Boa noite a todos meu nome é Guilherme Barros eu sou vela do primeiro ano de retina clínica cirúrgica aqui da Unicamp e o tema da aula de hoje é oclusões arteriais antes de começar a falar da doença propriamente dita eu vou falar sobre anatomia mas especificamente a nutrição arterial da retina é tudo começa lá na Carol Tida interna que emite um ramo artéria oftálmica que por sua vez vai dar origem artéria central da retina que será responsável pela nutrição das camadas internas artéria oftálmica dará também origem as artérias ciliares posteriores lombas e curtas que deram
origem consequentemente as camadas de harler Sater cloro capilar responsável por entre as camadas internas externas da retina é só lembrando que a coroa de responsável por cerca de 85% do fluxo sanguíneo ocular e representa um fluxo sanguíneo 10 vezes maior que do cérebro nesta imagem temos a representação de um astronau e aqui alimentação de como fica a nutrição das camadas da retina as artérias ciliares posteriores nutrindo epr camada de faltas receptores camada nuclear externa e clamada plexiforme externa e artéria central da retina nutrindo as outras camadas mais internas a oclusão de artéria central da retina
é uma entidade clínica que foi descrita pela primeira vez por Von graph em 1859 e apresenta como as principais características epidemiológicas é uma incidência de aproximadamente 1.9 é caso da cada 100 mil habitantes né pacientes e onde vemos esse número podendo chegar até 10 pacientes por 100 mil quando acima de 80 anos ela é uma doença que apresenta uma predominância pelo sexo masculino e uma idade média de apresentação 60 anos de idade Além disso sua apresentação é majoritariamente unilateral sendo descrita em 98% dos casos os principais fatores de risco s oculares para desenvolvimento de uma
população arterial são um aumento Agudo da pressão intraocular blusa de papila e Lupe vascular pele papilar os quais podem aumentar os riscos de oclusão porque o que que acontece vai ter uma diminuição da perfusão do disco óptico já os fatores de risco sistêmicos eu tirei essa tabela aqui do Ryan que lista diversas associações sistêmicas mas a principal que a gente tem que sempre lembrar é aterosclerose de carótida o estudo Igor ele mostrou que é principalmente mais é acometida nos casos de uma obstrução maior de 70%, Mas a gente sempre tem que lembrar que em pacientes
com menos de 40 anos Isso não é o principal fator de risco porque nesses pacientes a principal causa é uma causa cardio cardiobólica além disso a gente não pode esquecer das causas tumorais de coagulopatias e principalmente impacientes com mais de 50 anos a gente tem que lembrar da característica de células gigantes eu vou falar um pouco mais à frente é sobre isso as principais causas de oclusão a principal delas né é por conta de a embolização de um trombo que ele pode ser de colesterol que nesse caso eles são menores eles obstruem menos né o
fluxo sanguíneo eles são encontrados geralmente em áreas de bifurcação arterial e a gente conhece né com conhecidas placas de hollying horse os exemplos de cálcio por sua vez eles têm a origem cardíacas eles são maiores e obstruem uma forma de uma forma mais permanente fazendo assim que sejam de pior prognóstico visual para os pacientes já os exemplos de fibrina eles têm uma degradação espontânea e ele geralmente eles estão ligados a quadros de amaurose aqui nessa retinografia a gente consegue ver então ali um êmbolo né no ramo material e com uma opacidade retiliano mas que minha
retiniana seguindo o vaso outra causa muito importante que a gente tem que lembrar é de origem inflamatória que ela é menos frequente mas ela custa com o pior prognóstico visual né aqui as artérias elas vão ser ocluída pelo processo inflamatório resultado de uma oclusão pela hiperplasia de camada íntima vascular e a principal etiologia nesses casos é arterite de células gigantes né como eu já tinha dito previamente que é uma vasculite de médio e grandes vasos e apresentam pior prognóstico visual Porque além disso ela tá muito relacionada com quadros de noia e isquemia de coroide causada
pela vasculite das artérias ciliares posteriores as oclusões elas podem ser de se apresentar de diversas formas sendo ela oclusão de artéria oftálmica né quando a gente vai encontrar o êmbolo nessa artéria propriamente dita e nesse caso a gente vai ter um pior prognóstico visual porque além de obstruir o fluxo para as camadas mais internas da retina a gente vai ter uma redução do fluxo coroa e deu também as opusões de artéria central da retina onde a gente vai ter a presença do êmbolo na altura da lembro da perigosa oclusão de ramo de artéria central da
retina quando vai estar em um dos seus dos seus ramos e na oclusão de artéria se ele retiniana que nesse caso ela pode estar isolada né ou associada a uma conclusão de veia central por exemplo né que é uma oclusão mista Inclusive a gente pegou um caso desse segunda-feira no pronto-socorro a apresentação Clínica se dá por outro passeio acho que um pouco antes desculpa é apresentação Clínica Ela se dá por uma baixa qualidade visual súbita e indolor e como eu já falei ela é majoritariamente unilateral e os estudos mostram que 30% vai vão chegar no
pronto-socorro queixando dessa baixa cuidar de visual quando Eles acordam né por conta que durante a noite a gente vai ter uma hipoperfusão do disco óptico né secundária é uma hipotensão arterial noturna no entanto cerca de um terço dos pacientes é podem apresentar boa visão né que quando a gente tem uma artéria auxílio retiniana patente como a gente pode ver aqui nessa imagem tem uma retina amplamente isquêmica com a fobia poupada né por conta da artéria a Sílvio retiniana ao exame Oftalmológico não Padre Agudo 90% dos pacientes apresentam uma conhecida macro em cereja né que ocorre
por conta de uma isquemia das camadas internas da retina como manutenção do fluxo da coroide Outro fator que contribui para esse achado é que na região Popular não tem as camadas mais internas da retina e isso em Associação com a palidez da retina então o aspecto desse achado com o passar da semanas a evolução do quadro tende a desaparecer aproximadamente a 4 a 6 semanas a palidez do Polo posterior que é explicada pelo processo isquêmico e não é mais vista uma vez que a isquemia e o edema intracelular eles desaparecem Esses são os achados mais
precoce além disso a gente vai ter uma atenuação dos vasos retilianos que pode acontecer é mais segundo hydex é um dos maiores pesquisadores nas áreas das oclusões 15% dos casos dos pacientes vão ter uma vasculatura normal o DPA R também pode ser encontrado independentemente do acometimento macular eles vão indicar um dano isquêmico e a presença do êmbolo visível ocorre em aproximadamente 40% dos casos eles podem ser múltiplos em até 33% dos pacientes o disco óptico nesses casos de oclusão não aterístico eles podem estar ou normal ou impermeável ou até mesmo é dematoso mas em casos
de oclusão arterítica Vai ter muito na maioria dos casos um edema de disco e nesse caso a gente tem que pensar numa Associação com uma maior artista nessa imagem aqui a gente tem uma uma conclusão de artéria central da retina com a capacidade de fuso das camadas internas e a já no estágio crônico de evolução da doença os principais achados são atrofia Ótica a filamento vascular e presença de colaterais cílio retinianas atrofia Ótica acontece pela perda de células de fibras nervosas e as artérias colaterais elas surgem na intenção de recanalizar é o fluxo sanguíneo aqui
nessa imagem a gente tem uma retinografia com a presença das colaterais e uma angiolor correspondente numa fase arterial em que a gente não vê extravasamento então provando que isso daqui não é uma nova atualização e sim né as nossas móveis colonizações por conta das opções arteriais eles podem ocorrer por se tratar de um processo isquêmico mas por se tratar de um processo isquêmico e difuso e intenso não tem muita viabilidade né não tem muita retina saudável que vai produzir o vgf e gerar uma né vascularização tão importante como é vista exclusões venosas a nova escolarização
de disco é visto em aproximadamente 2% dos pacientes né e Geralmente se elas aparecem elas parecem mais precocemente que na nos quadros de oclusões de veia em caso de novasclarização de segmento anterior a gente pode vir até 17% dos pacientes mas e lembrar que se durante o quadro que o paciente apareceu no pronto-socorro com queixa de baixar aqui da divisão e a gente viu que é uma cruz na arterial e já tem novasqualização arterial a gente tem que pensar em algum outro diagnóstico concomitante né e o surgimento das novas atualizações ele aparecem até o quinto
mês depois da suspensão da suspensão da depois que a gente pensou né que é uma conclusão arterial é Alguns são os exames complementares que a gente tem que pedir na onde eu for cenografia é o principal achado que a gente vai ter é um atraso do enchimento na fase arterial que a gente vê um atraso aí de 5 a 20 segundos e esse atraso é ainda mais importante nós somos mais periféricos o contraste na nas paredes das artérias eles ficam como se tivessem na fase laminar nas bênulas em exames de angiografia normal os achados não
geográficos eles podem retornar ao normal depois da restrulas recirculação sanguínea mas a gente vai continuar vendo que tem aquele afinamento vascular né característico da doença aqui nessa imagem a gente vê uma anjos surdo direito aos 25 segundos com o fluxo no Festiva pelo macular de origem da artéria auxiliar então a gente consegue ver até todo uma hiper profusão periférica né todo toda os vasos não tão preenchidos e a artéria filho etniana tá patente né mostrando que tem uma oclusão com poupando artéria se ele retiniana no Act A gente na fase aguda a gente vê essa
banda hiper refletiva das camadas internas da retina que elas correspondem a um edema intracelular ou seja não vai ter extravasamento a gente não vê aquelas formação de cistos né que é bem comum nas exclusões de veia já na fase crônica a gente vai ver uma uma atrofia das camadas etnianas mais importantes das camadas internas e médias em caso de oclusão transitória né na por exemplo a gente vai ter no achado tomográfico essa paracentry que vai ser uma oclusão né uma isquemia das camadas internas das camadas médias da retina né mas precisamente da nuclear interna e
eu só coloquei aqui para ilustrar porque na gente vai ter uma aula especificamente para falar sobre sobre Pan o eletroretinograma ele apresenta um padrão com da normal e redução da onda B uma vez que as camadas internas que estão acometidas né aqui nesse ergue a gente vê que o olho esquerdo encontra-se tanto com a onda a e a onda B de amplitude normal e o olho direito com uma onda B reduzida em casos que a gente vê tanto uma redução da onda quanto da onda b a gente tem que excluir é a oclusão de artéria
oftálmica né porque tá diminuindo o fluxo sanguíneo para todas as camadas tanto todas as camadas da retina alguns fatores prognósticos que são fácil de entender são a duração da oclusão o ramo arterial acometido a etiologia e a circulação residual retiniana e a presença ou não da artéria Síria retiniana então quanto maior tempo aquela artéria fica incluída maior vai ser isquemia quanto mais próxima da artéria oftálmica maior também vai ser o pior vai ser o prognóstico visual e lembrando sempre que a etiologia inflamatória é a de pior prognóstico Tá mas agora que eu fiz o diagnóstico
desse paciente né O que que eu como oftalmologista devo fazer né segundo o manual de condutas diz que minhas agudas retinianas da academia americana oftalmologista deve sempre excluir causa inflamatória secundária artrite de células gigantes e a gente deve pensar sempre em quadros que envolvem mulheres acima de 50 anos com queixa de qualificação de mandíbula cefaleia prova e provas inflamatórias elevadas né a gente tem como principal como diagnóstico padrão ouro é a biópsia mas atualmente se usar muito artéria temporal e nele a gente vai ver o sinal do alo que é um sinal muito sugestivo que
é uma imagem hipocogênica que dá pelo edema da parede vascular e apresenta uma boa especificidade e uma boa sensibilidade após a gente ter excluído causa de causar inflamatória a gente tem que encaminhar esse paciente para um strokeen né para a gente fazer uma avaliação sistêmica de prováveis eventos cardiovasculares que podem levar de risco à vida aqui Vale lembrar que tanto para mourose fugaz quanto para oclusão de ramo arterial a conduta tem que ser a mesma os estudos eles mostram que pacientes com oclusões arteriais submetidos a ressonância magnética apresentam microem infartos encefálicos em 28% dos casos
contra oito por cento em pacientes de população geral Além disso esses pacientes eles vão apresentar um atestado de óbito contando o AVC cerca de duas vezes duas vezes e meia mais do que os pacientes da população geral nos primeiros 11 anos após os primeiros após o evento lembrar que o cardiograma vai ser solicitado para os pacientes com menos de 40 anos pelo maior risco de origem cardíaca e solicitar também o Doppler de carótida uma vez que essa é a principal etiologia dos Tronos o teste de Hiper com a mobilidade deve ser feito apenas em pacientes
com menos de 50 anos um histórico prévio de trombose por exemplo TVP ou em mulheres né os fatos de amor recorrentes e eu deixei aqui os laboratoriais que devem ser solicitados nesses casos tratamento Infelizmente ainda não apresenta grande resultado de recuperação visual Esse aqui foi um dos primeiros estudos a serem realizados em que os autores eles induziam uma oclusão de artéria central e macacos reusos com intuito de ver a viabilidade da célula cetimianas aqui eles não avaliaram tratamento eles só queriam ver quanto tempo eles tinham para poder pensar em algum tipo de tratamento e eles
chegaram à conclusão que as oclusões de até 98 minutos não causavam grandes danos a retina é mas as lesões com mais de 105 minutos levava um dano neural e reversível algumas considerações tem que ser feitas sobre esse assunto porque nesses casos a oclusão era completa né então Muito provavelmente nos humanos que é oclusão não é completa a gente tem uma janela de tratamento um pouco maior tratamentos mais utilizados atualmente são aqueles que são poucos pouco invasivos né que tem com o intuito de mobilizar o êmbolo para uma região mais periférica e poder né restaurar a
circulação sanguínea naquele lugar então manobras como massagem ocular essa massagem como que ela é feita você tem que comprimir o globo ocular por cerca de 10 a 15 segundos fazendo uma descompressão rápida a gente pode tentar fazer também a redução da pressão intraocular de forma abrupta seja para uso de colírio seja por uma paracentese de câmara anterior ou então tentar uma indução da vasodilatação retiniana a indução com a inalação de oxigênio 95% e CO2 a 100% é segundo poucos estudos né porque a maioria desses resultados que a gente tem são apenas por relatos de caso
se mostrou um pouco mais de chance né segundo os casos de uma restauração visual essa metanálise que foi publicada em 2009 ela avaliou as diversas tentativas terapêuticas em caso de oclusão arterial não arterítica e o estudo levantou essas duas opções essas duas possibilidades né o uso de pentoxifilina 600 MG ao dia e é contra a pulsão externa aumentada como se fossem as opções terapêuticas mais é promissoras né em ambas elas a gente teve uma reperfusão mais precoce de toda retina Só que não teve nenhum ganho visual só pela posição externamentada é quando se coloca essa
cinta de pressão positiva nos membros inferiores e a gente consegue ter um aumento da pressão diastólica e consequente vasodilatação E aí a gente consegue tentar manipular esse esse ângulo essa é uma técnica geralmente utilizada em pacientes com angina e até mesmo infarto agudo do miocárdio é alguns estudos mostraram também alguns resultados mais animadores fazendo a terapia com o oxigênio então o paciente chegava com a queixa da com diagnóstico né de oclusão de artéria e a gente e era feito oferecido oxigênio para esses pacientes ou e máscara facial ou um desses estudos avaliado colocava os pacientes
em uma câmera numa terapia hiperbárica né a câmera hiperbária que ela vai manter a pressão de de oxigenação da retina por pelo tempo determinado que o paciente tiver lá dentro até que né consiga fazer recanalização desse fluxo sanguíneo e esse estudo os estudos eles só queriam avaliar o tempo necessário de oferta de oxigênio para que não tivesse um uma perda visual tão importante e ele mostrou que os que a forma tempo necessário era mais de 9 horas e meia de tratamento Mas algumas considerações tem que ser feitas sobre esse assunto sobre esse estudo né o
estudo tem uma baixa amostragem de pacientes Além disso ele não fala Quantos pacientes foram incluídos no estudo apenas quantos olhos foram afetados E além disso ele tem um alto custo e uma baixa disponibilidade só que aqui eu coloquei só o resultado do estudo em que ele mostra que 5.6 os pacientes tiveram cinco com seis mais chance de uma recuperação visual melhor do que a o curso natural da doença e muito questionado atualmente sobre as terapias trombóticas né como aquelas que são feitas nos pacientes com AVC o estudo Igor ele foi o único que ele controil
até hoje realizado avaliando essa terapia né ele comparou um grupo controle onde eram feitas medidas convencionais aquelas de massagem e tentativa de manipularização manipula de mobilização do êmbolo e contra a terapia intra arterial com trombolítico né foram incluídos cerca de 100 pacientes com início de sintomas de no máximo 24 horas só que o estudo ele foi rapidamente suspendido né porque o resultado intervencionista ele não apresentam nenhuma sua prioridade no ganho visual E além disso tiveram dois casos fatais de acidente vascular hemorrágico essa outra metanálise que foi publicada numa revista de neurologia em 2015 mostrou que
cerca de 5,8% dos neurologista nos Estados Unidos eles indicam a trombose intravenosa agora não a inter arterial né que precisa de neuro intervenção para os casos de oclusão arterial e um desses estudos dessa metanálise ele avaliou cerca de 147 pacientes que tiveram uma recuperação visual três vezes melhor do que a do curso natural da doença só que uma coisa que foi ruim é que só os pacientes com uma janela de tratamento mesmo menor de quatro horas e meia da apresentação dos sintomas só que um ponto muito negativo do estudo é que foram cinco hemorragias maciças
sendo quatro AVC gases e uma hemorragia de fígado e quatro pacientes evoluíram a óbito esses estudos eles impulsionaram alguns grupos europeus a dar início à clínicas da com terapia intravenosa interterial já não tá mais sendo tão falada pela atualmente né E todos esses três estudos eles ainda estão em fase de recrutamento E propõe avaliar cada um deles um trombolítico diferente né mas ele só tem a primeira data para trazer aí os resultados preliminares dá para janeiro de 2024 e quem sabe a gente vai ter uma terapia com restauração visual para os nossos pacientes Muito obrigado
