Buenas tardes en este video vamos a hablar un poco de la patología de vesícula biliar y vías biliares enfocándonos más que todo en las neoplasias la patología inflamatoria y los cálculos los vamos a nombrar pero podrán leerlos con más detalles en el libro Comencemos por la anatomía eh general de vesícula y vías biliares la vesícula biliar es un saco elado como vemos en podemos ver en la imagen que se ubica en la cara inferior del hígado entre los lóbulos derecho y cuadrado mide aproximadamente 8 cm de longitud y tiene una capacidad de 50 ML de
volumen aproximadamente su función principal es el almacenamiento la concentración y la liberación de la bilis por otro lado el conducto cístico que es el que une la vesícula biliar con el conducto hepático común recordemos que de hígado vienen el conducto hepático derecho y el izquierdo y forman el conducto hepático común el conducto cístico se va a unir al conducto hepático Común eh tiene más o menos 3 cm de longitud este conduce la bilis diluida desde el hígado hacia la vesícula Allí se concentra y luego se descarga hacia el conducto biliar común que es el colédoco
por otro lado podemos observar en la histología que la pared de la vesícula biliar está revestida por un epitelio como observan ahí de tipo columnar que muestra pliegues y a veces esos pliegues son excesivamente profundos generando quistes que están incluidos dentro de la pared a los cuales les llamamos senos de rockit tanki aov eh Esa mucosa está acompañada de un corion por debajo una capa muscular y luego la adventicia recordemos que hay revestimiento de peritoneo solamente en una de las caras porque la otra apoya directamente sobre el hígado la patología de las vías biliares especialmente
de la vesícula más frecuente se haya constituida por enfermedades que son de tipo inflamatorio las colecistitis netamente asociadas a los cálculos o colelitiasis y las neoplasias vamos a ver con más detalle lo que son las neoplasias y vamos hacer un repaso de algunos conceptos de las colecistitis y las colelitiasis las colelitiasis como su nombre lo indica son los cálculos que ocurren en la vesícula biliar y en la vía biliar eh se clasifican en base a sus componentes y como observan pueden ser de colesterol los cálculos de colesterol son los de color amarillo tanto los que
observan aquí arriba como facetados como estos redondeados de acá abajo eh los cálculos de colesterol corresponden al 75 por de los casos son los más frecuentes por supuesto sobre todo en países industrializados a veces son bastante grandes pueden llegar a tener un tamaño de 4 cm eh Y son se asocian mayormente a el uso de anticonceptivos son más frecuentes en las mujeres en la obesidad también eh Se ven pero también hay predisposiciones familiares sobre todo las familias que tienen hiperlipidemias los cálculos de bilirrubinato de calcio están asociados al incremento de bilirrubina y son de color
negro como vemos en la imagen estos cálculos son menos frecuentes en general son más pequeñitos miden alrededor de 1 cm eh Y lo vamos a ver sobre todo en situaciones donde hay incremento de bilirrubina como una hemólisis crónica o hemoglobinopatías también tenemos cálculos de carbonato de calcio los blancos que vemos ahí cálculos que son mixtos como los que observamos donde hay zonas de amarillo el colesterol y zonas negruzcas el bilirrubinato los cálculos biliares cuando se encuentran en la vía biliar generan el dolor cólico o cólico biliar en cuanto a Cómo se forman los cálculos más
estudiados son los de colesterol y estos cálculos depende de la concentración de los componentes dentro de las bilis y de factores locales recordemos que el colesterol es insoluble en agua y cuando es secretado por los hepatocitos hacia la bilis se encuentra en solución pero en combinación al encontrarse con los ácidos biliares y la litina Son son transportados en micelas lipídicas mixtas si hay exceso de colesterol tiende a precipitar como cristales eh localmente en la vesícula los factores que tienen a generar litiasis son el por ejemplo las proteínas biliares esas proteínas tienden a formar un núcleo
sobre el cual estos cristales se adhieren y además hay hipersecreción de moco por la vesícula lo que ayuda al incremento de los cálculos eh la motilidad disminuida de la vesícula también ayuda a la formación de estos cálculos dijimos que en el caso del colesterol están muy asociados a la mujer sobre todo porque aumentan los estrógenos y los estrógenos aumentan la secreción de colesterol junto a los ácidos biliares los en el embarazo también se potencia este efecto eh En el caso de la bilirubina recordemos que debe haber primero una aumento de la vir rubina por algún
factor Y por supuesto también se asocian a ese moco que les hace deido sobre el cual se van adhiriendo estos componentes en cuanto a los procesos inflamatorios de la vesícula biliar los vamos a llamar colecistitis si el proceso inflamatorio están las vías biliares les vamos a llamar colangitis las colecistitis son frecuentes y pueden dividirse según su clínica y su infiltrado en agudas y crónicas como veníamos viendo cuando vimos el práctico de inflamación cuando hablamos de la colecistitis aguda la mayor parte de los casos el 90 por está asociada a liasis a cálculos hay un porcentaje
un 10% en los cuales no encontramos cálculos asociados entonces las vamos a llamar alitiasica en esos casos probablemente las causas sean o de tipo isquémica en situaciones de shock politraumatizado situaciones de sepsis o en las infecciones por salmonela eh Hay distintas variantes las colecistitis eh Como vamos a ver después en la imagen agudas Se caracterizan por un infiltrado inflamatorio de neutrófilos desde leve con un leve edema hasta situaciones en donde hay hemorragia donde hay pus colecistitis purulenta o donde hay una necrosis importante la cistitis gangrenosa generan clínicamente un dolor abdominal agudo a veces con cólico
biliar pueden generar ictericia y todos los síntomas asociados a la inflamación aguda sistémica fiebre más todas la secreción de proteínas asociadas a eh el síndrome de inflamación aguda sistémico en cuanto a la crónica la crónica ocurre luego de varios episodios de inflamación aguda repetidos que se resuelven a veces no son tan sintomáticos los episodios eh obviamente como su nombre nos está indicando el infiltrado inflamatorio va de ser de tipo mononuclear se va a asociar a la presencia de fibrosis calcificación Sant granulomas y lo que llamamos colesterolosis que ahora lo vamos a ver en la imagen
y lo vamos a explicar en el caso de la Crónica Lo que sucede es que ese esa destrucción y reparación lleva a veces a la presencia de metaplasia del epitelio Y esa metaplasia puede ser de tipo gástrica que no implicaría gran problema Pero puede ser una metaplasia de tipo intestinal que sí es una de las etapas de la carcinogénesis y que luego puede pasar a la displasia del epitelio de la vesícula en estas imágenes podemos ver las histología en la primera imagen de la izquierda vemos la presencia de una vesícula que tiene en parte de
su epitelio células caliciformes es una metaplasia intestinal incluso fíjense que parecen vellosidades intestinales no solo celas caliciformes sino algunas celas absortivas en la imagen que sigue podemos observar un infiltrado inflamatorio en la pared la mucosa y fíjense como el epitelio se mete entre medio de la pared muscular esto ocurre por los procesos de inflamación reparación y esto es lo que llamábamos senos de roquitas a chov en esta imagen que le sigue podemos observar que el epitelio que está revistiendo la vesícula es diferente al que vemos aquí abajo que es de tipo mucose secretan gástrico Acá
hay una metaplasia gástrica además de un proceso inflamatorio crónico en esta imagen de la derecha arriba hay un proceso inflamatorio agudo con mucha necrosis y mucha destrucción esto es una colecistitis gangrenosa y en esta imagen aquí abajo a la derecha fíjense que por debajo del epitelio hay unaas células muy claras son macrófagos cargados de lípidos esto es la colesterolosis bien pasemos a las neoplasias las neoplasias de la vesícula biliar y vías biliares tienen muchas algunas similitudes y algunas diferencias fíjense en la imagen Bueno podemos las vamos a clasificar en benignas y en malignas cuando hablamos
de benignas son en general papilomas derivados del epitelio cuando hablamos de malignas vamos a tener que dividir las malignas según el sector en el cual estén naciendo y fíjense que tenemos el colangiocarcinoma el colangiocarcinoma es el que se era a partir de los conductos el colangiocarcinoma intrahepático se va a formar como observamos en la imagen a partir de los conductos hepáticos eh en los distintos sectores luego tenemos el colangiocarcinoma extrahepático en los conductos externos que puede ser perihiliar o distal más cercano a la vesícula sobre todo en el colédoco a ese sector y luego tenemos
el carcinoma de la vesícula bil de todos ellos El tumor más frecuente es el que ocurre en la vesícula biliar los tumores de las vías biliares son sumamente raros bien el carcinoma de vesícula biliar o el adenocarcinoma que esa es la forma histológica de vesícula biliar es el más frecuente como dijimos dentro de lo que es la vía biliar pero si consideramos los tumores que ocurren en el tracto digestivo es el quinto en frecuencia su su incidencia tiene variaciones geográficas si pueden ver en el mapa los países que se observan con más oscuros casi negros
como pueden ver es chile el otro lugar donde lo encontramos es la India y Pakistán y después hay distintas incidencias fíjense que los colores van variando hay una incidencia también alta en lo que es Japón en Polonia en Bueno hay y en los indios americanos y también hay una incidencia un poquito más elevada en el Perú que el resto de la población esas variaciones geográficas tienen que ver con distintos factores que ahora vamos a ir viendo ocurre más frecuentemente en la mujer la edad de aparición es entre los 50 a 70 años e asociados con
factores muy similares a los que vimos en las litiasis de colesterol sobre todo la obesidad la paridad aumentada eh está asociado de hecho a la presencia de litiasis a las colelitiasis y a las presencia de alteraciones en la mucosa como es la metaplasia intestinal también está asociada a la aparición del carcinoma también se asocia al tabaquismo y a químicos ambientales eh a distintas tipos de infecciones y a susceptibilidad genética eh En cuanto a las regiones geográficas la incidencia alta eh sobre todo en en la zona de la de oriente se asocia a eh más que
todo lo que es la desnutrición y el tipo de dieta que siguen que eh utilizan eh frituras sobre todo y reutilizan el aceite en las zonas más pobres también asociadas a mayor incidencia de infecciones y paritos lo otro que observamos es el tema de la historia familiar hay un 26 por de los casos que están asociados a una susceptibilidad genética no se sabe bien Cuál es el Gen específico Pero se ve mayor incidencia dentro de esas familias estos tumores como dijimos el 95 del por cento de los casos se asocia a la presencia de litiasis
en las zonas de asea se asocia la presencia de infecciones bacterianas o parásitos y uno de los elementos que podemos observar a nivel genético son alteraciones en algunos genes con uno de los que ya conocemos como es el r2 o el receptor del factor de crecimiento epidérmico que lo vamos a ver en varios tumores su asociación y también el carras además de la pérdida de función del tp 53 en cuanto a la morfología dijimos que hay algunas lesiones precursoras que pueden ser lesiones insitu lanas o displasias pero recordemos que también la metaplasia intestinal era una
lesión previa eh lesiones tipo adenomas eh de tipo papilares eh También pueden ser los predisponentes en la imagen estamos viendo la morfología bien exofítica eh en en cuanto a la macroscopia fíjense que es bien papilar la imagen eh sobre la izquierda la imagen que le sigue eh observamos una lesión que está dentro del epitelio se limita al epitelio vamos a tomar el puntero es una lesión Entonces que se limita a una lesión epitelial esto es una intraepitelial o una displasia H eh en esta imagen que le sigue ya las glándulas que son atípicas están infiltrando
la pared fíjense que ahí hay ases musculares y estas son glándulas invasoras y en la imagen que sigue lo que observamos es ya no hay formación de glándulas sino que hay e cordones densos de células que están en un estroma denso este adenocarcinoma se clasifica también en grados en base a la cantidad de glándulas o el porcentaje de glándulas que observemos si es alrededor de un 90 por son bien diferenciados hasta un 50% moderadamente diferenciados y menos de un 50% pobremente diferenciados que el que estamos observando en esta imagen por supuesto eso va de la
mano del prognóstico en cuanto a su comportamiento clínico son tumores que son muy insidiosos en su clínica de manera de que se se diagnostican tardíamente eh Cuando o sea cuando ya dan síntomas es porque hay una infiltración o metástasis podríamos diagnosticarlas al eh resecar una eh vesícula por litiasis y encontrar allí casualmente un un carcinoma Pero no es lo más frecuente tienen un pronóstico bastante agresivo eh tienen marcadores o biomarcadores pero que no son específicos eh se observan como vamos a ver en varios eh cánceres del tubo digestivo como es el ca y el ca19
eh que tal vez los vimos también en páncreas y en ostros con lo cual no son específicos de vesícula biliar eh Y se extienden hacia los ganglios por supuesto Porto hepáticos hacia el peritoneo en forma directa o dan metástasis hepáticas En referencia a los carcinomas que ocurren en las vías biliares que se llamaban colangiocarcinoma recordemos que los diferenciá en base a su localización de origen aquellos que estaban intrahepáticos aquellos que estaban en el hilio y aquellos que estaban en forma distal a la vesícula O sea a nivel del colédoco obviamente van a dar sintomatología diferente
aquellos que estén en la vía biliar probablemente generen un cólico biliar o sintomatología de un cólico biliar eh Son neoplasias altamente agresivas son raras A diferencia de lo que ocurre con la vesícula biliar acá es más frecuente su aparición en hombres y eh las causas dependen de las zonas geográficas en las zonas de oriente eh Asia digamos están más asociadas a infecciones parasitarias y en occidente están más asociadas a colangitis esclerosante primaria en imagen podemos observar los factores predisponentes observamos el factor principal que ocurre fíjense la zona de mayor incidencia de las parasitosis que es
Asa el factor principal son las infecciones por parásitos dentro de esos parásitos está la opistorquiasis y la clonorchis que Son parásitos que tienen como huésped intermediario al eh caracol son de los eh tienen al caracol como huésped intermediario pero luego contaminan a los peces y son adquiridos por el ser humano al comer un pescado que está crudo que no está completamente cocido ese parásito va a llegar hasta el hígado donde se va a reproducir y se va a instalar en las vías biliares donde va a generar sus huevos generar nuevas larvas y que van a
ser eliminados por las heces de esa persona que contamina digamos a otros huéspedes dentro de las variantes hay algunos de ellos que también comparten eh huésped con los gatos o con los perros o con otros mamíferos eso ocurre sobre todo en Asia ese sería el factor predisponente y en occidente podemos observar como en esta imagen lo que es el la esclerosis en la colangitis esclerosante primaria que es la que por un proceso de inflamación y fibrosis reiterada va llevando a la posible transformación de ese epitelio lo mismo en el caso de las parasitosis ese proceso
de inflamación reparación inflamación reparación va llevando a la transformación neoplásica cuando la transformación ocurre el colang carcinoma se caracteriza por formar como vemos en la imagen de la derecha dúos eh de distinto tamaño eh bordeados o entremezclados con un estroma muy denso de tejido fibroso recordemos que pueden dar algunas síntomas similares a las colelitiasis pero que muchas veces no dan una sintomatología muy clara y son altamente agresivos
