Hola a todos y bienvenidos a un nuevo capítulo de El artículo. Hoy revisaremos esta publicación acerca de enfermedad tromboca venosa. Este video fue patrocinado por MD English, una plataforma de inglés diseñada exclusivamente para médicos en donde su programa se desarrolla en torno a todo lo que es la terminología médica y sus patologías.
Por ejemplo, dentro de su programa vas a poder encontrar terminología relacionada con todo lo que son las enfermedades tromoembólicas venosas, tal cual como las que vamos a analizar en este video. Si después de revisar su programa estás interesado en adquirir el producto, con el código TMI25 vas a obtener un descuento muy especial. Cuando hablamos de enfermedad tromoa venosa, nos estamos refiriendo al tromoismo pulmonar y a la trombosis venosa profunda.
Los fenómenos trombo en otras partes del sistema circulatorio venoso se abordan aparte. Respecto a la enfermedad tromoa venosa, podemos decir que es muy prevalente. Uno de cada 12 adultos lo va a presentar en su vida, lo cual conlleva a que hayan aproximadamente 10 millones de diagnósticos nuevos cada año.
En las edades más avanzadas es más común que se presenten los hombres, mientras que en edades tempranas es más común encontrarlo en mujeres, principalmente debido a que tienen factores de riesgo específicos como van a ser el uso de los anticonceptivos orales y el embarazo. Además de esto, existen otros factores de riesgo para presentar esta enfermedad, los cuales vamos a dividir en aquellos que son transitorios y aquellos que son permanentes. Dentro de los transitorios vale la pena recordar la hospitalización prolongada por más de 3 días o la cirugía general, especialmente aquella que requiere de anestesia general por más de 30 minutos.
Mientras que en los persistentes vamos a tener las coagulopatías, las cuales pueden ser congénitas o pueden ser adquiridas, como sería el caso del síndrome antifosfolípido o las neoplasias. Ambas enfermedades van a tener una presentación muy inespecífica, razón por la cual para su diagnóstico vamos a hacer uso de unas escalas predictivas. El uso de estas escalas va a ser para determinar si hacemos la toma de una imagen que nos permita confirmar la enfermedad o hacemos uso de un paraclínico que es el dimero D.
El D es un producto de degradación del fibrinógeno. A la hora de interpretarlo podemos tener tres aproximaciones diferentes. Un punto de corte fijo como sería 500, el algoritmo Gears o el ajuste por la edad a partir de los 50 años.
Y es importante recordar que este parámetro no es útil cuando el paciente ya está con anticoagulación. Ahora bien, cuando nos enfrentamos entonces a la trombosis venosa profunda, partimos de algunos síntomas que nos pueden orientar, como puede ser el edemón unilateral, el dolor, los cambios en la coloración de la piel o la aparición de venas varicosas nuevas. Hacemos como nos mencionaba Andrés, las escalas pretest.
En este caso hacemos un WS y a partir de este resultado o haremos el dimodo D o tomaremos entonces un dopler de compresión de los miembros inferiores. Este doppler si lo nos permite evaluar tanto circulación proximal como distal y es negativo, nos descarta con tranquilidad la enfermedad. Si por el contrario solo fue posible la evaluación de la circulación proximal, será necesario un nuevo control imagenológico en una semana.
Si efectivamente entonces confirmamos la presencia de la trombosis, en caso de que sea trombosis proximal, tendremos indicación de anticoagulación y cuando es trombosis distal se deberá individualizar. En cuanto a lo que es el tromboismo pulmonar, este puede presentar manifestaciones como lo serían disnea, dolor torácico, hemoptisis o síncope. Dado que es una presentación que se puede acompañar con otras enfermedades de alto riesgo, es obligatorio realizar un electrocardiograma y una radiografía para descartar otros diferenciales.
Si efectivamente tenemos la sospecha del TEP, lo que debemos hacer nuevamente es un score de wells, el cual nos va a dir a los pacientes en probabilidad baja, intermedia o alta. Los de probabilidad baja o intermedia se les va a tomar el dimero D, mientras que a los de probabilidad alta se les va a tomar la imagen diagnóstica, que en este caso la elección va a ser el angiotac. Sin embargo, en aquellos pacientes que no podamos hacer esta imagen por deterioro de la función renal o por alergia al medio de contraste, debemos recordar que existe la posibilidad de la gamagrafía ventilación, perfusión, recordando que para su uso es necesario que el paciente tenga un parénquima pulmonar completamente normal.
Si confirmamos el diagnóstico del tromoismo pulmonar, el manejo y el sitio en donde lo vamos a manejar va a depender de la estratificación del riesgo. Los pacientes de alto riesgo van a ser aquellos que tengan inestabilidad hemodinámica derivada del tromoembolismo pulmonar. Aquí incluimos a los pacientes con paro cardiorrespiratorio, a los pacientes con choque obstructivo o a los pacientes que tengan hipotensión sostenida entendida como una presión arterial sistólica menor a 90.
Estos pacientes requieren de vigilancia en la unidad de cuidados intensivos y su manejo va a ser con trombolis sistémica o guiada por corcatéter, además de la anticoagulación, aclarando que en este grupo es el único en el cual vamos a preferir la heparina no fraccionada. Los pases que no entran dentro de esta definición haremos escalas como son el PSI, el PSI simplificado o el ESTIA que nos permiten ubicarlo en un riesgo bajo o un riesgo intermedio. En general, los pacientes de riesgo bajo no van a requerir conductas adicionales más allá de la anticoagulación.
El paciente de riesgo intermedio sí requiere un estudio complementario con biomarcadores como son la troponina o los péptidos natoréticos y un estudio con un ecocardiograma. Esto porque nos clasifica dos grupos aparte que son el riesgo intermedio bajo y el riesgo intermedio alto. Este último grupo es aquel que tenga tanto disfunción de ventrículo derecho como alteración de biomarcadores, siendo importante porque la vigilancia de esos pacientes debe ser en unidad de cuidados intensivos, mientras que el paciente con riesgo intermedio bajo puede ser vigilado en piso.
Ahora bien, respecto a la anticoagulación, en general, en la mayoría de pacientes vamos a usar los anticoagulantes de acción directa. Estos han demostrado ser no inferiores respecto a la war farina en cuanto a su eficacia y ser superiores en seguridad en lo que tiene que ver con sangrado intracarneal y sangrado fatal. Destacamos que esos son de administración oral.
Por ejemplo, lo que es Riveroxaban, Edoxaban y Apixaban pueden ser administrados a través de sonda nasogástrica. Davidatrán y Edoxaban requieren antibiolación previa durante 5 días con heparinas. Por el contrario, Rivaroxaban y Epicaban pueden ser iniciados de forma inmediata.
Los estudios no demuestran que alguno sea mejor que otro. Su elección depende del paciente y realmente de las preferencias del médico. Si bien Sebas nos menciona que el anticoagulante de elección va a ser precisamente los dox, hay ciertas poblaciones en las cuales la evidencia del uso de los mismos no es la mejor y en estas poblaciones podremos o preferir otro anticoagulante o incluso indicarlo, en cuyo caso vamos a tener como opciones la guarfarina o la heina bajo peso molecular.
Algunos ejemplos de estas poblaciones incluyen a las mujeres embarazadas en donde vamos a preferir la heparina bajo peso molecular. Las mujeres que usan anticonceptivos, si bien sí son candidatas a doax, vale la pena destacar que no se les debe suspender el anticonceptivo, ya que esto puede aumentar el riesgo de sangrado menstrual. Y e idealmente, posterior a finalizar la anticoagulación, se debe cambiar el anticonceptivo a uno de menor riesgo trombótico que no contenga estradiol.
En el síndrome antifosfolípido, los dox elección. Vamos a utilizar la guarfarina, ya que con doax hay un mayor riesgo de recurrencias trombóticas arteriales. En las neoplasias, en casi todas podemos utilizar los doc.
Sin embargo, en aquellas que sean gastrointestinales, endoluminales o uroteliales, vamos a preferir las heparinas de bajo peso molecular. Y finalmente, en la población que tenga alteración de la función renal, si bien por recomendación FDA podemos utilizar todos hasta tasas de filtración de 15 y apxaban incluso por debajo de esto, normalmente utilizamos todos hasta tasa de 30, a pizza hasta tasa de 15 y por debajo de 15 o heparina o guarfarina, aclarando que el artículo se decanta por el uso de la guarfarina. Algo importante a recordar es que si el paciente está en el primer mes del episodio tromoembólico venoso y tiene alguna contraindicación absoluta para la anticoagulación que sea transitoria, es en este escenario en el cual vamos a considerar el uso del filtro deacaba inferior.
¿Por cuánto tiempo vamos a dejar al paciente anticoagulado? ¿Esto de qué va a depender? Entonces, aquel paciente que tiene factores transitorios son 3 meses, pero aquel paciente que tenga factores persistentes va a ir desde antiagulaciones indefinidas hasta antigulaciones individualizadas según sea el caso.
Finalmente, las complicaciones relacionadas. En la trombosis venosa profunda está el síndrome postrombótico y en el embolia pulmonar encontramos la hipertensión pulmonar secundaria al tromboismo crónico. Con esto terminaríamos este capítulo de El artículo.
Esperamos que les haya gustado y como siempre son ustedes quienes eligen cuál es el artículo que vamos a revisar el próximo mes. Tenemos esta opción acerca de aproximación del paciente con diarrea por clustrión difícil publicado en C Medic Communication. o tenemos esta opción de prediabetes publicada en el Yama.
