Buenos días mi nombre es Francisco consiglio soy especialista en clínica médica docente de la primera cátedra de clínica médica y terapéutica de la facultad de ciencias médicas de la Universidad Nacional de Rosario durante esta clase Vamos a abordar el tema dislipemias clínica y tratamiento en primer lugar vamos a hablar de causas de muerte definidas en Argentina para ubicarnos en la en la temática del día de hoy como ustedes pueden ver aquí las causas de muerte definidas en Argentina en primer lugar y por bastante diferencia son las causas circulatorias y representan la principal causa de muerte
en sujetos de Edad Media y avanzada es la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica la que produce la mayoría de estas causas de muertes circulatorias generando una discapacidad considerable y elevados costos en salud repasando con ustedes los la definición de factores de riesgo cardiovascular Tenemos que tener en cuenta que cuando hablamos de factor de riesgo consideramos una característica mensurable que tiene relación causal o aumenta la frecuencia de una enfermedad y recordar también que cuando hablamos de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica nos referimos a los eventos cardiovasculares entre los que cuentan la cardiopatía isquémica fundamentalmente los eventos cerebrovasculares y los eventos
arteriales periféricos dentro de los factores de riesgo cardiovascular podemos clasificar dos grandes grupos por un lado los factores de riesgo no modificables que podemos recabar en la historia clínica entre los que cuentan la edad el sexo la raza y los antecedentes tanto personales de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica es decir aquellos pacientes Que al momento de la consulta ya hayan padecido un evento cardiovascular o por otro lado los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica edad temprana es decir aquellos pacientes que tienen familiares de primer grado con eventos cardiovasculares en hombres en menos de 55 años o en
mujeres con menos de 65 años por otra parte el otro gran grupo de factores de riesgo cardiovascular son los modificables es decir aquellos En donde podemos intervenir desde el punto de vista terapéutico entre ellos cuentan el tabaquismo el sedentarismo la exposición a estrés la enfermedad depresión hipertensión arterial la diabetes melitus y por supuesto el tema que vamos a desarrollar el día de hoy las dislipemias las dislipemias son alteraciones en las lipoproteínas plasmáticas que podemos clasificar desde distintos puntos de vista por un lado una gran clasificación es de acuerdo al origen primarias o secundarias la clasificación
de la organización muldi de la salud nos permite dividirlas según el tipo de lipoproteína que está afectada en sangre como pueden ver en este cuadro por otra parte la clasificación fenotípica que considero desde el punto de vista clínico importante nos permite dividir a estas alteraciones en las lipo in as plasmáticas en cuatro tipos por un lado la hipercolesterolemia aislada Por otra parte la hipertrigliceridemia aislada En tercer lugar las dislipemias mixtas y por último los pacientes con colesterol hdl bajo dentro de las dislipemias primarias tenemos las hipercolesterolemia primarias es su forma familiar hétero y homocigota la
forma poligénica la más frecuente la apoproteína B defectuosa familiar los trastornos combinados hiperlipemia familiar combinada y la hiper alfal lipoprotein demia familiar dentro de las hipertrigliceridemias primarias tenemos tanto el déficit del lipoproteínas como el déficit de apoproteína C2 la hipertrigliceridemia familiar en su forma moderada y grave y los trastornos mixtos hiperlipemia familiar combinada y la hipertrigliceridemia esporádica también Contamos dentro de los trastornos primarios con las hiperlipemias mixtas entre ellas de nuevo mencionamos la hiperlipemia familiar combinada la hiperlipemia mixta esporádica y la dis beteta lipoprotein Mia familiar dentro de las hipercolesterolemia primarias tenemos su forma familiar
y la apob defectuosa familiar fíjense que en el primer trastorno eh Hablamos de una patología frecuente de uno en 500 en población general son estos pacientes de uno de cada 20 sobrevivientes de infarto de edad temprana este trastorno responde a una mutación en un gen receptor de la de la ldl y en su forma heterocigota se va a manifestar clínicamente por eventos cardiovasculares a edades tempranas o bien por formas clínicas propias de las eh gpem mias en en expresión clínica con sntomas eh tendinosos tuberosos santel lasmas o la presencia de arco corneal fundamentalmente se dice
que estos pacientes sin tratamiento desarrollan cardiopatía isquémica en la mitad de los casos antes de los 40 años y hasta en el 80% antes de los 50 años la única forma de diferenciar con el trastorno que vemos abajo la apoproteína B defectuosa familiar es una extinción mediante análisis genéticos continuando con las hipercolesterolemia primarias vamos a hablar de la más frecuente que es la hipercolesterolemia poligénica fíjense que representa el 80% de las hipercolesterolemia primarias y esta se debe a una mayor síntesis de la fracción LL colesterol y una menor tasa metabólica que responde a diversas causas
es poligénica y en ella van a influir factores ambientales y de los hábitos alimentarios de nuestro paciente fíjense que la frecuencia es mucho más elevada en la población general vamos a encontrar unas cifras de colesterol ldl que no superan en general los 300 mg decilitro no tiene en en general una expresión clínica eh propia de las dislipemias sino que se comporta como un factor de riesgo cardiovascular Y por último la hiper Alfa hipoproteinemia familiar se trata de una entidad que se asocia a menor riesgo vascular y longevidad que no requiere tratamiento y en lo que
vamos a observar una fracción de colesterol hdl más elevada entre 110 y 200 mg decilitro en relación a la hiperlipemia familiar combinada se trata de un trastorno autosómico dominante en donde existe una hiper apob bet hipoproteinemia en general se trata de un síndrome dislipoproteinemia aislada la hipert idemia aislada o formas mixtas dentro de las hipertrigliceridemias primarias tenemos la eh el déficit familiar del lipoproteínas y de apoc2 esto es muy poco frecuente se trata de mutaciones de enzimas de la lipoproteínas O déficit de la apoproteína C2 eh tenemos un nivel de glicéridos mayor a 1000 es
lo que se ve Generalmente en las muestras como un suero lechoso y esto se va a manifestar clínicamente con el síndrome quilomicron es decir que puede generar pancreatitis aguda y Incluso recurrente en menos frecuencia es pleno megalia y podemos tener expresión clínica de la dislipemia en sí misma con santomas eruptivos o lipemia retinales en el fondo de ojo no también tengamos en cuenta que existe el trastorno hipertrigliceridemia familiar que tiene una prevalencia eh de uno en 100 en población general que se trata de un trastorno autosómico dominante en donde vamos a encontrar niveles de triglicéridos
de entre 200 y 500 que generalmente se comporta de forma asintomática y se debe a un aumento de la síntesis hepática de los triglicerios suele estar asociado también al síndrome metabólico y al bajo nivel d H L por otra parte tener en cuenta de que existen otros trastornos menos frecuentes como la disbetalipoproteinemia familiar que sería la tipo 3 con una prevalencia de un en 10,000 aquí existe un déficit de la apoproteína e y tenemos tanto niveles de colesterol como de triglicéridos entre 300 y 1000 mg decilitro en este trastorno mixto vamos a tener tanto factores
clínicos de expresión propia de las dislipemias como los santomas cutáneos tubero eruptivos arc corneal y antasma como desarrollo de ateroesclerosis generalizada prematura y grave tanto en arterias coronarias carótidas aorta como en las femorales la única distinción en este en este tipo de trastornos es el diagnóstico eh digo etiológico por genotipo la hiperlipemia mixta esporádica tiene un comportamiento similar en la anterior pero tiene la ausencia de El antecedente familiar como vimos al inicio de la presentación las dislipemias se clasifican en dislipemias primarias y secundarias siguiendo con la descripción de las causas con respecto a las dislipemias
secundarias van a variar de acuerdo al tipo de lipoproteína que este esté afectada Pero algunas son comunes y pueden producir este tanto eh hipercolesterolemia como hipertrigliceridemias o patrones mixtos veamos Entonces como causas de hipertrigliceridemia fíjense que tenemos alteraciones en lo que es la dieta el paciente con alcoholismo pacientes con trastornos en la alimentación la diabetes melitus recordemos que no es una patología que se limita solamente a trastornos en los glúcidos sino que es un una alteración en el metabolismo en general y en su forma descompensada también presenta trastornos lipídicos el paciente hipotiroideo el paciente obeso
como componente del síndrome nefrótico y como efecto secundario de diversas drogas Como así también en situciones patológicas durante el embarazo con respecto a la hipercolesterolemia se repiten algunas de las causas que vemos en el cuadro anterior incluimos dentro de los fármacos los retinoides y también la amiodarona eh También puede suceder eh la presencia de hipercolesterolemia en eh trastornos de colestasis con respecto al déficit de la fracción colesterol hdl vemos que se repiten de nuevo causas igual que en las anteriores alteraciones en la dieta la misma diabetes la obesidad la presencia concomitante de hipertrigliceridemia Eh bueno
algunos fármacos específicos diferentes a los anteriores incluimos el progestágeno y eh También el sedentarismo bien hasta aquí fuimos viendo las diferentes causas fuimos describiendo las causas que están asociadas a diferentes eh los diferentes trastornos de las lipoproteínas plasmáticas vamos a intentar eh brindar un enfoque global desde la historia clínica un enfoque práctico Entonces qué deberíamos incluir en la anamnesis en un paciente que presenta este tipo de de de patología por un lado indagar acerca de los hábitos de nuestro paciente entre los que incluimos el tabaquismo el alcohol el sedentarismo y la presencia de estrés debemos
repasar los antecedentes personales tanto de componentes del síndrome metabólico que puedan acompañar esta patología y formen parte de del de los problemas que el paciente tiene que es lo más frecuente de enfermedades causantes de dislipemia es decir que estemos frente a un paciente que tenga una dislipemia secundaria también debemos indagar acerca de síntomas compatibles con eventos previos para intentar ubicarnos a ver si estamos frente a un paciente En donde ya tenemos que brindar prevención secundaria debido a que ha tenido ya un evento cardiovascular e repasar la lista de medicamentos como vimos existen múltiples medicamentos que
pueden producir dislipemias también debemos recabar los antecedentes familiares del paciente tanto de enfermedades que componen el síndrome metabólico como de eventos cardiovasculares a edades tempranas con respecto al examen físico debemos incluir por supuesto dentro de la la valoración de los signos vitales el screening de hipertensión arterial también de debemos calcular el índice de masa corporal tomando las medidas antropométricas de peso y talla y por supuesto el la circunferencia de cintura que nos va a permitir si el paciente tiene eh sobrepeso u obesidad eh eh poder clasificarla y valorar el riesgo cardiovascular eh que presenta este
este individuo también debemos hacer la palpación de de pulsos periféricos eh En búsqueda de ateroesclerosis y patología arterial periférica en el mismo sentido eh ir a ocultar soplos en regiones eh patológicas con la con la misma intención que en el punto anterior debemos Buscar también los signos clínicos propios de las hiperlipemias que ahora vamos a ver en unas fotografías en esta fotografía podemos ver los llamados santomas cutáneos eruptivos en esta otra fotografía podemos ver un santoma tendinoso en tendón de aquiles en esta diapos esta imagen podemos ver la presencia de arco corneal y por último
en esta última imagen podemos ver los santel asmas palpebrales por último también mencionar que es importante Buscar signos clínicos compatibles con dislipemias secundarias es decir por ejemplo si estamos frente a un paciente que no conocemos el diagnóstico y encontramos acantosis nigricans rápidamente vamos a eh pensar en la presencia de hiperinsulinismo y de diabetes melitus que puede estar perfectamente asociado como teología a una dislipemia que estemos evaluando en ese momento bien continuando con el enfoque práctico Entonces vamos a ver qué estudios complementarios deberíamos incluir en la evaluación de estos pacientes por supuesto debemos valorar la glicemia
en ayunas En búsqueda de eh glicemia alterada en ayunas o de diabetes por supuesto valorar la función renal debemos incluir las enzimas hepáticas las transaminasas recordemos que la esteatohepatitis no alcohólica es una patología que frecuentemente suele asociarse en estos pacientes con alteraciones lipídicas Y probablemente también lo más común síndrome metabólico el ionograma el colesterol total sus fracciones el triglicéridos este hdl colesterol si es posible calcular el ldl Y si tenemos fracciones de triglicéridos mayores a 400 mg de citro vamos a pedir específicamente el dosaje de esta lipoproteína también dosar el ácido úrico recordemos que lo
más frecuente los pacientes con síndrome metabólico suelen tener también trastornos de hiperuricemia tener en cuenta el dosaje de cpk puesto que esta enzima la podemos eh la vamos a necesitar para el seguimiento de nuestros pacientes sobre todo en cuanto a eh eh estar atentos digamos a los efectos adversos que suelen tener las los medicamentos que utilizamos para estas patologías también usar la tirotrofina sérica puesto que como vimos en en las causas de dislipemias eh secundarias tenemos al hipotiroidismo en forma reiterada y luego por supuesto según la sospecha clínica incluir otros estudios tener en cuenta que
el enfoque des de la historia clínica va a ser un enfoque eh global es decir eh que tiene que tener como característica principal integrar la evaluación del paciente teniendo en cuenta como característica común la valoración del riesgo cardiovascular ahora bien Vamos a considerar el en este en esta diapositiva el screening de las dislipemias cuándo vamos a pedir estas determinaciones de lipoproteínas en población asintomática qué dicen las guías las guías dicen que depende del sexo la edad y la presencia de factores de riesgo cardiovascular desde los 20 a los 35 años en varones y hasta los
45 años en mujeres solo deberíamos considerar dosar este tipo de lipoproteínas en pacientes que tengan otros factores de riesgo cardiovascular con un grado de evidencia B por encima de estas edades deberíamos plantear el screening con un grado de evidencia a Ahora cuando hablamos de los intervalos Cada cuánto debemos pedir estas determinaciones de lipoproteínas no hay una científica clara que nos vaya a respaldar este tipo de conductas sin embargo las guías Proponen que con valores normales debemos hacerlo cada 5 años que hay que acortar el periodo de intervalo de dosaje de estas lipoproteínas cuando hay valores
que se acercan a la patología incluso al inicio del tratamiento y que con determinaciones repetidamente normales incluso deberíamos espaciar aún más los intervalos de determinación en esta diapositiva podemos ver los valores de lípidos y el riesgo cardiovascular en sus diferentes fracciones y lo vamos a clasificar en riesgo bajo aceptable limítrofe alto y riesgo cardiovascular elevado según el tipo de lipoproteína que está afectada recordar eh que la fórmula de fre dewal a la hora de hacer la determinación eh de los lípidos nos permite calcular los niveles de colesterol ldl eh con esta fórmula matemática que es
eh la determinación de colesterol total menos la fracción de triglicéridos dividido 5 más el colesterol hdl tener en cuenta que esta eh este cálculo del colesterol ldl lo podemos realizar siempre y cuando los niveles de triglicéridos no superen los 400 mg decilitro y que en ese caso si obtenemos unos triglicéridos tan elevados debemos pedir que se Determine ese esa fracción de colesterol y no realizar el cálculo porque es inválido bueno en esta diapositiva lo que les muestro son estrategias de prevención de eventos cardiovasculares con un enfoque individual o con un enfoque poblacional el enfoque poblacional
que es a través de la de la promoción de hábitos saludables nos dice promover el distintas distintas conductas reducir el consumo de tabaco disminuir el consumo de grasas saturadas y sal aumentar el consumo de frutas y verduras incrementar la actividad física y el enfoque de prevención individual es decir el enfoque sobre factores de riesgo sería una estrategia de alto riesgo significa identificar individuos de alto riesgo a través del estudio de los factores de riesgo cardiovascular y la utilización de los llamados scores existen múltiples scores para el cálculo de riesgo cardiovascular y el que deberíamos tener
más en cuenta es el sccore de puntuación de la Organización Mundial de la Salud para países de ingresos bajos y medianos que es el que aplicable a nuestra población este score considera variables que incluyen la edad el sexo del paciente los niveles totales de colesterol la presencia o no de tabaquismo diabetes y los niveles de presión arterial este score es el recomendado en nuestra en nuestro país porque para la elaboración del mismo se obtuvieron datos de pacientes de nuestra región por eso para poder utilizarlo hablamos de que el nivel de ev que lo recomienda es
uno y el grado de de recomendación es B ustedes pueden ver aquí la tabla de El score de riesgo cardiovascular en personas sin diabetes tanto en hombres como en mujeres fíjense las variables que incorporamos hacia la izquierda tenemos la edad cada 10 años luego tenemos en milimoles el nivel de colesterol a la derecha los niveles de presión material en fracciones de cada 20 mm de mercurio y eh tenemos eh hombres y mujeres clasificados en fumadores y no fumadores esta es la tabla para personas sin diabetes y por otro lado tenemos la tabla para pacientes con
diabetes con el mismo tipo de eh formato Bueno aquí les muestro otro otra tabla de valoración global de riesgo cardiovascular un estimador de riesgo el que presenta la American he association el American college of cardiology que está publicado en la revista jama y fíjense que entre otras cosas cuenta con algunas características que no están en el anterior como la raza los valores de presión arterial e sistólica y diastólica las fracciones del colesterol la historia de diabetes si el paciente es tabaquista o no Si está tratado para hipertensión o no Si está usando estatinas o si
está utilizando Aspirina Esta es otra de las tablas propuestas para la valoración del riesgo cardiovascular en este caso que lo propone la revista nice fíjense es el qrisk que incorpora la etnia del paciente eh también fíjense que incorpora antecedentes de e angina o de enfermedad renal Crónica si el paciente tiene o no fibrilación auricular incorpora también el el factor de riesgo de enfermedad autoinmune entre otras características también incorpora el índice de masa corporal teniendo en cuenta lo lo que antes veíamos algunas consideraciones prácticas en relación sobre todo a nuestro score de puntuación de la OMS
para la valoración global cardiovascular tener en cuenta fíjense la lista de cosas que no van a estar incluidas o el riesgo puede ser mayor en el caso de que por ejemplo la persona tenga tenga tratamiento antihipertensivo tenga menopausia temprana los valores de edad o de presión arterial estén próximos a la categoría siguiente no tiene en cuenta la obesidad el sedentarismo los antecedentes de enfermedad cardiovascular temprana en familiares los niveles de triglicéridos hdl algunos marcadores séricos de daño a nivel endotelial entre otras cosas la taquicardia en reposo o el bajo nivel socioeconómico qué es lo que
quiero decir que es solamente un de riesgo cardiovascular es decir que estas tablas nos permiten como herramienta brindarnos información que nos van a ayudar a poder evaluar en forma integral asociados fundamentalmente con la historia clínica a nuestros pacientes es importante ver y haciendo énfasis en lo anterior que a veces la estadística falla es decir que se producen eventos cardiovasculares en personas de bajo riesgo o riesgo intermedio y entonces surgen bueno biomarcadores de enfermedad cardiovascular en etapa preclínica tanto de laboratorio como de métodos por imágenes y esto es el capítulo de la detección preclínica de enfermedad
cardiovascular y podemos ver que existen numerosos marcadores séricos de riesgo cardiovascular entre los cuales tenemos la pcr ultrasensible una de las pioneras como un marcador inflamatorio endotelial donde consideramos diferentes valores con menos de 1 mg litro bajo riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica de 1 a tres el riesgo habitual y con más de tres fíjense que hablamos de alto riesgo hay numerosos estudios en relación a esto pero uno de los que marcó este hitos digamos en estos marcadores séricos en riesgo cardiovascular es el estudio Júpiter en donde se vio que el tratamiento con una estatina la
rastaa disminuyó los niveles de pcr ultrasensible y los eventos cardiovasculares independientemente de los de la disminución de lípidos séricos y esto es eh tiene relación con los efectos pleiotrópicos de las estatinas de hecho en algunas guías es una recomendación doa para la estratificación de riesgo cardiovascular sin embargo conocemos otros Como por ejemplo la homocisteína la lipoproteína a el fibrinógeno y otros emergentes pero hoy en día deberíamos eh resumir en que no se recomienda el uso rutinario de estos marcadores séricos todavía porque no hay trabajos que demuestren que haya mejoría en resultados clínicos con su tratamiento
por último solamente para mostrarles existen numerosos elementos y herramientas para la detección preclínica de enfermedad cardiovascular desde datos que podemos obtener a través del examen físico como el índice tobillo brazo como eh otros otras herramientas que podemos obtener con métodos no invasivos como por ecografía medir el espesor íntima media carotídeo detectar placa por ecografía eh realizar estudios más sofisticados como el estudio de scor de calcio coronario por tomografía computerizada y generalmente e se hace en conjunto con el estudio de scor de calcio la coronariografía por tomografía computarizada y también otros estudios más sofisticados y aún
en época de investigación como son la combinación de la resonancia magnética con el Pet scan con la intención de identificar eh pacientes de alto riesgo en relación al tratamiento de las dislipemias en este cuadro se muestran las opciones que contamos hoy en día para brindar tratamiento a los pacientes con esta problemática y podemos ir repasando en primer lugar cambios de estilo de vida dieta y ejercicio físico distintas drog drogas desde las estatinas el estimi resina fibratos el la niacina eh ácidos grasos omega3 hasta en pacientes seleccionados la utilización de biológicos en cuanto a la dieta
en pacientes con estos trastornos lo que se recomienda es en primer lugar balancear las kilocalorías y la actividad física para disminuir o mantener un peso corporal saludable se recomienda aumentar consumo de verduras y frutas optar por alimentos que tengan mayor cantidad de fibras y eh o bien composición digamos integral aumentar el consumo de pescado disminuir o minimizar el consumo de azúcares agregados lo mismo que la sal y evitar el consumo alcohol fíjense en esta tabla de distribución de nutrientes que se respetan los porcentajes habituales de grasa hidratos de carbono y proteínas eh haciendo algunos cambios
específicos en cuanto a el tipo de grasa que se va a consumir porque esto es determinante a la hora de Modificar el perfil lipídico vamos a incorporar mayor cantidad de fibra en la alimentación y disminuir sobre todo el uso de colesterol como podemos ver en esta diapositiva lo que es determinante para el perfil de lípidos de nuestros pacientes es el tipo de ácido gr de ácido graso que se consume si es saturado eh o monoinsaturado o poliinsaturado y lo que hay que hacer es disminuir sobre todo el consumo de ácidos grasos saturados grasas trans y
colesterol fíjense los ácidos grasos saturados los vamos a tener en carne vacuna cerdo pollo y productos lácteos los monoinsaturados en algunos tipos de aceites y los poliinsaturados el más importante omega3 sobre todo en pescado de mar de aguas profundas como salmón atún y jurel y el Omega 6 en algunos tipos de aceite con un efecto neutro o ligeramente benéfico en el perfil lipídico las grasas trans las vamos a encontrar en productos de repostería con margarinas industriales en Fast Food y en crema no láctea para café y en realidad se recomienda disminuir su ingesta porque aumenta
mucho el porcentaje del valor calórico total en la dieta en cuanto al tratamiento farmacológico de las dislipemias es conveniente aclarar que actualmente se considera que las decisiones en cuanto al tratamiento de la hipercolesterolemia sobre todo se debe basar en una evaluación conjunta tanto de los niveles de colesterol ldl como de una valoración global de riesgo cardiovascular que tiene nuestro paciente hoy existe todavía un debate abierto en cuanto a cuál Debería ser el objetivo de reducción del colesterol ldl algunas guías hablan más de cifras fijas objetivo valores concretos alcanzar y otras hablan de recomendación en cuanto
a porcentajes de reducción respecto del basal en función del riesgo cardiovascular y algunas Proponen para el tratamiento tanto porcentaje de reducción como cifra fija en cualquier caso es importante que mencionemos que el objetivo último del tratamiento de de las dislipemias es la reducción de los acontecimientos o los eventos cardiovasculares que hablábamos al principio y va mucho más allá del del del control del parámetro puntual del lípido que estamos considerando eh o sea que e van a ver que esta que estas recomendaciones pueden cambiar yo lo que les voy a mostrar en esta diapositiva es la
propuesta de la American college of cardiology la American he association que divide a los pacientes según el grupo de riesgo al cual pertenecen Y ustedes pueden ver acá cuatro grupos estos cuatro grupos son los pacientes que tienen enfermedad cardiovascular establecida los pacientes que tienen niveles de colesterol ldl de más de 190 mg de citro los pacientes diabéticos entre 40 y 75 años con niveles de colesterol entre 70 y 189 mg de citro Y por último el grupo cuatro los pacientes con niveles de colesterol ldl de 70 a 190 mg decilitro no se plantean muchas dudas
en cuanto al tratamiento en los primeros dos grupos en donde se plantea que hay que hacer tratamiento con estatinas alta intensidad y eh Ahora vamos a ver qué significa eso si no se logran los objetivos deseados se plantea eh combinar con fármacos como el estimi e incluso en casos muy seleccionados se podría plantear la utilización de biológicos en cuanto a los pacientes diabéticos jóvenes también es un gran grupo de pacientes en el cual hay que considerar que eh tienen un elevado riesgo cardiovascular por el hecho de ser diabéticos y se plantea la utilización de estatinas
eh con objetivos similares a los grupos anteriores en el grupo eh cuatro es el de mayor controversia porque es eh un gran grupo de pacientes sería en prevención primaria el uso de estatinas eh Y debería podíamos hacer una valoración global del riesgo cardiovascular Les traigo en esta diapositiva a modo de ejemplo eh Cuál es el algoritmo de manejo que plantea la la guía norteamericana en pacientes que que están en prevención secundaria y fíjense que sigue utilizando cambios en estilo de vida y los divide en no tan elevado riesgo y realmente alto alto riesgo eh en
el primer grupo si son mayores o menores de 75 años eh en los mayores de 75 años habla de estatinas moderadas o alta intensidad como una opción razonable y en los más jóvenes habla de estatinas alta intensidad eh Y si no se toleran moderada intensidad Y si en máximas dosis no logran objetivos menores de 70 como cifra fija de ldl eh agregar ese timi sería una opción razonable fíjense que en el otro grupo en la otra rama lo que propone es que en los pacientes de muy muy elevado riesgo plantea independientemente de la edad por
lo que esta guía propone elevadas dosis de estatinas y si no se logran los objetivos agregar estimi plantea considerar los biológicos si incluso con el estimi no logramos eh los objetivos deseados en esta tabla lo que podemos ver Es que el significado de lo que son las estatinas de alta y moderada intensidad esto tiene que ver con porcentaje de reducción de colesterol ldl de acuerdo a las cifras iniciales en grupos de riesgo fíjense que a la izquierda tenemos los grupos de riesgo y a la derecha tenemos en la segunda columna los los pacientes que tendrían
indicación de estatinas alta intensidad Qué significa que van a reducir el 50% o más los niveles iniciales de colesterol ldl y Esto se logra Únicamente con atorvastatina 4080 mg y rosuvastatina 20 a 40 mg por día y por otra parte en la última columna vamos a ver estatinas moderada intensidad que son eh las que están abajo a la atorvastatina y rastaa en dosis más bajas sinvastatina de 20 a 40 mg y otras y lo que vamos a ver es que el porcentaje de reducción de colesterol ldl va a rondar entre el 30 al 50% de
los valores iniciales en esta gráfica podemos ver la respuesta de las estatinas respuesta mínima y respuesta máxima en cuanto a la dosis y fíjense ustedes que volvemos a remarcar que el grupo atorvastatina y rosuvastatina son los que logran un porcentaje de reducción mayor o igual al 50% y el resto de las estatinas por ejemplo la simvastatina logra un porcentaje de reducción muy importante en cuanto al tratamiento en primer lugar eh valorar en forma global al paciente si lo que tenemos es síndrome metabólico recordar sus características obesidad central más alguno de los que están abajo hipertensión
arterial diabetes dislipemia tenemos que brindarle al paciente medidas generales como hoy Estuvimos viendo dieta ejercicio físico decenso de peso si estamos en prevención secundaria es decir que tenemos pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica establecida le vamos a brindar tratamiento intensivo con estatinas preferentemente rosuvastatina o atorvastatina Y si estamos en el grupo prevención primaria tenemos que valorar la presencia o no de diabetes la edad del paciente el nivel de colesterol ldl y el riesgo cardiovascular que presenta el paciente entre otras características si el paciente presenta hipertrigliceridemia con niveles por encima de 500 mg decilitro vamos a asociar
al uso de las estatinas fibratos para intentar reducir el posible riesgo cardiovascular asociado y sobre todo la incidencia de pancreatitis y de síndrome kil micronico y obviamente vamos a ir haciendo el tratamiento adecuado de las entidades asociadas en cuanto a la hipercolesterolemia recordar principalmente el uso de las estatinas alguna de las cosas importantes en el paciente de consultorio es tener en cuenta de que no disminuimos la dosis indicada en general salvo efectos adversos o contraindicaciones por por supuesto ni tampoco suprimimos el fármaco no es recomendado hacer dosis día por medio tampoco cuando alcanzamos las metas
terapéuticas cuando hablábamos de cifras fijas es importante también considerar la detección subclínica de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica sobre todo cuando tenemos pacientes con severos cuadros de hipercolesterolemia porque recordemos que son los pacientes que tienen en general eventos cardi oculares a edades tempranas Y por último considerar el uso de otros hipolipemiantes ante intolerancia estatinas o efectos adversos serios en relación a el estimi como otro fármaco disponible para el tratamiento de las hipercolesterolemia bueno recordar que la la el mecanismo de acción que tiene es la inhibición selectiva de la absorción del colesterol que tiene un metabolismo hepático y
que en general se utiliza en forma combinada con las estatinas cuando no alcanzamos cifras eh deseadas o bien cuando el paciente Tiene efectos adversos con la estatina o tiene contraindicada esa medicación sus principales limitantes son sus efectos adversos que son en general gastrointestinales otras opciones que tenemos para el tratamiento son las resinas como la colestiramina o el colestipol que su mecanismo de acción es el secuestro de ácidos biliares tener en cuenta que si lo vamos a dar con otro fármaco tenemos que administrarlo una hora antes y sino 4 horas después del otro fármaco para no
interferir con la absorción del mismo los efectos adversos suelen ser gastrointestinales y eh Son su principal limitante Bueno también quería mencionarles el evolocumab que es un tratamiento biológico para las hipercolesterolemia se trata trata de un anticuerpo anti pcsk9 esto es una Pro proteína convertasa de la subtilisina quina tipo 9 Este fármaco es un anticuerpo biológico que lo que hace es reducir los niveles de colesterol ldl en monoterapia hasta el 60 por o en forma combinada con otras otros hipolipemiantes como las estatinas eh Hay diversas indicaciones formales para esta medicación y existen estudios en marcha para
valorar su su eficacia y también su seguridad fundamentalmente al tratarse de una droga bastante nueva eh Pero estaría indicada o por lo menos se debería plantear su indicación en pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigota o heterocigota con mal control metabólico y elevado riesgo cardiovascular o también en pacientes que tienen elevado riesgo cardiovascular e intolerancia a las estatinas o que no logran con la combinación de drogas las cifras objetivos que se plantean para intentar disminuir el riesgo el riesgo cardiovascular de de producción de nuevos eventos Esta medicación es inyectable intramuscular se puede administrar cada dos semanas o
en forma mensual y su principal limitante es la accesibilidad por el elevado costo en cuanto al tratamiento de la hipertrigliceridemia debemos recordar que es importante Modificar el estilo de vida Por supuesto que vamos a identificar antes de de brindar esta herramienta terapéutica eh si es una causa primaria o secundaria si es una causa secundaria le vamos a dar tratamiento a la entidad que produce esta hipertrigliceridemia en otro caso planteamos lo que estamos hablando acá modificar estilo de vida descenso de peso plantear actividad física programada restringir kilocalorías y eh grasas e hidratos de carbono tanto simples
como refinados y el uso de alcohol recordemos que el alcohol es una de las causas que produce dislipemias secundarias Cuando tenemos pacientes con valores por encima de 500 mg decilitro vamos a plantear el uso de distintos fármacos sobre todo para prevenir el síndrome quilomicron y eh la manifestación más seria que sería la pancreatitis aguda dentro de estos fármacos tenemos los fibratos el ácido nicotínico y los ácidos grasos omega3 los fibratos tienen un uso principal en hipertrigliceridemias marcadas los distintos grupos que tenemos son ciprofibrato fenofibrato Gen fibrosil y beaf la actividad que tienen el mecanismo de
acciones aumentar la acción la actividad de la lipoproteínas y logran disminuir En porcentaje importantes los niveles de triglicéridos el principal problema que tenemos con estos fármacos es la interacción medicamentosa con estatina si se usan en forma concomitante fundamentalmente por el problema de la miopatía también aumenta la acción de anticoagulantes como la warfarina y como dijimos antes si lo usamos con resinas disminuye su absorción con lo cual hay que modificar la administración del fármaco la niacina eh es un fármaco Que prácticamente ha quedado en uso pero bueno su su mecanismo de acción es disminuir la producción
y liberación de bldl logra un porcentaje importante de reducción de la fracción eh colesterol ldl y también disminuye los niveles de triglicéridos en un porcentaje significativo su principal efecto adverso es la rubefacción cutánea y que bueno entre otros empeora el control de la diabetes y puede producir hepatotoxicidad arritmias y demás eh efectos adversos que que han hecho que prácticamente haya caído en desuso con respecto a los ácidos grasos omega-3 son útiles en el tratamiento de la hipertrigliceridemia la dosis de 1 a 2 gr día y logran disminuir también en forma significativa el porcentaje de cifras
iniciales de triglicéridos y como principal efecto adverso tenemos los trastornos gastrointestinales en el caso de las dislipemias mixtas vamos a volver a ver las medidas generales que hablamos al principio del tratamiento en general dieta ejercicio físico y descenso de peso si estamos en la Esfera de la prevención secundaria tratamiento intensivo con estatinas preferentemente rosuvastatina y atorvastatina y en prevención primaria dependiendo del grupo eh de pacientes al cual estemos tratando y si tenemos hipertrigliceridemia por encima de 500 mg de citro plantear el uso de fibratos asociados a las estatinas siempre separando su su modo de administración
Es importante recordar en este cuadro podemos ver las interacciones farmacológicas de las principales estatinas con tanto los fibratos como otros fármacos a la hora de indicar este tipo de medicación algunas precauciones y efectos adversos comunes que debemos tener en cuenta a la hora del tratamiento de este tipo de patología en primer lugar evitar la combinación de estatinas con Gen fibrosil Por la alta incidencia de miopatía y de rapom miol Isis si administramos un fibrato lo vamos a ver por la mañana y la estatina la vamos a ver por la noche lo vamos a separar en
dos tomas el efecto adverso más frecuente que solemos ver son las mialgias que se encuentran hasta un 10% y son proximales en raíz de brazos y de muslos y pueden tener intensidad de leve a moderada en un porcentaje menor de pacientes mucho menos frecuente es la miositis que se expresa a través de la clínica que es el dolor intenso muscular y clínicamente va a aparecer en el laboratorio el aumento de la cpk en no más de 10 veces su su valor normal es muy raro de ver pero también debemos tener en cuenta el desarrollo de
raptó como efecto adverso de este tipo de fármacos por eso es importante el monitoreo previo al inicio de tratamiento tanto del hepatograma puntualmente de las transaminasas la función renal y de la cpk y después de iniciar el tratamiento hacer una un monitoreo entre dos eh Y TR meses para eh prevenir este tipo de de efectos adversos o detectarlos en forma temprana para poder e para poder actuar sobre esto no Qué pasa si aumentan las transaminasas si no hay un aumento de más de tres veces en su valor normal o por ejemplo si la cpk no
aumenta más de 10 veces debemos plantear un control periódico y en el caso de que aumenten por encima de esos niveles debemos disminuir dosis o suprimir el fármaco y realizar un cambio terapéutico es muy importante considerar en un en una en un apartado a los pacientes gerontes puesto que son pa que suelen tener el problema de la polifarmacia O la polimedicación con lo cual debemos repasar cada vez que indicamos un fármaco las interacciones farmacológicas o lo que podemos hacer es en cada una de las consultas o cuando conocemos al paciente o lo volvemos a ver
porque muchas veces tienen muchos médicos que lo ven chequear la lista de medicamentos que tienen estos pacientes para ver las interacciones las posibles interacciones farmacológicas y efectos adversos que podemos tener frecuente ver deterioro de función renal y función hepática porque tienen eliminación más lenta eh Y prolongada entonces de la de la medicación que indicamos muchas veces debemos considerar dosis menores a lo que hacemos habitualmente y debemos tener muy en cuenta la expectativa de vida y el estado general del paciente es importante calcular el riesgo cardiovascular Y valorar con el paciente riesgos y beneficios de iniciar
un tratamiento con este grupo de de medicación bien llegamos a las conclusiones en primer lugar mencionar que las dislipemias constituyen un factor de riesgo cardiovascular modificable es decir que con la terapéutica podemos mejorar este factor de riesgo de desarrollo de eventos cardiovasculares que en su evaluación vamos a considerar tanto las causas primarias como pensar siempre las causas secundarias según la sospecha clínica que tengamos debemos realizar un abordaje diagnóstico y terapéutico basados en el riesgo cardiovascular global de nuestro paciente teniendo en cuenta que si bien existen guías de tratamiento se trata de un debate abierto y
en constante revisión los objetivos terapéuticos sobre todo en hipercolesterolemia es importante también mencionar que si bien existen guías y recomendaciones debemos individualizar la terapéutica a nuestro paciente según riesgos y beneficios Muchas gracias por su atención
