Aula 3 - Introdução: complicações e questões legais (curso básico de anestesiologia veterinária)

[Música] a anestesia ela pode ter Impacto para toda a vida do paciente Eu brinco com essa frase fazendo uma modificação aí daquela frase do livro do Pequeno Príncipe Tu te tornas eternamente responsável por aquele que anestesias ou seja fez uma anestesia no paciente ele é para sempre o seu paciente porque existem muitas repercussões do procedimento anestésico e a nossa tarefa é mitigar as repercussões negativas e acentuar as repercussões positivas então desde a repercussão mais óbvia e que naturalmente todo mundo sabe que um dos grandes medos do procedimento anestésico é o medo do óbito do paciente

virar óbito por causa da anestesia os óbitos perioperatórios a gente tem diversos estudos esse aqui é um deles mostrando ele é relativamente raro dentro da anestesia moderna Então as taxas de mortalidade atualmente tem tem outro estudo mostrando que a gente tem taxa de mortalidade variando de 0,08 a 0,6 por. e isso considerando um Pool de paciente mais heterogêneo incluindo pacientes um pouco mais graves é claro que existe uma variação na mortalidade quando a gente pensa em pacientes mais graves e pacientes mais hígidos mais saudáveis que vão passar por cirurgias mais simples mas se a gente

pensar em linha Gerais o procedimento anestésico ele é bastante seguro Então esse aqui é um exemplo de um trabalho mostrando uma mortalidade perioperatória perioperatória é aquela mortalidade que não acontece só durante a anestesia mas também nas fases antes durante e depois da anestesia então mostrando aí 0,03% de óbitos dão uma taxa bastante baixa e existem fatores que predispõem a mortalidade a gente não vai entrar propriamente nessa discussão em mais detalhes agora mas eu sugiro que todos peguem esses artigos deam uma olhada que é importante então existem fatores naturalmente cirurgias eletivas eh contra não eletivas naturalmente

cirurgias não eletivas tem uma aqui uma ods rate uma razão de chances de óbito maior do que cirurgias eletivas naturalmente uma cirurgia eletiva ela pode ser agendada feita com mais tranquilidade uma não eletiva Mita das vezes é um paciente de urgência de emergência já com alguma complicação então naturalmente a gente observa uma razão de chances de óbito muito mais alta pro paciente que passa por uma cirurgia não eletiva a idade é um fator de aumento de mortalidade pré-operatória apesar de não ser proibitivo então a gente observa nesse estudo que há um aumento na mortalidade do

paciente mais idoso porém a gente não pode se deixar levar a impressão de que paciente idoso não pode ser anestesiado pode e frequentemente ele deve ser anestesiado por algum motivo pro tratamento da sua saúde então podendo inclusive prolongar a sua vida então é muito importante entender que idade inclusive as doenças não são fatores que condenam o paciente tá existe uma taxa de sucesso muito alta nesses animais desde que o procedimento seja bem feito a gente observa que um procedimento anestésico feito eh sem uma avaliação física pré-operatória o paciente tem muito mais chance de óbito n

pacientes de baixíssimo peso tem uma chance um pouquinho maior a existência de comorbidades como por exemplo uma anemia podem aumentar as chances de óbito então existem fatores e a gente vai discutir isso ao longo do curso também em equinos há estudos também de mortalidade pré-operatória as taxas também não são tão altas mas ainda assim são mais altas em geral do que em pequenos animais por uma série de dificuldades que a gente vai ver ao longo do curso na anestesia de grandes animais procedimento acaba se tornando mais complicado por vários outros fatores e existem fatores que

aumentam mortalidade como complicações pós-operatórias tipo de procedimento e a gente vai estudar Isso também ao longo do do do curso Então existem trabalhos também sobre isso em equinos em seres humanos naturalmente a gente tem muito mais informação do que em pequenos animais Esse estudo ele mostra o risco e a associação né entre hipotensão e injúria renal aguda pós-operatória então a gente começa a observar que o grande risco de um procedimento cirúrgico não é única e exclusivamente o óbito claro que o óbito é aquele que mais assusta aquele que mais traz eh preocupação mas a gente

deve se lembrar que ele não é o único fator eh associado com única complicação associada a um procedimento hipotensão e uso de determinados fármacos isso tudo pode levar por exemplo a complicações como uma injúria renal aguda naturalmente a cirurgia e anestesia ela elas devem sempre levar o menor tempo possível É claro que eu faço uma observação aqui de que ao menor tempo possível não é para que nada seja feito com pressa mas sim com o urgência urgência é diferente de pressa então a gente não atropela o procedimento a gente não queima etapa mas naturalmente a

gente trabalha com o menor tempo possível aqui tem um trabalho mostrando que procedimentos mais longos estão mais Associados a gente observa aqui no ods R mas a gente sabe isso na verdade nem nem nem impressiona muito esse dado é um dado importante ser demonstrado mas a gente já imagina que procedimentos mais longos estejam Associados a maior mortalidade Esse é um trabalho muito legal de 2013 do wch um trabalho que envolveu mais de 30.000 pacientes em que ele mostra que períodos de hipotensão ainda que muito curtos nesse gráfico ele mostra de 1 a 5 minutos procedimentos

aqui no eixo da ordenadas e no eixo das abscissas a razão de chances então pacientes que tiveram hipotensão tiveram mais chances de injúria renal de injúria miocar Então essa taxa de complicação anestésica ela nunca vai ser zero independentemente da sua exper ência habilidade diligência boa intenção o procedimento anestésico pode estar associado a injúria de um paciente então a nossa tarefa aqui é discutir formas de otimizar esse procedimento e de minimizar o risco de complicações não só complicações às vezes mais fáceis de a gente diagnosticar como uma injúria renal eh como uma dificuldade de cicatrização mas

também complicações que acabam sendo muito difíceis da gente discutir na medicina veterinária mas que se acontecem são descritas em seres humanos como por exemplo esse artigo mostra distúrbios do neurodesenvolvimento quando paciente é anestesiado na sua eh primeira infância eh isso também pode acontecer em pequenos animais e grandes animais enf animais exóticos animais em geral e é muito difícil da gente descobrir e investigar esse tipo de situação mas apesar da gente ter essa dificuldade nada nos isenta da responsabilidade de imaginar que o nosso procedimento anestésico possa trazer distúrbios a longo prazo desse paciente tá então eh

Hoje a gente vai discutir também em outros modulos mas hoje a gente sabe por exemplo que a técnica anestésica o uso de certos fármacos algumas abordagens podem estar associadas por exemplo na recorrência de um câncer na incidência de metástase Então existe isso aqui é só um exemplo de um estudo comparando duas técnicas anestésicas mas a gente sabe que são vários cenários existem diversos estudos a gente vai discutir isso aí também ao longo desse curso as complicações podem ser desde as mais sofisticadas e de racional fisiológico às vezes bastante complicado como eh questões muito simples mas

que trazem um problema muito grande por exemplo essa queimadura de colchão térmico que pode acontecer durante a cirurgia ou uma gastrite uma no caso uma úlcera gástrica causada pelo uso concomitante de antiinflamatórios esteroidais e não esteroidais princialmente os cães e os gatos são animais bastante sensíveis a essa pração aqui um paciente que recebeu uma sedação para realização de um raio x contrastado como a gente pode ver o bário no esôfago e esse bário a gente consegue observar que foi broncoaspirado Possivelmente paciente deprimiu demais e ele acabou bronco aspirando e a gente pode ver o bário

aqui já na traqueia na Carina e entrando em presencial então alguns aspectos legais do procedimento anestésico possão ser discutidos também precedente jurídico jurisprudência que já existe nessa senda é muito grande aqui é uma matéria já bastante antiga né mais de 10 anos já uma matéria em que mostra que a justiça condenou uma médica veterinária a pagar uma indenização por causa de um óbito por quê nesse procedimento né existe o relato aí desse esse caso quem procurar aí no Google vai encontrar eh a veterinária Inclusive sugeriu a realização ela alega que sugeriu a realização de exames

por parte da responsável a responsável ou o responsável não me lembro disse que não queria realizar e que se responsabilizava por isso E aí fica o Dito pelo não dito o animal veio a óbito e a veterinária foi condenada porque era a responsabilidade dela informar e exigir que precisava ser feito de maneira segura a gente vai ver isso na aula de avaliação pré-operatória então é muito importante a gente conhecer as nossas responsabilidades é importante que a gente se palte também eh na nossa prática na anestesia e em todos as outras especialidades na clínica geral ou

em qualquer área que a gente trabalhar também no que há de maior evidência científica Eu sugiro sempre que vocês tenham eh o hábito de leitura de artigos científicos e que vocês deem eh uma atenção especial aos guidelines as diretrizes as recomendações eh que são artigos feitos normalmente por painéis especialistas trazendo recomendações baseadas em evidências na anestesia a gente tem esse guideline de 2020 da American animal Hospital Association é um guideline bastante importante pra gente conhecer e discutir os guidelines de anestesia e monitorização para cães e gatos é também uma obrigação Nossa segundo resolução do Conselho

sempre que for realizar um procedimento anestésico de sedação qualquer procedimento terapêutico que possa oferecer risco iminente de reação diversa ou Morte como é uma anestesia como é uma sedação a gente deve documentar isso essa autorização e o consentimento deve ser assinado pelo responsável então é muito importante anestesia sedação cirurgia eh procedimentos de eutanásia todo tipo de procedimento que traga risco de reação diversa horm outra obrigação Nossa é o preenchimento da ficha anestésica muitas das vezes esse procedimento não é realizado por dificuldades técnicas relacionadas à infraestrutura em que o médico veterinário muitas vezes trabalha porém hoje

em dia principalmente por causa das Ferramentas digitais que a gente tem do celular do tablet dos eh do armazenamento de documentos em nuvem eh ou mesmo da boa e velha caneta com papel eh isso não nos isenta da gente preencher o durante todo o procedimento um pontuário dessa intervenção anestésica Esse é um documento exigido pelo conselho sugerido e pelo Colégio Brasileiro de anestesiologia veterinária e lá a gente vai anotar tudo que ocorreu dentro desse procedimento existem aplicativos hoje que fazem esse tipo de registro e que já deixam isso Salv em moven São alternativas muito boas

muito práticas isso pode ser feito no papel naturalmente também bom e seguindo as habilidades e competências associadas a anestesiologia tendo os objetivos de um procedimento anestésico eh na fase pré-operatória transmitir segurança pro tutor saber conversar debater explicar os casos passar e tudo que vai ser realizado com segurança construir uma relação de confiança já que naturalmente o tutor muitas vezes tá desesperado tá com medo e é natural Os animais são membros eh eh da família muitas vezes ou quando você trabalha com animais de produção ou animais de reprodução animais de grande valor existe um um grande

medo do responsável pelo animal de perder Já que esse animal é visto também como um bem entender as necessidades do do responsável e do paciente pra gente realmente ganhar de certa forma esse cliente trabalhar com ele com o máximo de confiança possível evitar os processos e melhorar o nosso serviço no trans operatório a gente vai lidar sempre com a tentativa de de manter homeostasia relaxar esse paciente pro cirurgião reduzir o sangramento possibilidade de infecção analgesia preventiva Enfim uma série de procedimentos que estão todos Associados à manutenção da homeostasia e que a gente consiga dessa maneira

atingir aqueles componentes analgesia relaxamento muscular e inconsciência um ou mais deles e no pós-operatório mais uma vez também continuar lutando para manter a homeostasia desse paciente restabelecer esse equilíbrio controlando do dor e náusea reduzindo as Chan De infecção e garantindo a sobrevida desse paciente sem comorbidades ou mesmo eh dando qualidade de vida para esse esse animal por exemplo num tratamento paliativo a gente também pode agir e com essa responsabilidade bom e a gente tem uma série de procedimentos motores habilidades motoras que são necessárias como por exemplo acesso vascular como manejo de vias aéreas a realização

de bloqueios loc regionais o manejo de equipamentos materiais a realiz dos procedimentos de emergência que a gente vai ter um módulo isso seria chamado das hard Skills que a gente deve desenvolver e habilidades cognitivas também de interpretação de exam de apoio diagnóstico tudo isso é muito importante a gente vai tentar trabalhar isso ao longo do nosso curso o suporte à vida e o apoio aos tutores E a equipe multiprofissional ele também vai se basear no desenvolvimento de soft Skills né que são aquelas habilidades que a gente deve desenvolver para quem trabalha com anestesia né na

verdade para todo médico veterinário que é a comunicação de mais notícias o planejamento de dos procedimentos trabalhar em equipe lidar com situação de pressão a gestão de crise né Eh desenvolver capacidade de liderança tudo isso é muito importante da gente desenvolver também eh questões como por exemplo dress code para um anestesista Como que você deve eh se portar Como que você deve se reportar comunicar com o cliente com as equipes isso tudo é muito importante da gente desenvolver né aprender a anestesiar aprender a cedar aprender a fazer uma analgesia enfim se tornar um médico veterinário

não depende única e exclusivamente de você aprender a parte prática da profissão relacionada ao tratamento ao diagnóstico e tratamento das doenças mas também uma série de outras competências e habilidades e para onde que vai essa nossa especialidade anestesiologia veterinária difícil saber mas o que a gente vem observando é que novas as tecnologias novas abordagens vem sendo implementadas na veterinária a gente observa isso na medicina claro que com um avanço muito mais rápido mas o que a gente vê é que a engenharia biomédica a programação a pesquisa farmaceutica interdisciplinaridade a atuação de profissionais eh de forma

mais conjunta né o trabalho em equipe e principalmente o avanço do conhecimento a divulgação Científica vem trazendo mudanças na nossa rotina a gente trabalha com perfis de de abordagem do paciente cada vez menos invasivos menos lesivos menos traumáticos menos Associados a risco um exemplo clássico a tentativa de substituição apesar das limitações que não vem ao caso a gente discutir eh de técnicas mais invasivas como por exemplo sangante que era um catéter que a gente conseguia aferir dentre outras variáveis o débito cardíaco e hoje a gente consegue trabalhar de maneira não invasiva com o ecocardiograma trazendo

muito mais segurança pro paciente e informações também também bastante confiáveis e não só isso a própria informática ela vem trazendo uma revolução dentro da nossa área né os algoritmos a inteligência artificial machine learning eh são ferramentas que vemm sendo implementadas na nossa rotina E que prometem bastante a gente já observa ã na nas revistas científicas a divulgação de resultados bastante sólidos bastante consistente do uso dessas ferramentas dessas tecnologias dentro da anestesia como por exemplo sistemas de anestesia para alça fechada em alça fechada administração de fluido em Sistemas de alça fechada essa é uma área bastante

prolífica né E muito promissora da Medicina e da medicina veterinária em geral inclusive um campo de atuação que vem sendo pouquíssimo ocupado pelos médicos veterinários que eu sugiro a todos que tenham interesse que invistam nessa área porque realmente uma área que promete bastante tem uma carência de mão de obra tendo da veterinária muito grande é importante que a gente entenda que apesar da gente ter limitações dentro da nossa prática muitas vezes ah a gente precisa saber trabalhar com o que a gente tem com as medicações com as tecnologias com o que a gente tem essa

frase do livro do Marcel prus A verdadeira viagem de descobrimento não consiste em procurar novas paisagens sem M ver com novos olhos eu coloco a foto do meu filho aí e porque a criança ela mostra muito isso pra gente como que ela consegue olhar com um olho muito mais ativo muito mais inventivo do que nós adultos que olhamos de uma maneira muito mais rígida então cabe a gente olhar o cenário em que a gente tá inserido ainda que ele não tenha tanto recurso tecnológico mas a gente consegue fazer um ótimo trabalho mesmo que a gente

não tem a disponibilidade de todas as ferramentas mais tecnológicas mais caras e e trabalho num cenário um pouco mais simples mas é possível fazer um bom procedimento anestésico em vários tipos de cenário desde que a gente tenha o conhecimento e as comp ências associadas em relação à segurança de procedimentos cirúrgicos e os checklists são um componente essencial do procedimento cirúrgico a própria ficha anestésica de certa forma ela funciona como um checklist um checklist são se a gente pode até considerar uma inovação dentro da Medicina relativamente recente então um uma das descrições muito legais do desenvolvimento

do checklists dentro da Medicina vem do do desse médico Dr atu gand e tem um livro que eu sugiro a leitura que se chama eh the checklist Manifesto ele já tem traduzido em português eu confesso que eu não me lembro agora o título eh em que ele foi traduzido mas é um livro uma leitura muito interessante que mostra de onde esse médico buscou a inspiração para produzir essas ferramentas que hoje eh são consideradas essenciais em qualquer procedimento já que elas são muito simples baratas eh rápidas qualquer um pode fazer desde que um checklist bem desenvolvido

tenha sido eh disponibilizado qualquer um pode realizar esse checklist e eles já demonstraram a sua eficácia não só em outras áreas eh até Da onde veio essa inspiração como por exemplo a Aviação Civil eh a engenharia mas também na própria medicina como ele mostra num artigo publicado que o uso de checklist reduziu mortalidade perioperatória então ah os pontos Chaves desse módulo são eh a gente entendeu um pouquinho da evolução da anestesia de onde a gente veio e para onde a gente provavelmente vai os conceitos de anestesia balanceada tranquilização sedação analgesia multimodal anestesia balanceadas são muito

importantes entender as fases do procedimento que a gente vai discutir em mais detalhes a avaliação pré-operatória a medicação pré anestésica indução manutenção e Recuperação refletir e discutir as possíveis complicações pré-operatórias e segur e e aspectos da Segurança do paciente e as nossas obrigações legais sur qualquer dúvida só entrar em contato tem aí se você gostou do vídeo dá um like se inscreve no canal e compartilha esse [Música] conhecimento