MIELOGRAMA: Técnica e interpretação

e na aula de hoje nós vamos falar sobre a técnica e interpretação do mielograma mielograma é um exame para avaliação da medula óssea às vezes a gente precisa examinar uma mostra da medula óssea para poder determinar por que que as células sanguíneas estão anormais ou por quê que tem um número demasiado pequeno ou demasiado grande de um tipo específico de células sanguíneas o médico ele pode extrair dois tipos diferentes de amostras da medula óssea ele pode extrair o aspirado de medula óssea fazendo ali a remoção do líquido e das células através da inserção de uma

agulha na medula óssea e aí fazendo a sucção do líquido das células e ele também pode fazer uma biópsia de fragmento da medula óssea que a remoção de um pedaço impacto da medula óssea com utilização de um dispositivo para perfuração em diante é uma agulha de diâmetro maior e como o a medula óssea está localizada anatomicamente no interior dos ossos para gente poder realizar o mielograma a gente precisa fazer uma punção ócio essa função vai ser seguida de aspiração e vai ser realizado sob anestesia local os ossos mais abordados são o ilíaco o esterno ea

tíbia em crianças a coleta normalmente é feita na crista ilíaca e em adultos pode ser feita na crista ilíaca ou então pode ser feita também no externo o procedimento de coleta da medula óssea ele é realizado com anestesia local na pele e você vai introduzir a agulha de coleta até de agulha alcance o interior do osso e aí vai ser feita a aspiração da medula óssea ou então vai ser retirado um pequeno fragmento ósseo a crista ilíaca anterior ou posterior que aquele osso do quadril esse é um local onde a aspiração e biópsia da medula

óssea pode ser realizados com mais segurança do externo a gente pode fazer aspiração da medula mas a biópsia é contra indicada quando a gente avalia o aspirado da medula óssea esse aspirados vai revelar para gente quais as células normais e anormais estão presentes na medula óssea já a biópsia de fragmento ela vai revelar o qual cheia a medula óssea está de células e onde as células estão localizadas dentro da medula óssea todos os tipos são normalmente coletados no quadril na crista ilíaca embora os aspirados eles raramente sejam coletados do esterno e nas suas crianças muito

pequenas a gente coleta as amostras de medula óssea ocasionalmente nos ossos da parte inferior da perna a gente usa a tíbia tão o mais comum e fazer a coleta na crista ilíaca em adultos pode se fazer a coleta do externo é raro mas pode ser feita com a letra do aspirado externo e esse foi uma criança muito nova pode fazer a coleta nos ossos da parte inferior da perna lá na tíbia ainda que os pirados ele forneça com frequência informações suficientes para se fazer um diagnóstico o processo de coleta da medula com a seringa ele

danifica um pouco a frágil medula óssea então como resultado fica muito difícil determinar a disposição original das células por isso que quando se precisa determinar a relação à o zap entre os diferentes tipos de célula ou a estrutura dos tecidos avaliados o médico ele faz também uma biópsia de fragmento aí nesse caso um pequeno fragmento da medula óssea impacta ele vai ser retirado com uma agulha especial de biópsia de medula óssea e esse fragmento vai ser fatiado em seções finas que você examinadas ao microscópio tão a biópsia de fragmento ela vai revelar o com cheia

que é medula óssea está de células e onde que essas células estão localizadas dentro da medula óssea vamos nos lembrar que a medula óssea é um órgão difuso mas é um órgão volumoso e muito ativo no adulto saudável a medula produz por dia cerca de 2,5 bilhões de eritrócitos para cada kg de peso corporal e ela produz também 2,5 mil as plaquetas e um bilhão de granulócitos tudo por quilo de peso corporal essa formação de células vai ser ajustada com exatidão a necessidade de cada organismo a medula vai ser encontrada no canal medular dos ossos

longos e nas cavidades dos ossos esponjosos a gente precisa lembrar também que a gente tem medula óssea vermelha e medula óssea amarela a medula óssea vermelha é aquela hematógena que tem essa coloração graças à presença de numerosos eritrócitos numerosas hemácias em diferentes estágios de maturação já a medula óssea amarela é aquela que é abundante em células adiposas a medula óssea amarela ela não apresenta o células sanguíneas e a medula óssea ela é um órgão mais importante da gênese dos mais diferentes tipos de células sanguíneas lá na medula óssea que estão as células-tronco que vão dá

origem às células progenitoras da linhagem velocity dica linfocítica megacariócitos eritroblastos tão relembrando um pouquinho linhagem mieloide é aquela que compreende os granulócitos polymorphonuclear dados que são os neutrófilos os eosinófilos basófilos e também os monócitos quando os monócitos nigam para os tecidos eles vão se transformar em macrófagos que são aquelas células um alto poder de fagocitose agora quando a gente fala da linhagem linfóide nós estamos falando daquela linhagem que engloba os linfócitos t e os linfócitos b os linfócitos e ele sai maduros da medula óssea e os linfócitos t eles precisam migrar para o timo onde

eles vão sofrer o processo de maturação dos linfócitos b eles ainda vão se diferenciar em plasmócitos quando eles encontram um antígeno no órgão em pode secundário e você crê tá anticorpos nos tecidos e antes de nós realizarmos mielograma existem alguns cuidados a serem tomados são cuidados básicos mas que não podem deixar de ser mencionados dá um primeiramente paciente que faz uso de anticoagulante a gente precisa reverter a terapêutica anticoagulante do paciente algumas semanas antes da coleta da medula óssea precisamos também obter um hemograma e uma morfologia das células do sangue periférico no mesmo dia que

está sendo feito o mielograma daquele paciente para que a gente tenha uma base de comparação a outra observação importante é que a gente precisa explicar todo procedimento ao doente antes de fazer a coleta para que ele esteja consciente de tudo que será realizado durante o procedimento e por último mas não menos importante a gente precisa obter o termo de consentimento informado assinado pelo paciente e antes de nós iniciarmos a coleta de medula óssea a gente precisa deixar todo o material separado organizado então nós vamos precisar ali de luvas esperes vamos precisar de uma solução anestésica

normalmente a gente usa a lidocaína dois por cento vai estar ali preparada como assim guinha de 3 ml e agulha 25 por sete vamos precisar de um bisturi para incisão da pele agulhas de biópsia de medula óssea nós temos vários tipos de agulha diferentes que nós podemos utilizar seringas de 10 ml contendo já uma solução anticoagulante para obtenção do aspirado da medula óssea na seringa contendo anticoagulante ela já tem que estar previamente separado tubos de coleta com ele te a que aquele tubinho de tampa roxa algumas lâminas de vidro foscas não lapidadas e limpas e

também uma placa de pé e todo esse material precisa estar devidamente identificado com o nome do paciente protocolo para que não haja confusão nem mistura dessa mostra com relação às agulhas nós temos vários tipos de agulha para biópsia no mercado algumas agulhas são manuais alguma semi-automáticas e tem outras que funcionam com auxílio do aparelho disparador para cada tipo de exame para cada característica do paciente nós vamos escolher um tipo específico de agulha o que é importante a gente tem atenção é que a qualidade das agulhas não sobe as agulhas mas de todo o material que

vai ser usado na função e nas biópsias vai influenciar no processo de retirada das amostras e aí depois a confiabilidade daquele material que vai ser analisado depende da qualidade desse material a gente tem que levar em consideração e o conforto eo bem-estar do paciente então o médico ele precisa confiar na qualidade da agulha que vai ser utilizada para poderá testar o sucesso do procedimento então como que é obtida a amostra para realização do homem alô grama a extração da amostra ela vai começar com a limpeza e esterilização e anestesia daquela pele ele sobre o osso

esse procedimento de extração da amostra costuma causar uma dor leve no paciente seguida de um pequeno desconforto é um procedimento que demora alguns minutos e que não causa danos duradouros é o osso não tanto aspiração quanto a biópsia da medula elas podem ser realizadas em consultório pode ser realizado em leito hospitalar e menos frequentemente pode ser realizada também centro cirúrgico paciente vai estar sob sedação ou sob anestesia e o que fazer a função ou uma biópsia da crista ilíaca que aquele osso da bacia que fica abaixo da cintura o paciente vai ficar em decúbito lateral

dessa forma que tá mostrando na imagem ea área a ser puncionada ela vai ser limpa com uma solução anti-séptica e anestesiada com anestésico local tão logo em seguida vai ser inserida a agulha de aspiração através da pele ali na cavidade medular para poder remover a parte líquida da medula óssea depois da remoção da agulha de aspiração uma outra agulha que é agulha de biópsia ela pode ser introduzida no osso de maneira semelhante para se obter um pequeno fragmento ósseo quando o procedimento é finalizado o paciente fica deitado de costas e ele vai ser monitorado durante

5 a 10 minutos antes de ser liberado e não existe pessoal uma alternativa para a realização desse exame não tem um outro exame que substitui a aspiração da medula óssea não realizar aspiração ou a biópsia da medula óssea pode impossibilitar o diagnóstico de uma doença subjacente que tenha uma um potencial progressão e pode levar piora da condição médica do paciente e e eu coloquei esse vídeo aqui para vocês acompanharem como que é realizada a coleta do aspirado de medula óssea é um vídeo que tá disponível na internet o link tá aí logo abaixo e como

vocês podem ver antes de iniciar a coleta precisa ser feita a higienização do local onde vai ser realizada a punção no primeiro fácil higienização logo em seguida vai ser realizada anestesia local então o paciente ele vai permanecer acordado durante todo o tempo da coleta e ele vai ter só um anestesia local ali esse paciente ele tá em jejum de 12 horas recomenda-se 12 horas de jejum e 6 horas de restrição hídrica e ele é então posicionado em decúbito lateral o profissional de saúde localiza e o local adequado para poder fazer anestesia e essa seringa que

vocês estão vendo então é a seringa contendo a solução anestésica o anestésico ele vai ser inserido e só depois que o paciente estiver anestesiado é que vai ser iniciada a perfuração para coleta da medula óssea g1 e sempre que o profissional de saúde for realizar essa coleta da medula óssea ele precisa estar devidamente paramentado ele deve usar luvas adequadas o tamanho da sua mão para poder ficar confortável de trabalhar não é interessante trabalhar com a luva muito grande e agora o paciente já tá nesteziado vocês podem ver essa agulha aí já é agulha que vai

iniciar perfuração e pra gente poder iniciar perfuração precisam ser realizados movimentos de rotação entre o pulso eo antebraço simultaneamente essa agulha ela vai ser rotacionada até que ela esteja de firmemente fixada ao osso deve-se evitar a movimentação lateral da agulha esses movimentos de rotação entre o pulso eo antebraço eles precisam ser movimentos lentos e de grande amplitude para poder se aproveitar melhor a superfície de corte da extremidade do bisel g1 bom então agora vai ser inserido ali a seringa contendo é gta na agulha e vai ser feita a aspiração da medula óssea são nessa seringa

aí nós já temos o anticoagulante é de t a borrifado dentro da seringa para poder fazer a coleta da medula óssea e durante esse procedimento o sangramento ele tipicamente é mínimo requer apenas uma compressão local quando finaliza o procedimento a medula óssea ela vai ser depositada no frasco esterilizado com ele te a aquele frasquinho de tanto a roxa que a gente comentou agulha vai ser retirado da seringa e também vai ser depositada a medula óssea vai ser depositado lentamente sobre a parede do frasco homogene zando aquele frasquinho lentamente e imediatamente devem ser confeccionados cinco esfregaços

que vão ser submetidos a fixação em temperatura ambiente a gente vai deixar secar ao ar livre se for necessário nós podemos também colocar material medular em placa de petri e com auxílio do capilar de micro hematócrito a gente pode recolher os grumos medulares para confecção de esfregaços é a vantagem de utilizar placa de petri e a correta avaliação no caso de uma suspeita de hipoplasia ou de aplasia medular como vocês podem ver aí já finalizou o procedimento a profissional tá fazendo uma compressão no local já parou o sangramento eu posso paciente está mexendo normalmente e

é isso aí o procedimento para fazer a coleta é esse não como nós vimos depois na coleta da medula óssea o material vai ser transferido para uma placa de petri para a gente poder observar melhor a presença ali de espículas medulares que que são espículas modulares são os pequenos fragmentos que são semelhantes a gelatina aí nós vamos observar fazendo movimentos de inversão da placa uma vez visualizadas essas espículas a gente coloca perpendicular as espículas um tubo capilar aquele tubinho de micro hematócrito para que para poder capturar algumas dessas estruturas em seguida eu vou transferir o

conteúdo do tubo capilar por uma lâmina e vou colocar sobre ela uma outra lâmina no mesmo sentido da primeiro o objetivo desse procedimento é conseguir o maior número de ciclos no centro da lâmina e aí diminui então por ação da capilaridade a quantidade de sangue depois do sangue espalhar entre as duas lâminas as lâminas você separadas deslizando uma lâmina sobre a outra sem fazer qualquer pressão em cima delas bom então é esse procedimento aqui ó a preparação dessas lâminas para posterior fixação e coloração fornece um excelente material para que a gente possa fazer avaliação citológica

preparar essas lâminas requer cuidados requer muita atenção do profissional porque a mais adequada função ela vai ter sido inútil se não forem preparadas lâminas de boa qualidade as lâminas elas têm que ser preparadas imediatamente após a coleta se não tiver sido usado anticoagulante ou se usar o edc essas lâminas tem que ser preparada dentro de uma hora após a coleta sempre que possível o melhor é que a gente consiga fazer essas lâminas assim que se obtém o material dá uma pessoa que realiza a coleta do aspirado de medula óssea é também responsável pela o som

dessas lâminas e ela precisa ter consciência que se essa lâmina não for preparada com qualidade isso daí vai impactar em toda a interpretação desse resultado posteriormente é assim que as lâminas foram preparadas elas devem ser rapidamente secas ao ar temperatura ambiente para poder melhorar a qualidade do material essas lâminas então você fixadas em metanol por cerca de cinco minutos e coradas com corante tipo o corante the romanoff's tem vários corantes que podem ser utilizados o mgg é um corante que ele tem se mostrado muito bom para avaliação citológica da medula óssea pelas qualidades tintoriais pela

rapidez da coloração mas não é o único corante nós temos uma variedade de corantes que podem ser utilizados e em algumas situações algumas outras colorações elas podem ser necessários como por exemplo azul da prússia nós vamos ver para avaliação do ferro medular ou colorações citoquímicas o sudan black peroxidase e para poder avaliar suspeitas de leucemia a cada vez mais comum a gente utilizar o exame da medula óssea esse mielograma para avaliação das doenças do sistema hematopoiético que doenças são essas são aquelas se tô pênis anemia leucopenia e trombocitopenia mas o exame da medula óssea ele

não é usado só para avaliação de doenças do sistema hematopoiético não ele tem outras finalidades também como por exemplo o estadiamento de neoplasia como linfoma leucemias de origens diversas e o mielograma ele pode também ser utilizado para pesquisa de parasitas como a leishmaniose por exemplo é muito comum também a gente utilizar essa mesma técnica como via para procedimentos terapêuticos para coleta de material para inclusão de substâncias e a gente precisa ter em mente que normalmente e a indicação para avaliação da medula óssea vai surgir depois de ser constatada alguma anormalidade lá no hemograma então essas

anormalidades incluem uma série de alterações que podem indicar a necessidade de uma coleta de medula óssea dá para a gente fazer uma avaliação ideal da medula óssea o interessante é que a gente faça a integração das informações obtidas pelos dois tipos de amostra o aspirado de medula óssea e a biópsia por agulha o aspirado de medula óssea ele vai fornecer informações mais precisas com relação às características citológicas e também com relação ao processo de maturação das células da linhagem hematopoiética ele vai dar também determinações qualitativas e quantitativas dos laços e uma avaliação semi-quantitativa dos depósitos

de ferro para quê que eu preciso então da biópsia osteomedular a biópsia da medula óssea ela vai fornecer uma análise mais precisa da celularidade e aquela relação de entre tecido adiposo o tecido hematopoiético vai também nos dá uma informação sobre a organização topográfica dos diferentes elementos celulares da medula óssea na biópsia da medula a gente também pode perceber alterações do estroma por exemplo uma fibrose reticulinica uma fibrose colar gênica e alterações morfológicas e topográficas dos elementos maduros da linhagem métrica e o ciática também pode ser percebida na biópsia costa medular e em quais situações é

indicada a coleta da medula óssea coloquei aqui algumas situações que são as principais indicações para avaliação da medula óssea de maneira geral para o diagnóstico de síndromes neurológicas ou em casos de de observação de células com características plásticas no sangue periférico não fiz um hemograma do paciente e eu vi ali presença de células com características plásticas no hemograma aí nessa situação é indicada uma coleta de medula óssea eu posso fazer uma avaliação desse material também para fazer diagnóstico e acompanhamento do tratamento de leucemias para diagnóstico de anemia quando eu já descartei todas as possibilidades de

diagnóstico por métodos bioquímicos ou presença de pastor é indicado também paciente que tá com plaquetopenia o obviamente quando eu já descartei outras causas e paciente também que está com leucopenia nós vamos então avaliar a medula óssea quando eu quiser avaliar algumas hipóteses diagnósticas com mais acurácia em quais situações a coleta da medula óssea é contra indicada esse método de coleta de medula óssea ele é um método muito seguro e as poucas complicações que tem ocorrido elas geralmente são causadas por não se ter tomado as precauções adequadas antes durante e após a execução do procedimento então

as infecções hemorragias excessivas colocação e própria da agulha não são problemas significativos porque são muito raros e sem problemas facilmente controláveis a dor do paciente ela é considerada pouco significativa não é considerado um procedimento doloroso recomenda-se em algumas situações uma pressão mais prolongada durante 10 minutos no local da biópsia para poder ocorrer a hemostase e as únicas com os sonhos são em casos de pacientes hemofílicos outras doenças da coagulação clinicamente relevantes e o que que nós avaliamos no aspirado de medula óssea primeira coisa que nós vamos avaliar é com relação a celularidade para poder verificar

se o nosso material está normal celular ou seja possui uma quantidade adequada de células dentro dos parâmetros normais e o celular quando tem menos células do que o normal ou hipercelular quando a quantidade de células na medula óssea está acima do normal além da gente avaliar celularidade a gente olha também a relação entre os elementos mieloide e eritróide essa relação no paciente normal ela está entre 2 para 1 e 4 para 1 para vocês terem uma ideia no paciente com leucemia mieloide crônica essa relação ela pode ser maior do que 20 para um e avaliamos

também percentual de linfócitos que é de aproximadamente dez porcento dez a vinte por cento podemos avaliar a senha e meio cardioce dica que são as plaquetas e podemos pesquisar por células neoplásicas quando a gente faz avaliação do hemograma do sangue periférico nós avaliamos cerca de 100 selos nós avaliamos sem células de nós fazemos análise morfológica e quantitativa em sem seus agora na medula óssea nós fazemos tanto análise morfológica quanta quantitativa em 500 células e se for paciente que tem uma medula hipercelular deve-se contar pelo menos mil séculos e além de avaliar todos esses parâmetros nós

também podemos pesquisar no aspirado de medula óssea a presença de outras células estranhas se eu tiver fazendo investigação de alguma parasitose por exemplo a leishmaniose o estou plasma eu posso usar esse material da medula óssea para buscar por esses parasitas também é da mesma forma que acontecia lá no hemograma aqui também quando a gente está fazendo a contagem diferencial da medula óssea nós vamos ter valores de referência diferente para cada faixa etária do nosso paciente e a gente precisa ter isso em mente quando vai interpretar o resultado nós temos que nos lembrar por exemplo que

o idoso ele tem a medula óssea com mais células gordurosas do que a medula óssea dos pacientes de outras cidades então é muito importante para avaliação do resultado para interpretar o resultado da medula óssea eu tenho que ter a idade do paciente bom então quando eu falo que o primeiro parâmetro que eu vou avaliar é a celularidade eu tô querendo dizer que a primeira avaliação vai ser com relação ao número de células qual é a quantidade que eu tenho de cada um desses tipos celulares aí porque alterações dessas quantidades de células vão indicar problemas nos

processos de diferenciação maturação ou distribuição das células precursoras essa alteração nas quantidades também pode ser um indício de malignidade por exemplo um aumento da quantidade de blastos mas eu preciso ter em mente que além de avaliar todos esses tipos celulares eu também preciso pesquisar células que são estranhas ao tecido né outras neoplasias agentes infecciosos eu preciso também procurar por essas células estranhos e de forma bem geral do paciente normal nós vamos ter sessenta por cento de células da linhagem mieloide vinte por cento da linhagem eritróide e vinte por cento da linhagem linfocitária de uma forma

bem geral mesmo né mas esses valores de referência eles vão estar todos tabelados e o mais importante é que a gente se lembre que eles vão variar de acordo com a idade e eu também vou avaliar além da quantidade de células a morfologia das células da medula óssea e aí para avaliar a morfologia das células eu preciso conhecer todos esses tipos celulares e saber as características do núcleo do citoplasma se a cromatina que tá presente lá no lucro é uma cromatina delicada é uma cromatina densa se eu tenho grânulos no citoplasma ou se eu não

tenho grânulos no citoplasma daquela célula coloração do citoplasma formato do núcleo da célula diâmetro da célula todas essas informações vão me ajudar a classificar os diferentes tipos celulares e detectar se aquele tipo celular está com alguma alteração morfológica em toda essa análise quantitativa e morfológica vai ser realizada lá na laboratório onde está sendo feito esse exame da medula óssea mielograma agora o médico ele precisa conhecer essas alterações para conseguir relacionar tudo aquilo que for relatado no laudo do paciente com as diferentes hipóteses diagnósticas estão no laudo do paciente vai vir informando se a celularidade está

normal reduzido o aumentada e aí o médico precisa saber em quais patologias acelularidade está reduzida em quais patologias acelularidade está aumentada com relação aos tipos celulares predominantes a mesma coisa lá no laudo do mielograma vai tá escrito qual que é a célula predominante se tá predominando de um megacariócito um é um eritroblasto e quem vai fazer a interpretação no qual doença que ele tipo o celular está aumentado ou diminuído vai ser o profissional médico então todos esses parâmetros eles vão vir descritos no laudo do mielograma e o que precisa se fazer para interpretar o resultado

é relacionar essas alterações da medula óssea com as diferentes patologias e vamos entender aí como que a gente interpreta o resultado do mielograma em uma paciente do sexo feminino com 70 anos de idade e no resultado do mielograma dessa paciente ta lá de escrito que a medula óssea está hipercelular ou seja uma quantidade de células total acima do normal na série eritrocítica nós temos 34 por cento de eritroblastos com características sugestivas de megaloblastose evidente na série granulocítica 48 por cento de granulócitos com bastonetes gigantes granulócitos hipersegmentados na série linfomono plasmocitaria temos 10 linfócitos três monócitos

e dois plasmócitos e na série megacariocitica podemos detectar que ela está moderadamente aumentada paciente com esse perfil de mielograma nós vamos pensar em uma megaloblastose então a sugestão que seja investigada a presença de anemia megaloblástica é uma outra situação paciente do sexo masculino com 75 anos de idade que também está com a celularidade global aumentada aqui a celularidade ela está acentuadamente aumentada a série de petrobras fica desse paciente está em 4 por cento de eritroblastos a série granulocítica quinze por cento de granulócitos série linfomono plasmocitario 75 por cento de linfócitos dois por cento de monócitos

dois por cento de plasmócitos e quinze por cento de prolinfócitos na série megacariocitica foi observado um megacariócito e vários grumos plaquetários a série linfomonocitárias como vocês podem ver ele está drasticamente elevada e nós temos ali presença de prolinfócitos em quantidade significativa nesse caso então esse mielograma sugere a pesquisa de linfoma de baixo é mas você minha linfoide crônica e nós não podemos falar de minha lo grama sem citar a coloração citoquímica que que é coloração citoquímica são técnicas de coloração que são mediadas por reações químicas elas servem para poder mostrar substâncias intercelulares com cores específicas

e aí você consegue perceber na microscopia ótica essa coloração histoquímica ela é utilizada para poder distinguir os diferentes tipos celulares diferentes linhagens celulares e é muito útil no diagnóstico de malignidade hematopoéticas as colorações mais utilizadas são coloração das peroxidases coloração azul da prússia sudam black ácido periódico de schiff passo a passo alcalina leucocitária a utilização da coloração citoquímica é o principado ainda por alguns médicos para poder dar uma primeira indicação de leucemia mieloide crônica por exemplo para excluir a possibilidade de outros transtornos mas nos dias de hoje é amplamente aceito que para confirmar o diagnóstico

de leucemia mieloide crônica é necessário a realização de um teste citogenético e vamos ver aqui um pouquinho a respeito dessas principais colorações então é a coloração citoquímica das peroxidases lá nos grânulos do citoplasma das células nós temos uma enzima presente que é a mieloperoxidase a minha ela peroxidase é uma enzima que age sobre o peróxido de hidrogênio que é um produto do metabolismo celular e aí com a ação das enzimas nós temos a liberação do oxigênio que vai oxidar a benzidina mas formar então um composto corado as células que têm a enzima peroxidase elas vão

ter os grânulos corados de verde um verde azulado e essas células elas vão ser então peroxidase positivos a gente usa essa coloração para poder distinguir as células de origem mieloide e origem linfóide por quê as células da linhagem mieloide elas são peroxidase positivos e as células da origem linfóide elas são peroxidase negativos então eu só tenho enzima mieloperoxidase nas células da origem da linhagem mieloide nas células da origem linfóide eu não tenho essa enzima mieloperoxidase elas são portanto pela oxidase negativas no paciente que tem leucemia mieloblástica 25 porcento dos leucócitos eles vão ser peroxidase positivos

e na leucemia linfoblástica noventa e cinco porcento dos leucócitos vão ser peroxidase negativos eh pacientes com leucemia aguda quando está presente uma grande quantidade de plásticos a pena oxidados ela é uma técnica muito segura o que fazer a diferenciação entre os mieloblastos e os linfoblastos porque às vezes na análise morfológica pode haver confusão e aí a coloração citoquímica ajuda a garantir que não há confusão durante essa diferenciação uma outra técnica de coloração histoquímica que é a técnica do azul da prússia ela é usada para identificação do ferro o celular na forma de ferritina ou hemossiderina

a reação ela vai se processar na interação dos rios ferro cianeto com íons férricos lá no interior da célula e aí a gente vai ter como resultado um produto de cor azul esverdeado que a gente chama de ferro cianito férrico o azul da prússia ele vai ser utilizado para detectar então o ferro no interior do eritroblasto dos sideroblastos no histiócito e também para poder identificar os corpúsculos e ai mesmas é mas esse corante ele pode ser aplicado em cortes histológicos mas a grande utilização é não aspirado de medula óssea justamente para poder fazer a identificação

do depósito de ferro e do ferro sideroblast cu o urso dan black ele é um corante se toquinho o que serve para revelar a presença de lipídios especialmente fosfolipídio intracelular o padrão de coloração corresponde ao dos peroxidases e o sudan black vai ser positivo para seres neutrofilicas eosinofílicos vai ser negativo para os linfócitos e fracamente positivo para os monócitos a gente usa essa coloração citoquímica do cidadão black para poder diferenciar e os e mia lloyd aguda de leucemia linfóide aguda e ela possui essa técnica possui uma vantagem sobre a técnica da peroxidase porque tá aqui

a gente consegue curar e esfregaços mais antigos e a coloração com ácido periódico de schiff é uma coloração que serve para revelar o glicogênio intracelular e vai produzir uma coloração rosada a maioria das células hematopoéticas elas são ps positivas então essa reação ela tem pouco valor para diagnóstico de leucemia aguda para que a gente vai utilizar essa reação essa técnica citoquímica então a gente usa muito para confirmação da eritroleucemia que é aquela lem6 na classificação fab para quem não se lembra classificação fabi é aquela classificação das síndromes mielodisplásicas que foi realizada lá em 1976 pelo

grupo franco américo britânico e que era baseado lá em parâmetros morfológicos que eram observados no sangue periférico e na medula óssea e nós tivemos uma revisão dessa classificação fab e posteriormente nós tivemos a implementação de uma nova classificação pela o ms com o mudanças significativas nesses diversos subgrupos da fabi mas hoje em dia ainda recomenda-se a utilização das duas classificações na classificação da oms ea classificação fab para poder diferenciar os diferentes tipos de leucemia e e para nós finalizarmos a aula de hoje vamos ver mais dois exemplos da aplicação prática do diálogo amo então nesse

exemplo aqui nós temos uma paciente do sexo feminino 77 anos de idade que procurou um oftalmologista porque tava com coceira nos olhos esse oftalmologista recomendou que ela realizasse um tratamento para alergia a paciente não teve melhora o incômodo dela inclusive piorou ela então procurou um outro médico que solicitou inicialmente um hemograma e o hemograma dessa paciente apresentou esse resultado nós tivemos 9 milhões de eritrócitos um hematócrito de 64 por cento hemoglobina de 20 gramas por decilitro um hcmd 71hc m-22 leucócitos 18 mil e plaquetas 806 mil tão com esse hemograma aqui nós já podemos ter

a nossa hipótese diagnóstica a hipótese diagnóstica nesse caso aqui ela vai ser a policitemia vera devido primeiro que a significativa elevação dos valores eritrocitários essa microcitose de 71 aqui uma vez e m71ac mas estão micro se dicas a microcitose ela é também muito comum na policitemia vera e a diminuição do hcm aqui eu apontando para gente uma hipocromia essa a hipocromia indica uma utilização elevada do ferro na ele conhece então o ferro ele tá sendo consumido dos estoques o principal teste a ser solicitado para essa paciente vai ser a análise histológica da medula mas antes

de ser realizada análise da medula tem outros exames que podem ser avaliados a gente pode fazer uma dosagem de ferro que o ferro vai estar diminuído na policitemia vera pode fazer uma dosagem vitamina b12 que também vai estar diminuída na policitemia vera eu posso avaliar a saturação do oxigênio arterial na policitemia vera saturação de oxigênio tá normal e posso também avaliar a eritropoetina que vai estar diminuída na policitemia vera bom então quando nós realizamos a função de medula óssea essa paciente a gente vai ver uma medula densamente ocupada por células eritróides e megacariócitos a medula

então está hipercelular e aí nós temos que ter em mente que na policitemia vera tanto as células que produzem glóbulos vermelhos os eritrócitos como também as plaquetas e alguns glóbulos brancos eles vão estar trabalhar demais e aí eles vão sobreviver também por mais tempo do que o normal são produzidas mais células para o sangue do que isso deveria e essas células impedem as outras células mães sadias de fazerem seu trabalho a policitemia vera ela causa também uma plaquetocitose né que é aquele aumento da quantidade de plaquetas parece muito bom que a gente tenha muitos glóbulos

vermelhos e aí a gente precisa lembrar que quando eles esse é cesso de glóbulos vermelhos passa pelos capilares eles podem aumentar a viscosidade do sangue podem entupir os vasos sanguíneos ou até mesmo facilitar o sangramento se esses vasos afetados eles forem no cérebro por exemplo a gente pode ter ocorrência de acidente vascular cerebral bom e uma outra coisa que a gente precisa ter em mente também é que a policitemia vera ela pode se transformar em uma leucemia mieloide aguda como a gente pode ver nesse esquema e no último caso clinico de hoje nós temos uma

mulher com 63 anos que apresentou manchas na pele hemorragias gengivais e genitais além de muita fraqueza e confusão mental há uma semana ela tem febre muito a sua duração o médico examinou a paciente e solicitou inicialmente o hemograma bom então aqui nós temos o resultado do hemograma dessa paciente logo de cara a gente pode observar aqui uma elevação exagerada da quantidade de leucócitos 193.000 paciente está com uma leucocitose acentuada tenham uma expressiva presença de plastos 78 por cento de plásticos temos aqui presença de promielocito metamielócito que não são células comuns de serem encontradas no hemograma

a gente pode ver que a quantidade de segmentados e de linfócitos está bastante diminuída e nós podemos ver também ali na análise morfológica que nós temos várias observações como o presença de grânulos nos blastos presença de bastão de auer que são fatores que confirmam a presença dos mieloblastos e esse hemograma é um hemograma sugestivo de leucemia mieloide aguda primeiro devido aqui ao grande número de blastos e também devido ao hiato leucemico os exames complementares sugeridos nessa situação vão ser a função de medula óssea e a coloração citoquímica da mieloperoxidase e aqui nós temos então o

resultado do mielograma e da coloração citoquímica dessa paciente e a gente sabe que se trata de uma leucemia mieloide aguda porque primeiro a gente viu a leucocitose acentuada com hiato leucemico lava hemograma nós vimos uma presença prevalente de plásticos nós vimos a presença dos bastões de auer nesses bastos que foi visualizado tanto lá no hemograma quanto aqui no esfregaço da medula óssea corado aqui pelo corante de rotina hematológica tão aqui a gente pode ver a presença dos bastões de auer e quando a gente fez a coloração citoquímica específica nós tivemos a confirmação essas células são

células peroxidase positivos e não como nós vimos nessa aula de hoje o mielograma ele é um exame bastante solicitado ele é uma ferramenta útil no diagnóstico de uma série de patologias que através dele que a gente vai conseguir fazer uma avaliação da medula óssea mas ele não é o exame inicial a ser solicitado paciente muitas vezes descobre na consulta de rotina um anemia ou alguma outra desordem celular através ali de um hemograma de rotina e a partir dali vai ser realizado uma investigação mais profunda se baseando nos dados clínicos dos dados citológicos que já foram

obtidos para ir sim fazer uma investigação completa e chegar no diagnóstico final daquele paciente nós temos muitas técnicas citogenéticas nós temos imunofenotipagem hoje tenhamos análises moleculares de amostras que são extraídas de um alô grand ó e esses testes eles tem alta sensibilidade alta especificidade precisão mais para gente poder chegar a solicitar esses exames temos sempre que partir daqueles exames de rotina como por exemplo o hemograma é loucura hoje é só isso bons estudos a todos e uma boa semana