Live das novas diretrizes de dispositivos cardíacos implantáveis 2023

Olá pessoal boa noite 8 horas em ponto a gente vai aguardar o pessoal entrar hoje a gente vai falar nessa Live sobre a nova diretriz brasileira né de dispositivos cardíacos implantáveis lembrar que a última diretriz feita pela sociedade brasileira de Cardiologia pela sobrac ela era de 2007 então bastante antiga e a gente já sentia aí uma necessidade grande de fazer essa atualização É lógico que o nosso objetivo é que hoje não é esgotar essa diretriz é uma diretriz de mais de 80 páginas Então na verdade para gente conhecer uma diretriz e internalizar aquele conhecimento importante

que a gente leia e se no primeiro momento o público ainda não tiver com muito tempo para fazer a leitura da diretriz que é uma diretriz com mais de 80 páginas como eu falei a gente tá liberando hoje a gente liberou a primeira parte do post que eu mesmo escrevi sobre a diretriz e a gente amanhã ou depois deve liberar a segunda parte então para quem não me conhece meu nome é Pedro Veronese eu sou cardiologista ritmologista e eletrofisiologista pela cor sou um dos colaboradores do Cadu papers escrevo boa parte do conteúdo de arritmia do

site Então queria agradecer a presença de vocês desejar uma boa noite e a nossa ideia aqui é comentar os principais tópicos da nova diretriz as coisas que chamaram mais atenção as que eventualmente modificaram e vou convidar vocês para participar aí da dessa Nossa desse nosso bate-papo fazendo perguntas questionamentos e por aí afora Então pessoal para quem tá aí mais antenado sabe que agora nessa semana foi liberada né foi divulgada foi publicada a nova diretriz de dispositivos cardíacos implantáveis da SBC da sobrar que da Sociedade Brasileira de cirurgia cardiovascular então é um trabalho um conjunto dessa

sociedades um trabalho que foi coordenado pelo querido Dr Ricardo Alckmin lá do do Incor né tive o prazer na época que eu estava fazendo residência lá de estar com ele uma pessoa realmente muito querida Então esse essa diretriz eu tô com ela aberta aqui para destacar alguns pontos que eu acho mais importante E aí vocês vão trazendo perguntas questionamentos para a gente fazer esse bate-bolo mais interessante possível Ok então pessoal é primeiramente eu gostaria de falar um pouquinho da doença do nosso nos alvo então a diretriz Ela traz para a gente o conceito de doença

do nosso sinusal e as principais indicações de marca-passo a doença do nosso sinusal aqui alguns conceitos relativamente básicos mas que são importantes primeiro diferencial que é disfunção do nosso inusal e doença do nosso sinusal então se eu tenho nós temos algo que não está de forma adequada Mas eu sou assintomático e Pedro como é que eu vejo isso né então eu tenho um Eletro eu tenho holter onde eu tenho pausa assim nos ais aonde eu tenho bradicardia sinusal aonde eu tenho escapesionais provavelmente eu tenho uma doença desculpa provavelmente eu tenho uma disfunção do nosso sinal

isso pode ser causado por doenças como Chagas pode ser causado por medicações pode ser causado por distúrbios eletrolíticos E por aí a fora então quando eu olho para o elétron e percebo uma pausa uma bradicardia um escape provavelmente ou Possivelmente eu posso estar no contexto de uma disfunção do nosso inusal quando essa disfunção ela vem associada a sintomas Então esse indivíduo tem cinco que tem pré 5 e aí a gente dá o nome de doença do nosso e nos alma então doença do nosso sinusal é a disfunção mais sintomas Então esse é um conceito importante

que que eu gostaria de destacar sobre esse tema é muito frequente na prática clínica nós pegamos holters e esses soltes tem lá algumas pausas de dois segundos de 2,5 segundos e isso na maioria das vezes não quer dizer absolutamente nada são pausas absolutamente assintomáticas e a gente não deve fazer absolutamente nada com isso não é frequente esses pacientes serem encaminhados por nosso consultório às vezes com indicação inclusive de marca-passo tá então pausas menores que 3 segundos não costumam dar sintomas elas são achados normais no rosto e o que nós devemos fazer orientar o paciente sobre

a benignidade do quadro e acompanhá-lo eventualmente se tiver alguma droga cronotrópica negativa desnecessária você pode reduzir a dose suspender E por aí afora quando nós temos pausas maiores que 3 segundos e elas estão associadas a sintomas então aquele indivíduo tem uma pausa de 4 Segundos de 5 segundos associada a pré 5x5 isso é relevante se não houver uma causa reversível está indicado implante do marcapasso ou às vezes tem uma causa reversível o paciente usa o colírio de timolol mas a gente conversa com oftalmologista desse paciente e ele fala o seguinte olha Pedro se a gente

suspender essa medicação o paciente vai ficar cego não tem outra opção eu vou implantar o marcapasso Porque apesar de ser uma causa reversível ela não é passível de ser removida Então isso é fundamental então pausas acima de 3 segundos com sintomas e eu correlaciono esses sintomas com a pausa e for de uma causa não reversível eu vou indicar o marcapasso isso a diretriz anterior já falava mas a diretriz traz um detalhezinho aqui bastante interessante a partir de quantos segundos uma pausa assintomática no holter deve ser considerada para indicação do marcapasso Então vou dar o exemplo

para vocês imagina que eu tenho um idoso que teve umas cinco umas cinco petromática com ferimento importante e tá internado eu coloco um holter nesse paciente e esse paciente ele tá lá corronta e eu flagro pausas maiores que 6 segundos só que durante o holter o paciente estava assim automático ou seja ele teve cinco peplí Clínica Mas ele tem pausas maiores que 6 segundos assintomática nesse cenário então pausas maiores que 6 segundos mesmo que seja automáticas nesse paciente que teve síncope eu devo considerar para o implante de marcapasso Então esse valor de 6 segundos é

uma novidade que a diretriz traz e algo relevante para quem faz a arritmia para quem faz a parte de marcapasso então eu gostaria de destacar isso quando a gente fala da doença do nosso sinusal Essa questão aí do 6 segundos então a diretriz coloca assim ó cinco inexplicada quando houver documentação de pausa se usar o maior que 6 segundos mesmo que assintomática está indicado implante do marcapasso classe 2B nível de evidência C tá então de doença do nosso ilusão que eu gostaria de destacar para vocês é isso partindo para os bloqueios ventriculares que são muito

frequentes na prática Clínica uma das principais indicações de marca-passo definitivo aquelas indicações clássicas não modificaram Então venha ver de segundo grau no avançado bavt de causa não reversível não tem uma causa reversível por trás o paciente tem um bloqueio de segundo grau para frente tá indicado o marcapasso até aí não houve nenhuma modificação tudo certo nada comentar se eu tenho uma causa reversível eu tiro essa causa resolveu o bloqueio e o paciente não precisa daquela medicação ou Eu tratei aquela hipercalimita resolvido morreu o assunto Ok então o que que eu gostaria de destacar para vocês

em relação aos bloqueios ventriculares dois pontos importantes que modificar em relação à diretriz de 2007 no passado quando o paciente fazia um bloqueio átomo ventricular na vigência de uma Síndrome Coronariana Aguda a gente aguardava até duas semanas para a indicação do implante do marcapasso definitivo então o paciente fez lá um infarto de parede anterior evoluiu com bloqueio átomo ventricular Total você mandou ele para hemodinâmica abril a coronária mas ele continua bloqueado a gente aguardava até duas semanas agora o tempo é de o tempo de espera para que haja reversão desse bloqueio ato ventricular Total ele

reduziu então pela por essa nova diretriz em até cinco dias se não houver a reversão está indicado o implante do marcapasso definitivo então destaca esse ponto porque é uma novidade uma outra coisa importante que lá em 2007 a gente não falava em relação a Tab então o paciente com tave a gente sabe que a colocação transcateter da prótese alvar aórtica ela pode muitas vezes lesar o sistema de condução eventualmente o ramo esquerdo ou eventualmente o festivis né lembrar que o sistema de condução ele passa entre um anel mitralótico então quando eu estou dilatando a prótese

da vovó Ótica eu posso lesar o sistema de condução E aí quanto tempo eu devo esperar eu devo observar esse paciente com um bloqueio afroventricular Total ou eventualmente um bloqueio intravendricular para indicar a colocação do marcapasso definitiva Então esse é um ponto que a diretriz traz que é importante eu destacar Então olha aqui ó até 48 horas após o implante da tave se mantiver o bloqueio afro ventricular tá indicado então eu vou destacar aqui para vocês aqui ó bem havia avançado ou bloqueio de ramo alternante apostave persistente por pelo menos 24 a 48 horas está

indicado marca-passo definitivo classe 1 nível de evidência B tá então para tarde até 48 horas eu vou observar não houve a reversão daquele bloqueio atroventricular Total tá indicado marcapasso daquele B avançado tá indicado marca-passo para Síndrome Coronariana Aguda até cinco dias tá então esses são dois é tópicos importantes que a diretriz traz o outro uma outra questão relevante para quem faz essa parte de de marca-passo de Brade arritmias em relação ao bht é congênito tá então Aqueles indivíduos que nascem com bloqueio átrio ventricular total e não tem indicação de colocar o implante lembra aquelas indicações

clássica então o paciente que está evoluindo com insuficiência a cronotrópica prolongamento do intervalo qt é pacientes que têm arritmias ventriculares no esforço esse paciente mesmo pequenininho criança tá indicado marcapasso mas esse paciente é totalmente assintomático não tá dilatando o coração não tem prolongamento intervalo que tem não tem a gente mesmo matricular não tem ciência cronotrópica eu vou observando esse paciente muitas vezes sem marcar passo geralmente é um escape alto um qrs mais estreito esse paciente você coloca ele na esteira ele tem um momento de frequência adequado O que que a diretriz coloca aqui bloqueia o

átomo tricicular total de terceiro grau congênito em adultos maiores que 18 anos mesmo que assintomático está indicado o implante e marcapasso classe dois a nível de evidência B Ok então gostaria de destacar esses tópicos quando a gente fala dos bloqueios através do triciculares quando a gente vai para os bloqueios intraventriculares Então os bloqueios de ramo né parte a gente já discutiu quando a gente falou de tave então se eu coloco uma tave no paciente e ele evolui não com bloqueio atroventricular agora mas com bloqueio de ramo e esse bloqueio de ramo ele persiste tá indicado

marca-passo então o que que a diretriz Coloca ela coloca o seguinte ó bloqueio de ramo esquerdo novo persistente com qrs maior que 150 milissegundos por mais de 48 horas a bola tá ali na presença de um intervalo PR maior que 240 milissegundos ou bloqueio de Ram esquerdo novo persistente com qrs maior que 150 milissegundos por mais de 48 horas após tablet mesmo na presença de um intervalo PR normal eu vou indicar marca-passo vai modificar só o nível de evidência então no primeiro cenário né que o intervalo PR aumentado classe 2B nível de evidência b e

no segundo cenário com o intervalo PR normal classe 2B de indicação nível de evidência C Ok então essas esses bloqueios atroventriculares e esses bloqueios intravendriculares relacionados a Síndrome Coronariana Aguda e Mais atualmente o implante da tábi da válvula transcateter isso é bastante frequente quem faz isso quem tá em centro de excelência está vendo esses pacientes né botou lá atave evolui com bloqueio de ramo Putz E aí vamos observar quanto tempo para indicar o marcapasso Então até 48 horas aí ok vamos continuar Então pessoal vou falar agora um pouquinho da síndrome de da hipersensibilidade bom cinco

privados Vagalume modificou nada tá raríssimo a gente precisar colocar marcapasso então é classe 2B para aqueles pacientes que têm mais de 40 anos tem cinco que recorrente vasovagal com componente Card inibitório importantes 2007 então a gente costuma colocar marca-passo em cinco Pilares legal resposta não mesmo quando o componente Card inibitório é importante pausas acima de 3 segundos sintomáticos e por aí afora então assim que precisam ser recorrentes precisam ser refratárias precisam ser indivíduos acima dos 40 anos de idade precisa ver um componente caso inibitório importante na prática esses pacientes são muito raros da gente encontrar

aí no dia a dia OK então para cinco Pilares no vagal não tem grandes novidades para Agora não é mais cinco evasivo legal aí hipersensibilidade do seio garantido é aquele indivíduo que é o manipular o seio carotídeo seja fazendo a barba abotoando a camisa colocando a gravata e por aí fora Ele tem cinco e com componente cardio inibitório importante faz pausas longas acima de 3 segundos nesses indivíduos com hipersensibilidade do seio carotídeo com componente cardio inibitório importante a indicação do marcapasso é classe 1 se eu documentar essa pausa de forma espontânea como é que seria

isso eu coloco um corda no meu paciente então monitorando ele lá 7 14 21 30 dias e ele tá lá no dia a dia dele fazendo a manipulação da do seio de fazer uma barba ajustando nada gravata e o documento uma cinco e a hora que eu vou olhar o monitor ele fez lá uma pausa Então essa é uma documentação espontânea classe um dedicação de marcapasso se eu faço essa documentação no laboratório né de autonomia lá no tipo de teste fazendo a compressão do seio carotídeo Classe 2 A não é uma não é uma documentação

espontânea ela foi provocada pelo exame mais classe dois a tá claro pessoal Então isso que eu queria destacar para vocês em relação a hipersensibilidade do seu carotídeo e das cinco pivôsovagal vamos continuar aqui diretrizes é longa veja nosso objetivo aqui não é é esgotar a diretriz não vai ficar um negócio muito longo e chato para vocês apneia do sono o outro tema importante bastante atual que essa diretriz destaca é muito frequente paciente com a pilhado solo importante o Iah acima de 30 fazendo muitas apneides pacientes fazerem bradetimismo durante o sono muito frequente você coloca o

holter pega lá pausas importantes bloqueios atroventriculares escapes e aquilo ali assusta bastante não é frequente esses pacientes aparecerem no nosso consultório e Alguém já ter falado de marca-passo que ele indicar marca-passo nesses pacientes a diretriz coloca de forma bem clara Brade arritmias causadas por apneia do sono são tratadas com o tratamento da apneia do sono e não com marcapasso Ok vou destacar aqui o que a diretriz coloca pacientes com Brad arritmias noturnas sem cardiopatia significativa assintomáticos no período de vigília com síndrome da apneia obstrutiva do Sono Nos quais não foi realizado o tratamento específico o

implante de marcapasso é classe 3 é contra indicação absoluta vou tratar apneia desse paciente muitas vezes com setup e provavelmente a regra é que essas Brad arritmias elas desaparece tá claro pessoal alguma dúvida do que a gente discutiu até agora alguém quer fazer alguma pergunta aí já discutimos então doença do nosso anzol quer discutimos bloqueios mantriculares bloqueios entraventriculares as hipersensibilidade vagal e apneia do sono alguém tem alguma dúvida lembrar que isso tudo que eu tô falando para vocês a gente a gente não eu escrevi dois posts para vocês o primeiro já tá lá no site

do pessoal do cardiopapers Resumindo isso tudo para vocês a gente condensou lá quase 90 páginas da diretriz em pouco mais dois posts aí de seis sete páginas então a gente condensou aí para vocês darem uma olhada nisso aí OK uma outra novidade o pessoal tá perguntando se vai ficar gravado vai ficar gravado o pessoal vai ficar gravado uma outra novidade que essa diretriz traz que é um assunto muito quente atual importante que lá em 2007 a gente não falava é a respeito da estimulação Direta do sistema de condução é a gente sabe que aqueles pacientes

que a gente estimula o ventrículo direito de forma crônica o que que é estimulação crônica do VD os trabalhos mostram que estimulação do VD por mais de 40% do tempo então eu tenho mais de 40% Ou coloca um router nesse paciente e mais de 40% das das ativações do VD são relacionadas ao marca-passo ou seja são ativações Marca passadas é isso é ativação do VD é exuberante importante e isso a médio e longo prazo numa porcentagem dos pacientes e variável a depender do estudo que você olhe esse paciente pode evoluir com disfunção ventricular pode evoluir

com insuficiência cardíaca com dilatação com perda de função do ventrículo esquerdo então a gente sabe desculpa que a estimulação crônica do ventrículo direito ela pode ser deletéria e a observação desse fato fez com que os arqueologias os marcar passistas os eletrofisiologistas tentassem descobrir uma forma de fazer uma estimulação do sistema de condução mais fisiológico então ao invés de você colocar o cabo do eletrodo lá na ponta do ventrículo direito como sempre se fez aparecer aquele Eletro clássico com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo isso tá modificando pessoal então provavelmente você que trabalha em emergência que

vai ver radiografia de paciente com marca-passo vai falar mas tá estranho esse a posição desse eletrodo porque os macapácistas os cirurgiões cardíacos eles estão procurando locais de estimulação mais fisiológica ou seja colocar o eletrodo em cima do rizz às vezes em cima do ramo esquerdo para você utilizar o sistema de condução e produzir uma ativação ventricular mais fisiológica Ok vou ler um trecho aqui da diretriz que eu acho bastante interessante para vocês entenderem esse problema aqui olha o remodelamento é a consequente disfunção ventricular esquerda promovidos pela desincronia associada a estimulação artificial do VD são desfechos

que justificam a busca por sítios alternativos para a estimulação e pacientes com Brad arritmias que necessitam de estimulação ventricular artificial dessa forma dessa maneira a busca por uma forma de estimulação artificial que mantém o sincronismo e interventricular além da correção da Brade arritmia é uma necessidade de relevância clínica que vem sendo remetida a chamada estimulação fisiológica então o que que é estimulação fisiológica para você que nunca ouviu esse termo é a busca dos arritmologistas dos eletrofisiologistas dos marcapassistas dos cirurgiões cardíacos por uma estimulação mais próxima do normal ou seja ao invés de colocar o cabo

do eletrodo lá na ponta do VD colocar direto no sistema de condução ou lá no rins ou no ramo esquerdo e essa é uma tentativa e cada vez mais vocês vão ver esses pacientes com esse tipo de estimulação O que que a diretriz coloca para esse tipo de estimulação fisiológica então na doença do nosso sinusal com indicação de marca-passo convencional em paciente com retardo de condução e traventricular posso fazer a estimulação fisiológica os pacientes com fa permanente com indicação de ablação do noav veja paciente que eu vou fazer ablação do OAB esse cara vai ficar

sendo estimulado o ventrículo direito pro resto da vida e mesmo que esse paciente não tenha disfunção ele tem chance de evoluir então eu vou fazer a ablação do 9 e botar o marcapasso nesse paciente Opa estimulação fisiológica é interessante para esse paciente ou naquele paciente que tem um bloqueio átomo ventricular Total mesmo sem disfunção do ve já se preconiza ainda classe 2B porque a gente precisa seguir esses pacientes a média longo prazo para saber a evolução há mais tempo mas já se preconiza como classe 2B de ao invés de colocar o eletrodo lá no na

ponta do VD e fazer uma estimulação que vai produzir desincronia de você procurar uma estimulação mais fisiológica tá então esse é um tema bastante atual é bastante frequente quem trabalha com arritmia os cardiologistas vão começar a indicar esse tipo de procedimento e a receber pacientes no seu consultório com esse tipo de dispositivo ok o outro tópico bastante relevante que também é uma novidade dessa diretriz é a estimulação sem cabo eletrodo são marcapassos que não tem cabo Tá eles são conhecidos como lidilessimulação sem cabo eletrodo a gente sabe que a parte mais vulnerável do marcapasso são

os eletrodos que dão disfunção que fraturam que perdem linear então o eletrodo ele pode ser um problema quando eu quero fazer um implante por infecção eu posso ter aderência dos cabos eu posso ter dificuldade com vias venosas para implantar o meu marcapasso Então os cabos dos marcapasso sempre foram a parte do sistema Mais vulnerável Então os laboratórios os pesquisadores pensaram desenvolver um dispositivo sem cabo Na verdade ele faz estimulação ventriculares exclusiva né quem já viu são geradores pequenos que ficam lá dentro do ventrículo direito e estimulam Eles ainda são utilizados no grupo pequeno de pacientes

a indicação restrita mas é importante que vocês saibam que isso existe tá para pacientes muito selecionados Então esse é um tema mais importante agora eu diria que a gente vai chegar no momento dos dois momentos mais importantes da diretriz que são os recincronizadores e os cards destiladores implantáveis então o ponto alto da diretriz as grandes avanços de tudo mais são esses dois segmentos aqui recincronização cardíaca e os desfibriladores apesar da última diretriz sei lá de 2007 ou seja 16 anos atrás as indicações clássicas dos recincronizadores permanecem muito parecidas então para quem não tá habituado o

que que é o ressincronizador é o marcapasso átrio biventricular eu tenho eletrodo no átrio tem o eletrodo no ventrículo direito e o eletrodo no ventrículo esquerdo é o dispositivo é um marcapasso que trata insuficiência cardíaca então a indicação clássica desses pacientes lá nos estudos originais o cara e Jeff o compênio os estudos originais mostravam para gente que os pacientes que eram classe funcional funcionais três e quatro apesar de terapia medicamentosa otimizada tinha o qrs largo né os trabalhos originais acima de 120 se usava tecido uau e disfunção ventricular para essa injeção abaixo de 35% tinham

indicação de colocar esse dispositivo que o recincronizador que nada mais é que o marcapasso que trata essa desincronia intra e interventricular essas indicações clássicas da diretriz lá de 2007 permanece em todas tá permanecem todos o que que eu gostaria de destacar para vocês uma coisa que a gente foi descobrindo durante o tempo quando a gente pega os trabalhos originais que são trabalhos todos feitos fora do país nos Estados Unidos na Europa a gente eles falavam que RS Largo então quanto mais é largo qrs mais de sincronia tem só que aqui no Brasil a gente tem

muito qrs largo não pelo bloqueio de ramo esquerdo mas pelo bloqueio de ramo direito porque a gente tem muito Chagas com aqui no Brasil e aí a gente foi aprendendo com o tempo que a recincronização do chagasico ela não é tão eficiente como a recincronização daqueles pacientes com bloqueio de ramo esquerdo Então isso é uma coisa que a gente foi aprendendo durante o tempo e que a diretriz é destaca então classe um a de indicação a indicação mais precisa que tem é a terapia de recincronização cardíaca em pacientes com Essência cardíaca de fração reduzida abaixo

de 35%, que estão em ritmo sinusal e eu já vou explicar porque isso com bloqueio de ramo esquerdo agora tá escrito textualmente o bloqueio de ramo esquerdo e quanto mais largo qrs melhor então classe 1 é que RS maior ou igual a 150 milissegundos fração abaixo de 35 naquele paciente que tá com terapia farmacológica otimizada tá essa é a indicação clássica que a gente tem que ter na cabeça para pensar em sincronizador Pedro naqueles pacientes que tem o qrs não tão Largo assim menor que 150 mas ainda Largo tá indicado tá indicado não é mais

classe um é Classe 2 A então a terapia de recincronização cardíaca em pacientes com fração abaixo de 35% terapia farmacológico otimizada bloqueio de ramo esquerdo e qrs entre 130 e 149 dois a indicação mas também é uma indicação clássica Ok e eles colocam também que a terapia de recincronização cardíaca pode ser útil um pacientes com classe funcional 3 e 4 esse 4 pessoal não é o quatro internado É o quatro ambulatorial tá diferente paciente que está em classe funcional 4 na UTI eu não vou pensar e ressincronizar esse paciente mas é aquele paciente que toda

hora eu dou alta ele interna que tá muito cansado em repouso em casa mas ele é ambulatorial não é tão classe 3 ou 4 ambulatorial em ritmo sinusal que tem bloqueio de ramo não esquerdo então assim bloqueio de ramo não esquerdo e aí vai estar o bloqueio de ramo direito vai estar o bloqueio intra-aventricular então eu posso recincronizar esse pacientes posso mas eu sei que a força de recomendação o nível de evidência é menor Ok Então veja é quando é que tem tudo para dar errado quando é bloqueio de ramo direito e o qrs não

é tão Largo assim Então imagina o paciente que tem lá 130 de qrs e a bloqueio de ramo direito a chance desse paciente responder é muito pior do que aquele paciente que tem 160 de qrs e é bloqueio de ramo esquerdo Então veja não é contra indicação não é classe 3 rea sincronizar pacientes com bloqueio de ramo esquerdo Desculpa falei bobagem não é contra indicação não está contra indicado não é classe três recincronizar bloqueio de ramo direito ou bloqueios de ramo que não são esquerdo mas a taxa de respondedores é melhor isso é fundamental e

quanto menor for o qrs quanto mais estreitinho foram qrs a chance de eu quebrar a cara é maior Ok então o ideal é bloqueio de ramo esquerdo que RS acima maior ou igual a 150 milissegundos ok pessoal Então isso que eu queria comentar com vocês de sincronização cardíaca quando a gente pensa em recincronização a gente tem pensa em ritmo sinusal porque a sincronização ela só funciona se a estimulação dos ventrículos foram bem alta próxima de 100% se não eu não vou conseguir recincronizar os ventrículos então quando eu tenho paciente em f a geralmente a frequência

desses pacientes está aumentado o ritmo é muito irregular o marcapasso vai ter dificuldade de recincronizar os ventrículos o ventrículo só vai ser reincronizado se o marcapasso conseguir despolarizar os ventrículos se a condução da despolarização ventricular vier pelo nós se nos pelo 9 normal não vai conseguir recincronizar então todo o paciente que eu penso em sincronizar aí que tá em fa eu tenho que pensar nessa dificuldade porque na maioria das vezes se eu não tiver uma frequência baixa bem controlada ou recincronizador não vai conseguir recincronizar os ventrículos eu vou ter problemas graves então recincronizar com fa

é tudo Classe 2 para frente a não ser a única exceção foi aquela que eu falei anteriormente que é aquele paciente que eu queimo no Av dele e põe o recém-canizador porque aí eu vou ter certeza que próximo do 100% dos batimentos serão sincronizados pelo dispositivo se eu não queimar o nó a ver e quiser botar um sincronizador no paciente com fa eu vou ter que pensar em medicação cronotrópica negativa otimizada para conseguir fazer uma boa sincronização e mesmo assim a classe de indicação não vai ser u vai ser dois a ou dois b ok

então São esses os comentários que eu gostaria de fazer em relação a sincronizador olha aqui uma o item importante aqui que eu trago lá no meu post que depois vocês vão ler lá recomendações para indicação de terapia de recincronização cardíaca em pacientes com fibrilação atrial Então olha lá a terapia de recincronização cardíaca deve ser considerada impacientes com fpa permanente fração reduzida abaixo de 50% e indicação de ablação do 9 para controle da frequência cardíaca então só nesse cenário isso é classe 1 fora isso é classe dois para frente tá claro pessoal vamos seguir aqui então

agora pessoal eu queria destacar para vocês uma contribuição de um estudo lá do Incor um estudo liderado pelo professor Martino Martinelli que traz uma contribuição uma contribuição importante e genuína brasileira que é o estudo combate tá então que que nós vamos discutir agora aqui a indicação de marca-passo primeiro implante de marca-passo em pacientes que eu preciso tratar bradicardias Ok então esse estudo brasileiro chamado estudo combate né Foi um estudo prospectivo é multicêntico randomizado duplo cego cruzado ele incluiu 60 pacientes que estavam em classe funcional dois e quatro e tinha um coração de gestão menor que

40%. esses pacientes eles por algum motivo evoluíram com bloqueio átrio ventricular bom bloqueia o átomo ventricular a Rigor tem indicação de marcapasso comum bloqueia o ato ventricular vou botar uma capa suav corrigir a disfunção a desincronia entre os átrios e os ventrículos é isso que a gente sempre fez Só que tem um problema aí esses pacientes eles já tinham disfunção ventricular eles tinham falação abaixo de 40% e eu acabei de falar para vocês que a estimulação crônica do VD piora a função ventricular leva a existência cardíaca então o professor Martino teve a ideia de fazer

o seguinte o que que nós vamos fazer vamos ao invés de colocar o marcapasso atroventricular nesses pacientes ou marca-passo convencional nós vamos fazer um pouquinho diferente a gente vai pegar esse paciente vai implantar um recincronizador nesse pacientes então eu vou colocar o marcapassobia ventricular nesse paciente se eu faço uma injeção abaixo de 40% e a cada três meses ele ia alternando o modo de estimulação então três meses ele deixava o eletrodo do Vl ligado funcionava como recincronizador dali três meses ele desligava o cabo do velho e o marcapasso funcionava como uma capa sua atroventricular ele

desligava a sincronização sem que o paciente soubesse E aí ao final de cada trimestre os pacientes eram avaliados e o que que ele encontrou uma melhora significativa na qualidade de vida na classe funcional no volume sistólico final do ventrículo esquerdo quando ele recincronizava os pacientes comparado a estimulação solitária do VD tá então esse é o estudo combate um estudo genuinamente brasileiro comandado pelo professor martírio que trouxe essa essa importante contribuição Então eu tenho um paciente que tem um bloqueio atroventricular total e ele tem lá 30% de fração Opa Esse é o paciente do estudo combate

Talvez seja um paciente interessante para a gente fazer a sincronização cardíaca Ok então para a coisa não ficar muito longa eu vou finalizar recincronização e vou falar aí mais 5 10 minutinhos em relação ao cargo desse tribulador implantado eu vejo pessoal aquelas indicações clássicas dos Card desse doador implantado para prevenção primária para prevenção secundária permanecem iguais então o estudo ele de Cash CID de prevenção secundária permanece tudo igual os estudos clássicos da prevenção primária ou mente dois um skan de rap o estudo must um estudo DNA permanece tudo igual as indicações clássicas de CDI para

prevenção primária e secundária permanecem iguais uma coisa que eu acho importante destacar e destaquei lá no meu posto também que muitas vezes eu ouço o seguinte o paciente ele faz um evento uma TV se encopal ou ele faz uma PCR por FV e esse paciente ele tá ali no cenário de uma síndrome coronaria naguda mas já foi tratado Então já saiu daquelas 48 72 horas E aí a Rigor ele teria indicação de plantar o CD e as pessoas falaram assim ah não mas o CDI não tem indicação nos primeiros 40 dias pós infarto cuidado pessoal

não tem indicação nos primeiros 40 dias pós em fato a prevenção primária para prevenção secundária tem indicação Tá então não façam essas confusões isso é bastante relevante Ok então as indicações clássicas do CDI para prevenção primária e secundária permanecem nessa diretriz Ok o que que eu gostaria de destacar para vocês aqui de novidades né de novidades de novo a gente não vai conseguir esgotar todo o tema então recomendações para indicação de CDI na prevenção primária em cardiopatite isquêmica lembrar que os pacientes isquêmicos são os que mais se beneficiam do CDI na prevenção primária então CDI

pode ser considerado em pacientes com história de infarto com mais de 40 dias ou com cardiopatite isquêmica crônica sobre tratamento farmacológico ótimo sem isquemia miocárdica passivo de tratamento por revascularização cirúrgica ou percutânea e candidatos à lista de transplante ou implante de dispositivos de assistência ventricular essa é uma novidade da diretriz então lá em 2007 a gente falava mesmo menos né de dispositivo de assistência ventricular então naqueles pacientes que estão com terapia otimizada mais de 40 dias do infarto miocardiopatite isquêmico é tratamento ótimo e que estão em lista de transplante ou aguardando dispositivo tem indicação de

CDI classe dois a nível de evidência B Então essa é uma novidade da Diretriz que eu tô destacando aqui para vocês para não ficar muito longo e muito cansativo de novo vocês vão ler lá ao final aqui da nossa Live tem o post a parte um já tá publicada lá no site do cardiopapers e o dois provavelmente deve sair amanhã ok para caso de homeopatia não isquêmica na diretriz anterior lá em 2007 não havia indicação de CD classe 1 para prevenção primária de cardiopatia não esquema que era tudo Classe 2 A para frente Aqui nós

temos uma novidade tá nós temos uma novidade então pacientes com o miocardiopatia não isquêmica com fração de direção menor igual a 35 classe funcional dois e três expectativa de vida acima de um ano Quem é esse paciente esse paciente é lá do Skank Hatch o estudo clássico que tinha 50% de pacientes com meu cardiopatia isquêmico e 50% com meu cardiopatia não esquenta então nesta diretriz esse paciente prevenção primária meu cardiopatia não isquêmico é classe 1 de indicação Ok as demais indicações são classe 2A uma outra novidade dessa diretriz deve ser considerado na presença de alterações

genéticas então meu cardiopatia não isquêmica prevenção primária deve-se considerar o implante do dispositivo na presença de alterações genéticas de alto risco especialmente de lamina associado a dois ou mais fatores de risco a diretriz anterior não falava de alterações genéticas de alto risco nesses últimos 16 anos ao nosso conhecimento de genética a chegada da genética aqui no Brasil no nosso dia a dia foi exuberante Então veja indicação de CDI baseado na genética então alterações genéticas de risco especialmente laminina AIC tá associada a dois ou mais fatores de risco de São fração menor é igual a 45%,

TV NS mutação de alto risco e sexo masculino indicação de CDI clássico 2A nível de evidência B Tá certo pessoal então queria destacar essa indicação aqui para vocês É lógico que a diretriz agora vai falar da indicação de CDI [Música] em vários cenários peculiares Então vai falar do CDI na meu cardiopatite hipertrófica vai falar do CDI na meu cardiopatia chagasica vai falar do CDI na cardiopatia arritmogênica do ventrículo direito vai falar no miocárdio não compactado vai falar CDI na síndrome do que ter longo na síndrome do que ter curto que mais na síndrome de bugada

tá então tem uma na TV PC na ataque cardíaca ventricular polimórfica catecolaminergica e vai falar depois do CDI para prevenção secundária para prevenção secundária aquele paciente que já foi recuperado de morte súbita por ritmo chocável Sem Causa passível de tratamento né Se for para a direção menor ou igual a 35% isso é classe 1 né naquele paciente que teve TV se encopal também com disfunção importante abaixo de 35 e classe 1 e nos demais cenários no paciente que foi recuperado mais afasta de injeção acima de 35% é classe 2A naquele paciente com tacar de ventricular

espontânea mas que é refratário a ablação antiar ritmo é classe 2A naquele paciente que eu tô investigando cinco então é uma cinco que de origem inexplicada eu coloco esse paciente no estudo elétronsiológico induz uma ataque cardíaca ventricular sustentada com instabilidade também é indicação de CDI e classe 2 A aqui para prevenção secundária então essas indicações clássicas para prevenção secundárias são as mesmas do passado e aí a diretriz ela vai falar especificamente de cada uma das demais indicações então na síndrome de bugada na no qt longo Resumindo pessoal não vou me adiantar aqui em cada uma

dessas doenças vai ficar muito longo mas vai estar lá para vocês no post tudo escrito bonitinho nessas canalopatias a regra é a seguinte o paciente foi recuperado de parada cardiorrespiratória por ritmo chocado é o paciente com morte súbita abortada a indicação do CDI é classe 1 se é aquele paciente que não é recuperado de parada cardiorrespiratória mas é aquele paciente que tem síncope que tenta cardiava ventricular sustentada que tenta cadeia ventricular polimórfica seja na na síndrome do PT longo da TV PC esse paciente vai ganhar a CDI com classe de indicação ou dois a ou

2B uma coisa importante pacientes com TV em cessante permanecem como classe 3 na indicação de CDI a gente não coloca CDI em paciente que está em tempestade elétrica Esse é um erro relativamente frequente na prática Clínica uma outra coisa que eu destacando às vezes na diretriz está lá assim prevenção primária e coloca assim morte súbita recuperado quer dizer foi um errinho que saiu lá que o pessoal da diretriz vai precisar fazer essa correção aí inclusive já já falei com alguns alguns autores da diretriz para fazer esses pequenos ajustes que acabaram passando aí basicamente que eu

queria mostrar para vocês é isso tá longe da gente ter resultado essa essa diretriz ela precisa ser lida no primeiro momento podem ser os posts né que são já Um Bom resumo mas é lógico que a gente falando aqui é impossível reter todo esse essa informação né nem eu quis esgotar as informações que destacar os pontos que o jogo mais importante e é mostrar o que houve modificação né da diretriz anterior para essa queria saber agora se ficaram dúvidas perguntas comentários questionamentos [Música] alguém pessoal dúvidas perguntas pessoal que tá entrando aí agora lembrar que essa

Live vai ficar gravada para vocês tá então vocês vão ter o material a Live e mais dois posts para fazer a revisão desse assunto aí alguma questão a mais pessoal perguntas comentários questionamentos a gente vai completando aí uns 50 minutos de Live né que eu acho que é um tempo bom Aonde o pessoal é enfim aproveita mais do que isso acho que acaba ficando muito longo bom acho que não tem perguntas é lógico que em relação à diretriz né a gente é muito informação então a gente precisa perder um pouquinho de tempo aqui deixa eu

ver aqui ó e a m com FV recuperado não Mateus deixa eu te veja uma coisa é um paciente uma coisa é um paciente que tá na fase aguda do infarto e ele fibra lá então ele chegou soprado no lá no hospital tem um Supra e ele fibrila você desfibrila ele Leva ele para hemodinâmica a coronária tá fechada você vai colocar um instante nele você não vai colocar o CDI para prevenção secundária Fala ah mas ele parou ele teve uma PCR Então vou botar um CDI Não ele tá na fase aguda do infarto você pode

até vir a discutir CDI para esse paciente após 40 dias para prevenção primária tá então esse é o primeiro comentário que eu fiz mas o que eu tava dizendo é um pouquinho diferente às vezes eu vejo o seguinte um outro exemplo imagina esse paciente ele chegou lá com Supra você abriu a coronária dele tratou ele tava ótimo tava lá no quarto dia do infarto muito bem obrigado e esse paciente no quarto dia já com a coronária tratada imagina lesão única tinha dela lá fechada abriu odeata tratado quarto dia do infarto se correr tudo bem Amanhã

ele vai de alta esse cara ele fibrila hoje no quarto dia ele é recuperado dessa morte súbita desfibrado volta esse paciente certamente vai voltar para o cateter para hemodinâmica aí olha lá olha o Stent tá aberto tá tudo normal né então esse paciente ele já saiu daquela fase inicial ele já tava tratado do infarto ele já tá lá no quarto dia da internação esse paciente ele foi recuperado de uma parada cardíaca de causa não reversível o fato dele estava tratado já não tem uma causa reversível Ah se ele fez uma trombose distante ela causa reversível

você vai abrir estende que é bom mas imagina que se ele mandou esse paciente para hemodinâmica e os dentes estavam normal Por que que eles paciente fibrilou Provavelmente porque o infarto dele produziu uma cicatriz do ventrículo e ele fez lá uma atacar de ventricular que degenerou para a fibrilação ventricular esse paciente muitas vezes eu ouço o pessoal falando assim não a gente não vai indicar CDI porque o CDI só tem indicação após 40 dias do infarto Veja isso quando eu indico para prevenção primária nesse cenário que eu acabei de te falar é prevenção secundária é

um paciente foi recuperado de morte súbita tá claro então são cenários diferentes Então é isso que eu quis destacar vê se ficou claro para você Mateus a Nati está falando aqui indica CDI mesmo sem terapia otimizada é uma coisa não tem relação com a outra tá no paciente foi foi recuperado de morte súbita cardíaca foi recuperado de uma parada cardiorrespiratória por um ritmo chocável Sem Causa reversível e tem expectativa de vida maior que um ano ele vai ganhar no CDI independente da medicação dele tá essa é a regra perfeito Matheus entendido aí que mais pessoal

Alguém tem mais alguma dúvida alguma pergunta alguma questão tô de novo Tô vendo que tem um pessoal que tá entrando agora lembrar que a gente vai deixar isso registrado para vocês bloqueio trificular assim automático tem indicação de marca-passo Vanessa resposta primeiro assim é Cuidado que você chama de bloqueio trifa secular eu sei bem o pessoal chama assim bloqueio de ramo direito com bdrsba de primeira tri fascicular não é verdade né porque a maioria do beave de primeiro grau não é no fascículo é uma lesão nodal é super rizz tá então por exemplo um paciente que

tem bloqueio de ramo esquerdo é uma lesão bificular com bloqueio de ramo esquerdo com BDS Esse é tri fascicular assim automático eu indico não indico a única situação que eu indico para bloqueio intravendricular em paciente assintomático é em bloqueio de ramo alternante é aquele paciente que eu faço rooter hora ele mostra bloqueio de ramo direito dali uma hora ele mostra a boquinha de ramo esquerdo Então bloqueia de ramalternante mesmo em assim automático está indicado marca-passo Bloqueio trificular em assintomático a gente não indica marca-passo ok que mais pessoal de dúvidas alguém mais comentários questionamentos críticas elogios

perguntas bom pessoal então é isso queria agradecer a presença de vocês queria convidá-los humildemente para que lessem lá o nosso post tá a parte um saiu hoje a parte 2 provavelmente a gente vai colocar amanhã é um resumo da diretriz e convido vocês também depois de assistir a Live e dá uma olhadinha nos resumos e ir para diretriz é uma diretriz para quem trabalha com arritmia bastante rica um excelente trabalho aí de vários colegas e muitos amigos dessa diretriz Então queria parabenizá-los inclusive pessoal grande abraço para vocês e a gente se vê na próxima aí

até logo tchau tchau