Acidente por animais peçonhentos | Cortes de Aulas: Clínica Médica

[Música] [Música] fala pessoal vamos começar aí mais uma aula de clínica médica e a ideia hoje a gente falar um pouco sobre acidentes por animais peçonhentos tá então só para a gente começar aqui já em uma diferenciação importante de qual seria a diferença de animal peçonhento para animar o venenoso tá então seria minha primeira provocação aqui nessa aula para Você só para a gente lembrar que animal peçonhento é diferente de animal venenoso porque animal peçonhento ele inocula em você o veneno vou te dar alguns exemplos que ajudam a gente a fazer essa diferenciação uma cobra

tá uma cobra ali inocula né ela vai lá enfim a partir da picada dela ali inocula em você o veneno já um sapo por exemplo venenoso tá ele não vai inocular em você o veneno ele tá ali enfim ele é um sapo venenoso um baiacu né Ele é um Peixe venenoso mas tá por ali ele não vai inocular em ninguém o veneno você precisa matar aquele animal enfim ingerir para que você esteja ingerir naquele Veneno tá então essa já começa aí a que dá em uma diferenciação importante do que seria um animal peçonhento e do

que seria um animal venenoso e hoje a gente vai estar discutindo animais peçonhentos com foco em três animais Então a gente vai falar de acidente por cobra acidente por Escorpião e acidente por Aranha tá enfim a gente finaliza a gente fecha aí com acidente por Aranha Então os objetivos Chaves né vai ser a gente entender aspectos importantes de um acidente por escorpião um acidente escorpiônico vai entender as particularidades do Clínico dos diversos acidentes ou físicos que são os acidentes por cobra vai compreender as complicações decorrentes aí dos acidentes ou físicos desses acidentes por cobra e

vai analisar o Quadro clínico dos diversos acidentes por Aranha Então a gente vai falar um pouquinho principalmente sobre duas aranhas aqui a armadeira e aranha marrom tá e obviamente a gente fecha aí finaliza sabendo realizar o tratamento adequado para os diversos tipos de acidente então quando é que eu trato por exemplo um acidente escorpiônico quando seria indicação de eu fazer um soro tá quando é que vai ser indicação de eu fazer um Soro aí para um acidente por Aranha para um acidente por escorpião um acidente por cobra Então vamos simbora E aí eu trouxe dois

casos tá para a gente tá discutindo como são vários animais que a gente vai falar que eu trouxe dois casos importantes imagina agora você chegou para dar o teu plantão e chegou aí uma criança tá do sexo masculino cinco aninhos de idade só foi levado a emergência era você que tava lá e a mãe chega dizendo que essa criança Evoluiu aí com história né Ele Foi picado aí por um escorpião e foi um escorpião amarelo que a gente sabe que é escorpião aí que mais acomete né que que mais na verdade está presente no nosso

território e esse escorpião picou aí o dedinho dessa criança no exame físico a criança tava muito prostrada tava com sudorese profunda tava com cialorreia tremores e espasmos musculares e tinha aí esse elétron rodasse um elétron e esse Eletro Veio assim então primeira coisa né você só listou alguns exames laboratoriais e a gente evidenciou aí um hgtria 220 evidenciou aí um potássio de 3.1 e um só de 129 que é que eu faço tá Qual é a minha conduta diante dessa criança primeiro caso caso dois agora é um homem você foi dar plantão saísse daquele plantão

do Pediatria não para mim vou agora para Clínica Médica chegasse lá na clínica médica atendesse um paciente com 32 anos que deu entrada no teu plantão Com história de picada de cobra né então como já não bastasse atender uma criança com picada de escorpião você foi agora e vai atender aí esse paciente 32 anos com história de picada de cobra duas horas ele não sabia informar com certeza qual era a espécie da cobra Mas sabia que ela tinha fosseta Loreal e tem o dente proeminente e ainda te disse que achava que poderia ser uma jararaca

o local da picada na sua perna direita tava bem a demaciado com edema em durado com Presença de bolhas e áreas de equimose Quais exames você ia solicitar Por quais motivos e o que é que você poderia encontrar na história Clínica desse paciente e ainda te pergunto qual soro você vai fazer para ele qual o tratamento que você vai fazer inclusive o soro que você vai estar pensando em fazer e quais as suas principais preocupações em relação a esse doente o que é que você pare você fica olhando rapaz avaliar melhor aqui esse paciente Porque

de repente ele pode ter uma evolução insatisfatória Tá vamos começar falando de acidente Escorpion tá então quando a gente fala de acidente por escorpião a gente tá falando do tipo de acidente mais comum no nosso território brasileiro Então falou de Brasil acidente para o animal peçonhento o principal vai ser acidente por escorpião e o principal é por esse bicho aí asqueroso que é o que o escorpião amarelo tá então Existem Várias espécies aí de escorpiões Tá mas a gente vai discutir o escorpião que mais causa acidente no nosso território que é esse daí que é

o escorpião amarelo tá então a gente chama ele de títulos ser rolados então esse daí seria o famoso escorpião amarelo que seria o principal existem outros como por exemplo escorpião marrom tá também mas o principal seria escorpião amarelo existem outras espécies aqui de escorpiões que eu coloquei aqui só para Vocês terem não são mais realmente o principal que mais causa acidente seria aí esses escorpião amarelo beleza Rafael Então quer que eu preciso saber do quadro clínico tá lembrar ou aqui tá o amarelo Aqui tá um escorpião marrom coloquei aí só para te ajudar nessa diferenciação

quer que eu preciso saber desse quadro clínico pessoal na maioria das vezes a única coisa que vai acontecer quando você é picado por um escorpião vai ser a lesão local tá então Localmente fica realmente com muito edema pode ficar com uma área de hiperemia o paciente relata muita dor tá então geralmente as alterações são mais locais beleza Rafael Mas explica melhor aí se esse quadro clínico evoluído de forma desfavorável então o veneno desse escorpião né uma vez quando ele é inoculado o que que esse veneno ele faz Ele ativa canais de sódio tá então ele

vai os canais de sódio e vai deixar o neurônio hipersensível por isso que dói Tanto que ele dissensibiliza lá ele vai ele vai sensibilizar perdão né ele vai ativar neurônios sensitivos neurônios de dor Então você toca ali você já sente dor então Ele ativa esses canais de sódio que vão deixar aí esses neurônios mais sensíveis e vai ter inclusive liberação de catacolamina e de acetilcolina então ele vai ativar neurônio tanto neurônio autonômico como neurônio sensitivo a partir da ativação desses canais de sódio e aí o que que Vai acontecer você vai começar a apresentar por

essa ativação do sistema nervoso autonômico você vai começar a apresentar efeitos simpático e é feito para simpático tá então vai ter aí uma ativação do sistema nervoso autônomo beleza quer que pode acontecer de forma local muita dor o paciente pode apresentar parestesia tá o paciente pode apresentar a área de eritema Aonde ocorreu lá essa esse acidente ele pode é uma sudorese localizada e na grande Maioria das vezes os adultos eles apresentam um quadro local mais Benigno agora pessoal coloquei esse adendo aqui ó cuidado com crianças porque porque entre adulto e criança que mais evolui pior

e o que mais evolui com piora desse quadro que pode evoluir aí com alterações sistêmicas são as crianças então fica fica de olho tá muito cuidado com aquela criancinha observa ela direitinho porque essa criancinha ela pode evoluir aí tem um desfecho mais Negativo tá então muito cuidado a gente fica muito de olho em criança e lembrar que adulto geralmente é um quadro mais Benigno é um quadro mais local E quando é que essa essa evolução pode ser mais desfavorável e quando eu paro para pensar que realmente aquele paciente evoluindo ali de forma mais desfavorável né

então geralmente criança como a gente viu ela pode evoluir aí para um quadro grave adulto também pode evoluir então daí a importância de Foi Picado por um escorpião vou fazer aqui toda parte do tratamento tá do da queixa local que seria principalmente dor mas eu preciso observar o paciente não é porque o paciente tá lá conversando comigo também que eu não vou parar para observar o paciente Rafaela quanto tempo eu deixo o paciente em observação no meu serviço galera pelo menos 6 horas tá então quando o paciente ele é picado agora para ele evoluir aí

para a forma mais grave demora em torno de duas a Três horas então a gente deixa aí o paciente em observação em 6 horas dentro do nosso serviço tá para ver se a evolução realmente vai ser benigna quando o paciente abre um quadro mais grave ele abre com confusão fundamental pode ter hipertensão ou hipotensão vai ter sialorreia arritmia pode ter edema agudo pulmonar e o paciente poder evoluir aí para um choque então daí a importância da gente manter aí o paciente quietinho em observação com a Gente mesmo paciente também no elétron a gente pode observar

por exemplo bradicardia sinusal ou até um suco sistê tá então o elétron na verdade não vai ser algo específico mas vai ajudar a gente a nortear ali para ver se ele tá tendo uma evolução pior do ponto de vista cardiovascular a radiografia de tórax pode revelar inclusive aumento de área cardíaca com congestão pulmonar né então esse quadro mais grave aí que ele tá evoluindo pode acometer aí sistema Respiratório sistema cardiovascular e no laboratório das formas graves o que é que a gente observa uma leucocitose com neutrofilia isso daqui Minha gente é muito comum você observar

e acidente por animal peçonhento tá essa leucocitose existem desvio tá então é bem comum a gente observar aí em acidente por animais peçonhentos pode observar nos casos graves elevação de amilase pode observar a elevação de secar de ckmb o paciente pode ter hiperglicemia e Hipocalímia e hiponatremia Opa Rafaela aquela criancinha do quadro clínico que você trouxe para a gente daquele caso que abriu aula de hoje essa criancinha tem um potássio de 3.1 e a criancinha tinha um só de 129 começa aqui a fazer um link importante pelo acidente que essa criancinha teve como é que

eu posso estar justificando ali aqueles exames tá Beleza e como é que eu trato tá então primeiro para eu tratar corretamente Galera eu preciso definir se é um acidente leve se é um acidente moderado ou se é um acidente grave vou tratar todo mundo mas eu vou fazer soro em situações específicas tá então se for um acidente leve o paciente chegou lá com história de dor parestesia sintomatologia mais local tá onde foi ali o local dessa dessa picada vai ser um quadro mais leve o quadro ele vai ser moderado se o paciente além das alterações

locais ele apresenta alguma Manifestação sistêmica uma agitação sudorese náusea vômito uma hipotensão uma hipertensão arterial um ataque cardíaca nesse caso daí é um caso moderado então sintoma local mas uma manifestação sistêmica e o caso ainda pode ser grave que é quando o paciente apresenta uma alteração local e apresenta outros sintomas mais graves como por exemplo vômitos mais graves uma cialorreia uma sudorese profusa apresenta tremor Convulsão espasmo prostração facilitar apresentando insuficiência cardíaca aguda é demago do pulmonar então apresentou só local é leve local mas alguns sintomas sistêmico mais leve seria moderado e problema local alteração local

mais um sintoma sistêmico grave o acidente vai ser grave fez essa classificação isso daqui vai ser super importante para o teu tratamento porque porque o tratamento a gente vai fazer o seguinte para todo Mundo né que foi picado lá a pessoa sente uma dois cruciante na hora dessa picada pouco tempo depois é poucos minutos depois o paciente sente muita dor Então você vai tratar o quadro local como é que você faz esse tratamento local vai fazer analgésico vai fazer Bloqueio com anestésico local então houve ali uma picada você vai faz o bloqueio porque muitas vezes

o analgésico sozinho não dá conta o paciente relata muita dor no local dessa Picada Beleza então já entendi aqui Rafael o que é que eu vou fazer aqui nesse quadro local né para tentar evitar lá que o paciente morra de dor mas quando é que eu vou indicar o soro então o soro pessoal vai ser só se o acidente ele for moderado ou grave tá então a gente faz soro anti escorpiônico ou tem um soro também antiaracnídeo tá então você pode fazer ou um ou outro idealmente o anti escorpiônico E aí se aquela se aquele

Acidente for moderado Ou seja já tem sintomas sistêmico você faz duas a três ampolas se for um acidente grave tem o sintoma local Mas alguma alteração sistêmica grave você faz em torno de a seis ampolas tá se o paciente evoluir aí com Brado sinusal obviamente cursando com baixo débito nesse caso Daí você pode pensar em fazer a propina para o paciente tá cursou com brase sinusal com baixo débito ou se esse paciente evoluir aí para uma praia arritmia que seria o Bavt você pode pensar em fazer para o paciente a atropina beleza vamos fechar aqui

essa parte de acidente por escorpião com essa questão da Unicamp questão difícil tá ver que é um menino de 7 anos aí você já fica de orelha em pé né Opa criança com acidente por escorpião muitas vezes não é tão simples assim é trazido a unidade de emergência após picada de escorpião no pé direito a cerca de 50 minutos refere dor Intensa com formigamento normal aquilo dali né Ter dor parestesia sudorese no local dessa picada tá e dorso do pé nega vômito refere batedeira no peito ou seja o coração desse menino exame físico frequência cardíaca

108 aí você para e diz Poxa mas não era uma frequência tão alta né provavelmente essa criança ela tá nervosa inclusive com a dor frequência respiratória de 22 pa de 110 por 60 pulsos cheios perfusão Periférica de 2 segundos tudo normal coração tudo normal tava sem sopro bulhas rítmicas pulmão roncos e espaços mas sem nenhum desconforto ou seja isso daqui primeira coisa que eu te pergunto é obviamente para essa criança eu vou fazer analgesia vou fazer o bloqueio com anestésico local idealmente a gente faz o quê lidocaína sem vaso Construtor Tá ok vou fazer aqui

o bloqueio para esse paciente preciso ou não preciso fazer soro essa é a pergunta que eu faço aqui Para você e foi a pergunta que a questão fez tá faça ou não faço soro o que é que a gente observa aqui pessoal Nesse caso a gente tá falando de um acidente o quê leve ele tem algum sintoma sistêmico para a gente poder classificar como moderado tem alguns sintomas grave para a gente classificar assim é um acidente grave não paciente ele não tem nenhum sintoma sistêmico todos os sintomas são e obviamente é uma criança que tá

ali nervosa com a dor nesse caso daqui faço Soro não então vou anular aqui BC e d melhor resposta é o que vou fazer analgesia para ele vou fazer o bloqueio com anestésio colocar e mantenho ele a observação porque Rafaela vou manter o paciente em observação por aquilo que a gente já tinha discutido né então a gente sabe que a evolução aí quando esse veneno é inoculado né ele vai causar alterações locais e ele pode evoluir enfim ele pode se disseminar e causar alterações sistêmicas e as alterações Sistêmicas ocorrem em torno de duas a três

horas depois dessa picada então por segurança mantém o paciente pelo menos 6 horas lá no meu serviço e observação principalmente sendo criança agora a gente vai mudar um pouco a nossa história e vamos falar um pouquinho dos acidentes por cobra né dos acidentes ofídicos e aqui na verdade a gente tem basicamente quatro tipos de cobra tá então a gente tem alguns acidentes que são os mais comuns no nosso país a gente Vai estar discutindo isso e esses acidentes a gente vai dividir aí por quatro tipos de cobra lembrar que os acidentes ou físicos são o

segundo tipo de acidente mais comum primeiro é qual Fala aí para mim o primeiro acidente mais comum é o por escorpião tá o segundo acidente mais comum vai ser por cobras são os acidentes ou físicos e a gente vai dividir esses acidentes em quatro tipos de cobra tá então começando aí falando do acidente bocópico o que do Nada é acidente bocópico Rafaela só lembrar que o nome do acidente inclusive o nome do soro advém do gênero da cobra tá então por exemplo gênero botox que é o gênero da Jararaca ela vai caracterizar o acidente bom

trópico tá o soro vai ser soro Bom na verdade do gênero da cobra beleza existe o acidente chamado crotálico que advém desse gênero aqui ó crotá-los que seria o quê Cascavel a Foto da aqui ó esse daí é uma cascavel né a gente diferencia bem porque ó o chocalhozinho aí ó na no rabo dessa cobra tá existe outro acidente que é o acidente laketético que vem de um gênero de uma cobra chamada laqueses que seria o quê a surucucu tá E existe um acidente chamado elapídico que é de um gênero micrurus é o único na

verdade que o nome é lapírico a de vem da família da cobra e não do gênero tá o gênero seria microrus e a cobra seria o Quê a cobra coral verdadeira tá então só para a gente entender essa daqui seria o que seria surucucu a gente já viu a Cascavel e essa daqui seria o quê uma jararaca tá então a gente tá observando aqui que existem quatro tipos de cobre e cada acidente vai caracterizar um nome específico e um soro específico que a gente faz para essa cobra tá E aí taria a coral verdadeira então

são essas quatro cobras que a gente vai dar um olhadinha a gente vai estudar agora Primeira coisa agora vamos parar vamos para o nosso quadro doutorando a Mr a primeira coisa que eu tirei que eu queria te perguntar é paciente Foi picado por uma cobra ela é ou não é peçonhenta tá então só te dando aqui algumas dicas importantes para você saber diferenciar se aquela cobra é ou não é uma cobra peçonhenta quer que ajuda a gente a fazer essa diferenciação se a cobra tiver esse buraquinho aqui ó que a gente chama de fosseta Loreal

que É na verdade um orifício que fica entra na urina da cobra e o olho da cobra tá então tá vendo aqui ó esse orifíciozinho isso daí é fosseta Loreal leva muito a gente a pensar que que essa cobra seria uma cobra peçonhenta tá então cobras peçonhentas geralmente tem fosseta Loreal com essa ação de uma dessa famosos aqui ó da Coral a cobra coral verdadeira ela não tem fosseta Loreal e ela é extremamente peçonhenta Tá mas as cobras de uma forma geral que tem Fosseta Loreal elas são peçonhentas Além disso tem outra coisa que ajuda

a gente aqui a fazer um diferenciação interessante que é essa foto daqui que eu coloquei para vocês veja se a gente discutiu que o animal peçonhenta é aquele que inocula o veneno em você para a cobra tá inoculando o veneno em você Ela tem que ter o quê presas pro eminente então a presença dessas presas pro eminentes daqui ajuda a gente a ver ali que aquela cobra provavelmente é uma Cobra peçonhenta afinal ela tem aquela presa grande para estar inoculando em você um veneno tá então a gente também já desconfia então duas coisas importantes fosseta

Loreal e presa pro eminente ajuda a gente a pensar que aquela cobra ela é realmente peçonhenta Então se o paciente chega no teu plantão e diz que foi picado por uma cobra tá lá as marquinhas né os benefícios e ele não sabe lá dizer qual foi a cobra tá quem é que vai fazer a diferenciação Então Chega agora no teu plantão um paciente diz olha Fui picado por uma cobra não tem a menor ideia a saiu lá se arrastando foi-se embora tá e eu não sei eu só sei que eu tô aqui ó com os

dois furinhos da cobra e Enfim então evoluindo assim assim assado quem é que faz essa diferenciação para você saber assim para ela falar são quatro tipos principais de acidente eu vou usar qual soro né eu vou usar aqui um soro antibotrópico ela apírico eu vou usar Qual soro aqui para esse paciente quem é que faz essa diferenciação você tá então é você que a partir do quadro clínico desse paciente começa a pensar rapaz acho que isso aqui foi uma cascavel acho que isso aqui foi uma jararaca tá então vai ser você que vai fazer essa

diferenciação então por isso a atenção Total aqui minha gente que a gente vai entender esses acidentes nas suas particularidades para você no teu plantão chega lá e dizer Pronto só que Eu tenho certeza que foi um acidente por uma cobra coral verdadeira tá então a gente começar a entender que essa diferenciação primeira coisa vamos lá começar pelos acidentes ou físicos boutópicos Então seria acidente pelo gênero botox que seria Qual a jararaca de todos os acidentes por cobra esse daqui é o principal então olhou um paciente paciente Foi picado por uma cobra e você tá ali

rapaz eu não tenho a menor ideia que cobra foi essa E agora o Que é que eu faço de todos os acidentes o acidente por jararaca é o mais prevalente e assim minha gente é muito para Valente em relação aos outros muito tipo assim 90% dos acidentes de cobra são por jararaca tá então assim tá ali confuso não sabe o que fazer provavelmente Chuta aí que é um acidente bocópico tá que você vai vai ter uma chance boa de acertar 90% das dos acidentes por cobra vão ser pu jararaca E aí o que é que

a gente começa a Perceber o veneno da jararaca ele ela pode esse veneno possui três ações diferentes e aqui tem algo que eu queria marcar contigo tá ele tem uma ação proteolítica importante Isso quer dizer o quê dá muita alteração local minha gente muita então dá muita alteração local o paciente fica com aquele membro muito dourado com edema em dourado muitas bolhas tá com muitas áreas de equimose então dá muita alteração local o veneno causa uma alteração Proteolítica no local intensa Então tu já começa pensando rapaz a perna desse homem tá muito feia essa perna

daqui tá feia demais então você já começa a pensar que pode ser aí um acidente por jararaca além disso esse veneno ele ainda pode ter uma ação coagulante em hemorrágica o que vai originar no paciente distúrbios de coagulação então o veneno ele tem basicamente essas três ações proteolítica coagulante e hemorrágica beleza Rafaela peguei essa Ideia Central Então vamos dar uma olhada aqui nessas figurinhas tá então vê o pezinho aqui desse bebezinho o pezinho todo roxo tá aqui tá as duas entradas ó das duas presas lá da cobra vê que o pezinho dessa criança tá roxo

tá bem é demasiado né então a gente já observa aí que tem muita alteração local dá uma olhada nesse outro aqui ó com bolhas ao redor Tá então não é um acidente que você só vê lá os dois pontinhos tá é um acidente que você observa muito Alteração local então no local é comum o paciente ter edema endurado tem muita dor tem aqui Mouse ter sangramento nesse local né ficar muitas áreas ali de sangramento no subcutâneo desse paciente pode ter bolha necrose abscesso inclusive pode evoluir pela formação do edema para uma síndrome compartimental e você

precisa até amputar a perna desse paciente o braço Seja lá o que for tá então é bem ali aquelas alterações locais podem ser tão proeminentes que Pode chegar a custar com a síndrome compartimental então a gente já observa que jararaca pensa muito em alteração local tá vai ter uma alteração local importante Existem os efeitos sistêmicos e a gente sabe que é feito sistêmicos eles estão muito caracterizados por dois efeitos que o veneno tem coagulante e hemorrágico lembra disso então os efeitos sistêmicos vão ser o fenôme hemorrágicos que vão caracterizar por exemplo Angel de hemorragia epistation

Hematúria o paciente pode apresentar uma hipotensão por sequestro de líquido para que ele édema na perna dele no braço dele e ir para o sangramento que ele vai estar apresentando tá então ele pode inclusive cursar aí com esse quadro de hipertensão por sequestro desse plasma para formar o edema e por sequestro aí do sangue na verdade as custas de um sangramento e esse paciente ele pode por causa dessa hipotensão desenvolver insuficiência renal aguda mas Essa Insuficiência renal aguda seria as custas da hipotensão porque eu quero que você presta atenção agora galera Veja a insuficiência renal

aguda ela podia ser desenvolvida as coxas do próprio veneno tá ela podia ser desenvolvida enfim as custas de algo que tá lá lesionando o rim aqui a gente não tem nada lá de eu não do Rio que a gente tem o quê um paciente hipotenso que está evoluindo para um insuficiência renal aguda nesse caso daqui é um insuficiência o que Pré-renal tá então é um insuficiência renal aguda do tipo pré-renal o paciente tá seco tá ele tá perdendo sangue aí pelas alterações hemorrágicas e pela formação do edema no laboratório que é que eu acho vou

achar aí um tempo de coagulação alterado lembra que ele tem essa ação com agulante né de alterar lá os testes de coagulação deixar o paciente sangrando tá você vai ter a leucocitose com aumento de neutrófilo podendo Apresentar inclusive desvio pode apresentar plaquetopenia de intensidade variável então no laboratório da Jararaca o que a gente tem é basicamente isso beleza Rafaela qual o tratamento aqui nesse caso eu vou ter o mesmo raciocínio lá do Escorpião vou dividir em leve moderada e grave para eu fazer soro pessoal acidente por cobra é soro em todo mundo tá então não

tem isso há um acidente é leve então não vou fazer soro Soro em todo mundo se for cobra desce o soro tá vai ser soro em todo mundo beleza então já sei que eu vou fazer um tratamento de suporte né então vou fazer todo o suporte para para esse paciente vou fazer repouso vou fazer hidratação e vou fazer elevação do membro Para quê Para não ter um edema mais exacerbado com síndrome compartimental Então vou levar o membro lá tá para que haja uma drenagem venosa melhorada e ou diminua esse edema e vou fazer o soro

e aqui Existem dois tipos de soro existe o soro antibotrópico que eu posso estar pensando em fazer e existe o soro antibotrópico laquetético aí você vai entender direitinho existe esse soro aí que é conjugado que pode ser para jararaca e pode ser para jararaca e surucucu Beleza então sempre vou fazer o soro para o paciente lembrar que você precisa quando tiver fazendo soro sempre vigiasse o paciente vai desenvolver algum tipo de anafilaxia Pelo soro Então você vai avaliar esse o paciente de repente né após a após a injeção desse soro o paciente vai ter urticária

náuse náusea e vômito rouquidão choque por quê Porque isso aí tá sendo um evento anafilático por causa do soro nesse caso se o paciente começar a desenvolver isso eu paro A soroterapia tá E ela vai ser restituída depois quando fizer o tratamento da nafraxia que o paciente desenvolveu pelo soro Beleza massa entendido essa parte de jararaca vamos agora parar e vamos dar uma olhada aqui nessa questão do SUS são do susbahia de 2022 ver que é um homem de 18 anos lavrador que dá entrada em uma emergência após um acidente ourfílico por jararaca então ele

já te diz aí que o acidente foi para o jararaca um acidente o quê botópico em pé esquerdo a 48 horas queixa-se de dor intensa no local da picada a gente sabe que jararaca é igual o que a um Alterações locais pro eminentes nega como orbidade ao exame físico apresenta sem regular estágio Geral com a frequência de 22 uma pa de 140 por 90 uma frequência cardíaca de 100 uma saturação de 95 observam-se os dois orifícios de inoculação edema equimose lesões bolhosas no local da picada bem característico diante do quadro indica as complicações que este

paciente pode estar apresentando pessoal veneno da jararaca são três complicações são três Ações mesmo quais são Fala aí para mim ação proteolítica ação coagulante e Ação hemorrágica só a gente procura isso letra A hemorrágica beleza decorrente de placa etope e distúrbio de coagulação verdadeiro né então letra A para a gente tá bem amarradinho letra B diz fáceis miásticas e ptose decorrente do efeito neurotóxico do veneno quem é que tem efeito neurotóxico segura aí que a gente vai discutir Tá mas das quatro cobras duas tem efeito neurotóxico importante Que é Cascavel e a cobra coral Beleza

então só para te dar aqui um spoiler mas a gente vai discutir isso com detalhes se síndrome vagal com diarreia bradicardia e Hipertensão quem é que dá muita síndrome vagal a surucucu mas outros spoiler mais segura que a gente vai discutir e letra D rápido amiólise devido ao efeito miotóxico do veneno quem é que dá muito é feito miotóxico e pode cursar inclusive com rapidamente Cascavel a gente também vai falar sobre Isso tá então resposta aí para a gente letra A ele quis confundir com as outras cobras Vamos mudar agora um passinho para frente vamos

resolver aqui essa outra questão vê que ele traz para né que é o mesmo homem né a mesma questão o mesmo contexto e ele já disse para a gente que foi um acidente ofídico por jararaca Como é o nome desse acidente o quê bottrópico se é um acidente bocópico Qual é o soro que você vai estar usando para o paciente o soro antibotrópico só Isso que ele perguntou Ah fala mas fiquei com dúvida quanto de soro eu vou fazer você falou lá da quantidade de ampolas do acidente por escorpião mas assim aqui eu entendi que

picada por cobra é igual a soro mas quanto de soro eu vou fazer segura que a gente eu vou trazer uma tabela para vocês eu vou mostrar aqui a quantidade de soro que você vai fazer para cada paciente agora vamos dar um passo para frente e vamos discutir sobre acidente crotálico que Seria por quem por Cascavel tá então acidente aí por aquele gênero crotalus que a gente precisa saber de acidente por Cascavel pessoal acidente por Cascavel tem um efeito neuro importante então o veneno da Cascavel ela vai ter um efeito neurotóxico importante Então você já

sabe que o paciente vai começar a apresentar uma fraqueza muscular pelo evento neurotóxico Além disso ainda apresenta um efeito miotóxico importante ou seja Causa lesão muscular importante podendo inclusive aumentar cpk podendo causar abdomiólise tá causando muita alteração muscular e também tem um efeito coagulante então esses são os três efeitos aqui da Cascavel do veneno dessa Cascavel é feito neurotóxico miotóxico e o efeito coagulante quando a gente fala do efeito neurotóxico né a neurotoxina ela vai lesionar na verdade ela vai lá na região para ensinar África e vai inibir a liberação de acetilcolina O que vai

levar um bloqueio muscular pessoal vamos parar um pouquinho só para a gente entender isso tá eu vou explicar isso com mais detalhes para vocês vamos lá só para a gente relembrar aqui você tem um neurônio tá E você tem aqui uma célula muscular isso daqui é uma placa motora essa célula muscular ela vai ter aqui receptor que vai ser o receptor nicotínico e aí o que é que vai acontecer você quer por exemplo coçar sua cabeça tá então Ou seja eu o meu Córtex vai enviar para o meu para o meu através né do meu

sistema nervoso motor tá vai enviar essa informação e eu vou fazer a contração da musculatura e vou lá realizar o movimento como é que eu faço essa contração da musculatura eu vou liberar acetilcolina aqui na Fenda a acetilcolina vai se ligar no receptor nicotínico vai abrir esse receptor decotinho com sódio entra dentro da célula e o que é que vai originar a contração muscular o que é que a Neurotoxina da Cascavel faz ele vai impedir a liberação de acetilcolina Ou seja a pessoa vai ficar flácida vai ter uma paralisia muscular então isso daí já seria

o primeiro sinal importante fora isso a gente observa que os efeitos locais eles vão ser discretos diferentes do acidente por jararaca lembra que o efeito local era bem proeminente com bolha com equimose aqui não aqui é bem discreto tá a gente vai ter aí um efeito local solar as duas presinhas da Cascavel tá só os dois Buraquinhos Além disso na sintomatologia neurológica a gente vai perceber que ela ela começa a aparecer aí nas primeiras horas após o acidente e geralmente pessoal ele é crânio caudal então o paciente começa a apresentar um Faces minhas técnicas então

ele começa a apresentar paralisia na verdade da musculatura tá então ele vai apresentando aquela fáceis com ptose ele não consegue nem ter força né força muscular para abrir os olhos tá Com flacidez da musculatura de Face com oftalmoplastia pode ter turvação visual pode ter diplopia vai ter miose ou midíase e o grande problema que ele apresentar insuficiência respiratória paralisar musculatura respiratória para alisar o diafragma e ele não conseguir respirar porque afinal de contas ele tá o quê ficando todo paralisado em relação a musculatura tá então a gente o grande problema ele apresentar uma insuficiência respiratória

por paralisia Da musculatura de parede torácica E além disso eu falei para vocês que ele também tem uma ação veneno também tem uma ação miotóxica tá E essa ação miotóxica vai fazer o quê lesionar célula muscular podendo causar abdomiólise pode causar e mialgia pode causar uma urina mais escura porque a urina escura minha gente se causa rápidomiólise na verdade o que é que vai acontecer vai liberar e pigmento tá então a gente observa que vai liberar no Plasma muita mioglobina nessa mioglobina começa a ser filtrada e a urina do paciente vai ficando vermelha vai ficando

urina mais escura e o que é que pode acontecer aqui a mioglobina pode lesionar o túbulo então a mioglobina pode lesionar o rim do paciente ou seja o que é que pode acontecer aqui uma insuficiência renal aguda também mas aqui é diferente daquela da Jararaca só para a gente relembrar e fazer um paralelo massa aqui a da Jararaca Insuficiência renal aguda era pré-renal porque porque acrescentar seco para sentar perdendo o líquido para formar edema para sentar tendo manifestação hemorrágica então paciente seco vai ter insuficiência renal aguda pré-renal aqui é o que a mioglobina Ou seja

a lesão muscular vai liberar e O pigmento e O pigmento vai lá e lesiona a célula tubular então o paciente vai ter uma insuficiência renal aguda por NTA por necrose tubular aguda é um insuficiência Renal aguda intrínseca por lesão tubular as custas do pigmento que está sendo liberado lá da ação miotóxica beleza e o que que a gente pode ter no laboratório então você pode ter aumento das histórias nitrogenadas né Afinal paciente tá evoluindo aí para uma insuficiência renal o paciente pode ter aí ser pecar aumentada pode ter DHL aumentado pode ter TGO aumentado e

vai ter leucocitose tá que a gente viu que aí Que é comum nos acidente por animais peçonhentos e vai ter a minha Globe nude como a gente já tinha discutido as custas dessa ação miotóxica desse veneno Rafaela e agora o que é que eu faço peguei um acidente aí por Cascavel Então você vai fazer o soro esse soro vai ser um anti-crotálico Tá eu vou te explicar quanto a gente faz de cada um polo quando a gente encerrar os acidentes ofídicos mas de cara eu te digo aí que é em torno de 5 a 20

ampolas Então a gente Vai fazer o soro específico para o acidente por Cascavel qual é outro aspecto importante aqui lembra que o veneno da Cascavel ela pode originar aumento na verdade da mioglobina né pela ação a miotóxica que pode lesionar o rim então preciso proteger o rim desse paciente tá como é que eu vou fazer essa proteção eu preciso que aglobina seja lavada do rio mais rápido possível porque se ela ficar muito tempo no sistema tubular ela lesiona o sistema Tubular então preciso fazer a prevenção da insuficiência renal aguda desse paciente pelo excesso de hemoglobina

como lava essa mioglobina mais rápido possível então faça uma hidratação vigorosa para empurrar essa para empurrar essa mioglobina para fora desse paciente tenho que manter um débito urinário aumentado né o paciente tem que estar urinando muito para lavar minha bobina e a gente também pode fazer Manitol para que o paciente uma diurese Osmótica aumente a diurese dele e a mioglobina vai embora logo e posso fazer o bicarbonato Para quê Para eu deixar a urina mais alcalina porque a urina mais alcalina impede ou diminui a lesão tubular por meio da minha bobina tá então tudo isso

é para eu tentar evitar que o paciente tem uma necross tubular aguda beleza e vou fazer aí a correção dos distúrbios hidroeletrolíticos do meu paciente e agora vamos dar um passo para frente a gente já falou de jararaca já Falou de Cascavel agora a gente vai falar de surucucu galera quer que eu preciso que vocês parem pensem aqui comigo o acidente por surucucu é muito semelhante ao da jararaca tá então são dois acidentes extremamente semelhantes o que que vai diferenciar Rafaela um acidente láquético que é para o surucucu de um acidente bocópico que é o

acidente da Jararaca Qual é a grande diferenciação o acidente lá quetico ele possui alterações vagais coisa que o Botop não tem então pare pensa comigo para isso é a única coisa que vai diferenciar os dois é que o laquêdico tem mais alterações vogais você tá querendo me dizer que o acidente lá que é tipo Causa muita alteração local feito da Jararaca exatamente então a ação do veneno da surucucu é muito proteolítica também também é uma ação hemorrágica e coagulante igual a da Jararaca e tem essa ação neurotóxica que vai originar as alterações vogais tá então

no local Você vai encontrar em um local com alterações pro eminentes então um edema importante uma reação inflamatória importante afinal tem ação que proteína você vai encontrar eritema do hemorragia nesse local então o local da lesão vai ter alterações proeminentes igual da Jararaca diferente da Cascavel né a Cascavel a gente falou aqui a gente viu que localmente você só acha lá os dois pontinhos basicamente né você não não Acha grandes alterações locais só que o que vai diferenciar o acidente da Jararaca do acidente por surucucu ou seja o acidente lá quetico do acidente bocópico vai

ser o quê exatamente o estímulo vagal então a toxina da cobra o veneno dessa cobra ela tem uma ação aí é neurotóxica que vai originar uma estimulação vagal importante então o paciente vai ter tontura bradicardia vai ter náusea vômito tá então se tiver alteração aí parassimpática alteração Vagal você desconfia mais que seria um acidente por surucucu beleza dando um passinho para frente e sabemos que acidente por surucucu você vai fazer um soro específico que é o antibotrópico laquético é esse soro daqui que você vai utilizar para acidente láquético tá E esse soro na verdade você

pode fazer em torno de 5 a 20 ampolas Rafaela é qual de todos esses acidentes é o mais comum então disparado aí o acidente mais comum por jararaca tá então seria o acidente Do trófico E aí chega no teu plantão tá um paciente lá com que diz que teve uma picada de cobra quando você olha a perna do paciente horrorosa né com a área de equimose com bolhas super demasiado Aí você fica pronto já sei que vai ser ou laquete como trópico ou é surucucu ou é jararaca tá então o que que vai me ajudar

a definir uma coisa importante se o paciente tiver tido contato na verdade com áreas florestais você pode pensar mais em surucucu tá então aumentar ela Vive mais em áreas relacionadas à floresta e o que e o grande definidor grande divisor de águas nesse caso é o que se tem alteração simpática se perdão alteração parassimpática se tiver alteração parassimpática alteração vagal é surucucu e bola para frente e o soro que você vai fazer é esse daí e para a gente fechar os acidentes por cobra vamos falar aqui do acidente elapírico né que é o acidente por

cobra coral verdadeira então a gente já sabe que Cobra coral e Cascavel não dão alteração local tá cobra coral e Cascavel não dão alteração local surucucu e jararaca vão dar alteração local então aqui você já sabe que localmente que o paciente vai ter ali são pouquíssimas alterações beleza mas qual é o quadro clínico aqui galera é um quadro muito semelhante ao da Cascavel o veneno na verdade ele também vai agir ali na junção na placa motora na junção muscular e ele também vai originar em uma paralisia Nesse paciente tá então o veneno ele vai inibir

a ação da acetilcolina Principalmente nos receptores lá da junção neuromuscular então o quadro clínico vai ser marcado pelo que por uma fraqueza muscular progressiva então no local da picada vai ter vai existir ali poucas alterações Tá mas o que o paciente vai ter é uma fraqueza muscular progressiva com ptose com oftalmoplastia com presença daquelas fáceis Que são as mesmas fáceis que a gente encontra por exemplo na Cascavel tá no acidente por Cascavel e a complicação mais temida é o que paralisar musculatura respiratória e o cara não conseguir mais respirar tá ele evoluir aí por exemplo

com a insuficiência respiratória aguda porque o cara não consegue mais respirar porque paralisou ali a musculatura dele tá então a gente começa a observar que Coral é muito semelhante a Cascavel tá Qual é a grande Diferença a Cascavel tem ação miotóxica também então a Cascavel também vai originar aquelas alterações musculares né de lesão muscular e rápido miose de Ira por NTA tá então ou seja os problemas decorrentes aí da ação miotóxica Qual é o soro que eu faço aqui para cobra coral desconfiei que a cobra coral vou fazer o soro antialéptico e pessoal aqui a

gente faz 10 ampolas para todo mundo tá mas eu vou explicar isso para Vocês direitinho mas aqui é 10 ampolas para todo mundo desde aquele paciente que chegou que tá só enfim um pouco de paralisia até aquele paciente que já chegou insuficiência respiratória 10 ampolas para todo mundo alguns pacientes eles podem se beneficiar diante coluna é charázicos né como por exemplo anel stiguimina mas Lembrar de fazer a atropina antes aquela hora que eu separei oi como é como não entendi aí a pegada do anticol colesterose com Daniel Estigma da atropina antes como é isso daí

vamos lá cobra coral assim como a cobra cascavel elas vão agir na junção neuromuscular e a gente já tinha discutido eu já tinha desenhado para você que nessa junção você vai ter aqui as vesículas de acetilcolina que são liberadas e essas vesículas elas vão estar agindo Aonde a acetilcolina no receptor Nico né o receptor abre aí ó o sódio entra dentro da célula muscular e causa a contração beleza Qual é a enzima Que fica aqui pessoal é a acetilcolesterase lembra disso então essa enzima na verdade ela serve para degradar a acetilcolina tá então quando eu

faço um anticolo inesterápico eu bloqueio essa enzima se eu bloqueio a enzima que causa a degradação da acetilcolina eu tô jogando muita acetilcolina Na Fenda eu tô deixando na cetocolina ao ar livre tá Afinal a enzima que degrada ela foi bloqueada por quem pela nelshigmina então a Neostigmina bloqueia a enzima que degrada ela aceita o Colina eu deixo mais acetocolina na Fenda Então o que é que vai acontecer mais acetilcolina vai estar agindo aqui no receptor nicotínico e você consegue ter contração muscular tá então você conseguiu aí ajudar a resolver o problema da cobra coral

só que da mesma forma que eu bloqueio a acetilco colesterose da fenda eu vou bloquear acetil colunaste por exemplo que tá lá na junção da sinapse do Coração do sistema parassimpático com meu coração e se tiver muito acetilcolina ali naquela fenda muita acetilcolina agindo no coração quer que vai acontecer bradicardia aí você para de certo Rafael Então o que é que eu preciso fazer porque veja eu só quero assistir o Colina agindo Na Fenda na junção neuromuscular eu só quero acetonagem aqui eu não quero aceitar o intestino em coração então o que é que eu

faço a atropina atropina ela é um Bloqueador muito carinho e não nicotínico que são esses canais ela bloqueia o receptor de acetilcolina do coração de intestino então eu posso descer e não dá o paciente colina só que ele só que essa afrocolina não vai ter ação em coração e intestino por quê Porque os receptores muscarínicos vão estar bloqueados mas os nicotínicos atropina ela não bloqueia Então os nicotínicos do músculo vão estar Livres vão estar lá abertos então eu posso Jogar muita acetilcolina aqui nessa fenda percebe então vou fazer anel stigmina mas eu quero que a

neostigmina aumente muito acetilcolina na junção neuromuscular Então deixa eu bloquear aqui os musicarínicos E aí eu inundo paciente de Minas vou deixar o paciente cheio de ácido Colina mas eu não vou ter efeito adverso por exemplo lembrar de cardíaca uma cialorreia percebeu e aqui foi aquela tabelinha que eu prometi para Vocês que eu ia trazer que é uma tabelinha que explica para gente quanto eu vou fazer aqui de ampola de cada soro tá lembrar que acidente de cobra é soro para todo mundo tá mas quando eu vou fazer de soro para cada paciente então vamos

lá acidente bocópico por Então a gente vai classificar esse acidente em leve moderado e grave se o acidente for leve o que é um acidente leve pessoal é aquele acidente que tem mais um quadro local tá então pode pode até leves Distúrbios na coagulação mas são distúrbios mais leves então só um quadro local ali exacerbado pode ter um pouquinho de sangramento um sangramentozinho de mucosa e algum distúrbio mais leve de coagulação então eu vou colocar aqui ó duas a quatro ampolas do soro tá se o acidente for moderado ou foi um acidente grave aí idealmente

eu já vou fazer aqui o soro antibotrópico lá quetico se o acidente ele for moderado ou seja se Esse acidente já tiver um comprometimento importante né do estado geral desse paciente eu faço de quatro a oito ampolas se o acidente for grave quer dizer o que as alterações locais são muito intensas e o quadro clínico do paciente é muito grave o paciente já tem aí muita hipotensão tá tendo hemorragia grave tá tendo anúria nesse caso eu faço 12 ampolas beleza E se for um acidente lá quente com Rafaela se fosse dentro lá quente com a

gente já discutiu que o Soro vai ser o antibotrópico se for um acidente mais leve eu vou fazer em torno de 5 ampolas ou seja acidente que tá cometendo ali principalmente né alterações mais locais mas é o paciente ele tá com o quadro geral bom tá então vou fazer aí em torno de 5 ampolas se o acidente ele for moderado ou seja o quadro local vai estar presente mas o paciente já tá apresentando sangramento no entanto ainda tem aí poucas manifestações devagais eu vou Estar fazendo em torno de 10 ampolas se o acidente for grave

quer dizer o que o paciente tá com quatro Clínico mais grave já tá apresentando as manifestações vogais eu vou fazer 20 ampolas no caso do acidente crotálico por Cascavel eu vou fazer soro anticotálico se o acidente for leve eu vou fazer em torno de 5 ampolas ou seja se o paciente tiver um quadro né de alteração com paralisia muscular Mas mais discreta nesse caso eu vou estar Fazendo em torno de 5 ampolas se esse paciente apresentar aí paralisias mais evidentes né uma paralisia muscular e mais Evidente o paciente já tiver tendo aí um certo grau

de mioglobina nesse caso eu faço 10 ampolas E no caso grave onde o paciente já apresenta aí alterações musculares importantes uma paralisia Evidente tá com urina muito escura nesse caso eu vou fazer em torno de 20 ampolas e o elapide qual é o mais simples da gente entender o elapide qual De cobra coral para todo mundo eu faço 10 ampolas Independente se eu tô considerando classe da televe-se o acidente é grave para todo mundo eu vou fazer ali 10 ampolas beleza peguei aqui a ideia vamos parar um pouquinho para entender alterações tratamentos na verdade né

que eu vou fazer para todo mundo certo a gente entendeu Aí os soros então primeira coisa preciso para todo mundo recomendar lavar A ferida por quê Porque os dentinhos lá da cobra enfim podem ter inoculado também alguns grau de bactéria ali tá então tem que lavar muito bem essa ferida Então vou lavar lá com de Germain que só eu vou prescrever para todo mundo e preciso fazer profilaxia antitetânica de acordo com a história vacinal desse paciente né se o paciente tiver feito vacina há pouco tempo passa ele já tá protegido se ele não tiver feito

profilaxia antitetânica e o soro para Todo mundo né e as ampolas a gente já viu aí conforme o acidente né se foi leve moderado grave enfim ou para cobra coral que eu vou fazer para todo mundo quer que vale a pena a gente discutir aqui faço ou não faço antibiótico Afinal o dentinho da cobra pode ter inoculado ali por exemplo uma bactéria pessoal a gente só recomenda fazer antibiótico se você tiver suspeita de que tá evoluindo ali para infecção bacteriana local Tá então não vou fazer para todo mundo eu Faço se o paciente começar a

evoluir com infecção secundária dá uma olhadinha aqui nessa questão de São Paulo ver ele ele começa falando o seguinte o ofendismo é responsável por grande parte dos acidentes causados por animais peçonhentos no Brasil no Brasil perdão no atelie errado aqui estima-se que ocorram cerca de 19 a 22 mil acidentes ofídicos por ano Qual o acidente é o filho com mais comum a gente já discutiu isso né de todos os Acidentes Qual é o que é mais comum aí mais de 90% é do mesmo acidente por já Caraca que é o acidente que motrópico tá então

a resposta aí para a gente letra C dá uma olhadinha agora nessa outra questão ela diz o seguinte aquele mesmo homem coitado né aquele homem de 19 anos que já chegou para gente aí em outros contextos o homem coitado chegou com a picada de jararaca a gente já leu esse anunciado e no final ele pergunta pra gente o seguinte em Relação ao tratamento geral desse paciente quer que eu faço letra realizar a circulação do veneno pessoal é contra indicado você fazer torne kit isso porque na hora que Imagine que o que uma cobra picou a

minha mão aí eu vou fazer um torniquete aqui tá eu vou amarrar o que é que vai acontecer eu vou concentrar o veneno aqui o veneno não sai de mim eu Concentra o veneno aqui e eu pioro todas as alterações locais tá então pior todas as alterações que podem Estar acontecendo nesse meu braço posso inclusive cursar e com a síndrome compartimental então torniquete completamente contra indicado aí tem gente que diz ah tenta chupar o veneno vamos botar aqui querosene tudo isso é contra indicado tá então lembrar que jamais você vai tentar sugar o veneno jamais

tentar passar pasta de dente ali querosene manteiga nada disso deve ser feito que você deve fazer um cuidado nesse local né com higienização Importante letra B diz iniciar ciclovir para cobertura de herpes por exemplo na saliva da serpente nada a ver né a cobra tem lá herpes imaginar cobra com herpes labial e picar você por favor então realmente a gente não faz aqui Aciclovir que a gente pode pensar em fazer é antibiótico porque pode ter bactéria né na saliva dessa cobra nos dentes dessa cobra e o paciente cursar depois com infecção secundária Mas você faz

se você desconfiar que o paciente está evoluindo Com infecção secundária se realizar cobertura para anaeróbios grandes positivos e grandes negativos caso ou corro infecção secundária perfeito a letra c e letra D evitar o pior de para que os efeitos colaterais não se confundam com os efeitos neurotóxicos do veneno falso né então os paciente tiver com muita dor você pode sim fazer o pior e aí para o paciente tá e lembrar que acidente por jararaca o paciente não tem efeito neurotóxico né o efeito Neurotóxico seria o surucucu por Cascavel e por cobra coral