamos al paciente inicialmente después de hacerle el interrogatorio y el examen físico Tenemos que tener idea de si mucho daño a nivel de otros órganos Entonces siempre ustedes saben que hay una serie de sindromes que se denominan cardiorenal en donde siempre el corazón afecta al riñón o al revés el riñón afecta el corazón entonces Siempre vamos a tener que evaluar función renal por supuesto un hemograma Cómo va a estar el hemograma de un paciente en insuficiencia cardíaca puede estar anémico puede estar anémico la anemia puede ser ilusionar

porque tiene un aumento de la retención de sodio agua entonces tiene la golema aumentada eh En realidad eh Si tomáramos en cuenta sin sin que esté diluida capaz que no está pero que no no está tan anémico Pero bueno la anemia puede ser dilucional puede ser también porque ya se dañó en la unión en Estados avanzados qué más qué otra cosa le vamos a pedir el diograma es fundamental porio si tiene hiponatremia dilion averiguamos está el potasio si pierde mucho potasio no hay que mejorarlo para evitar Pro arritmias por supuesto podemos pedir cosas específicas por

ejemplo investigamos chas la cía si tenemos congestión retrógrada eh congestión hepática y demás el hepatograma es muy importante para saber si está dañada la función hepática por supuesto glicemia perfil lipídico ácido úrico es importantísimo el estado sase agudo en agudo el crónico a veces no no es necesario y los marcadores específicos como son el bnp el probp que aumenta dijimos en caso de insuficiencia cardíaca aumentan mucho Sobre todo eh cuando es aguda no tanto cuando es Crónica h y lo importante de los péptidos natriuréticos es que tienen un alto valor predictivo negativo no tiene tanto

valor predictivo positivo porque hay otras causas por las cuales pueden estar elevados eh o pueden mantenerse elevados por ejemplo un paciente con insuficiencia renal y demás Por lo tanto si yo los tengo bajos este paciente probablemente no esté en insuficiencia cardíaca entonces me sirven la guardia cuando yo tengo un paciente a lo mejor que consulta por disnea y yo tengo que diferencial hacer diagnóstico diferencial entre una y otra causa Entonces le pido los péptidos nético tan elevado probablemente sea insuficiencia cardíaca pero no le pongo el sello pero si están bajos digo no no es insuficiencia

cardíaca profe la serología de Lada solo se pide cuando sospecho directamente o pedir laón cuando se sospecha chagas eh Y en nuestro medio la mayoría de las veces cuando uno investiga una miocardiopatía dilatada y demás Hay que pedirla porque pero por lo general solo es sospecho No claro cuando hay sospecha en el algoritmo de de la determinación de las causas por ejemplo de una insuficiencia cardíaca a partir de una miocardiopatía dilatada está chagas hay que pedirla porque a lo mejor el paciente no se enteró que lo picó la pichuca y nunca hizo una TR nada

entonces los puntos de corte les decía de los pdos natriuréticos son diferentes para cuando es agudo o cuando es crónico son mayores para cuando el paciente tiene insuficiencia cardíaca aguda bnp menor a 100 bnp menor a 35 para el crónico es bastante caro así que no se hace en todos los casos bien una vez que yo hice el diagnóstico clínico mediante laboratorio hay algunas alteraciones que podemos ver o podemos sospechar por ejemplo las electrocardiográficas Por supuesto que el paciente puede tener casi cualquier cosa puede tener arritmia puede tener un infarto previo como en este caso

puede estar taquicárdico puede tener signos claros de sobrecarga ventricular izquierda como en este caso fíjense esto complejo Este sí que tiene elol positivo eh con ativa que son oponentes que son de sobrecarga sistólica seguro que viene de tener una estenosis aórtica este paciente este tiene un bloqueo rama izquierda ya está más dilatado este ventrículo entonces daña la rama izquierda se bloquea Eh entonces también le agreg má mortalidad le pido una placa al paciente qu es lo que tengo en guardia la placa el Electro laboratorio y en la placa que vamos a ver los signos de

primero que nada la relación cardiotorácica si está aumentado o no Eso es para que recuerden cóm se ve la placa normal y el perfil normal después le hacemos la relación cardiotorácica que va a estar aumentada 050 y acá me está diciendo Cómo se hace eh de la mitad para el bord derecho mido de la mitad para el borde izquierd lo sumo y tiene que ser similar al emitor y la trazando esta línea si es más o menos mitad de significa que no está agrandado el ventrículo derecho eh eh perdón el ventrículo izquierdo que se va

hacia atrás ventrículo derecho hacia delante veríamos el agrandamiento en el espacio retroesternal ocupa todo el espacio retroesternal y aurículo izquierdo y ventrículo izquierdo Se van hacia atrás Entonces ocuparían el qué pasa cuando empieza la congestión pulmonar aumento de la presión vul capilar pulmonar o a medida que aumenta va a haber diferentes all ustedes saben que normalmente el flujo pulmonar es mayor en las bases que en los vértices por una cuestión gravitacional cuando aumenta la presión venocapilar el flujo empieza a aumentar en los vértices se invierte primero hay una igualación de flujo o sea los vasos

todos iguales y después una redistribución empiezan a las arterias eh hacia arriba más que abajo primero pasa eso redistribución de flujo y esto le está diciendo la presión venocapilar pulmonar está entre 10 y 18 mm a medida que aumenta la presión de 18 a 25 empiezan a borrarse los vasos Lares parar empieza a aparecer esta el Lio en alas de mipos se borran los B empiezan a aparecer las líneas B de kl que son líneas horizontales que por por eh congestión a nivel de los pequeños ceros y después el derrame fal que bueno acá no

se ve mucho a veces hay una línea de cisura acá no la tenemos eh lo vemos primero en el perfil acuérdense porque es lo que primero Se junta atrás en el fondo de saco costofrénico siempre en las zonas más y cuando ya esto se supera se supera los 25 mm de mercurio de presión a nivel capilar pulmonal se vuelca el líquido al alvéolo y empieza a aparecer el edema alveolar que se ve como imágenes de de tipo algodonosas eh que ahí nos podemos confundir por ejemplo con una neumonía porque se rellena el alvéolo pero la

neumonía un bloque es otra cosa circunscripto Esto va a ser en todo el pulmón a veces también puede haber una zona más característica se llama seot tumor fantasma Lo importante es que cuando este paciente orine y le hagamos tratamiento de un día para el otro le desaparece todo porque baja la congest ent eso también importante este otro ejemplo una megar redistribución de flujo ya empiezan de mariposa y este peor todavía en la unidad coronario internado pulmón tiene una deura el fondo de saco ocupado está manipulada esa placa coronaria aparte de estos métodos básicos ahora a

nivel mundial no tanto acá porque no está disponible se utiliza la ecop pleura se hace ecografía de la pleura la pleura empieza a congestionarse rápidamente y se puede ver esa Concepción eh mediante un eco que lo que mira en realidad es como está puestos los tabes eh los tabes los seos interlobares normalmente esto genera una imagen de este tipo Eh así como si fuera una sombra acústica Cuanto más sombras de estas quiere decir imágenes B líneas B más sombras ha quiere decir que más engrosados están los seos Y eso sucede cuando se empezó a acumular

líquido es muy sensible y específico este método es muy rápido de hacer si hubieran las guardias eco para poder hacerlo entonces en las guardias que tienen eco todo el tiempo miran y ya detectan insuficiencia cardíaca y tiene una correlación con los péptidos natriuréticos o sea es muy seguro las guías internacionales los ponen casi al nivel este de los pdos natriuréticos antes inclusive a veces que la plata de ahora si yo quiero catalogar esto para Vero de concón Pero si yo quiero catalogar la insuficiencia cardíaca si es con fracción de ección preservada o deteriorada le tengo

que hacer un eco o algún método que me evalúe función sistólica eh función sistólica Entonces el más utilizado y difundido en el ecocardiograma que les va a mostrar tamaño de la cavidad como esta que está muy avanzado el ver izquierdo Este es otro tamaño de la cavidad el lleno transmitral en este caso fíjense onda e onda a esto es el lleno a través de la válvula mital lo que yo estoy midiendo es lleno rápido lleno lento en este caso es normal en este caso no la onda es menor que la un trastorno de la relajación

Entonces ese paciente tiene fracción de gón normal pero tiene ese hallazgo y tiene síntomas de insuficiencia cardíaca yo la clasifico dentro de suficiencia cardíaca con fracción de ección preservada Okay eso que les muestra el video es qué es lo que sucede con la sangre dentro de una calidad aumentada de tamaño como esta esto que se ve es remora en este caso tiene una insuficiencia Mistral el paciente eh que puede ser hasta por dilatación del anillo con una aurícula grande entonces Estos son pacientes que después se complican por ejemplo con formación de trombos eh intraventriculares intrauriculares

Y arras qué otras formas de diagnóstico tenemos Bueno podemos evaluar la disnea eh el grado de disnea para ponerle no solamente lo el numerito que nosotros queremos por solamente interrogatorio 1 2 3 cu sino objetivar con algún estudio de esfuerzo Eh puede ser una ergometría común puede ser como en este caso Les muestra la fotito eh una medición de consumo de oxígeno máximo una ergoespirometría se llama o para que no llegan a hacer ni siquiera este esfuerzo se utiliza la caminata de los 6 minutos se lo hace caminar al paciente durante 6 minutitos y se

toma la distancia caminada si el paciente no puede caminar y para No importa Después sigue y en esos 6 minutos yo cuento si el paciente puede caminar por lo menos 300 Met está más o menos bien si no camina 300 m en 6 minutos tiene una capacidad funcional muy reducida y el pronóstico tres cuadritas 6 minutos bien por último a veces hay que llegar estudios invasivo por ejemplo la coronariografía sobre todo cuando yo quiero investigar la causa por ejemplo si el paciente tiene enfermedad coronaria y esto les cuento un caso una paciente que estoy ahora

evaluando en dos años Hace 2 años que no venía pero en el la consulta viene por controles nada más no tiene ningún factor de riesgo solamente había sido obesa operada por una cirugía bariátrica y viene tiene de golpe y porrazo una fracción de eyección en el eco de control para iniciar actividad física de 45 por. está deteriorando entonces síntomas no tiene la natación no tiene disnea pero tiene deterioro en este caso anatómico estructural Entonces si ya tiene deterioro estructural la clasificamos dónde B Entonces qué tenemos que hacer con esta paciente investigarle la causa primera causa

en todos los pacientes salvo que ha algo muy específico previo pacientes de 62 años antecedente familiar de cardiopatia isquémica en el papá por más que nunca tuvo angor ni disnea hay que hacerle un cateterismo qué nos encontramos en el cateterismo que tiene la arteria descendente anterior totalmente obstruida con una lesión larga Crónica y ella nunca tuvo síntomas nunca tuvo nada qué se hace hay que tratar de destaparle arteri de alguna forma para que la contra actividad de ese sector que es toda la cara anterior del corazón mejore para que deje de estar ibern y se

recupera muy bien a veces también cuando los síntomas son por congestión derecha ejemplo casos de hipertensión pulmonar hay que hacer cateterismo derecho para saber la causa de su insuficiencia cardíaca derecha HM pacientes que tienen hipertensión pulmonar otros métodos y muy importantes son todos en base a los que la causa que vamos a investigar se van a ir adaptando hoy por hoy la resonancia magnética es uno de los más importantes hora Bueno entonces respiremos hondo respiremos hondo porque ya llevamos mucho tiempo y vamos a hablar del tratamiento noene [Música] nada con respecto al tratamiento piensen que

estos pacientes los tenemos que estabilizar tratar de que no empeore entonces hay que tratar todos los factores de riesgo que los hacen empeorar así que todo eso que sabemos para la cardiopatía que y hipertensión se aplica con estos pacientes bajarle la presión tratar de que no consuman sodio restricción de líquido si tienen mucha sobrecarga que hagan actividad física porque la actividad física hace que eh se vaya adaptando al paciente cada vez a mejor capacidad funcional no solamente por adaptación a nivel cardíaca sino también periférica y es muy importante en pacientes no perder músculos porque la

sarcopenia es otro factor de riesgo importantísimo para eh aumento de la mortalidad en pacientes Entonces sí o sí actividad física tien que ir a rehabilitación cardiovascular si tienen trastorno del sueño por ejemplo aa del sueño c tienen que dormir con cip bueno tratar la depresión se asocia la insuficiencia cardíaca con la depresión tienen vías finales comunes eh itf Alfa las interleuquinas eh es muy alto el porcentaje de insuficientes cardíacos con depresión entonces hay que tratarla específicamente vamos a ir ahora al tratamiento farmacológico y dos palabritas despes para el tratamiento invasivo con respecto a los farmacológicos

en los últimos años ha cambiado un poquito esto tenemos múltiples formas se acuerdan que decíamos de bloquear las los mecanismos adaptativos las neurohormonas primero el primero se acuerdan el sistema nervioso autónomo cómo lo bloqueamos a el sistema nervioso simpático activado con betabloqueante Entonces el betabloqueante es droga de primera elección se utilizan betabloqueantes cardioselectivos eh bien se utilizan siempre a dosis mínimas y va incendo hasta la dosis máxima tolerada segundo bloqueamo el sistema renina ensina aldosteron cómo lo bloqueamos Y antes se utilizaban losca o los arad y ea siempre primera elección hay efectos secundari arad pero

en los últimos años al se le sumó la aparición de los hr eh los bloqueadores de la actividad de la nefrina se acuerdan que hace que aumente la actividad de los péptidos natriuréticos Entonces el sacubitrilo se utiliza combinado con Bars Entonces como se utiliza siempre combinado con bal sartán es la droga de elección la combinación de sacubitrilo bal sartán como Primer paso para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca si el paciente viene tomando yca o viene tomando arad tiene que suspender la medicación esperar 48 horas que se le vaya el efecto y empezar con los

inra eh con calsat y también se empieza de dosis bajas hasta las máximas toleradas en todos estos pacientes uno tiene que llevar las drogas que son de primera elección que se titulan como estos grupos a la dosis máxima tolerada Por qué y porque no buscamos solamente un eh digamos un numerito no buscamos bajarle la presión lo que buscamos son inhibir todos los mecanismos que están desadaptados Entonces siempre dosis máxima tolerable hay que explicarle eso al paciente que no está peor porque le aumentemos la dosis sino que está mejor muchas veces el paciente no tolera dosis

de medicación porque tenemos que empezar con dosis bajitas porque les baja mucho La presión Pero a medida que mejoran las condiciones de mejora la contractilidad el paciente le empieza a subir la presión porque aumenta su volumen sistólico y es así que nosotros tenemos que subir la medicación no es que esteé peor está mejor si necesita más remedio está mejor bueno tercera este droga fundamental para bloquear también sistema remin angiotensina aldosterona son los anti alostericos eplerenona y espironolactona eh que se utilizan también como drogas de primera elección eh ambas está demostrado que sirven primero se utiliza

espironolactona y de efectos secundarios se utiliza eplerenona que es un poquito digamos menos eh activa eh menos menos intensa y pero tiene menos efectos secundarios sobre todo en los hombres que se molestan mucho con la ginecom muy bien aparte de esto en los últimos años dos 3 años apareció otro grupo grande de drogas que también son de primera elección Qué son las gfl sinas eh después volvemos a esta diapo de después volvemos a la dio de los diuréticos pero quiero que les quede esto concluido las glosinas ustedes saben los inhibidores de la sglt2 que los

han dado en diabetes verdad resulta que se empezaron a investigar en la diabetes se desarrollaron por ser bloqueadores de eh los canales sodio a nivel de tu contado eh proximal con lo cual hacen perder sodio hacen perder agua entonces en los estudios de diabetes como siempre los diabéticos se muelen de enfermedad cardiovascular los Point en el seguimiento de los estudios clínicos es Qué le pasa a los pacientes y se veía que tratá de la diabetes con estas drogas disminuía la mortalidad cardiovascular entonces empezaron a diseñar estudios para justamente demostrar eso y se demostró que disminuyen

la mortalidad cardiovascular gracias a la disminución de la progresión de la insuficiencia cardíaca disminuyen Las reinter Naciones por insuficiencia cardíaca auda eh Por lo tanto Ahora son drogas de primera elección se puede utilizar tanto la empa como la dapa glocin y no tien mucha titulación se le da y listo 10 mg una vez al día y listo a veces en algunos pacientes se puede empezar con 5 mg de dapa pero rápidamente es bien tolerada y se sube a 10 Esas son las dos mazades las que están en nuestro medio hay demostraciones también para otras pero

esas son las mauas Así que en conclusión para un paciente en insuficiencia cardíaca acá Crónica vamos a [Música] tener este esquema yca o arads o armi eh los armi fundamentalmente los betabloqueantes los antial estericos Y losos sí o sí el paciente cuando eh está internado sobre todo tenemos que tratar de ponerle todos estos medicamentos se tiene que ir de alta con ahora bien ahí algunos pacientes que entran con insuficiencia cardíaca aguda entonces con mucha retención de líquido cómo hacemos para eliminar eso prof una consulta estos pacientes que toman drogas yo no la puedo sacar o

sea puedo hacer combinaciones pero nunca dejar de darle paciente mejora por ejemplo un paciente tenía una insuficiencia cardíaco con reacción deción disminuida eh Y vos le das to medicación y mejor el paciente va a cambiar de categoría puede pasar a una fracción deción mejorada Entonces se convierte un paciente con fracción deyección mejorada o inclusive preservada ahora vos sabes la historia del paciente viene de una fracción de gestión disminuida y no se le saca la medicación sigue medicado como si fuera disminuida tiene que seguir salvo que la regación anatómica sea completamente reversible caso puntual por ejemplo

una miocarditis que puede mejorar concretamente pero en el caso por ejemp mar una reación sería no Mara tenía insuficiencia cardíaca Crónica una miocardiopatía dilatada per después lo sacaron todas las drogas y ahí lo quisieron matar y eso es lo que se investiga eso es lo que se sacaron todas las drogas cuando salió de alta le dieron nada más que las drogas psiquiátricas y no todo el tratamiento de la insuficiencia cardíaca que él tenía porque como médico lo veía la psiquiatra nada más y no lo veía m cardiólogo ni clínico ni nadie y se terminó encharcando

y murió qué podría ha podría haber vivido unos años profe en el caso de esa paciente que vos contaste que le hicieron que le reabrieron digamos en caso de mi paciente que ahora todavía no se hizo Se va se va a hacer angioplastia si con el tiempo mejora la fracción de ección porque recupera el miocardio ti bernado eh se recupera se puede sacar la medicación puede hacer desescalada se llama de medicación porque son causas reversibles eh si revierte sí pero si la anomalía anatómica persiste no bien les decía cuando hay mucha sobrecarga al paciente le

tenemos que sacar líquido diuréticos Entonces en ese caso qué se utiliza diuréticos los diuréticos bueno los anonitas alostericos Sí o sí pero también tenemos diuréticos de Asa el más utilizado en nuestro medio es la furosemida eh que se puede hacer endovenosa intramuscular o por boca o hace poquito tiempo también hace unos añitos atrás se publicaron trabajos con acetazolamida que antes no se utilizaba y también con ahora con ti acidas y combinaciones de diuréticos de Asa y ti acidas O sea que todos los diuréticos se pueden utilizar va a depender un poco también de la característica

del paciente de cómo está hidratado del grado de insuficiencia renal de cómo está su potasio eh siempre hay que controlarlos muy de cerca a estos pacientes pero siempre que el paciente está encharcado hay que administrar esto que eh todas estas diapos que les están diciendo dosis y demás olvar no olvidar si no lo nombre pero no Elo de que usted le vaya e poniéndose a Tono con estas cosas eh Nada más que para eso eh Hay algunos tratamientos farmacológicos muy específicos o por ejemplo la digina que se utiliza solamente para el control de la frecuencia

cardíaca pacientes que tienen fibrilación auricular aparte de la eh insuficiencia cardíaca y solamente para Se reserva para esos pacientes no tiene otra indicación actual eh antes era la droga de lesión en mi época yo la estudié me comí todo elman y shitman con la digoxina y ahora no se usa para eh Qué bueno preguntas hasta ahora [Música] Entonces los últimos 5 minutitos vamos a hablar de algunas formas de insuficiencia cardíaca agudas para cuando roten en Unidad coronar y vean se acuerdan que hablábamos de la congestión pulmonar y la presión gloc capilar pulmonar y decíamos a

tanta presión aparecen estos hallazgos en la placa de TX bueno eso mismo si lo cruzamos en est con el índice cardíaco que si nos acordamos las primer decíamos 2.1 2.2 es normal vamos a tener este gráfico que se llama de forester hemodinámico Para qué nos sirve esto para saber cómo está el paciente eh si está normal va a tener las presiones hoc capilares pulmonares bajitas y el índice cardíaco al o normales Pero a medida que hay mayor congestión pulmonar el índice cardíaco va a estar cada vez más bajo Esto va a ir esperando esto nos

da origen a tres cu si el paciente tiene bajas las presiones pulmonares no tien congestión pulmonar ustedes le hacen la placa de T al paciente está mal está hipotenso en la placa y no tiene estoy acá eh y su índice cardíaco está bajo ese paciente le falta expansión de volumen está en choque y polémico le voy a tener que aportar líquidos o sangre dependiendo de lo que le haga falta sin cambio sus presiones papilares pulmonares están altas Pero su índice cardíaco está bajo ese paciente va a estar en shock cardiogénico tiene tanto insuficiencia cardíaca anterógrada

hipotenso chocado como retr antes de llegar al shock cardiogénico y cuando todavía tengo congestión pulmonal pero todavía el índice cardíaco no está tan bajo el paciente está encharcado está en edema agudo de pulmón si el edema agudo de pulmón es por ejemplo por hipertensión yo puedo darle vasos dilatadores como la nitroglicerina el nitrato para vasos atar periferia y bajar la postcarga y puedo darle diuréticos porque está encharcado Y de esa forma disminuir la precarga Entonces esto le sirve para cuando ustedes vean el paciente tener el de cuáles son los parámetros hemodinámicos y guiar la respuesta

al tratamiento Algo similar van a ver en todas las diapos posteriores [Música] cómo lo van a encontrar paciente que tiene esto de frío caliente A qué se [Música] refiere cómo está cómo está la piel eh Está fría si está fría porque no tiene Irrigación Eh entonces puede tener un sh cardiogénico con con las presiones pulmonales van a estar elevadas el paciente está tiene presión Eh entonces está frío y si está caliente También puede estar chocado con presiones bajas y el paciente tener una piel caliente inclusive húmera pero ahí hay que pensar más en otras etiologías

del shock hacer diagnóstico diferenciales por ejemplo una sh de origen no cardi estético eh lo más Bueno creo que vamos terminando entonces paciente con insuficiencia cardíaca aguda paciente que usted a diferencia del crónico que utilizamos estos cuatro primeras drogas de primera elección este un paciente va a estar en cuidado intensivo que va a tener alguna manifestación de congestión aguda entonces pensamos si está chocado o no Si está en Ema agudo del pulmón o no y en base a eso hacemos el tratamiento primero el apoyo respiratorio es de oxígeno si el paciente deteriora su mecánica respiratoria

va a tener que utilizar o asistencia mecánica respiratoria o CP o bip eh el sobre todo para cuando el paciente tiene presiones inclusive este hipertenso lo puede ayudar esa presión positiva lo ayuda a que est ese líquido que está en el alvéolo pase sea reabsorbido más rápidamente porque lo fuerza le hace presión positiva sobre el líquido y entonces reabsorbe má rid si una vez que el paciente lo tenemos estabilizado Pensamos la causa si podemos solucionarla mejor Cuáles son las caus que pueden llevar al paciente a una insuficiencia cardíaca aguda de estas características Eh entonces se

aplica la regla de un síndrome coronario un infarto la H de una emergencia hipertensiva por ejemplo un edema agudo de pulmón hipertensivo paciente que tiene 200 120 de presión y se agita cada vez más una arritmia sobre todo las arritmias estamos hablando de arritmias graves que descompensan hemodinámicamente eh arritmias ventriculares o por ejemplo una fibrilación auricular que aparece en un paciente que ya tiene cardiopatía previa siempre se siempre se descompensa el paciente cuando aparece algo nuevo con una arrit PR o una causa mecánica aguda puede ser un trombo eh el lado derecho del corazón una

embolia de pulmón masiva masiva eso se considera una causa mecánica embolia del pulmón o un trombo o un eh o un tumor o un mixoma que pueda o una ruptura de una válvula una válvula protésica y se rompe de golpe eh causas mecánicas agas Cuál va a ser la consecuencia la descompensación brusca tiene que haber un inicio inmediato del tratamiento siempre en cuidados intensivos tratando de encontrar la causa y el tratamiento se tiene que en el tiempo tratar de ir agregando escalonadamente medicación si las maniobras iniciales No son suficientes en esa escalonada nos encontramos con

los inotrópicos cuando el paciente entra en insuficiencia cardí avanzada y en shock son las drogas las únicas drogas que se pueden utilizar los inotrópicos se utilizan solo en caso de que el paciente esté hipotenso chocado por viendo venosa la dosis yo Considero que ustedes no es necesario que la sepan porque es de Cuidado intensivo pero sí saber que se utiliza en este en estos pacientes no van a utilizar un inotrópico A lo mejor en una guard te dan cuenta no se puede Hay que hacerlo bajo control estricto qué inotrópico se pueden usar Bueno más utilizado

es adrenalina dopamina eh Y otros que siempre teniendo en cuenta una cosa cuando voy a utilizar inotrópico yo ya sé que el paciente tiene muy mal pronóstico y el uso de los inotrópicos a largo plazo los empeora Entonces no hay que usarlo por mucho tiempo si el paciente se puede compensar retirá seelos enseguida y si no se compensa también hay otras si y esto se prolonga tenemos que caer en lo que veíamos al inicio del tratamiento en pensar en dispositivos dispositivos que puedan mantener la circulación eh Hay dispositivos que utilizan mecánicamente para mantener Como por

ejemplo el balón de de contrapulsación el dispositivo impela eh o electron escucharon hablar de estos dispositivos se usan en casos en los cuales se prolonga la insuficiencia cardíaca el y eh Como paso intermedio a buscarle una solución que podría llegar a ser definitiva como es el transplante cardíaco porque no es que se puede vivir con esto entonces son dispositivos de rescate de manutención como para que el paciente se vaya está preparando para un trasplantes cardíacos que es la digamos el salvataje final hay pacientes que entran al trasplante cardíaco como única opción eh cuando están ya

muy deteriorados y vienen de una insuficiencia cardíaca Crónica y otros que lo hacen por consecuencia de una insuficiencia cardiaca uda de rápida instalación bueno Esto es lo más importante después eh cualquier cosa que no se entienda o que quieran saber un poquito más de algo Yo les dejé ahí en la página las guías de insuficiencia cardíaca que son largas Pero bueno siempre como como para tener de Aliado por alguna cuestión puntual eh con respecto a la medicación mecanismos de acción dosis y demás pueden picar en las guía eh preguntas no