Segurança operacional e a gestão de fatores humanos!!

[Música] Olá sou Rogério Telmo seja bem-vindo ao canal essa semana em pauta hoje eu recebo no bate-papo com especialista o José Alexandrino Machado que engenheiro químico e que atuou por quase 40 anos na gestão de segurança operacional nas áreas de mineração química petróleo petroquímica sempre com foco em segurança de processos e fatores humanos você não pode perder esse bate-papo vem com a gente [Música] hoje eu recebo aqui no bate-papo especialista em geoquímico José Alexandrino Machado né que desenvolveu uma só da carreira profissional é na área de engenharia de processamento de petróleo segurança de processo né

grandes empresas Trabalhou muito tempo na Petrobras atuando como coordenador também do grupo de estudos na área de segurança operacional da UBC a união brasileira para a qualidade seja muito bem-vindo Alexandrina ao canal ssmim pauta Boa noite a todos que é um grande prazer ser recebido por você no canal vai ser assim mesmo empate né É uma grande oportunidade de poder falar sobre segurança operacional relacional a segurança operacional com a gestão dos fatores humanos temos hoje bastante importante e atuais em todas as áreas não só a área de segurança mas é atividade humana é uma oportunidade

também de uma forma poder ajudar na disseminação de conceitos e práticas relativas a gestão da segurança operacional com foco muito em segurança de processo e o que a gestão dos fatores humanos pode contribuir com essa gestão é quase 40 anos trabalhando na empresa de mineração química petroquímica né Por que que tu escolheu fazer carreira nessas áreas né pode explicar um pouquinho falar um pouquinho para nós essas experiências ao longo desses quase 40 anos história começa na adolescência né eu gostava muito de química eu diria que ela tem um alto de data do ponto de vista

de estudar entender a química só que quando chegou a hora de decidir pela carreira né eu andei estudando várias carreiras Inclusive a tendência seria ser um químico puro mas aí como eu sou a pessoa meio pragmática né gosta de ver a teoria sendo realizada na prática eu escolhi sem dinheiro químico e essa escolha da seja ele químico ele passa Exatamente porque ele tem uma formação bem vasta só para a gente perceber até cálculo de entrevista a gente tem no curso de engenharia química sem falar da própria engenharia química física é um conhecimento bastante vasto e

a engenharia química possibilita o engenheiro química atuar em vários indústrias né indústria de material química petroquímica nuclear e assim por diante então assim eu diria que você veio pragmático acabei escolhendo Engenharia Química e não me arrependo disso porque logo eu tive várias oportunidades né de em várias indústrias eu comecei exatamente pela petroquímica uma empresa que hoje não existe mais que a petroquesa era uma subsidiária da Petrobras trabalhei por uns 5 anos como engenheiro de processamento Petroquímico muito próximo das operações em seguida tive que fazer um concurso Petrobras mais um concurso público e aí eu fui

trabalhar na primeira refinaria com o engenheiro de processamento de petróleo a reduque no Rio de Janeiro e em seguida fui eu passei praticamente uns três anos meia Duque foi para regape no estado de Minas que minha origem e em pouco tempo praticamente em dois anos arregato e eu assumir o primeiro posto gerencial E desde então eu tô na função gerencial ou seja praticamente 35 anos será na função gerenciar mas nunca deixei de ser engenheiro químico e um grande interesse principalmente pela técnica né Isso é impossibilitou inclusive evoluir na carreira como gestor várias plantas básicas destilação

craqueamento e do tratamento Faria depois passei praticamente 10 anos com gerente de produção e depois mais 10 anos como o Gere nte geral e refinarias passei por três refinarias da Petrobras em seguida me Desliguei até Petrobras exatamente por esse conhecimento de segurança operacional a vivência de gerenciamento de plantas e gerenciamento de pessoas que a gente não aprende na universidade né infelizmente a gente aprende com a prática eu fui convidado para ser consultor insegurança de processo na RS consultoria e sustentabilidade e em pouco tempo eu passei praticamente menos de um ano lá foi convidado para tomar

a primeira equipe de gestão de ss da refinaria de Mataripe que foi adquirida pelo grupo soberano de Abu dhab mobile E aí eu tive atribuição de criar o sistema de gestão de ssma talvez aí as pessoas acham que eu sou engenheiro segurança mas eu aprendi a gestão de segurança laboral do trabalho vivendo e aprendendo né os engenheiros de segurança mas aí a grande vamos dizer assim diferencial era foi exatamente um aprendizado de gestão de segurança de processo ao longo desse período como gestor de plantas de refinarias E aí a questão da segurança de relação com

fatores humanos a gente vai falar um pouquinho mais com que isso surgiu isso isso Eu escutei né de um profissional que grande profissional que tem como referência né E que te conhece também há muitos anos né Ele comentou que fosse o primeiro gerente Geral de refinaria implantar né a gestão de fatores humanos na segurança operacional inclusive que tu tem histórias riquíssimas aí finalizamos passou Em que momento que tu percebeu como gerente geral e não com profissional de segurança né tu falou agora né Tu não é não é dinheiro de segurança mas tudo tem experiência em

segurança no devido aos processos Em que momento percebeu que era importante ou que a gestão de fatores humanos seriam fundamentais para segurança operacional Rogério essa história é bastante longa remonta aí ao ano de 1998 quando eu era gerente das plantas em uma refinaria e nós eu tive o maior impacto na minha vida pessoal e profissional quando nós tivemos um acidente sério na refinaria e com cinco vítimas fatais e isso aí foi no momento em que que eu diria que o momento mais perigoso em tempo de segurança operacional em qualquer planta seja petroquímica nuclear é uma

planta de refino de petróleo que é exatamente as paradas programadas né em especial as fases de liberação e partido da unidade a gente vê aí vários ícones dos acidentes ampliados acidentes segurança do processo eles acontecem normalmente no pouso até colagem né fazendo um paralelo com a aviação quando você tá liberando a unidade você tá pousando tá parando a unidade e quando você tá partindo humanidade né vive aí os ricos aí de acidentes que todo mundo conhece ele de Texas BP e depois Poucos Anos depois a explosão né o Blue out da plataforma Horizonte profundo também

da foram exatamente momentos como esse de partida de sistemas né ou liberação de sistemas E aí Infelizmente eu passei por esse momento gravíssimo com cinco vítimas em uma planta que eu fazia a gestão indireta dele e isso aí me mudou todo o meu pensamento pode agir desde então você deixa 98 porque eu comecei a tentar entender porque aquele mesmo todos os controles que a gente tinha todos as práticas operacionais aquele acidente veio acontecer e te mando cinco pessoas né E foi aí que eu comecei exatamente estudar sobre os fatores humanos e tentar entender sobre os

fatores humanos nessa época ninguém falava sobre fatores humanos e apesar por exemplo da Petrobras Tem um ícone e hoje em tempo de segurança de processo segurança operacional reconhecida mundialmente nessa época nem o conceito segurança operacional segurança e processo a gente lidar mas aí foi a partir de exatamente isso que a gente começou a trabalhar tentar entender a influência dos fatores humanos os processos de gestão da segurança operacional e aí em 2012 foi convidado para gerenciar uma planta na no estado da Paraná do Paraná que a bem da verdade era uma refinaria e uma mineração que

era exatamente a superintendência de industrialização do Xisto lá nessa unidade é na unidade você tira o petróleo de pedra literalmente é um processo de refino tipo a minha finalia e que eu olho é tirado através de um processo pirose da pedra e agora o que que tem a ver o desenvolvimento de um modelo de gestão focado nos fatores humanos exatamente pagava a venda dos seus produtos não se pagavam os custos felizmente depois de quatro anos nós conseguimos reverter através algumas mudanças de do processo produtivo e aproveitando exatamente as instalações existentes e a gente conseguiu reverter

esse resultado no entanto nesses primeiros anos a gente teve várias ameaças de fechamento dessa unidade e toda vez que acontecia isso a gente observava como as taxas de acidente devia explodir acidentes natureza laboral ou acidentes de natureza de segurança do processo né esse caracteriza fazendo um breve parentes né Qual é a diferença de da segurança laboral segurança do trabalho da segurança de processo é todas as duas visam exatamente evitar danos as pessoas principalmente e as instalações no entanto a gestão da segurança do trabalho segurança laboral era Foca no indivíduo nas suas atividades e a segurança

de processo ou se não essa operacional ela Visa evitar a perda de contenção de energias ou de produtos perigosos que quando escapam né Você pode ter uma explosão quando queimadura de pessoas esse tipo de acidente ele errar diferente do acidente natureza laboral que é muito frequente mas quando ele acontece são últimas vítimas e normalmente as perdas materiais também são muito grandes os danos as instalações ou seja as duas seguranças são complementares Tá mas os métodos de gestão são bem diferentes os capeis são diferentes né os indicadores para o ativos são diferentes então fazendo esses parentes

essa refinaria ela sofrer ciclos de elevação das taxas sempre que uma ameaça chegava E durante quatro anos nós passamos por várias ameaças de fechamento e aí eu tentei exatamente implantar um sistema de gestão focados fatores humanos porque a gente sabe que os fatores humanos são vários tá passa desde relativa aspectos de físicos como mentais né os aspectos de cansaço são aspectos para todos mentais mas fatores humanos não é isso só por exemplo a iluminação pode influenciar na decisão da pessoa na sua atividade laboral Sim eu já passei por vários acidentes porque de natureza operacional que

a pessoa vai fazer uma manobra do campo e tem uma deficiência de iluminação e ela erra o alinhamento transborda o tanque o tanque transbordado para pegar fogo e assim por diante a sinalização de um alinhamento também é um fator humano tá porque ele pode induzir se ele tiver errado inexistente pode gerar aí um acidente então nessa refinaria foi acontece um grande laboratório para gente desenvolver os primeiros passos de um modelo de gestão baseado com foco nos fatores humanos e aí como é que isso aconteceu né a gente praticamente fez um projeto e esse projeto ele

tinha praticamente três estágios primeiro estágio era estabelecer o senso de vulnerabilidade que que é isso as pessoas têm características diferentes grupos como por exemplo aviação se você comparar o senso vulnerabilidade das pessoas que trabalham na Aviação Civil é totalmente diferente do censo trabalho no hospital tá isso aí tem pesquisas que mostra que isso é está presente quando você faz a pergunta por um piloto se ele se sente vulnerável você pode errar e a mesma pergunta feita por um médico enfermeiro no hospital você vai ver a diferença de Senso vulnerabilidade matematicamente a gente tem lá alguns

estatísticas que essa pergunta é respondida como eu tenho medo tenho senso de vulnerabilidade eu posso errar pelo piloto copiloto e a tripulação de um avião praticamente 80 90%. já em hospitais no Estados Unidos você pergunta a resposta sim é da ordem de 50%. Então mostra que isso a gente for fazer isso na nossa indústria indústria de processo a gente também vai encontrar coisas parecidas dessa ordem como a gente já já observou então no primeiro passo é criar esse senso de vulnerabilidade agora o segundo passo é que as pessoas entendam O que é vulnerabilidade aí entra

exatamente o conceito de que são os fatores humanos porque a bem da verdade a gente pode traduzir os fatores humanos é tudo que pode influenciar a decisão dele no seu dia a dia nas suas atividades laborais então é desde a iluminação desde a preocupação desde o cansaço Veja [Música] uma um problema econômico por exemplo não consola que a pessoa não consiga consiga visualizar uma informação isso tudo são fatores humanos que influenciam a decisão e quando ele toma decisão equivocada induzida por uma condição não adequada ele fatalmente pode levar a um incidente a um acidente então

o segundo passo né assim a maneira bem bem resumida é criar primeiro o sexto vulnerabilidade né Depois entender o que são as vulnerabilidades as pessoas não sabem que elas são vulneráveis por um problema de ruído um problema de iluminação da verdade acostumam esse ambiente um belo dia pegando aí a ideia do que isso o alinhamento dos planetas esse fator ele pode levar um acidente a terceira fase a implantação desse programa né Ele é criar mecanismos eu diria a prova [Música] o gatilhos para as pessoas saírem do piloto automático são coisas relativamente simples uma coisa por

exemplo que é um fator humano que é que é pouco trabalhado nas empresas né e provavelmente você como jeito de segurança já ouviu falar e talvez não é um ações assim estruturadas na rotina é o tal do ciclo circadiano que regula todo o nosso organismo durante o dia né as pessoas sentem fome próximo às 11 12 horas elas reduza o grau de atenção ao sair na saída do expediente elas estão doidas para ir embora para casa eles estão cansados e estudo ciclo circadiano regula tá fome cansaço a atenção Tá e isso é isso não tem

jeito você eliminar isso a menos tomando um Hibisco como alguns fazem entendeu então agora isso a gente tem estatística mostrando que os acidentes eu já fiz as estatística em alguns óbvios operacionais pegando por exemplo é três quatro cinco anos de acidentes mostrando que os acidentes se concentram próximo das 11 horas próximas quatro cinco horas da tarde então a gente tem que criar mecanismos gatilhos para as pessoas saírem desse desse estado tá então é a última fase desse problema é exatamente criar mecanismo checklist mecanismos alertas para ajudar as pessoas não erraram tá então assim depois de

eu diria dois anos implantando esse programa nós conseguimos mesmo com essas flutuações de preocupação da turma não só a pessoa própria mas pessoal contratar também que são influenciados né a gente conseguiu reverter esse quadro e reduzir assim continuamente as taxas de acidente E aí depois disso eu fui para uma outra refinaria da Petrobras onde a gente consolidou esse programa e esse programa ele foi tido como um piloto para o SMS ssma da Petrobras que na verdade a gente não usava essa sigla ela é SMS né criar o primeiro programa institucional corporativo com o foco da

gestão dos fatores humanos Então essa é a história aí da gente criar um modelo de gestão focados fatores humanos mas muito com o sofrimento e muito induzido por esse Sofrimentos que eu contei para você ao longo da dessa jornada legal Parabéns pelos resultados né E naquela época né a gente tá falando em 98 né 98 início de 2000 ali né que tu começou nesse trabalho é gestão de fatores humanos né Para que teve impacto na segurança operacional Quais os maiores dificuldades que tu que tu teve para mudar Talvez seja mudar uma etc das pessoas envolvidas

enfim Mas quais as dificuldades maiores que tu teve para trabalhar Essa gestão de fatores humanos naquela época né hoje a gente fala muito sobre isso né e mas naquela época 20 anos atrás não era não era bem assim né Então quais foram os pontos mais relevantes assim Alexandrina que tu que tu vivenciou lá de dificuldades né para implementar esse novo modelo de gestão para época Rogério as dificuldades são são diria enormes você pensar isso implantar um sistema de gestão com focos para todos os humanos e as razões são vários está algumas aqui né primeiro é

o próprio desconhecimento do que são os fatores humanos ainda hoje né no Brasil esse processo que eu falei com você eu comecei a na verdade dar os primeiros passos após esse acidente grave de 98 foi se consolidando através de eu ter passado pelo menos duas refinarias até chegar um nível hoje que a Petrobras inclusive evoluiu bastante desde esses primórdios aí mas a primeira dificuldade exatamente que isso quando você fala de fator humano ainda hoje principalmente em alguns empresas de menor porte o pessoal fala que que é fator humano nunca ouvi falar falar disso né E

quando você começa a conversar com as pessoas a primeira reação de resistência normalmente vem do próprio gestor porque ele deslumbra que ele vai primeiro ele vai ter que aprender que são os fatores humanos e eu já fiz um para que isso vai dar trabalho para ele e é bem da verdade isso é igual aquela energia de ativação para as reações químicas né eu usando aí um paralelo né você gasta uma energia mas depois a reação se completa né mas tem que ter uma um gasto de energia aí eu diria no início a energia até Vital

para que um programa desse começo Então a primeira resistência que a gente tem que quebrar é do próprio gestor porque desconfia muitas vezes não enxerga o benefício disso só vai enxergar depois de muito tempo a outra dificuldade é só as próprias pessoas envolvidas não tô falando os gestores né Porque dependendo da cultura da organização por exemplo a gente vende de uma cultura organizacional que é punho então muitas pessoas Principalmente as pessoas mais antigas ainda tem aquele é igual do animal né se ele leva um choque vai aprender que hoje não tocar então as pessoas já

tem no seu subconsciente uma certa resistência quando você fala de fatores humanos ela não houve a palavra fatores houve a palavra fator humano e ela acha que fatores humanos e que o gestor dela vai começa vai colocar ela num Divã e vai continuar vai descobrir todos os seus defeitos Então esse é também eu diria o segundo gelo que a gente tem que quebrar e esse gelo tem que servia o gestor primeiro a gente tem que quebrar o gelo com o gestor eu não entender comprar o programa né e tem um agente também pelo menos já

passei por isso que são os sindicatos que o sindicato também como qualquer membro de uma organização tem as mesmas ideias né das pessoas de uma forma geral e normalmente o sindicato vai entender que a gestão de fatores humanos é para transferir a culpa para o coitado do técnico de operação que errou lá uma nova técnica de manutenção da terceirizada que causou o vazamento não entendeu então nós temos que quebrar pelo menos três erros aí né E esse gelo não tem não tem outra saída que não é conversando né tem que ser conversado Explicado e dá

um exemplo né Porque uma das coisas que a gente eu pelo menos aprendi muito pessoal dá um voto de confiança aí pessoal solta a corda mas vocês percebem que aquilo ali é só para inglês ver não vai redundar em efetivamente uma melhoria das condições de trabalho para ele aquilo ali é uma onda tá eles vão recolher a corda então eu diria que as maiores dificuldades são essas aí legal tá muito legal mas tá infelizmente tá chegando ao final né E se pudesse complementar já deu algumas dicas né de como garantir algumas dicas de gestão né

de fatores humanos mas e como eles pudesse deixar algumas dicas para os novos líderes né nossas gestores de processos né de como garantir a segurança operacional quais seriam as dicas que tu deixaria é o seguinte é da os primeiros passos toda longa caminhada e implantar um sistema de gestão baseado nos fatores humanos É uma longa caminhada por exemplo como eu estive ligado a área de petróleo por muito tempo né a gente tem o sistema de gerenciamento de segurança operacional da MP tá só precisa ter ideia o sistema de gerenciamento de segurança operacional tem 17 práticas

ou 17 diretrizes de gestão tem uma prática que se chama a prática número 4 chama ambiente de trabalho e fatores humanos essa prática na resolução elas são dois parágrafos e ela fala assim ó a empresa controlada tem que fazer a gestão dos fatores humanos usar as melhores práticas tal tal óbvio que por exemplo a NP ela tá evoluindo ela mandou vários técnicos e gestores fazer pós-graduação em fatores humanos eu conheço vários deles né e agora eles vão atualizar essa prática que são dois parágrafos né Mas ela já cobra bastante das empresas regulares mas já estamos

fatores humanos Entendeu agora vai cobrar mais ainda mas assim se eu posso dar alguma dica é começar a entender o que são os fatores humanos e dá os primeiros passos aí eu daria algumas dicas aí por exemplo do gerente faça um plano até ler aqui até separei essa faça um plano simples para lidar com as questões relacionadas aos fatores humanos Ouça a força de trabalho ela sabe onde estão os problemas perfeitos sobre isso quais questões você como gestor está trabalhando e as expectativas de resultados é fundamental para garantir aquela confiança né que tu falou um

pouco antes por exemplo em vários desses locais nós o as ações quando geradas pelos próprios empregados eles mesmo identificaram vulnerabilidades de toda a natureza nós priorizamos essas essas vurabilidades e acompanhando a execução delas em um cronograma e apresentava essa curva S mensalmente então o pessoal ganhou confiabilidade confiabilidade nos gestores entendeu são coisas simples não tem nada mas é exatamente aquela questão da confiança no supervisores eu tive estudos de casos para identificar tópicos de fatores humanos sobre o seu controle certifique-se que a influência dos fatores humanos é discutida no planejamento preparação e execução das tarefas por

exemplo os previsões nomeia uma pessoa pode fazer uma atividade super crítica Sabe aquela pergunta se aquela pessoa tá bem Naquele dia tu tá cansado entendeu no planejamento intervenção o pessoal leva em consideração a iluminação para execução de uma tarefa no zero hora várias atividades né ainda supervisor e se eles fatores humanos na investigação dos acidentes variavelmente investigação dos acidentes isso pode falar por você experiência não só na Petrobras mas em outras empresas que eu trabalhei a investigação do acidente que fala o seguinte causa básica cumpriu descobriu o procedimento na linha x y z agora pergunta

por que que descobriu né então quando a gente fizer essa pergunta a gente vai Obrigatoriamente descobrir que tem outros fatores fatores humanos que não foi apenas descobrimento num procedimento muitas vezes o procedimento ele é incompleto ele não é adequado para atividade e muitas vezes as pessoas convivem com aquilo até porque não sabe que aquilo ali pode um dia levar um acidente isso eu vejo muito essas falhas de procedimentos que não não são as pessoas não são envolvidas né falou quem quem executa a atividade lá muitas vezes não é envolvido na construção do procedimento também né

por isso que não funciona né exatamente ainda supervisor não se contente com o erro humano ou violação de procedimento como conclusão da análise do evento feedback para equipe relacionando tópicos de fatores humanos e para todos nós tá mencione procedimentos difícil de seguir E propõe a melhorias eu acabei de falar muitas vezes o cara sabe que o procedimento entendeu ouvir com aquilo Porque ele Talvez não tenha abertura para chegar lá e fala assim cara esse negócio aqui inexequível comunique problemas relacionados fatores humanos Fala com seus previsões imediato Isso é para todos nós comunique formalmente os locais

e equipamentos são difícil de operar manter inspecionar ou testar com segurança entendeu muitas vezes o cara faz manobra em árvores não tem indicação de refluxo correto A iluminação tá inadequada economicamente o cara tem que subir no trocador de calor para abrir e fechar uma válvula mas ela costuma com aquilo passa anos até o dia que dá acidente e coragem os outros a refletir sobre os fatores humanos são as dicas aí que eu dou aí tá eu até deixei aqui porque eu acho que seria interessante não perder nenhuma dessas dicas aí para todos nós perfeito perfeito

vou até colocar depois no link ali essas dicas para o pessoal ficar atento Alexandrino quero agradecer muito essa participação aqui no canal tá disponibilidade né a gente a gente sabe que as agendas são corridas né E tu pode trazer muita experiência prática aqui que são fundamentais aí para o público aqui do nosso canal né então segurança operacional era um tema que eu ainda não tinha bordado aqui né e ainda mais com foco em gestão de fatores humanos né Foi muito muito legal e quem sabe a gente se encontra numa também no próximo vídeo muito obrigado

mesmo mas eu tenho muito agradecer você essa oportunidade dentro de falar sobre esse tema que eu gosto muito sou apaixonado não sou acadêmico sou diria autodidata aprendi por necessidade né e todo mundo que tem uma necessidade corre atrás né então eu agradeço muito oportunidade de alguma forma tá aí podendo até iniciar alguns aí nessa nessa jornada né de prestar atenção nos fatores humanos descobri que são fatores humanos como que isso influencia na performance na gestão de segurança seja segurança de natureza laboral segurança do trabalho segurança operacional e assim por diante normalmente eu falo que maior

legal do que a gente pode dar seja para os nossos filhos nossos parentes vizinhos profissionais que trabalham com a gente é passar as experiências né Principalmente as experiências ruins e os aprendizados nas experiências ruins você tenta fazer isso e eu acho que deu para perceber que essas experiências ruins me modificaram e me voltaram ao nome desses anos eu sempre tento passar essa experiência muitas vezes até as pessoas não entendem muito esse objetivo mas a gente consegue e prossegue tentando Muito obrigado e aí pessoal gostaram desse vídeo então entra lá no nosso canal e Ative o

Sininho para receber as notificações dos próximos vídeos comentem sugiram novos assuntos e novos profissionais para a gente trazer aqui no bate-papo com especialista para a gente ser cada vez mais assertivo aqui nos temos obrigado e até uma próxima [Música]