Dicas e Apostas para a prova do ENARE | Clínica Médica | Cobertura de Provas Medway

[Música] fala queridos sejam muito bem-vindos à nossa cobertura de provas 2025 para quem não me conhece eu me chamo Ana Caroline tenho residência de clínica médica na USP São Paulo e atualmente estô terminando minha residência de terapia intensiva também na USP São Paulo mas hoje a gente não tá aqui para falar da USP muito pelo contrário a gente tá falando do ilustríssimo Enari enari cuja prova Tem se tornado cada vez mais importante a nível Nacional Porque ano após ano As instituições vão aderindo a esse processo seletivo Unificado hoje ela já é uma das provas mais

importantes do nosso país e a tendência é que cada vez mais essa relevância só aumente Então vamos começar definindo um pouquinho como cai Clínica Médica no inari para começo de conversa a prova do enari de maneira geral ela é composta por cinco Alternativas ela é uma prova objetiva com alternativas que vão de A até e em geral a prova de clínica médica apresenta enunciados curtos de até duas três linhas tem algumas exceções Mas é uma prova relativamente rápida de ser realizada por conta dessa simplicidade entre aspas se diz que o nível de dificuldade da prova

do enari é de baixo a moderado as questões são relativ amente simples Qual o problema disso quanto mais fácil for a tua prova maior A tendência de aumento da nota de corte logo apesar de ser uma prova cuja média tende a ser mais alta você precisa de pontuações ainda maiores para conseguir ser classificado certo em geral ela é definida como uma prova de predomínio de questões de coreba ou questões conceituais pra gente não usar nenhum termo pejorativo o que que isso significa significa que ela cobra bastant conceitos clínicos diagnósticos por exemplo para estabelecer diagnóstico Da

doença X é correto fazer tal exame A B C D E sobre o tratamento da condição Y é correto tá tá tá E aí você encontra isso nas alternativas Então ela é muito direta você não precisa ficar fosforil o enunciado tentando fechar o diagnóstico de uma doença ou de outra Além disso por conta desse padrão conceitual barra decoreba essa é uma prova que vale a pena você estudar ou melhor revisar alguns conceitos a partir de flashcards ou usar essa reta final Para colar po cheats na tua parede com aqueles tópicos que são importantes por exemplo

o Child O Curb 65 o PES escalas que eventualmente Podem sim ser cobradas na tua prova de de maneira direta tá E aí toda aquela doença que tem classificação por exemplo insuficiência cardíaca ou que tem critérios diagnósticos muito bem definidos por exemplo diabetes pode cair na tua prova porque o detalhe é que ela gosta dessas informações de corbas certo o contrário O oposto é que tendo essas questões mais conceituais a gente não vai ver muita questão com cobrança de raciocínio Clínico então na maioria delas o próprio enunciado já entrega Qual a doença que a gente

tá discutindo é aquele enunciado que você tá lendo e tá pensando puts essa eu sei é gota é gota que o paciente tem aí você vai pra voz de comando da questão que fala em relação à gota é correto afirmar que ou seja todo o seu raciocínio até aquele momento não foi Utilizado a dica então é naqueles enunciados mais longos você ir direto pra voz de comando Porque a partir da voz de comando você vai poder otimizar seu tempo e recorrer no enunciado só aquelas informações que vão ser realmente relevantes certo além disso a o

enari tem uma peculiaridade que é fazer cobranças bem amplas de determinadas patologias então como eu falei o exemplo da Gota por exemplo Artrite reumatoide diabetes ele coloca Uma doença no enunciado e nas alternativas ele fala de várias coisas dentro da mesma doença ele fala de clínica ele fala de di agnóstico ele fala de epidemiologia ele fala de tratamento tudo em uma única questão por que que isso é importante essa é uma lista mínima de todas as doenças que já caíram nos últimos 3 anos com essa cobrança extremamente genérica o detalhe é que você não precisa

se aprofundar não precisa saber o rodapé de livro de Hipotiroidismo de gota de tiroides de Dores especialmente dor neuropática de asma rinite Artrite reumatoide delírium CAD artrite temporal você não precisa ir a fundo nessas doenças o que você precisa saber é informações importantes de cada um dos Tópicos sobre clínica sobre tratamento sobre diagnóstico isso vai fazer a diferença aquelas pessoas que costumam estudar por mapas mentais se beneficiam nesse tipo de prova porque tem os Conceitos bem elencados Ana pelo amor de Deus eu não estudei por mapa mental até agora não me deixa desesperada calma na

maioria das questões você vai ver que são conceitos que você já detém que você já absorveu porque é uma cobrança relativamente Rasa mas eu tenho algumas dicas para te ajudar a não se perder na prova do ená a primeira delas talvez é a mais importante essa é uma prova sem pegadinhas por que que eu falo isso porque quando você tá resolvendo uma Prova na íntegra na tua casa muitas vezes você vai vendo e vai checando gabarito vendo e checando gabarito isso não é resolver prova na íntegra porque você tem o feedback o reforço positivo ou

negativo da linha de raciocínio que você tá seguindo Então você pega a primeira questão e acha que tem uma pegadinha aí Você erra você molda a sua forma de pensar pra segunda pra terceira você pensa Putz a banca não tem pegadinha só que na hora da tua prova Você não vai ter esse feedback instantâneo Então eu estou te contando não tem pegadinha é por isso que eu não quero que você se prenda por exemplo em valores percentuais a banca vai colocar tá lá na alternativa que por exemplo 60 a 70% dos pacientes com Artrite reumatoide

tiveram alguma vez na vida um quadro um um exame Laboratorial com detecção de fator reumatoide muitos de vocês assim como eu pensam Puts Só 60 70% não é mais do que Isso mesmo ao olhar as outras alternativas você resolve essa questão até por exclus mas se você se prender em alguma das informações de baixo é capaz de você errar a questão por valorizar demais o percentual o percentual na tua prova do enari não vai ter nuances assim não não era 65% é 60% até pode ter grandes extremos por exemplo ele dizer que é uma doença

mega prevalente e ser uma doença raríssima Isso pode acontecer mas não se prend em detalhes a informação certa ou errada de maneira geral tá bem grosseira na tua alternativa certo Por isso que eu sugiro que vocês tenham bom senso ao resolver questões inclusive quando a banca cobra conceitos epidemiológicos por exemplo isso é mais prevalente em mulheres de meia idade em homens idosos e assim por diante essa é uma banca que também gosta bastante de temas em ética e comunicação médica em geral essa as questões não são Difíceis mas mais uma vez elas exigem bom senso

e para desenvolver bom senso ou você vive Essa realidade se você tem uma instituição muito bem conceituada muito bem estruturada cuja discussão ética e de comunicação entre médicos entre equipes de assistência à saúde ou mesmo médico paciente é bem fortalecida você vai tirar essas questões de letra O problema é que nem todos vocês T isso e tá tudo bem né já que isso foi liberado pelo Conselho Federal de Medicina a Abertura dessas faculdades de medicina então não se Puna não se prejudique por conta disso a tua forma de acertar essas questões vai ser resolvendo questões

antigas e entendendo quais conceitos a banca espera de você tá e aqui tem muita questão de bom senso mesmo vai além das definições dos conceitos éticos de por exemplo o que é eutanásia o que que é eutanásia o que que é distanásia o que que é princípios de beneficência não maleficência e assim por diante certo Além disso O enari também gosta de cobrar um pouco de farmacocinética e farmacodinâmica de remédios calma não é para se descabelar não é para ir lá e ler tudo de todos os fármacos existentes seria inclusive impossível o que eu quero

que você se prenda é quando você tiver revisando determinadas doenças que você se atente a essas informações Então a gente vai revisar hoje já dando spoiler para vocês artrites eu vou falar de alguns remédios para tratamento de Artrites preste atenção nas informações que eu te trazer sobre efeitos colaterais sobre contraindicações o mesmo vale para agentes antihipertensivos para antidiabéticos especialmente os não insulínico pode cair na tua prova certo e para finalizar como eu falei o enari gosta de questões de coreba esse foram os tópicos que mais caíram nos últimos anos percebam que muitos deles são scores

ou são classificações que você Precisa conhecer como Glasgow Curb 65 o child mas não se restringe a esses tópicos abranja os seus estudos e todas as vezes que você se se deparar com uma classificação ou um score que parece importante dentro daquele contexto dentro daquela doença tente decorá-lo porque ele pode cair na tua prova certo e pra sorte de alguns tristezas de outros as imagens na prova do enari São infrequentes com exceção da interpretação do eletrocardiograma Mas o Foco principal são nas arritmias especialmente taac arritmias com foco no reconhecimento e tratamento em contexto de instabilidade

hemodinâmica certo além das arritmias a gente também já viu questões de am com Supra mas disparado o que mais cai são as taque arritmias certo e aí prepara pro print que eu trouxe uma lista super importante dos temas mais prevalentes do enari nos últimos 4 5 anos aí o que a gente Precisa revisar nessa reta final está aqui nessa lista eu eu trouxe três temas com algumas peculiaridades que o enari gosta de cobrar para discutir aqui com vocês hoje a gente vai falar um pouquinho sobre transfusão de hemocomponentes reações transfusionais e doax a gente vai

bater um papo sobre artrites focando principalmente na nas que o enari já cobrou como gota e Artrite reumatoide Mas extrapolando um pouquinho alguns outros conceitos que Pode aparecer na tua prova e a gente vai revisar como fazer a interpretação de uma gasometria o detalhe é que diferente das outras bancas que gostam mais da acidose metabólica com cálculo de anum GAP o enari cobrou mais o distúrbio de acidose respiratória ele não se detém muito em detalhes sobre acidose então a gente não vai discutir acidose respiratória per si a gente vai discutir a Interpretação da gasometria e

o cálculo danion GAP que já Caiu na tua prova e tem uma peculiaridade que eu preciso te reforçar porque pode cair de novo certo além dos distúrbios ácidos básicos da artrite e da transfusão de hemocomponente e doax na nossa reta final na véspera da tua prova vai rolar o PR cima enari e a gente vai discutir mais outros temas dessa lista mas eu não vou te dar spoiler bora começar a nossa aula propriamente dita e eu começo com o tópico de hemostasia e transfusão de Hemocomponentes quando a gente tá falando de hemotransfusão O tópico mais

relevante e que já caiu no ená e não é muito prevalente outras instituições são as reações transfusionais agudas o que que eu preciso saber sobre elas em geral elas acontecem dentro de 24 horas do evento da transfusão certo a maioria delas acontecem Nos primeiros 15 30 minutos algumas para serem diagnosticadas mesmo mes como relacionadas a hemotransfusão elas Precisam acontecer em até 6 horas mas eu tolero até 24 horas aí da minha transfusão para dizer que teve Associação com isso certo a reação mais comum a reação transfusional mais comum é na verdade uma reação alérgica em

geral com uma característica bem benigna de manifestações cutâneas sem nenhuma repercussão a segunda reação mais comum que é totalmente benigna é a reação a reação transfusional né não hemolítica a reação febril não Hemolítica essa entidade é muito importante mas pela presença de febre eu preciso interromper a minha transfusão no mesmo momento porque apesar de que na grande maioria das vezes vai ser esta reação Totalmente Inocente totalmente benigna eu posso estar diante de um quadro de infecção de corrente sanguínea por transmissão pela Bolsa contaminada eu posso estar diante de uma reação febril hemolítica que é catastrófica

pro teu paciente então a gente interrompe Analisa a bolsa observa o quadro clínico do teu paciente em todo o quadro clínico de febre para descartar as doenças mais graves e ficar com aquela mais prevalente e benigna que é a reação febril não hemolítica certo mas quando a gente tá falando de reação transfusional existem dois sinais ou sintomas cardinais que teu paciente pode apresentar e vão ser eles que vão nortear o teu diagnóstico diferencial o primeiro deles é dispineia o segundo já Dei spoiler é a febre quando a gente fala de dispneia tem que vir alguns

diagnósticos diferenciais na nossa cabeça o primeiro é de anafilaxia mas para eu pensar em anafilaxia o quadro clínico Vai ser clássico de anafilaxia então o paciente começa a ter edema de via aérea edema de face começa a sibilar eventualmente tem outras manifestações em outros territórios por exemplo placas de urticária ou até mesmo uma disenteria Começa a apresentar quadros de diarreia ou vômitos importantes por acometimento de outros sistemas mas nesse caso além da dispineia vai ter um quadro muito Florido te levando a pensar numa anafilaxia certo o problema principal é para diferenciar o taco do tral

por quê tac vai te lembrar de volemia tacou vai te lembrar de volemia eu vou pensar numa reação transfusional de hipervolemia primeiro naquele paciente que já tem menor Tolerância menor fluido tolerância a a receptividade né quando vai receber alguma quantidade de volume então naqueles pacientes que já são por exemplo cardiopatas nefropatas ou hepatopatas que toleram menos volume eles têm mais chance de ter alguma reação por hipervolemia Além disso o quadro clínico do paciente hipervolemica vai ser caracterizado pela presença de Hiper de congestão pulmonar mas também congestão sistêmica Então eu tenho Creptação principalmente em bases mas

atingindo até ápices no ultrassom eu posso ter linhas BS bilaterais posso ter edema especialmente edema de membros inferiores ou se o paciente tá deitado edema de região de nádegas por exemplo posso ter turgência jugular refluxo hepato jugular e em geral eu tenho uma história Clínica com risco pro paciente não tolerar muito volume na em alguns casos esse paciente que está hiperbolico pode se apresentar também hipertenso e Pela distensão das câmaras cardíacas eu posso ter um bnp elevado Mas isso não é obrigatório o que eu preciso memorizar é que o meu paciente que tem tá co

apresenta um quadro clínico nas primeiras horas de transfusão em geral dentro de uma duas horas da daquele momento que o paciente tá recebendo o hemocomponente ele já começa a ter a manifestação Clínica e essa manifestação Clínica vai ser marcada por congestão o taco faz diagnóstico Diferencial com trale o trale nada mais é do que uma resposta inflamatória associada à hemotransfusão aqui eu também posso ter linhas BS bilateral ou ou até creptação no teu pulmão Mas isso não está acontecendo num contexto de hipervolemia e sim num contexto de síndrome do desconforto respiratório Agudo então é o

paciente que começa a ter um infiltrado bilateral pulmonar bilateral na maioria dos casos ele pode ter aspecto em vidro Fosco se eu fizer uma tomografia por exemplo ele não respeita a gravidade diferente da hipervolemia que em geral começo a ter congestão em bases e vou acendendo ele pode pegar o meu parí pulmonar de maneira heterogênea e ele precisa se instalar em até 6 horas Além disso pela resposta inflamatória o teu paciente pode evoluir com disfunção de múltiplos órgãos e sistemas e a primeira manifestação Clínica tende a ser uma disfunção Cardiovascular a inflamação leva vasodilatação que

propicia um episódio de hipotensão que nem sempre está presente mas a gente vai pensar no tral certo uma outra coisa que me ajuda a diferenciar taco e tral é a presença de febre hipervolemia não dá febre inflamação dá né inflamação infecção e neoplasia são as três principais causas de febre no nosso ambiente Então tem que lembrar que o trale pode ter febre também certo Esses são os principais Diagnósticos diferenciais que aparecem na tua prova lembra taco e tral eles aparecem especialmente nas primeiras horas depois da transfusão para definir diagnóstico de tralha ele tem que aparecer

em até 6 horas o taco em geral é bem precoce porque é só dar a o volume pro teu paciente ele já não tolerou o taco tem sintomas pulmonares e sistêmicos de congestão o trali tem sintomas sistêmicos de inflamação certo e falando de febre eu Te falei que o outro sintoma ou sinal cardinal do teu paciente vai ser exatamente a febre por que que eu me preocupo com a febre Porque a febre pode ser sinal de uma bacteremia a principal infecção transmitida por transfusão não é hepatite b não é hepatite C não é HIV não

são infecções virais também não são infecções fúngicas são infecções bacterianas se estima que que uma a cada 3.000 bolsas de hemocomponentes possam Estar infectadas contaminadas e transmitir alguma infecção pro teu paciente nesse caso o que que eu tenho eu tenho febre tenho sinais e sintomas sistêmicos de bacteremia por exemplo calafrios no teu paciente e a minha expectativa é que diante da presença de febre numa hemotransfusão eu vou interromper imediatamente a transfusão dessa bolsa sanguínea especialmente se paciente não tinha febre antes e vou mandar analisar a bolsa e o teu paciente Eu coleto culturas para tentar

identificar isolar algum germe outro diagnóstico diferencial que eu me preocupo no contexto de uma reação febril é justamente a reação febril hemolítica nesse caso eu vou ter sinais clínicos laboratoriais de hemólise então o teu paciente pode ter por exemplo um ldh aumentado uma haptoglobina haptoglobina consumida baixinha posso ter uma bilirrubina indireta aumentada ao ponto de dar icterícia no teu Paciente eu posso ter um quadro anêmico né ou até mesmo de pancitopenia é comum que esses pacientes tenham outros complicadores então eles acabam evoluindo com injúria renal aguda com uma coagulação intravascular disseminada manifestada por exemplo por

consumo de fibrin gênio aumento de Dedim aumento de ldh e até mesmo dor especialmente no sítio de transfusão pela hemólise local e na região de dorso região lombar eu vou suspeitar dessa condição quando os Exames laboratoriais me sugerem a presença de hemólise certo Essas são as duas reações febis que eu mais temo é por isso que eu interrompo a minha hemotransfusão quando eu tenho um paciente com f febre mas a mais comum é a reação febril não hemolítica que dá febre e mais nada ela não só é a mais comum como ela é benigna mas

por medo das duas a gente peca por excesso certo e aí outro tópico dentro aí de hemostasia que eu preciso discutir Com vocês é anticoagulação Existem algumas opções disponíveis para eu realizar a anticoagulação do meu doente e eu preciso dar alguns detalhes para vocês que já caíram no enares sobre essas opções a gente começa pela molécula mais específica digamos assim né pela molécula com melhor potencial de anticoagulação no nosso meio que é a própria heparina a heparina ela pode ser encontrada de duas maneiras ela pode ser Encontrada sobre a forma de heparina não fracionada ou

sobre a forma de heparina de baixo peso molecular ou enoxaparina ambas atuam diretamente sobre o fator 10 a ou seja o fator 10 ativado mas o que que eu preciso saber sobre elas a heparina não fracionada ela só pode ser administrada para anticoagulação plena em bomba de infusão contínua Então ela só vai poder ser feita em ambiente intra hospitalar e tem hospitais que só conseguem fazer parina Não fracionada em bomba endovenosa em ambiente de UTI Isso dificulta muito o uso dela Além disso eu para administrar vou precisar fazer um bolos e depois uma dose de

manutenção que em geral enari nunca cobrou de vocês e o meu acompanhamento da dose vai ser feito a partir de um ttpa de 1,5 a 2,5 as minhas preocupações são que pacientes obesos pacientes com disfunção renal podem se apresentar com ttpa na faixa se sem que necessariamente estejam anticoagulados Ou podem ter um ttpa fora de faixa e estarem já anticoagulados é por isso que a gente costuma monitorizar com o fator Antia certo eu posso utilizar heparina não fracionada como anticoagulação profilática nesse caso a administração é subcutânea e pode ser feito com 5000 unidades de 12

em 12 horas ou de oo em 8 horas especialmente em pacientes de alto risco até pacientes obesos Qual a vantagem da enoxaparina ou heparina de Baixo peso molecular em relação a oparina não fracionada ela não precisa ser feita em bomba porque ela é administração subcutânea em dose profilática ela é administrada cerca de 40 MG uma vez ao dia cuidado com essa dose em pacientes muito magrinhos ou muito obesos já para anticoagulação plena a dose sugerida é 1 MG por kg de 12 em 12 horas o que dá o equivalente a 2 MG por kg dia

em pacientes muito idosos ou com alto risco De sangramento em geral acima de 75 anos a gente considera uma dose mais baixa de 1,5 MG por kg uma vez ao dia a minha administração meu acompanhamento da enoxaparina em geral não precisa ser realizado mas em alguns casos especialmente com pacientes críticos ou pacientes com risco por exemplo doente renal crônico ou obesos a minha monitorização também vai ser feita com fator anti 10 a certo o que que eu preciso saber disso a Enoxaparina é a minha anticoagulação de escolha nos pacientes com neoplasias cada vez mais tem

saído alguns estudos para doax os anticoagulantes orais diretos ou novos anticoagulantes orais no no manejo na anticoagulação desses pacientes com neoplasia Mas até hoje a enoxaparina segue sendo a primeira escolha o problema principal dela é na doença renal crônica ou mesmo na injúria renal aguda por ter uma um efeito errático Então nos pacientes com clí de creatinina menor do que 45 eu tenho que usar com cautela e menor do que 30 em geral eu tenho uma contraindicação relativa ao uso da enoxaparina certo para aqueles pacientes que fazem Hit então que fazem uma plaquetopenia uma trombocitopenia

induzida pela heparina e tem contraindicação da heparina uma escolha de anticoagulante com menor efeito pode ser o Funda par inux que também é um inibidor direto do fator 10 A também é uma medicação injetável certo mas aqui eu tô falando de contexto de pacientes internados a enoxaparina por ter administração subcutânea até pode ser feita em ambiente Extra hospitalar também pensa lá nos teus pacientes com neoplasia O problema é que é uma medicação injetável então para paciente que tem que usar o resto da vida além de caro é desconfortável ele fazer a medicação para sempre foi

aí que surgiram os anticoagulantes orais e a Gente tem duas classes dois grupamentos aí principais a var Farina e os anticoagulantes orais diretos o que que eu preciso saber da varfarina a varfarina é um anticoagulante cumarínicos que inibe a formação de fatores de coagulação dependentes de vitamina K que são 2 7 9 10 como que a gente decora e quais são os fatores de coagulação dependentes de vitamina K porque isso é um tipo de assunto que o enari Gosta sim de cobrar a gente pensa 2 + 7 É iG a 99 aê 10 parabéns você

acertou certo Além disso lembra que a a varfarina ela também tem o potencial de inibir o efeito de proteínas anticoagulantes como a proteína C E a proteína s é por isso que a varfarina nos seus quatro cinco primeiros dias ela tem um efeito protrombótico depois que ela tem um efeito anticoagulante é por isso que no meu paciente que começa a usar varfarina internado eu começo com heparina Associada ou enox ou heparina não fracionada por 4 5 dias ou até que o inr do teu paciente entre na faixa Como assim o inr a varfarina deve ser

acompanhada por um inr entre dois e três em geral eu começo com comprimido ao dia e vou ajustando para atingir essa faixa do teu paciente certo só que a varfarina tem muito muita interação com outros medicamentos ou mesmo com a alimentação do teu doente foi aí pensando na posologia e na não necessidade de Acompanhamento tão restrito que desenvolveram os anti os novos anticoagulantes orais como os inibidores do fator 10 a e os inibidores diretos da trombina aqui um conceito que o enari gosta de cobrar quais destes anticoagulantes têm ação direta sobre o fator anti 10

a eu já te falei que as heparinas fazem isso você já sabe que o fundo pareno faz isso que é com que a varfarina não faz dos anticoagulantes orais diretos aqueles que bloqueiam Diretamente o fator 10 a são aqueles que TM 10 x e o a no meio do nome como a rivaroxabana apixabana e edoxabana é a da bigat trana que inibe direta ente a trombina o que que eu preciso saber sobre esses Em geral os dox são preferíveis em relação à varfarin praticamente todos os pacientes eles ainda não são primeira escolha por não terem

sido devidamente estudados e pelo risco associado ao não efeito Anticoagulante satisfatório naqueles pacientes com fa valvar naqueles pacientes com prótese mecânica pelo alto risco de trombose nesses doentes naqueles pacientes com saf e nos renais crônicos que por algum motivo precisam dialisar a tendência que nos próximos anos a gente consiga ter uma segurança para uso desses anticoagulantes orais diretos mas hoje isso ainda não existe hoje a prioridade ainda é pelo uso da varfarina nesses casos certo Lembrando Que dos doax o único que pode ser utilizado com uma posologia de dose profilática bem estudado acaba sendo a

rivaroxabana com 10 mg por dia em dose profilática diferente da dose terapêutica de anticoagulação plena que são 15 MG ao dia 15 MG duas vezes ao dia por três semanas depois uma manutenção de 20 MG por dia certo como eu falei para vocês esse tópico de inibe diretamente o fator 10 a é o que mais cai na tua prova danar disparada Aposto Que isso vai cair esse ano para vocês de novo mas as questões mais complexas são aquelas que falam sobre reação transfusional aguda então dá uma olhadinha nessa aqui comigo que é de 2022 a

banca pergunta sobre a injúria pulmonar aguda relacionada à transfusão trale é correto afirmar que perceba enunciado curtinho que direciona o que ele quer saber da doença ou daquela condição Clínica a letra A fala que só ocorre nas transfusões de concentrado de Amas errado pode acontecer com qualquer hemocomponente e é até mais prevalente na transfusão de plaquetas a letra b fala sobre o uso de corticoides sistêmicos dizendo que ele está indicado não ele não está indicado apesar de ser uma resposta inflamatória uma síndrome do desconforto respiratório Agudo não existe benefício na administração de corticoide para esses

doentes a letra C fala que nos casos em que a ventilação mecânica for necessária o ideal é que a Gente assuma um volume corrente acima de 8 ml por kg com pressão média de vias aéreas acima de 30 não é justamente o contrário lembra que no trali o que a gente tem é uma Sara uma síndrome do desconforto respiratório Agudo Então eu tenho um baby lung o pulmão saudável é pequenininho eu preciso fazer pequenos volumes correntes e não lesionar ainda mais o meu pulmão objetivando uma pressão de platô uma pressão média das vias aéreas de

no máximo 30 cm de água Com isso o meu volume corrente vai ficar numa faixa de 4 a 8 ml por kg e não mais do que isso a letra e fala sobre o uso de diurético não o uso de diurético está indicado na volemia na hipervolemia do taco não é o que tá acontecendo no trali eu tenho uma lesão intersticial uma inflamação é no Taco que a gente poderia usar o diurético nosso gabarito é a letra D que fala que o início dos sintomas deve acontecer em até 6 horas para eu documentar como um

critério Diagnóstico perfeito certo vamos passar pro próximo tópico Então vamos discutir um pouquinho distúrbios ácidos básicos e a gente começa pela nossa equação simplificada dos sistemas tampões do nosso organismo o que que eu preciso saber o PH é diretamente proporcional ao meu bicarbonato e inversamente proporcional ao meu CO2 de agora em diante em todas as provas que cai uma gasometria eu quero que você escreva essa equação do lado do seu enunciado Exceto se você ó já manja gasometria já responde questão de gasometria até de cabeça para baixo aí você pode seguir fazendo do jeito que

você quiser senão você vai escrever essa equação do seu lado certo por quê Porque eu sei que a faixa normal de PH é de 735 a 745 mais do que isso eu tenho uma alcalemia o sangue emia está alcalóide o sangue está acid certo e aí por que que essas informações são importantes qual a faixa normal eu Sei que o PH é de 735 a 745 O bicarbonato normal vai de 22 a 26 para fins de cálculos a gente usa 24 e o CO2 vai de 35 a 45 MM de mercúrio para fins de cálculo

eu vou usar 40 certo por que isso é relevante todas as vezes que eu tiver uma alteração no bicarbonato eu sei que eu vou estar diante de um distúrbio metabólico e a minha compensação vai ser respiratória o detalhe é que a minha compensação respiratória ela é sempre Rápida porque eu consigo ficar mais tac pneico ou mais bradipneico rapidamente assim que o meu sistema nervoso central detecta a diferença de PH isso não acontece quando a minha compensação tem que ser metabólica E aí o que que eu preciso olhar para essa fórmula todas as vezes que altera

o Bic primeiro que o BIC é responsável pela alteração de PH eu sei que é metabólico todas as vezes que o CO2 é responsável pela alteração do PH eu sei que o meu distúrbio é Respiratório e eu vou tentar ter uma compensação metabólica através da liberação ou retenção de de bicarbonato mas essa resposta acontece no rim e é uma resposta lenta então distúrbios Agudos eu não tenho tempo de ter uma compensação satisfatória diferente de distúrbios crônicos Onde eu consigo ter melhor essa descompensação certo uma outra coisa que eu quero que vocês guardem aí com bastante

carinho no no coração de vocês é a proporção dessas Fórmulas por quê Olha só comigo todas as vezes que eu tenho um bicarbonato que sobe o que que acontece com o meu PH que é diretamente proporcional ele também sobe certo então eu vou ter uma alcalemia metabólica Em contrapartida todas as vezes que o meu bicarbonato cai o meu PH também cai então eu vou ter uma acidemia de novo metabólica e o contrário também é verdadeiro se o meu pco2 é inversamente Proporcional ao PH todas as vezes que o pco2 sobe o meu PH cai eu

tenho uma acidose respiratória E todas as vezes que o meu pco2 cai o meu PH inversamente proporcional vai subir eu tenho uma alcalose respiratória a compensação se dá no mesmo sentido numa tentativa de manter o PH numa faixa normal todas as vezes que o pco2 subir o Bic vai tentar subir também todas as vezes que o CO2 cai o Bic vai tentar cair também e vice-versa Certo um outro conceito que vocês precisam guardar aí com vocês é quando o pH está normal PH normal não significa que não tenha nenhum distúrbio se o PH tá normal

e o meu pco2 e o meu bicarbonato também estão normais Muito provavelmente Muito provavelmente eu não tenho nenhum distúrbio eu digo Muito provavelmente porque em questões de R mais ou em prova de título por exemplo já caíram pegadinhas para essa situação não ser Equivalente a um paciente sem nenhum distúrbio mas na tua prova de acesso direto Muito provavelmente PH Normal pco2 normal Bic normal é igual a ausência de distúrbios certo ou se eu tenho um PH normal mas com Bic e pco2 alterados provavelmente eu estou diante de distúrbios antagônicos uma acidose e uma alcalose que

neutraliza o meu PH isso porque a resposta compensatória de maneira geral ela não é suficiente para normalizar o meu PH certo ele sempre vai Ficar com uma alteração ainda que discreta o mecanismo tampão dessa resposta compensatória ela ele serve para minimizar ao máximo essa alteração do PH um outro conceito que eu preciso que vocês guardem é além da faixa normal de PH pco2 bicarbonato é a faixa normal de base excess que vai de mais ou menos dois mais ou menos três a depender da referência o que que vocês precisam guardar naqueles distúrbios respiratórios o base

excess vai te Ajudar muito a definir Esse é um distúrbio crônico ou se ess é um distúrbio Agudo lembra que a resposta renal compensatória é lenta então num distúrbio respiratório Agudo não dá tempo de alterar o base excess em geral o base excess vai estar numa faixa normal certo bom Ana e diante de tudo isso como eu interpreta a gasometria a primeira coisa é identificar se o PH está acidico ou alcaloides tiver maior do que 745 uma Alcalemia o segundo tópico é identificar se esse é um distúrbio metabólico ou respiratório e aí você vai olhar

pra nossa fórmula se eu tenho uma idemia um pH baixo isso só pode acontecer porque o meu Bic caiu ou porque o meu pco2 subiu se isso tá acontecendo porque o Bic caiu é metabólico se isso tá acontecendo porque o c subiu é respiratório o contrário também é verdadeiro numa alcalemia meu PH sobe meu PH só vai subir se o Bic Subir ou se o pco2 cair se foi o Bic que subiu alcalose metabólica se foi o pco2 que caiu alcalose respiratória E aí a terceira etapa da nossa avaliação da gasometria arterial é a que

mais cai na tua prova do enari que é calcular a resposta compensatória E aí a gente criou a mágica dos 15 a gente não vai dizer a gente tá simplificando para vocês o que que é isso toda vez que eu tenho um distúrbio respiratório o rim vai tentar compensar Com algo metabólico todas as vezes que eu tenho um distúrbio metabólico o meu pulmão vai tentar compensar com algo respiratório certo dito isso o quanto que eu espero de compensação aí depende do distúrbio que eu tô falando por exemplo se eu estou diante de uma metabólica ou

seja o meu PH Caiu porque o Bic caiu eu espero que o meu pco2 também caia certo mas ca a quanto o meu pco2 esperado é igual ao Bic vees 1,5 a mágica dos 15 + 8 mais ou menos 2 Essas fórmulas você tem que ter na sua cabeça certo já diante de uma alcalose metabólica você tem um aumento do bicarbonato com consequente aumento do PH a resposta compensatória do pco2 também vai ser subir para tentar neutralizar esse PH subir quanto Depende na alcalose metabólica a minha pco2 esperada é igual ao Bic + 15 Olha

a mágica dos 15 aí acontecendo Ana e como é que eu vou saber se a minha resposta está dentro do esperado ou não volta pra Nossa fórmula vamos supor que na tua acidose metabólica o teu CO2 esperado fosse de 25 mais ou menos dois então ele pode ser de 23 A 27 mas ele vem como 40 Putz 40 é bem mais alto que 25 né Então significa que o teu pco2 está aumentado em relação ao esperado se o pco2 está aumentado significa que se ele estivesse ali sozinho ele estaria gerando uma acidose respiratória então além

da acidose Metabólica você também tem uma acidose respiratória certo eu vou passar pros distúrbios respiratórios e a gente volta Nesse treino para dar uma fixada o que que eu espero nos distúrbios respirat de novo depende e aqui não depende só se é uma acidose ou se é uma alcalose depende também do tempo de desenvolvimento do distúrbio então se eu tenho uma acidose respiratória o que que eu espero na acidose respiratória acontece a queda do PH porque o meu pco2 subiu o gás Carbônico ele é ácido se o meu pco2 subiu eu tenho que para cada

10 mm de CO2 acima do meu valor de referência Lembra que eu te falei que para cálculo você considera 40 então para cada 10 acima de 40 se espera o aumento de um no bicarbonato em quadros Agudos e quatro a CCO em quadros crônicos olha lá um e o c da nossa mágica dos 15 certo o contrário também é verdadeiro se eu tenho uma alcalose respiratória na alcalose respiratória Meu PH sobe porque o meu pco2 caiu quanto que eu espero que a que caia né o meu bicarbonato lembra que ele também vai cair na tentativa

de compensar o meu PH eu espero que para cada 10 de CO2 que caia no quadro Agudo O bicarbonato também ca a um e no quadro crônico que ele caia de qu a 5 por que que a gente fala de 4 a 5 para você entender que o seu resultado final da sua prova vai tolerar um mais ou menos do em algumas referências vai tolerar até um mais ou Os3 se você utilizar por exemplo o quatro de corte mas de novo como que eu sei o que vai acontecer como que eu sei o que é

esperado vamos olhar pra nossa fórmula vamos supor que a gente tá diante de uma acidose respiratória aguda e o meu pco2 está de 60 ou seja ele subiu 20 acima do 40 quanto que eu espero que suba o meu bicarbonato O bicarbonato vai subir um para cada 10 então ele vai subir dois dois em relação ao quê dois em relação à Minha faixa normal de 24 de maneira geral a maioria das referências aceita o desvio padrão de mais menos dois certo essas Colinas de resposta compensatória você tem que ter para todos os distúrbios a maioria

das bancas te cobra acidose metabólica se conseguir gravar só uma guarda acidose metabólica o enari também é importante os distúrbios respiratórios então como é basicamente a mesma coisa a diferença é se aumenta ou se sobe guarda acidose metabólica e Guarda os distúrbios respiratórios que você tem muito mais chance de acertar uma questão doen áa certo um outro conceito que o enari já explorou é a avaliação do anion GAP o que que é isso anion GAP nada mais são do que o cálculo dos anions imensuráveis na nossa corrente sanguínea como que eu calculo o anion GAP

o anion GAP é calculado pelo somatório dos ction importantes a nível cérico sódio menos os anions que são o cloro mais O bicarbonato o anion GAP Normal Vai de 4 A 12 8 a 12 depender da referência o limite inferior da normalidade do Anil GAP não é tão importante quanto o limite superior de até 12 para fins de cálculos a gente considera 10 e isso é importante já te explico o porquê Tá o que que eu preciso saber sobre o anion GAP perceba que para cálculo do anion GAP eu subtraí os CS relevantes ou seja

sódio tirei dele os anions relevantes cloreto e bicarbonato mas atualmente já existem outros anions Que eu posso mensurar na corrente sanguínea eu só dou o nome de anion GAP porque anteriormente eu não sabia quais eram os anions que compunham esse meu anion GAP hoje eu já sei que a maior parte do anion GAP é na verdade Albumina o fósforo ou o fosfato certo eu já sei que a maior parte do meu anep é Albumina fósforo ou fosfato e lactato é por isso que a soma deles deve dar no máximo 10 12 Mex porl se o

meu anion GAP é maior do que isso significa que eu tenho Outros anions surgindo na minha corrente sanguínea e que não estão sendo mensurados pode ser por exemplo uma intoxicação por salicilato pode ser por exemplo um cetoácido numa cetoacidose diabética ou numa cetoacidose alcoólica pode ser por exemplo uremia o fato é que nesses doentes eu vou ter uma acidose metabólica isso é um PH menor do que 735 com um bicarbonato abaixo de 22 certo com um anion GAP aumentado Anion GAP aumentado é igual acidose metabólica normoc clorica se um sobe o outro é normal já

vai fazer sentido essa minha dica por quê Porque eu tenho acidose metabólica de onion GAP normal que é quando ele tá dentro dessa faixa ou seja os anions que estão sendo calculados onion GAP são só esses três que eu falei para vocês Albumina fósforo e lactato essa acidose metabólica acontece quando eu não tem um acúmulo de ácidos mas sim perda de Bicarbonato para tentar manter um equilíbrio hidroeletrolítico na minha corrente sanguínea quando eu perco o bicarbonato eu acumulo o cloro é por isso que esse doose metabólica de onap normal ela é também chamada de hipercloremica

ela acontece por exemplo em contexto de hiperhidratação com soro fisiológico ela acontece por exemplo nas acidoses tubulares renais ou em contexto de diarreia Qual a diferença entre elas na acidose metabólica de anap normal Como eu tô tendo perda de bicarbonato esse paciente merece ganhar bicarbonato enquanto na acidose metabólica de ENEP aumentada eu tenho que tratar a doença de base Ana mas isso tudo Eu já sabia qual a peculiaridade do enar em relação a isso a peculiaridade é que ele te cobra ele quer que você saiba o que que é o maldito onion GAP agora eu

já falei para você que Union GAP é são os anions imensuráveis mas que na verdade desses anions imensuráveis a gente mede três Deles Pelo menos tem serviço no mundo que vai medir o lactato certo a maioria dos hospitais tem serviço no mundo que vai medir fósforo tem serviço no mundo que vai medir Albumina a maioria dos serviços certo e eu tenho serviços que mede os agentes de intoxicação tenho serviço que mede por exemplo a acetonemia se eu conseguir medir tudo eu não fico com nenhum GAP entendeu o GAP é formado por aqueles anions que eu

não estou medindo E por que que essa Informação é importante porque eu posso ter um anion GAP normal e ainda assim o meu paciente ter uma acidose metabólica com acúmulo de anions não mensuráveis Ana bugou minha cabeça Calma se eu tô te dizendo que hen nogap normal vai até 12 porque soma fósforo lactato e Albumina se eu tiver um desses três consumidos especialmente a Albumina eu posso ter um anion GAP falso normal e é esse conceito que vocês precisam saber qualquer alteração desses eletrólitos desses Ânimos mais especialmente a hipoalbuminemia pode falar um distúrbio ácido básico

certo ele pode uma acidose metabólica é por isso que existe a fórmula do anum GAP corrigido para Albumina você não precisa saber não precisa ter decorado essa fórmula porque o enari nunca te cobrou mas você precisa saber que uma hipoalbuminemia Pode esconder um distúrbio metabólico certo um outro conceito que vocês precisam saber sobre acidose metabólica que nunca Caiu no ená mas de prova de acesso direto mas já caiu na prova de r+ e dado essas peculiaridades áa a gente precisa revisar é o conceito de delta delta o que que é isso naquele paciente em que

eu tenho uma acidose metabólica de onion GAP aumentado eu posso ter outros distúrbios escondidos ali no meio que eu não tô conseguindo identificar para descobrir se eu tenho esses outros distúrbios ou não eu faço uma divisão da variação de onion GAP pela variação de Bicarbonato essa variação é dada em módulo sinal de mais ou menos para mim não me importa o que eu preciso saber é quanto que o meu ânion GAP subiu e quanto que o meu bicarbonato Caiu porque é uma acidose metabólica O bicarbonato cai certo isso tá me dizendo eu levo para fins

de cálculos o anion GAP normal de 10 e o bicarbonato normal de 24 então eu estabeleço uma relação do aumento do anion GAP pela queda do bicarbonato se essa r mostrar que caiu muito mais Bicarbonato do que subiu o anion GAP significa que essa queda de bicarbonato não foi só para compensar os meus ânions imensuráveis que estavam subindo na corrente sanguínea O bicarbonato também Caiu porque tá acontecendo mais alguma coisa com esse doente ou seja se eu tenho uma relação menor do que um a queda do bicarbonato é maior do que o acúmulo de ânions

significa que eu tenho uma acidose metabólica de onion GAP aumentado associada a uma acidose Metabólica de onion GAP normal o outro extremo é se essa razão implica num aumento de onion GAP muito maior do que a queda do bicarbonato Putz mas eu tô vendo o aumento do anap eu mensure quanto que o anap aumentou Então na verdade quem tá errado é o Bic o Bic que não acompanhou o aumento do an E por que que a queda do Bic não acompanhou Por que que o meu Bic caiu pouco porque tem alguma doença que tá fazendo

o Bic cair mas tem alguma outra Doença que tá acumulando bicarbonato ou seja se essa razão é maior do que dois se o aumento do Union GAP foi muito mais expressivo do que a queda do bicarbonato significa que além da acidose metabólica de onion GAP aumentado eu tenho também uma alcalose metabólica associada e se esse valor está entre um e dois se esse valor estiver entre 1 e dois significa que eu tenho realmente só as dose metabólica de Union GAP aumentado eu não preciso me Preocupar pro acesso direto com outros distúrbios Associados certo vamos ver

como a gazometria cai na tua prova dá uma olhada na nossa segunda questão aqui um enunciado atípico pro enari mas olha lá era uma questão de 2021 então houve uma mudança de padrão Aí no decorrer do tempo a tendência é que os enunciados sejam cada vez mais curtos aqui a gente tem um que durante a visita na enfermaria um médico verificou que um paciente internado com quadro de Pneumonia evalu com piora Clínica sendo constatada taque de spinea hipotensão arterial taque Cardia queda da saturação de oxigênio e oligúria nas últimas 24 horas após receber o diagnóstico

de choque séptico o paciente foi encaminhado paraa unidade de terapia intensiva com confesso para vocês que lend desse começo do enunciado se eu tivesse que apostar em uma gasometria eu diria que tem uma acidose metabólica por acúmulo de lactato aí da disfunção de Múltiplos órgãos do sistemas do Choque séptico Mas eu posso estar errada e você também pode estar então continuou o teu raciocínio depois da hidratação vigorosa e suporte com oxigênio o paciente apresentou melhora e foram feitos exames que mostraram alterações ácido base os exames estão descrito a seguir hematócrito de 35 leuco 12000 00

um PH de 715 pa2 de 95 pco2 de 54 Bic de 27.3 Então eu tenho uma queda do PH e a minha queda do PH aconteceu porque eu queda do PH aconteceu porque o Bic caiu também não meu Bic subiu então a queda do PH aconteceu porque o meu pco2 subiu e subiu quanto subiu 14 vamos aproximar aí para 15 em relação ao meu valor de referência de 40 certo então se o meu pco2 subiu 15 e eu estou diante de um distúrbio Agudo eu esperava que o meu bicarbonato tivesse subido aproximadamente 1,5 em relação

à minha faixa dos 24 então eu esperava que ele tivesse subido Até 25,5 certo respeitando o meu desvio padrão de mais ou menos dois então 27.3 até 27,5 tá dentro do meu desvio padrão para considerar que essa foi a minha resposta metabólica certo perceba que eu já tenho uma resposta compensatória mas essa resposta compensatória por ser um distúrbio Agudo ela não é capaz de normalizar o meu PH na verdade ela tem uma resposta muito frustra em cima do meu PH certo aqui a banca traz pra gente ainda Lactato Albumina sódio cálcio creatinin ureia potássio mas

que não vão ser relevantes pra gente resolver nossa questão por quê considerando as informações mencionadas a respeito do caso Clínico apresentado ass sinale a alternativa correta a a acidose é metabólica não a gente já viu que o bicarbonato inclusive subiu então não tem por ter uma a doose metabólica ah Ana Mas e se eu tivesse calculado só o 25,5 se eu não tivesse pensado na Variação de mais ou menos do ainda que você não pense E aí uma dica tá tudo bem não pensar porque nem toda a referência bibliográfica Traz esse conceito de variação de

mais ou menos dois você não poderia inferir que ten uma a doose metabólica porque ainda que você não pense nessa variação O bicarbonato está acima do esperado tá o esperado seria 25,5 e tá 27.3 isso significa que se você fosse ter algum outro distúrbio associado Seria uma alcalose metabólica e não acidose certo letra b a acidose é respiratória e o tratamento é intubação orotraqueal não endotraqueal acidose É sim respiratória mas o enunciado não me trouxe nenhum parâmetro de desconforto respiratório para eu querer inbar esse cara logo inclusive se ele tá retendo o CO2 ele pode

ser um paciente por exemplo tabagista prévio que se beneficia de uma avni para evitar ir pra intubação Então até aqui eu não tenho nenhum critério Que me diga que esse cara precisa ser intubado certo c o distúrbio ácido base nesse caso é secundário insuficiência renal do paciente já que o sistema compensatório do bicarbonato não está adequado de novo se eu tenho injúria renal aguda eu perco bicarbonato o que tá acontecendo aqui é um bicarbonato dentro do esperado E se eu tivesse esquecido do desvio padrão de mais ou menos dois porque eu li uma literatura que

não considero mais ou Menos dois ainda assim o Bic está acima do esperado então meu rim Tá sim dando conta tá até começando a entrar talvez numa fase mais crônica de compensação certo letra D não existe disturbo ácido base puro portanto para o tratamento do quadro séptico deve ser indicado escalonamento de antibióticoterapia para amplo espectro não esse paciente até Melhorou depois de oxigenioterapia expansão volêmica não tem porque o escalonar o esquema antibiótico Nesse Contexto o nosso gabarito é a letra e que fala que é uma acidose respiratória mas que está parcialmente compensada sim porque o

pH Não chegou numa faixa normal e eu tenho uma compensação aguda transicionando para uma compensação crônica a gente ainda não chegou lá e deve ser tratado como parte do manejo do quadro séptico perfeito esse paciente não tem nenhum indício nesse momento de que eu tenha que Iná precocemente essa retenção de CO2 pode acontecer porque Ele era um DPOC prévio Mas pode acontecer por exemplo porque ele tem uma pneumonia com áreas acometidas que não realizam uma troca satisfatória e essas áreas estão propiciando uma retenção maior de CO2 todo o manejo Clínico do paciente vai ser de

suporte direcionado pra infecção bacteriana eu não preciso de nenhuma intervenção específica em relação às doses respiratória certo e pra gente finalizar vamos recapitular alguns temas dentro de artrites que a Tua prova do enari gosta muito A começar por gota gota junto com a Artrite reumatoide foi a artrite que mais caiu nos últimos anos o que que eu preciso saber primeiro perfil populacional a gota é muito mais comum em homens de meia idade frequentemente eles têm outras comorbidades a principal delas é a hipertensão e a gente tem que lembrar da associação de hidroclor tiazida com a

flutuação dos níveis séricos de ácido úrico que pode propiciar uma queda dela Um pode propiciar uma reativação né uma um novo surto uma nova crise de gota E aí o que eu preciso saber em relação a hidrocloro tiazida é que ele não é o único diurético tiazídico que faz isso eu tenho outros diuréticos tiazídicos por exemplo a clortalidona que a gente tem que ter o mesmo cuidado certo o quadro clássico é a de primeira metatarso falangiana acometimento do Alux mas com o passar do tempo eu posso começar a ter uma ascensão desse Acometimento periférico posso

ter por exemplo acometimento de joelho de membros superiores ou até de eixo central mas no início o eixo central é totalmente poupado e essa informação já foi cobrada na tua prova uma outra peculiaridade do enari que não caiu em outras instituições é que ele te sugere que talvez fosse adequado para esses pacientes incentivar o consumo de alimentos de cadeias longas de carbono Isso é verdade não muito pelo contrário Se a gente pensar do ponto de vista fisiopatológico Eu Tenho que evitar a ingesta aumentado de proteínas nesse doente do ponto de vista fisiopatológico isso não necessariamente

vai fazer parte da nossa linha terapêutica viu por quê Quanto mais cadeia longa de carbono mais eu vou ter produção de ácido úrico na degradação dessas estruturas certo então eu devo na verdade evitar e não incentivar o líc o líquido articular desses pacientes ele é marcado pela Assepsia então eu não tenho isolamento de nenhum Agente bacteriano mas eu identifico cristais em formato de agulha que são cristais com bir refringência negativa na luz polarizada certo e o meu tratamento Depende se eu estou numa fase aguda numa fase crônica o tratamento de fase aguda é feito com

antiinflamatório na contraindicação de anti-inflamatório eu posso utilizar um agente que impede a replicação de linfócitos como a colchicina O problema é que a colchicina É contraindicada no caso de uso de Carvedilol ou de doença renal crônica por efeitos adversos efeitos colaterais não desejáveis nesses doentes certo em alguns casos Agudos com aor muito importante uma resposta inflamatória muito importante eu posso utilizar corticoide mas não existe nenhuma indicação para eu manter o corticoide no longo prazo certo já no ponto de vista terapêutico para evitar a recorrência de crise e para mudar a História Natural da Doença por

quê Porque a gota causa deformidades pelo depósito de tofos gotosos eu posso utilizar uma medicação que elimina o ácido úrico produzido em excesso como o alopurinol ele é para tratamento crônico evita crise e modifica a História Natural da doença existem alguns agentes desenvolvidos especificamente e que podem ser utilizados no contexto de gota por exemplo os inibidores de interleucina um mas eles não são Tratamentos de primeira linha eles são utilizados somente em casos refratários tudo que tá em verde já foi cobrado na tua prova certo a segunda condição que a gente precisa conhecer é Artrite reumatoide

a Artrite reumatoide diferente da Gota ela é mais comum em mulheres de meia idade e ela cursa com uma resposta inflamatória exacerbada nas articulações com acometimento principalmente de mãos pés punhos poupando as interfalangiana distais ela Tem um padrão aditivo e que vai acometendo principalmente pequenas articulações e o quadro clássico é descrito pela presença de uma rigidez matinal que pelo menos 30 a 60 minutos qual a peculiaridade do enari de novo uma prova conceitual uma prova de coreba ela cobra que você reconheça os critérios diagnósticos você não precisa saber eles na ponta da língua você precisa

saber o que que eu preciso levar em consideração para fechar o Diagnóstico de Artrite reumatoide e aproximadamente até quantos pontos o achado daquela aquelas alterações pode me dar então a gente faz pesquisa de Alto anticorpos como alto anticorpo sensível estilo fator reumatoide que tá presente em mais de 60 a 70% dos pacientes em algum momento da doença ou peptídeo antic citrulinado cítrico o antic ccp que também pode estar presente nesses doentes ele tende a ser mais específico a presença deles pode pontuar Até três pontos eu avalio também o aumento de VHS e ou PCR o

aumento deles pode pontuar até um ponto eu também levo em consideração o número de articulações e quanto menores elas são e mais o maior número delas afetados maior a minha pontuação que pode chegar em até cinco pontos e a gente também leva em consideração a duração eu preciso ter Essas manifestações clínicas por pelo menos seis semanas para considerar esse diagnóstico certo de novo não precisa Saber os critérios decorados mas eu preciso saber que nenhum desses achados é específico patognomônico extremamente necessário no diagnóstico e de todas as manifestações clínicas para eu pensar numa alta suspeita de

Artrite reumatoide eu preciso somar pelo menos seis pontos então aquilo que mais pontua é o acometimento articular característico seguido pela presença de Alto anticorpos como fator reumatoide e Ant ccp certo o tratamento depende numa Fase aguda eu vou pensar mais em medicações sintomáticas como anti-inflamatório analgésico simples eu posso sim utilizar corticoides sistêmicos não tem porque eu infiltrar uma articulação dessa primeiro porque eu tenho mais risco de translocar de levar bactérias para uma articulação mais propícia a ter a ter infecção local né segundo porque eu teria que picar muitas articulações então corticoide é CIS mas o

meu maior objetivo é transicionar Essas medicações para drogas poupadoras de corticoide ou drogas modificadoras de doença os famosos dmes e a primeira linha terapêutica na Artrite reumatoide é o metotrexato eu posso utilizar outras medicações a depender de efeito colateral ou refratariedade clínica mas o primeiro tratamento é com mexat certo Essas foram as duas artrites que caíram na tua prova eu quero aproveitar para recapitular um pouquinho de Artrite gonac artrite séptica osteoartrose e eh Artrite psoriásica sobre as artrites sépticas gonocócica ou não gonocócicas o que que eu preciso saber a avaliação do líquido é muito parecida

entre elas só pelo líquido eu não consigo distinguir completamente se a infecção gonocócica ou sua infecção por outra bactéria e a mais importante no nosso meio acaba sendo o estafilo auros Geralmente eu tenho um líquido bastante Turvo purulento com leucocitose predomínio de polimorfonucleares e eu identifico no Gran um um agente em geral se eu tenho uma infecção por estafilo áureos eu tenho cocos grampositivos se eu tenho infecção por diplococo se eu tenho uma infecção por gonococo eu vou ter a presença de diplococos Gran negativos certo a diferença clínica entre elas é que na artrite séptica

ela é mais prevalente em crianças e idosos em geral ela tende a ser uma monoartrite secundária trauma ou injeção por exemplo uso de drogas injetáveis E ela tende a ter uma toxemia importante diferente da artrite gonocócica que não faz tanta toxemia e ela é mais comum em pacientes jovens sexualmente ativos e ela pode ter outros comemorativos que sugerem um Diagnóstico como tenosinovite lesões de pele especialmente lesões pustulosas e ela tende a ter um padrão bifásico então no começo ela é migratória e tem mais cultura hemocultura positiva e ela tende a se a Locar em uma

ou poucas articulações E aí Eu tenho mais cultura do líquido positivo e não a hemocultura certo o tratamento é com drenagem porque eu tenho um foco fechado eu preciso lavar aquela articulação e associar antibiótico o antibiótico de escolha depende do agente isolado Lembrando que na gonocócica eu vou utilizar sexona na artrite séptica na gonocócica geralmente por estafilo aures a gente tende a utilizar Oxacilina o tempo de tratamento é mais prolongado por cerca de quro a se Semanas em pacientes infectados por mrsa a escolha em geral é a vancomicina certo bom E aí os outros diagnósticos

diferenciais da artrites que também são importantes paraa tua prova são a osteoartrose e a artrite psoriásica a osteoartrose ela faz muito diagnóstico diferencial com Artrite reumatoide mas o que que eu preciso pensar aqui não são mulheres tão de meia idade ela aparece na meia idade aparece muito em idoso eu não tenho aquele padrão inflamatório Matinal eu posso ter sim dor rigidez mecânica mas ela piora com a utilização e pela manhã ela dura pouco tempo eu tenho muita crepitação e eu tenho deformidade das articulações além de ter acometimento de interfalangiana as distais e de ser mais

frequente em articulações de joelhos e quadris especialmente em pacientes mais obesos o líquido sinovial é muito inocente ele pode até ter uma inflamação mas sem muitos leucoses o máximo é um leucocito De até 2000 e com predomínio de linfomononuclear se eu faço um raio x O que é mais característico um raio x ou uma ressonância é o estreitamento do espaço articular com esclerose subcondral e começa até a formação de osteófitos pequenas espículas ósseas que são causadas pela degeneração e ossificação dessa cartilagem o tratamento é muito mais sintomático com analgésico simples medica ações de modulação de

dor ou até utilização de Antiinflamatórios tópicos opioides fracos ou até opioides mais potentes a depender da limitação do teu doente em casos mais severos a gente pode indicar até tratamento cirúrgico o meu objetivo é melhorar a capacidade funcional esse paciente tem que estar ativo fazer atividade física ter um fortalecimento muscular certo já na artrite psoriásica O mais importante é que eu pense que ela pode ser prevalente tanto em homens quanto em mulheres e ela cursa com uma Artrite soronegativa ou seja os pacientes têm fator reumatoide negativo frequentemente eles se apresentam também com acometimento cutâneo que

pode surgir antes durante ou depois o acometimento articular e ele pode ter várias manifestações clínicas uma artrite mais multil uma artrite mais periférica uma história familiar aí ou até acometimento axial O que é importante o líquido é bastante inespecífico Mas além da artrite o Paciente também tem outras manifestações especialmente em inserção de tendão então o paciente pode ter entesite pode ter tenosinovite pode ter dactilite e principalmente pode ter lesões ungueais como pitting ungueal que fortalece sugere ainda mais o acometimento articular e esse diagnóstico além da associação com outras doenças autoimunes como a doença inflamatória intestinal

ou mesmo a Manifestação de uveit esses pacientes precisam utilizar também drogas modificadoras de doença então imunossupressores ou até imunobiológicos em casos mais avançados e para controle Agudo a gente acaba abrindo mão de sintomáticos podendo utilizar também corticoide sistêmico para finalizar vamos ver como esses conceitos são cobrados na tua prova Olha lá a questão Denário de 2023 o homem de 56 anos procura atendimento médico por crise de Artrite gotosa apresentando sinais clássicos de podagra ou seja o acometimento da primeira metatarso falangiana do Alux sobre o tratamento para esse caso é correto afirmar que vamos de baixo

para cima e a predinisona está indicada na dose de 5 mg por via oral em dias alternados não faz sentido eu utilizar predinisona a de eterno se eu quero utilizar como sintomático agora eu vou usar uma dose maior e por um tempo curto não em dias alternados D uso De inibidores de interfina um é considerado tratamento de primeira escolha Não é tratamento para casos refratários a primeira escolha para evitar recorrência de crise é o alopurinol c o alopurinol está indicado durante a crise aguda não ele é um tratamento crônico de longo prazo aqui uma pegadinha

é que o alopurinol Pode sim ser iniciado em fase aguda em geral ele não é iniciado porque ele oscila os níveis de ácido úrico e pode dar uma Reativação da crise naquele paciente que já estava em melhora mas se viu que iniciar o alopurinol nessa fase aguda aumenta a aderência do teu paciente do que iniciar depois só que o objetivo dele não é tratar o quadro Agudo É tratar cronicamente certo letra b o uso de corticoesteroides por via oral não é recomendado não ele pode ser utilizado mas por tempo limitado e com efeito sistêmico um

com efeito que eu quero né para abortar a crise e Não no longo prazo para evitar recorrência de doença o nosso gabarito é a letra a a colchicina está contraindicada se o paciente for portador de doença renal crônica e estiver em uso contínuo de car ver de LoL por risco de precipitar efeitos colaterais de toxicidade do fármaco certo galera Ó Foi um prazer estar aqui com vocês Espero que vocês mandem muito bem na prova a gente tá aqui na torcida como sempre nós estamos juntos até o Final qualquer dúvida fiquem à vontade para procurar a

gente no Instagram no Instagram da Med ou até no meu Instagram pessoal @n c.med e a gente tá sempre à disposição juntinhos lutando pela tua aprovação aqui na reta final certo Tchauzinho até mais