INSULINIZAÇÃO EM DIABETES

Gente, então vamos lá. Boa tarde, né? Meu nome é Raía, eh, eu sou endocinologista. Eu já atendi na rede, mas atualmente eu tô trabalhando eh na GERAIN, que é a gerência de atenção especializada, eh, como referência técnica. E aí, hoje, né, eu fui convidada para a gente falar aqui no Conexão e Rede sobre a insunização da tensão primária. Eh, esse é o roteiro, tá, da nossa aula, Eh, né, dessa apresentação. E eu vou tentar focar muito mais nos exemplos, sabe? Porque essa é uma coisa muito mais prática, eh, pro dia a dia mesmo dos profissionais.

Eu deixei esse QRcode aí, se vocês quiserem eh escanear, eu não sei se esse consegue imprimir, viu, gente? É porque eu mandei para vocês pelo pelo chat, eu mandei o link eh do eh Google Drives, né? Aí parece que tem gente falando que não consegui imprimir, mas esse aí tem eu não sei se vai Conseguir, se vai ser diferente. >> A é porque quando você compartilha no Google Drive com formato de visualizar, você me ouvindo? >> Tô, tô escutando. Como visualização não consegue, é, não consegue. Teria que ser como edição pra pessoa conseguir baixar. Se

você quiser, eu consigo fazer uma cópia da sua apresentação e aí eu mando aqui a cópia com acesso à edição, se você autorizar, que aí o pessoal consegue. Claro, >> eu vou fazer isso, tá bom? Vou mandar aqui no chat. >> Você consegue, né? Você já tá como editando. >> Consigo. Ah, aquele eu tô. Obrigada. >> Nada. Aí fica melhor para, né, todo mundo prestar atenção, não precisar copiar nada, porque tem muitos detalhes, muitos números mesmo. Bem, então vamos começar com a introdução, né, assim, só pra gente deixar aí o conhecimento como base, eh, O

diabetes, então, ele é definido como a presença de hiperglicemia, né, o aumento da glicose no sangue. Isso pode ser resultado de uma resistência periférica da insulina, né? Ou seja, o corpo produz insulina, mas a insulina é não atua corretamente nos tecidos, tá? Ou por uma secreção deficiente de insulina, né, que os o pâncreas pelas células beta não consegue produzir insulina o suficiente. Em alguns casos, pode acontecer a associação dos dois fatores, tá? Da Resistência à insulina e da secreção deficiente de insulina. A classificação do diabetes, eh, a gente classifica como diabetes tipo um, que é

quando acontece a destruição completa da células beta pancreática. pancreásticos, na maioria das vezes, é por uma causa autoimune. Isso leva a uma deficiência absoluta de insulina. Então são pacientes que já t iniciar o tratamento com insulina eh desde o início, né, do tratamento e precisam de múltiplas doses De insulina, tá, que a gente tenta eh mimetizar o que o pâncreas faz, né, no dia a dia. Já o diabetes tipo dois, que é o mais comum, né, ocorre uma perda perda progressiva da secreção de insulina. Então, uma doença, né, eh, que vai aparecendo de forma mais

insidiosa, muitas vezes assintomática, e na maioria das vezes ela é antecedida por uma resistência insulina, tá? Então isso eu vou falar com mais detalhes paraa frente. Existe também diabetes Gestacional, que é quando a hiperglicemia é diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez. Geralmente depois de 24 semanas, que é quando a gente pede aquele exame eh de do destrozolor, né, que a grávida toma o líquido nesse destroosol, que é o líquido doce, e aí faz a glicose com 1 hora e duas horas depois. E o diabetes estacional ocorre porque eh a placenta produz alguns hormônios que

levam à resistência Insulina. Tá? E existem outros eh outras eh tipos de diabetes mais eh raros, tá? Que são as síndromes monogênicas, doenças pancreáticas, né, do banócrino, que tem um acometimento muito grande do pâncreas, então pode levar ao diabetes e também o diabetes induzido por fármacos. Bem, então vamos falar da história natural do diabetes tipo 2. Como que ele acontece? A gente tem que pensar ele como uma doença progressiva, tá? Então ele tem uma evolução, uma história Natural ao longo do tempo. Vocês estão conseguindo ver o meu cursor aqui, gente? >> Sim. >> Sim. Ótimo.

Então tá. Então aqui a gente pensa que é o paciente normal, né? Que não tem tem a glicose normal. Eh, ele tem uma boa sensibilidade à insulina, né? Sensibilidade de insulina lá no alto, tem uma glicose normal, glicose sanguínea normal e eh é a quantidade de insulina normal e Quantidade de glicose normal no sangue, tá? Quando o paciente chega no nível de pré-diabetes, a sensibilidade insulina dele caiu e a por isso a insulina no sangue tem que subir para vencer essa resistência, tá? E com isso acaba subindo um pouquinho a glicose, mas ainda não sobe

a níveis de diabetes, tá? Com o tempo, quando o paciente chega, né, a um diagnóstico mesmo de diabetes, ele já vai ter uma glicose mais alta, Né, que são esses pontinhos laranjas aqui. A a insulina, né, que tava lá no alto para compensar a a resistência insulina, ela cai quando começa a não aguentar produzir tanta insulina. E aí, nesse momento, que é feito o diagnóstico de diabetes. E com o avançar da doença, né, com a progressão da doença, a gente vê um nível de glicose muito mais alto, muito mais difícil de ser controlado e uma

falência das células beta com uma diminuição é Importante da quantidade de insulina eh que o paciente produz, tá? Eh, então é interessante a gente ter isso em mente, que muitas vezes eh o uso da insulina, a necessidade da insulina, ela faz parte da história natural da doença do paciente. Então, eh, mesmo, né, seguindo um tratamento, tentando melhorar a alimentação, atividade física, eh esse paciente tem muitos anos de doença, acaba, eh, chegando ao momento que ele tem que usar insulina, porque a gente Não consegue tratar de outra maneira, uma vez que as células beta pancreáticas deles

já entraram em falência, ele já não tá produzindo mais insulina, tá? E aí, nesse momento só a insulina que pode eh levar a glicose à normalidade desses pacientes, tá? Claro que a gente tá falando de pacientes que têm longos períodos de doença, né? Então, o paciente que começou com diabetes com 40 anos e aí ele vai até os 80, né, ele tem 40 anos de de doença, provavelmente isso Vai acontecer. Agora, um paciente que começa com diabetes tipo 2 já com seus 70, 80 anos, provavelmente ele não vai ter toda essa evolução da doença, tá?

Eh, mas o paciente que começa jovem provavelmente vai evoluir com essa eh falência das células beta. Eh, outra coisa que eu queria deixar aqui também assim destacar bastante é pra gente evitar a inércia terapêutica, que é quando a gente fica mantendo o tratamento mesmo o paciente não estando Controlado, né? Por que isso? Porque quando a gente faz o diagnóstico do diabetes, o paciente geralmente ele tem 5 anos já de diabetes que não foi diagnosticado. Então, geralmente a gente tem um atraso aí do diagnóstico de 5 anos. Eh, e mesmo antes do início, né, desse de

início do diabetes, no pré-diabetes, a gente já começa, eh, com as complicações macrovasculares já começam a ocorrer, tá? E, e antes da gente fazer o diagnóstico também, as Complicações microvasculares começam a acontecer. Então, quando a gente faz o diagnóstico, geralmente a gente já tá atrasado, né, em prevenir as complicações do diabetes. Então, eh, se a gente ainda continua com a inércia terapêutica de ficar às vezes reforçando, ah, vamos tentar mais um pouco com dieta, né, com atividade física, da próxima vez a gente reavalia e aí fica nessa um tempão, né, a gente vê isso eh

não é só na manutenção Primária, a gente vê isso também com os especialistas, às vezes com cardiologista e às vezes até com os próprios endocrinologistas, infelizmente, a gente vê isso. Então, eh, ficar adiando esse início da insulina acaba, né, eh piorando o estado do paciente e aumentando a chance dele ter essas complicações, né? Lembrando é que nosso objetivo, né, no tratamento não é ter um um exame bonito, né, e no algo, é ter é evitar as complicações do Diabetes, que são as complicações microvasculares, que são a retinopatia diabética, né, que podem levar a a cegueira,

né, a uma a amorose. A nefropatia diabética, que pode levar a inspecia renal e a necessidade de diálise. é a neuropatia periférica que pode levar o paciente às vezes a ter dor nos pés, nas mãos, mas também a perder a sensibilidade e aumentar o risco de de amputações, né? E as doenças macrovasculares aí que são o infarto, o AVC e também a doença arterial destrutiva periférica, que também aumenta o risco de amputações, tá? Então, pra gente evitar que o paciente evolua com essas complicações, a gente tem que tentar deixar ele na meta o mais rápido

possível, né? assim, não ficar evitando muitos ajustes no tratamento. Eh, e quando que a gente começa a insulina, né, num paciente com diabetes? Eh, então às vezes a gente vai ter que começar a insulina logo na abertura do Quadro, né, no diagnóstico do paciente, porque muitas vezes ele começa eh aparece, né, faz o diagnóstico de diabetes já com uma glicose muito alta, né? Então, uma glicemia de jejum acima de 250 ou uma glicemia ao acaso, né, que não é jejum acima de 300 e uma glicada, né, acima de 9 e 10. Eh, nesses pacientes a

gente pode come, a gente deve começar com insulina porque existe um fator que chama glicotoxicidade, que é quando a glicose muito alta, ela inibe A produção de insulina pelo pâncreas. Então, nesses pacientes a gente pode começar com insulina, vencer, né, essa inibição e e depois a gente pode conseguir tirar, tá, a insulina. Mas, eh, no início, para controlar a gente precisa da insulina. Esses pacientes geralmente apresentam sintomas catabólicos, que são sintomas da deficiência de insulina, tá? Que aí é a poliúria, né, que é o paciente que urina muito, a polidipsia, que é o aumento da

Da sede e o paciente que tem uma perda de peso também ainda explicada, né, porque o diabetes descompensado faz perder bastante peso. Eh, então quando o paciente tem esses sintomas, a gente tem que pensar que vai ser necessário mesmo começar com insulina. Outro sintoma muito comum também de glicoses muito altas, né, eh, é a visão túa, né, isso pode acontecer também. E também se o paciente tiver cetonúria, né, isso tá mostrando, né, a presença de Cetona na urina, mostra também que ele tem deficiência de de insulina, tá bom? Eh, mas esses pacientes a gente pode

começar com insulina e depois tentar tirar ajustando os remédios orais. Eh, algumas situações especiais, a gente vai precisar de iniciar insulina também, por exemplo, durante a gestação, né? Quando a gente não consegue controlar o diabetes estacional com dieta, a gente tem que começar a insulina, porque geralmente a gente usa os os remédios Orais, tá? gestante, paciente hospitalizado, né, com com doença aguda, a gente geralmente suspende os remédios orais e começa a insulina, porque eh quando o paciente tá instável, né, ou pode precisar de uma cirurgia ou de um exame com contraste, por exemplo, a gente

prefere não usar os remédios orais que podem ser contraindicações paraa cirurgia ou para exames. Então, geralmente o paciente interna já tira os remédios e começa a insulina, né? alguns Remédios em específico. Hoje em dia a gente tem conversado de que podem ser mantidos na internação, mas aí é exceção mesmo, tá? E pacientes com essência renal ou ciência hepática eh avançada, né, também às vezes tem contraindicação a usar os remédios orais e a gente tem que usar a insulina mesmo com uma um diabetes que não é tão descompensado, tá? Agora, o mais comum é a gente

usar insulina, precisar usar insulina quando A gente tem uma falha terapêutica, né, dos agentes não insulínicos. Então são pacientes que já estão usando, né, vários vários remédios orais ou não orais, tá, para tratar o diabetes e mesmo assim não estão conseguindo atingir o alvo de glicemia que a gente deseja. E e aí a gente tem que pensar mesmo em usar eh a insulina, tá? E geralmente a gente combina a insulina com os remédios orais, tá? Isso tem um benefício porque a gente consegue eh Usar uma dose menor de insulina quando a gente combina com os

remédios orais, o que diminui o risco de de hipoglicemia, tá? Também diminui o ganho de peso que que é esperado com o uso da insulina, tá? Eh, por quando, como eu falei anteriormente, o diabetes compensado faz perder peso, né? E quando a gente começa a insulina, o paciente tende a reganhar esse peso que ele perdeu, tá? E às vezes o paciente já é obeso, a gente não quer que ele reganhe aquele peso, né? E às Vezes manter um remédio oral e associar uma dose menor de insulina pode minimizar esse grande peso. Geralmente a gente evita

associar a insulina com a sulfaniureias, que é a gbencramida e a glicasida, e também com a piogglitazona, porque essa associação leva maior risco de hipoglicemia também. Além disso, a gente tem que pensar que esses remédios, né, eles, o mecanismo de ação deles é estimular a produção de insulina pelo pâncreas. E uma vez que a gente tá Pensando que o paciente não produz mais insulina, né, o pâncreas ele já não tá respondendo mais, tá entrando em insuficiência, não adianta a gente ficar estimulando mais esse pâncreas, tá? Então, pelo próprio mecanismo de ação, já não faz muito

sentido a gente eh usar esses remédios quando a gente tá usando insulina. Agora, claro, se for uma dose pequena de insulina num horário só, às vezes a gente pode manter eh as sufaniias por um tempo, tá? Mas uma vez Que o paciente já tá com uma uma eh uma dose de insulina alta, com mais de uma aplicação ao dia, geralmente a gente tende a suspender esses remédios, porque aumenta muito o risco de hipoglicemia. Eh, vamos falar então dos tipos de insulina, tá? Vou só tomar uma aguna aqui. Então, tem vários tipos de insulina, né? E

aí, aí a gente olhando esses gráficos, parece eh uma confusão, mas aí eu vou Falar eh delas em grupo, né? Eu acho que fica mais fácil pra gente entender. Eh, então, primeiro vamos começar com a insulina que é classificada como de ação intermediária, que é a NPH, tá? Então, a NPH ela começa a agir depois de 2 a 4 horas que o paciente aplica, tá? Então é muito comum a gente ver assim, paciente, ah, eu medi minha glicose em jejum e ela tava boa, ela tava 120, aí eu não apliquei insulina, né? Todo dia que

a minha glicose tá boa, eu não aplico Insulina. E qual que é o problema? A insulina NPH, ela não vai agir naquele momento, ela vai demorar a agir, né? O pico de ação dela vai ser de 4 a 10 horas depois que aplicou. Então a gente tá pedindo pro paciente aplicar a a insulina de manhã, eh, nph de manhã, né, para ela agir no pro meio pro final do dia. Então, se ele não aplica naquele horário, ele vai ter hiperglicemia no final do dia, tá? Então, é interessante a gente orientar isso pro paciente, não É

uma insulina que a gente vai ajustar a dose de acordo com a glicose naquele horário, porque ela não funciona naquele horário, ela vai funcionar mais paraa frente, tá? Então, ela tem um pico de ação, a NPH tem um pico de ação entre 4 e 10 horas e ela tem uma duração de 12 a 16 horas. Eh, geralmente a gente começa com dose única. Eh, o mais comum é começar à noite, tá? Então, alguns eh protocolos e guidelines, a gente vai ver essa Orientação de começar à noite, mas eu acho que a gente tem que individualizar

cada caso, né, e pensar eh quanto que o paciente tá tendo hiperglicemia. Então, se a glicose dele tá alta em jejum, aí a gente começa realmente a insulina à noite para ela agir mais nesse período. Agora, se o paciente tem uma hiperglicemia mais à noite ou à tarde, no final do dia, a gente começa a insulina de manhã, tá? A dose que a gente usa geralmente é de 01 a 02 Unidades por quilo por dia, tá? E aí, eh, uma coisa que eu quero destacar é a gente pensar em unidades por quilo, porque é muito

diferente a gente dar 10 unidades de insulina para uma paciente idosa com 40 kg e a gente dá essas mesmas 10 unidades para um paciente, né, jovem, um homem de 40 anos com 120 kg, né? Então, a gente tem que pensar sempre nessa, eh, né, para qual o paciente que a gente tá falando e pensar na dose de insulina em relação ao peso dele, porque A gente consegue ter noção do que que é uma dose baixa, do que que é uma dose intermediária, é uma dose alta. Então, assim, a de 01 a 02 unidades quil

a gente considera uma unidade, uma uma dose baixa, tá? eh meia eh unidade de quilo a gente considera uma dose intermediária, eh acima de uma unidade quiludia, que a gente já considera que é uma dose alta de insulina num paciente aí que já tem uma resistência grande, precisando de de doses altas, geralmente É quando passa de imunidade por quilo, tá? Eh, como que a gente vai titular a dose da insulina? Como que a gente vai ajustar? Então, a gente tem alguns parâmetros, né? A gente tem as glicemias capilares, que o paciente vai medir na ponta

do dedo, né? a gente tem a glicemia de jejum e a, né, se já são exames de sangue, as glicemias venosas, né, tem a glicemia de jejum, a hemoglobina glicada, que vai refletir o controle, Né, nos últimos três meses. E a gente tem um exame muito importante que às vezes é negligenciado, que é a glicemia 2 horas pósfandial. Então, é o exame que o paciente eh almoça e volta no laboratório duas horas depois para fazer o exame, tá? é diferente daquele exame que é o destrozol, que é o líquido doce, que eu falei lá da

grávida, né, que a gente pode usar nos pacientes, né, não gestantes, mas a gente usa para fazer o Diagnóstico do diabetes, tá? Então, a velicose pósdesterosol a gente usa para fazer o diagnóstico do diabetes. Uma vez que o paciente já tem o diagnóstico do diabetes, a gente usa a glicemia duas horas pósprandial para ver como que tá o controle dele, tá? E esse é um exame interessante porque às vezes a glicemia de jejum do paciente tá alta e, por exemplo, a glicada dele não tá boa. A gente tá vendo que o controle dele não tá

bom, mas a de jejum dele tá boa. Será Que é depois do almoço que tá ficando alta? Então esse é um dado importante, principalmente pros pacientes que não fazem a monitorização, né, da glicose corretamente, tá? E aí, de acordo com a necessidade eh do paciente, a dose da insulina pode ser ajustada aí em duas com três aplicações eh diáreas da insulina NPH. eh uma outra insulina que é a insulina glargina, que é considerada uma insulina de ação longa, tá? Eh, assim como a NPH, Ela começa a agir entre duas a 4 horas depois da aplicação,

mas aí uma grande diferença é que ela não tem pico de ação, tá? E a duração dela também é até 24 horas, então ela pode ser aplicada na maioria das vezes apenas apenas uma vez por dia, tá? Eh, o grande benefício da insulina glgina em relação ao NPH é a menor ocorrência de hipoglicemias graves e hipoglicemias noturnas, tá? Então assim, não existe nenhum estudo que mostre que a insulina glarardina é Melhor do que a NPH para controle de glicose ou para prevenir complicações micro ou macrovasculares, tá? Os estudos que existem é mostrando que a insulina

glardina eh causa menos hipoglicemia grave ou hipoglicemia noturna do que a insulina NPH. Eh, no SUS a gente pode solicitar na pela farmácia de Minas pros pacientes que têm hipoglicemias recorrentes, tá? Eh, geralmente a aplicação pela manhã eh leva a menor risco de hipoglicemia, tá? Nos pacientes que estão usando NPH em dose única e a gente vai mudar paraa glaardina, a gente pode mudar na mesma dose, no mesmo horário, tá? Agora, pros pacientes que usam NPH duas vezes ao dia, eh, a gente vai somar as doses da NPH, ver quanto que ele tá usando por

dia e aí diminuir 20 a 30% dessa dose e, eh, prescrever, né, como uma vez ao dia, tá? Eh, e aqui comparando, né, as insulinas basais, que são as insulinas que agem Durante o dia todo, tá? Que a gente falou, né, da NPH e da Glarardina. Eh, a gente vê aqui as curvas, né, de ação delas, sendo que a NPH tem um pico de ação, né, essa é uma grande diferença. E ela não chega, ela não chega a durar 24 horas, né? Já a glgina não tem pico e dura eh até 24 horas, tá? Agora

vamos falar das insulinas bolos ou priais, que são insulinas que agem por um curto período de tempo, tá? e que geralmente a gente associa antes de Alguma refeição para cobrir um horário que o paciente tá tendo uma glicose mais alta. Eh, só uma observação aqui, gente, eu tô falando eh para pacientes com diabetes tipo dois, tá? Para pacientes com diabetes tipo um é bem diferente o esquema de tratamento, tá? é uma coisa muito mais eh do especialista, mas pro paciente com diabetes tipo dois, né, quando a gente associa uma insulina eh bolos prandial, a gente

tá pensando nisso, né, em tentar cobrir um horário Que o paciente tá tendo uma glicose mais alta. Eh, então a insulina de ação rápida é regular, ela começa a agir de meia hora a 1 hora depois que que ela é aplicada, tá? Por isso que a gente pede pro paciente usar meia hora antes da refeição para ela agir justamente eh, né, o início de ação dela ocorrer eh no momento que o paciente vai ter o aumento da glicose, né, o pico de ação dela de 2 a 4 horas e ela dura de 5 a 8

horas no Corpo, tá? Eh, então é uma coisa importante também é não pedir pro paciente tomar essa insulina eh num período que ele vai ficar de jejum, né? Então tomar antes de dormir, que infelizmente a gente vê umas prescrições assim, não é uma insulina pra gente usar dessa forma, né? Porque se se o paciente usar ela e ficar em jejum, existe um risco de hipoglicemia, tá? Então ela pode ser associada, né, à insulina NPH ou a gardina, né, nos casos de uma Persistência de hiperglicemia depois de uma refeição, né, pósprandial, como eu falei, tem que

ser 30 minutos antes da refeição. Quando a gente começa, a gente começa com uma dose de quatro unidades ou 10% da dose total de insulina que o paciente tá usando, né, da de insulina basal ou de NPH ou de glina. A gente começa sempre antes da refeição, né, que o paciente tá tendo essa hipoglicemia depois. são eh, por exemplo, tá tendo hiperglicemia sempre à tarde, depois do Almoço. Então, a gente vai eh prescrever regular eh antes do meia hora antes do almoço, tá? Eu vou falar alguns exemplos depois isso vai ficando mais claro, tá bom?

Eh, outra insulina aí considerada de insulina bolos ou prandial são as insulinas de ação ultra rápida, que são os análogos de ação eh os análogos de insulina, né, de ação rápida que a gente tem as part e a lisp. Eh, elas tem outras também, viu, gente? que eu coloquei só as que a gente tem no SUS, tá? Mas tem a FIASP e tem outras. E aí o início de ação dela de 5 a 15 minutos eh começa a agir mais rápido, né, do que a regular. Então, uma das grandes vantagens dela é por ser administrada

de 10 a 15 minutos antes das refeições, né? Isso dá uma qualidade de vida muito grande pro paciente, né? Porque você imagina se aplicar insulina tem que esperar meia hora para comer, né? Isso todo dia, eh, realmente dificulta no dia A dia pro paciente. Então, poder aplicar logo antes, né? um pouquinho antes já facilita bastante. O pico de ação dela é mais curtinho também de meia hora a 1 hora meia e ela dura de três a 5 horas, tá? Eh, o maior benefício dela é diminuir o risco de poglicemia e também ter essa eh ser

mais prática, né, no dia a dia pro paciente. E elas estão disponíveis na farmácia de Minas aí só pros pacientes com diabetes tipo um ou pro diabetes tipo LADA, que é um Paciente, é um diabetes também autoimune, mas que começa eh na vida adulta. E aí esses pacientes pra gente pedir a a insulina, essas insulinas na farmácia de Minas, a gente tem que ter esse antigade positivo, que é um anticorpo, mostrando que ele tem eh esse anticorpo tá destruindo, né, as células beta ou um peptídeo C baixo. O peptídeo C, lembrando, é um exame que

a gente faz, eh, um exame sérico, né, que a gente faz. E ele, esse peptídeos, ele é Eh produzido e secretado no sangue junto com insulina. Então, ele fala pra gente se o paciente tá produzindo ou não insulina, tá gente? Então, se o paciente tem peptido C muito baixo, significa que ele praticamente não tá produzindo insulina mais, tá? Agora, se ele tem um pepticídio C normal, significa que ele não tem deficiência de insulina. Eh, e aí comparando, né, os tipos, essas insulinas bolos ou ou prandiais, eh, a insulina regular, ela tem ela Começa a agir

um pouquinho depois, né? Ela tem um pico de ação um pouquinho depois, né, mais demorado. E ela age um pouquinho mais no corpo do que essas insulinas as partispogisina ou fiasp, tá? E agora vamos falar um pouquinho dos esquemas de insulina, só porque aí fica mais fácil também da gente conversar, né, com essa nomenclatura, né? Então, o que que é um esquema de insulina basal? Quando a Gente usa só insulina basal, tá? Então, pode ser NPH, como a gente vê aqui, né? NPH à noite, como tem nesse gráfico aqui, ou, por exemplo, a Glarardina aqui

de manhã, que vai durar o dia todo, tá? Então, a indicação é para melhorar o controle glicêmico, né? Eh, e aí geralmente é o nosso primeiro primeiro início, né? Como a gente começa a insulina no paciente de com diabetes tipo dois, já a gente chama de um esquema basal plus quando a gente Associa uma insulina rápida, eh, em uma das refeições, tá? Então, por exemplo, aqui nesse nesse primeiro gráfico, a gente tem um paciente usando uma insulina basal, né, melhorando o dia todo aqui, provavelmente uma glarardina. E usa também uma dose bolos de insulina regular,

né, ou as partes lispo no café da manhã. Aqui é como se fosse no almoço e aqui no jantar, tá? Eh, e geralmente é quando a gente associa essa insulina na refeição que o paciente tá apresentando, Eh, hiperglicemia, né, eh, depois dessa refeição. E o esquema que a gente chama de basal bolos é quando a gente associa as insulinas prandiais em todas as refeições, tá? Eh, é um esquema que a gente chama de insulinoterapia intensiva, né? Ele leva um controle glicêmico melhor, mas ele é mais difícil pro paciente, né? E ele aumenta o risco de

hipoglicemia também, tá? Então, geralmente esse é o esquema que a gente Usa no paciente com diabetes tipo um, tá? Raramente a gente precisa usar esse esquema no paciente com diabetes tipo dois, tá? Eh, e como que a gente começa a insulina? Então, a estratégia é sempre começar com a basal primeiro, né? E por quê? Porque a insulina basal ela suprime a produção hepática de glicose, né? Quando a gente aplica à noite, atuando principalmente na glicemia de jejum. Ela é mais conveniente, né? que geralmente Precisa de uma aplicação só por dia e tem menor risco de

poglicemia de e de ganho de peso em comparação aí com os outros esquemas de insulina. Eh, geralmente a gente começa com a insulina NPH, né, na dose de 10 unidades ou 01 a 02 unidades por kg. Eh, o horário geralmente, né, mais comum é começar à noite ao deitar. Eh, mas a gente, como eu falei anteriormente, a gente pode eh tornar isso, né, assim, mais individualizado pro paciente e avaliar Qual que é o momento que ele tá tendo a glicose mais alta e usar a insulina pensando nisso, tá? E geralmente a gente mantém os os

antidiabéticos orais, né, mas a gente pode reduzir ou suspender asegrias para reduzir o risco de hipoglicemia. Eh, e como que a gente vai ajustar a dose, né? Então a gente vai ajustar a dose de acordo com os alvos metabólicos, né, do paciente. Lembrando que pra maioria dos pacientes, né, a gente tem Como alve uma glicada menor do que sete, né, pros pacientes adultos, mas em alguns casos a gente eh vai indolizar esse controle, tá? Então, um paciente idoso, já com uma expectativa de vida, né, é reduzida, a gente não vai querer uma meta de glicemia

tão eh rigorosa, tá? Geralmente a gente aceita aí uma glicada de 8, até mesmo 8,5. Já para pacientes mais jovens, eh, que t, né, muita vida pela frente, que a gente quer realmente evitar as complicações no Futuro, a gente pode ter metas mais agressivas aí de uma glicada menor do que 6 e5, tá? Eh, e os parâmetros que a gente tem para ajustar a dose de insulina são as monitorizações da glicemias, né, que a glicemia eh capilar, né, do dedo, a glicemia de jejum, a glicemia horas pósprandial e a hemoglobina glicada. Eh, se a glicemia

eh de jejum tiver fora da meta, a gente aumenta a insulina da noite, né, para cobrir esse horário. A gente pode Aumentar em duas unidades ou a gente pode pensar em percentual, tá? Que e eu vou falar eh daqui a pouco. Agora, se as glicemias pósprandiais estiverem elevadas, né, ou o paciente tiver como glicada fora da meta, com uma glicemia de jejum normal, a gente tende a aumentar ou iniciar uma insulina pela manhã, tá? E geralmente as pessoas pensam: "Ah, nós vamos aumentar a insulina, né? Olhei aqui os exames do paciente e vi que eu

tenho que aumentar A insulina dele da manhã. A gente aumenta em quanto, né? Então isso é uma dúvida frequente e eu acho interessante a gente pensar em percentual, tá? Isso é uma coisa que não tá escrito nem num livro, né? Assim, não é uma regra, né? Que tem estudo e evidência, mas é uma coisa que a gente faz na prática e ajuda bastante a gente ter um parâmetro. Então, se a glicemia ela tá ficando elevada, mas ela tá ficando menor do que 200, né, até 200 a gente aumenta a Insulina em 10%. A insulina da

do horário que a gente quer aumentar, né? Então, por exemplo, a insulina da manhã, eh, ela usa usa 10 unidades, a gente vai aumentar em 10%, né? Vão ser 11 unidades. Eh, se a glicemite tiver ficando entre 200 e 300, a gente aumenta em 20 unidad, 20%, desculpa. E se a glicemia tiver ficando maior que 300, a gente aumenta em 30%, tá? Mas eu vou falar isso nos exemplos da aqui na frente também. Eh, e quando que a gente Associa então a insulina eh prangial, né? Quando a gente passa do esquema basal pro esquema basal

plus. Eh, a gente faz isso quando o paciente tem uma hiperglicemia em uma depois de uma refeição específica, né? Então, o paciente só tem glicemia depois do almoço. Nesse caso, a gente pode conversar com o paciente, ver se ele tá comendo uma quantidade muito grande de carboidrato naquela refeição, né, e tentar reduzir ou então a gente começa a A insulina eh eh brandial antes daquela refeição, tá? Eh, outro eh outra situação que pode acontecer também é que quando a gente aumenta a insulina basal do paciente, o paciente acaba tendo hipoglicemia em algum outro horário. Então,

por exemplo, eh eu aumento a insulina da manhã e ele fica com hipoglicemia eh à noite, né, antes de dormir, mas ele a de, né, durante o dia, a glicemia dele tá alta, eu não posso mais aumentar aquela NPH da manhã porque Vou piorar a hipoglicemia da noite, né? Então, nesse caso, a gente associa uma insulina que dura menos tempo, né, que seria a insulina prandial, tá? Eh, a gente começa geralmente insulina regular em quatro unidades ou 10% da dose total, né, de NPH, 30 minutos antes da refeição. E a gente faz titula, né, a

dose dessa insulina cada dois a três dias, aumentando em uma a duas unidades, até a gente tingir a meta, né, da glicemia pósprandial, que geralmente é Menor que 180. Eh, se precisar, a gente pode começar essa insulina regular antes de mais de uma refeição, tá? E aí coloquei umas observações que que, né, que eu já falei, mas que a gente é interessante a gente pensar em unidades por quilo, né, pra gente ter noção se é uma dose pequena ou normal ou alta de insulina e doses maior que uma unidade por kilo. Geralmente são consideradas doses

altas. E geralmente quando o paciente já tá Usando essas doses altas, é o momento que a gente tem que pensar, se não tem que associar também à insulina regular, tá? A insulina prandial. Eh, e a monitorização, né? Como que é feita aí a glicemia capilar? Como que a gente pede pro paciente medir a glicose? Eh, então o paciente com diabetes tipo dois, que a gente começa a insulina, a gente tem o direito de pedir aí, né, pelo SUS, eh, o aparelhinho, né, todos os insumos necessários para a aplicação Da insulina e também uma tira de

eh para medir a glicose ao dia, tá? E como que a gente faz, né, se a gente tem uma por dia, como que a gente vai orientar o paciente a medir? Então, não existe uma forma eh correta, tá, gente? cada um vai ter o seu modelo e a forma que acha eh mais interessante. O que a gente faz geralmente eh ou pedir pro paciente medir uma vez por dia, mas cada dia em um horário, então ir revesando, né? Então, por exemplo, na segunda antes do Café, na terça antes do almoço, na quarta antes do jantar,

na quinta antes de deitar e assim por diante. Ou alguns médicos preferem assim 15 dias antes da consulta você vai medir aí três vezes ao dia e anotar para mim, tá? Então isso vai de médico, né? é variado para cada médico. Eu gosto de pedir para medir uma vez ao dia e cada dia num horário, porque eh, por exemplo, paciente teve uma infecção, né, ou alguma coisa que interferiu, você pediu para medir só 15 Dias e nesses 15 dias teve alguma interferência, você perde um pouco o parâmetro, sabe? Eh, mas aí é realmente eh preferência

de cada pessoa. Eh, e também se se a gente vai pedir pro paciente medir em jejum antes da refeição ou depois da refeição, também vai depender eh da preferência do médico aí, do profissional, tá? Eu geralmente gosto de jejum antes das refeições, mas é uma preferência pessoal, tá? Isso não significa que tá certo, não. E aí vamos começar então com nossos exemplos que acho que as coisas estão ficando mais claras. Então vou pensar aí no paciente de 46 anos, que é hipertens, diabética, gip epidêmica, né? Tem aí o completo, né? Paciente então que é de

alto risco cardiovascular e que tem 75 kg. E aí ela já usa metiformina, né? Eh, 2000 mg dia, ou seja, dose máxima, né? De 5 e op de quatro comprimitos, né? De 500 mg. Usa os remédios para pressão, losartino, usa Também uma cintastatina pro colesterol e usa a glicazida. eh 60 mg duas vezes ao dia, né? Geralmente dois comprimidos de 30 eh duas vezes ao dia. Aí, ou seja, ela já tá com dote máxima da medbormina e da glicasida, que são os remédios que são disponíveis eh para essa paciente no SUS, tá? Então, eh com

46 anos, lembrando que acima dos 65 anos a gente tem também disponível a dapa glifosina, né, que é o Fortiga na farmácia popular, Tá? Então, para essa paciente, a gente não tem nenhum remédio oral pra gente começar que seja eh disponível no SUS. E a paciente chega com uma eh poliúria, polípsia, perda de peso, né? Ou seja, sintomas de insuficiência de de insulina, né? De deficiência de insulina. E os exames dela mostram isso. Ela tá com uma glicemia de jejuntos pesentos, pósprandial de 170 e uma glicada de 12, né? Então, nessa paciente a gente não

tem eh muita, né, outra Opção a não ser começar a insulina, mesmo se ela tivesse todo o dinheiro do mundo para comprar todos os remédios eh mais modernos que existem. Eh, só a insulina que poderia ajustar aí a glicose dela mesmo, tá? Porque ela tá com deficiência de insulina. E a conduta, então, seria começar a insulina NPH com zero uma unidades por kg, né? Então a gente pega 75 x 01 dá 7,5, a gente arredonda, né? Pode arrendar, arredondar para 8. E a gente Começa à noite, às 22 horas, logo antes dela dormir, pensando que

a glicose maior dela é em jejum, né? Eh, então a gente quer que ela insulina funcione à noite e de manhã, né? A gente tem que prescrever os insos. Então, hoje em dia, a caneta, né, reutilizável, as seringas, as agulhas, o glicosi, as tiras reagentes e elas lancetas, né? Quando a gente começa a insulina é muito trabalhoso, né? É muita informação pro paciente. Eu fico brincando que a gente Tem que respirar fundo um pouquinho, né? para para falar assim, não, vamos lá, vamos começar. E aí uma das coisas muito importantes que a gente tem disponível

no SUS é a equipe multidisciplinar para ajudar a gente nesse momento. Então, eh encaminhar o paciente pro farmacêutico e para enfermagem, né, é muito muito importante nessa nessa hora. E pedir pro paciente voltar um pouquinho, né, mais rápido com só com as monitorizações da glicemia pra gente poder fazer esse Ajuste da insulina, tá? E aí fica a dúvida, né, que não tem resposta correta se a gente suspende ou não a glicasida dessa paciente. É, como é uma paciente que tá com uma glicose muito alta, eh, e que a gente tá começando com uma dodagem baixa

de insulina só uma vez à noite, né, uma vez ao dia, eh, a gente não precisa necessariamente começar a glicasida, suspender a glicasida, tá, gente? a gente pode manter por um tempo e avaliando a paciente. Eh, então vamos Pensar, né, que essa paciente voltou então depois de uns 15 dias eh com as as medicações que a gente prescreveu para ela, né? Então, a gente começou com a NPH oito unidades à noite e ela chega então com essas medidas aqui de glicose. Eh, lembrando aí que a meta para ela hemoglicose de jejum entre 80 e 130

e a pósprandial menor que 180, né? Nesse caso, a gente pode ver, eh, eu destaquei quais as glicemias que estão eh acima da meta, né? Mas a gente pode ver que antes Do almoço e antes do jantar, todas as glicoses dela estão acima eh da meta, né? E ela tá usando NPH só à noite, ou seja, nesses horários aqui, no almoço e no jantar não tem nenhuma insulina agindo, né, para melhorar essa glicose. Então, a gente tem que começar uma insulina de manhã para essa paciente. Não tem jeito da gente ficar só com uma dosagem

ao dia, tá? Eh, sempre que o paciente tá com, né, as glicoses fora da meta, a gente tem que Avaliar a técnica de aplicação e de armazenamento da insulina, tá? Porque são muitos fatores aí que podem interferir, né, na na aplicação e às vezes a gente tá prescrevendo uma dose, o paciente na realidade não tá usando aquela dose, né, por vários fatores. Eh, e aí quando a gente começa a insulina NPH pela manhã, a gente tem que reavaliar se a gente vai manter essa glicasida, tá? Eh, vamos pensar aqui então outro Exemplo. Um paciente de

90 kg, que ele já usa insulina, então tá usando NPH 12 de manhã e 10 à noite, o que corresponde aí a 0,24 unidades por kg. Eh, ou seja, uma uma dosagem baixa, tá? E ele chega com essa esse essas anotações pra gente. Eh, a gente pode perceber, né, que as glicoses mais altas dele são de manhã, em jejum, né? Então a gente tem que aumentar a insulina dele da noite, né? A NPH que ele usa 10 unidades, a gente tem que aumentar um pouco. Mas aí quanto que A gente vai aumentar, né? Aquela questão,

a gente pode perceber que a insulina dele tá ficando entre 200 e 300, né? Aí nesse caso a gente aumenta em 20%. Então a gente passa de 10 para 12, tá? Eh, vamos pensar aqui em outro exemplo, né? Um paciente com 90 kg, que também já usa insulina, NPH 24 de manhã e 16 à tarde à noite, né? E aí isso corresponde a 0,44 unidades por kg, ou seja, uma dosagem intermediária. E aí chega pra Gente com essas medidas. E aqui a gente pode perceber que as glicemias de jejum dele estão boas dentro da meta,

mas antes do almoço e antes do jantar principalmente, a gente vê que ele tem glicemias bem altas, né? E dessa forma a gente tem que aumentar, né, a insulina da manhã para poder agir ao longo do dia, né, no almoço e no jantar. E quando que a gente vai, né, quanto que a gente vai aumentar essa insulina? Ele usa 24. Pensando que as Glicosas, olha aqui, no final do dia tão ficando, né, entre tão ficando acima de 300, né, estão ficando bem altas e a gente aumenta em 30% eh da da NPH da manhã, né?

Então, de 24 a gente passa para 31, tá? Eh, então vamos pensar, né, outro exemplo aí, um paciente, esse mesmo paciente, na verdade, de 90 kg, usando NPH 31 de manhã e 16 à noite, né, o que tá dando 0,5 unidades por kg. E aí agora eh outro perfil eh de de, né, de Glicose. E a gente vê que ele tá tendo glicose eh alta só antes do almoço, né? Eh, que que a gente faz com esse paciente? Então, será que a gente aumenta a insulina da NPH da manhã? Olha as glicoses dele antes do

jantar, olha como que tá. 808, né? Tão boas e boas até demais. Se a gente aumentar a NPH da manhã, o risco dele ter hipoglicemia aqui à noite é muito grande, né? Então, como que a gente faz para melhorar essa glicose alta só antes do almoço, né? Então, o ideal é começar uma insulina regular antes do café da manhã para agir na glicose eh antes do almoço, tá? E como que a gente vai começar essa insulina regular? A gente começa em quatro unidades ou 10% da dose total de insulina dele. Eh, então somando aqui, né,

deu 47, então a insulina, né, dele 31 de manhã, 16 à noite, 47, 10% disso, 4.7. Então, deu muito perto aí das quatro unidades, né? Então, a gente começaria quatro unidades De insulina regular meia hora antes do café da manhã para poder agir nessa insulina aqui, nessa glicose alta aqui antes do almoço, tá? Eh, vamos pensar aqui nesse paciente de novo, né, de com 90 kg, usando NPH 31 de manhã e 16 à noite e é regular quatro unidades antes do café da manhã. E aí ele aparece com esse perfil pra gente, né, com uma

glicó, com uma hipoglicemia, tendo hipoglicemia antes do jantar. Eh, que que a gente faz, né, nesse caso? Qual a insulina que a gente vai diminuir para evitar essas hipoglicemias? Será que a gente diminui a NPH da manhã ou a gente diminui a regular do café da manhã, né, antes do café da manhã? E aí, nesse caso, a gente tem que tentar pensar qual que é a insulina que tá agindo nesse horário. Eh, então eu fiz aqui um desenhinho pra gente pensar que a regular ela geralmente, né, ela tem eh um pico de ação de duas

a 4 horas depois que ele tomou. Já a NPH tem um pico de 8 A 10 horas depois que ele tomou, né? Então, provavelmente nesse horário aqui, antes do jantar, a insulina regular já não tá agindo mais, né? Quem tá agindo nesse horário é a insulina NPH. Então, dessa forma, o ideal é diminuir NPH da manhã, tá? Para evitar essas hipogliceminas aqui antes do jantar. Eh, aqui então vamos começar com outro exemplo. Um paciente de 90 kg que tá usando insulina LPH 50 de manhã e 40 à noite, Aí uma dose alta, né, já com

uma unidade por quilo. E ele tá com uma glicada de 8,5, né? Ou seja, ele ainda não tá na nossa meta. E ele chega aqui então com essas esses medidas de glicose pra gente. Eh, e a gente pode ver que de forma geral as glicemias dele estão ficando boas, né? Tão ficando dentro da meta. Que que será que tá acontecendo então, né? Então, primeiro, obviamente, avaliar se ele tá aplicando corretamente a insulina, se tá armazenando direito, Né? E aí a gente tem uma opção eh de pedir para ele aqui. As medidas vão supor que são

todas antes das refeições, tá gente? a gente tem a opção de pedir para ele medir depois as refeições pra gente ver se é nesse horário que tá ficando alto ou então pedir a glicemia 2 horas pós pral pra gente ver se se a gente pega aí, né, identifica uma hiperglicemia. E aí vamos imaginar que ele voltou, né, assim com com essas medidas duas horas Depois das refeições. E aí a gente consegue ver, né, que eh depois o almoço que tá ficando eh mais alta, então a gente começa com uma insulina eh regular aí antes do

almoço, 30 minutos antes do almoço, tá? Eh, agora outro exemplo, né, então, do paciente também de 90 kg, aí usando eh uma insulina NPH 50 de manhã, 10 no almoço, 40 eh antes de dormir, com uma dose alta também, né, 1.1 unidades por kilo e uma glicada de nove, né? Então, o Paciente não tá bem controlado e ele chega aí com várias medidas, né, essas medidas aqui pra gente e a gente vê que tá tudo lindo, né, assim, as medidas estão lindas dentro da meta, são todas redondinhas, né, você vê que não tem nenhuma medida,

né, 102, 104, é tudo 100, 110, né, redondinho, geralmente aí com papel super bonitinho, nenhum amassadinho, nenhuma manchinha, né, tudo com a mesma caneta, com a letra bonitinha. Aí, nesses casos, a gente tem Que desconfiar, infelizmente, a gente tem que desconfiar. eh desse dessa monitorização do paciente, tá? Por quê? A gente sabe que o diabetes é uma doença muito trabalhosa, né, gente? Então, não é que o paciente tá querendo te enganar, te manipular, não é por isso. É porque muitas vezes é é uma complicada. Imagina a gente no dia a dia tendo que aplicar insulina,

medir a glicose, anotar a glicose, né? Então, dá muito trabalho. Muitas vezes o paciente tem medo do Médico xingar ele e acaba inventando aí um um perfil de, né, uma monitorização glicêmica aí antes da consulta. Eh, quando isso acontece, né, quando a gente duvida desse dessas anotações, a gente pode pedir o glicosímetro do paciente, né, para conferir. A gente pode medir os eh pedir os exames laboratoriais, né, glicemia de jejum e a pósprandial. E, claro, pedir, né, apoio aí da equipe multi pra gente tentar identificar o que que tá acontecendo, tá? Mas é importante A

gente pensar que é uma doença difícil mesmo se colocar eh no lugar do paciente, né, que que às vezes faz isso, mas não é por, né, não é a intenção não é ruim. Eh, e a gente quando começa a insulina, a gente tem que orientar o paciente, né, porque é muita coisa nova aí para ele, né? O primeiro que eu acho que é interessante a gente pensar que o início da insulina não é um castigo, né? Porque muitas vezes a gente mesmo faz isso no Dia de falar assim, né? Se você não melhorar, se não

melhorar a glicosea, se não melhorar a alimentação, se não fizer atividade física, a gente vai ter que usar a insulina, né? Então fica eh usando a insulina como um castigo, uma ameaça, né? Mas muitas vezes não é isso, né? é o que acontece é a própria evolução da doença. Então, o paciente com muito tempo de doença, eh, ele vai acabar indo paraa insulina, querendo ou não, porque é evolução natural mesmo. E Tentar eh mostrar que a insulina não é assim, oi. Pode continuar, gente. Então, a insulina não é assim um bicho de sete cabeças, né?

Porque muita gente tem isso que eh começou a insulina porque é final de linha, né? Tive um vizinho que usou insulina, depois foi paraa diálise, depois morreu, né? Muitas vezes os pacientes pensam nisso e e não, né? Hoje em dia a insulina é muito mais fácil de aplicar, né? Muito Mais prática e muitas vezes eh ajuda muito o paciente. Então, tem paciente que gasta muito dinheiro com remédio e quando a gente usa insulina, ele eh começa a economizar, né, nos remédios e ver que realmente a glicose dele controlou, né, coisa que não tava conseguindo controlar

com os remédios, né? Então, muito, muitas vezes o paciente chega para mim e fala: "Nossa, eu morria de medo de usar insulina, mas ainda bem que você começou porque Facilitou muito, tá? Eh, a gente tem que promover, né, a educação em saúde, então tornar o paciente responsável pela doença dele, né, isso é muito importante. Eh, favorecer o autocuidado, né, em relação às medidas da glicose, de aplicar a insulina, dos hábitos, né, de vida, eh, e na prevenção de glicemia, que a gente vai falar também orientar sobre a aplicação da insulina, né? Então, eu não vou

entrar nisso hoje, mas eh é muito importante a gente focar Nessas técnicas, porque isso faz muita diferença, tá? Eh, e sempre checar, né, essas técnicas eh de aplicação e também como que a insulina tá sendo eh armazenada, tá? E para para isso tudo, né, contar com a equipe multidisciplinar que, eh, nos ajuda muito em relação à hipoglicemia, né? Então, quando a gente começa eh uma insulina pro paciente ou quando a gente começa um remédio eh oral que pode causar hipoglicemia, né, como a glicasida, glicenclamida, a gente tem Que falar com o paciente que pode acontecer

uma hipoglicemia, né, e falar dos sintomas, né? Então, se o senhor é para começar a apresentar eh tremor, né, eh suor frio, sensação de fome, eh lentidão, né, eh no pensamento, desconfia que isso é uma hipoglicemia, né? tem uma sente muita fome também, é uma sensação muito ruim que o paciente, né, fala que é como se fosse uma sensação de quase morte mesmo. Eh, se o paciente sentir isso, o ideal é Ele medir a glicose na hora pra gente ver se é hipoglicemia mesmo ou se é outra coisa, né? Então, eh, pode ser uma arritmia

que às vezes confunde com hipoglicemia, tá? Eh, mas se não tiver o glicozímetro lá, a gente vai tratar como hipoglicemia, tá? eh, independente de confirmar ou não, porque é uma emergência médica mesmo e a gente tem que tratar. Eh, e aí a gente trata, né, usando uma fonte de carboidrato, né, um alimento com carboidrato, Eh, a gente usa essa regra dos 15, que é oferecer 15 g de carboidrato pro paciente, que aí é, por exemplo, eh, meio pão de sal, meio copo de suco de de laranja, de uva, meio copo de de su de refrigerante

ou o mais comum, mais prático é um copo de água com uma colher, eh, uma colher de sopa de açúcar, tá? E depois disso a gente mede a glicemia 15 minutos depois e se continuar menor do que 70 a gente repete, tá? O ideal nesse caso é ser um Alimento com carboidrato com absorção rápida, tá? Então evitar alimentos que contêm gordura. Por exemplo, chocolate é muito comum, porque o chocolate ele tem açúcar, mas ele também tem gordura. Então ele vai aumentar a glicose, mas vai aumentar de maneira mais lenta, né? Então o ideal mesmo é

um líquido com açúcar, né? Uma água com açúcar. É o ideal, tá? E para esse paciente orientar, ele não ficar muito tempo de jejum, né, distribuir o carboidrato na Dieta, porque às vezes, né, faz a dieta da moda que ti para outra tira todos os carboidratos, né, ele o risco de ter hipoglicemia grande, tá? Ajustar, né, a dose da insulina. Então, sempre que o paciente tem uma hipoglicemia grave, importante, ele tem que consultar com o médico para ajustar a a dose de insulina, né, e evitar associar a insulina com sufania uréliica. Eh, quando que a

gente encaminha aí, né, os pacientes com diabetes tipo dois pro Eh pro especialista, né, pro serviço de urgência, a gente vai encaminhar quando a gente suspeita de dois de duas condições, que é ser a torcidose diabética ou o estado hiperosmolar hiperglicêmico. Então, são emergências mesmo, né, de de hiperglicemia. Então, um paciente que tá com glicoses muito altas, né, e aí tem aqueles sintomas catabólicos, né, de poliúria, porodipsia, perda de peso, mas também paciente tem taquipineia, náusea, Vômito, dor abdominal, é um paciente que tá muito desidratado, né, tem alteração do nível da consciência, ele fica letárgico

mesmo, pode até entrar em coma. E aí a gente pensa nessas duas condições. Então, a cetocidose diabética, ela é mais comum no paciente com diabetes tipo um, mas também pode acontecer no diabetes tipo 2, tá? E o estado hiperosmolar hiperglicêmico, ele acontece mais em idosos, tá, que t pouco acesso à água e que vão ter uma Desidratação muito importante. Ele é mais raro do que a cetocidose, mas ele tem uma mortalidade maior, tá? Nesses casos, eh, o mais importante é a hidratação do paciente, tá? Então, o que faz o paciente complicar e falecer nesses casos

é a desidratação, tá? Então, a primeira coisa é pegar um acesso e começar uma hidratação venosa aí, eh, bem generosa e chamar o serviço de urgência, né? A insulina ela é importante para tratar esses casos, mas, Eh, não é a nossa prioridade, né? É, o primeiro passo é realmente hidratar, né? A insulina nesses casos tem que ser venosa, né? Então, geralmente é feita em unidade hospitalar, tá? Eh, e quando que o paciente pode ser encaminhado aí pro endocrinologista? Eu deixei aqui o o link, né, do site de fluxos, né, mas a vocês acham que é

o protocolo do de encaminhamento para endocrinologista. Então, todo paciente com diabetes tipo um ou com diabetes Tipulada, né, pode ser encaminhado pro endocrinologista. E os pacientes com diabetes de tipo dois podem ser eh encaminhados em algumas situações. Então, os pacientes com controle glicêmico eh inadequado, né, que estão com uma glicada acima de 7,5, apesar de estarem, né, usando insulina em uma dose alta, né, ou seja, maior do que a unidade queiludia, né, com uma boa adesão terapêutica, né, porque eh se ele não tiver usando, né, isso eh, né, não Não é verdade, né, que ele

usa essa essa quantidade. e pacientes que têm um alto risco, eh, risco alto ou muito alto numa numa categoria de risco de diabetes, tá? Então, essa categoria vocês vão ver que que acaba que todos os pacientes com diabetes tipo 2 aí que usam insulina provavelmente se enquadram nessa nessa categoria, tá? Então, pacientes de alto risco eh são todos pacientes converso tipo um, pacientes que tiveram internações por complicações nos últimos 12 meses e pacientes com fatores de estratificação de alto risco. Então, esse aqui são os fatores, né? Aí a gente pode ver, por exemplo, de idade

só de ser um homem com mais de 49 anos ou uma mulher com mais de 56 anos já é considerado de alto risco e pode ser encaminhado pro endocrinologista, né? Então, diabetes h mais de 10 anos, eh um paciente, por exemplo, hipertenso, tabagista, né? Então, esses pacientes, eh, que t um desses fatores e tem um Diabetes em uso de insulina, né, com dose maior do que a imunidade que dia, podem ser encaminhados. Além disso, também pacientes que t marcadores de aterosclerose subclínica ou pacientes de muito alto risco aí que já tiveram uma doença arteroscleródtica mesmo,

né? O paciente que já impactou, que tiveram AVC ou que já teve eh uma amputação não traumática, né? Então, esses ou uma obsção arterial aí em qualquer sítio maior do que 50% também Podem ser encaminhados. Eh, e as mensagens finais, né, que eu queria deixar é que a insulina realmente não é um bicho papão, né? eh é um aliado nosso no tratamento que ajuda demais, né, a prevenção de de complicações futuras. Eh, sua necessidade muitas vezes faz parte da história natural da doença do diabetes, então não colocar o paciente muito como culpado por isso, né?

Porque tem às vezes uma questão genética muito importante e tem também Eh uma questão de tempo de doença que isso eh é inevitável que isso aconteça, tá? a educação em saúde, né, e a responsabilização do paciente é fundamental nesse processo, né, lembrar sempre, tem em mente que o nosso objetivo é evitar as complicações, né, micro e macrosovasculares, não é só deixar o paciente com uma meta adequada, eh evitar a inércia terapêutica, né, e lembrar que a atenção primária é fundamental nesse tratamento, né, que é Quem tá do lado do paciente. E o diabetes, né, é

uma uma doença muito prevalente aí e cada vez mais prevalente, né, com o envelhecimento da da população, com uma população com uma cada vez mais obesidade também, né, a gente vê um aumento do diabetes tipo dois. Aqui são minhas referências e é isso aí. Obrigada. Vou vou fechar aqui pra gente para as dúvidas, né? >> Oi. Tá me ouvindo? Tô >> ouvindo me ouvindo? Oi, raiz. >> Vamos começar então. Tiveram algumas dúvidas aqui, né? E acho que já vou colocar algumas que estavam aqui no site e depois se o pessoal quiser pode ir perguntando ou

pode ir colocando também no site que a gente vai fazendo aqui, tá gente? Então vamos falar primeiro. Nas no se perguntou para adulto quando eh quanto que consideramos a hemoglobina glicada ideal? Tenho visto muitos pacientes com 5.5 já apavorados, >> ó. Então a gente tem os critérios aí para diagnóstico do diabetes, né? Então, a glicada, na verdade, entre 5.7 a 6,5 é prédiabetes e acima de 6,5 é diabetes, tá? Eh, não existe dentro da normalidade, se paciente tiver umaada menor que 5.7, né? Até 5.6 é normal, tá gente? Não existe isso de ai tem que

ser até 5.4, não existe isso, tá gente? É é invenção de moda. Então, eh, né, acho que é isso que ela quis dizer, né? paciente já conglicada de paciente Desesperado. Não, isso tá dentro do normal, gente. Não tem por ficar desesperado. E é um exame que fica mudando, ele pode fazer daqui a 2, 3 meses e tá 5.4, 5.3, tá? Então, se tá dentro da normalidade é normal, tá? Não precisa preocupar. Eh, mas em termos de meta, né, aquele questão do sete que eu falei, né, na maioria absoluta das pessoas é sete, mas para um

paciente muito jovem a gente pode ter uma meta mais rigorosa de 6 e5 ou um paciente Mais idoso, eh, com, né, uma expectativa de vida menor, pode ser de de 8, 8,5, tá? Fábio também colocou aqui que dentro, até o momento que ele tava vendo já considerava a melhor aula deização que tinha assistido. Parabéns. E a Milene coloca que gostaria de saber quais os critérios para considerar o uso de NPH três vezes ao dias ao dia e não ajuste de 12 e uso duas vezes ao dia. >> Sim. Eh, isso aí é uma coisa realmente

que é muito de de opinião, sabe? tem médico e algumas linhas da endocrinologia que já que são de colocar três vezes ao dia. Eh, eu acho que não faz muito sentido, mas assim, alguns poucos casos fazem sentido, principalmente, por exemplo, paciente usando 50, 60 unidades de manhã, ele nem consegue fazer mais uma aplicação só, ele teria que fazer duas aplicações de manhã, tá? Aí geralmente eu tento a Colocar uma no almoço, que já que ele vai aplicar, né, ter que aplicar duas vezes, ele aplica uma no café e uma no almoço e a gente distribui

mais a insulina, tá? Mas são casos eh raros, tá gente? E é o paciente tá usando doses altas e uma coisa muito específica, mas na teoria ela ela dura, né, 12 horas, não precisaria de três eensal e Santa Lúcia, eles perguntaram: "Gostaria de saber sobre o acompanhamento do DM, tipo um, eh, com Nutricionista na secundária? Então o diabetes de Pum, né, ele tem que tá em acompanhamento com endocologista. A gente tem nutricionista aí, né, Isabel, nas unidades eh, né, nas do nas ORS, se for diabetes, eh, uma criança, né, que tá no campo ou no

sal lá também tem uma equipe múica nutricionista, tá? E eles perguntaram aqui agora no núcle se essas metas eh de hemoglobina glicado seriam para pacientes diabéticos. E pacientes não diabéticos também mantém Essas metas que você mencionou? >> Não. Aí pro paciente não diabético é manter dentro da normalidade, né? Até 5.6. E mas aí igual eu falei, não existe história de querer ficar menor do que 5.6. Até 5.6 é normal. E e é isso, tá gente? Não existe. Ah, tem que ficar menor porque agora isso é recente porque eu tenho que pacientes falando. Não, me falaram

que eu tenho que ficar até 5.4. Não existe isso, gente. É normal, tá? Tá dentro da normalidade. >> Ela diz que é nutricionista que tem enviado para ela muitos pacientes com globina glicada de seis. A >> é seis já é prédiabético, né? Aí sim, quando o pré-diabético a gente eh a gente pode tentar mudança de estilo de vida, tá gente? de melhorar alimentação e atividade física por 3 meses. E aí se a gente não consegue melhorar, né, normalizar, chegar abaixo de a gente pensa em começar medicamento. Então aí no pré-diabetes eh é isso mesmo, né?

Mercado de se já é prédiabetes. >> No centro de saúde com físico, ele pergunta nos nos dois últimos exemplos o paciente estava usando hipoglicemiante oral junto com a insulina na dosagem alta? >> Nos dois últimos exemplos, acho que os últimos exemplos eu nem coloquei os remédios, né? assim, eu desconsiderei que que ele tava usando, mas assim, sempre que possível manter o brifagem, viu, gente? Eh, porque é um remédio que Diminui mesmo a a necessidade de insulina e sempre que possível também pensar aí na na hoglifosina, que é um remédio que não causa hipoglicemia, é um

remédio aí que diminui risco de infarto de derrame, tá? Ele protege o rim também. Eh, e ele tá disponível pros pacientes na farmácia popular acima de 65 anos. Então, sempre, né, o paciente usa insulina, mas a gente pode manter, deve manter esses remédios em associação. Nesses exemplos eu não Entrei em eh em detalhes porque eu achei que ia só aumentar a aula, né? Então eu ignorei os remédios e fiquei pensando só na ajuste da insulina, tá? >> Centro de saúde laavalvino, tem uma dúvida. Quando a dose de insulinização já excedeu a dose diária de 1

unidade kg de insulina basal e e insulina regular três vezes ao dia, já conferida aplicação e mantém-se ligada acima de 10% com sintomas de overbization. Eh, o que os turmas fazem? Outra Questão, glicemia capilar no eh, ao acaso maior que 500, assintomática na PS quando tratar pode ser realizado regular na PS sem saber se a dose de potássio já não ser motivo de ser caminhado para urgência, >> tá? Então calma aí, vamos aos poucos, né? Então o paciente já tá usando uma dose muito alta acima de umidade quilo, né? E que tá mantendo, já usa

regular e tá mantendo glicada acima de 10. Então é um paciente que a gente pensa que tem Uma resistência muito alta, tem que ver aí se tá usando insulina direito, né? sempre avaliar isso porque eh é provável que ele não esteja, mas em alguns casos ele tá usando e tem essa, né, são tem essa glicose, essa resistência muito importante. Sei se ele não tá usando corticovide, né, que às vezes pode causar isso, eh ou oral, né, predilisão oral, ou também aquelas injeções que é muito comum usar eh de prospan beta 30, né, paraor e isso

aumenta muito a Glicose e a necessidade de insulina. Eh, mas o principal aí é ver mesmo se ele tá fazendo, se tá usando a insetamente, tá? Eh, nesse caso acho que é isso. E aí ele perguntou do paciente com o glicose que 500 é assintomático, né? Então, essa foi uma pergunta que fizeram também da aula presencial. >> Porque o paciente muitas vezes ele tá tendo hiperglicemia durante muito tempo, né? E aí você chega no centro de saúde, faz uma glicose eh ao acaso e quer Tratar aquela glicose, às vezes não faz muito sentido, né? Eh,

o ideal é mesmo ajustar o tratamento dele do que tratar naquele momento pontual, tá? Então, se o paciente tá eh assintomático mesmo, né? É bom perguntar para ele, porque às vezes tem os sintomas que ele acha que é normal, nem percebeu isso. Eh, mas se ele tá sintomático, eh, não precisa, eu acho que não faz sentido a gente ficar corrigindo com insulina regular no centro de saúde, tá? o normal, o ideal é Falar para ele hidratar muito, né? Hidratação oral mesmo, eh, e ajustar o esquema terapêutico dele, tá? Agora, um paciente, já que você desconfia

de cetocidose, né, que já tem sintomas, tá com glicose muito alta, você desconfia de cetocidose, aí assim, eh, pelos protocolos, a gente não deve começar a insulina antes de medir o potássio, né? Porque se o potássio tiver baixo, a gente vai primeiro repor o potássio para depois Começar a insulina. Então, a orientação foi o que eu coloquei mesmo, não citei o potássio, mas a orientação é nesse sentido que a gente primeiro tem que hidratar. O principal para esse paciente é hidratação. Então faça hidratação, né, uma hidratação generosa e chame o serviço de urgência que aí

no serviço hospitalar ele vai dosar o potássio e fazer a insulina venosa, tá? Rodrigo pergunta se paciente portador de prevenção arterial sistêmica, Parcialmente compensado em estágio pré-diabetes que não houve sucesso na mudança de estilo de vida, qual a melhor monoterapia? Metiformina ou dá parafuso? >> Ele é só hipertenso, né? Olha, pelo pelos gadines, a metiformina é a primeira opção ainda, sabe? Então, existe uma discussão se a dapaglifosina vai entrar assim, né? roubar esse primeiro lugar da da metipormina e consagrado há muito tempo, mas ainda não roubou, tá? Eh, mas pensar assim, se o Paciente ele

já eh é só hipertenso, não, mas um paciente que já infartou, né, ele é prevenção secundária, se você puder usar um remédio que diminui risco de infarto, né, e e esse essa diminuição ela é importante para adapaglifosina, então eu pensaria aí com carinho na dapaglifosina, ainda mais se ele tiver mais de 65 anos e, né, ele pode pegar de graça, eu pensaria mais ainda, tá? Então, nossa tendência hoje em dia é tornar a daplicos a primeira opção pros Pacientes aí de alto risco cardiovascular ou paciente que já tem comprometimento renal também, né, microbominúria e aí

a gente começa com a dapaglifosina antes da metformmina, mas isso não é oficial, tá? >> A Isabela pergunta: "Boa tarde, excelente aula, muito esclarecedora. Você tem alguma sugestão para aderência do uso de insulina para alguns pacientes que não possuem familiares e possuem condições especiais, como deficiência Visual ou dificuldade intelectual? >> Nossa, aí é difícil. A gente tem que conversar mesmo, tentar, né, individualmente mesmo, eh, explicar para ele, né, questões das complicações, que ele tá usando isso para prevenir complicação no futuro, né, porque às vezes o paciente não vê muito sentido, já que ele não tá

tendo sintomas naquele momento, né? Então falar com ele, olha, você tá usando, né, para no futuro não ter problema na vista, né, não ter Problema renal, eh não ter que às vezes uma ferida que não cicatriz, depois ter que amputar, né, um pé, uma perna. Então, tentar sensibilizar mais por, né, por essa questão assim de do paciente às vezes ficar dependente no futuro, né, na velice. Então, pensar nisso. Eh, a questão da deficiência visual é muito complicada mesmo. O ideal seria a gente usar a planeta de insulina, né, gente sabe que tá em falta, mas

ela facilita muito, né, para quem tem deficiência Visual, eh, e não tem um apoio aí familiar, tá? Eh, e pedir ajuda auxílio da assistência social também, né? Eu acho, das nesses casos. >> Michele pergunta: "Pacientes com hemoglobina glicada acima de nove já iniciar insulinização pode suspender os medicamentos orais?" >> Então, aglicada acima de nove, né? Se o paciente já tá usando os remédios em dose máxima, aí a gente pensa mesmo em Começar a insulina. Se não tá, a gente pode até tentar, né, ajustar os remédios, reforçar a alimentação, mas eh se se realmente já tá

usando os remédios em dose máxima, não tem dúvida que tem que começar a insulina. Eh, que que ela falou? >> Se pode suspender os medicamentos orais. >> Então, suspender os remédios orais, a oglifagem, a datoglifosina, eh, a gente geralmente mantém, tá? Ou se tiver tomando outros também, que que eh Análogo de GLP1 também a gente pode usar. Agora, o que a gente tende a suspender é são as suureisas, que é glucasida, gidenfamida e a piogglitas, tá? Esses a gente realmente tende a suspender, os outros a gente tende a manter porque isso diminui a necessidade de

de dose de insulino, né? A quantidade de insulina que a gente vai ter que usar. A Luciana perguntou: "Poderíamos reforçar a importância de reforçarmos e, Seguindo os critérios de encaminhamento endroecnologista, registrar os dados mínimos para não atrasar a regulação e viabilizar o acesso aos usuários que têm demanda?" Obrigada. >> É, eu acho que isso é interessante, né? Então assim, tentar seguir o protocolo, né? De conhecer o protocolo, né? Eu acho que é interessante que às vezes a gente nem tem tempo de de ler os protocolos, então conhecer para quando encaminhar já colocar, né? mais chegadinho

aí os Critérios para para facilitar mesmo e ter uma chance maior, né, de sucesso aí no encaminhamento. >> OK. Eh, Michele pergunta: "Tivemos uma orientação no centro de saúde pelendo endocrinologista da rede que a dosagem inicial são 0.3 por kg. Na apresentação fala de 01 a 02. Sim. Eh, aí, gente, isso aí é um, eh, que eu coloquei, às vezes é uma eh uma fórmula de boa, né, assim, pra gente começar, mas para uma pessoa que já tem Experiência maior em começar e usar insulina, às vezes vai começar com doses maiores mesmo, tá? Então, se

eu vejo que um paciente com uma resistência muito grande insulina, eu já começo com 0, 05 unidades aqui no dia, sabe? Não vou esperar aí aos pouquinhos, mas porque isso para mim é coisa do dia a dia que eu tô acostumada, tá? Agora, para quem não tem esse costume, às vezes começa com dose menor e vai titulando aos tá, mas vocês vão ver que os endocolistas Começam com doses maiores mesmo, porque eles não, né, não já tão no costume mesmo. >> Fábio pergunta essa associação da dapglyfosina com a metiformina, alguma indicação especial, contraindicações aí pede

perdão se foi repetitivo, né? >> Eh, não, não tem contraindicação, não. É uma associação bem comum da gente fazer, viu, gente? Pode pode usar assim, lembrando que a, né, a metformina Glifage a gente não usa para pacientes com ciência renal, né, mais importante. Aí com clerice menor 35, eh, menor que 60 a gente ajusta a dose, né? Eh, mas para isso pode usar os dois juntos. É uma associação muito comum, tá? O Lucas pergunta: "Eh, primo diagnóstico do TM2 com com vericada de 10% sem uso de nenhum hipogemiante oral." já inicia insulinização plena com NPH

amanhã e noite? Qual dosagem? >> Então, esse paciente, foi o que eu falei, né, como uma das opções da gente começar a insulina logo no início, eh, porque provavelmente ele tem aquela história da glicotoxicidade, que é quando a glicose tá muito alta e inibe a produção de de insulina pelo pâncreas. Aí, nesse paciente a gente começa a insulina pode não precisa começar com uma dose alta, pode ser com uma dose baixa, né, associado com os remédios, né, já que ele não usa nada, então Começa aí os remédios. é um paciente que a gente pode ser

que a gente consiga tirar a insulina, né, principalmente se ele aderir às mudanças de estilo de vida, tá? É comum, gente, às vezes a gente vê o paciente com diagnóstico, por exemplo, ele não toma água, toma só Coca-Cola normal, sabe? A gente vê umas coisas assim e aí quando a gente tira a Coca normal, refrigerante normal, ele melhora muito a glicada, né? Então são pacientes que às vezes vai usar insulina Muito pouquinho, sabe? E e aí a gente consegue tirar rápido. Então isso a gente vê até casos deose paciente também tá com uma alimentação só

de açúcar. Esse refrigerante é que açúcar tomar água e aí a gente começa vai internado quando acidose a gente começa inunindo, mas depois a gente consegue tirar, tá? José Alexandre pergunta: "Atualmente eu eu percebo muitas informações sobre a Melhor forma de armazenamento da insulina, seja nova ou já em uso. A real influência se dentro ou fora da geladeira, como orientar, >> tá? Então a orientação das insulinas, né, que são é o que fio, né? Antes era o frasco que a gente aspirava, né, com com a seringa. O frasco do ficar na geladeira mesmo e tirar

eh uns 10 minutos antes de aplicar, tá? Agora o refio ele tem que ficar na geladeira enquanto ele tá fechado, tá? A gente Fala para ficar na geladeira na parte de baixo junto com os legumes, tá? Então a gente, né, aquelas gavetas que a gente coloca os legumes não pode ficar muito em cima para não congelar e nem ficar na porta, por exemplo, que é um lugar que a gente fica abrindo toda hora. Então, deixa ele lá e enquanto estiver fechado. Agora, o refio que você já tá usando, né, que tá dentro da caneta, ele

pode ficar em r ambiente, não precisa ficar na geladeira. enquanto a gente pode Levar pro trabalho, por exemplo. Agora, o que a gente pede para evitar é ficar num calor extremo, né? Então, se tá dentro do carro de baixo do sol, né? Ou vai viajar despacha, que é um lugar que a gente sabe que fica muito quente, tá? Então a gente evita, pede para evitar esses lugares, né? Exposição um calor extremo. Tá bom? A Ágata pergunta: "Boa tarde. Eu tenho um paciente de 65 anos que já usa nutiformina, glicasida, dapaglifosina em Doses otimizadas e já

tem microalbumino. Ela mantém glicada entre 8.5 e 9 e 9%, mas não aceita a introdução da insulina. Vocês consideram razoável continuar insistindo em MVE nessa situação? >> Ué, se ela não quer usar de jeito nenhum, é o que a gente tem, né? Mas assim, eu acho que vale a pena nesses casos conversar paciente mesmoar nesse argumento que não é por causa dela, pela evolução da doença, né? Isso acho que ajuda o paciente a a ser convencido, né? Que mesmo se se ela, né, fizer tudo certinho, pode ser que ela não consiga controlar, porque é a

doença mesmo que evoluiu, tá? Eh, o que que eu faço? Geralmente nesses pacientes eu falo assim: "Ah, vamos esperar então três meses, tá bom? Vamos tentar, mas deixa eu te mostrar de uma vez a insulina, né, para você ver." Aí eu mostro a caneta, mostro a agulha que ela já vai desmistificando na cabeça dela, sabe? E aí da próxima vez já, né? Aí você ela Chega com exame que tá fora da meta, você fala: "É, realmente a gente tentou e não conseguiu, vamos começar". Tá? Eh, mas aí tentar que essa paciente volte com um tempo

menor, né, para não eh não enrolar, né, esse tratamento. >> OK. João Paulo pergunta: "Paciente cardiopata bem controlado em em uso de DAPA, tem benefício real na substituição de dapa glifosina para ímpar glifosina?" >> Não, não tem não. Não tem benefício, não. Pode ser ímpar glifosina ou dappa Glifosina. A gente usa dapa glicosina mais porque ela tá disponível na farmácia popular, tá? Mas eh entre um e outro não existe superioridade não, tá gente? >> Gabriel pergunta: "Paciente DM2 em uso de insulina MPH e meformina está sem usar insulina por dois dias? Venha ao PSF com

gemica pilar 320 assintomático. Qual conduta adequada seria liberar o paciente para casa e retornar no uso de um pH para segmento ambulatorial ou deve Ser realizado alguma conduta a mais na unidade de saúde? >> Eu acho que a orientação é voltar insulina mesmo, né? E aí fazer os exames para ver como que tá ficando o controle dele, se vai precisar ajustar. Mas assim, fazer naquele momento alguma coisa não vai mudar, né? Assim, ele não tá com uma complicação aguda. Nosso objetivo é prevenir complicação futura, né? Então ficar tratando naquele momento é como se tivesse tapando

sol com a Pineira, né? Assim, não vai fazer diferença, tá? E aí sempre nesses casos fala: "Ó, hidrata bastante, né, assim, e evita o açúcar, né, nesse período." >> Tatiane pergunta, queria falar eh que a unidade onde eu trabalho, tivemos um caso parecido de exemplo anterior, paciente com nenhum suporte familiar e com baixa equidade visual. Estamos fazendo a unidade até conseguir organizar essas aplicações, apesar da dificuldade no fim de semana. sugestão. >> É, a gente sugestão >> é a gente vê isso, infelizmente já vejo alguns pacientes que vão no centro de saúde aplicar porque não

conseguem aplicar em casa, né? E aí no final de semana pede para um vizinho, né? Assim, algum familiar, é complicado, né, gente? Mas a gente tenta aí se virar nos 30 do jeito que a gente consegue, mas é uma boa ideia assim. Cal, senhora de Fátima perguntaram: "Existe diferença entre dose máxima de metiformina XR e Metiformina não XR? Eh, a noi eh, 850, né, que é que tem no posto a dose máxima são três comprimidos. É porque na verdade a gente sabe que se associar mais eh, não faz diferença, tá gente? E o glifá, se

você for olhar em bula também, a gente pode usar até 2500 mg, são seriam cinco comprimidos ao dia, mas de 2000 para 2500 também não tem benefício no controle glicêmico. Então, geralmente a gente usa quatro comprimidos de 500, né? Então, o de 850 são três comprimidos, a gente tem que dividir a 12. que ele dura menos tempo, né? Ele não é XR, então tem que ser de 8 em 8 horas. E a a o glifagem ele dura 24 horas, a gente pode administrar tudo de manhã, tudo à noite ou dividir, tanto faz. E a dose

máxima são quatro comprimidos de 500, tá? >> A Milene fala: "Im observarmos também a ocorrência de lipodistrofia para pacientesizados que favorecem a falha terapêutica". >> Sim. Então, essa história, né, de avaliar o a eh a aplicação, né, assim, eh é importante porque tem vários detalhes, né? Então, por exemplo, o paciente tem que trocar a agulha, né? Tem que usar a agulha no máximo três três vezes, né? Não pode usar mais do que isso. Aí você pega paciente que usa a mesma agulha, tem um, dois meses, não troca agulha, né? Ou ele aplica só em um

lugar, né? Aí vai ter a lipodistrofia. Então, eh, às vezes pedir, né? Onde você Tá aplicando? Deixa eu ver como que tá, né? você tá lembrando de fazer rodí de aplicação, tá lembrando de trocar eh agulha, né? Eh, quem aplica é você mesmo, é outra pessoa, né? Então, eh às vezes perguntava pro paciente: "Ah, qual que é a sua dosagem?", né? O paciente que aplica todo dia a dose de insulina, ele tem que saber a dosagem, né? Se ele não sabe, você acha estranho, tá? É estranho aquilo, né? Como que ele não sabe de cor

uma coisa que ele faz todo Dia, né? Então são alguns umas coisas que no dia a dia a gente vai pegando essa maldade aí, né? lá no centro de saúde, lábina estão perguntar, tenho outra dúvida. Paciente que foi prescrito uso de insulina basal 1,5/2 kg de previamente por outro profissional. Já conferida adesão de insulina com sintomas de hipoglicemia ao longo do dia, mas mantendo glicemias prandiais e em jejum bem acima da mesa. A recomendação é não exceder um do dia e abaixar a dosagem de basal introduzindo regular ou manter a basal e introduzir regular nos

horários maior. >> Ó, então na verdade não existe dose máxima não, tá gente? Você pode usar mais que unidade quiludia. Tem alguns pacientes que precisam às vezes mesmo a paciente não tem hipoglicemia, você aumenta, aumenta, aumenta mesmo sem colocar associar regular, né? E e não tem problema se aumentar mais comunidade Que dia. Agora, nesse paciente não, ele tá tendo hipoglicemia, né? Então, o ideal é diminuir realmente a basal, a NPH e associar a insulina regular, né? que aí você diminui a basal para ele não ter hipoglicemia e associa a regularara ou uma insulina rápida nos

horários eh antes, né, das hiperglicemias dele. Michele pergunta: "Agradeço parabenizo pela apresentação. Muito objetivo e esclarecedora. Fiquei em dúvida quanto ao armazenamento que você falou agora. O Frascoço que está em uso deve ficar na geladeira, mas o refio em uso pode ficar na temperatura ambiente. Poderia explicar um pouco mais sobre isso? Obrigada. Agora, gente, eu acho que só tem o refio, né? Então, para não confundir, eh, hoje só tem o refio, que é aquilo que você coloca dentro da canetinha. Antigamente tinha o frasco que vinha muito mais e aí esse frasco a orientação era ficar

na geladeira sempre. Agora o refio que é esse da Caneta, que é o que existe atualmente, né? Hoje em dia, mesmo se o paciente não pegou a caneta reutilizável, ele tá pegando o refio e aspirando com a com a seringa, né? Eh, então esse refiozinho, se você já abriu, já começou a usar ele, você pode deixar ele fora da geladeira, tá? Agora o que tá fechado, né, que vem na caixinha, que você ainda não utilizou, tem que ficar na geladeira, tá? >> Ficou claro? >> A Sara falou: "Ótima aula, mas não conseguiu assinar a lista".

A lista ela fica fixada ali, tá gente? Lá em cima. Gente, teve alguém que levantou a mão. É porque eu tô passando aqui, mas eu acho que teve alguém que levantou a mão. Se tiver alguém que queira falar, pode ficar à vontade, tá? O microfone também tá ablicável. A Sara falou, eh, será que o pessoal tá quem tá eh você Que tá passando, podia colocar aqueles Qcode pro pessoal, né? preencher e centro de saúde Carlos Chagas levantou a mão. Pode falar, Centro de Saúde Carlos Chaves. >> Eh, nós estamos aqui, gente, gostaria de saber qual

que seria um valor de glufemia aceitável para poder liberar o paciente sem passar por consulta médica de um paciente que já é diabético, igual foi comentado aqui. Então assim, como ter um valor de eh 100 L poderia ser aceitado então para o paciente não passar por consulta, por exemplo. Não sei se ficou clara a pergunta, mas vem isso que a gente tava questionando, teve de 320 que tava sintomático, que aí poderia liberar, mas aí no caso, por exemplo, para nós enfermos, qual o valor que muitas das vezes o paciente vem, a gente mexe, é um

valor considerado alto e a gente passa consulta. Mas para ter esses pacientes sabidamente já Diabéticos, qual seria o valor? Então, >> eh, eu não sei se eu entendi direito a pergunta. Eh, o paciente que chega no centro de saúde, ele é diabético, qual que é o valor de glicemia para ele ser liberado? É isso. Não entendi. >> É porque às vezes, por exemplo, isso aconteceu comigo uma vez assim, o paciente foi na UPA, tava com 800, 600, sei lá, tá exagerando, aquele bem r mesmo. E aí volta pra gente para fazer um acompanhamento do centro

de saúde, aí Me deu lá deu 400. E aí normalmente eles pedem para passar por um médico e não obrigatoriamente porque aquilo ali ele tava reduzindo. Aí eu acho que ela tá essa pergunta, não sei se é isso mesmo, gente. Se se não for, vocês me convendem. É o que Carlos Chagas que tá perguntando, né? Eh, se ela pode liberar sem uma avaliação médica com um valor mais alto. No caso, >> eu acho que se o paciente tiver sintoma, aí não sabe, aí tem que ser, acho que Tem que ser avaliado pelo médico. Se ele

tiver assintomático e já tiver uma consulta, por exemplo, para ajustar a dose, né, eh, eu acho que pode ser liberado, não é tanto o valor em si, né, da glicemia. Eh, agora um paciente com glicemia alta, né, HF acima de, né, que nem mede no glicosímetro, é bom questionar muito, né, sobre o a presença de sintomas, né, assim, que às vezes ele não tá percebendo, mas ele tem algum sintoma. E aí é interessante mesmo Passar pelo médico. >> O Gabriel, é, é isso mesmo, gente. Chagas, foi isso mesmo. >> Tava falhando um pouco o áudio

também. Eu não sei se direito. >> Era isso mesmo. >> Tá falhando muito. Tá falhando muito o seu melhor. >> Eh, seria mais ou menos essa pergunta, né? Mas aqueles pacientes com eh 300, valores de 300, 850, Você teria que necessariamente passar com médica ou não? no caso. >> Mas aí, obrigada, deu para explicar, deu para entender. >> O Gabriel pergunta: "A glicasido disponibilizada no PSF é de liberação prolongada com dose de 120 mg dias, certo? A diferença da dose máxima de liberação prolongada para de liberação imediata? >> É, é isso mesmo. É disponível é

de liberação prolongada e dá os máximos 120 Mg de eh não existe diferença não, tá? a de liberação imediata, mas eu acho que nem existe mais casazida de liberação imediata, viu, gente? Assim, acho que todo nunca vi, acho que desde que eu formeiologia já há 8 anos, que eu não vejo eh clicido, imediata, são todos de liberação prolongada mesmo. >> Bem, gente, eu acho que as perguntas aqui do chat acabaram. Vocês gostariam de fazer mais algum? Acho que é importante. Os microfones estão abertos. Fiquem à vontade, Alisson, por favor. >> Eh, tá me ouvindo bem?

>> Sim. >> Eh, eu tenho uma paciente que é uma paciente muito complexa, independente, DM2, sabe? Mas ela tem >> eh chamatoide, então ela faz de corticódigo contínuo, eh, hipotiroideia e tal. E aí na eh ela tinha perdido o a Continuidade com o tratamento na endocrinologia, né? E aí, eh, eu e a equipe, a gente teve todo um trabalho e ela é eletrada, não sabe ler, as filhas que aplicam a insulina dela pela manhã e à noite. E aí eu comecei a fazer eh aí fiz a prção de regular para ela. Tivemos todo um trabalho

assim de ensinar para ela como que manejava a caneta reutilizável. pintamos a caneta no lugar onde que tinha que que Eh deixar, né, o local para poder aplicar, mas solicitei também o retorno na endocrinologia. E e aí hoje, por um acaso, retornou para mim eh mostou eh a prescrição dela eh da endocrinologia da Santa Casa, orientando eh a correção de acordo com a glicemia do do, né, antes das refeições. É só que assim, é 200 até agora, né, eu não consegui pensar nenhuma forma de ensiná-la eh ter autonomia para fazer essa Aplicação, sabe? >> Eu

queria saber se há algum contato que a gente pode tentar entrar, >> né, com a endocrinologia lá na Santa Casa para poder ver se a gente consegue adequar essa forma de da prescrição para facilitar para ela mesmo, sabe? Para ela ter mais autonomia e não depender tanto >> de outras pessoas. e de pra gente conseguir controlar. Ela tem uma glicada de 12%, sabe? Já e sempre só aumentando porque tem essa Dependência, né, de outras pessoas. E ela é nova, ela tem 46 anos, então a gente não consegue a a data pela farmácia popular. na farmácia

de Minas é complicado também, porque ela também não tem nada cardiovascular que justifique. É isso assim, era mais tentar um contato para poder repassar o caso dela, né, com mais cuidado, apesar de que eu fiz uma referência bem feita e tal. >> Uhum. >> Consigo entender? >> Sim. Ô, Alisson, eu acho que que provavelmente essa paciente diabética tipo um, viu? pelo que você tá me falando, uma glicada é muito alta, paciente jovem e quando o endócrino prescreve aí esse ajuste de acordo com a glicemia, é porque é diabetes pum, sabe? Então acho que é isso.

>> Então ela fez, eu tinha pensado, eu encaminhei ela para endócrin justamente porque eu tinha pensado em Lada, sabe? Lada, >> ela sempre tratava, ela começou por volta de 20 anos assim com com a diabetes, só que a gente fez todos os watig, fez antinsulina. E o peptídeo se deu tudo. O antigade antisurina deu negativo e o peptídeio deu, o peptídeo deu baixo, né? Mas >> tem muitos anos que ela tem. >> Então quando o paciente tem muitos anos, às vezes os anticorpos negativam, sabe? Ficam negativos. >> Sim. >> Então a gente leva em consideração

o pepdídio C, tá? Então ela tem diabé tipo um mesmo. Por isso que a endócrino começou esse esquema aí mais intensivo, né? Que a gente ajusta a dose de acordo com a glicemina. Agora a gente tem uma questão social muito importante aí, né? e a gente vai ter que individualizar esse caso. Então, eh, é mandar mesmo um recadinho para endócrino falando que tá muito difícil fazer esse esquema, né, Assim, que ela eh, ela não consegue às vezes entender, né, e aplicar a insulina. Eh, e aí quando é assim, infelizmente, né, a gente tem que tornar

o esquema mais simples, apesar que nesse caso, assim, a gente fica, né, tende muito a insistir nesse, nesse esquema, porque a gente sabe que isso diminui muito complicação e mortalidade, né? Então, paciente de 46 anos com diabetes tipo um que não faz esse esquema, né, de basal bolos com com esse ajuste de dose, A gente sabe que vai evoluir cedo aí para complicação, sabe? Eh, a gente fica triste com isso, né? Então, assim, fica tentando eh o máximo, né, levar para esse esquema de basal, né, o esquema basal bolos intensivo pro diabetes tipo um. Eh,

mas infelizmente eu já tive casos que eu desisti de fazer o vazal bolos, eh, né, e a correção e deixei só as doses fixas porque eu via que o paciente não ia conseguir, né, assim, apesar das minhas tentativas e Orientações, ele não ia conseguir e às vezes tava levando a um risco de pollicemia muito grande também, né? Então, eh, tem que ser individualizado mesmo, né? Acho que vale a pena conversar com endócrino da Santa Casa, né? Não sei como que você vai eh, né? Esse acesso às vezes é mais difícil, mas às vezes por e-mail

levar, né? >> Ou às vezes manda até pra gente, talvez, né? Mas a gente tenta fazer esse esse link com a Santa Casa, não sei. Acho que Poderia mandar >> colocar você coloca o nosso cordinha, eu não sei de a Yasmin vai colocar aqui, aí de repente você manda para esse mic pra gente pra gente tentar fazer essa aí você conta a história toda, tá Alisson? Fala o que que aconteceu, fala o que que foi, como que é a situação dela, que muitas vezes realmente acontece isso, né? A gente que tá lá na no centro

de saúde sabe qual é a situação do paciente. Muitas vezes, né, o, né, o Médico lá, especialista, ainda mais nos hospitais, não tem tanto essa proximidade, né, e às vezes não tem essa noção. >> É, e fica seguindo às vezes as, né, as coisas cartesianas, mas não tem noção do do clube, né, >> da vida real, né? A tensão primária é muito, né, importante nesse sentido mesmo. >> Eh, eu vou tentar, eu não a vi, né? Foi hoje que chegou a própria meio trazer Justamente para poder a gente auxiliar ela, né? Eu ainda não vi,

não conversei com ela para entender também se ela mostrou a minha referência, se ela mostrou direitinho, explicou, né, se ela conseguiu explicar pro médico como que era a situação dela. Mas aí eu vou mandar, vou entender com ela, ver o que que a gente consegue fazer aqui, né, dentro dessa prescrição. >> Isso esver difícil demais aí manda pra gente nesse e-mail aqui. >> Beleza? Muito obrigado, viu? >> Tá, >> Samara, por favor, pode falar. É só uma contribuição, na verdade, porque eu tive um caso semelhante de uma paciente que eu acompanho no meu meu centro

de saúde e aí eu pedi ajuda, né, da farmacêutica lá do meu centro de saúde e a gente conseguiu fazer um trabalho muito legal de educação dela mesmo. Ela ia lá toda semana na farmacêutica, ela foi várias vezes Durante meses para ensinar mesmo fazer essa essa monitoramento, sabe? E aí a gente conseguiu um resultado muito legal depois disso, sabe? Então talvez seja uma possibilidade você colocar junto que talvez ela tenha um tempo, né, de consulta maior e aí a gente revesava, ela via em mim, via nela e em mim, ia nela até a gente conseguir

chegar. E ela também é analfabeta, essa paciente com uma dificuldade muito grande, as irmãs que cuidam. Então a gente conseguiu um Bom resultado desse jeito. De vez em quando descompensa de novo, mas não igual era antes. Talvez seja uma ideia para você tentar também. Aí >> é gente, quem que tá na desa, não sei se é o Pablo ou Eduardo. O pessoal tá tendo dificuldade para acessar. >> Sou eu, Isabel. Agora é assim, o acesso tá igual para todos, né? >> Então assim, >> entrar com login mesmo, né? Isso com a senha. Uhum. >> E

quem não for E quem não for da PPH também >> é uma limitação que a Prodabel colocou, né, essa plataforma. Então assim, quem não é da P cadastro de novos usuários nela. >> Foi um carregamento executado a partir desse login, né, de de e-mail, né, e quando de tempos em tempos ela faz essa atualização. Então é assim, é uma limitação que foi Colocada pela Prodabel. Agora a gente pode também compartilhar quando tiver o link do da aula, né? >> Talvez compartilhar com as pessoas que participaram >> pelos e-mails que registraram presença, né? >> Eu vi

que teve participante que ao invés de lançar o e-mail lançou sim, lançou médico. Então assim, observar também o preenchimento porque a gente perde esse dado, né? Isso, gente, é muito importante mesmo, até para encaminhar os, né, os as apresentações ou aquilo que a gente tiver por esse meio de vocês. Gente, mais alguma pergunta? Quem mais gostaria de fazer alguma pergunta? Aproveitar o momento? Eh, >> é, >> então acho que é isso. Mas >> é isso, gente. Muito obrigada aí pela participação de todos, né? >> É, a gente quer agradecer a participação de todos vocês, tá

gente? Eh, agradecer a Raísa também sempre nessa parceria que é tão importante, né? E realmente aula excelente, eu acho que é muito próxima da gente, por isso que a gente gosta tanto, né? Porque fala a nossa língua. Eu acho que faz a diferença. E eu queria pedir para vocês, gente, não esquecer a gente preencher esses, né, esses formulários, a sugestão de temas, pra gente já pensar pro ano que vem eh o Nosso formato de conexão rede, o que que a gente vai colocar para estando para vocês aquilo que for melhor projeto. Obrigado >> boa tarde.

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