REVISÃO ESTRABISMO

[Música] fala pessoal do off review estamos aqui para mais um episódio da série de revisão E hoje nós vamos ter o tema de estrabismo que é um tema muito difícil mas é muito importante pra nossa prova e hoje aqui para esse podcast estou eu Professor Pedro Henrique uma convidada muito especial professora Ana Letícia bem-vinda an lê Obrigada Pedrinho pelo convite você que se for para falar de estrabismo pode chamar qualquer dia qualquer horário que eu venho que é um tema que eu gosto muito pois é Então pessoal eu sempre falo que além da professora Ana

Letícia ser aqui do oft review e ter me ajudado muito na prova de título quando eu era R1 ela que me ensinou estrabismo lá né porque ela era féo do estrabismo na época Então realmente um podcast muito bacana e para começar Nal queria que você falasse um pouco assim sobre os detalhes dos músculos extraoculares que você acha importante pra nossa prova porque sem os músculos não existe nenhum pouco do raciocínio do estrabismo né com certeza e eu acho que quando a gente fala de músculo tem duas coisas que a gente precisa saber a primeira é

anatomia dos músculos e a segunda que não dá para escapar é saber a ação de cada um dos músculos então eu posso começar pela anatomia Pedrinho vamos começar pela anatomia lá que é a parte que assim realmente é uma parte de bases que cai bastante e com pouco de estudo você consegue fazer as questões exatamente E aí uma coisa boa assim pra gente pensar é que o lado bom do estrabismo é que não tem tanta coisa assim pra gente saber então o pouco que a gente precisa saber pra prova precisa saber direito então primeira coisa

que a gente tem que saber de todos os músculos extraoculares é a origem e aí enquanto a gente tá falando de músculo reto é bem fácil porque todos os músculos retos se originam do anel de Zin então a origem é comum a todos nos oblíquos é um pouco diferente porque o oblíquo inferior é o único músculo que se origina na parte anterior da órbita e o oblíquo superior ele se origina da parte posterior mas não do anel de Zin e sim no osso esfenoide e a gente po saber também a inserção dos músculos Então os

oblíquos eles se inserem posteriormente ao Equador a gente precisa lembrar dessa informação porque isso vai mudar a ação dos músculos e os músculos retos eles respeitam a espiral de tilo sendo que o reto Medial é o que tá mais próximo do Limbo e o reto superior o mais distante então eu costumo brincar até na aula que tem que pensar que tá pedindo uma pizza né que é um telefone que é o c 565 6977 que daí vocês não esquecem mais partindo do reto Medial passando pelo inferior lateral e superior essa que é a distância em

relação ao lindo an lê uma coisa que eu queria saber se você acha importante é saber assim qual que é o maior músculo também isso costuma cair o que que você diz a respeito disso nos últimos anos não caiu mas isso é um tema que já foi muito recorrente na prova do CBO então eu acho muito importante saber sim isso também é uma coisa que eu frizo bastante na aula que a gente gosta de fazer essas comparações né então em em termos de comparação os músculos oblíquos são sempre os nossos campeões por qu o oblíquo

superior é o que tem o maior tendão e é o músculo mais longo entre todos e o oblíquo inferior é o que tem o menor tendão e é o mais curto Entre todos agora falando de reto o que a gente tem que lembrar é que o reto superior é o mais longo e o reto inferior é o menos longo né entre os músculos retos e o reto Medial é o que fica mais próximo do Limbo entre eles né E o que tem o menor arco de contato escleral sendo que o lateral é que tem o

maior arco então isso a gente tem que saber sim porque pode ser que caia na prova esse tipo de informação interessante Então realmente essa questão de anatomia você falou que influencia também na movimentação essa questão de onde que os músculos são inseridos e tudo mais e aí como que a gente deve raciocinar para lembrar Principalmente as ações secundárias e terciárias dos músculos né É isso daí é uma coisa que eu tento dar umas dicas né E aliás quem tiver com papel e caneta é bom anotar para não se perder então começando do fácil dos retos

horizontais os retos horizontais tem ação horizontal então o reto Medial faz adução ou seja ele gira o olho para dentro né e o reto lateral faz abdução gira o olho para fora a coisa Começa a complicar um pouco quando a gente fala de reto vertical e de oblíquo Mas vamos lá vamos simplificar reto superior eleva o olho reto inferior deprime o oblíquo superior que a gente pensa Ah ele deve elevar não não ele não eleva por ele se insere posteriormente ao Equador Então na verdade ele é um depressor do olho e o inferior pelo mesmo

motivo Ele é um elevador do olho aí o que eu gosto de pensar é que é assim os oblíquos T letra b então eles fazem abdução e os retos verticais que não tem letra B fazem adução E aí tem a questão da torção ainda que a gente não pode esquecer e aí os superiores que é o reto superior e o oblíquo superior eles fazem ciclo ou seja o ponto mais alto do olho Gira em direção ao nariz e os inferiores que é o reto inferior e o oblíquo inferior fazem e ciclo que é o contrário

o ponto mais alto do olho gira para fora contra o nariz então isso a gente tem que saber e tem que saber Decor salteado Porque isso pode cair é Então realmente aí agora a gente finalizou a parte mais básica da anatomia e das movimentações né eu queria só lembrar uma coisa na verdade duas coisas a primeira é inervação que isso pode também que a gente tem que lembrar que o óculo motor é o nosso grande nervo enador aí de músculos extraoculares até o nome dele óculo motor né ele enerva a maior parte dos músculos com

exceção do reto lateral que é do abducente e do oblíquo superior que é do troclear então isso era a primeira ressalva e a segunda informação que eu queria lembrá-los é da contribuição dos músculos retos para a irrigação do segmento anterior isso é muito importante de saber porque isso tem implicação na nossa conduta cirúrgica O que a gente sabe é que que todos os músculos retos com exceção do reto lateral eles contribuem com duas artérias e o reto lateral com uma só Qual que é a implicação de saber isso é que a gente não pode desinseridos

retos na mesma cirurgia porque senão tem um risco de isquemia do segmento anterior é até lembro lá da sua aula no Hot topics inclusive mandar um abraço a todos de Recife de São Paulo que tiveram junto com a gente nessa revisão foi muito legal e lembro de uma questão lá que justamente falava que tinha sido uma cirurgia em músculos né e tínhamos que pensar na isquemia do segmento anterior então essas dicas de prova são muito importantes pessoal E aí e anal eu gostaria de tocar agora num ponto em relação à diferença das versões e das

du sões e quais que são as leis que regem os movimentos oculares porque o olho não se movimenta de um jeito anômalo né ele tem realmente toda uma um raciocínio pra gente poder pensar nesse movimento né imagina não é nada anômalo trabis é maravilhoso tudo muito coordenado Então vamos lá dução é o que acontece num olho só é o que quando Tô considerando a movimentação só do olho direito ou só do olho esquerdo então eu falo em adução em abdução em supradiscal mento dos olhos com os dois olhos abertos e aí eu tô testando a

versão ou eu posso tampar um olho e ver o outro olho se movimentando e isso é adução E aí a gente tem leis diferentes para isso a gente tem a lei de sherington que é a lei que rege as doçes Eu lembro que cheriton tem a letra s né então de a i ou de single i o que que essa lei diz ela diz o seguinte que para o olho se movimentar eu preciso que o músculo agonista que é aquele que vai fazer o movimento propriamente dito se contraia mas o seu antagonista precisa deixar o

movimento acontecer então ele precisa relaxar então um exemplo para que eu abduza o meu olho direito eu preciso que o reto lateral se contraia mas o reto Medial precisa se relaxar porque senão o olho não vai sair do lugar Então essa é a primeira lei que a gente precisa conhecer mas os olhos se movimentam juntos então a segunda lei que a gente precisa conhecer é a lei de Hering a lei de Hering diz o seguinte para que eu olhe para o olho para o lado direito por exemplo o olho direito precisa que o seu reto

lateral direito se contraia para abduzir mas o olho esquerdo precisa aduzir ou seja o músculo agonista que é o reto lateral direito precisa se contrair mas o conjugado lateral que é o músculo equivalente do outro lado precisa se contrair também então esses músculos recebem uma inervação recíproca tanto o reto lateral direito quanto o reto Medial esquerdo tem que se contrair ao mesmo tempo para que os dois olhos olhem na mesma direção é nós AB brasileiros um pouquinho a Lady sherington para SD sozinho então foi uma outra outra coisa que ajudou uma dica lá na hora

da prova e o h né como tem dois pauzinhos para pensar que é o movimento dos dois olhos então eh a gente vai avaliar ali as versões vai avaliar as doçes mas temos também aqueles testes que a gente faz com a criança no nosso ambulatório e também com adulto que apresenta estrabismo e qual que é a diferença desses testes que a gente tem que saber pra nossa prova Olha eu acho que antes de tudo Pedrinho Aliás já fica a dica para quem vai fazer a prova agora a gente precisa estar muito Craque na avaliação da

motilidade tá porque isso é uma coisa que pode cair aliás é quase certeza que vai cair sempre cai uma imagem mostrando a movimentação dos olhos e a gente precisa estar muito craque em ver isso daí e daí antes até de falar do S eu queria só reforçar que a gente tem que padronizar a avaliação para não comer bola tá então assim o que eu costumo fazer quando eu vou ver esse tipo de questão primeiro eu olho em ppo em posição primária do olhar para ver se já tem algum estrabismo ali se não tiver nada se

tiver tudo bem eu olho as látero versões para ver se os olhos estão aduzindo e abduzindo bem depois olha para Supra e infra para ver o quê para ver se um olho tá elevando ou abaixando mais do que o outro mas também para procurar a anisotropia porque pode ser que ali você já fala Eita tem um v aqui ou tem um a aqui já já dá uma ajuda no diagnóstico e por fim a gente olha nas posições terciárias áreas que seria olhando para cima e pra direita para cima e pra esquerda para baixo e pra

esquerda e paraa baixo e pra direita e aí a dica aí é sempre traçar uma linha em relação ao Limbo e essa linha tem que ser paralela ao solo e aí a gente vai ver se o outro olho tá alinhado com essa linha ou está acima ou abaixo mostrando que tem hiper ou hipofunção então isso é é o primeiro de tudo é o mais básico a gente precisa saber avaliar a motilidade E aí depois que a gente avalia a motilidade a gente vai pra medida do desvio propriamente E aí tem três maneiras principais da gente

fazer isso tem o hirschberg tem o krinsky e tem o Prism cover e como é que eu sei o que que eu vou escolher né Qual das três coisas vai depender da colaboração do paciente se ele consegue te ajudar no exame então criança muito pequena esquece a gente não consegue tanta colaboração Vai depender se o paciente tem a cuidade visual suficiente para conseguir fixar um alvo ou não E se ele não tem uma grande restrição de MOV e eu vou explicar o porquê no primeiro teste que é o mais simples de todos que é o

hirshberg basicamente eu vou avaliar a posição do reflexo da luz na córnea do paciente e o que eu espero é que ela esteja simétrica nos dois olhos se ela não estiver simétrica eu tento estimar a partir daí o quanto de desvio que o paciente tem e a dica é a seguinte a cada 1 mm de desvio do reflexo corniano isso equivale a mais ou menos 15 dioptrias de desvio então é importante a gente ter essa noção Então se tá caindo o reflexo na borda da pupila isso é mais ou menos 30 dioptrias de desvio está

caindo bem no estroma da Íris é mais ou menos 60 está caindo no Limbo mais ou menos 90 Então isso é uma estimativa mas dá pra gente ter uma noção um método um pouco mais refinado seria o krinsky o krinsky eu também vou avaliar a posição do reflexo da córnea mas ao invés de só olhar o reflexo eu vou associar um prisma e daí com o prisma eu vou tentar mudar a posição do reflexo de forma que fique simétrico com o outro olho e é claro que para fazer o kin eu vou precisar de um

pouco mais de colaboração do que no hirshberg e por fim tem o Prism cover o Prism cover é o melhor é o que é o mais sensível que a gente consegue fazer de melhor tem uma medida mais exata mas para isso o paciente precisa colaborar fixar num alvo a distância e tem que conseguir movimentar razoavelmente bem os olhos ol E aí no Prism cover o que que eu vou fazer vou fazer um cover alternado vou passar o cover de um olho pro outro e vou colocar um prisma de tal forma que eu anule a movimentação

de refix daquele olho e aí a dica é o ápice do Prisma aponta pro desvio Então se o paciente tem uma hipertropia o ápice Fica para cima a base fica para baixo se o paciente tem uma ET a o ápice fica para dentro a base fica para temporal fica externa a gente não pode esquecer disso que é desse jeito que a a gente segura o prisma é então uma outra dica sobre prismas importante é a seguinte pessoal quando o desvio é muito grande você não pode colocar dois prismas na mesma direção no mesmo olho porque

esses prismas vão ter uma ação anômala se você precisar somar desvios você coloca uma um prisma em um olho o outro no outro olho e não é a soma algébrica deles Você tem que sempre olhar na tabelinha para poder ver qual que é o valor E aí caso tenha um desvio tanto ali de altura quanto um desvio vertical aí tudo bem você usar porque não são na mesma direção e aí dentro dessa propedêutica agora chegou ali né a gente fez avaliação do estrabismo de toda uma utilidade Mas chegou uma criança no nosso consultório Quais são

os Marcos que a gente tem que saber para que nós possamos ver se aquela criança está dentro do desenvolvimento visual adequado e se ou se ela tem alguma anomalia porque acho que isso é um ponto também ali que não é só de estrabismo mas que a gente acaba falando aqui do nosso módulo de estrabismo né Com certeza eu acho que primeiro de tudo já que a gente tá em estrabismo a gente precisa avaliar se a criança tem estrabismo E aí o que que a gente tem que avaliar é o seguinte a partir dos 6 meses

de idade a criança não pode ter mais desvio nenhum nem intermitente nem desvio Manifesto não é mais para ter desvio se tiver Isso já é um estrabismo e tem que ser encaminhado para alguém que seja especialista na área antes dos seis meses é comum que a criança tenha alguns desvios intermitentes Mas qualquer desvio fixo do Olhar mesmo antes dos se meses Isso já é considerado patológico e já precisa de uma avaliação mais específica Então eu acho que isso é o primeiro ponto de todos se a gente vai operar ou não esse estrabismo é outra conversa

mas que precisa saber diagnosticar isso precisa e levando em consideração esse Marco aí etário dos se meses a outra coisa que eu acho bem importante a gente conversar é em relação à cuidade visual por quê isso às vezes pode até ser uma pegadinha de prova tá gente que é o seguinte a criança ela não nasce 2020 então não adianta chegar uma criança sei lá de 3 anos no consultório por mais fofinha e colaborativa que ela seja e esperar que ela informe 2020 a cuidade visual porque ela não vai informar Então vale a pena ter uma

pelo menos uma noção de quanto a criança enxerga mais ou menos de acordo com a faixa etária então o que que é o esperado tá é que uma criança de 4 anos informe pelo menos 20 40 tá se ela informar menos do que isso tem coisa aí a gente precisa investigar uma criança de 5 anos pelo menos 20 30 20 25 de 3 anos pelo menos 20 50 e menos do que isso se informar pelo menos 2060 então a gente precisa ter essa noção de que a criança não é 2020 e a partir daí tomar

nossas condutas e aí tem o jeito certo de medir a visão também por quê pra criança não verbal o que a gente faz é teste de olhar preferencial né então por exemplo coloca aquelas raquetes e vê se a criança olha se a criança informa visão o que a gente prefere são os leas simbols E aí tem que tomar muito cuidado no jeito que vai medir essa cuidade visual porque a gente não pode medir só um optotipo isolado falar ah acertou esse aqui vou pular pra próxima linha não pode porque isso é um risco grande da

gente não diagnosticar ambliopia se a gente for fazer um optotipo isolado tem que lembrar de colocar aquelas barras de interação que são aqueles quadradinhos que ficam em volta que é para simular um pouquinho o efeito crowning caso contrário se não tiver essa opção tem que ver todos os optotipos da mesma linha e aí a gente consegue quando a criança vai ficando um pouco mais velha testar outras habilidades visuais também então por exemplo a partir dos 4 anos já testa estereopsia a criança já consegue informar mas acho que esses são os principais Marcos né E para

bebê muito pequeno se tiver difícil de enfim olhar a avaliar o teste de divisão preferencial uma coisa que é bem importante de observar é se a criança reage a oclusão monocular porque a criança que não tá enxergando de um olho quando a gente ampa o olho bom a criança entra em pânico né então isso é importante a gente ver a reação dela e ver qual é o ão de fixação também porque se a criança foi com o olho muito perdidinho ali não consegue seguir bem o objeto e tal tem que também acender uma lanterninha que

pode ser que tem alguma coisa errada né É então até vindo para cá para gravar o podcast liguei pra minha mãe que é oftalmologista e ela falando que tá suspeitando de uma criança de se meses com amaurose congênita de lebre porque não tem uma fixação faz aquele reflexo de até colocar a mãozinha no olho como se fosse coçando o olho apertando o olhinho Então são sinais que nós temos que ficar sempre atentos e uma coisa também que eu sempre lembro que a Dra Marisa cobrava muito a nossa chefe lá do estrabismo do HC era justamente

marcar até mesmo se a criança errava um optotipo daquela linha às vezes no adulto a gente passa batido ah errou um Mas acertou quatro é tranquilo lá não a gente tinha que até avaliar quantos que ela acertava por linha justamente por conta do próximo tópico que nós vamos citar agora que é ambliopia né an le que acho que isso é um dos pontos que nós podemos mudar a vida de uma criança se a gente souber o básico de ambliopia não com certeza é uma a causa de cegueira totalmente evitável assim né então a gente tem

que saber diagnosticar e tratar também E aí só lembrando a definição né o que como a gente define a ambliopia é justamente a partir da medida da cuidade Visual Então essa cuidade visual tem que ser sido bem medida Porque a partir dela que a gente vai fazer o diagnóstico e a gente considera ambliopia quando a cuidade visual corrigida da criança dá uma diferença de duas linhas entre os olhos ou quando não consegue chegar em pelo menos 20 30 com os dois olhos corrigidos então isso tudo já é sinal de de ambliopia e a gente tem

três tipos né de ambliopia a gente tem a refracional que é infelizmente é a mais comum e eu digo infelizmente porque é muito triste que a gente ainda não consiga tratar o erro refracional das nossas crianças mas o lado bom disso é que ela é que responde melhor ao tratamento Então vamos levar pelo lado positivo tem também a ambliopia por estrabismo e tem ambliopia por privação a por privação é quando a criança tem alguma opacidade de meio ou alguma dificuldade de fazer aquela luz chegar na retina e isso pode acontecer por uma ptose por catarata

congênito opacidade de córnea etc Essa é a mais grave é a que piora mais a visão do paciente a estrabismo acontece Principalmente quando o paciente desvia um olho só e esse desvio é fixo Então esse é o maior risco que o paciente tem e a por refração é quando é uma refração alta não corrigida que deixa a visão borrada do paciente e aí o eu refracon isso é importante saber o er refracional mais associado à ambliopia é a alta hipermetropia porque borra visão tanto de longe quanto de perto e aí a criança não consegue desenvolver

a visão direito naquele olho e aí quando eu tenho ali uma criança com ambliopia que que eu devo primeiro fazer para tratar essa criança aí vai depender da causa então assim se o problema for refração a primeira coisa que a gente vai fazer é passar óculos tá E aí depois a gente vai esperar um pouquinho e se não tiver respondendo aí sim a gente vai entrar com óculos agora se o problema for uma causa de privação por exemplo uma ptose uma catata congênita o primeiro passo é tratar a causa e o segundo passo é entrar

com tampão a diferença aqui é o estrabismo porque em geral a gente primeiro trata ambliopia para depois operar o estrabismo E por que que a gente faz isso né Tem alguns motivos mas um deles é porque a partir do momento que a gente opera o estrabismo e o olho fica reto os paisag problema tá resolvido e eles não querem mais tratar ambliopia então é importante a gente resolver isso antes de fazer a cirurgia e o tratamento padrão ouro para ambliopia ainda é o tampão a gente usa tropina só em casos muito selecionados quando não tá

muito respondendo ao tampão porque não tá usando né Por falta de aderência mas o principal ainda é o tampão é e ambliopia é um tema assim que realmente cai bastante também na prova pessoal e muitas vezes ele fala ali uma refração muito diferente entre um olho e o outro do paciente ele coloca ali a diferença da cuidade Visual maior do que 02 nesses pacientes crianças Então fique bem atento a essas questões porque você consegue com esse nosso bate-papo rápido já desconfiar e acertar essas questões de ambliopia lá na nossa prova que agora entra na parte

estrabismo que eu realmente acho que o pessoal tem mais dificuldade porque entra na parte realmente dos desvios e a gente tem muitos tipos de desvio e os desvios eles são complexos muitos a gente até tem um pouco de dificuldade e aí para começar eu queria saber um pouco mais sobre as exotropia das ETs quais são os tipos mais importantes e quais são aqueles que realmente mais ca prova eu tenho duas apostas aqui a primeira eh são as estropiar da eted porque é mais rápido né O que que a gente tem que lembrar é que isso

acontece por um deslocamento dos músculos extraoculares Então por conta de um estafiloma alguma normalidade no próprio formato do olho do alto milp o reto superior desloca nasal m e o reto lateral desloca inferiormente E aí olha só a gente tá falando aqui do principal elevador do olho e do principal abdutor do olho ou seja esse olho vai ficar em ET e em hipotropia eu acho legal a gente saber disso porque o tratamento cirúrgico é um pouco diferente por isso que é uma coisa que pode cair na prova porque esse tipo de estrabismo a gente não

faz o tradicional retrocesso e ressecção o que a gente faz é reposicionar esses dois músculos muitas das vezes Apenas dando um ponto entre os dois ventres musculares para poder ajustar isso daí então isso é uma coisa que eu acho que pode cair na justamente por conta dessa implicação na conduta cirúrgica em relação às ETs da infância um tema que é quentíssimo para prova é saber diferenciar ET infantil de ET acomodativa né então a ET acomodativa ela aparece depois aparece geralmente nos dois anos e tem relação com acomodação então ou o paciente tem uma hipermetropia não

corrigida e daí ele precisa acomodar e acaba convergindo ou ele tem uma relação ca sobre a muito elevada e isso acaba levando a um EXO de convergência e portanto ET o que que precisa saber disso daí é que isso resolve com óculos parcial ou totalmente mas tem que melhor melhorar com a prescrição de óculos de lentes positivas e aí basicamente bem grosseiramente o que a gente faz prescreve a refração Total so cicloplegia de qualquer grau positivo que seja encontrado E aí se ficou sem desvio ótimo vai só ficar usando óculos se sobrou desvio para longe

opera e se sobrou desvio para perto a gente pode considerar os usar óculos bifocais Então isso é uma coisa que precisa ficar bem assim medular assim tem que ser um reflexo medular na cabeça de vocês tem que pensar É acomodativo tem que melhorar pelo menos uma parte com óculos e aí a outra coisa que tem que saber porque isso é uma síndrome muito típica né em termos de estrabismo é a ET infantil porque a ET infantil ela não vem sozinha não é só Ah é uma esotropia ela é uma esotropia com outras características e essas

características podem ser cobradas na prova então por definição a exotropia é aquela que se manifesta já antes dos 6 meses já tem um aparecimento muito precoce na vida da criança e Justamente por isso a visão binocular tá comprometida então a gente não espera que esses pacientes tenham uma boa visão binocular E se a gente quiser tentar ter alguma visão binocular a gente tem que fazer uma intervenção precoce E aí nesse caso como não resolve com óculos aí é ou cirurgia ou toxina botulínica tá porque não é um estrabismo acomodativo e quais são aquelas outras características

né Pedrinho que eu tava te falando que tem saber primeiro esses pacientes eh eles podem cursar com torcolo por quê eles fixam com o olho em adução então eles ficam girando a cabeça pro lado do olho fixador Então isso é uma característica que tem que saber outra coisa que tem que saber esses pacientes têm assimetria do nistagmo optocinético e eles podem manifestar nistagmo na tentativa de abdução também então dois nistar uns que tem que conhecer outra coisa esses pacientes com com frequência tem hiperfunção do oblíquo inferior e por ter essa hiperfunção do oblíquo inferior a

gente tem duas manifestações principais a tal da anisotropia em V os olhos divergem em Supra e quando o paciente faz uma latero versão quando ele olha para um dos lados o olho que tá em adução que vai entrar no campo de ação dos oblíquos acaba elevando então o olho eleva em adução e por fim uma característica daqueles estrabismos que não tem boa visão binocular e a t infantil ela é o nosso grande exemplo disso é a DVD que é o desvio vertical dissociado então o olho eleva abduz e estorce isso é uma coisa importante de

saber até para quem for operar estrabismo e tal para conversar com os pais por quê muitas vezes a criança tá com ET a gente fala não tem que resolver isso aqui rápido né até porque eu quero ter visão binocular e tudo mas a DVD e a hiperfunção de oblica inferior ainda não estão tão evidentes logo no diagnóstico Então tem que avisar bem os pais que a gente vai fazer uma correção horizontal mas que pode ser que no futuro a gente precisa mexer de novo para mexer em DVD em hiperfunção de oblíquo Então isso é bem

importante de saber uma coisa que sempre me chamou a atenção de DVD é que nós falamos mais cedo das leis de sherington e de Hering e o DVD ele é um tipo de movimento ocular que não respeita essas leis Então isso é uma questão que pode também cair na sua prova justamente por ser um movimento em pacientes que não enxergam bem e coisas do tipo e eu queria que você falasse um pouquinho mais também Anali da síndrome de siân para nós agora que também tem um pouco a a ver com esse assunto é não bom

que você perguntou Pedrinho Porque isso é uma coisa que gera Muita confusão né que é uma diferenciação de termos mesmo daí entra ET congênita ET infantil síndrome de cência né ET congênita é um termo que a gente não gosta muito tá Eu de vez em quando trago isso na aula que todo mundo precisa conhecer porque tá nas referências ainda mas não é um termo que a gente gosta justamente porque a criança não nasce com estrabismo em geral aparece a partir do segundo mês de vida então é um tema que estrabologo não gosta muito mas precisa

conhecer etê infantil é termo que a gente prefere justamente porque não tá associado logo ao nascimento da Criança e a síndrome de siân ela é um subtipo da it infantil ela tem algumas características a mais né em relação a it infantil quais são essas características a primeira delas é que o ângulo de desvio é maior então enquanto na it infantil normalzinha A gente espera um estrabismo a partir de umas 30 dioptrias prismáticas na síndrome de ciência é muito mais é mais de 50 assim então é uma convergência dos olhos muito mais importante e a outra

coisa é que na síndrome de cência existe uma limitação bilateral da abdução Por que que isso acontece não é que o reto lateral não tá funcionando o reto lateral tá ali pronto para exercer sua função o problema é o reto Medial o reto Medial ele tá contratura posição E aí como é que a gente sabe que o problema é o reto Medial e não o reto lateral de duas formas com o cente no consultório não dá para pedir para um bebê fazer uma sacada né Eu não espero isso esse nível de colaboração Mas a gente

pode movimentar a cabeça da Criança e ver a sacada do reto lateral a vê que o músculo tem força e quando a criança tá anestesiada dá para fazer a prova das luções forçadas passivas e daí eu vou sentir uma resistência à movimentação do olho justamente porque o reto Medial tá segurando então só para vocês entenderem a síndrome sân é um subtipo de ET infantil com características a mais ET infantil engloba tudo e a ET congênita é o termo que a gente não gosta muito mas em teoria é sinônimo de ET infantil é pessoal então assim

realmente esse tópico das ETs cai bastante na prova mas também não podemos esquecer das xts as exotropia E aí de XT o que que é mais importante Com certeza XT intermitente e a XT intermitente eh eu acho que o importante na prova é saber reconhecer a questão da XT intermitente porque é sempre muito evidente sempr vem com uma dica ou é uma XT que tem boa visão nos dois olhos ou tem uma foto mostrando que a criança tá Orto e depois tá em xist Então você fala não é um desvio constante né é um desvio

intermitente ou tem aquela clássica historinha que conta que quando a criança Sai num ambiente muito iluminado ela fecha um dos olhos então identificou esse tipo de padrão de questão tem que pensar em XT intermitente eu costumo brincar na aula né que a x intermitente é estrabismo Nutella por quê justamente por ser intermitente ela em geral ela não prejudica a cuidade visual Então não é um estrabismo pra gente ficar em desespero assim de Ai meu Deus PR operar logo senão a criança vai ficar um blip Não isso não acontece e também justamente por ser intermitente ela

tem momentos em que os olhos estão alinhados e quando tá alinhado a criança tem boa visão tem boa estereopsia tá tudo certo e quando desvia ela suprime aquele olho então ela não tem diplopia também por isso que eu brinco estrabismo Nutella que um estrabismo constante tem muito mais efeito na visão binocular né e a gente geralmente opera esses casos como que nós geralmente lidamos com esses casos de XT intermitente ó contar um segredo aqui que por mais que a XT intermitente seja boazinha com a visão e com a estereopsia pro estrabologo ela é chata de

operar tá porque ela tem uma grande taxa de recidiva mas o tratamento da XT intermitente é cirúrgico tá o tratamento definitivo é cirúrgico a questão é não é todo paciente que a gente opera a gente vai operar o paciente não baseado no quanto o olho desvia do tipo assim ah se ele desvia 50 dioptrias esse estrabismo é mais grave eu precisa operar não o que a gente vai avaliar é a frequência com que o olho desvia se tá desviando a maior parte do tempo isso é indicação de cirurgia se desvia muito de vez em quando

só quando o paciente tá com febre ou cansado ou desatento aí a gente pode esperar e uma coisa importante é que Diferentemente da ET infantil que a gente tem que agir rápido para preservar a visão binocular na XT intermitente é o oposto a gente espera para operar tá e a gente geralmente opera entre 4 5 anos ou até mais velho justamente porque a gente sabe que a visão binocular tá tá preservada e a gente quer que aquele sistema visual amadureça antes de fazer cirurgia e que que a gente faz até então Néa criança chega no

consultório com 2 anos de idade uma XT intermitente a vai falar pro pai ó não posso operar não vou fazer nada não alguma coisa tem que ser feita né E aí primeira coisa que a gente faz é usar tampão E aí a ideia do tampão aqui não é é ambliopia tratar ambliopia nada do tipo até porque a criança não tem ambliopia com uma XT intermitente A ideia é fazer um tratamento antis supressivo por quê quando o paciente tem uma XT intermitente o olho desvia toda aquela hemirretina temporal ela é suprimida enquanto o olho tá desviado

então A ideia é colocar tampão para que aquela hemirretina temporal Deixe de ser suprimida E aí o paciente tem um melhor controle quando o olho desviar ele vai perceber e ele rapidamente alinha então Então esse é o primeiro passo é colocar tampão E aí para casos específicos de pacientes que ten uma relação se a sobre a alta dá para fazer também um tratamento com lentes negativas porque isso estimula o paciente a fazer convergência e dessa forma consegue controlar um pouco melhor O desvio E aí depois disso tudo quando tiver já mais de quro ou 5

anos e tiver muito descompensado a gente fala descompensado quando o olho tá desviando com muita frequência ao longo do dia aí sim faz cirurgia é eu nunca vou me esquecer de uma criança que tinha no meu ambulatório lá do Hospital das Clínicas que a primeira vez que eu atendi ela foi no período da tarde e aí tava criança Orto Orto 2020 tranquilo e aí ela era de Araçatuba uma cidade lá quase no Mato Grosso do Sul e vinha de madrugada para São Paulo para ser atendida e quando ela veio para uma consulta de manhã que

eu marquei essa criança tava já com XT intermitente por conta do cansaço então sempre ali cansado ou paciente que já é adulto que consome bebida alcoólica também essas dicas você sempre tem que né que a ual a professora an Letícia falou você tem que ficar esperto E aí pessoal falamos dos desvios horizontais agora eu vou perguntar pra professora Ana Letícia sobre os desvios verticais o que que é aí o ponto que nós temos que ficar espertos em relação aos desvios verticais desvio vertical já é bem mais complexo né porque a gente não tem grandes síndromes

de desvio vertical a não ser DVD que a gente já já conversou e tem que saber identificar a questão dos desvios verticais é sempre padronizar o raciocínio e tentar encontrar Qual é o músculo culpado quem é o músculo que tá funcionando menos do que deveria então eu seguinte o olho que tá mais alto quem tá funcionando menos é Quem deveria baixar o olho Então tem que sempre pensar nisso o olho tá mais alto É porque o olho não tá abaixando Então quais são os depressores do olho né oblíquo superior e Reto inferior você tem que

ficar bem claro na mente de vocês e pro olho que tá mais baixo o problema é que ele não tá sendo elevado então sempre tem que pensar nisso quem eleva o olho reto superior e oblíquo inferior Então sempre que cair uma questão de desvio vertical provavelmente ele vai perguntar onde tá o problema e aí vocês T que ter esse raciocínio separando um olho do outro então existem as possibilidades para o olho que tá mais alto e as possibilidades para o olho que tá mais baixo aí a partir daí que a gente vai estabelecer o raciocínio

perfeito e aí a gente tem os principais são o desvio em a e o desvio em V não é isso isso aí essas aí são as anisotropicas né exatamente o que que é anisotropia a gente espera que o paciente quando olhe para cima e olhe para baixo que o olho sube desça reto Isso é o que a gente espera agora se o paciente quando olha para cima ele faz uma divergência ou uma convergência ou quando ele olha para baixo e faz uma convergência ou uma divergência aí a gente tem as anisotropicas E aí o jeito

que eu acho mais lúdico digamos assim de pensar nisso para ser um pouco menos traumático é pensar que é um cabo de guerra tá então eu gosto de pensar assim quando a gente olha para cima existe um cabo de guerra entre Os elevadores do olho Então existe o reto superior que faz adução puxando o olho para dentro e existe o oblíquo inferior que faz abdução puxando o olho para fora Então essas duas forças têm que estar em equilíbrio se algum músculo tiver mais forte do que o outro vai ganhar o cabo de guerra então se

eu tiver por exemplo um oblíquo inferior funcionando mais do que ele deveria uma hiperfunção de obl Oí inferior vai ganhar o cabo de guerra a força puxando o olho para fora então quando o paciente olhar para cima o oblíquo inferior ganha do reto superior e acaba tendo uma divergência em Supra e esse raciocí podem aplicar pra infra e funciona da mesma forma eu acho que desse jeito fica mais fácil de entender Aonde que tá o problema né perfeito e aí então pessoal você vê que a gente passou aí por muitas coisas né de ET XT

os desvios verticais as anisotropicas mas para fechar a gente vai fazer falar agora de dois tpos principais porque aí em uma hora a gente consegue entregar os principais temas de estrabismo para vocês que são as síndromes especiais que elas estão um pouco fora aí do que a gente já discutiu e as noções sobre a cirurgia de estrabismo aí sobre as síndromes especiais an le eu queria que você começasse falando da síndrome de duen pra gente poder introduzir esse assunto aqui perfeito e aliás esse assunto é quentíssimo paraa prova né porque essas síndromes elas são muito

típicas e muito visuais então para cair uma imagem ali perguntar que síndrome que é a coisa mais faz do mundo né então síndrome de duen síndrome de duen é o seguinte eh o reto lateral Ele deveria ser enervado pelo nervo abducente né que é o nosso sexto nervo craniano se acontece algum problema congênito ali que esse nervo não chega no músculo o óculo motor é muito bonzinho e ele resolve inervar também o reto lateral e ele vai destinar parte de suas fibras para o reto Medial que é o que ele deveria fazer desde o início

e parte delas para o reto lateral E aí é claro que isso não vai dar certo né porque não tem como mesmo nervo enervar dois músculos que são antagonistas entre si então alguém vai ficar fraco Com certeza então com certeza por definição esse paciente vai ter déficit de adução E abdução e esse déficit vai ser maior pro músculo que for menos privilegiado Então se o reto lateral receber menos fibras do que o reto Medial o problema maior vai ser na abdução e vice-versa Então essa é a primeira definição vai ter algum problema aí de adução

e abdução mais ou menos grave E aí o que acontece na adução quando o paciente aduz o reto Medial se contrai que era o esperado mas o reto lateral não se relaxa ele contrai também porque ele tá sendo enervado pelo mesmo nervo né E aí quando os dois músculos se contraem juntos o olho é puxado para trás Então existe um estreitamento da Rima em adução isso é muito típico e muito fácil de ser cobrado em imagem outra coisa Vocês precisam saber é que na síndrome de duene o paciente pode ter up shoot Down shoot então

parece uma hiperfunção de oblíquo inferior e oblíquo superior porque o olho sobe muito em adução E abaixa muito em adução também é mais comum no olho esquerdo em mulheres e a gente não tem como resolver totalmente essa questão da inervação mas dá para operar Principalmente se o paciente tiver torcicolo né tiver que adotar posição de cabeça Dá sim para fazer cirurgia é e até uma questão que eu acho que dentro dessa conversa de estrabismo que eu gostaria que vocês levassem é justamente essa padronização porque em 4 minutos ali você vê uma questão de estrabismo se

você perder um tempo ele pode ser precioso Então essa sistematização ela é fundamental E aí além da síndrome de doen uma síndrome também que aí pode cair na prova de imagens com uma facilidade grande na foto das nove posições é a síndrome de Brown e aí como que a gente faz esse diagnóstico a dica é o olho que tá em adução não sobe direito então assim marcadamente aquele olho não tá elevando direito se ele for muito bonzinho ele só vai colocar isso na questão né vai só mostrar um olho não elevando em adução Mas pode

ser que tenha algum comprometimento do olho subindo reto sabe sem tá em adução pode não subir tão bem mas a dica é sempre em adução vai ser pior então se for pior em adução tem que pensar em Brown e Brown também cursa com Man anisotropia em V ou em Y então achou essa combinação de anisotropia com um Def bem marcado de elevação em adução tem que pensar em Brown e aí uma coisa que tem que ficar bem clara é que Brown Não é fraqueza de nenhum músculo tá os músculos estão todos ali o problema do

Brown é uma relação anômala entre a tróclea e o tendão do oblíquo superior aí os alunos sempre falam né mas como assim o problema é no oblíquo superior se o problema tá em elevar em adução isso é ação do oblíquo inferior né por que isso né e a verdade gente é o seguinte para que o oblíquo inferior realize a sua ação de elevação em adução o oblíquo superior tem que deixar né E para ele deixar o seu tendão tem que passar por dentro da troca tem que deslizar ali se não tá deslizando porque o tendão

tá muito gordo ou a troca ela tá muito fina e não tá deixando passar aí trava o movimento do oblíquo inferior é então assim até uma outra patologia que tem uma correlação de estrabismo restritivo é a doença de graves né pessoal então nem todo estrabismo é porque o músculo tá fraco Pode ser que esse músculo esteja forte demais e fazendo ali uma restrição do movimento contrário Então Sempre vamos ter isso em mente Brown e do n são as duas principais mas tem outras duas que também são um pouco mais rápidas e também caem em prova

que é a síndrome de mebios e a fibrose generalizada de Brown então não confundir pessoal a síndrome de Brown e a fibrose generalizada de Brown queria que você comentasse também sobre as nuances da prova dessas duas principais dessas duas que eu comentei agora perfeito então na síndrome de mbos uma coisa que é muito típica da questão cobrar é que a criança tem Face am mímica e dificuldade de sucção Por quê na síndrome de mebios a gente tem além de uma genesia do sexto nervo craniano tem uma genesia do sétimo também então é como se a

criança nascesse com paralisia facial Então isso é muito típico de cair e aí o que a questão geralmente pergunta é que você tem que responder que teve exposição gestacional agentes teratogênicos isso é o mais comum de ter acontecido na síndrome de bbes realmente é a causa da síndrome e a outra coisa é que apesar da criança nascer com uma paralisia facial o reflexo de Bel tá preservado tá então isso é uma coisa que pode cair em prova e a gente tem que prestar bastante atenção agora a fibrose generalizada de brown essa não tem nada a

ver com exposição gestacional agentes teratogênicos essa é uma doença autossômica dominante então tem muitos casos familiares e é uma fibrose do músculo né então o músculo fica parecendo uma Âncora ali segurando o olho e o músculo mais acometido é o reto inferior então o reto inferior fica segurando o olho ali embaixo aí o paciente Tenta olhar para cima não consegue quando ele tenta levantar o olho o olho faz uma convergência nessa tentativa de subir e aí aquilo né se o olho não sobe sobe a cabeça então esses pacientes em geral tem uma uma postura em

elevação do mento e além do estrabismo né esses pacientes T pitose também bilateral E aí vira um problema para resolver viu Pedrinho olha te falar viu olha que eu fiz estrabismo plástica né mas ainda assim é é um caso muito desafiador dor por quê pra gente resolver o estrabismo a gente tem que soltar um pouco esse reto inferior né pro olho poder subir só que se o olho sobe ele se esconde atrás da pálpebra que tá póa E daí a gente fala bom então vamos operar aptose né só que a gente não pode operar muito

essa aptose porque esse paciente não tem um bom reflexo de Bel E aí tem risco de Exposição corneana Então a gente tem que hipoc corrigir a ptose então é tudo na base da hipocorado então o prognóstico cirúrgico é é reservado é realmente se ficar o bicho pega se correr o bicho come não tem tem muito jeito né então é um caso raro mas quando aparece é um caso de difícil manejo e para finalizar a gente falou aqui de manejo cirúrgico o que que você considera importante para que o nosso aluno eh domine de em relação

à técnica cirúrgica do estrabismo e noções ali para prova do CBO olha eh eu acho que esse é um tema quente porque eu sinto que a prova tá ficando cada vez mais específica nas diferentes áreas né da oftalmologia então primeiro de tudo eu acho que é importante conhecer os instrumentos entos que a gente usa em cirurgia de estrabismo então além do compasso obviamente que usa para outras coisas também é bom conhecer o nosso Fin que é o que a gente usa para operar o oblíquo inferior é bom conhecer o Tucker que é o que a

gente usa para operar o oblíquo superior e os Ganchos né que é o que a gente usa para pegar o músculo propriamente dito E aí eu acho difícil cobrar quantidade de cirurgia na prova porque isso também varia de cirurgião para cirurgião né Acho que cobrar uma medida muito exata se você vai fazer um retrocesso de 4 ou 4 E5 é uma coisa muito específica Mas é bom ter uma noção do que é muita cirurgia e o que é pouca cirurgia outra coisa importante na minha opinião é saber qual olho vai operar então em geral a

gente opera o pior olho Então a gente vai operar o olho que tem pior acuidade visual o olho que desvia com mais frequência mas existe uma exceção muito importante que precisa conhecer que é a seguinte quando paciente tem nistagmo e adota uma posição de bloqueio ou seja ele tem um torcicolo por conta daquele nistagmo aí a gente tem que operar o melhor olho Então isso tem que ficar bem claro Porque isso pode cair em prova em todas as outras condições a gente vai operar o olho que desvia o olho de pior cuidade visual e tudo

mais agora nessa condição específica de um nistagma com posição de bloqueio aí tem que operar o olho fixador que é o melhor olho do paciente outra coisa importante na minha opinião é saber as complicações da cirurgia de estrabismo então a principal complicação são as hipo e hiper correções por mais que a gente meça que a gente se programa que chegue sabendo que o paciente tem tanto de desvio e portanto vai operar tantos milímetros pode ter hipo e hipercorreção e com eventual até diplopia pós-operatória então isso tem que ficar bem claro a outra coisa que a

gente já até deu um spoiler aqui no começo da aula é em relação à isquemia do segmento anterior então respeitar essa máxima de inserir no máximo dois músculos retos no mesmo olho e aí se precisar né mexer em outro músculo o que a gente faz né A ideia é não cortar o músculo o que eu não posso fazer é cortar o terceiro músculo então eu posso dobrar esse músculo sobre ele mesmo e é isso seria uma cirurgia de fortalecimento do músculo uma aplicat por exemplo e dessa forma eu não leso a vascularização ou eu posso

injetar toxina botulínica que é um jeito de enfraquecer ação desse músculo sem cortar a artéria ali e outras as coisas que podem acontecer né no intraoperatório o paciente faz bradicardia e isso faz mesmo a gente sempre tem que dar uma aliviada na atensão quando anestesista pede e se isso não for suficiente tem que atropin isar outra coisa perda de músculo isso é um pesadelo pro pro estrabologo a gente morre de medo disso acontecer E aí isso acontece principalmente no reto Medial porque o reto Medial ele não tem relação com o músculo oblíquo então quando ele

desiner ele corre lá para trás e fica muito difícil de pegar e tá associado também a gente fazer aquelas suturas em Hang back quando deixa aquele fio longo mais para trás por se o paciente cossar e arrebentar o fio era o que Tava prendendo o músculo né então o músculo pode desinserção as principais técnicas que nós temos assim em relação a enfraquecer ou fortalecer o cada músculo basicamente é exatamente isso que a gente faz Pedrinho a gente ou enfraquece o músculo que tá muito hiper atuante né ou a gente fortalece o que tava funcionando menos

E aí pra gente enfraquecer o que a gente faz é diminuir o arco de contato daquele músculo com a esclera através de um retrocesso então a gente desins o músculo da sua inserção original e coloca mais para posterior ou seja mais próximo da origem do músculo quando for um músculo reto né E aí quantidade de milímetros vai depender da quantidade de desvio que o paciente tem mas dessa forma o músculo fica enfra aquecido quando ele tá funcionando demais e quando o contrário quando o músculo tá funcionando menos do que ele deveria a gente dá uma

encurtada no músculo então a gente corta um pedaço desse músculo e esse músculo encurtado a gente coloca na posição original da inserção dele mas agora um comprimento menor o músculo fica mais tenso e dessa forma aumenta um pouco a sua função muito bacana Então queria agradecer muito a sua presença aqui hoje com a gente professora Ana Letícia de estrabismo plástica nós estamos pessoal lá no nosso fórum prontos para responder quaisquer dúvidas eu mesmo lá que quando é o meu dia eu sempre mando pra professor Ana letticia ela ajuda com essa parte estrabismo treinem bastante questões

tem alguns tópicos que estão nas questões que nós não conseguimos abordar aqui porque é uma matéria extensa é uma matéria complexa e prestem bem atenção aqui na revisão estamos à disposição Muito obrigado pela presença de todos e grande abraço Obrigada pessoal Bons estudos e boas provas e contem com a gente contem com a gente até mais [Música]