Ahí está perfecto excelente nos bueno arranco entonces Bueno chicos hoy vamos a hablar sobre una patología bastante prevalente en nuestro medio que es la insuficiencia renal tanto en su variante aguda como su variante Crónica sí comenzamos por definirla no es cierto la insuficiencia renal tanto aguda como Crónica se define como una disfunción una disminución del funcionamiento del riñón que como consecuencia lleva a una acumulación de los productos nitrogenados en la sangre lo que normalmente deberíamos eliminar por orina no sucede se acumula en la sangre y lo que diferencia a la falla renal aguda de La
Crónica es el periodo evolutivo o sea el tiempo que tarda en instalarse la falla renal hablamos de falla renal aguda cuando esta se instala en poco tiempo en días habitualmente días o semanas y el cuadro se resuelve en menos de un mes y hablamos de falla renal Crónica cuando esta esta falla esta disfunción perdura Más allá de un mes y se instala de forma un poco más progresiva como consecuencia de esta disfunción del del funcionamiento renal eh Como dije se empiezan a acumular los productos nitrogenados y se manifiesta de manera clara por un aumento rápido
del valor de urea y creatinina en sangre de electrolitos y en muchos casos signos de sobrecarga hídrica de sobrecarga hemodinámica eh Hay diversas eh guías la mayoría internacionales que hablan sobre insuficiencia renal redefinen con conos puntos de corte la guía cadigo eh como como su sigla lo indica acá kind disas improving global outcomes es una de las más utilizadas y Define a la falla renal aguda teniendo en cuenta fundamentalmente el valor de creatinina sérica y el filtrado glomerular o el ritmo diurético define la falla renal aguda como un aumento de la creatinina 1.5 veces su
valor previo es decir un paciente que tenía una creatinina normal o de un determinado valor pero que en menos de un mes a aumenta 1,5 veces ese valor previo o bien la Define también como una caída del Ritmo diurético marcado por debajo de 0,5 ML Kora qué quiero decir con esto y por qué traigo el concepto acá porque son los dos valores eh con los que nos vamos a guiar para definir a la falla renal aguda el valor de creatinina y el ritmo diurético eh existen básicamente tres mecanismos fundamentales de insuficiencia renal que de ellos
se desprenden las causas de la falla renal aguda el el mecanismo más común más habitual de la insuficiencia renal aguda es el mecanismo prerenal que obedece a una caída de la perfusión renal es decir hay una disminución de la Irrigación sanguínea a nivel renal Y eso produce la falla no hay una una patología intrínseca Por así decirlo del riñón sino que obedece a una caída de la perfusión de la Irrigación sanguínea de los riñones acá la clínica va a ser muy muy soberana muy clara es un paciente que se va a presentar hipovolémico deshidratado poenso
taquicárdico oligo anúrico Casi siempre o sea como un mecanismo de defensa cae el ritmo diurético eh Y como decía clínicamente deshidratado mucosas secas con con deseo de sered eso es como muy característico las causas más comunes de de la caída de la perfusión renal son la hipovolemia por deshidratación casi siempre gastroenteritis aguda vómitos diarrea de de días de evolución la sepsis o el shock séptico que genera este mismo mecanismo mismo una caída de la perfusión renal la formación de un tercer espacio o sea pacientes con asitis y síndrome ascítico de matoso pacientes con hilo eh
un cuadro gastrointestinal que determina hilio pancreatitis severas los grandes quemados son ejemplos de causas que llevan a la hipovolemia y como consecuencia caída de la perfusión renal otra causa puede ser el sangrado sangrados mayores que también determinan hipovolemica cida de la perfusión O el shock cardiogénico son alguna de las principales causas que generan eso a nivel sistémico una caída de la perfusión y bueno los riñones son uno de los principales órganos que se ven dañados como les dije la clínica va a ser muy clara van a ser pacientes así clínicamente deshidratados hipovolémico signo del pliegue
positivo deshidratados mucosas secas hipotensión taquicardia muchas veces taquipnea la oligoanuria va a estar casi siempre presente y en el laboratorio de sangre hay algunas particularidades si bien siempre va a estar aumentada la uria y la creatinina porque de alguna manera lo que define la falla renal típicamente en la falla prerenal hay una disociación Uri creatinina Qué quiere decir esto que hay valores bastante más elevados de uria que de creatinina sí eh Como digo van a estar ambas aumentadas pero predominantemente la úa por sobre la creatinina pedimos un laboratorio de orina la orina el sedimento digamos
urinario en general es anodino no dice mucho no tiene grandes particularidades Pero acuérdense de pedir siempre en un paciente con falla Ren la uda además de un sedimento urinario índices urinarios ionograma uria y creatinina en orina Para calcular qué el fena Qué es el fena es un cálculo que nos sirve bastante para orientarnos sobre el mecanismo de la falla renal que significa fracción excretada de uria en orina se hace con una orina lasar o sea con la misma muestra que le piden sedimento le piden índices urinarios el cálculo está acá abajo básicamente tiene en cuenta
el sodio en orina y y plasmático y la creati en orina plasmática multiplicado por 100 existen calculadoras que lo hacen de forma automática Pero bueno les muestro Cómo se calcula la fórmula para que sepan Qué hay que pedir que hay que pedir uria y creatinina eh Perdón creatinina y sodio en orina y en plasma para el cálculo Sí después tiran los datos al calculador y lo Calcula de forma automática pero esa es la fórmula la que está aquí abajo a la a la derecha eh el F de urio es decir la fracción excretada de de
sodio en orina va a estar bajo va va a ser menor al 1% Y eso tiene lógica en los pacientes con falla prerrenal el cuerpo eh instintivamente intenta conservar el sodio y el agua entonces reabsorbe sodio por lo tanto la excreción urinaria baja es decir van a ser pacientes que orinan poco y esa orina va a estar concentrada y con poco sodio ese es un valor bastante significativo digamos que permite diferenciar entre una y otro mecanismo de la falla un fen abajo menor al 1% y la ecografía abdomino renal que se pide siempre en pacientes
con falla renal que habitualmente va a estar normal casi siempre va a estar normal o no va a tener alteraciones de Gran jerarquía ese es uno de los mecanismos como dije frecuentes otro de los mecanismos que le sigue en realidad en frecuencia a nuestro medio es la patología renal es decir la falla renal aguda de causa renal parenquimatosa las causas pueden ser múltiples Pero hay dos grandes grupos que habitualmente justifican la falla renal parenquimatosa que son las enfermedades glomerulares o las enfermedades tubulares s las enfermedades ulares son múltiples no vamos a hondar en eso porque
es un capítulo enorme pero sí sepan que las famosas glomerulopatías o enfermedades del glomérulo pueden ser agudas o crónicas y pueden ser primarias o secundarias sí de las primarias por ahí las más comunes son la nefropatía poriga las inmunomediadas o por inmunocomplejos la secundaria una de las más comunes la nefropatía la glomerulopatía postinfecciosa postestreptocócica Pero bueno son múltiples de todos modos es una una causa relativamente frecuente de falla renal aguda parenquimatosa y como les dije otra de las causas es la lesión del túbulo no del glomérulo del túbulo la necrosis tubular aguda que es as
sí obedece a dos grandes entidades Puede ser isquémica Es decir que el túbulo los túbulos renales se necrosan por isquemia Y eso en realidad es obedece digamos una perpetuación de la falla de la del mecanismo previo que yo les dije Cuando un paciente tiene una falla prerrenal por caída de la perfusión que no se resuelve en tiempo adecuado y se perpetúa en el tiempo termina dañando al al riñón al parénquima y Cómo se manifiesta con una necrosis tubular aguda isquémica Sí y las otras causas de necrosis tubular aguda puede ser eh tóxica El ejemplo más
común más clásico son las los fármacos los famosos nefrotóxicos sí antibióticos eh contrastes yodados son múltiples digamos muchos fármacos e quimioterápicos que pueden dar lesión tubular de origen tóxica Sí así que bueno cuando la falla cuando hablamos falla parenquimatosa renal obedecen a estos dos grandes grupos enfermedad glomérulo o enfermedad de El túbulo sí acá la causa Perdón las manifestaciones clínicas tienen sus hallazgos distintivos o característicos si estamos frente a glomerulopatías es bastante habitual o común que se presente clínicamente como un síndrome nefrítico eh que es bastante diferente a la causa prerrenal ya no va a
ser un paciente deshidratado hipovolémico sino que vamos estar frente a un paciente más bien hipertenso que puede tener edemas en Li inferiores edemas palpebrales como dije tendiente a la hipertensión puede tener antecedente de haber hecho fiebre y hematuria macroscópica o microscópica casi siempre los pacientes tienen oliguri y acá sí el sedimento urinario la el laboratorio de sangre también pero el sedimento urinario cobra un valor bastante importante habitualmente el sedimento urinario es un sedimento muy rico nefrítico el famoso sedimento nefrítico tiene proteinu tiene todo proteinuria hemoglobinuria cilindros de distintos tipos o sea Perdón Tengo de base
hay distintos distintos elementos que uno puede encontrar en un sedimento urinario en un paciente con una enfermedad parenquimatosa renal como les dije proteinuria hematuria eh hemoglobinas dos o tres cruces y los cilindros acá los cilindros juegan un rol importante si estamos frente a un sedimento urinario que presenta cilindros hemáticos eh eso es muy característico de las enfermedades glomerulares en ese caso se puede pedir orina de 24 horas o lo que se conoce como eritrocitos dismórficos que es casi patog neumónico de la enfermedad glomerular eh o sea que si encuentran en un en un sedimento cilindros
hemáticos piensen la posibilidad de poder pedir esto glóbulos rojos dismórficos que se juntan una muestra distinta de orina y que es casi patognomónico de la glomerulopatía sí y en la necrosis tubular tenemos cilindros pero de otro tipo no los hemáticos sino que tenemos habit actualmente cilindros granulosos más de cinco por campo Sí así que bueno qué les quiero decir que en un paciente con una falla renal aguda viene con una disfunción renal o oligo anúrico o o disminución de ritmo diurético tiene aumento de uria creatinina en el laboratorio y tiene algún síntoma o signo de
nefrítico le pid unaa completa y bueno si hay proteinuria hematuria cilindro me orienta más a una a una causa renal para en quimat en este caso el fena lo hacemos Igual pero no va a estar no va a estar bajo al contr va a hacer un fena mayor al 2% porque la causa es otra digamos No necesariamente tiene que estar disminuido el sodio urinario en una enfermedad renal y la ecografía habitualmente es normal y el tercer mecanismo de la falla renal aguda es el mecanismo postrenal u obstructivo que como su nombre lo indica obedece a
patologías de índole obstructivas postrenales sí e quizás la causa más este de todos los mecanismo Esta es la menos frecuente sí quizás una de las causas más comunes es la presencia de estoy Disculpa un momentito ya les va a pasar cuando sean madres o padres a a m me ha pasado también No import acar acá en la presentación vale más la clase porque ya s Ya sé cómo es así que vale más aguant unito mi amor ya Entonces continúo el mecanismo posrenal obstructivo obedece habitualmente a estas causas como diucas Quiz la causa más común en
nuestro medio es la hiperplasia prostática ben eso se ve en pacientes mayores de 50 años por favor hay otras causas tambi obstructivas ito otras causas obstructivas que son las litiasis eh la litiasis ya sea en la pelis renal en los uréteres en su desembocadura en la vejiga o por ejemplo la estrechez de uretra hay otras causas e que obedecen a compresión extrínseca de la via urinaria por ejemplo eh enfermedades oncológicas eh Por ejemplo cáncer de servis avanzado u otras patologías que ejercen efecto de masa y comprimen extrínsecamente sí en este caso Siempre vamos a tener
las aciones clínicas de la enfermedad de base que nos van a orientar habitualmente les diría casi siempre los pacientes se presentan oligúrica o parcial Pero bueno la oliguria va a estar siempre casi siempre presente y muchas veces los pacientes van a tener sobrecarga de volumen porque el riñón funciona normalmente filtra excreta pero no se puede eliminar por la vía urinaria está entonces va haber oliguria y muchas veces sobrecarga de volumen en este caso en el laboratorio de sangre si bien vuelvo a decir aumento de de creatinina probablemente en estos pacientes tengamos más aumento de la
creatinina que de la uremia ese es un valor a considerar a tener en cuenta y acá la ecografía cobra un valor muy importante como sí les dije en la prerrenal y en la renal es indeterminada la ecografía en la Eco en la el mecanismo postrenal o obstructivo la ecografía toma un rol preponderante eh casi siempre vamos a encontrar hidronefrosis repito uni bilateral dependiendo de la causa pero acá sí vamos a encontrar hidronefrosis si hay hiperplasia prostática benigna probablemente la próstata aumentada de tamaño o con mayor volumen o podemos ha también litiasis en algunos casos Así
que acá la ecografía rol bastante importante entonces resumimos un poco si nos encontramos frente a un paciente con insuficiencia renal aguda Qué elementos Tenemos que tener en cuenta la clínica siempre que primero nos va a orientar sobre el posible mecanismo eh Y sobre la causa que es lo que uno tiene que tratar el elemento causal Así que eso va a ser fundamental pedimos siempre un laboratorio de sangre Qué pedimos en el laboratorio de sangre dos de úa de creatinina ionograma porque como les dije estos productos se acumulan en la falla renal y pueden resultar tóxicos
yar complicaciones posteriores Siempre vamos a pedir una muestra de orina al azar con un sedimento urinario e índices urinarios y vamos a pedir una ecografía abdomino renal Y si estamos hablando un paciente hombre le ampliamos a bco prostática sí Y cómo vamos a tratar estos pacientes siempre paciente que ingresa con una insuficiencia renal aguda dirigir el tratamiento a la causa por eso digo fundamental tratar de identificar elementos que nos orienten hacia hacia el mecanismo la causa si está recibiendo bueno s si está recibiendo algún fármaco potencialmente nefrotóxico suspenderlo Eso sí de inmediato bueno bebé un
cachito si está recibiendo algún fármaco nefrotóxico suspenderlo siempre va a ser un paciente que vamos a tener que posiblemente dejarlo internado para monitoreo eh casi siempre vamos a colocar una sonda vesical en todos estos pacientes si es posrenal no sirve porque libera en parte la obstrucción y si no es posrenal la falla la falla de todos modos Hay que poner una sonda vesical para contabilizar la diuresis vamos a priorizar siempre la hidratación parenteral eh Más allá de la vi oral si si es tolerada de todos modos vamos a tener que que priorizar la hidratación parenteral
y el monitoreo analítico cado cada dos tres o cuatro idealmente hay que hacer un control de laboratorio de medio interna y bueno Y obviamente como medidas generales reducir la ingesta de sodio y de potasio por lo menos hasta resolver el cuadro la situación aguda hay una entidad que cobra bastante jerarquía y que no es tan infrecuente en la terapia intensiva la vemos la vemos frecuentemente que es el famoso síndrome urémico Qué es el síndrome urémico es justamente lao es la toxicidad es la toxicidad que representa la toxicidad que representa la acumulación de uria en la
sangre sí Tom es la toxicidad que representa la acumulación de de uria en la sangre que se puede manifestar de diversas formas porque la úa en valores elevados resulta tóxica para múltiples órganos y tejidos no hay un punto de corte Exacto que defina a partir de qué valor se puede desarrollar el síndrome urémico Pero hay un consenso que más o menos determina que a partir de 200 de uremia podría aumentar el riesgo del del síndrome urémico Cómo se manifiesta el síndrome urémico con coagulopatías si un paciente tiene falla renal y empieza con sangrados por las
mucosas sospechar síndrome urémico sangrado gastrointestinal la famosa gastropatía osiva por el síndrome urémico también se puede ver puede provocar eh náuseas vómitos anorexia y en el espectro más grave digamos de del espectro clínico la encefalopatía urémica que puede ir desde manifestaciones simples como una alteración de la conciencia o som alternando con periodos de excitación psicomotriz hasta debilidad convulsiones o coma O sea que el síndrome urémico es un cuadro grave que hay que sospecharlo en un paciente con falla renal que tiene una uremia muy elevada habitualmente mayor a 200 y que presenta alguno de estos síntomas
ahora bien Cuáles son los criterios de diálisis de urgencia de urgencia dialítica Acá hay una nemotecnia que es a para recordarlo digamos Pero bueno uno determinaría que el paciente con insuficiencia renal aguda tiene criterio de hemodiálisis de urgencia cuando tiene a de acidosis metabólica refractaria el tratamiento en realidad o sea se mantiene permanentemente con un pH bajo menor a 710 a pesar de las medidas clínicas digamos y médicas la e electrolito es decir que tenga hiperpotasemia severa cardiotoxicity la i si esa falla renal aguda es por ingesta de tóxicos salicilatos u otras drogas también requieren
la remoción con hemodialis la o eh de sobrecarga de volumen cuando esa sobrecarga de volumen por ejemplo Ema agudo de pulmón que es una entidad grave no responde al tratamiento médico también tiene criterio de diálisis y por último el síndrome urémico que era lo que les comentaba anteriorment paciente con síndrome urémico tiene criterio de diálisis así que bueno de esa manera finalizaría la lo que es insuficiencia renal aguda con sus mecanismos sus causas eh las manifestaciones clínicas y la metodología y ahora voy a hacer una mención sobre la insuficiencia renal Crónica como dije anteriormente al
igual que la insuficiencia renal agura se define como una disfunción renal lo que pasa es que acá en La Crónica esta disfunción es progresiva se instala en más de un mes pacientes que llevan años meses o años largos en seguimiento eh Por insuficiencia renal Crónica acá el elemento diagnóstico que cobra mayor relevancia o mayor jerarquía es el clidens de creatinina o la tasa de filtrado glomerular así como les dije dije que en la falla renal aguda importa mucho el valor de creatinina y el ritmo diurético acá importa mucho la tasa de filtrado glomerular Hay un
montón de e calculadores que sirven y métodos que sirven para calcular la tasa de filtrado quizá una de las que más utilizamos eh o más validadas en el último tiempo es el cálculo mdrd que es una abreviatura de una de una nomenclatura en inglés que tiene en cuenta de cuatro a seis variables para calcular la tasa de filtrado la forma abreviada que es de cuatro variables tiene en cuenta la edad del paciente el sexo femenino masculino la raza si es africana o no africana y el valor de creatinina plasmática ese sería como eh el cálculo
básico de la tasa de filtrado y el ampliado el de seis varibles le agrega albuminemia Y uremia sí es decir que lo ideal sería en un paciente que tiene insuficiencia renal eh Crónica pedirle albuminemia para calcular eh una deado con se variables decimos que el paci tiene insuficiencia renal Crónica cuando esa taza filtrado glomerular es menor a [Música] 60 cuando esado bueno es menor a 60 ML minuto Hablamos de una insuficiencia renal Crónica sí e la tasa de filtrado Recuerden que lo normal es que sea mayor a 90 Sí así que cuando cae por debajo
de 60 ya hablamos de insuficiencia renal Crónica las causas más frecuentes en nuestro medio son la diabetes o sea la nefropatía diabética la nefroesclerosis hipertensiva y las glomerulopatías que se es un un paciente que habitualmente se puede presentar con debilidad astenia pérdida de peso y en estadios un poco más avanzados con filtrados más bajos de menos de 30 pueden aparecer edemas hipertensión y oliguria para el diagnóstico Qué necesitamos laboratorio de sangre donde vamos a encontrar un aumento sostenido en el tiempo de la úa y la creatinina y alteraciones electrolíticas que puede tener el paciente hiperpotasemia
hiperfosfatemia hipocalcemia como consecuencia de la hipocalemia hipismo secundario anemia ferropénica piensen que ese riñón que no funciona en en el tiempo digamos a lo largo del tiempo empieza a perder la capacidad de reabsorber un montón de de elementos entre ellos eh la proteína transportadora del hierro el calcio entonces Consecuentemente tenemos todas las deficiencias que les comentaba anteriormente la hipocalcemia la ferropenia a todos los pacientes con falla renal crónica idealmente solicitarle una orina de 24 horas para contabilizar las proteínas más que nada y la ecografía la ecografía También es importante la ecor renal en estos pacientes
porque nos va a mostrar riñones disminuidos de tamaño riñones disminuidos de tamaño eh Y atrofia cortical O sea la corteza del riñón va a estar adelgazada y Bueno finalmente cómo vamos a tratar un paciente con insuficiencia renal Crónica los fármacos de elección son losos porque tienen un efecto antiproteinuricos los diuréticos de Asa como la furosemida para estimular la diur En aquellos pacientes que tengan oliguria siempre suplementos dietarios porque como les dije tienen ferropenia deficiencia de ácido fólico deficiencia de calcio de bicarbonato entonces casi siempre se suplementa todo la eritropoyetina también eh se suele indicar En
aquellos pacientes que tienen anemia refractaria a a la al suplemento con hierro o anemia que tiene requerimientos transfusionales puede mejorar con la eritropoyetina siempre meda generales dieta hiposódica no más de 2 gr día restricción proteica y bueno se planificarías como les comenté anterior una diálisis programada En aquellos pacientes que a pesar de todas estas medidas persisten con un aumento cada vez mayor de la ua y la creatinina o alteraciones hidroelectrolíticas que pueden suponer un riesgo pero bueno como les digo La diferencia es que no no en general uno a un insuficiente renal crónico no no
lo tiene que meter de urgencia la diálisis excepto que ha una rización es una diálisis programada cuando fracasan todas estas medidas así que bueno voy a poner un caso clínico como para aplicar un poquito el contenido que tuvimos hasta el momento cuadro bastante característico es un paciente que viene con un cuadro de 20 días de evolución caracterizado por náuseas y vómitos abundantes asociado de posiciones diarreicas de cu a c por día líquidas en los últimos dos días lo ve el médico de atención primaria laad diuréticos el paciente le dice que disminuyó la diuresis no mejora
el cuadro y va la guardia va urgencias en la guardia lo eval no tenía astenia no tenía perdida de peso pid apetito per pero perdió peso 2 kil en las últimas dos semanas el paciente estaba no y con sequ de piel y mucosas y a nivel abdominal presentado náuseas y vómitos y un cuadro de diarrea de más o menos cuatro a cinco deposiciones por día ahí se lo sigo leyendo en el cuadro digestivo presentaba náuseas vómitos biliosos cuatro veces al día un cuadro diarreico de cuatro a cin de posiciones por día sin sangre moco o
Pus no tenía disuria pero si tenía disminución de la diuresis en los últimos días no tenía síntomas de prostatismo y los signos vitales tenía una tea baja de 90 50 100 de frecuencia cardíaca Estaba sin fiebre estaba consciente orientado globalmente tenía signos de deshidratación o sea Tena el signo del pliegue positivo y el abdomen era blando globuloso y depresible no doloroso la palpación superficial y profunda no se palpaban masas ni visceromegalias y los ruidos intestinales estaban conservados y no se palpaba globo vesical Bueno chicos frente ahí eh No sé si quieren interactuar pero bueno eh
básicamente estamos frend un cuadro bastante claro pareciera ser eh Como lo dice el resumen un paciente eh que tiene un cuadro gastrointestinal agudo se le había hecho un laboratorio a este paciente que tenía fíjense lo que hablamos anteriormente de la famosa disociación ua creatinina 408 de uremia para un límite de 50 y una creatinina alta de 10.4 para un límite habitual de 1,2 El sodio por suerte se mantenía casi en el límite inferior potasio aumentado de 5 con6 y tenía en el estado sias una asidosis metabólica con 7 de pH y ocho de bicarbonato se
le hizo una urina completa que no tenía grandes alteraciones una cruz de proteínas trazas Dos cruces de cilindros y alinos pero nada de jerarquía y una ecografía abdominal que no tenía alteraciones Entonces resumiendo es un paciente de 60 años diabético e hipertenso que viene con un cuadro una gastroenteritis aguda de 20 días de evolución con caída del Ritmo diurético hipotenso deshidratado gland diuréticos no responde al tratamiento diurético y en el laboratorio tiene esta disociación uac creatinina con asidosis metabólica y una ecografía y una orina al azar anodinas así que bueno estamos bien FR Por eso
yo les decía anteriormente la insuficiencia renal aguda prerrenal o por hipovolemia es como muy clara y muy rico eh el examen físico eh el cuadro es bastante claro de una ira prerenal Así que el manejo siempre es causal en este caso estaba deshidratado por una gastroenteritis Así que vía periférica e hidratación parenteral si tolera vía oral también hidratación por vía oral y colocación de Sonda para control estricto deesis más el monitoreo seriado del laboratorio de la mejoría de los parámetros que tenía claramente alterados Bueno hay alguna pregunta Gracias gracias Perdón agradecer aar todos los aportes
que hizo para me ofició atrás de coro perdón si querés dejar de presentar así sí para bueno y tienen preguntas aprovechen profe tengo una pregunta sí ese último paciente presentaba una urea muy elevada una creatinina mayor que 10 estaría indicado la diálisis o no Bueno es lo que hablamos antes estricto de diálisis o se un criterio estricto no tiene por qué Porque habíamos dicho que un pH menor a s refractario del tratamiento el paciente recién llegaba a la guardia todavía no habíamos hecho nada no le habíamos hidratado no le habíamos puesto la Sonda se le
faltaba manejo al paciente claro entonces necesita tratamiento inicial que no sea efectivo para pensar en tratamiento más intensivo O sea que el paciente tenga dosis refractaria al tratamiento O sea que a pesar de la expansión con fluidos por ejemplo que es el tratamiento en este caso no mejora expandir con fluid expandir con fluido y no mejora y sigue ácido sigue ácido o sigue hiperpotasemica y hace arritmias por la hiperpotasemia o no orina nada pasamos 24 horas expansión expansión y no orina ahí sí eh pero en este momento el paciente recién llegaba a la guardia recién
le hicimos el laboratorio inicial todavía no me dio ningún tratamiento Así que en ese caso hab hay que esperar tale muchísimas gracias de nada Hola profe muy muy buena la clase te quería preguntar si hay alguna explicación de Por qué en la en la postrenal aumenta mucho más la creatin que que en las otras O o es así no más en general no pero sí por ejemplo en la O sea ha la disociación cobra importancia en la prerrenal porque es por deshidratación digamos está o sea se se concentran las las sustancias que habitualmente deberían eliminarse
se entiende Pero no es que hay una no hay una explicación del porqué más uria de hecho la en la postrenal si bien tiende a aumentar un poquito más la creatinina hay un aumento más más parejo tanto en la parenquimatosa como la postrenal hay un aumento más parejo en la que cobra la importancia de disociación en la en la falla prerrenal que hay mucha uria respecto a la creatinina sí genial Gracias y en La Crónica yo tenía como definición de daño renal y disminución de la función renal en más de TR meses mayor o igual
a 3 meses es así o cambi ahora es más no no cambio el punto de corte es habitualmente Cuando un paciente en un mes no Resuelve la falla renal ya se identifica o se define como Crónica Sí es así porque en realidad es porque habitualmente si después de un la falla renal no resuelve ya la tenés que empezar a estudiar como si fuese una insuficiencia renal Crónica Ese es más o menos punto de corte a partir del cual empezamos a estudiar ese paciente ya como no una falla aguda sino como una falla Crónica lo Lo
cierto es que Eh muchas veces se instala en forma prolongada en el tiempo o sea muchas veces son meses meses o incluso años eh de pacientes que tienen falla renal y que se siguen mientras que no no altere no genere alteración hidroelectrolíticas severas se pueden controlar Pero entre un mes un mes el punto de corte para empezar a estudiar al paciente ya no como aguda sino como crónica o decir que se cronificado es suficiencia renal genial prof Gracias nada alguna pregunta más para J Bueno si no hay ninguna pregunta más le agradecemos yo tengo una
pregunta profe s Lu estuvo muy buena la clase quería preguntarle o sea la indicación de los diuréticos en la primera consulta que hace el paciente teniendo en cuenta que está con vómitos con un cu gastroenteritis no es adecuada claro no no no justamente no por eso el paciente por eso fíjate como él va bueno hace una primera consulta No es cierto el el caso era claro por eso le digo era claro de una gastroenterite una falla prerrenal Claro en ese contexto de la falla prerenal deja de orinar lógicamente porque es un signo de tantos de
la de la deshidratación darle diurético a un paciente deshidratado esuma no empe empeora el cuadro nada porque el diurético saca líquido de un paciente que en este caso tiene intravascular un pa deshidratado un paciente deshidratado está de presionado de volumen Entonces el diurético actúa sobre eso sacando el líquido en exceso del cuerpo que en este caso no lo tenía as que no por eso no respondió el paciente y fue la guardia Gracias profe profe cuánto lo expandía la diuresis o cuándo decidís que ya no va no va a orinar por más que expandiendo hay un
montón de maniobras que sirven para evaluar respuesta hemodinámica a los fluidos en líneas generales uno empieza a expandir a razón de 15 20 ml kil en las primeras 3 horas pones la Sonda contabilizar diuresis y controlas de manera seriada con laboratorios dependiendo el caso por eso digo a veces puede esperar hasta 24 horas para ver si el paciente eh rep lesiona el volumen y arranca orinar si pasab arbitrario esto pasada las 24 horas el paciente no orina o antes pero hace una asidosis refractaria o hiperpotasemia cardiotoxico alteración del electrocardiograma lo dialas antes el punto sería
ese cuando es claro por deshidratación a lo mejor y no tenés estas alteraciones graves electrolíticas te da tiempo hastar por lo menos 24 horas que con expansión hasta que arranque orinar si no orina después de ese tiempo o antes agregando una alteración grave hidroelectrolítica lo dializ perfecto gracias de nada alguna pregunta más aquí sí se escucha sí Juan sí eh consulto si un paciente tiene una no en este caso pero cuando tiene una úa muy alta eh Hay algún otro mecanismo para disminuirle la ua por ejemplo había leído la lactulosa eh que se usa en
la práctica clínica no no no no eh No o sea el tratamiento para disminuir la uremia siempre vuelvo lo mismo causal Digamos si es por deshidratación es la expansión con fluidos y cuando la úa esa es o se transforma en un síndrome urémico o no responde está urémico de forma permanente a pesar de la expansión si es prerrenal es diálisis as siempre el tratamiento es causal digamos dependiendo por está es aumentada Ju creo que estás confundiendo el tratamiento claro creo que confunde Juan puede ser con el tratamiento de la encefalopatía hepática lactulosa Claro que es
para estimular la catarsis ju y disminuir la absorción todo lo que sea amio para tratamiento de la encefalopatía hepática eso pero no es para disminuir la uremia Ah [Música] perfecto encefalopatía hepática alguna duda más profe una pregunta Tena una duda porque en cuanto la clasifica renal o sea aguda Crónica y otra que era rápidamente progresiva no sé si se sigue considerando es aguda está dentro de la definición de las fallas renales agudas la rápidamente progresiva sí que esa bueno dependiendo la causa Casi siempre o en la mayoría de los caso obedece a glomérulopatías eh las
glom rápidamente progresivas están dentro de las agudas Pero dentro de lo agudo progresa mucho más rápido menos de un mes quizás en días menor a 12 semanas s sí sí sí sí sí sí bien pero bueno están dentro de las agudas las rápidamente progresivas y casi siempre son por glomerulopatías Bien listo Gracias yo tengo una consulta se me escucha sí e en el caso de que bueno después nosotros terminemos de tratar la insuficiencia renal aguda el tratamiento con los diuréticos Eh puede seguir estando indicado en este paciente o cómo sería eso en este paciente El
del ejemplo nuestro no no no porque la causa la causa e que desencadenó la insuficiencia renal fue la deshidratación cuadro de gastroenteritis de 20 días lo deshidrató Y vos lo que tenés que hacer es reponer es esa bolenia que está contraída digamos con eso empieza a perfundir de vuelta el reñón y empiezan a mejorar progresivamente los valores no en ese caso no no debería eh No debería excepto que se cronifica que esperaríamos que no si se que yo les comentaba si esa falla renal prerenal se perpetúa en el tiempo sin mediar tratamiento puede hacer una
necrosis tubular puede terminar haciendo una falla parenquimatosa Sí pero bueno uno estimaría o esperaría que con el tratamiento agresivo inicial adecuado esa falla renal resuelva y ya está y no necesite tratamiento posterior Ah Bien gracias Nada profe y la necesidad de sumar puros semilla al tratamiento de la insuficiencia renal crónica cuándo lo sumamos dependiendo del grado o ya apenas diagnosticado independientemente del grado no dependiendo sí dependiendo de la tasa de filtrado glomerular y la clínica del paciente eh en general cuando la tasa de filtrado cae bastante por debajo de 15 habitualmente y el paciente empieza
con edemas van de la mano cae marcadamente la tasa de filtrado y el paciente se edematiza Sí en ese caso Sí necesitas el estímulo diurético para bueno para orinar y para desem matizar pero no es que siempre de entrada Se da diurético si se da fármacos antiproteinuricos yo les decía yara dos porque está demostrado con buen nivel de evidencia que mejoran eso la la proteinuria que casi siempre se ve los pacientes con falla renal Crónica pero el diurético de entrada no no Gracias gracias alguna duda más Bueno si no hay más dudas Bueno chicos Espero
que ha servido Y perdón por las interrupciones hice lo que pude perdón pero bueno ojalá que les haya servido entendemos Quédate tranqui a mí me pasó lo mismo un montón de veces así que no te preocupes buenoas Gracias chicos hasta adió nos vemos el martes que viene chao chao gracias al al al al al al al al al al al al al al al al al al al al al al al al al al al al al e
