que tienen se enferman de hepatitis c eh se descubren en la etapa aguda y eh hacen este un clearence del virus la gran cantidad la gran mayoría de los pacientes infectados con el virus C de la hepatitis hacen una hepatitis Crónica eh con una evolución eh como ustedes ven acá con respecto a el las cifras de transaminasas que van fluctuando a través del tiempo Entonces cuándo sospechamos que un paciente puede tener un virus e de la hepatitis Entonces cuando existen enzimas elevadas hepáticas especialmente la tgo o tgp en qué valores Sí por ejemplo tenemos un
paciente con una este transaminasa de 1000 o una transaminasa de 150 aquí quién sospechamos más que puede tener una hepatitis c eso bien son valores de transaminasas en elevado pero no a no ser que está en la en la etapa aguda que son muy pocos los que se le encuentra por supuesto a todos los pacientes que van a ser donantes de sangre se le hace el examen además los pacientes que están sufriendo otras hepatitis enfermedades de transmisión sexual obh eh todo todos estos este grupo de pacientes hay que pedirle un test de anticuerpo de virus
e para un estudio de fatiga o fibromialgia puede estar relacionada una hepatitis Crónica a a la fatiga o fibromialgia cuando hay un accidente profesional para evaluación de trasplante de órganos por supuesto la presencia de crioglobulinas en sangre cuando existen estas globulina estamos obligados a pedir un anticuerpo del virus e si existe una transfusión antes del año 94 Y si sospechamos el virus c este interrogar acerca de droga adicción tatuajes pacientes hemodializados múltiples parejas [Música] sexuales Cuáles son los pacientes que van hacer más fácilmente una hepatitis Crónica a lo largo de los años eh los pacientes
que aparecen con una edad de 40 años en el momento de la infección los pacientes del sexo masculino los que tienen abuso de alcohol los que están coinfectados con otros virus como el de la hepatitis o el del h hepatitis b o bh y el genotipo 3 tiene manifestaciones extrahepáticas y la primera fíjense presencia de crioglobulina en sangre se ha reportado también la asociación de hepatitis c con fibromialgia con otras enfermedades como la morfia cutánea tarda la vasculitis sí enfermedades de tipo autoinmunes que tenemos que pueden estar asociadas a la presencia de un virus C
de la hepatitis existe tratamiento del virus c Cuáles son los objetivos curar la hepatitis c obviamente normalizar las enzimas hepáticas que haya un virus c indetectable por 6 meses prevenir la progresión de la enfermedad o sea de la enfermedad Crónica hacia donde puede eh evolucionar un paciente que tiene una enfermedad Crónica hepática cáncer dicen acá pero antes cirrosis cirrosis Eh entonces tratar de que si se descubre la enfermedad evitar que pase a un grado de de de fibrosis para que por supuesto después eh puedan desarrollar un efat ccio el tratamiento como vimos para la hepatitis
b También acá el interferón pegilado más la ravina con un nucleósido que interfiere en la replicación del ARN viral s Este era el tratamiento utilizado hasta hace 4 años Sí 2019 más o menos 2018 que aparecieron los nuevos entos para la hepatitis c estos tratamientos Qué hacían fundamentalmente evitaban la progresión de la enfermedad evitaban la progresión de la enfermedad pero no teníamos Este primer objetivo que es la curación de la hepatitis c los efectos adversos que tienen estas drogas y que siguen teniendo en interferón que no solamente se utiliza en las hepatitis virales sino otras
enfermedades autoinmunes como esclerosis múltiple otro tipo de patologías e es frecuente todos estos efectos adversos fiebre astea dolor en el sitio de la inyección dolor de cabeza articulares depresión leucopenia plaquetopenia y como nucleósido sintético la ribavirina que puede dar anemia molí vómitos y ras cutáneos puede ser causa de supresión porque la Rina via oral Mientras que el interferón es inable y después aparecieron estos que son los antivirales de acción directa combinados con otros retrovirales diferentes del interferón sofos luir que es un análogo nucleótido más el daclatasvir con o sin ribavirina es uno de los tratamientos
combinados para el para curar la enfermedad el daclatasvir que es otro tipo de inhibidor viral que se da en forma diaria durante 4 meses de cuatro a se meses más otro análogo como el sofos bubo y el Simi previl que es inhibidor de la proteasa fundamentalmente para aquellos portadores del genotipo [Música] un Cuáles son las ventajas que tiene el dlas vir que nos da un clidens viral entre las 12 y 24 semanas o sea que tenemos un virus c indetectable en sangre eh Por pcr se puede utilizar en pacientes de edad avanzada o sea aquellos
pacientes que contrajeron el virus de la hepatitis C de grandes en una enfermedad hepática avanzada en coinfectados con el virus del bh y en costras plantados por hepatitis c se puede utilizar esta eh esta droga siempre asociado a un análogo como el sojo muir dependiendo del grado de enfermedad hepática el clines viral viral se consigue entre 12 a 24 semanas por eso esto esto este tratamiento ha sido revolucionario No es cierto para las pacientes los pacientes que sufren de hepatitis c No es cierto cosa que no vimos todavía con la hepatitis b Porque estos pacientes
hacen el clines viral O sea que negativiza su su virus eh Y ya deja de tener progresión de la enfermedad y en consecuencia también eh transmisión Bueno vamos a ver otro tipo de hepatitis rápidamente que son hepatitis menos frecuentes sobre todo la Delta eh que es un el virus Delta es un ARN que es la transmisión es parenteral pero esta es la característica siempre está presente en aquellos pacientes que tienen el virus B o sea unos pacientes que tienen hepatitis b pueden coinfectados ARN muy similar al virus de la de la hepatitis a porque se
transmite por agua por eses alimentos contaminados vía sexual No es endémica en la Argentina y puede haber formas fulminantes embarazadas y como la hepatitis a no evoluciona a cronicidad la hepatitis G menos frecuente también poco muy poco frecuente sí es otro virus ARN de transmisión parenteral parecido al virus B al virus C No es cierto está asociado a trasplantados y a al paciente que tienen hepatitis c hay baja prevalencia en la arelina Bueno hasta acá vimos los distintos tipos de hepatitis virales ahora vamos a ver que hay otros tipos de hepatitis que son las autoinmunes
las tóxicas las alcoh o las metabólicas hepatitis autoinmunes es una enfermedad autoinmune provocado por anticuerpos mediado por linfocitos t contra el hepatocito se presenta mayormente mujeres de edad media de la vida está asociada a otras enfermedades autoinmunes como es la diabetes tipo uno la tiroiditis la anemia hemolítica glomérulonefritis hepatitis C enfermedad celíaca enfermedades inflamatorias intestinales puede necesitar si no responde al tratamiento de la hepatitis autoinmune de un trasplante hepático hay distintas formas de presentación eh de esta hepatitis autoinmune que hay que sospechar vuelvo a repetir en mujeres de edad media de la vida y como
las otras hepatitis que vemos la forma de presentación puede ser asintomática o sea que pasa como un cuadro diríamos este general y viral No es cierto una hepatitis aguda o una hepatitis Crónica se lo pueden diagnosticar en Cualquiera de esos estadios dependiendo del estadio de la hepatitis eh el paciente la paciente puede tener fiebre ictericia rash artralgias prurito síntomas y signos de hepatopatía Crónica muchas veces el prurito es la forma o la la el la el signo de síntoma de presentación por la que la paciente consulta pero estas hepatitis autoinmunes Perdón puede evolucionar a la
cirrosis y al hepatocarcinoma porque puede dar una enfermedad Crónica y también puede ser indicación de trasplante hepático entonces podemos reconocer dos tipos la uno que es la clásica la que la más frecuente y cómo hacemos el diagnóstico si tenemos que encontrar eh todas estas tipo de enfermedades hepáticas las hepatitis son muchas siglas y muchos nombres e para recordarles aviso para que tengan en cuenta no Entonces tenemos el factor antinucleo no hace falta eh No hace falta guardarse no hace falta guardarse sí hace falta sí hace falta eh porque si no no la podéis diagnosticar o
sea vos no podés agarrar un papel eh Y prescribir a una paciente Quiero saber el diagnóstico de hepatitis autoinmune tené que preguntar entonces fan antimúsculo liso el antígeno soluble hepático pancreático que tiene mucha especificidad pero muy baja prevalencia y el antin neutrófilo anca todos estos son marcadores que nosotros pedimos a la sospecha de una hepatitis autoinmune y el tipo dos que son mucho menos frecuentes que suelen presentarse en jóvenes solo presenta el antik positivo que el anticuerpo microsomal hígado entonces la anamnesis el examen físico como siempre en el laboratorio vamos a encontrar de las transaminasas
En qué valores depende del periodo que se encuentre No es cierto podemos encontrar en una etapa aguda valores elevados de 800 1000 y en una etapa Crónica valores de 100 150 las enzimas de colestasis también pueden estar alteradas si estamos en un periodo crónico hipergamaglobulinemia hiperbilirubinemia la igg elevada en el 90 de los pacientes sí encontramos la igg elevada en los pacientes con hepatitis autoinmune el anticuerpo como dijimos e anti este sla LP específico los antinucleares el fan el antimúsculo liso el antimicrosomal el antineutrino esto en el laboratorio O sea la anamnesis el exam físico
el laboratorio una ecografía la ecografía puede ser abdominal normal o puede ser una ecografía con Doppler si sospechamos que la patología es Crónica lo mismo que una elastografía hepática sabe todo lo que es la elastografía hepática no pero ya lo vimos un estudio que se pide para medir la fosis de a ver se p para tiene tiene A lo mejor tiene un sinónimo fibc tampoco Ahí sí pero entonces prestar atención porque estaba en las clases anteriores bien es un método no invasivo no invasivo que trata de medir el grado de fibrosis en la gránula hepática
es lo que vino a suplantar la biopsia hepática era un método invasivo entonces fibroscan o elastografía de si sospechamos que el paciente tiene una enfermedad Crónica pedimos este examen para saber si tiene fibrosis cero o fibrosis cuat eh de cer a cuatro son los distintos grados de fosis si después repasan y miran esta estos este contenidos de hepatitis lo van a encontrar están subidos y si no como está ahí la biopsia hepática con fibrosis distintos grados de necrosis de rosetas periportales sí Entonces esto es cómo nosotros podríamos hacer un una un diagnóstico de hepatitis autoinmune
porque esta es la sospecha y muchas veces no sabemos Cuánto es el periodo de evolución que tiene esta enfermedad A lo mejor hace años que estaba asintomática la paciente y no sabemos En qué periodo nosotros la detectamos entonces por eso es importante eh sospechar y hacer estos exámenes aparte del laboratorio tratamiento tiene Sí corticosteroides pero en mis zonas asociado a c atropina por un a TR meses La idea es que estos pacientes disminuyan las cifras de laboratorio hasta encontrar una remisión clínica y el laboratorio O sea que si a los 3 meses la paciente evoluciona
favorablemente tiene una normalización de todas las enzimas hepáticas tiene un fan que se empieza a negativizar una disminución de la ig G eh podemos eh eh disminuir la dosis con que pesamos o utilizar dosis más bajas de otro corticoide como el udes sonide que tiene menos efectos adversos otros inmunomoduladores que podemos usar para el tratamiento son el azheimer captop purina o el micofenolato que inbe inhibe la síntesis de los nucleótidos de purina cuando cu no hay respuesta a los otros tratamientos Y ante el fracaso de todos los otros tratamientos y la evolución desfavorable del paciente
eh se puede recurrir al trasplante hepatitis crónicas metabólicas poco frecuentes pero hay que pensarlas la hemocromatosis y la enfermedad de Wilson fundamentalmente la hemocromatosis es una enfermedad eh que se que se produce por depósito de hierro en los hepatocitos y en otros órganos eh en la piel en las articulaciones en órganos endócrinos entonces probablemente tengamos signos a nivel de la piel de la mucosa que puede hacer pensar en que el paciente tiene un depósito anormal de hierro en en otros órganos eh el diagnóstico lo hacemos porque hay en el laboratorio una elevación del hierro de
la ferritina de las plaquetas y la transferrina O sea está alterado todo este laboratorio hematológico existen mutaciones genéticas para el el diagnóstico de certeza de esta enfermedad y se puede hacer la un diagnóstico con la biopsia para certificar el diagnóstico de la el depósito de hierro y una elastografía para ver el grado de enfermedad y la enfermedad de Wilson que también es una enfermedad genética que se presenta fundamentalmente en adultos jóvenes y adolescentes es una enfermedad por alteración del metabolismo del Cobre y se deposita cobre en los hepatocitos en el cerebro en la córnea en
la cornea provoca estos anillos de Kaiser fler que muchas veces lo ve el oftalmólogo Y ese es el que haría a veces el diagnóstico de esta enfermedad de Wilson lo mandaría Entonces al paciente a que lo vea haciendo un estudio hepático y un estudio neurológico eh encontramos que puede haber un hepatograma alterado con elevación del Cobre urinario y se trata con isil amina es muy importante que esta enfermedad de Wilson se haga un diagnóstico lo más temprano posible para evitar eh los complicaciones neurológicas fundamentalmente y las no alcohólicas sí O sea que son esteatohepatitis no
alcohólica Cuál es la diferencia entre la dosis hepática y la estepa dice el nombre dos una es en relación con el virus y la otra una una respuesta la inflamación y otra noción de qué del hígado pero por se deposita grasa claro a ver exactamente entonces la el depósito de grasa en el hígado simplemente depósito se llama esteatosis hepática que ustedes lo van a ver informado en un montón de ecografía métodos por imágenes y demás que dic esteatosis leve moderada severa ahora si ese esteatosis en la imagen va acompañada de una alteración en el laboratorio
en las enzimas hepáticas Ya es este atosis hepáticas se transforman en esteatohepatitis O sea que tiene una una correlación una inflamación de las células hepáticas por el depósito de grasa eh esta patología que también se la conoce como Nash eh está asociada a la obesidad a la diabetes a la dislipemia a la resistencia a la insulina o puede ser idiopática encontramos que hay elevación de las enzimas celulares y colestática del hígado hacemos una ecografía con Doppler para ver si tiene afectaciones en el territorio en el eje pleno portal podemos pedir nuevamente una biopsia o una
lograf acá dice diferenciarla de la esteatosis hepática el tratamiento para esta este atopa titis no alcohólica es la dieta disminuir de de peso ejercicios físicos aeróbicos y el tratamiento adecuado de enfermedades metabólicas Porque si el paciente es un diabético tiene que estar controlada su diabetes si es obeso tiene que bajar de peso si es digipoint reacciones alérgicas por drogas no así que me imagino que habrá incluido las lesiones hepáticas farmacológica estando de Mira cerca de 1000 fármacos Cuáles son los primeros que aparecen antiinflamatorios por eso es lo que uno insiste y yo les digo que
cada vez que hagan orio le pregunten al paciente directamente no toma porque a lo mejor llega el paciente con dos bastones muleta andador uno se imagina que ese paciente algún dolor osteomuscular tiene Entonces es importante que uno le pregunte directamente no tomá hofen diclofen con los nombres como decía antinflamatorio a lo mejor ni sabe correcto entonces pero fíjense que aparece como número uno s de los las hepatitis provocadas por por drogas como los antiinflamatorios cualquiera de estos el paracetamol solo con fines suicidas O sea no es que por eso informción en la gente porque en
Inglaterra donde aparecieron todos los primeros este pacientes que se suicidaban con paracetamol era una droga que se vendía A lo mejor 100 pastillas por una libra No es cierto entonces muy baja dosis en muy bajo costo se utilizaban por fines suicidas ahora tomar los dosis habitual que acá es por ejemplo 4 G por día no pasa absolutamente nada tampoco produce daño en la mucosa del tubo digestivo el paracetamol Así que es un analgésico que se puede utilizar perfectamente porque está mal Como antinflamatorio no es un antiinflamatorio es un después antibióticos sí antibióticos también eh cualquiera
de estos amoxic clavulánico uno de los más frecuentes eh dimetris azul eh bien herboristería tan en boga hoy toda la gente que toma todos esos productos que dicen naturales no no son todos naturales doctor me lo dan Bueno hay que ver queé tienen No es cierto el abuso que puede tener esto el uso de hormonas femeninas o masculinas que pueden generar hepatitis eh en los los anabólicos eh que utilizan en los en los los gimnasios las medicaciones para el acné los hipolipemiantes como las estatinas lostin los fibratos pueden dar por supuesto las drogas para la
quimioterapia antipsicóticos barbitúricos y antidepresivos anabólicos anticonvulsivantes no me acuerdo si estaban las drogas Eh sí la insonia cda por ejemplo las este e los tratamientos para la tuberculosis viste qué pasa el paciente me eleva las enzimas hepáticas o un paciente que está en un plan de quimioterapia aumenta una enzima hepática a 80 de transaminasa y Qué es mejor ahí donde uno se tiene que sentar con el con el colega y decir mira este paciente necesita la quimioterapia este paciente necesita el tratamiento este anti antibiótico para su su bacilo de cz Así que vamos a controlarlo
y lo seguir ahora si el paciente te hace una un valor de transaminasa de 1 es más probablemente uno pueda ver qué hacer con ese paciente Pero hay muchas drogas que no son necesarias y que lo mismo te generan eh cuadros de hepatitis tóxicas qué generan depende de la droga la lesión histológica puede afectar fundamentalmente el hepatocito puede ser hepatocan alcular o mixta descartar otras enfermedades hepáticas Porque nada de lo que hablamos recién tiene un patrón etiológico certero se hace por descarte Entonces qué estamos obligados a descartar otras enfermedades hepáticas ya sea virales autoinmunes obstructivas
metab genéticas etílicas o sea una vez que uno Determine y descarte todo eso puede decir bueno Esto es podr las transaminasas por cinco o más aumenta las enzimas de colestasis El paciente puede presentar inicias porque puede haber mixtas colestática y hepatocelulares pueden dar cuadro de fiebre de artralgias de rash trastornos de la coagulación y el paciente que evoluciona a una enfermedad hepática Crónica porque sigue tomando la medicación puede generar una encefalopatía y un cuadro de asitis por fase hepática entonces la lesión histológica cuando es fundamentalmente hepatocelular como se ve con muchas drogas como son los
antiinflamatorios los anabólicos la mayoría de los anabólicos es mixta encontramos una lesión tanto en el hepatocito como en los canalículos pero cuando es fundamentalmente hepatocelular hasta 3 meses vemos que están elevadas las transaminasas mientras que cuando es hepatocan alcular hasta 6 meses si esto no se cura o la noxa sigue agrediendo O sea si no se suspende la droga que está este provocando esto llega a una fibrosis O sea a una cis y otra cuadro de toxicidad hepática es el alcohol eh el el paciente que vimos hoy que se tomaba media botella de jin y
una de fern los fines de semana es un abuso de alcohol cierto ese paciente eh va a tener probablemente en alguna momento una alteración en su en su función hepática Qué hace el alcohol en el hígado produce el la hepatotoxicidad la da el acetal aldeido que es un metabolito de betanol produce alteraciones en las mitocondrias del hepatocito genera un estado hipercatabólicos un depósito de grasa intrahepático llamado esteatosis hay una estimulación de la célula estrellada o perisinusoidal y termina formando distintos grados de fibrosis y nódulos de regeneración O sea que todo esta evolución que ustedes ven
acá de la lesión por alcohol en el hígado puede llegar a generar este último eslabón que es la fibrosis con nódulos de regeneración puede generar de de acuerdo al tipo de de abuso alcohólico que genera puede ser una hepatitis aguda o una hepatitis Crónica ustedes habrán leído alguna vez en alguna noticia que dice intoxicación alcohólica por alcohol Eh entonces es una hepatitis aguda correcto que que se da porque hay distintos hábitos de consumo eh están aquellos que toman eh mucho alcohol eh los sajones generalmente la población sajona tiene una característica de ingesta de alcohol de
los fines de semana es como que durante de lunes a viernes toman agua pero terminan de trabajar y le dan hasta el domingo eh Y toman mucha cantidad de alcohol eh Y entonces hay distintos patrones esas son distintas Aunque parezca eh mentira hay distintos patrones de afectación hepática en ese tomador en el que toma todos los días que sería el nuestro que sería el borrachín nuestro eh el que nosotros vemos todos los días se toma un par de botellas de vino eh ese paciente es ese no tiene tanta agresión en el hígado como el que
lo hace en forma aguda eh mucho en el en en un fin de semana La dosis peligrosas son más de de alcohol por día esto significa 30 cm de Whisky más de 800 de vino o más de 2 l de cerveza diario acá el sexo femenino es más susceptible de desarrollar cirrosis para un mismo consumo esto es real hay que tener en cuenta lo que yo le dije consumo continuado versus discontinuado hay que tener presente si hay ot o toman otros tóxicos si existen causas genéticas o nutricionales y puede llevar a la cirrosis y a
lear Cómo haríamos esto es una adicción sí alcohol es una adicción qué otra adicción hay Qué más qué más medicamentos medicamentos qué más muy bien Eso no se toma como adicción V la adicción el alimento eh Porque todos podemos vivir sin fumar sin tomar sin tomar medicación pero no sin comer entonces la adicción al alimento eh es muy importante Entonces cómo debemos prevenir y detectar en forma precoz al paciente que puede tener una enfermedad la mayoría negadores la mayoría que ustedes también lo han dicho en algún momento que dice no tomo lo normal tomo Lo
habitual normal Qué es lo normal para ella Para mí que preguntar interrogatorio reiterado tanto al paciente como a la familia Qué tipo de alcohol toma la cantidad y el tiempo que toma pueden presentar los pacientes que llevan a tener una hepatitis alcohólica hiporexia náuseas malestar abdominal la hipoxia es muy importante determinarla porque esto es una un cuadro de intoxicación dimos por el acetal de hio entonces esos pacientes que tienen una intoxicación alcohólica en general comen menos y siguen tomando y el daño Cada vez al hígado es mayor como signo podemos encontrar una hepatomegalia dura nodular
a predominio en el lóbulo izquierdo Un aumento del tamaño del vaso una hipertrofia de la parótida por depósito de grasa aumento de las mamas en los hombres gomaa atrofia trular El itema Palmar telangiectasia flap y edas todo esto podemos encontrar en el en el interrogatorio y en el examen físico de un paciente en el laboratorio aparte podemos tenemos que pedir unas transaminasas que puede estar la gott más que la gpt aumentada O sea la transaminasa oxalacético más que la quirúgica elevación de la gama GT esto es muy alcahuete del alcohol como también de algunas otras
drogas porque uno a veces le insiste y el paciente medio que se pone como molesto porque uno le pregunta dos veces por el alcohol Pero bueno también drogas drogas de tipo ansiolítico drogas de tipo psiquiátricas aumentan las gam la hipergamaglobulinemia anemia con macrocitosis plaquetopenia baja tasa de protombina colinesterasa baja ferritina elevada otro después hacemos el diagnóstico aparte de todo el laboratorio completo que hicimos la ecografía abdominal con dopler para evaluar el hígado el vaso y el territorio pleno portal le hacemos una biopsia hepática o elastografía fibc no se van a olvidar más porqueo lo tod
las patologías y considerar el trasplante hepático Eh Esto de considerar el trasplante hepático en Argentina prácticamente está fuera de Rango el paciente etilista que lo pongan en plan Por qué Porque se sabe de la recaída deld No es cierto en otros países del Mundo donde sobran los órganos los pueden transplantar bueno Y acá le pongo un caso clínico como siempre haber mujer de 55 años derivada del Médico generalista porque presenta el siguiente laboratorio elevación de transaminasas por tres fosfataza alcalina de 480 para el valor de 300 g g de 170 para valor de 50 albúmina
disminuida con hiper gam globulinemia y 120,000 plaquetas saben la edad tienen estos datos del laboratorio no tienen ningún otro dato clínico a ver no se puede Qué piensan eh hábitos está bien Miren el los valores que se le ponen acá pregunto con estos valores ustedes creen que esta mujer de 55 años tiene una enfermedad hepática agura o crónica qué la sol de50 puede haber tenido una hepatitis tóxica y tiene por tres cuatro aluma disminuida qué más la hiperemia Y qué más y tiene baja la plaquet bien Entonces ahora sí Qué le preguntaría los eh los
hábitos Y antes no le preguntan nada no le interesa saber nada de la clínica de la paciente síntomas A ver por qué te Por qué te pidió el el médico generalista todo estos análisis y porque estaba cansada me dolían las articulaciones y además me pica el cuerpo Bueno entonces a ver por eso digo ven que hay que pedir hay que interrogar hay que interrogar No es cierto entonces trae esto por qué te lo pidieron tiene una sintomatología de hace 5 años Qué hiciste en estos 5 años qué exámenes complementarios hicieron qué médico fuiste a ver
todo esas son preguntas que a uno le permite ubicarse en los probables diagnósticos diferenciales que vas a hacer entonces importante saber los la sintomatología de los pacientes que puede ser [Música] orientar ent clínica síntomas y signos más pregunto meses empiezo que me pica el cuerpo mucho medicación otra Tom de vino o una cerveza los fines de semanaa tabaco tabaco no no vacunas vacuna cuando iba a la escuela doctora hace mucho pero ustedes Cuando dijeron acá hábitos dijeron alcohol tabaco la dieta es obella la señora ehad física actividad física no porque ahora meo se cansa mucho
Le duel mucho las piern yo yo tengo Solamente relaciones con mi esposo de hace 30 años esposo no comer y me gusta mucho las dulces las harinas verdura no eh verdura no nada poco poco y el agua que tomas es de canilla o eh el agua que tomas de canilla el agua el agua sí canilla por qué o laad a usted le parece que a los 55 años a los una mujer de 55 años con este laboratorio podríamos estar hablando de una hepatitis a no no la hepatitis a puede ir a una cronicidad no no
Entonces si pensamos que una enfermedad Crónica descartar la hepatitis correcto bien entonces lo que preguntaron de vacunas como no sabe acto seguido a este laboratorio uno le tiene que pedir los marcadores virales e inmunológicos que vimos correcto Además de eso de laboratorio qué otro examen B eh ecografía mínimamente una ecografía todo el laboratorio completo sí los marcadores virales inmunológicos un método por imagen y de acuerdo a eso después veremos Cuál es el diagnóstico si lo hay porque muchas veces los pacientes vuelven con todo negativo entonces ahí donde uno tiene que hacer nuevamente hincapi en los
tóxicos tóxicos medicamentosos o alcohol de acuerdo muy bien Listo ya tomó lista el doctor
