Terapia de Ondas de Choque

obrigado Paulo pelo Bom dia a todos Dr Paulo Roberto zelles aqui eu comando essa reunião em nome de toda a equipe da medicina esportiva da Unifesp coordenada pelo Professor Alberto pochini Professor Beno Professor Andreoli Professor Paulo belangero hoje nós temos o prazer de receber aqui um ex-residente nosso que hoje faz parte do nosso Staff com muito orgulho que a gente tem o Bruno chifer dos Santos ortopedista vai falar aqui pra gente um pouquinho sobre a utilização das ondas de choque nos membros superiores Brunão se puder se apresentar fique à vontade mais uma vez bem-vindo Às

nossas reuniões Valeu obrigado Paulo pelo convite sempre um prazer aí tá falando o pessoal da medicina esportiva poder agregar eh na terapia dosos de choque no dia a dia nas indicações né e no no conhecimento cada vez mais crescente aí pra gente já já participa disso há uns anos então sou Bruno né sou ortopedista fiz o set em 2014 foi R4 e acabei me especializando em cirurgia de joelho também pela sociedade e já trabalho com de choque há um bom tempo graças ao meu pai Paulo Roberto que foi um dos Pioneiros aí no Brasil lá

os anos 99 2000 trouxe o primeiro aparelho e a partir daí que a gente começou a a a caminhar mais forte no tempo e a gente junto com o danil a gente toca o nosso ambulatório as tas de manhã e tá aberto para quem quem quiser eh vou falar uma coisa mais específico ão das indicações do ombro e cotovelo né das ondas de choque e nada muito maçante mas bem interessante aí para quem não conhece ainda para quem já conhece e ainda tem algumas dúvidas Então vamos se atentar a parte de de ombra e cotovelo

nessa nessa aula eh um um leve início aí para quem não conhece Então qual que é o conceito de ondas de choque né não é não é choquinho não tem nada a ver com eletricidade eh muitas vezes as pessoas confundem é uma onda mecânica que produz um disturbo transitório de pressão gerando fortes ondas de compressão e de tensão esse gráfico mais vermelhinho é um pico de onda de de de compressão e um retorno de tensão a gente vê também a onda de choque em várias eh momentos do dia a dia no no Relâmpago num avião

supersônico quando passa a barreira do chão do som certo então do ponto de vista físico uma onda de choque é o quê é definida por uma mudança abrupta de pressão e por ter uma velocidade maior que a velocidade do som no meio que se propaga né Então essa imagem do avão Supersonic É bem interessante liberando Shock waves né Eh pra gente saber basicamente ondas de choque existem dois tipos de geradores quando a gente fala ah fiz ondas de choque mas fiz o qual focada cadial né basicamente eh O que muda é a profundidade e a

potência então eh uma onda de choque focada você vai pensar numa poia óssea num pso artrose numa área às vezes muscular muito muito densa que a ondas radiais não não vão penetrar e e a história toda começou com focada a Radial veio depois e Teoricamente a as ondas eh de choque tradicionais as que são mesmo S focada Radial é uma onda de pressão então até o gráfico da onda dela é diferente e Teoricamente teria que ter até outro nome mas eh os efeitos biológicos são bem semelhantes e alguns efeitos parecidos das duas então acabou se

colocando no mesmo bolo mas são as ondas de choque focada e as de pressão radiar basicamente são aplicadores tensidade de dador quantidade de disparos isso cada aparelho também tem sua peculiaridade tá que a gente eh precisa saber das onas de choque basicamente a parte biológica né Por que é um tratamento assim e efetivo e diferente dos outros basicamente são cinco efeitos principais assim um efeito chamado mecanotransdução que eu vou explicar logo logo após eh tem um efeito vascular um efeito osteogênico tem um efeito analgésico e ele mexe também com o óxido nítrico que é um

é um mensageiro aí responsável por vários sistemas do do corpo humano né a mecanotransdução o que que é esse nome né esse esse efeito são processos celulares que após estímulos mecânicos né ela gera sinais bioquímicos pel pelos mecanos sensores celulares Ou seja a batida da onda de choque gera um um sinal bioquímico local que um deles é atração das células primordiais é mobilização migração e diferenciação das células primordiais as exem celas né então esse efeito físico gera esse aumento do do controle de crescimento proliferação síntese proteica expressão gênica então por exemplo um tendão ali que

tem um problema degenerativo crônico essa batida aí repetitivamente no local da da lesão gera uma resposta ali da células de de correção cicatrização reparo Esse é o sinal que que é emitido e é gerado por esse efeito que é um dos das coisas principais das ondas de choque essa potência mecanotransdução o efeito vascular acho que o artigo assim mais importante que a gente tem no meio é esse estudo do do professor w que é um ortopedista de Taiwan ele é o é o Pelé das ondas de choque né Eu brinco ele é é um das

pessoas que tem mais estudos tem um centro lá só de tratamento de H de choque ele foi o um dos precursores aí da ciência básica então que deu Base pro tratamento seguir com evidência científica e esse trabalho que ele até aberto né na internet quem quiser procurar você consegue ler o trabalho todo ele conseguiu comprovar uma neovascularização da junção tendão osso de coelhos Tá e isso 2003 e e a gente já a gente começou um choque no Brasil em 2000 então a gente já fazia a gente sabia que tinha algum efeito Mas a gente não

não tinha nenhuma uma comprovação eh a comprovação veio depois né E aí que deu mais Base pra gente seguir em frente isso no no mundo todo também o trabalho dele uma da o que é mais importante assim esses marcadores relacionados a angiogênese que é o vgf que é um fator de vascularização eh endotelial o e óxido nítrico né que é uma enzima que que transporta o a nit e o pcna que que acontece nesses gráficos todos né embaixo a gente consegue observar Vai Embaixo são as semanas né Zero Uma semana quatro semanas oito semanas e

duas semanas ou seja após a primeira aplicação das ondas de choque durante a primeira semana é um é um valor crescente de aumento da liberação desses marcadores que se estabiliza ao longo de praticamente um mês e ele começa a decair depois disso né Isso é um trabalho com das focadas eh ou seja não é um um tratamento que você gera um estímulo ou esse estímulo biológico vai gerando né Fontes ali da do do organismo para estimular uma cura Então não é um tratamento que você vai fazer e em duas semanas o paciente tá curado é

um processo que que perdura meses Às vezes você precisa reaplicar para gerar esse estímulo de novo e quanto mais marcadores relacionados de angiogênese presentes né mais chance aí de de ter uma uma cura uma uma cicatrização de alguma lesão muscular tendínea ou óssea Então esse é o trabalho assim mais importante das onas de choque e que é muito interessante L um trabalho muito muito bem elaborado nesse mesmo trabalho ess são lâminas né a da esquerda eh são as as as lâminas eh que ele fez ondas de choque e do lado são os casos de controles

então a gente consegue ver pelas pelas setinhas vermelhas né existem mais vasos formados nessas lâminas após um um de quatro a seis semanas da aplicação ele conseguiu comprovar isso histologicamente certo e percebeu uma Nel vascularização além dos fatores angiogênicos uma neovascularização dentro de quro a se semanas após a aplicação certo e muitas vezes às vezes essa formação neovascular às vezes uma aplicação é necessária para curar um tipo de de doença às vezes você precisa de mais neovascularização e reaplicar mais vezes né e a conclusão é o qu que os resultados desse estudo demonstram que a

terapia por ondas de choque Indu expressões precoces né de da enzima dióxido un do veget e do psna que foi o que ele estudou em uma semana e subsequentemente um crescimento interno de Neos vasos aproximadamente dentro de 4 Semanas então isso foi um um choque de realidade aí da da da da potência das zas de choque e às vezes de Quem não acreditava que talvez era mais algum outro tratamento aí mandra caraia né né esse ele conseguiu comprovar muito bem esse efeito vascular das zondas de cho alguns outros efeitos biológicos tem alguns estudos que já

comprovaram também então eh a o efeito físico gera uma alteração da permeabilidade da membrana celular ou seja aumentou um aumento do influxo de cálcio e uns certos dessas eh contoles né de portas de de de de estímulo de membrana existe uma diluição da substância p a substância P que é um neurotrans de resposta dor então muitas vezes principalmente na na terapia Radial logo depois que você aplica né minutos depois o paciente sai meio anestesiado e e muitas vezes é por essa diluição de substância ap e inibição de nos receptores por estimulação repetitiva então a resposta

da dor vai vai menos né para pro paciente isso eh da parte analgésica bem interessante essa essa resposta existe a promoção de ó né que é o mensageiro químico que tá envolvido em diversos setores de sistema cardíaco pulmonar músculos cético tá no corpo todo e o aumento dos fatores de crescimento endotermos então esses são os os principais eh efeitos biológicos né que já tem alguns estudos eh em animais histológicos que comprovam essa essa resposta e o nosso professor Wang ele ele bolou que um um um esquema de que explica a onda de cho então a

energia física da ondas gera uma resposta biológica local aumentando os fatores angiogênicos e gerando uma neovascularização isso tudo melhora o suprimento sanguíneo local o que gera uma Regeneração de tecido seja ela ossa seja ela tías seja ela muscular Então esse é o intuito das ondas de choque o principal né é uma melhora vascular e paraa cura então muitas vezes as patologias que a gente trata principalmente no esporte né de de su espinhal de calcâneo da facite epicondilite são zonas que são lesionadas né Por hipovascular iação muitas vezes eh degeneração e hipovascular Isa e tá aí

o um dos motivos da porque que que tem um de choque muitas vezes escura né ou ou aliviam bem a a dor ao ponto de depois complementar com outro tratamento e muitas vezes resolver o problema certo então esse é é o resumão das ondas de choque que o modelo que o ang propôs e tá aí até hoje entrando nas patologias certo vamos comear pelo ombro falar de ombro e cotovelo basicamente então tendinite calcárea que é o principal indicação dob as tendinopatias diversas do omb e a capsul adesiva que timamente V vem saindo mais trabalhos relacionados

ao tema tá um trabalho bem legal que foi lançado na International Journal de 2015 né uma revisão dos atuais conceitos baseados em evidência científica dos das patologias do ombro tá são quatro especialistas aí de onas de choque Daniel mo que é um argentino especialista de ombro opera ombro e faz ondas de choque a Silvia Ramon que é é da Espanha o Leonardo Gil também que expera de ombro do Chile e o des que é um expoente da Zon da Alemanha eles fizeram Esse artigo né foram atrás de toda a Literatura e o que ficou ali

de Highlights né do do de até 2015 para hoje não teve tanta mudança a gente pode usar isso aí ainda eh que para tendinopatias calcárias do ombro as onas de choque é eficiente e um uma arma boa para esse problema né as evidências da tendinopatias não calificadas do ombro ainda é controversas tem estudos que com com resultados positivos estudos com resultados negativos Então ainda não é uma uma uma nível A aí de evidência né e promissores resultados em outras patologias que eles falam da da da capsulite adesiva nesse caso dentro do artin tá lembrando um

pouquinho a tente calcária ão mais comum em mulheres pacientes por volta dos 40 anos não tem relação a a trauma nenhuma lesão específica a princípio né existe uma hipótese aí que talvez até tendinopatia prévia ass associada a uma diminuição da vascularização pode gerar essa formação cusica né mas tem outras outras hipóteses também Existem duas fases de formação e reabsorção geralmente a de reabsorção uma fase mais dolorosa e um Esse estudo aqui que falava da de exame achados clínicos e radiológicos 1200 pacientes eh eles encontraram 8% dos pacientes com vente calcaras assintomáticos né então de achado

de exame às vezes seu paciente assintomático eh não precisa tratar constipação então interessante é uma porcentagem relativamente interessante como que começou então atente calcária na ortopedia eh basicamente foi uma das principais assim achados no começo é um tratamento que veio da litotripsia lá atrás se pensava que era uma energia para quebrar alguma coisa né quebrar o cálculo renal quebrar a calcificação E aí lá em 92 né ó muito antes aí do do trabalho do Hang e chegar a trab as ondas aqui no Brasil o dum e low são dois alemães eles conseguiram documentar uma um

paciente com pinit de ombro e calcárea conseguiu demonstrar a melhora da dor e Abu desaparecimento da falsificação e relataram isso Nesse artigo de 93 usando um aparelho de litotripsia aí com uma energia mais baixa a partir daí começaram a vir outras outras coisas na sequência existem alguns trabalhos eh em que compararam com cirurgia com artroscopia certo então esse trabalho de 2001 do romp que é um cara também que tem muito estudo em trabalho de onas de choque e um outro trabalho se eu não me engano italiano de 2008 e eles tiveram resultados semelhantes a longo

prazo a médio e longo prazo eh tanto dos pacientes que fizeram oscopia quanto que fizeram as onas de choque então eles concluíram que eh basicamente equivalente os resultados e melhor preferir as ondas de choque não ser invasivo né caso a onda de choque não venha a cura do da calcificação aí ainda tem artroscopia se precisar eh resolver ou se tiver num lugar em algum estado alguma cidade que não tenha ondas de choque Obviamente você pode indicar uma cirurgia mas isso na minha mente assim no na prática dos meus pacientes é muito difícil achar um paciente

que não não tem uma resolução do quadro assim eh Às vezes precisa dem mais de alguma sessão e tudo mais mas eh eu concordo aqui um pouco com a conclusão que eles tiveram realmente no no no noos estudos deles tá trabalho de 2003 sendo janor do gardes meer também né Alemão então ele fez um trabalho aí duplo cego randomizado controlado com Placebo com 134 pacientes em que ele usou só as ondas focadas as ondas focadas às vezes T essa possibilidade de fazer Alta Energia E baixa energia mesmo sendo focada certo então ele comparou um grupo

alta um grupo baixa e um grupo Placebo e duas aplicações né no no caso da zonas de choque e acompanhou por TR 6 e 12 meses e os resultados eh O que que ele observou realmente quem tratou com de choque Ficou bem melhor que que o Placebo estatisticamente né com diferença estatística e as altas energias realmente tiveram efeito melhor do que as baixa energia ao longo dos 12 meses de followup certo então por isso que hoje em dia a gente já estabelece aí focada Alta Energia por ter mais comprovação esse estudines nível A de evidência

um bom estudo o caso nosso aqui antigo do consultório uma classificação você consegue ver o pontinho número os FX são diferentes um é digital um é convencional mas no no convencional a gente até vê ainda um um borramento ali da classificação mas os paciente já tinha voltado assintomático então provavelmente no no ra x dos outros meses aí deve ter desaparecido totalmente o paciente também não não retornou não se queixou então eh a gente sabe que quando não volta é porque ficou bom na maioria dos casos e radiografia apesar de ter uma nuvenzinha ali a gente

não aplicou de novo porque ele já tava assintomático tem casos que com uma sessão vai tem casos que são de duas casos que de três aí varia um pouco do do tamanho da classificação da fase que se encontra né e basicamente isso a ismst que é a sociedade internacional de ondas de choque eh tem um site deles que é bem interessante para quem tiver curiosidade todo histórico guidelines ind ações é um site bem completo então eles dividem as indicações de ondas de choque em quatro e a tem gente calcárea de ombro junto com a ipond

de lite lateral paraar indicações aprovadas Ou seja já Existem muitos estudos aí de alta qualidade que comprovam a eficácia certo basicamente na nossa prática não realizar na fase aguda fase de reabsorção às vezes um paciente pro consultório fazer um des cho vem com muita dor não consegue nem encher o braço aquela auge da crise muitas vezes a gente ou infiltra ou deixa com antiinflamatório analgésico por alguns dias e hora que ameniza um pouquinho a dor volta para para aplicar porque muitas vezes o paciente não consegue aguentar a aplicação por causa dessa dor que já tá

bem forte então a gente sempre orienta isso abaixar um pouquinho o nível da dor para depois V tratar certo eh pacientes assintomáticos a gente não trata Ah Doutor vem uma calcificação aqui no meu ombro eu não tenho dor a gente observa se começar surge aor Você pode tratar mas a princípio pode ser só um achado de exame e e a gente não indica tá eh Nem todas as falsificações desaparecem a maioria desaparece mas alguns pacientes vem no consultório ainda com a calcificação mas totalmente sem dor e a gente não vai aplicando até sumir então a

a o nosso Norte é a dor do paciente certo Às vezes vem paciente com indicação de tente calcária no infraespinal por exemplo e o paciente tem uma dor no cabo longo do bíceps a gente não trata a calcificação a gente trata o cabo longo do bíceps que provalmente é a tendinopatia que tá gerando a dor então tem algumas coisas assim que a gente é importante o exame de imagem pra gente eh além do exame físico Clínico nosso a gente detectar se a dor vem mesmo da toxicação é da origem ou é é um achado também

de exame tá E os aparelhos focados que são os mais indicados que é o nível A de evidência os aparelhos radiais a princípio não t estudos com evidência mas a gente tem diversos colegas aí que só tem o aparelho Radial e tem casos de sucesso na de calcário aqui eu acredito que falta um pouco mais de documentação da radial se você só tem a Radial você pode usar na tente de Calcária não tá errado mas no nosso caso que a gente tem acaba tendo os dois aparelhos aqui no consultório a gente sempre vai paraa focada

aqui onde tem a a a evidência mesmo de de melhora e a gente sabe que que tem uma chance maior de de evoluir bem também partindo paraas tendinopatias de ombro não calcárias né Eh eh qual que é a a questão né porque ela não tem tanta evidência ou muitas vezes pacientes com tem liite de ombro às vees não melhoram é o ombro articulação mais complexa nossa né do do corpo então um arco de movimento muito grande é uma articulação suspensa diversos tendões diversas possibilidades patológicas que às vezes num num exame ou num exame Clínico pode

passar despercebido e você acha que tá tratando uma tendinite era uma lesão slp uma artrose uma lesão labral ou é um paciente de de impacto então um atleta ali de argola arremessador que o lance é a síndrome de impacto do dia a dia Muitas vezes on choque não não vai levar melhora ou a cura do processo então muitas vezes no ombro mais do que nunca o diagnóstico correto leva bons resultados o diagnóstico às vezes mal diagnosticado ou uma dor ali mista uma cerve cobra aqui algia alguma coisa assim você começa a perceber que o paciente

não responde a tratamento muitas vezes você interrompe o tratamento pede novos exames re examina porque tá aí um dos motivos né Às vezes o paciente vem com ultrassom uma tendinopatia deo e sem lesões aí no Melhora você pede uma ressonância vem com uma ruptura então o por isso que eu acredito que a tendinopatia de ombro não não tenha assim não é a mesma eficácia da calcária né vai vai do da sua perspectiva ali de de examinar e tratar certo aqui um caso nosso assim que costuma ir muito bem que é uma tendinopatia uma dor de

Redondo menor tá muitas vezes aplicação no local e e tem bons resultados na nossa parte Clínica cabo longo do bíceps também costuma ter uma boa melhora Clínica eu te falei às vezes é uma tente calcária de infra mas a dor é só de cabo longo então a gente trata o cabo longo Geralmente os pacientes tem boas respostas tá ao tratamento a gente faz todo todo o trajeto doloroso no do do cabo longo do bíceps tá e como eu te falei lá pelo site da smst pela sociedade ela está no nível dois de indicações a síndromes

do manguito é junto com kilit Medial então tem alguns estudos relatos de casos cour alguns casos estudos de evidência menor mas que a gente usa no dia a dia e e com bons resultados né mas com essa com essa perspectiva aí de de tentar um diagn aico mais preciso né porque você não vai tratar uma lesão slp uma lesão labral uma artrose com as ondas de Choque tem que ver da onde que vem a dor né basicamente isso tá e a capsulite adesiva né mais comum em mulheres de dois para um ou três para um

dependendo do do do dos trabalhos de 40 a 60 anos dor e rigidez muitas vezes pós-traumático por uma imobilização prolongada alguns casos idiopáticos relacionada a cinco vezes mais a diabetes hipo hipertiroidismo também tá tá na na patologia né então tem uma parte genética hormonal envolvida tá existe algumas fases inflamatórias de rigidez e descongelamento e muitas vezes autolimitada né O que a gente sempre aprendeu L que é uma doença autolimitada em um dois anos ela deve ir embora eh isso acontece na maioria dos casos mas tem casos que dois três já tem de pacientes 4 5

anos aí com uma com uma um ombro congelado AL al que não foi tratado corretamente tem dor tem limitação então Eh apesar de autolimitada muitas vezes a gente precisa tratar para ela chegar nessa nessa nesse fim da doença né um trabalho aqui de 2014 da da jornal shoulder agora esqueci o nome da revista um trabalho chinês do CH então ele um trabalho né prospectivo randomizado controlado eh em que ele com os scords de ele pegou 40 pacientes e comparou com com exercícios de de de capsulite né exercícios funcionais ali paraan de adm e tal e

e metade Tom antiinflamatória e outra metade fez ondas de choque e ele comprovou ali que o grupo ondas de choque melhorou efetivamente mais do que os os esteroidais e tem um gráfico aqui bem interessante do trabalho um mês vamos pegar essa linha do meio com um mês do tratamento Inicial né a linha as vermelhas são as onas de choque os azuis são as os antiinflamatórios vamos pegar a primeira ali então a quem fez ondas de choque depois de um mês tinha ali mais ou menos 130º de flexão enquanto que o mesmo paciente que tomou os

antiinflamatórios tava em torno ali de 100 105º de de de amplitude de movimento ou seja quase um ganho de 20 a 30º a mais nos pacientes com onas de choque certo o que a gente percebe realmente alguns pacientes que a gente tem tratado não é não tem um grande volume de capsulite mas alguns pacientes a gente observa isso como a on Shock melhora a dor do paciente ele consegue muitas vezes fazer uma fisioterapia de melhor qualidade e aí isso pode ser um dos motivos de de ganho de adm aí precoce alívio da dor melhor exercício

e aí a a articulação começa a cápsula começa a se né soltar um pouquinho antes eh um trabalho uma revisão né e metanálise sistemática 2020 italiana eles de todos os estudos ali que exem na literatura eles elegeram sete estudos de alta qualidade né e a princípio essa revisão suporta né da da Base pro uso eh das ondas de choque combinado com as fisioterapias comos os tratamentos fisioterápicos e exercícios eh de casa aqueles exercícios tradicionais pêndulo né de elevação Aranha eh barra de de vassoura toda aquela coisa que a gente consegue às vezes passar pros pacientes

ou fazer em casa ou um fisioterapeuta ali auxiliando então a combinação eh mostrou ser eh interessante e efetivo certo de 2020 então uma metanálise aí bem bem recente essa é uma paciente nossa aí do Set eh pré né esquerda essa cara de mais de dor e a gente fez toda a fez o a a abdução né antes de tratar E logo depois do tratamento é o braço esquerdo tá que a gente a gente tratou eh você vê que ela ia a 90º e braço esquerdo não desculpa braço direito ela tava bem limitada né você vê

que logo depois gera uma analgesia né um bloqueio da dor que ela consegue ganhar quase o dobro da da da mobilidade no pós imediato e e só pela Face de dor da paciente vocês já observam alguma diferença né No primeiro ali sofrendo fazendo uma cara de dor no segundo já mais confortável tá não é um um um fato que se estabiliza por exemplo no dia seguinte ela ela vai levantar o braço ela tava praticamente limitada igual o pré mas o é interessante esse efeito pós imediato analgésico o paciente conseguir uma ADM melhor e uma melhora

da dor e aí com o passar do tempo vai tratando vai fazendo fiz a coisa vai melhorando né A Evolução Não não é rápida não é assim a cada sessão ela ganha 20° 30° eh quando ela voltou pra segunda sessão ela já tinha regredido um pouco tava um pouco melhor que da primeira mas tinha regredido um pouco mas interessante esse efeito que a gente nunca tinha tinha percebido assim nesse pós imediato tá então ela associava fisioterapia alun de choque chegamos a fazer talvez umas cinco seis sessões e ela se aliviou bem e depois não procurou

mais a gente no ambulatório ex um trabalho interessante saiu também em 2015 o Gil e o brin são dois caras também que trabalham muito com de choque eles conseguiram comprovar uma lesão parcial de mangui por ultrassom eh com tratamento de ondas de choque um caso só um relato de caso eh então precisa de mais casos aí pra gente ter uma noção realmente eh da efetividade para essas lesões parciais pequenas tá eh eu acredito seja uma uma um futuro em nosso nessas indicações principalmente de lesões parciais né pelo aumento vascular gera o processo cicatricial aí da

região e a gente conseguiu ver aí com sete semanas uma são é evidente e com 4 meses também como não tinha aco controle outros pacientes dá para saber se foi uma evolução natural da lesão né ou se realmente as zas de choque estimularam eh esse aceleramento aí do do processo de cicatrização Mas abre aí uma uma janela de de oportunidades futuras provavelmente uma outro antes de entrar no cotovelo uma outra uma outra possibilidade às vezes aquelas dores claviculares de edema ósseo alguma Aí acromioclavicular eh a gente teve alguns pacientes no set que a gente que

a gente fez e evoluíram super bem questão da dor não tem muita documentação científica nem estudo na literatura mas uma uma uma artrite artrose ou edema ósseo era um nadador então ele tinha edema ósseo no acrômio na clavícula Eu lembro que ele melhorou assim satisfatoriamente assim diminuição de nível da dor e retorno no esporte então também fica uma outra uma outra possibilidade além das tendinopatias nas capsules adesivas do ombro tá eh eh partindo pro cotovelo né epicondilite lateral Carro Chefe né tenista epicondilite Medial e as tendinopatias distais do bíceps então a epicondilite lateral não é

só inflamação né É uma afecção degenerativo que compromete tem dois extensores de lateral né do antebraço inicialmente é um processo inflamatório que pode ser reversível muitas vezes ele vai numa sequência E já começa a ocorrer degeneração fibroblástica e às vezes termina com a tendinose a falha de cicatrização e uma dor crônica que muitas vezes não evolui com nada às vezes nem com cirurgia com infiltração físio então tem muitos a gente no consultório ortopédico a gente tem muito pacientes aí com comite crônicas que não tem uma boa resposta eh uma imagem de ressonância no corte coronal

a dos da exens tá mais como em homens de 30 a 50 anos geralmente uma dor progressiva eh relacionada a movimentos repetitivos e força trabalhadores eh né digitação de força de de mecânicos e uma parcela de tenistas aí que não é o principal dos dos dos casos mas também tem tá um uma revisão também sistemática metanálise de 2020 tá eh eh foi atrás aí de 187 artigos de ondas de choque e eund lateral acabou selecionando 37 rcts aí né e três incluídos na metanálise Então foi uma metanálise bem criteriosa nos estudos de de epicondilite lateral

e ondas de choque e bastante estudo né Se for ver sobre o tema e baseado Então no que tem de evidência científica as ondas de choque podem eh efetivamente aliviar a dor e melhorar a função eh dos pacientes tratados principalmente comparados aí mais mais mais seguros do que uma infiltração de corticoide uma uma uma uma liberação cirúrgica né aqui um duas fotos da gente aplicando então muitas vezes é uma dor noic no mesmo e uma dor que pega a área dos extensores então a gente sempre vai no foco da dor e uma aplicação mais dolorosa

Se alguém for indicar para algum paciente on trilite lateral já avisa que dói é um dos lugares mais Dolorosos aí de tratar mas geralmente é suportável e e a tendência é algumas aplicações nas ipond lites a gente pode usar tantos radiais quantas focadas um critério interno que eu tenho eh ipond lites mais de de se meses um ano de evolução com uma ressonância com muita degeneração eu já vou para focada pacientes com epigonos laterais com dores mais recentes menos crônicas às vezes eu começo com a Radial muitas vezes eu migro de um para outro durante

o tratamento mas são duas opções Esse é um aparelho Radial que a gente tem na demonstração de uma aplicação aí pond lit Medial né menos comum no nosso dia a dia aparentemente mais difícil de tratar a gente observa uma melhora menor né dos pacientes comparado lateral eh pouquíssimos trabalhos publicados geralmente são trabalhos aques ahit Medial e lateral então às vezes não tem uma uma distinção eh protocolo semelhante dentro condite lateral e um pouquinho de cuidado na hora da aplicação com nervo lunar que muitas vezes se você aplica ali eh no no local errado ou mais

próximo do nervo você pode gerar uma neuropraxia e não não não gera lesão do nervo tá não tem nenhum caso documentado nem nosso nem na literatura mas às vezes uma sensibilidade aumentada por alguns dias então é mais por isso tá e na tendinopatias de bíceps de est né poucos relatos tem um trabalho aqui de de um grupo também que faz muito fur F né que atende bastante t opatia o c multicêntrico né sa na Sports medicine caso controle nível três aí de de evidência 48 pacientes no colop de 1 ano escores menores pond de choque

radiais do que no grupo placer um grupo de choque ao longo aí de um ano de acompanhamento eh esta significativa estatística de melhora certo eh a gente tem alguns casos no set A grande maioria são professores de tênis ou tenistas né é engraçado esse eh pega a gente tem mais tenista com bíceps distal do que com hipon de lítio no set e praticamente Acho que todos os casos que a gente tratou lá no set evoluíram super bem ao ponto de de zerar dor ou deixar uma dor bem irrelevante existe um um um trabalho bem bacana

de de 2018 que saiu na jbds né de todo todo o que a gente tem de evidência zas de choque nas lesões músculo esqueléticas as des músculos esqueléticas do do do pessoal aí que faz muito an de choque mesmo mo Daniel Ramon sharden que é um da austra que tem mais casos de PS artrose aí no mundo Professor Wang então um trabalho bem criterioso certo Eu deixei a parte que a gente tem uma tabela Grande eu sintetizei ela só na parte de ombro e cotovelo que é o que interessa pra gente então o primeiro ali

que são as pinit calcárias né a tecnologia focada existem diversos estudos positivos existem alguns negativos mas às vezes por falha de aplicação metodológica Às vezes o aparelho específico porque dentro dos focadas existem eletrohidraulica péso elétrico eletromagnética e tem uma diferença de de eficácia entre eles também tá então as estendes calcárias tratadas com de choque focadas é um grau A de recomendação tá as tendentes calcárias com o aparelho Radial eles acharam um trabalho aí positivo e alguns trabalhos revisões negativas então é um grau insuficiente de recomendação Mas como eu falei tenho alguns colegas que só tem

o aparelho Radial e já me mostraram já tem vários casos de sucesso no consultório então eu acredito o que falta é uma documentação melhor de quem trabalha com Radial Para comprovar a ca a diferença é que às vezes com a focada você faz uma duas aplicações e com a Radial Às vezes você precisa fazer umas cinco aplicações Então essa acaba sendo a a diferença técnica eh mas é um grau de recomendação ainda insuficiente a princípio por por evidências científicas né e as não calcificadas do ombro tanto faz focado Radial eles classificam como nível C de

evidência porque tem alguns relatos de casos trabalhos de menor qualidade eh e é o que eu te falei tem que ter um critério maior na indicação porque não é nem Ah tem um atendente de ombro vai lá tratar que vai resolver não não é bem assim tá tem que ter um diagnóstico bem bem certinho o dia a dia do paciente o que ele faz é trabalhador braçal é atleta é ginasta é Handbol é futebol tem uma diferença nisso aí para pros resultados certo eh e a epicon lateral tanto focada quanto Radial eles CL nível B

de evidência talvez falta alguns estudos aí mais mais completos para para subir para um nível A de evidência apesar da a sociedade internacional já colocar como uma patologia aprovada E aí pic Lite lateral se eu não me engano ele é aprovado pelo pelo fda eh desde 2000 2001 então lá nos Estados Unidos já já tem aprovação para Epic lateral desde 2000 tá bom basicamente eh é isso que a gente tem de de de estudo de evidência nas patologias do ombro e cotovel efeitos colaterais né a terapia já não costuma apresentar complicações significativas tá eh alguns

pacientes eventualmente após aplicação um edema uma ptec uma mimose principalmente pacientes com uma pele mais mais clara né a região bem do epicôndilo S né e alguns casos de entesopatias às vezes um aumento do nível da dor por exemplo no dia seguinte aplica tem uma melhora da dor assim expressiva no momento lá à noite da aplicação no dia seguinte Às vezes vem uma dorzinha rebote sobe um pouco o nível da dor que ele já tinha fica alguns dias e depois volta começa a melhorar então isso Às vezes acontece na metade dos pacientes eh as zas

de Choque tem se mostrado no método seguro sem complicações expressivas com resultados clínicos favoráveis foi iniciado lá na urologia no começo começou depois para ortopedia com caso de deose temite Calc Veterinária É bem extensivo hoje em dia praticamente em cavalos de corrida eh cachorros então tem bastante colegas na veterinária que usam e aplicam hoje na dermatologia existe com menos energia mais superficial para tratar celulite flacidez de pele feridas eh clínicas de dor então pacientes com Trigger points pontos de dor doloroso tem saído alguns estudos em fibromialgia inclusive de melhorar o ponto gío da dor eh

tem uma triatleta lá no set que a gente vem tratando que é fibromiálgica e ela tem referido boa melhora assim com que ela não viu em nenhum outro tratamento até agora então a questão é saber se isso se mantém né ou se é uma melhora parcial que depois vai embora né e a medicina esportiva a eh fisiatria hoje em dia tem tem se debruçado sobre o tema eh todo time europeu de futebol tem um aparelho de ondas de choque aplicado no pós jogo às vezes no no intervalo não deixa uma lesão se tornar uma lesão

crônica Então hoje em dia a gente já tem indicado mais precocemente quando a gente começou tinha que ter mais de TRS qu meses de dor ter feito fisioterapia melhorado muitas vezes feito uma infiltração e não melhorado aí indicava uma cirurgia Opa tem a onda de choque para tentar escapar da cirurgia hoje já não já temos casos aí de atletas que uma facar de duas semanas que já veio com Exame com diagnóstico e já tratou para não virar um problema lá na frente e muitas vezes não precisar de uma de um tratamento longo né Eh por

exemplo no outro caso um paciente que viu pro consultório com uma facite plantar Procurou a gente Doutor faz um ano que eu tô tratando já perdi a conta fiz mais de 80 fisioterapias melhora mas não vai embora fizeram lá a aplicação paciente acho que foi com uma focada o paciente fez uma aplicação nunca mais Sumiu nem voltou no retorno deu um ano o paciente voltou pro consultório ô doutor voltei eh outro pé melhorou por isso que eu não voltei mas esse meu pé o pé esquerdo agora tá parecendo a dor eh já tem um mês

não tá melhorando eu não vou fazer fisioterapia não tenho tempo não não vou fazer 80 certo para voltar então às vezes o o próprio paciente já consciente do método já procurou a gente isso acontece Às vezes alguns atletas por exemplo de vôlei de futebol que em alguma passagem por algum time teve uma tendinopatia tratou col cola de choque melhorou E aí ele vai para um outro clube que não tem o tratamento Mas ele pede pro físio pro médico falar ó tô com problema que eu queria fazer uma an de choque e eu sei que melhora

então muitas vezes é o próprio paciente o próprio atleta ele tem essa consciência do de se prejudicar mas basicamente é isso é um aliado nosso do do médico do ortopedista do fisioterapeuta eh do Atleta quanto mais gente conhecer o método saber indicar eh saber orientar melhor para para tudo o mundo né e é basicamente essa a minha visão Muito obrigado Mais uma vez a gente tem uma amatório às terças de manhã tá começa às 8 horas eu o Paulo e o Danilo que é do pé também aqui da Unifesp ele começou a acompanhar a gente

esse ano e o intuito é fazer trabalhos científicos e e indicar casos assim que off Label né que às vezes não tem na literatura tipo uma metatarsalgia sesamoidite dores musculares crônicas que a gente se surpreende muitas vezes com o resultado das ondas de cho tá bom acho que era isso que eu tinha para falar Paulo perfeito basicamente uma passada por tudo tá bom muito bom muito bom acho que deu para entender bastante queria abrir agora para perguntas não sei se o pessoal que tem experiência em onda de choque né Às vezes até eh para quem

não entende nunca viu fazer ter dúvidas h eu eu tenho uma um uma que eu já perguntei às vezes até para você como a gente tá falando de membro superior e ombro a questão de ondas de choque para artrite a cromic clavicular se isso é off Label se não foi feito se já foi feito o que que você sua opinião pessoal e a ciência se existe acerca disso tá é é off Label mas a gente tem Acho que uns três casos aí tratados no set um era um nadador um era um lutador eh que tinha

uma uma jovens né então não erentes idosos nem nada jovens mas que tinha uma uma uma artrite uma um edema ósseo e e as zondas de cho realmente melhoraram não vou te falar que Zerou a dor mas muitas vezes tirou um paciente de um Eva 7 o foi com um Eva do E aí conseguiu treinar voltar potência às vezes complementou com uma físio e aí entra entra algumas coisas então existem já estudo sobre edema ósseo né Bon marrow edimas se você colocar na literatura bme Shock Wave já tem nos últimos três 4 anos tem bastantes

estudos Então existe uma melhora do edema ósseo por causa da aplicação do ozon de choque desse efeito vascular edema ósseo muitas vezes é doloroso então pode ser um dos motivos da melhora da dor essa diminuição do edema ósseo tem o o doutorado do do Paulo do meu pai é sobre glicoamilase condropatia então ele aumenta eh fatores androgênicos então pode ser também um dos motivos tá dessa melhora ali articular apesar de não tá indicado para condromalácia eh artrose também é algo leibo às vezes é pr edema óseo da artrose não para artrose em si né e

muitas vezes por aquela parte analgésica de de nos receptores substância ap Às vezes a analgesia tá disso aí também mas eh não tem assim acho que tem um trabalho alguma coisa assim mas não literatura é fraca a ainda mas é é eu indico eu indico se ter um paciente meu de consultório que já tentou algum tratamento e tudo mais eu falo que tem uma opção que pode ajudar quando a gente fala em uma edema ósseo em algum local mais profundo por exemplo joelho a focada ou a Radial ou tanto faz é mas é focado certo

se é um osso superficial né que é só pele osso ali você pode usar a Radial é que a questão que a Radial ela vai perdendo energia e potência à medida que ela vai se adentrando do tecido então na pele ela já pede potência a hora que chega no osso ela perde um pouquinho então muitas vezes ela não vai ter um efeito máximo mas você pode fazer não tá errado talvez vai ter que fazer mais vezes a focada já não o ponto máximo dela de energia é um ponto mais profundo então teóricamente é mais efetiva

e os trabalhos que existem são conf focados então não são com radiais Tá mas a gente sabe que dá para dá para trabalhar com as tecnologias o Felipe parabeniza aqui pela aula faz uma pergunta eh paciente que se apresenta Paes que apresentam dores músculoesqueléticas crônicas devido a doenças neurológicas tem recomendação de onda de choque Se sim qual period deidade se realiza eh e o quanto isso beneficia o paciente doença neurológica tún do carpo neuroma de Morton não sei se o Felipe quis pensou em alguma outra coisa me vem essas da cabeça alguma outra doença neurológica

que vocês eh aplicam o de choque é existem alguns relatos aí de tú do do carco recentemente em neuropatias clas eh às vezes em casos iniciais ali Você até tem uma resposta positiva eh mas não tem tanta tanta bagagem assim de evidência então casos muito crônicos não acabam evoluindo eh Tonio do carpo tem alguns relatos de alguns casos Agudos um dois meses de sintomatologia faz a aplicação melhora Tá mas não a princípio não existe algumas coisas na linha de espaci dade hoje em dia tá eho neuropatias como ponas periféricas é é meio por exemplo pacientes

com dores generalizadas Eu não costumo indicar é uma é uma grande chance de não não melhorar nada agora quando é uma coisa mais pontual e um paciente que já tentou diversos tratamentos muitas vezes você pode eh indicar né mas falando que é um é uma é uma chance não é uma certeza V pegar uma facite plantar eh você consegue falar 80% dos pacientes melhoram né Isso é documentado estatisticamente na nossa prática Clínica agora essas dores eh neuropáticas dores generalizadas é é uma coisa meio é é tentar e ver a resposta então muitas vezes pacientes com

dores eh esquisitas né tres pós convulsão muitos pacientes melhoram a dor assim mas não cura e às vezes preciso de umas três cinco sessões pra gente ter uma melhora o que eu eu me norteio por exemplo algum paciente com tipo de dor não não típica né atípica fez lá três sessões um intervalos a cada duas semanas ó Doutor Não melhorou nada meu padrão de dor é o mesmo tal Geralmente eu já falo ó talvez não é esse o método por algum motivo não não não ten eficácia e a gente deixa para indicação assim quando falham

outros tratamentos não atend opatia clássica eu já às vezes fal ó existe um tratamento eh pode acelerar o processo atípicos é realmente que tem que fazer já foi remédio já foi tudo Às vezes a gente usa mas não não consigo te falar assim é uma certeza né é uma tentativa às vezes de melhor analgésica apenas né perfeito Bruno acho que muito bom acho que não temos mais dúvidas aqui acho que a aula brilhante como sempre parabéns Muito obrigado por trazer acho que fica como uma Nativa né hoje acho que a medicina é pensando em melhorar

a qualidade de vida do paciente evoluiu muito nos últimos anos né a gente que é ortopedista antigamente a gente tinha até era meio que aquela piada pronta que é antiinflamatório gelo e repouso né que era a consulta do do ortopedista a gente vê que hoje tem inúmeras ferramentas tin que operar né ou ou melhorou com isso Ou tem que operar não tinha outra operar e hoje a gente vê que a gente consegue ser muito menos invasivo e ter um resultado muito melhor dar um conforto pro pros pacientes né Eu acho que eh tanto nessa essas

lesões degenerativas eh às vezes artrose mas também em pacientes mais jovens com lesões e esportivas por sobrecarga né nas tendinopatias acho que essa é uma ferramenta importantíssima Então quem realmente trabalha com medicina esportiva acho que é alguma coisa que a gente tem que dominar pelo menos saber indicar e saber que ela existe e que os resultados são bons né Mais uma vez agradeço a sua presença como sempre uma aula brilhante Muito obrigado Bruno obrigado Paulo obrigado a todo mundo grande abraço pessoal aula vai ficar disponível então nosso canal do YouTube nos vemos semana que vem

uma boa semana a todos saúde um abraço