tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico note o tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico Tá previsto dentro de uma regra que é O Rol de procedimentos da ins onde tá isso tá lá na regra na DUT 74 do anexo 2 do Hall mas na prática o que que diz isso por que que é tão difícil muitas vezes uma operadora de plano do saúde autorizar esse procedimento eu vou tentar explicar agora para vocês eu sou Elton Fernandes Eu sou a advogado especialista em Plano de Saúde também sou professor de direito médico e hospitalar e da saúde em cursos de
pós--graduação voltados para médicos e advogados em todo o Brasil autor do livro manual de Direito da Saúde suplementar e meu objetivo aqui é desmistificar para vocês as principais regras do setor dos planos de saúde vamos [Música] lá Olha esses tratamentos oculares com angiogênicos eles estão previstos dentro da regra que a gente chama de diretriz de utilização da ins que regra é essa vamos lá na descrição desse link aqui no YouTube eu vou deixar para vocês o caminho para que vocês possam ler a regra a fim de não ficar tomando o tempo de vocês aqui então
eu vou mostrar didaticamente a vocês o que diz a regra mas eu vou falar também sobre o que diz a lei Ok basicamente é o seguinte essa regra essa Metz de utilização da ins ela prevê condições para que um paciente possa acessar esse tratamento e que condições são essas elas estão ali estabelecidas dentro do anexo 2 da resolução normativa 465 que como eu disso para você estará aqui na descrição do vídeo mas na prática muitas das vezes por alguma particularidade técnica ou alguma questão Clínica o paciente não atinge adequadamente todos os critérios da ins para
que ele acesse o tratamento e o que que faz a operadora de plano de saúde nesse caso nesse caso a operadora de plano de saúde simplesmente diz então que ela não vai cobrir que isso não tem cobertura obrigatória por ela e então ela passa a recusar o tratamento com antiangiogênico deixando o paciente muitas vezes a mercê da sua própria sorte O que é preciso ficar claro aqui é que embora essa seja uma regra de diretriz da ins a lei dos planos de saúde ela é superior a essa regra e o que que diz a lei
dos planos de saúde ela basicamente diz que quando esse rol de procedimentos da ins estiver em desacordo com a ciência vale o que está na ciência e não vale o que tá na regra da ins Então vamos pensar o seguinte a regra da ins é feita para um caso médio para um caso padrão para situações convencionais mas a a gente sabe que muitas vezes existem situações que fogem ao a média do caso a média Clínica E aí esse paciente porque ele não atende especificamente essa diretriz de utilização da ins mas o caso dele por exemplo
está em acordo com a ciência ele ficará sem assistência ele vai ficar sem acesso ao antiangiogênico não ele não pode ficar sem acesso ao tratamento e aí o que acontece aí vem a necess ade de que o médico o médico que assiste esse beneficiário faça um relatório Clínico explicando que apesar do caso não estar em acordo com a regra da ins é essencial que esse paciente tenha acesso ao tratamento porque ao explicar isso o que que a operadora de saúde vai ter que fazer bom Primeiro ela pode provocar uma reanálise pela auditoria médica a fim
de que possa entender porque a operadora ela deveria se guiar pela lei se ela decidir seguir a lei que é o que é correto ela pode então olhar para esse pedido médico para esse relatório que explica que o caso está em acordo com a regra da NS e dizer vou fazer a liberação Mas vamos pensar então numa situação em que ele diz assim não está em acordo com a regra não tem problema está em acordo com a lei tá em acordo com a lei Ok a auditoria médica pode dizer então não tá em acordo com
a regra D NS mas como a lei diz que eu devo autorizar tratamentos fora do Hall que estão em acordo com a ciência e aqui há uma particularidade clínica que leva a indicação eu farei a liberação desse tratamento também a auditoria médica poderia fazer Isso evidentemente que isso não é comum isso não é convencional Mas é claro que você pode tentar esse caminho antes antes de dar os próximos passos porque quais seriam os próximos passos possíveis os próximos passos possíveis são se o caso está em acordo com a regra da ins faz muito sentido que
você reclame V umar que a gente chama de Nip né notificação de intermediação preliminar abra uma reclamação na ins abra uma Nip na ins a Nip na ins pode permitir então que a operadora de plano de saúde via outras pessoas via um outro grupo de pessoas que vão fazer uma análise disso possa rever o seu caso ela vai ter B basicamente 10 dias úteis para fazer a resposta para você para dizer se ela vai liberar ou se ela não liberar E se ela liberar Muito que bem surtiu efeito a sua reclamação na ins e você
fez muito bem em reclamar e se ela não liberar Olha se ela não liberar ao meu sentir é hora de você dar o passo três que é procurar um advogado especialista em plano de saúde que conheça a regra dos tratamentos oculares com antiangiogênicos tá isso é extremamente importante porque esse profissional vai analisar essa regra ele vai então ver o relatório do seu médico e ele poderá então fazer uma ponderação de se tá tudo certo se tá tudo completo se é possível fazer a liberação disso eventualmente até entrando com uma ação judicial e buscando a autorização
disso para você na justiça é uma análise cuidadosa e profissional desse profissional desse advogado por exemplo que pode permitir que a gente olhe para isso com muito cuidado com muito critério e que explique adequadamente Então quais são os caminhos que vão ser percorridos para buscar a liberação disso se o caso até Via uma ação judicial e olha existem profissionais experientes especialistas em todo o Brasil porque eu leono em cursos de pós-graduação em todo o país e tenho um grande orgulho de poder dizer que existem advogados que se formam conosco todos os semestres e que saem
muito capacitados para entender isso portanto se você não conhece um você pode fazer isso online sem problema porque como tudo é eletrônico hoje como tudo isso hoje é feito eletronicamente até um processo judicial Se necessário é feito eletronicamente você pode então consultar um profissional online fazer mandar os documentos todos por WhatsApp para ele ele vai analisar e vocês vão fazer uma reunião se encontrar no ambiente virtual conversar tirar suas dúvidas todas ele entender as particularidades do seu caso porque não importa qual é a oper operadora de plano de saúde não importa qual é o tipo
de contrato que você tem se ele é Empresarial individual coletivo todas as operadoras de planos de saúde devem seguir a mesma lei e essa lei diz que não estando no rol mas estando em acordo com a ciência Ela diz que a operadora deverá fazer a autorização e aí Claro é muito importante que esse advogado conheça a regra conheça a ciência e saiba até eventualmente Onde buscar pareceres técnicos que possam subsidiar a indicação específ do tratamento ao seu caso eu desejo a você muito sucesso que tudo fique bem se eu puder ser útil mande aqui a
mensagem pra gente deixa aqui sua dúvida que a gente é sempre um grande prazer poder interagir e tirar de todas as dúvidas daquilo que a gente disse aqui no vídeo muito sucesso e tudo bem até o próximo vídeo que tudo fique bem por aí [Música]
