recordemos que tiempo es cerebro y el evento vascular o accidente cerebrovascular no duele el tipo isquémico y por eso muchas de las veces se da un retraso importante en su identificación y su atención en urgencias También es importante pues no debemos asumir por cuadro clínico que el paciente tenga un evento vascular cerebral isquémico o hemorrágico hasta no tener una tomografía es importante también que recordemos que no es necesario esperar a un especialista en neurología o neurocirugía para trombolizar a un paciente con evento vascular cerebral isquémico que cuente con tiempo y forma para hacerlo también es importante que recordemos que no se debe de diferir o retrasar una trombólisis cerebral porque no exista disponibilidad de una unidad de cuidados intensivos además de no ser necesario un acceso venoso central para el inicio de este tipo de tratamiento por lo tanto en este video Vamos a ir aclarando todos estos puntos y como ya lo vieron en el video realizaremos El abordaje de un paciente con accidente cerebrovascular o ent vascular cerebral en el departamento de urgencias a través de un algoritmo práctico que será de mucha utilidad No se pierdan todo el desarrollo de este tema y aprovechen el siguiente intro que dura 10 segundos para que le den manita arriba a este video y lo compartan con todos sus amigos y enemigos profesionales de la salud soy Eder zamarrón urgenciólogo intensivista Bienvenido a tu canal de YouTube entrenamiento en áreas [Música] [Aplausos] [Música] críticas y sin más entraremos netamente en materia con este algoritmo que pondré más en grande para la atención del paciente con evento vascular cerebral isquémico hay que tener algunas consideraciones porque nos ven desde otras partes del mundo no solamente de México o latinoamérica Pues el evento vascular cerebral o ictus cerebral o apoplejía cerebral o muchos nos gusta decir más accidente cerebrovascular o strock Por qué Porque es un evento agudo este es una ausencia de flujo de la arteria cerebral por obstrucción es decir por un trombo o por ruptura de la arteria cerebral regularmente lo más común de la arteria cerebral anterior media y posterior en la circulación cerebral es la arteria cerebral media la que se ve afectada y como bien los sugiere esta minif fisiopatología Pues el 80 o 90 por de los pacientes que presentan esta situación van a ha un accidente cerebrovascular de tipo isquémico que este se puede dividir a su vez O sea la obstrucción de estas arterias cerebrales de una situación aterotrombótico de una placa de ateroma en el sitio y formación de un trombo o coágulo o también puede ser embólico más frecuentemente algo cardioembólico por pacientes que presenten alguna arritmia como la fibrilación auricular o floter auricular valvulopatías entre algunas otras situaciones es importante también recordar que este tipo de pacientes va a ser un inicio súbito en el momento en que se obstruye la arteria cerebral por alguna de las dos situaciones Enton Entonces el paciente presentará el déficit motor regularmente disminución de la fuerza de el lado derecho extremidad y superior e inferior o también puede ser una sola extremidad y regularmente acompañado de alteraciones del habla con disartria pacientes con factores de riesgo son más predisponentes el principal factor de riesgo para presentar evento vascular cerebral Recuerden que es la hipertensión arterial sistémica aunque también la diabetes la dislipidemia pues la fibrilación auricular en el caso del cardioembólico eh la presencia de obesidad el género masculino que es más frecuente entre algunas otras situaciones Así que basado en este pequeño resumen nos llegará al servicio de urgencias un paciente que se enfoca en mayor de 18 años es atención de adulto con una escala de cincinati que nos orientará para el diagnóstico de este déficit focalizado y alteraciones del habla es el más común se desarrolló en ambiente prehospitalario pero es de mucha utilidad para cualquier sistema de emergencias esto que vamos a abordar es de forma estándar en emergencias ya sea prehospitalario o en el área de urgencias Ahora tiene que que tener más de un punto Esto se debe hacer de forma inmediata ahora fíjense bien las escalas incinti son prácticamente Tres puntos uno se le pide a la persona que sonría que enseñe los dientes si nosotros vemos la desviación de la cisura labial Entonces será un punto dos que extienda sus brazos de preferencia que cierre los ojos para que no pueda compensarlo conscientemente y los intente mantener elevado durante 10 segundos un punto si un brazo claudica o no puede elevarlo ahí ya estamos detectando un déficit motor y tres pida al paciente que repita alguna frase que usted le esté comentando y ahí podríamos identificar alteraciones en el habla como más comúnmente la disartria o la afasia si tiene un punto es más de un 70 por de posibilidades que el paciente presente un evento vascular cerebral o accidente cerebrovascular es importante identificar el tiempo de inicio de los síntomas Recuerden que la última vez que se le vio en condiciones normales ese será Pues el tiempo cero regularmente dice okay A las 9 de la mañana la persona estaba normal y yo la vi a las 9:05 o a las 910 ahora ahora ya con la dificultad para movilizar una parte del cuerpo y para el hable entonces a las esa hora que se identificó por ejemplo 920 930 que se identificó entonces empieza el tiempo cero si la paciente o el paciente duerme normal y levanta o despierta en la mañana con el déficit motor entonces desafortunadamente se tomará el tiempo cero eh como antes de dormirse para esos pacientes en la actualidad existe la el área de oportunidad de una resonancia magnética para ver si hay tejido viable o no y se pueda hacer una estrategia de reperfusión cerebral pero ahorita no vamos a hablar de ese tipo de excepciones vamos a hablar como lo más general que se tenga que hacer o más posible en las áreas de urgencias Entonces si tenemos una escala de incinate mayor de un punto y un tiempo de inicio menos de 4. 5 horas Entonces asignaremos el código rojo o código cerebro y esos pacientes deben ir a un área de reanimación sumamente importante que se tomen los signos vitales presión arterial oxigenación frecuencia cardíaca saturación de oxígeno la glucometría y la temperatura todos los signos vitales hago mucho énfasis en situaciones que pueden condicionar a un simulador de un evento vascular cerebral o un accidente cereb vascular pacientes que presenten áreas vulnerables en el cerebro por factores de riesgo ya previamente alteraciones en la circulación cerebral Al momento de tener ya sea algún bajo gasto hipoxemia o hipoglucemia ese tejido cerebral afectado previamente puede condicionar una isquemia aguda y simular un déficit focal como si fuera un paciente con evc sin serlo es decir un paciente que presente una hipoglucemia hipoxemia alguna arritmia por ejemplo un na bradiarritmia o una taquiarritmia con bajo gasto puede causar una focalización También es importante destacar lo que se llama parálisis de tot la parálisis de tot es un déficit focal que queda posterior a un evento de una crisis convulsiva Así que en un posi actal alguien con un déficit motor no asumamos que es eh un evento vascular cerebral isquémico o hemorrágico porque puede ser esta situación como un simulador siempre hay que estar viendo los diagnósticos diferenciales acá están marcando los tiempos para estos momentos en menos de 10 minutos o sea es rápida la intervención canalizar una vía periférica y la evaluación de la escala del Instituto Nacional de salud que que es la de nis esta es realmente la que está evaluando la gravedad del evento vascular cerebral Se puede hacer nuestro ABC estándar con énfasis en el detero neurológico puede ser para las Diferentes escalas que se conocen Incluyendo a Glasgow pero esta solamente Glasgow para toma de decisiones en este caso de si intubar o no Porque para estar evaluando seleccionando al paciente y darle seguimiento es la escala de nis por ahí para los miembros críticos e intensivos de este canal les tengo un video completo para calcularle con un ejemplo y toda eh toda la situación ahí que que puede ser de mayor utilidad pero que aquí está esta es la escala de nis los item y el puntaje que le van a estar evaluando vale Eh no voy a profundizar demasiado aquí Se los voy a dejar la infografía en la caja de comentarios pero se va a estar evaluando el nivel de conciencia e nivel de conciencia hacia orientado hacia preguntas directas hacia ciertas órdenes o comandos estar evaluando la mirada conjugada los campos visuales la parálisis facial lo motor para el brazo derecho para el brazo izquierdo para la pierna derecha para la pierna izquierda la presencia o no de ataxia la sensibilidad el lenguaje la presencia de disartria y pues algunas otras situaciones como extinción inatención y negligencia que así son justamente Las evaluaciones para esta escala de nis ahora la escala de nis Te arroja cierto puntaje que ahorita nos va a servir para tomar Los criterios de repercusión o no con esto ya nosotros podemos decir que es un probable evento vascular cerebral o no descartar y abordar otras causas de deterioro neur lógico porque digo No pues si es una hipoglucemia corriges y mejora pues no si es una hipoxemia ponemos oxígeno y mejora pues no si es una arritmia resolvemos la taque arritmia o la br arritmia y mejora pues no es una parálisis de tod y pasa el tiempo sea pasan los minutos el paciente va recuperando paulatinamente se sabe con epilepsia pues no Entonces eso también es importante que lo estemos documentando ahora si sí fíjense bien en menos de 20 minutos nosotros debemos tener acceso a un Attack de cráneo simple al principio del video les comenté no asuman que es un cuadro de evento vascular cerebral o accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico por la pura clínica porque sí si bien se dice que es más rupto el EBC hemorrágico que el isquémico que el isquémico se presenta un poco más paulatino un poco más gradual su presentación hay alteraciones eh en el habla un déficit motor regularmente no se asocia a cefalea en el caso del hemorrágico que es un deterioro abrupto que incluso puede haber pérdida del estado de alerta una cfal intensa etcétera no es así como una regla siempre por lo tanto la tomografía de cráneo simple es crucial para la toma de decisión eso lo que vamos a hacer para el atack de eh cráneo simple prácticamente es uno descartar le hemorragia cerebral porque el hecho de que nosotros tengamos un cuadro clínico de déficit motor una focalización de mi paciente por debilidad de una extremidad de las dos extremidades y alteraciones en el habla eh que tengamos esa identificación y un attack normal sin hemorragia posiblemente repito posiblemente pueda ser candidato a reperfusión más a la mano en urgencias la trombólisis cerebral pero eh si tiene por ejemplo una hemorragia pues entonces en automático descartas que este paciente se ha candidato obviamente a trombólisis un EBC un accidente cerebrovascular hemorrágico pero pero aún así aunque no haya evidencia de hemorragia tenemos que hacer la escala de aspec la escala de aspec es indispensable apúntenle o sea de más de una tercera parte de la arteria cerebral media que se ve afectada y que por lo tanto sea contraindicación para trombolizar por el alto riesgo de transformación hacia hemorragia cerebral esto se hace un corte a nivel de los ganglios basales el primer corte y el segundo corte 2 cm por arriba de los ganglios basales Aquí están los dos cortes clásicos que se tienen que estar este evaluando y son 10 porciones de tejido cal aquí están en colores correlacionados el núcleo caudado la cápsula interna el núcleo lenticular la ínsula sale el territorio de M1 anteria cerebral media m2 arteria pues lateral de la arteria cerebral media y m3 posterior de la arteria cerebral medio Aquí está ahora pues por arriba 2 cm por arriba de los gangos basales está M1 que es la eh anterior de la arteria cerebral media también la lateral de la arteria cerebral media sale y m3 que es posterior de la arteria cerebral media Aquí están los tejidos O sea si nosotros tenemos borramiento de la cisuras en alguno de estos territorios eh es una zona identificada como isquemia sale O también netamente hipodensidades que veamos partes negras en esa en esa área pérdida de ahí de la relación de la corteza ahora si nosotros eh tenemos puntos identificados se los restamos a 10 o sea cuéntenle aquí 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 son 10 puntos de la escala de aspect 10 territorios de esa circulación cerebral de la arteria cerebral media que es la más frecuente que presente afortunadamente los pacientes eh digo afortunadamente para la identificación más fácil en de evento vascular cerebral Entonces si ustedes por ejemplo tienen dañado un área tienen un aspect de nueve si tienen dañada dos áreas tienen un aspect de ocho tienen dañada tres áreas tienen un aspect de siete y así sucesivamente es relativamente sencillo pero les repito es necesario escala de aspect para ver si su paciente es candidato o no a la trombolisis por qué fíjense bien porque si nosotros tenemos hemorragia o escala de aspec menos de siete O sea de seis hacia abajo entonces no es candidato a trombólisis aparte si identificamos de la hemorragia y escala menos de 7 punto alguna de las contraindicación de la trombólisis entonces pues ese paciente No deberíamos de trombolizar si me explico si tiene hemorragia y aspect bajo o si tiene una contraindicación para trombólisis no podemos trombolizar ahí individualizando cada caso y vemos qué le hacemos Pero al menos no trombólisis si mi paciente tiene ausencia de hemorragia y un aspect de siete puntos o más entonces es candidato a una trombólisis y obviamente que no tenga la contraindicación absoluta de la trombólisis cerebral Cuáles son estas aquí están tomen nota Todas estas son contraindicaciones para trombólisis por eso le dije que la escala de nis del Instituto Nacional de salud es muy importante Recuerden que si están en esta parte del video denle una manita arriba o sea denle like a este video suscríbanse si no están suscritos y también pueden hacerse miembros críticos o intensivos a este canal de YouTube entrenamiento en áreas críticas y vayan poniendo su eh comentarios ahí ahorita al final voy a estar leyéndole como tal eh sus comentarios y las preguntas tratar de resolverlas y no se han resuelto ya con lo que hemos estado viendo Gracias a todos los que están viendo este video gracias gracias por todo el apoyo ahora las contraindicaciones para trombólisis son nis menos de cuatro o más de 25 puntos unos porque están muy poco graves y dos otro porque está muy grave y el hecho de que este paciente tenga un is muy alto va prácticamente de la mano que tiene un aspect bajo o sea es un territorio muy grande afectado y ahí Lamentablemente el prognóstico va a ser muy malo para estos pacientes inclusive podríamos emporar nosotros al trombolizar por como Les comento una transformación a hemorragia cerebral y ni es muy bajo solamente se dejaría para caso excepcionales y muy en consenso con el paciente cuando se pueda de esta forma y con la familia me explico vamos a suponer que sea un paciente que solamente tenga algo de disartria solamente tenga un is muy bajo pero que sea un cantante entonces ahí se concen y se toma decisión sí o no pero ya consensado con paciente y familiar dos A lo mejor un paciente que sea eh un pintor algo que haga solamente con su mano derecha y sea la única afectada A lo mejor también en consenso se podía llegar a toma de decisiones pero les digo Estoy hablando de los casos más frecuentes o como se presentan más frecuentes en el servicio de urgencias eh lo que les comento la escala de aspec baja si hay hemorragia intracraneal aguda o una hemorragia subaguda un traumatismo de cráneo Severo en menos de 3 meses una cirugía intracanal espinal menos de 3 meses cirugía mayor en menos de 14 días todas estas son situaciones que aumentan la eh el riesgo de hemorragia una enfermedad hemorrágica una hemorragia de tubo digestivo en menos de 21 días o malignidad en el tubo gastrointestinal plaquetas menos de 100000 un inr más de 1. 7 tp más de 40 o tpt más de 15 vale hay más de 15 eh administración de inhibidores eh del factor 10 activado en menos de 48 horas y hacen toda su lista como aquí está con con este descrito disección aórtica etcétera quiero hacer puntos importantes Eh bueno función arterial en sitio no comprimible en menos de 7 días Por eso Les comento eviten poner un catéter venoso central dien pero es venoso central Sí pero en cualquier catéter venoso central Hay riesgo de que sea una punción arterial Entonces eso prácticamente les descartaría la posibilidad de trombolizar quiero hacer una observación importante una presión arterial más de 185 110 aquí es una contraindicación pero están de acuerdo que esa contraindicación se puede cambiar Es decir yo le controlo la presión arterial si ese paciente va a trombolizar entonces hay que controlar la presión a que esté menos de 185 sobre 110 de una forma lo más entre comillas rápido posible para que entre en tiempo y forma y se pueda trombolizar si no se va a trombolizar Entonces al paciente se le deja hipertenso y se le puede ir controlando la presión en las próximas 24 horas sin ninguna prisa porque si no se va a trombolizar porque tienen contraindicaciones o no es un candidato Entonces si Le bajamos la presión va a aumentar esa zona de penumbra y va a haber más isquemia por lo tanto no es conveniente Ahorita les voy a dar unos tips del fármaco que se va a utilizar y también una neotecnia de vigilancia para este tipo de pacientes una glucosa menos de 50 y una glucosa más de 400 porque esas situaciones pueden atribuir o contribuir al deterioro o al déficit neurológico que está presentando mi paciente y aquí eh si bien es en los pacientes que tengan menos de 4.
5 horas de inicio identificable pacientes que tengan diabetes que sean más de 80 años de edad o que que tomen anticoagulantes se restringe solamente a 3 horas de tiempo de ventana Sí el estudio esto basado en el estudio en el que se describió este este tipo de pacientes fueron los criterios de exclusión pero pues la diabetes está como que yo también la la quitaría de aquí Pero bueno así está originalmente aquí en confianza les digo eso no sería como que una limitante para que no extienda su ventana pero así está descrita hasta el momento pero eso siento que va AC okay Bueno ya vamos por la parte final del algoritmo Ahora sí viene lo bueno ya descarté hemorragia Ya evalué mi tomografía y tiene un aspect de siete puntos o más y no tengo contraindicaciones para trombólisis okay O sea está en tiempo Acá monos está en tiempo y está en forma Entonces vamos a trombolizar el único fármaco que se utiliza o la única estrategia es un trombolítico no se anticoagula con esto no se antiagregantes con esto lo único que se va a administrar o administrar es el trombolítico el de primera lección es el alteplasa la marca comercial lactil a una dosis de 0. 9 mg por kilo de peso ideal del paciente a una dosis máxima de 90 mg el 10% se va a administrar en un bolo lo más rápido posible en medida de el acceso venoso que se haya obtenido y el 90 por restante se va a dejar para completar una hora entonces vamos a suponer que tenemos a un paciente con un peso Por ejemplo de 70 kg me voy a poner un poquito más en grande de 70 kg entonces 70 Ahí está 70 por Punto 9 y nos va a dar una dosis total total de 63 mg Y entonces por punto 10 6 punto3 sería el bolo 6. 3 mg y el resto se ad ministra para la hora para completar la hora es decir 56.
7 mg ahí pueden cerrarlo no pasa absolutamente nada capich Esa es la forma en que se tromboliza Ahora hay una alternativa que cada vez gana más auge y hay dos dos dosis utilizadas para este fármaco que es el tnk o el tenecteplase que ya entra por estudios a esta forma de trombolizar una un bolo en dosis única de pun 25 mg por kilo de peso ideal del paciente ahora máximo de 25 mg puede ser eh Por ejemplo pun 4 o 40 m pero no hay mayor beneficio que punto 25 por eso en muchos lineamientos En las guías si te da la opción de punto cu pero te dice sin mayor beneficio y con un poco más de riesgo de hemorragia cerebral o de hemorragias relevantes o importantes o mayores que le llaman Entonces no tendría caso exponerlo a punto 40 si con punto 25 mg por kilo podría ser suficiente ahora ya decidimos trombolizar porque repito una y otra vez está en tiempo y forma y ya descartamos los simuladores de evento vascular cerebral vale aquí hay que estar reevaluando el nis cada 15 minutos en la primera hora cada 30 minutos en las siguientes 6 horas luego cada hora hasta completar las primeras 24 horas hasta estos momentos Ahorita les voy a poner una neot que sirve para estar vigilando todo esto en urgencias signos vitales cada hora y evaluación continua en general para ver cómo está mejorando empezamos con un is que les gusta a lo mejor de 12 y paulatinamente va subiendo y puede llegar a que tenga un Isis de ocho o sea va va subiendo En cuanto a mejoría va bajando nis dos empezó baja 10 baja 8o y puedes llegar a cero deis verdad o sea eso hay que estar igualando en las primeras 24 horas vamos a ver la mejoría no hay un tiempo determinado como para decir reper funde o no el tiempo va a decir la clínica va a mandar claro también hay muchos que hacen algún eh ultrasonido dople tras craneal y estar evaluando el flujo de la arteria cerebral media que es la más común Les comento y que si mejora también va en correlación con la clínica pero vaya no es sumamente necesario si se tiene y si hay un experto se puede hacer ahora bien se tiene que estar preguntando si hay disponibilidad en UCI si la hay en ui se tiene que estar vigilando con todo lo que conlleva esto verdad en la unidad de cuidados intensivos que justamente es esto monitoreo cardíaco continuo porque Recuerden que puede ser algo cardioembólico una fibrilación auricular floter etcétera vigilancia neurológica estrecha las famosas metas del Ghost cap glucosa entre 80 a 180 Bueno o sea menos de 180 en pacientes hiperglucémico porque luego andan ahí doctor le subí la glucosa este a 120 porque andaba en 90 no no no O sea en hiperglucémico entre 80 180 la hemoglobina que se mantenga arriba de 7 G sobre decilitro que sature entre 94 98 por eh que tenga una normo eh un un sodio normal eh la evitar fiebre sumamente importante así como ponemos curva térmica en paciente con sepsis o o paciente febril en neurocrítico en en este caso en paciente con evento vascular o accidente cerebrovascular isquémico también por qué porque la fiebre aumenta la lisis o la muerte de las neuronas muy muy muy importante que tenga Confort que no tenga dolor que esté tranquilo que tenga una presión arterial adecuada para una buena presión de perfusión cerebral y que el CO2 lo mantenga entre 34 y 40 para evitar alteraciones en la regula de eh de las arterias y las venas cerebrales vale muy importante también y todavía no se acaba esto voy a dejar ahorita esta aquí pero ahorita voy a pasarme a otra infografía importante para el control de la presión arterial y otra para el monitoreo continuo vale porque eso es sumamente importante que lo sepan en urgencias sale detener la trombólisis y solicitar Tac de cráneo urgente si el paciente se deteriora neurológicamente Okay tenía un un nis de 12 y ahora tiene un nis de 20 de forma abrupta en por ejemplo de 15 minutos a 15 minutos en la primera hora o entre 30 y 30 de las siguientes 6 horas etcétera entonces se detiene la la la trombólisis O si ya se pasó la trombólisis pues se solicita un atack de cráneo urgente y lo que requiera Si requiere manejo avanzado de la via todo lo que requiera se le está administrando a mi paso si tiene cfal intensa o si tiene algún dato de hemorragia se tiene que detener la trombólisis va entonces Esta es la el algoritmo la imagen de ese algoritmo para la atención de paciente con EBC pero aquí no acaba aquí no acaba vale Okay Bueno Perfecto aquí no acaba voy a ponerlo un poquito más en grande por qué Para que ustedes vean todo un poco más claro Aquí está todo lo que habl en esta última parte eh Esta infografía es idea original de la doctora Carla Janet Muñiz Hernández que es mi amiga y aparte fue mi alumna ahorita ya no es ya no es mi alumna ya es una maestraza pero ella es la autora original de este algoritmo ahí le ayudamos con ciertos puntitos finos pero es idea original de ella Vamos a otra cosa importante vamos a detener esto y aprovechen en lo que cargamos la parte final de este video para darle una manita arriba para suscribirse si no están suscritos y justamente para eh poder hacerse miembros de este canal donde tenemos Material muy explícito acerca de manejo de paciente crítico y también sumamente importante que lo compartan con sus amigos y enemigos profesionales de la salud Gracias a todos los que están en el Live y gracias a todos a los que están viendo diferido este video ahora tenemos también esta infografía la cual nos va a ayudar muchísimo para el monitoreo el manejo del paciente con ev isquémico que siempre lo debamos de tener en cuenta parte de este algoritmo Esta es idea original del doctor Jesús Daniel López Tapia que es urgenciólogo del grupo etsa en Monterrey Nuevo León manejo del evento vascular cerebral isquémico o accidente cerebr vascular isquémico presión arterial cifras candidato a fibrinólisis ya lo vimos menos de 185 sobre 110 hay que bajarle con el fármaco indicado que ahorita vamos a tener ya por último las dosis eh Y las fusiones que se tiene que estar ministrando para controlar la presión no candidato a fibrinólisis Hay que ser permisivos disminuirla el 15% en 24 horas pero solo si hay una hipertensión más de 220 sobre 120 algunos marcan más de 240 sobre 120 pero hay que tratar de estar menos de 140 a 110 pero en 24 horas podríamos ser una meta bastante viable No hay que disminuirla esto a muchos les puede causar una locura Cómo cómo es posible que vamos a dejar un hipertenso aquí regularmente esos pacientes con esa autorregulación que están teniendo de la presión arterial están evitando la zona de penumbra y que aumente el terreno de isquemia si nosotros Le bajamos la presión no va a llegar sangre al tinaco y va a haber más isquemia cerebral en ese territorio que no se va a reperfusión glucémicos en pacientes que no tengan eh hiperglucemia o diabetes acuérdense que hay pacientes que pueden tener hiperglucemia sin necesidad de ser diabéticos o ser pacientes con diabetes Perdón en en forma aguda entonces 140 180 o un Rango entre 80 a 180 y lo más importante evitar cfl de glucosa menos de 70 o sobre todo menos de 60 acuérdense que eso aumenta aumenta las posibilidades de mortalidad en cualquier paciente crítico y ni se diga en secuelas en este tipo de pacientes temperatura normotermia en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico ahorita no vamos a hablar mucho del hemorrágico ya lo nombramos un poco ahorita nos estamos enfocando en el isquémico Vale y aquellos que lgan hipotermia solo en pacientes que estén seleccionados y que estén en centros de investigación porque inclusive hay datos de que la hipotermia puede aumentar la mortalidad de estos pacientes más coagulopatía etcétera entonces nosotros evitar fiebre a como de lugar y la trombólisis Ya lo habíamos comentado pero hacer énfasis en que ya que tengamos en tiempo y forma este paciente puerta aguja Es decir desde que pieza urgencias hasta que nosotros le estamos ad ministrando el trombolítico menos de 60 minutos o sea todo lo que vimos se tiene que hacer en menos de 60 minutos hacia la trombólisis O sea hay que ser rápido Hay que ser rápidos y oxigenación solamente se atá menos de 94 por para mantener entre 94 a 98 por. la hipoxemia es deleterea pero la hiperoxia también lo es soluciones considerar su uso solo en caso de hipotensión e o de hipovolemia y evitar las soluciones glucosas pueden dejar algún mantenimiento si les dejan en ayuno pero nunca reanimar o sobr reanimar con este tipo a este tipo de pacientes ahora esto es bien importante me importa cuando el paciente sea candidato a trombólisis si está muy hipertenso que muchas de las veces llegan como un mecanismo compensador hacia la isquemia cerebral aumento de la presión arterial es así les pueden llegar pacientes pueden llegar con 200 sobre 110 eh 210 sobre 120 y hay que bajarles para poder trombolizar losos ahora vamos justamente a poner el fármaco que Ustedes deben utilizar en caso de evento vascular cerebral ojo si el paciente no es candidato a trombólisis hay que considerar una trombectomía mecánica eh después de esas 4.
