Como abordar uma Poliartralgia - Caso Clínico: Episódio 51

O Olá ouvintes começando mais um episódio aqui do tarde clicagem pode ter as feito para internos residentes qualquer pessoa que Queira discutir mais a sua vez temas de clínica médica com a gente eu sou o Iago Jorge pessoal Rafael Coelho e eu sou o Frederico amor hoje é o Episódio de caso clinico que eu vou apresentar com convidados especialíssimos não Dr Edgar Edgar Reis nosso preceptor né Para dar Residência No serviço de reumatologia vai testar já levo sempre vendo aquelas bizarrices da reumato prendendo um monte de coisa o Clínico adora reumato né e o reumato

adora Clínica Obrigado pelo por aceitar o convite Professor seja bem-vindo boa noite boa noite imagina um prazer estar aqui com vocês a vontade clinica gen eu acho que é uma nova maneira de estar ensinando detalhe do campus estão passo à frente de todo mundo Parabéns para vocês viu eu que vou Aprender com vocês aquele discutindo os casos voltando sei lá para Clínica Isso é muito bom viu nossas que tem poucas especialidades estão clínicas contra reumato né meu Deus essa não é mais e cai e mata né é matar ai meu Deus ai meu Deus esse

viés o Iago panato o reumatologista ele faz em uma teologia achando que vai ficar só no consultório no ambulatório às vezes nem olhando artrose filho mais não ele tem que saber muita Clínica vez tem que ver muita Clínica né o lupus as doenças do tecido conjuntivo as vasculites que é para quem está em hospital como reumatologista é um prato cheio né a gente está sempre dando com essas doenças da Clínica mesmo aí aqui aquelas respostas de interconsulta intermináveis terminado Nossa pede isso é protetor solar não sei o que mais lá ah e hoje hoje pessoal

a gente tá gravando a distância respeitando o isolamento Doutor Edgar até de casa aí Ele todos nós aqui estamos de casa tá tudo bem chefe hoje já positivo aí tudo bem vejo negativo ainda para ele tá todo dia no hospital né como todos vocês também e GG ainda não gosta vamos em frente né Né gatinha gatinha vamos em frente o meu o meu GG tá negativo em frente sem baixar a guarda né proteção sempre né É verdade eu já fiz quatro Soares Tô quase saindo mais afim de colar Nicole aqui sempre negativo o Rafa já

se afastou quatro vezes respeito de Corrida eu acho que é outra história só essa é outra história era ele que era hipocondríaco do grupo Não era com certeza É isso aí é uma doença profissional com certeza é um convite e funcional o meu ainda está em determinado não pode nenhuma vez ainda então pessoal hoje como vocês já sabem ao título do episódio o que todos aqui na discussão sabe até o momento apenas ver o seu diagnóstico vai ser um caso de uma poliartralgia Vamos Colocar assim mensalmente então é uma paciente do sexo feminino 17 anos

solteira estudante natural é procedente de Fortaleza esse caso é na da época que eu era acadêmico é uma queixa principal dela era dois nas juntas né vamos dizer assim dores articulares tão quadro dela começou há dez meses atrás ela disse inicialmente começou com a epigastralgia em pontada de leve intensidade que não melhorava com os medicação e não não tinha nenhuma alteração com quando ela Comia não piorava e melhorava tinha também que este de náusea e por ele ia aí ao longo de um mês ela foi apresentando dores articulares eram poliarticulares simétricas de grande principalmente de

grande as ações ela reclamava mais de joelhos bilateral de ombros e também de Mama Said pequenas articulações bilateralmente começou por uma foi meio que indolente começa por um e foi nos assim se espalhando ela também reclamava Que as juntas quando ela acordava eram mais duas ela tinha certo é rigidez quando ela acordar nesse período ela também apresentava manchas pelo corpo umas manchas vermelhas pelo corpo que eram pruriginosos do elenco gostava bastante principalmente em abdômen membros inferiores e membros superiores não era descamativas e não tinha relação com exposição ao sol ela procurou assistência médica na época

foi prescrito ao uma medicação que ela não Soube especificar sai piorou ainda mais o quadro cutâneo dela E aí a gente faz a primeira pausa Cuiabá Deixa eu entender e já começou pelos ombros e aí depois foi para joelhos e depois você para articulações das mãos é isso ela é porque ela já vinha com a história de 10 meses né de evolução então assim ela já ela já confundi ela meio que contou assim que te pegava principalmente ombros bilateral joelhos bilateral e as mãos eram que mais incomodava ela mas Ela disse que também de certa

forma doía as outras articulações também a depender do dia ela tinha realmente um quadro de poliartralgia de grandes e pequenas articulações Olha como qualquer tipo de dor eu acho que a gente tem que caracterisa lá então entendeu onde é sendo na articulação quantas articulações entendeu que melhora o que piora se ela vai e volta ou fica Tem quanto tempo que a intensidade atrapalha a qualidade de vida você vê alguma História de trauma e essas coisas seriam as que eu perguntaria Antes pelo que ela tá e parece que é uma poliartralgia de grandes e pequenas articulações

que foi aditiva né Foi ao longo dos meses somando novas articulações com rigidez matinal eu partiria daí né então seria uma poliartralgia no exame físico a gente ter fininha depois se é artrite ou não perfeito acho que é isso mesmo viu eu acho que como qualquer dor né é se Você chega com paciente no pronto-socorro ele tá com dor no peito ele pode estar infartando ele pode ter uma doença do refluxo e depois de ter uma dissecção de aorta né ou ele pode ter uma dor muscular né E quando a gente fala de qualquer tipo

de dor a gente tem que pensar acho que como você comentou mesmo então a dor é caracterizar muito bem essa dor não é a localização tipo intensidade duração ritmo radiação tem sintomas Associados ou não para todos Desencadeantes a todos os melhores de Pior e ela conta muito bem né pelo Thiago contou muito bem que é uma dor na articulação e para gente é é muito importante diferenciar artralgia de artrite artralgia e a dor na articulação a artrite é um dado em um achado de exame Clínico como você vem comentou em que a gente vê sinais

flogísticos nas inflamatórios na situação né com calor rubor edema perda de função da tensão sinais cardinais da Inflamação que a gente vê na articulação a gente chama de Artrite que é um sinal de exame físico e toda vez que a gente vê um paciente com dor articular antes do paciente contar a gente pergunta essa dor é como que a gente pode caracterizar o criar um padrão de dor é uma dor mecânica ou uma doença autor acho que essa é a primeira pergunta que a gente sempre faz quando a gente vê um paciente com dor articular

e como é que é esse Grosso então assim a dor mecânica é Aquela dor que a gente sempre fala assim ela é pior ao movimento e tem uma rigidez matinal de curta duração ou seja mais rigidez matinal menor do que 30 minutos para a história é pior ao repouso e tem uma rigidez matinal maior que 30 minutos então para gente caracterizar e diferenciar a gente do Mecânico e Falatório e vamos lembrar sempre assim o que que é pior quando que ela é pior é pior o movimento então é mecânica adorei Inflamatória é pior ao repouso

como você tá descansando a noite ou quando você acorda de manhã então ela sugere mais uma dor inflamatória EA rigidez matinal que a gente usa muito comum o ponto de corte de tempo 30 minutos nesse sessão de Deus mas não é superior ou inferior a 30 minutos por exemplo uma dor mecânica que ela do que quando você tá parado não dói nada mas quando você vai iniciar o movimento você vai levantar da cadeira você vai levantar da cama dói E à medida Que você vai se movimentando mais ela pode ir melhorando ao longo do tempo

ou pode piorando também pode ser pronto cinética no início do movimento acontecer ao longo do movimento também a dor inflamatório ela é o contrário você passa o dia a quinta né os pacientes fala outra senhora esquenta ficou bem na hora que esfria que chega a noite aí piora mais a dor né E aí você tem também aquela sensação de ferrugem de Deus matinal Quando acorda de manhã por quê que isso é importante que a gente começa a pensar a dividir em grupos de doenças que dão mais dor mecânica e grupos de doenças que mais frequentemente

não dura inflamatório então isso ajuda a gente no nosso raciocínio clínico é legal que você se alimentou isso porque acho que às vezes são um ponto de dúvida de alguns de alguns médicos também saber que a ambas as dores podem ter rigidez matinal então às vezes as pessoas têm a Noção de que teve rigidez matinal igual a uma dor inflamatória mas a dor mecânica também pode ter um certo grau de Deus matinal E aí cabe a nós tentar fazer essa diferenciação senhor falou agora né É esse mesmo e às vezes você pode até ter uma

dor de padrão misto fazer você tem um componente inflamatório tão grande naquela situação que a dor é piorou repouso mas tá tão em show e também pior amor também é ruim almoço Feito também dói ao movimento então você pode ser uma dor de padrão misto as vezes que é difícil de diferenciar mas tem TAM e esmiuçar isso para gente acha que é muito importante e aí entra toda essa caracterização que você já comentaram né também que é o padrão do acometimento que acha corações estão cometidas tem um quadro simétrico ou ser assimétrico a duração da

dor né ser um quadro Agudo São quadro crônico sem quadrante tivo migratório isso a gente Pode conversando também ao longo da história eu acho que isso é muito importante né Eu acho que é daí que vão ser as principais hipóteses diagnósticas mesmo então pessoa a gente começa com duas estratégias aqui para tentar estreitar as nossas podem ser de nós primeiro diferenciar de artralgia de Artrite artrite da dor mas nem todas as causas que dão artralgia Dom artrite né então se a gente identificar o Marty talvez a gente pensa em menos e pode ser De nós

e a do e inflamatório mecânica ajuda a gente dividir em diferentes etiologias também né daqui a pouquinho acho que a gente vai falar com mais calma é É isso mesmo eu vou eu vou eu confessar uma coisa que Deus ou não Não foi culpa da reumato da da escola Qual foi isso daí é um problema meu eu tenho dificuldade muito grande no exame físico de ver se tem artrite ou não porque assim tem aquelas que é óbvio né aquelas obras mas tem Algumas artrite que o olhar triste pequenas articulações acho tão difícil tem alguma dica

para gente para tentar identificar o que que eu procuro no exame físico numa nós todos nós vamos ver tem a gente tem essa dúvida também viu assim acho que isso é só você a gente mesmo com o reumatologista dele tem essa dúvida mas aí quando você chega e pergunta para o reumatologista se acaba acreditando no que ele fala né mas às vezes a gente também tem essa dúvida Né então assim mas o que que vai caracterizar o ar quente bom se amar e quem comentou né então você é uma articulação grande joelho tornozelo né E

aí a gente tenta diferenciar através de exame Clínico porque o que caracteriza artrite né a gente tem aquela situação que a gente chama de articulação sinovial que tem aquela membrana sinovial que ela se insere bem da borda da situação e na artrite no quadro inflamatório da articulação a gente tem Uma hiperplasia e hipertrofia dessa membrana sinovial da sinóvia que a gente chama de sinusite e isso pode-se acompanhar de um derrame articular e é o aumento da produção do líquido sinovial nessas próximas então a gente pode perceber através do exame Clínico além dos sinais de calor

aumento de volume o bom o mesmo perda de função e a dor a gente pode perceber quando a gente vai pau pa que ela a situação se nesse inchaço a gente percebe o que a gente na Sinovite como se fosse um mal passam de uma borracha de uma almofada aqui então a gente não consegue perceber o osso propriamente dito né então a gente percebe uma sua é mais amolecida com consistência de borracha uma consistência de almofada Cruzeiro aqueles pacientes que são é que tem o que tem um pouco acima do peso que tem um pouco

mais de gordurinha próximo das articulações vezes é difícil da gente diferenciar E aí entra uma outra Coisa também no exame físico que a tentar diferenciar você aquele quadro é um quadro intra-articular da frente ou se é um quadro periarticular né porque a gente tem ao redor da situação a gente tem um monte de estruturas ali que podem levar a dor também a gente tem uns tendões tem os músculos tendões ligamentos tem as lentes que podem sofrer um processo relatório e a gente fica na Será que ela tem uma artrite ou será que ela tem uma

tem não sinovite Será que ela tem uma bolsa apatia uma tendinite né daquela estrutura assim bom mas se mesmo assim a gente persiste com a dúvida se tem artrite ou não tem artrite se tem sinovite ou se não tem sinovite por exemplo algumas actuações das mãos aí a gente lança mão do exame de imagem o exame de imagem pode ajudar alguns métodos ajudam né então uma ultrassonografia articular bem feita com dupla que pode avaliar se tem sinal de Sinovite condor para positivo que sugerem processo inflamatório a ressonância também pode ajudar a mostrar se tem sinovite

é o processo mais intra-articular o extra-articular o Perry articular também e a gente acaba lançando mão desses métodos nesse nesse nesse momento também então a gente comentou bastante dessa parte de artralgia e artrite e a gente estava comentando antes de começar o episódio conversando assim que talvez um esquema De algoritmo para pensar nesse num quadro de poliartralgia não seja tão bom ou não ser tão fácil e aí o que a gente comentou que talvez o melhor seja eu caracterizo essa poliartralgia então o cara que ele será que é artrite Será que a Astrologia é será

que é inflamatórias será que é mecânica E aí dentro delas eu vou ver o padrão dela que e já começou a pensar lá para a gente então se ela pega grandes articulações pequenas articulações se ela se ela pega Esqueleto axial ou não E aí nisso eu vou querendo várias caixinhas de padrões então é melhor eu pensar o que que uma poliartrite aguda simétrica de pequenas articulações medidas que eu pensasse em poliartrite E aí começar a diferença porque é muito grande né um Talvez seja um diferencial tão grande aqui com fundo a gente pensa a sua

poliarterite não sei o que que eu acho que é isso é o mais importante imagina se você tem um pronto-socorro você tá lá no meio do Pronto-socorro tem um monte de caso para passar e o paciente contou tudo isso que o Iago comentou a paciente do sexo feminino 17 anos com dor aí começou uma junta depois da outra e vai e volta mas sei que ele vai contar com as palavras dele qualquer Dura as claras a gente sempre tenta caracterizar assim qual o número de articulações acometidas é monoarticular é uma situação é o óleo e

o articular de duas a quatro articulações comprometidas vai Poliarticular mais 15 articulações acometidas sem importante né nos quadros monoarticulares a gente pensa principalmente doença por Cristal aqui certinha né quadro óleo e o articular faz a gente tentar o grupo das espondiloartrite por exemplo quadro poliarticular lembra artrite reumatóide lúpus ou variantes da psoríase tem fim de outras coisas mas não menos comum por isso ajuda a gente já já caracterizar os Tipos de doença né De acordo com o número de articulações acometidas a duração a gente está falando de um quadro Agudo ou de um quadro Chrome

Agudo a gente fala de poucas horas até seis semanas até seis semanas a gente chama de Agudo É mais do que seis semanas quadro crônico então quadros Agudos doença Cristal acrílico iniciais pode virar infecciosos quadro nesse sentido quadros crônicos a se chama Todd lucros não é mais do que seis semana o Padrão é o que que a gente chama de padrão de acometimento articular com de aditivo e migratório Aditivo é quando uma articulação acometida EA outra permanece com Artrite em quadros mais clássicos da adithiva seja tem uma articulação do túnel depois começou a doer outro

punho e o punho anterior não melhorou fiquei com os dois punhos depois de ver as metas com a franja nas e os Pôneis continuar inflamados depois eu o joelho e os Pontos nessa com aquela agendas continuar informado artrite reumatóide lúpus dá mais quadros aditivos por exemplo migratório quando eu tenho uma articulação yar começou pelo punho ou não melhorou passou com outro punho melhorou esse pano passou por cotovelo Então isso é o que a gente chama do migratório febre reumática é um dos clássicos também se médico né ou seja se acomete os dois lados é bilateral

ou assimétricos em relação bilateral você é Um quadro recorrente ou persistente se tem um cabo já cometimento preferencialmente é periférica ou seja das costas periféricas ou se tá pegando as esqueleto axial que a coluna vertebral e uma coisa que é muito importante né se tem sintomas sistêmicos Associados ou não tosse e quais sintomas sistêmicos e a gente tá ligando Como a doença predominantemente articular ou a gente estava lidando adiante de uma paciente Que tem sintomas articulares como manifestação de uma doença sistêmica isso é muito muito importante e a imagina né a gente tá no pronto-socorro

com essa paciente sexo feminino 17 anos aí você passa a ser em casos de uma vez Mas de repente você fala se sente do sexo feminino 17 anos com uma poliartralgia simétrica de grandes médias e pequenas articulações de caráter aditivo crônica associado como sintomas Stenico lesões eritematosas Pruriginosas e abdômen que sem fotossensibilidade associado já matou né o caso inteiro você consegue fazer qualquer outra pessoa do outro lado já entenda mas uso que tá acontecendo Então professor me corrija se eu tiver errado que se a gente vê uma doença que uma poliartralgia que tem mais que

seis semanas que crônica então provavelmente ela não vai embora sozinha e deve ser alguma doença que a gente vai ter que investigar que a gente vai se preocupar Lanche e é a doença for simétrica vai falar mais a favor de doenças reumatológicas e autoimunes pode ser assim não não acho que sim eu acho que a gente pode pensar de uma maneira geral assim se viu Rafa os quadros simétricos de pequenas e grandes articulações realmente ele se lembram quadro mais auto-imune mesmo e persistente né mas que seis semanas então gente eu acho que pelo que a

gente conversou aqui a caracterização da dor Tá bem feita né a gente faltou informação e água da rigidez matinal de quanto tempo dura essa rigidez né E isso isso aí rápido e eu acho que a gente vai precisar também algo do seu antecedente dela né da da história sexual quais são os sintomas Associados como Doutor Edgar falou Quais são as outras manifestações eu acho que você vai dar agora para gente né o Rafa e que você procuraria no exame físico desse paciente aí então eu aí É uma história geral a gente vai ter mais alguns

detalhes da história mas eu me fiz que seria atrás do que bom como a gente já falou tem que saber se é uma artrite ou não esse a gente vai ver no exame físico e eu acho que em toda a doença reumatológica em doenças crônicas assim diagnóstico mais difícil a gente tem que olhar a pele as unhas o cabelo os olhos e as mucosas lá eu acho que para o reumato não pode faltar isso nós homens físico claro que é talvez Linfadenopatia e hepatoesplenomegalia porque a gente aí daria dica de algumas outras ideologias mas não

pode deixar de olhar a pele e os fâneros melhor que você falou isso porque isso é uma coisa que não é tão comum a gente ativamente atrás né Fica olhando o cabelo fica olhando um esse alguma coisa que normalmente nós exame físico básico a gente passa né e acho que uma coisa mais é que se ele tem algum problema articular algumas sweetheart E é avaliar todas as articulações esse paciente Independente se ele tem questionar né e atrás de outras então a gente comentou de acometimento oficial então e atrás de se ele tem alguma alteração nessa

parte e todas as costas que você conseguir lembrar você vai atrás boa saída onde então assim e as unhas por exemplo você pode ver um pit Mundial que pensa em psoríase cabelo pode ter aula peça você pensaria em lúpus é dos olhos eu procuraria olho Vermelho principalmente pensando em causas autoimunes que possam dar o veículo conjuntivite e nas mucosas e se tem alguma úlcera né Fala favor é de um grupo Som então de um BC não sei eu acho que esses dados do exame físico que vocês colocaram são fundamentais lembrar sempre isso né que a

adoras pular pode ser uma um sintoma um sinal é de uma manifestação de uma doença sistêmica a falar como um sinal de alerta para a gente pensar e Pesquisar outras coisas Fazer um exame físico completo do sistema respiratório e sistema cardiovascular a ectoscopia do sistema cutânea é examinar tudo né a gente pode ter um espectro muito grande aí de lesões de pele que podem ser sinais e sintomas de doenças sistêmicas incluindo a reumatologia e é como vocês bem como essa lúpus dermatomiosite é psoríase doença de Still né então enfim um monte de coisas então fazer

o exame físico completo vai Direcionar a gente mesmo para as nossas hipóteses diagnósticas né é caracterizar ou não a presença de sinais e sintomas sistêmicos o top boa então vamos lá eu vou comprimentar agora a história Clínica e passar já o exame físico sobre essa esses questionamentos né que vocês levantaram a rigidez matinal dela Durava cerca de uma hora diariamente as dores dela não tinha relação com a atividade física como eu tinha falado Anteriormente o quadro desta paciente era de 10 meses atrás ao longo de um mês ela foi apresentado eu um quadro de poliartralgia

de grande pequenas articulações aditivas E simétricos no mês seguinte a 8 meses atrás ela começou a apresentar febre três ou quatro episódios de febre diariamente até 39 e meio de temperatura com calafrios e era nesse momento que surgiu o hashi o rádio que ela tinha na pele não era fixo ela não tava aqui na hora da febre que Viesse essa mancha na pele aí ela persistiu com as queixas articulares pior o saco caracterizava bem e tinha uma dor de garganta também que surgiu nesse período de antecedentes ela já teve na verdade três internações para a

investigação etiológica não foi elucidado ela mora com os avós no caso com boas condições de duração etárias e que um cachorro a menarca foi aos 11 anos ela não é gol na época sex aquela Paciente não não tem história sexual negócio a minha etilismo tabagismo uso de outras substâncias de história familiar ela tem primos quando essa falciforme aí as investigando um pouco mais ela também se queixava de um na verdade um ganho ponderal de 6 kg em 6 meses chegou a referir nesse período alguns Episódios de diarreia aquosa três ou quatro evacuações com sem sangue

sem multas sem vai experimentar no exame físico afebril ela não tinha não tava Com nenhuma mancha na pele de alterado ela tinha múltiplas adenomegalias cervicais pensamentos e região é bilateral e consciência fibra elástica não Dolorosos ela tinha era rubor e um edema assim visível né assim constatável ao exame físico Em ambos os joelhos um quadro confirmado de Artrite bilateral no joelhos nos outros membros assim no ombro ela tinha dor tanta movimentação ativa quanto passiva nos dedos da mão do também não que não pega não tinha Artrite artrite no exame físico apenas em joelhos mas ela

tinha dor nas regiões que eu já tinha referido ombros e pequenas articulações das mãos bilateral predominam predominava nem proximal nem digital o fígado ele era palpável 5cm abaixo travou os costal direito era doloroso o baço e não era palpável no exame físico não tinha alterações na boca não tinha das alterações cutâneas sinais vitais dela aí é a vida aperta Gomes 110 por 80 Frequência cardíaca de 80 respiratório 19 você falou que não tem alteração cutânea não não tem alteração cutânea e a frequência respiratória 18 tá tirando 98 em ambiente não tinha de mais de 1

a inferiores aos fruta cardiopulmonar não tinha operação então e agora é o paciente que agora ela tem quadro de Artrite uma poliartrite aditiva crônica associada a febre e um quadro de diarreia também ela índice o tinha uma mancha avermelhada que aparecia quando Ela tinha febre dois anos se desculpa linfonodomegalias e talvez um mapa Thomé galinha aí provavelmente eu queria dividir como que eu organizei na minha cabeça né as causas de poliartrite como foi Adão falou no início não tem muito algoritmo né de ordem lógico porque você de as causas crônicas e agudas talvez o que

começou Agudo possa cronificar Mas acima de seis semanas aí a gente já não pensa tanto em doenças virais a gente Estreita Um pouco Collection lógico começa a pensar mais em causa hoje é uma antológica exaltemos Eu dividi em algumas gavetinhas assim na na minha cabeça primeira de infecções as infecções virais e as bacteriana cidade virais o que causa poliartrite o pode causar né lembrar dos nossos bichos causadores aí do mosquito né as aba virose Zika chikungunya dengue a chikungunya é uma que pode cronificar e se casar os meses hepatite bay.se apesar De não ser tão

comum assim né que somente dando artrite e nas bactérias eu penso mais em endocardite infecciosa é causada lá nos Estados Unidos tem a do SBT online e e na outra gaveta após infecciosa que é a reativa a reativa normalmente acontece depois de um quadro infeccioso E aí você tem uma reação imunológica que entre aspas ataca né inflama ele as articulações E aí por que que eu comentei o sala tem essa história dessa Diarreia eu cantei uma bactéria June é bem associado né Então mãe pode ser que não achei que fica na cabeça aí na próxima

gaveta aí reumatos auto-imune e na outra gaveta a reumato não ao Simone e na última gaveta neoplasia nas matas autoimunes entre as Artrite reumatoide sai caroço artropatias soronegativas O lúpus é as doenças autoinflamatorios Por exemplo essa de stil professor já comentou na reumato não auto-imune as a osteoartrite é artrose que às vezes tem Um padrão inflamatório que pode dar artrite mas geralmente tá só artralgia a gota e na última gaveta de neoplasia eu penso mais em mim síndromes paraneoplásicas que são mais mais raras Rafa eu achei que essa é uma boa divisão e teológica né

a gente tava comentando a outra vez das divisões de pelo padrão Mas aí você fez uma divisão etiológico parte tentar até ajudar a procurar sintomas Associados etc né Eu acho que é interessante só salientar Talvez algumas Coisas dessa das infecções acho que adicionaria do que você falou é porque os enterovírus são uma causa famosa né de poliacetal gia e o parvovírus b19 E aí até tem uma confusão grande dá para ver os 19 com as arboviroses Teve até um caso recente no em Santos onde eles acharam que tava tendo uma epidemia de dengue Mas a

verdadeira epidemia de parvovírus b19 depois que eles foram fazer a o PCR são vírus que a gente normalmente não pesquisa Mas pode dar um Quadro de Polly a artrite é lembrar também daqui a sífilis pode dar né existe a apesar de ser mais raro e você começou a hepatite B na e parece que preve você e lendo sobre o assunto prévio ao alteração hepática o paciente pode até um quadro prolongado de poliartrite com o resto associado né então a gente sempre pensa em hepatite B ser como um quadro hepático mas ele pode iniciar como apoia

triste ou as complicações dos dois podem Também da poliartrite né então acho que só se alimentar isso aí boa Federal E aí professor O que que você achou dessa depois do de água da F quadro mais Florido bem Florido né esse cara é bem bem Florido mesmo acho que agora eu vou tá ficando cada vez melhor o caso Então acho que o exame que os dados de história que vieram à tona agora e também os achados do exame físico foram muito importante então como vocês bem comentaram né quando a gente vê um Quadro Agudo a

gente pensa em um monte de outras de as notas diagnósticos nos quadros Agudos os quadros virais Eles são muito importantes alguns desses quadros virais podem se tornar mais persistentes opções daqueles quadros mais crônicos ou seja a chicungunha como vocês falaram bem ela pode ser um start pode ser um gatilho para um quadro inflamatório articular mais crônico é o vírus e né mas até do que eu quis bem mais ouvidos e também e A simples que aquela doença de mil faz isso também né que cada vez mais a gente acaba se deparando no dia a dia

também mas algumas coisas chamou muita atenção mesmo né além do quadro acho por lá que somos que tomar um sistema por isso que ela tem né Essa febre que era uma festa diária para assistente nos últimos oito meses né e agora eu acho que já nos últimos oito meses conferir também um racha evanescente adenomegaly hepatomegalia bom numa mulher jovem com Quadro de febre persistente adenomegalia né e rash cutâneo a gente tem que ir com quase Oi gente tem que ir ampliar um pouquinho Lógico que a gente deve Hematologia nunca pode deixar de pensar no lutam

assim porque eu não pode do quadro cutâneo pode dar febre adenomegalia adenomegalia do grupo é mais comum em crianças do que em adultos mas também no lúpus de início juvenil do que no lucro do adulto Mas pode acontecer nas duas Formas também né a hepatomegalia pode acontecer só que o hashi do lúpus ele não se vocês estão evanescente assim é o hashi mais persistente com fotossensibilidade lesões agudas ou subagudas mais comumente né saindo um pouquinho do lúpus a gente pensaria também acho que você já comentaram também muito bem na doença de Still que é uma

doença alta inflamatório assim de Mel tá inflamatória do adulto multi sistêmica né que é raro mas existe e Chama atenção uma coisa também nos tio que o Iago falou também né que se comentaram também que é odinofagia né que pode fazer parte também do quadro do estilo então é o quadrado e é pato megalion racha evanescente febre diária e áudio não fazia também fazendo parte desse quadro também e lógico né água acho que a gente não pode você comer matou lojista a gente não pode deixar de pensar nas doenças linfoproliferativas também é como Diagnóstico diferencial

né Eu acho que saindo um pouco da reumato pensando em outras também a gente sempre fala assim das doenças linfoproliferativas principalmente É nos quadros articulados ela não costumam da tentar artrite um quadro articular assim tão exuberante inflamatório pode dar mais poliartralgia do que é uma poliartrite a soberania desse jeito mas é um diagnóstico diferencial e não tem como ser diferente né febre adenomegalia crônica numa Paciente jovem também é só que chama atenção outras também para pensar no estilo é E aí quando a gente fala desses quadros particulares com doença linfoproliferativa é isso aí entra muito

uma criança tá com a criança com dor articular o artrite e aí entra muito a Ele a na criança mais jovem e entra como diagnóstico diferencial nesses casos também mas eu ficaria com essas hipóteses que você já colocaram e puxando mais para o lado do Stil como primeiro impostos e acho que o lupus não pode deixar nunca de pensar e lembrar das infecções crônicas também e as doenças linfoproliferativas eu tenho só uma dúvida não sei se ela consegue tirar agora para mim o Rafa comentou uma parte de artrites posso infecciosos né E aí até vi

na literatura até tem um pouquinho de confusão disso vocês tem uma discussão disso mas é porque tem locais que consideram a artrite reativa especialmente uma artrite que acontece Depois de infecções por Clamídia e campylobacter enquanto arthritis pós-infecciosa seriam arthritis que viriam de outros bichos que não esses mas aí não sei se tem essa divisão como é que eu sempre fico confuso com esta divisão olha e não eu acredito que não né as artes criativas o que alguns consideram como relacionar tem os Germes que são mais tipos não é o mais comuns né que você comentou

a Clamídia né o assim essa Bonella cheguei ela campylobacter quadros gasta técnica mas a gente tem agora que ele tiver tive os reacionários depois é só organismo também né pode ter artrite reativa ou racional pós-estreptocócica por exemplo Então eu acho que não teria muito esse termo específico relacionado a bactéria para nós mandar teologia pelo menos não é assim que a gente usa rotineiramente Então usa artrite reativa para todos lembrar que existem realmente os mais Comuns né do trato geniturinário ou do trato gastrointestinal mas não necessariamente são específicos para isso pode ter um artrite reativa da

tuberculose da cima da frente de pão seca né mas como uma artrite reativa secundar a tuberculose pulmonar que pega mais uma hora e de articulações de membros inferiores esses quadros quando a gente fala das artrites reativas reacionais normalmente a gente consegue identificar essa Infecção no período de 1 a 6 semanas Então eu tenho infecção e uma seis semanas Depois dessa infecção você tem um quadro associado articular a essa infecção ou seja não é uma artrite infecciosa mas é um ar kit reativo racional a distância daquele foco infeccioso que tá levando o quadro relacional top só

que maravilha chefe eu eu lembrei agora que você estavam comentando né uma que eu esqueci de comentar que entra ele nas bactérias é a Infecção gonocócica disseminada né que pode ter ou não febre a maior parte das vezes tem febre pode ter lesão cutânea também como ela tinha uma de vesícula né no fuss Tula pode ser até hemorrágica o que fala compra nesse caso porque ela não tem história sexual né acho que e se a informação for fidedigna a gente ir escolher que seja esse essa hipótese Mas é uma é uma causa aí que a

gente não pode esquecer e muita gente confunda e pelo menos eu confundi A bastante alguns Anos atrás assitir reativa com a gonocócica disseminada né a pesada de serem entidades assim bem diferente mas é porque é causada por uma bactéria eu acho que os criava com o retweet Quais são os dois coisas diferentes né é elas ao mesmo tempo que elas são diferentes mas você falou menina sou bem próximas né então a gente tem arte de a diferença aqui na frente colocar você vai ter se vai ter a bactéria dentro da articulação você tem a necessária

levando o processo Infeccioso o Inter articular na artrite reativa por exemplo o flamídia que pode ser sexual de conhecer sexual você tem a distância né ela não tá a Clamídia não tá dentro da articulação do paciente no ponto de vista é conceitual e as se diferenciar mesmo porque eu passei 13 tenho é triste e depois ele vai ter um quadrático laço e fica será que é um Marco contigo não corta isso Será que é o mais criativo e aí o que chama atenção também né que os quadros infecciosos o Reativos normalmente ele tem um curso

mais agudo né então crônico Ah sim entendi em chefe deixa eu lhe perguntar eu VHS PCR a gente acaba solicitando no são os exames tão específicos né para fechar uma etiologia outro nós vimos os anticorpos o fator reumatoide o anti-ccp na sua prática como é que o senhor faz pede para todo mundo com poliartrite depende do tempo porque os americanos pelas diferenças né Parece que eles pedem muito mais do que a gente faz eles Também não tem dengue né Então na verdade assim vamos o fator reumatoide anti-ccp eles são exames que podem ser úteis sim

para o diagnóstico etiológico né dos quadros de poliartrite né pessoalmente daqueles é de grandes médias pequenas articulações o fator reumatoide Era um exame mais antigo E é um exame extremamente promíscuo né gente poderia até falar assim porque é aquele exame que vai aparecer que vai dar em quais Muitas vezes então ele pode aparecer nas doenças infecciosas pode aparecer na endocardite pode aparecer na hanseníase nas infecções bacterianas agudas pode aparecer outras doenças autoimunes além da Artrite reumatoide sarcoidose por exemplo sarcoidose na cima de jogo Green próprio uso eventualmente pode aparecer até em doenças neoplásicas com crioglobulinemia

então né prazer matou lógicas podem eventualmente fator reumatoide quando tem que pedir o Positivo fotoamatore ele não é específico mas ele é útil sim para o diagnóstico e ele é útil também para o prognóstico da Artrite reumatoide porque a gente sabe que que é mais pacientes com Artrite reumatoide um fator é uma cor de Altos títulos e tem uma uma maior propensão a maior probabilidade de ter uma doença mais agressiva e mais erosiva tão além do diagnóstico ele tem um fator prognóstico na frente reumatoide também anti-ccp por Outro lado né os anticorpos anti nade eles

são as corpos que eles têm uma sensibilidade semelhante ao fator reumatoide tona de 60 a 80 porcento mais ou menos mas não são altamente específicos para que chama Todd como falou para este tipo o positivo muito ao eles têm uma espécie de idade acima de 95 por cento dependente dependendo do da geração do kit que está sendo feito então pode chegar 95 até 98 por cento de especificidade tá me chama Toddy e eles Também são muitas como prognóstico na frente reumatoide daqueles pacientes que estão anti-ccp positivos eles tem também tem uma tendência tem uma doença

mais grave Quando é a ficha matemática toque como todo exame que a gente pede a gente acaba analisando o mais crítico né então isso é importante então lembrar que o fator reumatoide lindo aí ele é sensível mas ele não é tão específico anticorpos anti terminar vocês também são sensíveis mas Não são completamente específicos Ou seja a gente tem que lembrar que a gente pode ter vinte a trinta por cento aí das árvores amatoys que são fator reumatoide negativos e anti-ccp negativos mas mesmo assim são artrite reumatóide E aí tem um outro médico que tem sido

descrito mais recentemente para a Artrite reumatoide que são os anticorpos mais 20 óculos antes de cá me lado esses anticorpos eles têm uma sensibilidade à tona de 40 45 porcento para de chamar pode Quando Eles começaram a ser descrita se acharam assim nossa agora a gente achou um outro anti Que importante principalmente para aqueles pacientes que são negativos para faturamento adiante CP mas não os estudos mostraram uma carta de cor peculiar de né então eles são positivos em aproximadamente 15 a 20 por cento daqueles paciente e negativos 200 citrulinadas seja eles não são tão úteis

assim na prática Clínica né do ponto de positividade de Frequência de positividade onde sensibilidade do que os anticorpos mas eles também são Associados mais grave mas como a sensibilidade na crítica method veja lá em geral torno de 40 40 porcento esse aí eu não conhecia não chefe é como é que é o nome ele sente corpo chama anticorpo anti carro para mim lavar Maravilha Cara eu acho que a gente agora que já poderia começar a tentar a gente já comentou que a suspeita principal Aí talvez de todo Mundo seja doença de Still né e lucros

talvez junto acho que a da principal coisa que a gente pode falar agora que a gente vai pedir de exame para esse paciente né então acho que para começar esse essa avaliação a gente tá falando então de doenças inflamatórias gente acaba que nem o Rafa falou pedindo provas inflamatórias né o VHS o PCR elas não vão dizer não é um caráter assim de diferenciar para gente ela só vão representar essa essa Inflamação em papel para gente Talvez ele tem uma hepatomegalia Então acho que as provas hepáticas são interessantes a gente pedir a gente sempre comenta

aqui que função renal a gente pede para todo mundo aqui nem um copo d'água não nega ninguém e o hemograma de paciente né se a suspeita de lúpus Talvez algumas coisas do hemograma me ajudem né Será que ele tem uma plaquetopenia Será que ela tem uma anemia e aí ela tem anemia Eu vou investigar esse tipo de anemia Será que ela é uma leucopenia mas linfopenia exatamente então isso o hemograma também vai me trazer algumas coisas eu hemograma ajuda não assistiu também né Frazão é leucocitose com neutrofilia boa e aí se a gente tava fazendo

essa suspeita de de doença de Still aqui assim doença distribuição na boa é vamos excluir tudo né aí a fala de doença de Still né Apesar desse desse paciente tem um quadro assim que está sugerindo é uma daquelas Doenças que o pessoal gosta de jogar na visita mas que dorme sem excluir outras causas na verdade a fita não me engano faz parte do diagnóstico excluir outras causas né a gente poderia pensar em pedir uma Ferritina talvez eu o sonho é fator reumatoide também se fizerem negativos falam a favor de assistir eu acho que entrar nessa

ideia sua de excluir outras causas né só comentando um pouquinho que o Fred falou no começo eu acho que o hemograma pode ser o exame Realmente extremamente interessante como o Rafa e o Fred comentário então se eu tiver pode ajudar para o diagnóstico de lúpus eventualmente leucopenia neutropenia plaquetopenia anemia hemolítica né no still esperaria por outro lado mais leucocitose neutrofilia e plaquetopenia né a gente nunca Minta plaquetose mundo só que por outro lado eu posso ter no estilo uma complicação da doença quero que a gente chama a ativação macrofágica né E aí na acima Já

te faça um acrobática no Chile eu posso ter peninha também né E aí eu outra Seara aí também de uma complicação da doença de Still uma um processo inflamatório mais exuberante da doença que poderia ter peninha nesse caso e aí os outros exames ajuda já SPC embora seja inespecíficos né para o reumatologista é a creche linda do nefrologista né a gente acaba né ajuda a gente a a a confirmar esse processo tório na verdade vem intensidade desse Processo a torta e como resposta ao tratamento né a gente acaba segurando também uma resposta ao tratamento para

diminuição e monitoramento também mais na frente com DH spcr também o desafio na doença de Still com outras doenças dos anticorpos ajudam bastante a gente é e o diagnóstico diferencial acaba sendo pela Linfonodomegalia pegar quatro plena Mega Lia a entender da característica do hemograma que o paciente apresente Também às vezes vem com doença linfoproliferativa mesmo quando informa seu leucemias dependendo da característica de apresentação do hemograma né então o estilo aquela doença clássica que a gente fala que aumenta muito a Ferritina retina é níveis muito altos acima de 5000 acima de 10.000 às vezes né trans

tem alguns livros que qual quando você tem suspeita de doença linfoproliferativa e still né as duas que as duas podem aumentar a Ferritina é você avaliar e a seria a Argentina glicosilada é a proporção de festa pode ir lá dela é menor na doença de Still do que outras condições por exemplo é da doença linfoproliferativa se teria maiores níveis de ficar tirando foto pelada do que na doença de Still essa daí também é novidade para mim também viu chefe é só à frente Dele fazer o área totalmente na verdade conhecer falam cara nunca ouvi falar

é mas achei que uma pessoa informação do Pop é Alguns falam assim café retina glicosilada inferior a vinte por cento sugere o estilo né a Ferritina glicosila de níveis maiores poderia sugerir por exemplo uma doença pode ser ativa mas realmente não é uma coisa embora seja feita e os laboratórios privados principalmente não é uma coisa que a gente tem muitas vezes disponível na prática Clínica diária e às vezes pode ser que eventualmente dependendo da suspeita Clínica a gente acaba e caindo Mesmo biópsia de linfonodo às vezes para saber se não é até fazia relacionar ou

se tem algum componente aí e eu acho que o que a gente tem no extremo mesmo da doença de Still ou é acima de ativação macrofágica em que a gente tem febre que vem na minha galeria fêmeas né então os pode ter anemia plaquetopenia neutropenia triglicérides elevados fibrinogênio baixo que a retina muito alta e confirmar ou não através do programa né que na verdade nesse Consegue mesmo e vai mas pode ser um dos critérios quando você tem um a dose no Melo Guilherme eu acho legal que que a gente tá até agora falando de stil

mas só para a gente falar assim pro 20 por quê que isso ver na cabeça tão rápido que a gente não chegou a comentar isso eu acho que o que chama atenção então ele se paciente tem um quadro de febre recorrente com o Racha associado a alterações articulares Linfonodomegalia só que o que chama atenção pelo menos o Que me chamou atenção que foi uma parte específica da história foi aonde não fazia de não fazia para mim foi o que marcou então assim odinofagia não é uma queixa comum de doenças reumatológicas a princípio Mas é uma

queixa de tanto do stil conto de algumas outras quadros de febre periódica em algumas outras doenças que tem vai periódica ou de não fazia é uma queixa claro que às vezes a marca que a gente não dá bola então é aonde dá uma dorzinha de garganta tá Tudo bem isso aí era uma faringite e acabou e o Iago até jogou assim que estes articulares odinofagia não sei nem leve saber se ele sabe então isso mas aí fica para sacada de por quê que talvez a gente pensou tanto para mim foi por causa da odinofagia e

desse quadro de febre prolongada né então dentro das séries prolongados com quadro articular e nem forma da Megale esse paciente continuou fazia aí para mim ficou a Sugestão deste não sei o que que fez vocês pensarem nesse diagnóstico Isso é o que contar uma coisa que eu considero muito importante nessa paciência ela passou dez meses sem ter o diagnóstico né E aqui né foi feita realmente um diagnóstico por padrão de reconhecimento né assim é realmente colocado muito clássico de stil mas não é um diagnóstico acho que todo mundo está familiarizado né sim mas o que

a gente talvez pudesse né ter velocidade quadro Desta paciente anteriormente essa o pessoal fosse pesquisar por que que eu acho que é o sintoma guia para ver se já poliartralgia olha bom então vamos lá vamos estudar as causas e poliartrite então sai você ia lá olhar procurar to date algum artigo no médico acho que isso que quero o principal nesse caso basicamente tem duas formas tente raciocinar um diagnóstico né hoje a gente reconhece o padrão e faz um diagnóstico em Curiti vo Que foi levar muito em consideração as suas experiências prévias O que você já

viu o que foi Você já estudou e às vezes a gente faz isso aqui o nosso bate-pronto ou então você faz o diagnóstico uma maneira analítica né hipotético-dedutivo então que é como a gente faz os casos aqui a gente vai destrinchando as nossas os nossos dados criando hipóteses verificando validando essa hipótese acho que tem que pensar também que a gente fez esse diagnóstico Com um quadro totalmente Redondo você contou um quadro crônico você contou os detalhes que precisavam para gente então assim inicialmente um dos primeiros episódios a paciente still nem deve ser o pensamento no

pensamento errado chegando ao paciente com poliartralgia e febre ou achar no primeiro episódio que já é estilo né agora mais para frente o quadro vai ficando mais rico então às vezes esses diagnósticos são feitos mais tardios Porque para você complementar um quadro de febre recorrente de raça que corrente e etc inicialmente você não pensa eu concordo Freedom é o quadro começou com mainha pegar astrologia né ela não tinha mais nada de pegar sozinha não usa e por esse aí depois que ela abriu as dores articulares depois que abriu a febre depois que apareceu o Racha

a gente pegou um quadro Redondo Mas é bom lembrar então quê que o diagnóstico intuitivo quando a gente faz o jogo Nosso assim de bate pronto que reconheceu o padrão a gente está sujeito a muitos vieses né isso é importante fazer esse raciocínio analítico que a gente fez porque a gente abre outras hipóteses um lúpus a combinado assim chama Todd enfim e aí você vai cair em viés Se você começar a querer fazer o diagnóstico tudo baseado na sua intuição né E vai errar muito mais do que se fizer um diagnóstico com calma validando suas

hipóteses e Analisando com detalhes os dados Eu acho que isso mesmo vocês comentaram é muito importante né Depois da Onça morta todo mundo que aparecer na foto né boa então vamos nessa os exames eu peguei esse exames pessoal da É porque ela tinha três meses de história ela tinha anemia hemoglobina de 9 era ir para o micro ela tinha leucocitose 15.000 de leuco com predomínio de segmentados 12.000 linfócitos normais plaquetas normais VHS de 91 PCR de 65 Considerando o valor Normal Esse é o sumário de urina era normal de um ferro de 23 e uma

festinha de 1.500 nessa época um Albumina de 2.8 pesquisaram toc sem me ver partir de ser bebê a sífilis rubéola é bv para o vírus HIV tuberculose em todos esses que eu citei negativos Fan anti-dna anti-sm todos negativos também fator reumatoide não reagente e ela tinha uma tomografia que na verdade mostrou evidenciou o link fazendo Magali as cadeias assim Retroperitoneais cervicais tinha partes pleno então assim é tinha também linfonodos também cadeias para óticas estão elas ferramente ir lares tinham muitos linfonodos pelo corpo e também não foi biopsia de linfonodos foi encarado como still caso legal

e interessante e não casam muito bom casa muito bom muito bom e pessoal vamos para os salvos não eu vou mandar um salve para Suelen Galli tá liga que é médica lá de Erechim Rio Grande do Sul a mandar mensagem super legal para gente falando que vibra a cada episódio que a gente acompanha na estrada dela que fica muito feliz quando vê a correlação com os conteúdos que ela revisou na mesma semana e e falou que o Pedrão tem a voz mais simpática e Fran não eu também acho eu acho que o Pedrão tem a

voz mais simpática de longe mas ela fez a ressalva a mais aveludada EA de Fred Ai meu Deus é bom então salvei Suelen um abraço eu Queria mandar um salve para o Frederico batalhar um xará meu que ele mandou para a gente ter um grupo da Federal do Rio Grande do Norte que é fã nós que eu academic discussions então Parabéns aí pelo grupo de vocês e um salve para vocês obrigado boa eu eu quero mandar um salve para o Caio Vitor por coincidência o Caio mandou uma mensagem pedindo um caso de artralgia né artrite

ontem no dia anterior que a gente gravou caso de hoje o cara foi um vidente aí né ela Ontem de dica aí esse caso para você Caio Vitor Um salve salve pessoas quer mandar um salve para alguém então tá bom eu vou mandar um salve aí para todo mundo todos os residentes da clínica médica da dermato da infecção da neuro que rodam lá com a gente e o salvo Lógico né para todos os residentes da reumato também para o IFSP de todos os outros serviços aí eu não lembro que a gente comer eu conheço mas

o Doutor Edgar é o chefe Dentro consulta e discutir intercon sulta da reumatologia no hospital São Paulo onde a gente fez residência então é o chefe também do cartório do lúpus né Professor É isso mesmo por enquanto eu tô como responsável pelo lúpus quando eu moratório do lucro zíper na enfermaria intercon sulta da reumato eu aprendo muito todo dia lá também a gente né Então pessoal tinha desafio da semana passada né O Desafio que o João falou era de um paciente que tava internado Ele tá no trampo e ela nefrite recebe uma transfusão e em

uma semana depois ele evolui com uma insuficiência cardíaca aguda e um quadro de meningoencefalite E aí qual que seria o diagnóstico possível desse paciente EA resposta que o João Conrado acertou quero Chagas aguda pós-transfusional e o Frederico o atacante acabou de comentar dele ambos acertaram então a resposta é Chagas agudo pós-transfusional ei ei a gente tem então agora o Dr de Galo tem um vai fazer um desafio para gente né a gente não é uma tradição do podcast no no finalzinho tem um desafio E aí Ele trouxe um desafio para a gente aí para mim

ver se a gente consegue ó esse é o desafio hein Quero ver quero hum acertando o desafio aí que que vocês pensariam no paciente que chega no pronto-socorro com quadro de febre Beatriz de tornozelo e nódulos palpáveis Dolorosos e membros inferiores qual o diagnóstico que que vocês pensam vamos Lá quero ver todo mundo acertarem boba Olá eu sou a gente queria novamente agradecer a sua presença aqui É uma honra muito grande assim a gente está no episódio 51 que usava o podcast para estudar no tempo livre às vezes a gente passar o plantão para fazer

a gente imaginava que fosse fazer tantos episódios e muito menos é ter chefes da residência que com o início a gente já teve o Dr Igor que apoiou a gente nicho Fabi da gastro e Agora o show foi o primeiro da dermatologia que veio aqui queria agradecer muito tão grande exemplo de Clínico reumato para gente aprendemos muito com o senhor e espero que a gente possa se ver por aqui mais vezes e chama mais está reumato também para participar Divulga a gente lá para o show por favor Com certeza o Parabéns para vocês eu acho

que essa iniciativa é vale ouro acho que vocês estão de parabéns mesmo eu acho que a gente tem que pensar Sempre em novas formas de seminário informação novas formas de Educar né de terminar esse pensamento crítico aqui então vocês estão de parabéns é isso mesmo a Inovar sempre vou em frente que vocês vão longe podem contar com todo o apoio que vocês precisarem que a gente tá aqui também a lei o pessoa obrigado valeu chefe então fechou pessoal falou falou show alô alô bom esse podcast tem como objetivo a Educação médica não utilize como recomendação

para isso procure o seu médico [Música]