nós estamos no módulo onde nós vamos comentar como a investigação ela contribui para o fortalecimento da cultura e quando a gente avalia a cultura de segurança o elemento investigação de ocorrências ele é um dos 24 elementos fortalecedores da cultura e quando a gente propõe né um trabalho de fortalecimento da cultura nós temos algumas perguntas relacionadas à investigação de ocorrência que as organizações precisam responder e precisam ir aumentando sua maturidade nessa direção todo tipo de ocor corrência é investigada nós precisamos investigar Sim todo tipo de ocorrência é um nearis um quase acidente é um acidente sem
afastamento é um acidente com afastamento é uma fatalidade Então tudo precisa ser investigado organizações com uma forte cultura de segurança com um amadurecimento ali da sua cultura ela tá caminhando para investigar todas as ocorrências Ok como que acontece a investigação quem que conduz esse processo tá estabelecido nós temos uma equipe uma SWAT né uma equipe que tá sendo constantemente preparada estimulada treinada para que quando acontece uma ocorrência essa equipe é montada pessoas de diferentes áreas uma equipe multidisciplinar vai trabalhar nessa investigação quem lidera eu comentei isso logo no início do nosso treinamento quem é o
líder Quem puxa isso será que é o líder Imediato do funcionário E aí a gente não consegue ter uma profundidade porque imagina ele tá investigando e buscando oportunidades dentro da sua própria área será que ele tem maturidade para isso Será que ele tem uma forte cultura de segurança de maneira a se sentir responsável ável pela ocorrência e querer encontrar tudo isso será que ele mesmo fazendo sua própria investigação vai tornar o processo profundo por isso é importante entender que o líder imediato é parte da investigação ele é investigado também ele precisa participar como alguém que
é parte da investigação Ok não da equipe de investigação Como que é o envolvimento das pessoas como que elas são chamadas onde que elas se reúnem Como que funciona esse trabalho é um ritual mesmo nós temos as etapas nós temos os entregáveis outro tema importante quando entendemos que a investigação de ocorrência está finalizada que momento que ela termina para alguns é quando a gente entrega o relatório quando a gente apresenta pro corporativo mas não uma investigação ela só é finalizada quando nós implementamos as ações e nós vamos lá nós vamos checar a eficácia dessas ações
se elas realmente atacaram as causas se elas realmente estão servindo funcionando perfeitamente se as as pessoas estão usando tudo isso e se isso realmente está evitando futuras ocorrências então só termina depois do cheque de eficácia e se a resposta for positiva no cheque de eficácia se a resposta não for positiva nós temos que voltar nós vamos ter que trabalhar um novo plano pensar em novas ações implementar essas novas ações e checar isso agora você começa a perceber porque nós temos muitos acidentes que são repetidores sabe todo ano a gente tem um acidente desse tipo por
quê Porque a gente não trabalhou no cheque de eficácia correto OK outra pergunta a última Como é o processo de aprendizado após uma ocorrência como que isso é comunicado é interessante tem algumas organizações que elas falam assim ah a gente não comunica as lições aprendidas porque ah a gente não tem uma máquina dessa lá naquela unidade esse processo não acontece naquela unidade gente nós podemos aprender de todas as ocorrências Independente se eu tenho essa máquina se eu tenho esse equipamento se eu tenho essa ferramenta se eu tenho essa linha se eu produzo esse produto nós
podemos aprender de tudo por isso que é importante a divulgação da lição aprendida PR as pessoas entenderem Quais são os fatores que estão levando à ocorrência e elas com certeza vão conseguir internalizar isso agora quando a gente olha toda a nossa curva ali de amadurecimento da cultura desde do nível patológico reativo burocrata proativo e sustentável como que vai evoluindo o processo de investigação de ocorrência então no primeiro nível patológico as ocorrências não são investigadas e não são reportadas por quê Porque ninguém vê valor nesse processo vai tomar tempo vai tirar as pessoas do trabalho qual
é o valor de uma investigação isso não tá claro para ninguém esse é o modelo patológico lembra que o patológico ele tá naquela fase de negação da cultura de segurança o segundo nível reativo as ocorrências de Alto potencial são investigadas mas existe um temor ao realizar esse reporte o foco da investigação é buscar culpado e as lições aprendidas não são geradas ou seja não tem uma comunicação não tem um aprendizado é mesmo realmente né buscar aquele nomezinho lá daquela pessoa que vai se responsabilizar foi culpa dele então você imagina o quanto que isso constrange o
quanto que isso amedronta as pessoas não é principalmente no Brasil num cenário de desemprego num cenário social muito difícil então as pessoas acabam não falando de ocorrências numa cultura reativa elas não trazem ocorrências elas não reportam é preferível dizer assim ah eu me acidentei lá em casa foi no fim de semana foi no futebol não dizer que aconteceu ali na empresa e é tão ruim isso porque você imagina quanto que a gente perde de aprendizado porque a gente acha que tá tudo bem que as coisas não estão acontecendo dentro da nossa organização terceiro nível burocrata
todas as ocorrências são reportadas e investigadas pela área de segurança lembra que o burocrata Ele tem muito forte o quê a segurança como entidade ou seja Quem é responsável por fazer segurança aqui na nossa companhia é a área de segurança Então as pessoas reportam e a segurança investiga as lições aprendidas elas aparecem elas são geradas somente para eventos de Alto potencial então ainda tem pouco aprendizado aí as ações corretivas são sempre focadas sabe em quê em treinamento quem aqui já não viu muito plano de ação focado em treinamento em elaboração de procedimento em diálogo de
segurança gente a gente precisa ir além disso Ok Isso é importante claro que é importante é necessário mu muitas vezes é sim mas não só isso mas o burocrata ele fica muito focado nisso falta de percepção de risco e aí vai lá pro DDS vai lá pro treinamento e vai lá pro procedimento e não existe uma responsabilização do líder imediato não existe nemhum envolvimento dele ele nem se acha ali responsável pela ocorrência vamos lembrar que esse é um dos princípios fortalecedores da cultura de segurança o líder imediato ele é responsável pela segurança da equipe e
quando essa responsabilização não acontece é como se a segurança tivesse meio solta isso é muito comum numa cultura burocrata fica bem solta a zona cinza essa coisa né de misunderstanding sabe as coisas são os ma entendidos da segurança né O Dito pelo não dito isso é muito preocupante vamos para uma cultura proativa Como que é o processo de investigação e uma cultura proativa os líderes eles assumem um papel na investigação eles são parte ali da investigação a causa raiz ela vem ela é gerada a partir do quê da análise de gatilhos comportament das falhas gerenciais
ou seja tem ali uma busca para olhar os processos sistemas e a gestão e o líder imediato ele é investigado também a segurança o time de segurança ele atua como suporte ali como um membro da equipe multidisciplinar que vai conduzir aquela investigação e as lições aprendidas são elaboradas e são comunicadas agora vamos para uma cultura sustentável forte de segurança existem melhorias incrementais no processo de investigação por quê Porque é feita uma análise crítica eu gosto de lembrar que uma cultura sustentável é uma cultura que tem esse viés de aprendizado constante Ok esse long learning ou
seja um aprendizado constante de segurança e esse aprendizado acontece por meio do quê de análise crítica então a investigação passa também por uma análise crítica o processo como tá sendo conduzido os resultados e tudo mais a condução da investigação é por uma equipe multidisciplinar cruzada independente da área onde houve a ocorrência eles consideram também dentro do processo de investigação histórico de ocorrências internas e externas anteriores Ok lições aprendidas são amplamente divulgadas a liderança direta ali da área né onde houve a ocorrência a liderança direta daquele profissional acidentado ela reflete muito sobre sua responsabilidade e ela
vem para o processo de investigação ela vem para ser investigada com uma pergunta na cabeça já o que que eu poderia ter feito para evitar isso essa essa pergunta é muito importante essa pergunta move nas investigações essa disponibilidade para o aprendizado agora eu quero trazer para vocês o seguinte qual deve ser então o sempre e o nunca de uma investigação e de uma análise Ok então sempre sempre precisamos ter informação prévia sempre precisamos comunicar todos os envolvidos conforme o quê o fluxo padrão de comunicação da sua empresa ele precisa ser respeitado ele precisa ser cumprido
sempre devemos praticar o que cativa de todos os envolvidos precisamos realizar investigação sempre com uma equipe multidisciplinar precisamos sempre reconstruir os fatos Vamos entrevistar e vamos com as nossas entrevistas a gente pode construindo o quê o mapa da empatia que que você ouviu que que você fala que que você vê quais são as dores Quais são as dificuldades as necessidades Então a gente vai aprofundando mais no cenário do acidente com mapa de empatia a gente a pode e a gente deve conduzir o processo sempre com imparcialidade vamos buscar pelos gatilhos comportamentais ali até encontrar os
comportamentos inseguros vamos checar sempre a efetividade das medidas que foram implementadas Vamos Construir uma bela de uma lição aprendida vamos sempre investigar todas as ocorrências independente do nível de classificação vamos garantir que as pessoas envolvidas no processo de investigação elas estejam treinadas para participar do processo de investigação Ok existe metodologia hoje o que a gente tá falando aqui é uma metodologia Então isso é o sempre da investigação agora vamos falar do nunca nunca busque por culpados nunca constranger né as pessoas envolvidas ali no acidente nunca ser reativo nunca analisar os fatos de uma maneira unilateral
nunca acreditar que somente as ocorrências que causaram danos severos elas merecem ser investigadas nunca deixar que os profissionais da área de segurança eles apresentem as investigações eles conduzam essas investigações eles precisam ser suporte na investigação então nunca deixar de comunicar a ocorrência a lição aprendida nunca permitir que o líder imediato conduza a investigação da área dele ok Por quê Porque é o cachorro correndo atrás do rabo não é mesmo nunca tirar conclusões precipitadas nunca deixar de ouvir as pessoas que foram impactados direto e indiretamente nunca concluir sem análise de risco da tarefa sem olhar paraa
análise de risco da tarefa sem olhar pros procedimentos pros instrutivos de trabalho e nunca deixar de incluir os fatores humanos dentro de uma investigação Além disso é importante garantir transparência credibilidade Justiça ou seja precisa ser Imparcial Sim e eu gosto de dar esse conselho o processo de investigação é ouvir ouvir ouvir Ok e depois você vai analisar primeiro você vai ouvir segundo você vai ouvir terceiro você vai ouvir de novo e depois você vai fazer sua análise sempre trabalhar com a verdade mesmo se você precisar de confirmação Isso não é um problema a gente precisa
de confirmação e a gente vai buscar as confirmações com isso eu termino esse módulo e nós vamos agora pro Próximo módulo como realizar né uma investigação Quais são as etapas de uma investigação te vejo lá
