olá pessoal muito bem vindos a mais uma aula da dermatologia hoje nós vamos aprender duas doenças importantíssimas na nossa prática clínica tá principalmente para quem mora no brasil que é a hanseníase ea leishmaniose então vamos fazer um apanhado geral sobre essas duas doenças começando pela hanseníase em tac também é chamada de lepra ou mal de lázaro gente essa doença é muito estigmatizada por que no passado por mais de 300 anos os leprosos eles eram caçados perseguidos colocado na fogueira ou então até cerca de 1980 eles eram obrigatoriamente internados ou seja uma internação compulsória nós vemos
aqui na imagem olha só famílias separadas crianças afastadas dos pais por conta da hanseníase a sua prevalência mundial está em queda mas o brasil ainda é o segundo país no mundo com maior número de casos por conta disso o governo brasileiro ele criou uma série de programas para tentar melhorar essa situação então nós temos programas para detecção precoce certo da doença é tratamento gratuito para todos os pacientes ea dose supervisionada mensal então o paciente uma vez por mês para pegar o remédio pra pegar a cartela ele tem que tomar o remédio na frente de um
profissional de saúde isso garante que ele está tomando a medicação e importantíssimo gente é uma doença de notificação compulsória não esquecer em ela é causada pelo mycobacterium leprae e também chamado de bacilo de hansen que é o bacilo ao clássico resistem resistente bar igual bacilo da tuberculose ele é um parasita celular intracelular obrigatório tá e ele tem preferência pelas células de chiwan células neurológicas e pelas células da pele por isso que os sintomas são prevalentemente sintomas cutâneos e neurológicos esses vacilos que são esses estranhos rua o que nós vemos aqui eles se agrupam olha só
englobe as também desses agrupados aqui coisa que não acontece no bacilo da tuberculose e tem uma multiplicação muito lenta então o período de incubação é muito longo ea própria doença em si é bem arrastada vai evoluindo lentamente ela a doença de alta infectividade e baixa patogenicidade que quer dizer isso que muita gente se infecta mas pouca gente fica doente tá bom gente o homem ele é o único reservatório natural desse parasita nesse dessa bactéria na verdade ea transmissão se dá por secreção das vias aéreas superiores ela também solução de continuidade presta atenção aqui agora gente
a resposta é o moral ela é ineficiente ou seja anticorpos não matam esse bacilo o que controla o bacilo é a imunidade celular que pode ser de dois tipos th1 certo que a resposta é muito boa ela controla e mata quase todos os bacilos e por isso vai se desenvolver a forma com poucos bacilos que a chamada de forma paucibacilar já até h2 ela é meio que insuficiente para matar o bacilo então a pessoa desenvolve a forma da doença com muitos bacilos chamada de multibacilar vamos ver como acontece isso então a pessoa se infecta pelo
mycobacterium livre e aí ela pode evoluir com nenhuma doença certo ou então ela pode evoluir com a forma indeterminada que geralmente é a primeira manifestação da doença a partir da forma indeterminada ele pode evoluir para as outras formas tá bom ou então diretamente da infecção já pode evoluir para essas outras formas que variam de um espectro olha só de um lado desse espectro nós temos a forma tuberculóide aqui que o que é a forma paucibacilar forma de poucos bacilos então nós temos aqui imunidade celular boa então poucos bacilos forma tuberculóide no outro extremo imunidade celular
ruim então muitos bacia bacilos forma multibacilar que forma vil choviam ana e nesse meio do caminho entre um extremo e outro que é que nós temos a forma de mofo também chamada the border line que fica entre um e outro vamos ver agora cada uma dessas formas a forma indeterminada geralmente a primeira manifestação da doença como nós já vimos e ela se caracteriza por uma mácula e pouco crônica com alteração de sensibilidade olha só que temos dois exemplos de máculas e pouco crônicas e essa essa lesão ela tem anestesia e ana hidrose ou seja essa
região ela não sua tá bom bem característico e aqui a baciloscopia é negativa ou seja sem bacilos detectados a forma tuberculóide ela se caracteriza por essas placas eritematosas com as bordas populosas como nós estamos vendo aqui ó bem delimitada santo é também a perda da sensibilidade e aqui a perda de sensibilidade ela segue uma sequência que nós temos que saber primeiro se perde a sensibilidade térmica depois da dolorosa e por fim a tátil além disso nós temos esse pensamento dos nervos olha aqui nessa imagem nós temos a placa bem no centro da mãe do paciente
e aqui emergindo da placa nós temos um espessamento neural tá e se chama final da raquete e aqui também a baciloscopia é negativa mas é uma forma paucibacilar é geralmente é a lesões nervosas são precedidos pela neurite que é uma dor neural e que futuramente leva a incapacidades quais são os nervos mais acometidos na face e principalmente o trigêmeo e o facial e leva esse quadro de lá golfe talmo que a pálpebra inferior ela fica mais é revertida e com isso o paciente não consegue fechar os olhos nos braços principalmente os nervos radial o mar
mediano nós podemos ter a queda do punho podemos ter a mão em garra tá e nas pernas nós temos principalmente o fibular e do tibial e aqui nós vamos ter um quadro por exemplo de pé caído ou então desse quadro que essa úlcera que é chamado de mau perfurante planta a nossa próxima forma clínica é a forma viu se o viana que é a forma clássica a famosa lepra essa forma aqui ela é caracterizada por máculas pápulas placas nódulos tubérculos diversas formas clínicas que têm uma infiltração difusa tanto na pele quanto em órgãos paciente pode
ter pato esplenomegalia cometimento de testículos linfonodos dos olhos tá ela é bem difícil lá e aqui é a clássica face leonina nós temos a infiltração da face das orelhas ea perda da sobrancelha é chamada de madoff e aqui gente a baciloscopia é extremamente positiva tá bom guarde esse achado e aquela forma que fica no meio termo é a forma de morsa ou borderline ela se deve a uma instabilidade imunológica então o paciente pode entender mas a forma vil choviam ana ou tender mais a forma tuberculóide então existe uma diversa a variedade de apresentações clínicas as
lesões de pele elas são numerosas e geralmente são assimétricas um lado apresenta mais do que o outro tem aspecto de dito de queijo suíço ou em favos de mel olha só aqui nós temos um centro mais claro bem delimitado e o centro externo ea borda externa mais escura não tão bem delimitada nem confluindo uma com a outra e aqui é baciloscopia variada depende se tem de mais alguma forma ou a outra o diagnóstico ele é essencialmente clínico aqui vamos abusar da nossa tecnologia são lesões de pele com alterações de sensibilidade nós temos a obrigação de
testar sensibilidade nos pés é que suspeita clínica então nós vamos testar a sensibilidade térmica ali na primeira imagem com tubos de ensaio um gelado e um temperatura ambiente lembrar sempre de testados dois lados né gente está a bilateralidade é a sensibilidade dolorosa nós fazemos com a ponta de uma agulha a tátil com uma gaze um algodão e aqui nós temos um instrumento muito útil que é o êxtase o metrô aqui no caso da hanseníase nós usamos o roxo tá bom pra testar a sensibilidade e também nós devemos pau para os nervos periféricos em busca de
espessamento ou de dor tá bom gente além do exame clínico nós temos exames complementares para nos ajudar e a baciloscopia da linfa é o principal nós fazemos é a coleta da linfa dos dois lobos da orelha e dos dois cotovelos está quatro pontos então e aí nós vamos pôr a coloração desvio nilsen em busca dos bacilos existem outros dois peixes que podem ser feitos que é o teste da histamina nós aplicamos a histamina na pele do paciente uma gotinha em cima da lesão fazemos um furinho abaixo com uma agulha e vemos o que aparece normalmente
aparece 1 e tema primário 1 e tema secundário e cerca de um minuto e uma série o papo lula e cerca de três minutos no paciente com hanseníase ele não tenha esse tema secundário porque depende de um reflexo nervoso pra desenvolver esse tema e o teste da piloto carpina em que quando nós aplicamos um paciente normal uma um apelo carpina entre a dérmica vai haver a sudorese e no paciente com lesão de hanseníase ele não vai soar ele vai ter a anne drove o outro teste também utilizado é a razão de matsuda que é tipo
um ppd 9 injetamos né fazemos entre a dérmico é uma injeção com uma solução de milhões de bacilos mortos e nós observamos fazemos a leitura em 28 dias se tivesse surgido essa papo aqui com mais de cinco centímetros mais cinco milímetros verdão nós podemos dizer que o teste é positivo e aqui ele avalia a imunidade celular então seu resultado vai ser exatamente o oposto da silas copia né porque a imunidade boa mas silos poucos imunidade ruim mas filas muitos né então vamos dar uma olhada aqui ó forma tuberculóide uma absurda ele é positivo e é
baciloscopia negativa na forma vil viana exatamente contrário mistura negativo baciloscopia positiva e o tratamento gente que tem que saber também presta atenção vai depender da forma na forma paucibacilar que a dita quando se tem menos ou cinco lesões tá vamos fazer o tratamento com duas medicações à rifampicina que ela tem uma dose mensal de 600 miligramas e adaptou zona que é 100 miligramas todos os dias então o paciente uma vez por mês ele vai buscar a sua carta linha no posto e aí na hora ele vai tomar aqui o dois comprimidos de 300 de rifampicina
e um descende da persona só que ele toma já no posto e leva pra casa de baixo vai tomar a opção de todos os dias até o mês seguinte quando ele volta o posto novamente então o tratamento é dito completo quando são tomadas seis doses supervisionadas num período de até nove meses tá bom gente ea forma multibacilar quando tem mais de cinco lesões ou quando a baciloscopia é positiva e o que muda muda que aqui nós vamos ter uma droga a mais que a clô fase mina tá 300 miligramas aqui na dose mensal e 50
miligramas na dose diária junto com a da persona o tratamento aqui agora são 12 doses supervisionadas num período de até 18 meses tem que saber sua equipe eo gent e o que fazer com os contatos intradomiciliares desses pacientes ora se eles tiverem sinais de hanseníase eles vão ser tratados se eles não tiverem sinais de hanseníase nós vamos fazer a vacina bcg para esses pacientes segundo essa tabelinha aqui ó se o paciente não tem cicatrizes nenhuma de bcg nós vamos fazer uma dose da vacina se ele já tem uma cicatriz nós vamos fazer uma dose da
vacina e se ele tem duas cicatrizes aí nós não vamos fazer nada tá bom lembrando lembrando que crianças menores de um ano já vacinadas também não precisam da dose de reforço bom gente agora vou falar de algo muito interessante que são as reações hansênicas o que que é isso gente ele vem no curso crônico dele da hanseníase e de repente ele tem um episódio inflamatório agudo nesse surto quais são os fatores desencadeantes então pra esses episódios estresse físico e emocional gestação alguns medicamentos vacinas e outras infecções tudo isso pode desencadear uma reação ram seca elas
podem ocorrer antes mesmo do diagnóstico o paciente pode abrir já com a reação hansênico durante o tratamento ou após a alta à paciente já é considerado curado da hanseníase e tem uma reação hansênico isso acontece e urgente mas não afeta o tratamento o paciente já estava de alta já terminou o tratamento não vai voltar o tratamento ele vai tratar somente a reação assim como se ele estiver durante o tratamento não afeta o tratamento da hanseníase vai tratar apenas a reação tá bom então são dois tipos de reação a reação tipo um eco também chamada de
reação reversa que ocorre geralmente no início do tratamento principalmente nas formas de mortes ela se dá pela imunidade celular e o que acontece acontece uma exacerbação das lesões prévias então o paciente tinha lesões vinha melhorando com o tratamento e de repente bump hora fica mais ele tem matoso fica mais doloroso tá isso é uma reação hansênico e hora da neogrid pode ter uma febre baixa e aqui a gente vai tratar a reação prednisona 1 a 1,5 miligrama por quilo dia até o paciente melhorar e entrar no seu curso crônico da hanseníase o tipo 2 é
chamado de eritema nodoso ele ocorre mais pro final do tratamento principalmente nas fotos de morsas e viu o show viana ac se deve ao depósito de mundo complexos e aqui nós temos a lesão característica que é o eritema nodoso vejam só gente são esses nódulos eritematoso saque dolorosos no paciente evolui com febre alta e lesão de órgãos internos pode ter um mero nefrite o veículo é febre alta e lesões de outros órgãos ainda tá bom que o quadro é mais grave alterações laboratoriais paciente pode ter leucocitose aumento de pcr vhs e fã fator reumatóide tudo
pra confundir nossa cabeça e o tratamento é feito com talidomida de 100 a 400 miligramas por dia lembrando que a talidomida é teratogênico então gestantes ou pessoas com querendo engravidar não podem usar talidomida aí vão usar o corticóide mesmo mesmo não sendo a primeira escolha bom gente de hanseníase será isso vamos mudar de assunto agora vamos falar da leishmaniose tegumentar também chamada de úlcera de bauru ou ferida brava que ela é muito comum no nosso país principalmente na região norte e nordeste ela é causada por um protozoário chamado leishmaniose brasiliense e aqui nós estamos vendo
aqui na sua forma flagelada ele tem reservatórios em animais na forma de atacar lazar que a forma que acomete os órgãos internos o reservatório é o cão mas na forma tegumentar que acomete a pele existem diversos reservatórios como homem o cão cavalo roedores entre outros e ela é transmitida por um mosquito chamado flebotomíneo o lutzomyia aqui é fácil de lembrar e l de leishmaniose l de lutas anbiya tá bom gente é chamado também de mosquito palha esse mosquitinho e vamos ver o ciclo de vida da leishmaniose que acontece então o mosquito palha aqui contaminado ele
[ __ ] ao ser humano pa principalmente e que o ser humano e transmitia forma flagelado aqui forma é praxe gota certo então essa forma prova chegou esta é fado ou citada pelas células da nossa pele ali elas se transformam em amast gotas que não tem o flagelo eles vão se multiplicando e se disseminando em algum momento pode cair na corrente sanguínea e disseminar para órgãos ou mucoso está e aí novamente um mosquito que não está contaminado vai picar esse ser humano e se contamina aqui fechando novamente o ciclo o período de incubação é de
um a três meses o que nós vemos na clínica nós vemos inicialmente no local da picada nós vemos uma papoula eritematosa e tem então ok não é todo mundo que é picado por um inseto fica com uma papo ele tem matoso mas aí depois de um tempo ela evolui para uma lesão ulcerada com bordas elevadas como nós estamos vendo aqui olha só é chamada de borda em moldura de quadro de tão evidente que é e depois ainda mais evolui para lesões vegetam antes veio cosa suas visões mais ex o fit casas e quando cai na
corrente sanguínea pode migrar para mucosas principalmente a mucosa nasal e pode haver o o da destruição e o desabamento do do septo nasal e aqui nós vamos ter o nariz chamado de nariz de anta aqui nessa imagem ele fica inchado e caído aqui ou então com as próprias visões ver o covas da mucosa nasal existe uma forma chamada de forma difusa em que é causada principalmente pela leishmaniose amazonenses mais comum no norte do nosso país em que nós temos essas lesões tipo quelóide múltiplas na face acomete mares também mas aqui não há desabamentos nasal o
diagnóstico é fácil porque são nações ricas em parasitas protozoários tratamento é mais difícil o diagnóstico ele é essencialmente clínico mas temos alguns exames também que nos ajudam então o exame direto nós podemos fazer um rap a das lesões e levar um microscópio nós vamos ver as formas amast gotas aqui dentro das células todas essas roxinha é nós podemos fazer uma biópsia também e aí nós vamos ver o granulometria com o parasita dentro da célula e temos o teste de montenegro que também é semelhante ao ppd nós injetamos é formas do protozoário e aí nós vamos
avaliar sua reação se formar uma pápula maior do que 5 milímetros no ante-braço é dito teste de montenegro positivo e o tratamento com efeito a nossa primeira escolha é o anti monial pentavalente chamado de glucantime ea nossa segunda opção nosso plano b é anfotericina b bom gente então foi isso que nós vimos sobre essas duas doenças tão importante na nossa prática clínica aqui algumas referências para vocês e nos vemos na nossa próxima aula
