CURSO DOR NA APS - Dor lombar irradiada

Boa noite a todos eh eu sou Gustavo Campelo sou médico de família e comunidade eh sou tenho formação prévio em fisioterapia eh e sou membro do GT de dor da Sociedade Brasileira de medicina de família estamos mais uma aula do curso de dor na PS do do GT de dor da Sociedade Brasileira de medicina de família e comunidade eh Hoje vamos falar sobre dor lombar do rombar irradiado especificamente e temas eh que se Relacionam eh vou apresentar agora o coordenador de gidor da Sociedade Brasileira de medicina de família que é o Marcos Paulo Correa Ele

é professor de departamento de medicina da na APS da UFRJ reumatologista e membro não só membro né mas o coordenador do GT gidor da sociedade brasileira hã infelizmente um um outro eh moderador não vai conseguir participar que é o Caio César Bezerra então levaremos a Discussão nós dois e esperamos contar com a contribuição do dos ouvintes dos participantes eh através do do YouTube eh colocando suas perguntas e a gente vai eh transmitir a pergunta pro apresentador que é o Marcos e vamos trazer paraa discussão esses temas Marcos boa noite Eh boa noite conseguem eh ver

minha tela sim sim então Eh muito bom est aqui de novo dessa vez com bgia irradiado nós começamos da Última na na última vez né com com Marco Túlio eh a lombalgia localizada né isolada e era o começo e é o começo da de uma série de Dores regionais que seria a aplicação concreta de tudo que a gente pensou antes então quem eh está conhecendo o curso por agora é interessante est pegando desde o início lombalgia reada é diferente da da lombalgia localizada em vários aspectos pela Claro lombalgia a gente tá utilizando o conceito de

dor percebida Entre as últimas costelas e a prega glútea alguns colegas separam dor glútea eh do conceito de lombalgia pensar em termos de quadril mas isso ainda parece ser a a definição mais Eh mais comum na literatura e é o que a gente vai utilizar aqui e a lombalgia irradiada principalmente para a coxa e Coxa eu quero definir como Aquela acima do joelho mesmo e perna perna sendo abaixo do joelho você pens pensar em todo Membro inferior eu vou falar não perna mas membro inferior Por que tô comentando isso porque o curso é feito para

não só para médicos Mas para todos os profissionais de saúde que trabalham em APS e se possível também para para paciente pra gente poder conversar em linguagem que os pacientes consigam entender então eu tô deixando bem claro porque por exemplo a gente vai vai ver uma dor que só irradia para a coxa só irradiante na perna são diferentes para Nós em termos de raciocínio por quê por conta da questão tanto da sensibilização quanto da questão de raiz raiz nervosa que é a a saída da da medula para os grandes troncos né as grandes Raízes que

vão enervar todos os andares do corpo por assim dizer eu tô dando aqui o o mapa de dermátomos mais conhe o dermátomo seria esse andar como se mostra na pele mas o corpo é separado em departamentos em andares de um edifício E então não é só a questão da pele Mas a questão de todo o segmento que é enervado por aquele pedaço da medulo eh de onde sai a raiz e e aquele pedaço da medula que a gente chama de eh usualmente chama aqui brincando do secretário do do departamento é a quem vai ah receber

as informações e conversar com o departamento e levar as informações daí para diante para o os departamentos supram medulares até Chegar ao chefe o ctex e a gente perceber que existe uma dura Periferia e essa conversa com o departamento pode sensibilizá-lo como se o secretário conversando de volta se ele reclamaram muito para ele e ele começar a fazer inflamação neurogênica quem não entende ainda esse esse termo desde as aulas anteriores em todo o seu departamento ele cria uma polvorosa no departamento e a gente pode perceber isso de várias maneiras como conversamos Também na última aula

clips Ah o pensamento em rolamento enfim e ou por uma lesão de raiz ou por uma sensibilização daquele segmento medular o departamento todo é sentido junto né ou porque ele se torna mais sensível no caso de sensibilização ou porque a pessoa não consegue perceber se é a raiz que tá E lesionada que tá mandando a reclamação ou toda a região lida por aquela raiz então ela sente uma dor na região Inervada né dermátomo e e segmento e é interessante a checar aqui ah Quais são os principais departamentos né Quais são os principais andares esse que

é eu chamo agora que passa pelo joelho né ele circunda e passa em cima do do da patela da da rótula da da bolacha do joelho é o é o departamento correspondente a a quarta lombar né a quarta vértebra lombrar o L4 né E logo abaixo vem o L5 né rodando Logo abaixo que vai pro geralmente pro dedão e o S1 pega a parte de trás da perna incluindo o dedinho eh do lado de fora lateral e o S2 é Sacra segunda Sacra e pega a parte de dentro grosseiramente é importante para discussão de enfim

sobre o que que nós estamos falando uma dor em tal lugar deve estar reclamando com tal raiz ou ou sensibilizando tal segmento antigamente a gente chamava a dor Ah relacionada a uma raiz nervosa né geralmente por uma hérnia de disco ah de ciática e qualquer dor abaixo do do joelho chamada de ciatalgia e fazia referência a ao nervo ciático que a gente vai comentar já comentamos em outras aulas mas vamos comentar aqui que realmente não não é relacionado tanto ao disco vertebral ele se forma inclusive de várias raízes fora da coluna vertebral e o termo

então é confuso né ele tenta ele ele dá uma ideia de uma Coisa que na verdade não acontece né E então a em 2023 ano passado AASP lançou um documento tentando eh refazer tentando fazer com que a gente utilize cada vez menos o termo ciática ou ciatalgia e passemos a utilizar dor em perna associada a coluna ã spine related leg Pain e a primeira opção é que seja uma dor somática referida uma dor em qualquer situação que não seja a dor radicular a dor neuropática a dor relacionada ao nro e Uma dor relacionada à raiz

nervosa radicular ela pode ser sem radiculopatia um termo ruim porque bom eh radiculopatia deveria ser lesão da raiz doença da raiz mas radiculopatia por esse documento seria a sintomas negativos relacionados raiz que não tá mais funcionando direito não tô sentindo parte e da daquela região eu não estou conseguindo gerar força ou reflexo está diminuo ou então Claro a do radicular Com radiculopatia nesse sentido e ela recomenda que a gente use essas três divisões de Disc né de disco coment tá um pouquinho depois sobre a a como é que é a hne a herne hne é

tudo aquilo que sai do lugar onde deveria estar só isso que significa hérnia né E no caso do disco a gente vai ver que tem as vértebras os blocos grandes blocos de vértebra tem um disco amortecedor entre um bloco e o outro e Se esse esse disco eh sai em direção à raiz pode comprimi-lo a hérnia de disco fazendo uma ah dor radicular discal interessante que a gente sempre pens que Disc seria os pacientes sempre pensam os médicos boa parte e pensam logo de primeira né como sendo pelo menos para excluir eu penso que uma

dor irradiada principalmente abaixo do joelho eu devo pensar que que uma uma de disco e é interessante que Dois a TRS pacientes em cada cinco em termos de 40 a 60% em trabalhos na atenção primária e secundária eu cito dois Ah não apresentam em pacientes com suspeita de dor radicular ao exame Clínico H uma lesão compatível à ressonância eu teria por exemplo mais a a sensibilização do que a compressão né isso também é uma percentagem menor mas ainda significativa ocorre também em hospitais é interessante também que um grande trabalho conhecido trabalho o CET Eh que

eh observou Trabalhadores de 18 países eh lombalgia isolada e lombalgia relacionada a outras dores regionais ele levantou que lombalgia era bem Ah isolada era bem menos comum do que a associada a outras dores regionais e também era a associada a outras dorá era bem mais recorrente limitante e persistente do que a lombalgia comum da qual nós falamos na aula passada é interessante também Que num também estudo conhecido na APS a dor irradiada por her Disc uma dor Regional associada uma dor ah lombar ela era tão persistente quanto as irradiadas por outras questões não relacionadas a

Disc então isso fazos pensar de que a questão de associadas outras dores possa ser per si uma questão e mesmo que eu não tenha a a dor radicular por de diso em si o fato de eu ter dor radicular associado a Outras dores regionais pode estar relacionado à questão de Que bom a a reclamação para aquele segmento vai gerar uma sensibilização local que também vai gerar uma dor lombar eh local quando ela é associada ela deve ser olhado com carinho e nem sempre eu vou eh ter a questão da da da her de risco um

outro dado importante o tratamento cirúrgico nos primeiros TRS meses de uma herna de disco compatível com com a anamnesia e a exame físico Ah não parece ser melhor do que o não cirúrgico a longo prazo longo prazo de igual um ano após um ano eu ter feito Fisioterapia ou ter feito a cirurgia ah nesse período de nos primeiros 3 meses eu usualmente tenho tenho resultados muito M muito semelhantes e isso é de um trabalho por exemplo confirmado uma revisão sistemática em 2023 [Música] Ah que também é é é bastante relevante a Gente pode discutir depois

e outra coisa muito interessante é que a presença de dor após um ano quer eu tenha feito tratamento à Não cirúrgico quer eu tenha feito tratamento cirúrgico ela não se correlaciona com a presença ou ausência de herne de disco em uma eu digo eu tô com dor a dor foi embora e voltou após um ano será que a hérnia voltou eu não tenho essa correlação a a dor não foi embora e Mas puxa eu tinha tratado a hérnia Será que eu não tratei Completamente a hér não a h tá tratada mas a dor não foi

embora não existe uma uma Poxa vida hérnia não melhorou ao longo da do do tratamento de fisioterapia não a her até absorveu né e isso é interessante as her absorvem ao longo de um ano porque o corpo tende a cicatrizar E se eu tenho o o o disco houve um rompimento de parte do disco e ele saiu parte do do da e do conteúdo do disco Abou ou ou saiu completamente no caso de Merru para fora e apertou a raiz por exemplo eh o corpo tem de cicatrizar aquela região e retomar uma situação que seja

compatível com funcional ade eh esse é o processo natural se eu eh não conseguir se o corpo não conseguiu se adaptar pela situação muito aguda Se eu der tempo para ele se eu ajudá-lo um pouco ele tende a a um equilíbrio aliás os abala aumentos nós conversamos em aulas anteriores são comuns aqui e ali ao Longo da vida da gente e inclusive um a cada 100 pessoas acima de 40 anos tem uma er m estrusa eh sem dor numa Na ressonância se a gente fizer ressonâncias a uma população sem dor são Dados interessantes não necessariamente

eu tenho que ter a hne como causa eh da dor porque eu tenho a questão da sensibilização uma conclusão é que exames de imagem só estão indicados em casos de má evolução nos primeiros TRS Meses ou após os os primeiros três meses que eu esteja pensando numa cirurgia Então como é que eu distingo as principais dores eh irradiadas lombares irradiadas eh neofacial não hernes de disco eh de uma dor radicular por hern de disco ou outra situação por exemplo estos de canal que seja também neuropática ah mecânica senr Juliano eh o Senor Juliano H 36

anos é trazido praticamente Carregado por amigos para a unidade básica de saúde Onde você está eh após um mal jeito um trabalho a cco dias atrás ele tem tido uma forte dor lombar irradiada pra perna esquerda que é pior ao sentar e a eh ao se inclinar para a frente se sentar e se inclinar paraa frente pior ainda e então ele não tolerava nem a cadeira de rodas para chegar até até você e ele se eu tentasse sentar e principalmente se esticasse a perna ou inclinasse pra frente ele Sentia uma uma dor em choque a

atrás da perna além da dor que ele já sente e a única opção de alívio era deitado e aí era uma dor relacionada ao movimento logo mecânica e a em relação à aquelas aquela aquele raciocínio que nós sempre fazemos né se eu tenho uma dor mal localizada irradiada mecânica eu tenho duas diagnósticos importantes ou ela é miofacial ou neuropatia compressiva a terceiro diagnóstico seria se ela fosse visceral Mas provavelmente Não é pelo ritmo mecânico pel menos não de início eh E aí no caso ah da última aula lombo Sacra por exemplo é localizada a gente

tinha algumas alguns eh hipóteses e também na glute radiada temos algumas hipóteses geralmente glute mínio Hi periforme em termos de miio facial e a dorde radicular ou estenose de canal no caso de dor neuropática compressiva então nós ficamos Basicamente aí em dor glúteo mío piriforme ou dor radicular pensando em termos de glúteo primeiro né Ah o tem uma maneira fácil de de avaliar todos esses músculos né primeiro a gente divide a gente vê onde acaba a cristala eh cristalia é esse osso da cintura né o osso da bacia onde a gente se apoia na cintura

e onde ele acaba eh em geral é um ponto que que se fixa na na na mais no subcutâneo então a principamente as moças que tem glut maiores ficam com Aquela covinha né Eh aquele aquela covinha é onde termina a cristela né daquele ponto até a parte lateral do osso do Fê a gente chama de grande trocante palpável no exame físico se fizer uma linha amarela separando da espinha alía póstero superior que é o nome pros íntimos e a no grande trocante lá embaixo né nessa ess esses dois pontos que são fáceis de palpar né

Ah eu separo a parte de cima que seria o glúteo médio Fixando-se na crista indo até o grande tocant né Nós conversamos na aula passada e um um pequeno ah músculo embaixo dele que é o glúteo mínimo e abaixo dessa linha eu teria Ah claro a acabou a crista comça região Sacra e o piriforme que sai da região Sacra para o grande troc Então essa linha separa onde acabou a crista daí começ su a região Sacra e o fore Ah vem daqui até o grande trucando então facilitando a vida eu tenho glúteo médio Glúteo mínimo

piriforme Essa é a principal anatomia glúteo mínimo é aquele que nós já conversamos né é o principal causa de dor irradiada até quase todos dia né E principalmente junto com glúteo médio é o que se cura ah impede que a bacia vá pro outro lado quando eu tiro o outro pé do chão se eu tiro o outro pé do chão Por que que eu não caio para lá né É porque a dois músculos fortes se ura uma bacia no lugar de forma de que ela não Tem opção que não seja e se manter ali né

e o peso todo mantido em cima daquele músculo e da perna que ficou e ela consegue dar o passo do outro lado hum o glúteo glúteo médio ele radia localmente pro centro lombalgia localizada o glo mínimo irradia e pra perna ou tornozelo ã o piriforme que fica logo atrás interessante que o piriforme tem o o o o nervo ciático tão falado do nervo ciático também eh saindo bem próximo dele né é esse nervo aqui não sei se Vocês vem meu mouse logo eh a internamente a ele né profundamente a ele e ganhando superfície o piriforme

em si ele irradia até joelho no máximo Então isso é uma já é uma coisa interessante o que que o piriforme faz ele é um rotador lateral né que significa que ele rota teu joelho para fora né Eh roda para fora eh Em que situações que o que o o piriforme eh vai vai mais forçado bom Claro tem pessoas que andam um pouco mais ah h com pé mais Aberto que vai ser forçado ah correndo ou alguma situação em que em rotação lateral você Force mais mas uma coisa interessante Pessoas que andam muito tempo com

com com banco baixo por exemplo e que aí eu tenho que forçar os joelhos para dar uma estabilidade no corpo por exemplo um um um um carro com um banco baixo né que ele fica meio mal engendrado e tenho que manter equilíbrio naquela posição inclusive esses bancos baixos é uma situação em que o piriforme Vai doer mais né quando ele é é a causa ele também pode doir mais simplesmente porque ou porque você fez uma rotação fácil né rápida e eh no futebol aluma alguma situação assim mas também quando tá tudo sensibilizado naquela região eh

o glúteo mínimo e o piriforme eles são lidos por L5 e S1 eh e S2 né então quando um tá tá sensibilizado o outro pode se sensibilizar também porque fazem parte do mesmo eh do mesmo departamento né então Eh volta em Meira a gente vai Ver ah os dois padrões e do radicular radicular é da raiz é aquela que irradia ao longo do segmento inervado pela raiz né no caso a gente toma como referência a pele mas também os músculos os ligamentos e tal que são lidos por aquela Raiz e usualmente se pensa em termos

de compressão com maerne de disco já expliquei e portanto em duas situações quando eu sento porque Ah mais do que quando eu tô em pé nós conversamos em outras aulas mas quando Eu tô em pé o peso em cima e uma vértebra é o mesmo se eu tiver sentado exceto pelo fato de que quando eu sento eu tenho uma tendência de de ir para trás n né Eh o meu glúteo tá é eh alongado e a posição que eu tô em estável a tendência é que eu vá para trás eu tenho que fazer uma força

extra para me manter nessa posição Então eu tenho uma um peso Extra sendo feito em cima da vértebra que eu não teria na posição em pé Então isso é uma coisa Curiosa a pessoa sentada vai ter uma dor maior e se for devido à questão do disco se ela tiver em pé em geral e ela não não consegue inclinar pra frente a gente vai mostrar a vértebra agora porque quando eu inclino pra frente frente o disco é jogado para trás e piora a compressão Ah e enfim se foi esse o caso a elevação da perna

esticada também ocorre e também piora a dor porque ele puxa o nervo Ciático que posterior e o ciático é preso em L5 S1 S2 então ele traciona consigo as três raízes se eu tiver uma dor em dermátomo em uma dessas raízes ela é culpada coitado não o ciático então aqui vendo uma vértebra eh lombar usual aqui é o diso cortado né e a raiz de um lado e do outro a vértebra é feita de um bloco de e quem eh obviamente lembra da rabada de boi eh nunca mais vai ver uma Enfim uma rabada da

mesma maneira é uma vértebra eh enfim eh do Boi né na São rabo eh e eh tem essa estrutura essa estrutura que nós conhecemos é uma uma base óssea quadrada meio meio meio bem bem densa tem tem uma uma um um que eles cham de pedículo né um pedacinho de osso que liga com a parte de trás que articula para cima e para baixo com a vértebra de cima vértebra de baixo uma parede saindo dessas articulações e um bico lá no meio é que passa medula e e a cada andar né vão saindo as raízes

né as raízes Lateralmente é interessante que se você olhar uma raiz ela sai abaixo desse pedículo e protegida ao lado do osso então o disco na verdade ele o disco entre eh por exemplo aqui entre uma vértebra e a outra ele não pega a a raiz que que já saiu né a relacionada a vértebra de cima ele vai pegar internamente Aquela que está ele Tá abaixo ele vai pegar internamente Aquela que está para sair logo abaixo então entre L5 e S1 se eu tiver uma hérnia ela Deve pegar S1 e não a a a raiz

que já saiu de L5 né acima da do disco o ciático a gente em dor neuropática viemos essa essa mesma imagem né ela ele é esse nervo eh grande posterior que é formado lá de L4 L5 S1 S2 e às vezes de S3 eu até faço uma correção da aula eh dor neuropática eu comentei de que puxa vida só fora o que não for pelo nervo femural na perna eh é é pelo pelo ciático posteriormente isso vale paraa perna abaixo do joelho eh na Coxa tem vários outros nervos que vão enervar a o tecido cutâneo

de de coxa a gente pode discutir isso depois Ah mas o ciático ele começa a ser responsável pela sensibilidade da Pele na perna abaixo do joelho O que diferencia por exemplo do piriforme que é o músculo que passa próximo ao ciático ã e coitado é aquela questão a gente e puxa quando faz a o teste de laeg ou de de elevação da da perna esticada Ah a gente estira o ciático por trás junto com todo o tecido e ele vai puxar as raízes que eu formam e se eu tiver a Derm por exemplo al C

que cruza pro dedão ou S1 por trás que não cruza S2 eu explico depois ele não não seria a não tem uma herne de disco que ah comprima a raiz S2 porque entre S1 e S2 que seria o caso é fundido não tem disco né então a gente faz fala principalmente L5 S1 raízes mais altas São incomuns então geralmente a gente Quer diferenciar entre L5 e S1 pro dedão ou todo atrás lado de eh pro lado de eh de fora então aqui é o exemplo de uma risco é agem o reflexo eh de S1 que

é que é diminuído é é o o reflexo do de Aquiles né se tudo isso fechar sim eu tenho boa chance de ter uma uma uma herne disco gerando a questão e mesmo nessa situação eu posso eh tentar fazer alguma coisa na atenção primária né não necessariamente eh bom ele não é cirúrgico se eu não tiver uma uma um Quadro muito agudo que esteja já perdendo por exemplo eh logo já no início a evolução muito eu tô perdendo eh a rapidamente ah sensibilidade reflexo eu tô perdendo ação do nervo rapidamente Aí talvez eu vá fazer

uma cirurgia mais rápida uma avaliação cirúrgica mais rápido se é mais se não tem essa progressão muito rim eu ten um tempo para tratar Mas uma coisa que a gente geralmente faz eh que pode fazer na PS é É pensar em termos de quadrado lombar e outros para vertebrais quando o disco sai tendência da da musculatura é travar e o disco é apertar do lado de fora se eu solto a musculatura tem uma chance essa Pelo menos é a teoria pelo qual o tratamento do quadrel lombar por exemplo doal eh fazem eh efeito né a

nos sintomas de uma herne disco clássica uma estenose de canal geralmente é causado por uma com várias Questões pode ser por uma herne de disco mais Central que pegue a mais de de vamos dizer eh raízes informação ao mesmo tempo Raízes que vão sair em outros log eh em outros entre vértebras a seguir a quadro clínico é uma dor mal definida gerado para as du os dois membros inferiores ao mesmo tempo e curioso ele melhora a flexão e piora a extensão ao contrário do que aconteceria numa hérnia simples eh Por exemplo quando eu levanto Jogo

o para a frente e joga o corpo para trás mandar o corpo pra frente não tem problema quando eu volto para trás perco a força nas duas pernas tem que pedir pra pessoa primeiro sentar na borda e depois eh se levantar eh direto para cima se ela não fizesse caminho antes ela vai ter Ah vai ser Obrigatoriamente ela não vai conseguir levantar para cima porque a batata da perna trava na cadeira e ela vai ter que fazer esse caminho nesse caminho de volta e ela vai Perder a força sensibilidade vai ter sintomas vai ter dificuldade

de levantar eh o caso em que eu consigo eh caminhar no supermercado inclinado paraa frente com carrinho mas quando eu vou guardar as bolsas que eu saio do do inclinado paraa frente eu eu eu perco força nas pernas são sintomas que acontecem em geral eh gradativamente relacionados a unidade mais avançada por quê Porque desculpa eh eu po entraram juntos ok Porque os contribuintes para de canal Geral São degenerativos mostra artrite nas juntas que nós falamos nas juntinhas lá de trás né A a os bicos de coluna né os as que vão ganhando espaço ali da

da Canal da medula as hernas de disco centris a escorregamentos de vértebra listes né pros íntimos e o espessamento do ligamento Amarelo eh que é o ligamento né que fica a parte de trás do canal sendo coberto por ele e se ele tá hipertrofiado crescido né ou calcificado coisas que acontece ao longo Da vida quando eu jogo a o corpo para trás ele faz uma Buchecha pra frente e e tira rapidamente ali parte do espaço que às vezes é necessário para manter a a sa funcionando eu eu pioro a estenose ao estender para frente estender

a coluna para trás né Eh escorregamento Vocês conseguem ver nessa raio x eh o escorregamento progressivo das vértebras vou ajudar né você vê que por aqui eh no Amarelo vem todas elas seguindo numa mesma linha e Opa eh todo esse grupo amarelo tá estilizado paraa frente em relação à última a vértebra lombar quinta lombar né E se vocês olharem com cuidado também a quinta lombar tá escorregada eh em relação a à região Sacra isso Às vezes acontece simplesmente pela diminuição do disco e a reajuste da articulação né não necessariamente por rura de de de parte

óssea ou que também claro se eu tiver ã né curas de dos das eh dos pedículos eh eu também posso mas geralmente em Esportes radicais e ou situações assim que que forem muito a vértebra eu posso ter já de adolescência de repente mais tarde eh a as coisas se se piorarem um pouco mas eh não necessariamente preciso ter nenhuma alteração além de um desgaste eh uma diminuição do disco coisas eh degenerativas eh é claro que se eu tiver uma hérnia Central eu descompenso rapidamente uma estenose como é o caso aqui você vê que a a

a medula muda depois daquela hérnia Central muda de de de sinal ali voltando então ao seu Juliano se Juliano eh no exame físico tem parestesia e sensibilização em todo dermátomo S1 que é aquela por trás da perna onde ele também sente se eu puxar mais ele sente o choque né não tem redução de reflexos não tem em redução de sensibilidade ele tem usado já antiinflamatório regularmente aliás associado em doses altas e sem resposta então a gente eh procede ao bloqueio L5 S1 que é o mais sensibilizado e agulhamento de um ponto catil que sobrou depois

do do bloqueio para espinhoso em quadrado lumbar né E e aí ele tem um alívio daí para diante a gente explica o raciocínio Clin para entender que puxa Tem uma parte muito importante a fazer Provavelmente tem uma herne de disco que a gente vai tentar manter o corpo eh se ajustando nesses primeiros meses que o cor se a gente der uma ajuda mas o corpo ele ele é capaz de de se regular com Relação a essa hérnia eu não necessariamente preciso ir à cirurgia mas eu vou ficar em de olho e ele tem que então

ah sentar e sem fazer essa flexão tentando sentar de lado e e em posições que que ajudem se for sentar essa primeira semana tentar de sensibilizar ah usar um apoio para jogar um pouco peso para para o braço nesse nesse primeiro eh nesse primeiro momento né realmente se afastar do trabalho Enquanto a tiver nesse acompanhamento Inicial tentar fazer é dar um tempo pro corpo conseguir eh se ajustar não temos um inflamatório por hora a sequência se tudo funcionar bem a gente retira senão ah associa né medicações para tentar ajudar e e podemos repetir esse processo

ah outras vezes e se for o caso até n tiver uma uma uma evolução adversa ruim a gente pede então a a a indicação cirúrgica precoce mas em geral em geral 2/3 em 3 meses eh melhor O suficiente para não fazer cirurgia e isso sem contar se por acaso tivesse acompanhamento Ah também específico se é fisioterapia e acompanhamento na atenção primária e ajustes de de adaptações de vida diária né H retorno em alguns jeitos bom próximo tema dor em joelhos pronto para perguntas Obrigado Marcos eh bastante interessante a aula eh se quem quiser que que

estiver Assistindo eh a gente pode contribuir aí com perguntas que o Gladson vai passar pra gente eh tem algumas perguntas já que que eu fui pensando aqui formulando acho que eu já vou eh eh colocar elas Marcos e uma delas que surge é como é que eu vou distinguir uma dor miofacial eh por exemplo do glúteo mínimo e do piriforme quais padrões eu vou encontrar em cada uma É nesse caso foi o que eu comentei né Eh eles são é bem diferentes na Verdade tanto a questão do Os dois são obviamente eh tem seus ritmos

mecânicos como miofacial em geral Mas eles são relacionados à situações diferentes eh Então tem um um p diferente né ah um ele você vai ver o paciente chegando mancando né porque ele não consegue tirar o outro pé do chão porque ou o glúteo mínimo ou o glúteo médio nesse caso pela irradiação seria o glúteo mínimo eh não consegue segurar né o corpo estabilizar o corpo enquanto tirar O outro pé do chão né Eh são mais laterais né o médio e o mínimo são mais laterais o piriforme não tem esse apoio de sustento então a pessoa

não vai vir mancando nesse sentido de né não conseguir tirar o outro pé do chão vai ser outras tarefas que vão gerar principalmente a a rotação eh eh lateral forçada contra resistência né ou se eu tiver que movimentar por exemplo o o em rotação interna né e eu vou ter que esticar o periforme Ahã então ã Então são situações que vão ser Diferentes né ah e o e a dor também e o o o o r é diferente né região paraa qual eles irradiam é diferente o piriforme é posterior até o joelho o glúteo mínimo

é lateral e até tormos até perna hã e a questão de e por último é a questão de palpação né é o exame físico em si né eu vou palpar o glúteo mínimo isso é interessante como é que o palpo o glúteo mínimo é tão difícil assim a Precisa de uma grande técnica não eu vou pela pelo como a gente mostrou na na na foto se pegar crist eliaa lateral e o o o grande trocante mais ou menos na metade do caminho é onde se insere o glúteo mínimo é onde estão os pontos de gatilho

dele também ali é um pouco atrás Então você vai apertando aqui aqui reproduz a tua dor é eu trato o com massagem ensino o paciente a continuar fazendo a massagem ou eu faço Agulhamento o o agulhamento do glúteo mínimo não tem nenhum feixe vásculo nervoso abaixo e e exceto em em em em pessoas relativamente magras eu consigo fazer com uma agulha eh comum até para fazer com lidocaína E se eu não conseguir for muito profundo por causa e pessoas enfim quadril maior e tal eu posso fazer com uma agulha e de aquacultura que é maior

mais longa né ela pode ser mais longa são vários tamanhos Ah o piriforme isso é interessante eh eu palpo o piriforme também ah pegando o naquela mesma linha que liga lá a a covinha a força elía a desculpa a espinha elía poero superior ao grande trocante né que nós dividimos em cima glúteo médio embaixo piriforme Eu geralmente ali num3 ou dois terços I um pouco abaixo delas eu pego os dois pontos gativos principais do piriforme e e e vejo qual deles eh reproduz no caso de ser o ponto gatilho Mais próximo do saco é o

que fica mais próximo também no nervo ciático Obrigatoriamente ele é mais profundo Obrigatoriamente eu tenho que fazer com a Agulha de aquacultura porque se eu toco num nervo com agulha de aquicultura por alguma variação anatômica porque enfim ele só despolariza o nervo ele não fere o nervo então Eh eu não teria eh enfim teria segurança eh no mais próximo muito mais próximo ali do trocante Se for muito insercional eu posso até fazer Com uma agulha eh comum porque tá muito longe do nervo e de vác e de feixe vásculo nervoso e posso também claro fazer

com a massagem eh como profissional no paciente e ensinar ele a fazer com a bolinha ou limão e contra parede ou deitado e contra contra o o colchão se tiver um colchão eh relativamente firme então eu posso ensiná-lo como a gente fez na nas aulas Na aula de dormir facial Mas é isso são ações diferentes que geram a dor são irradiações diferentes e na dúvida eu tenho um exemp físico certo Marcos eh surgiu também uma uma dúvida eh eh a gente Às vezes tem a tendência de acreditar que a pessoa tem uma d ou outra

eh e o quanto essas essas dores de diferentes classificações são concomitantes por exemplo uma ciatalgia eh e uma síndrome miofacial Concomitante que se somando trazem um uma dor ainda mais eh limitante intensa ótima colocação ótima colocação é é o exemplo ã o quando a fala de Sat algia eh a gente tá imaginando Que el ten um um disco que esteja gerando eh uma compressão eh de raiz mas uma herne de disco gerando uma compressão de raiz [Música] Ah se eu tiver uma um todo o quadro que nós comentamos para uma herne de disco gerando compressão

de raízes esver presente então obviamente eu eu tenho uma sensibilização de tudo ali e eu vou tratar tá e vou tentar tratar por exemplo com quadrado lombar ou com o hho costal eu vou tentar tratar o disco vamos dizer assim vou tentar descomprimir próximo do disco para que o disco melhore e tentar reduzir a Sensibilização em torno daquele disco e manter sensibilizado enfim ah isso aí eu não tô claro que o mi facial aí seria secundário a eh mas eu entendo a a colocação de Gustavo e eu que não é nem essa é o é

o caso mais eh difícil mais mais eh que gera mais dúvida que é quando eu Ah tenho uma dor miofacial que eu por exemplo eh que eu trato e volta e trata e volta e fica ressens ou a pessoa já traz uma imagem mostrando que tem ali uma herniação Naquela naquele ponto e na verdade não não tinha uma clínica de herniação clássica Ah mas tá lá Ah tem uma hérnia que no segmento certo do lado certo Falo isso porque ah por exemplo eu tenho uma irradiação por exemplo de como no no caso do paciente que

era S1 quem que poderia est causando eh qual herniação poderia est causando um sintomas em S1 teria que ser um disco entre L5 e S1 se eu tiver um disco entre L4 e L5 ele ele tá sendo assintomático se eu tiver uma um disco entre L5 e S1 do outro lado obviamente ele tá assintomático E e várias vezes eu tenho um senhor uma pessoa que eu falo senhor Porque quanto mais passa o tempo mais você vai ter essas questões assintomáticas no exame eh são achados de exame um exame qualquer então eu ten que saber Distinguir

o que que é um achado de exame que não tem nada a ver com pad Clínico eu não vou valorizar ou que pode realmente est contribuindo Então eu tenho que verificar bom a a a radiação é aqui então eu eu pressuponho que se tiver alguma coisa contribuinte tem que ser nessa região de repente eu encontro realmente mas eu tenho realmente uma uma um abalamento uma uma a protusão justamente eh tocando raiz mas ali ali exatamente onde eh eu tenho aquela Sensibilização e tô retornando a o a d miofacial naquele segmento e a sensibilização naquele segmento

eh o quanto isso é devido ao a uma herne disco e o quanto não ali é um achado também sei lá não tem um quadro clássico em geral eh quando a gente comenta provavelmente aquela herniação está só sensibilizando irritando o nervo em caso a raiz e mantendo tudo sensibilizado mas se der tempo ao tempo muito Possivelmente o Corpo também vai retrair aquela aquela herniação eu preciso só ajudar o corpo a a ganhar tempo para ele se dessensibilizar e ele ele retrair aquela aquela aquela enfiação decal então não faz tanta qual seria a a diferença não

parecido com que a gente falou até agora é por isso que eu não faço imagem porque se eu achar eu eu eu posso até fazer imagem de assim ah não tem nada outra coisa que possa est me and mas eu tendo uma uma uma hérnia que Enfim esteja naquele mesmo eh e não tenha uma situação muito estranha eu posso também mesmo com aquela eh por causa daquele quadro clínico que que tá ganhando eh pouco a pouco mas tá ganhando eu posso insistir um pouco mais ou pelo menos assim eu vou marcar a cirurgia mas eu

vou continuar insistindo contigo pode ser que a gente chega no dia da cirurgia você já esteja bem obrigado Ah mas Puxa vida vou ter uma e que se não resolver vai voltar e essa é A questão interessante que não e acho que essa é é a conversa que a gente vai ter você vai querer fazer uma cirurgia que pode ter sequela eh se se você tiver bem obrigado e a gente pode levar esses dados olha após um ano de uma cirurgia quer tenha quer não a dor residual ou não residual ende de ter ou não

ter a a vértebra que a vértebra não o disco herniado foi o que eu comentei eh Logo no início ou eu posso comentar de como é comum você ter Abalamento na população eh sem dor eu a gente pode fazer vários dados e tentar eh ajudar o paciente a a tomar uma uma posição pelo menos ah informada né Se eu tiver que fazer uma cirurgia que ele saiba Ah o risco e o benefício né Não sei se respondeu eu acho que foi essa ideia né que fazer pode sensibilizando fo ideia e acredito que esse tempo também

né que se ganha dá para trabalhar sensibilização eh através de fármacos através de eh agulhamento Através né de orientaria aquacultura sim ergonomia sim Exatamente tudo que a gente tem comentado antes Marcos temos uma pergunta aqui da romina Carvalho eh perguntando se eh professor Marcos recomenda da realização de bloqueio para espinhoso na APS e pedindo para relembrar a técnica talvez não tenhamos tempo para relembrar tudo mas que que que que você diz sobre a bloqueio paraas espinhoso na PS Marcos é nós conversamos sobre bloqueio paraas espinhoso na aula De dormir facial acho que vale a pena

eh quem tiver dúvida até rever a aula ã e o que que nós temos a respeito de bloqueio para espinoso ela ela é estimulada é uma técnica clínica que é eh que já se faz na PS há bem uma uma década em grupos que que que eh São treinados e e passam adiante né e treinam outros né Eh de tem uma década eh no Rio de Janeiro em alguns outros lugares São Paulo existe colegas que que também fizeram esse tipo de de Treinamento e matriciamento e o que a gente sabe é que pela lógica anatômica

e também nem pela pelos trabalhos que se tem até hoje e e até por ter eh Vencido o teste do tempo ela seria segura e com resultado que é eh bom se for fazer o resultado O resultado é imediato né e e ajuda o raciocínio inclusive o raciocínio para com o paciente Hum e e permite que a gente eh e ela pode ser entendida e executada a partir do treinamento que o técnico que o médico De família eh já tem só que com Trein assim a somado um treinamento específico H mas assim o sem que

eu tenha que eh trabalhar para ele uma nova especialização por exemplo ou que seria o caso por exemplo de aquicultura Fora a adaptações de aquicultura de pontos muito simples e por causa dessas coisas né Eh a tecnologia eu posso utilizar em qualquer lugar do Brasil eu poderia Eh preciso de L ter um raciocínio eh semiológico que eu enfim o médico Famíliar seria capaz Eu tenho segurança tenho eh insumos que que eh estariam disponíveis e e eu [Música] Eh esses critérios né Eh nos fazem eh apostar num bloqueio para espinoso em outras técnicas ah pouco invasivas

mas que tem a mesma eh lógica anestesia subacromial agulhamento de pontos gatilho né ah infiltrações ah eh simples que já são também Inclusive preconizadas eh para médicos de família em em geral então hã sim ah a gente preconiza agora a sim vírgula o grupo de trabalho entende que nós temos ainda Pouca pouco apesar de ser uma técnica já eh Como disse eh segura vencer o teste do tempo e a gente precisaria isso é um dos objetivos do grupo de trabalho inclusive o projeto mecânica que ele tem eh eh assinado embaixo preconizado há um tempo é

um projeto de pesquisa para eh Termos mais dados a respeito a técnica porque eu preciso de literatura respeito tem literatura mas pequena né e eu acho que a gente precisa se mobilizar no Brasil é uma das questões que a gente tem trazido aqui para ser muito franco né com todo mundo e e chamar as pessoas para conversarem a respeito de que existe algumas questões que são muito pouco estudadas em APS a gente precisa fazer trabalhos e e sedimentar a literatura pro bem ou pro Mal se saber que se é é é útil ou não é

útil sedimentar as coisas queer gente já eh faz por uma uma lógica ah a partir da lógica eh baseada nas evidências que nós temos mas a tem que avançar essas evidências né tem que avançar o nível de evidências n isso posto eh Sim a gente acha que é possível de de treinar e fazer na verão prima eh seria compatível né mediante treinamento e eh um aprofundamento no conhecimento né Acho que seria é é um passo que a gente pode dar né num futuro próximo com treinamento com a com o GT de dor inclusive fazendo parte

disso S eh Marcos o Mateus Cruz traz uma pergunta bem prática né do dia a di eh do médico de família paciente com hérnia de disco e que trabalha carregando peso carga e descarga de material de construção eh poderá tende a retornar ao trabalho em algum momento eh essa é uma boa Pergunta é claro que se eu vou se meu trabalho é carregar peso eu já tenho uma questão eh contrária óbvia né Eu talvez tenho que fazer adaptação Ah E aí a pergunta é em quanto tempo e talvez isso eh também não mude a lógica

deixa eu lhe colocar eu primeiro passo que eu tenho que ter quando um um paciente trabalha eh carregando peso e tem uma hérnia de disco e essa hérnia é sintomática eu vou precisar tirar a dor eh ajudá-lo de Sensibilizar ajudar-la a voltar às tarefas usuais É claro que eu vou readaptar a função o melhor possível e e sim ele já teve uma herne provavelmente ele não vai querer passar ele vai diminuir as atividades natural não vou eh a questão é assim ele nunca vai poder carregar peso de novo Eh num curto período Acredito até que

não seria recomendado mesmo né no médio período também não assim um ano Mas assim e ele Ele eventualmente vai fortalecer aquela musculatura quer dizer e vai eh [Música] eh e eu não sei nem dizer se por acaso eu acho que eu não sei se tem trabalhos mostrando que depois de Bem consolidado 10 anos depois se ele eh a paciente consegue voltar a carregar cargas menores ou eh ou as mesmas de antes qual é a percentagem que consegue voltar à mesma eh questão no dia a dia eh em geral no meio do caminho ele já Adaptou

a função ele teve que adaptar a função então então a pergunta é eu nunca se a resposta nunca sei dizer a evolução de um paciente até começar a tratá-lo porque n não é só uma questão de existir ou não a her é uma questão do próprio corpo dele da conta ou não Da sensibilização Da Da estabilização Da Da Da herne her reduz mas claro assim varia de pessoa para pessoa tem trabalho mostrando que ela reduz né mas é normal Dela reduzir mas aí eu vou ter que saber e depois vale a pena fazer um re

eh desafio aquele aquele disco eu se eu fizer um redesf em posturas melhores que eu que eu que eu proteja mais a coluna Será que funcionaria eu não tenho essa resposta Costa isso vai ter que ser visto caso a caso sim eu eu gostaria até colocar Gustavo e aí o que que você diria qual a sua eu acho que a a evolução é é bem individual O prognóstico né é muito individual e depende da evolução né como você falou começando a tratar a gente vai ver qual que vai ser a tendência do prognóstico é uma

situação bem complicada até socialmente falando né às vezes é o é o é o trabalho da pessoa ela não sabe fazer outra coisa você vai recomendar que ela pare né que seria muitas vezes né seria indicado Principalmente quando é trabalhar com muita carga eh é indicado o afastamento mas se Afastar também a pessoa perde a renda né para ter uma reabilitação então é uma situação delicada que deve ser tratado dividualmente mas acho que o prognóstico vem muito com com a evolução evolução inicial a curto médio prazo eh é é um tema delicado né não tem

uma resposta única é isso é uma só uma a diferença em relação a isso é se por acaso ele tiver hérnias porque ele teve uma lombalgia Alguém pediu uma ressonância ele tem umas hérnias que não São sintomáticas né são abalamento e protusões às vezes não né são abalamento às vezes nem é protusão e Ah eu tenho Olha só quantas hérnias eu tenho e na realidade são protusões eh sem sintoma ou abalamento isso impede ele de tipo não ele não ele teria é como um desportista que tem várias alterações nós conversamos sobre isso na primeira aula

eh des generativas por conta do do tipo de trabalho que o desportista faz e são todas assintomáticas e não significa Que ele vai ter mais sintomas porque o corpo se adaptou a elas é completamente diferente dele já ter passado do limite do corpo já não ter conseguido e eu e eu ter que expô-la a uma segunda coisa ag a questão é se ele teve sintomas eu não tenho como recolocá-lo então não é nem uma opção de recolocá-lo até tirar os sintomas eu preciso fazer com que ele tenha vida que ele consiga sentar e andar tem

não tenha possa ter uma vida De de de relação inclusive para conseguir algum outro emprego ou alguma outra coisa uma ajuda em casa uma adaptação então eu tô lidando não com ass não tem nemhum opção de fazer um pouco diferente esse é o caso de que para que aqu ela se não conseguir mudar a função ele vai ter que continuar afastado eh e Mas vai ter que continuar afastado não porque eu quiro porque eu possa fazer é porque eh ele não vai conseguir De outra forma é realmente delicado uhum perfeito e Marcos Como distinguir uma

uma dor radicular e por estenose de canal é isso também é o que eu queria ter deixado Eh claro a primeiro porque a a radicular em geral de um lado só né eu tenho uma hérnia para uma raiz né ra Direita ou esquerda né E e aí eu tenho um lado que é o sintomático E aí é e a raiz que é pega ela dá aquele sintoma na raiz e Geralmente num quadro um pouco mais agudo pode ser mais subagudo não precisa ser tão Agudo sempre Agudo mas eh pode ser subagudo mas assim eu tenho

bem definido a raiz E aí eu tenho a flexão piorando Olha só coisa interessante que eu vou pra frente né o disco tá entre dois a vte se a vértebra vai pra frente o disco vai para trás justamente eh desculpe se eu vou para Eh pra frente é onde quer dizer exatamente os rcos estão na frente se eu for pra frente eu eu empurro a hern para trás e e a herne indo saindo de de entre os os ossos né ela ela vai para local onde a onde a a raiz tá tá tentando eh migrar

para sair no próximo no próximo orifício e aperta essa raiz que vai sair então a flexão causa sintoma no caso da estenose né Ah eu tenho o Curioso o contrário ou Quando eu tenho uma herniação ela é Central ela pega os dois lados ao mesmo tempo ela diminui o espaço do canal e na verdade o que mais gera o sintoma CL se tiver uma herne importante e tal ao flexionar eu também vou ter uma piora do sintoma mas geralmente as hérnias não são tão agudas e tal é tudo uma meia degenerativa ela começou durante geralmente

a estos de canal Acontece ao longo de muito tempo em senhores e E aí a herne em não é tão importante assim e O que move eh agudamente no movimento do dia a dia é ao contrário é extensão porque o eu jogo o ligamento amarelo para pra frente e isso é o que desequilibra a história para quem tá formando o estenose já no limite do corpo conseguir tolerar então é a flexão ajuda em geral e a e a extensão pior é o oposto né e é bilateral e é devagar Então são dois quadros bem diferentes

interessante que na estenose você pode por exemplo tentar Fazer uma uma báscula de bacia para tentar se houver deslizamentos tentar estabilizar um pouco mais a a coluna né já que ele geralmente tá relacionado a deslizamentos com com um bumbum mais empinado principalmente se tiver escorregando pra frente cominada eu consigo aprender a fazer o encaixe de quadril isso costuma ter não tem literatura isso tanto a respeito procurei bastante mas não achei a literatura em relação a exercícios eh Dizem que vários exercícios podem funcionar né Eh de estabilização típicos de estabilização outros não tão típicos de estabilização

mas ah mas o que a gente vê na prática é que principalmente em situações relacionadas a deslizamentos né listese se eu encaixar o quadril eu consigo levantar eu consigo andar eu consigo porque eu ganho um espaços em né não tem que fazer tanta extensão né já eh reduzi um parte por conta de ter feito encaixe o a Báscula posterior eh de quadril verdade não é uma báscula posterior é só uma realinhamento né porque em geral a nossa população costuma ficar muito mais facilmente em báscula anterior né bombu empinado do que é quadril encaixado que é

a tendência da báscula posterior que é báscula anterior e báscula posterior se alguém não lembra ah a bacia considerada como se fosse uma bacia cheia da água a báscula anterior é quando eu empino o bumbum de forma que a água cai pra Frente e a báscula posterior é uma forma que eu encaixo o quadril de forma que a água a água tem a cair para para trás eh enfim essa esse é o nome bonito de dizer né Eh mas eu só comentando que eu não comentei sobre essas coisas como queria fazer mesma coisa em relação

à cirurgia a cirurgia não vai funcionar em todos os casos curioso né não é sempre e pode eh ah também gerar a a dor pós-cirúrgica eh sequela por conta de ter mestio bastante Na região então a gente tenta também ah o melhor possível fisioterapia e da do tratamento ah conservador e essas coisas que nós estamos comentando também no caso da da estenose de canal Porque se o corpo equilibrar mesma coisa eh eu posso postergar e não precisar nem nem durante a vida da cirurgia então é interessante da gente tá acompanhando também essas essas realidades né

mas é um fo uma boa boa levantada sim exatamente né o tratamento Cirúrgico nem sempre resolve completamente problema às vezes cria outros problemas e o conservador por suas por sua vez né tende a a pelo menos não criar outros problemas e tentar resolver de uma forma mais fisiológica a situação só antes de de de fechar ou passar paraa outra acho que é importante de pensar nisso não é uma questão de deixar para lá e ver se o tempo resolve eu tá em cima tentando ajudar e tentando melhorar o que eu puder fazer de Tratamento conservador

eficaz eu eu tenho que tentar NS primeiros meses e e se funcionar vai funcionar é antes de sensibilizar tudo antes de E aí se eu perder tempo demais também a próprio tratamento cirúrgico também não vai ser eh tão eficaz existe essa essa discussão aí dos cirurgiões dizendo assim po não pode ficar tanto tempo atrás porque eu também vou vou vou ficar com pior resultado Mas é por isso eu tenho que tratar rápido tratar bem e deixar a Cirurgia como uma segunda opção SOS se realmente estiver piorando apesar do meu tratamento ou se por acaso a

partir de determinado tempo não tiver realmente melhorando A gente vai discutir até se a pessoa pode fazer cirurgia estos de canal geralmente são senhores existe uma série de questões cardiovasculares a gente vai ter que pensar em várias várias outras questões desculpe interromper mas acho que era uma me surgiu essa e acho que também as opções De eh de fármacos que entram aí com a função de uma ponte né durante a reabilitação ância muito grande também né se a gente pensar nos anticonvulsivantes tem papel primordial quando tem uma sensibilização também os tricíclicos entram como uma uma

boa ferramenta eh enquanto a gente vai fazendo as outras opções também de acupuntura ergonomia reabilitação fisioterapia quando disponível Eh e acho que é É bem por aí só completando emprega balina e gtin né que é que a gente tem na na na lme ah em termos de lme G pentin né ah e é curioso que realmente eh a gente tem que acompanhar os trabalhos até em termos de de de avaliar a divisões né porque eu talvez tenha um resultado diferente se eu tiver uma uma ciatalgia eu não gosto nem tentando não utilizar o nome né

mas é é tão comum de de a gente utilizar que a gente eh Repete eh eu tenho uma dor uma dor para perna relacionada a a uma de disco vero uma dor para perna relacionada por exemplo a outras questões de sensibilização somente por exemplo e tal se eu separar grupos Talvez eu tenha um resultad diferentes do que eu tenho agora normalmente hoje a gente tem que acompanhar de que eh Gar pentin noides em termos de lombalgia mesmo irradiada não tem um efeito que a gente gostaria de ter a gente quer entender por não tem Né

tô só levantando essa essa bola H enfim talvez a gente pudesse até discutir eh mais tarde ou então ao longo de de outras eh nossa vida aí né O que que poderia est acontecendo enfim Em geral os gabapentinoides eles eles têm uma uma indicação para d neuropática e para a falg e doras disseminadas curiosamente em lombalgia não tiveram um efeito que a gente imaginaria e suposto acaba no paciente individual talvez a gente faça enfim teri que Pensar certo eh bom Marcos acho que já já estouramos aí o tempo eh mas alguma consideração tem alguma outra

pergunta eu eu acho que eu também te atrapalhei Eh Gustavo te goi algumas vezes me desculpe se não tranquilo eh a gente vai conversando eh sem mais perguntas dos participantes eh dasas perguntas também que eu tinha trazido bom eh dor sacro elía uma que a Gente tinha pensado dor sacro elía tem tende a irradiar paraa perna pode irradiar pra perna qual que é essa relação eu acho que é uma pergunta boa e sacroilíaca pode radiar paraa perna posterior quer dizer na verdade é posteriormente até perna e e é um diagnóstico diferencial interessante claro que eu

vou tá eh Na verdade eu vou ter questões Principalmente quando tiver estabilizando posição sentada que eu tiver eh instável Ou eu vou precisar estabilizar a sacr lía para melhorar a dor e e a palpação da sacr lía geraria dor é uma situação que a gente não vê tanto mas tá descrito eu não sei se a gente não vê tanto porque é enfim não procura tanto ou ah realmente eh não é tão comum quanto outros por exemplo mío é muito mais comum P Talvez seja mais comum e é claro que o forme também tá relacionado em

si com as a relação entre o saco onde ele se fixa e A perna onde ele se fixa então Eh eu posso também est tratando ele para ajudar H enfim ah questões de sacr lía que tão indo e voltando mas é só uma Uma realmente um uma um levantamento interessante o é é como na primeira aula né Ah esses aqui são os únicos dois possíveis eh não existem outras outras formas de radiação para membros inferiores inclusive até perna né Ah mas eu acho que é importante da a gente pensar os Mais importantes é raiz e

c entender a lógica e depois a gente coloca as flores as as folhas né a gente vai com o tempo acrescentando outras possibilidades uhum eh acho que para fechar Se alguém quiser contribuir com mais alguma pode eh mas a gente fala muito de glúteo mínimo glúteo médio e não muito sobre dor miofacial em glúteo máximo como como se dá essa radiação do glúteo máximo É comum da gente ver É Raro é incomum é comum é relativamente comum não é tão comum talvez como primeiros mas é relativamente comum e a o ponto gatilho principal mais comum

do glúteo máximo ele é próximo do do is onde se você tiver sentado colocar sua mão embaixo onde você está sentado você vai palpar a ponta de um osso né os dois inhos que são essas pernas quando a gente tá sentado se colocar embaixo você ver duas pontas de osso Se você deixar relaxadão né E pra frente e essa ponta De osso vai pra frente se você empinar o bumbum Ela vai para trás Ah se você e Mas você ficar na posição neutra e que é ideal você vai est em cima dessas duas pontas de

osso ah o o ponto gatilho mais comum do glúteo máximo ele fica colado essa ponta de osso e ele é apertado quando você você senta naquela maneira mais relaxadão quando quando ela vai para trás o sofá muito lá atrás você senta Canado se você não tem um apoio eh para Trás do glúteo que impeça você de rodar né ah você pode sentar em cima desse lugar que é o ponto gatilho Ah então o que você percebe é muito muito uma dor e ao estender a perna que é função do glúteo máximo ou ficar sentado tempo

prolongado né e é fácil de localizar fácil de agulhar façil você pode massagear e tentar tirar mas assim ele irradia Eu já vi irradiar para coxa algumas vezes e acho que é um diagnóstico diferencial interessante Ah O o travel ah antigo diz que ele irradia pra coxa de vez dizer pode irradiar pra coxa Mas não tão comumente quanto a dor local e a dor lateral que são as eh essas duas ir radiações mais mais comuns o próprio glúteo né que é mais mais lateral que é mais Central Ah mas o o o novo ult Travel

menciona que ele não irradia para coxa eu já vi e eu acho que vale a pena eh se tiver essa questão de Extensão e muito a sentar é um diagnóstico de fro interessante porque também é lido pelo mesmo L5 S1 e S2 ah do piriforme e do glúteo mínimo Então vale a pena dar uma checada é fácil de ver outra coisa interessante do ú máximo é é quando a pessoa diz assim ah tô com uma dor no coxis ao sentar e a gente sabe que se para 60 cima do isco o cox fica voando né

ele não chega a sentar em lugar nenhum né eu não encosto mas o a parte de dentro do isco também tem um Ponto no gruto máximo que por exer tem um ponto mais comum que é de fora no risco né E um ponto mais próximo entre whiscy e o e o e o coxis que irradia pro coxis então Eh se palpar entre o coxis e o e o e o isco Você às vezes encontra um outro ponto gatilho ali que dói pro cox a pessoa disse assim ah poxa eu tô sentindo a minha dor no

cox cox não não senta né quem senta são os riscos então também é uma uma coisa comum mas se você olha o cox você vai dizer que o cox não É como é que eu coxalgia como é que eu faço antiinflamatório e não vai pensar no ponto gío que também não é incomum Então acho que o o máximo ele entra nessa história do sentar e no empurrar o chão para trás na na extensão da perna e mas não aqui tanto na dor irradiada é tinha que falar del você foi falando fo me ajeitando aqui em

cima dos meus iscos vê que minha postura não tava muito boa tava forçando um pouquinho meu meu coxis Eh bom acho que a gente chegou no tempo né são 9:13 eh gostaria de agradecer a participação de todos eh especialmente Quem enviou pergunta ajuda bastante na dinâmica aqui do da aula e de todos que assistiram E especialmente aí pro pro Marcos eh Então essa foi a nossa dor de nossa aula de dor lombara irradiada e seguimos na próxima no dia primeiro falando sobre dor no joelho né sim e agradecemos a participação de todos pessoal da Sociedade

brasileira também que sempre dá o apoio leidson obrigado e é isso gente um abraço para todo mundo ótima noite ótima semana baleu transmissão encerrada