Retina e Vítreo (25-08-2022) - Degenerações Retinianas Periféricas

pronto vamos lá hoje aula é sobre degenerações cetimianas periféricas meu nome é Isadora sua ripela do primeiro ano da retina clínica da oftalmologia da Unicamp e vou falar desse tema com vocês seguindo cronograma e a gente vai começar com fisiopatologia das degenerações periféricas depois como a obras residentes eu vou caracterizar e classificar essas degenerações periféricas quando as principais características de cada uma em seguida a gente vai falar sobre a profilaxia no descolamento de retina e as indicações baseadas em evidência por fim a gente vai falar do protocolo de tratamento das degenerações no nosso serviço começando

aí falando da fisiopatologia das degenerações para começar alguns conceitos importantes eles precisam ser ditos entre eles venham o conceito de degeneração periférica que é um processo degenerativo retiliano caracterizado por afilamento da retina sobreposição do vidro líquido efeito e aderência evito retiniana nas margens a gente vai ver que isso é uma característica comum de vara das lesões que a gente vai falar hoje rotura retiniana é considerada uma lesão com defeitos pessoas total da retina e o descolamento de vidro posterior é a separação do córtex Beatle posterior da membrana limitante interna então a gente entender essa parte

de conceitos iniciais a gente vai lembrar aqui se não era esse bita associado a atração na borda da rotura associada à rotura retiniana são os componentes e os pilares que a gente tem um descolamento de retina Então se a gente tem lesões que precursoras ao descolamento de retina são lesões que a gente tem que pensar em tratar ou não então é sobre isso mas também que a gente vai falar que hoje falando um pouquinho da parte da fisiopatologia é fundamental todo lugar que a gente vai estudar sobre degeneração periféricas sempre a parte Inicial e falando

sobre descolamento posterior que é um mecanismo básico para formação das degenerações mas principalmente das roturas que adivinhadas então falando um pouquinho da questão anatômica bem Inicial os locais maior Adesão do vício são na base não para menor adesão a gente tem base bíblica margem de desconto mácula e grandes vasos E aí academia americana também coloca mais dois que são as margens da cicatriz Essas são os locais de maior Adesão do vidro isso é importante para a gente entender o processo do descolamento do vidro posterior aquele ocorra dois elementos patológicos então diretamente relacionados que é assim

que assimérias e vítrea assim que se caracterizada a formação dessas lacunas desses bolsões e o colapso desses bolsões gera assinales e vítrea causando um descolamento desse Vitor seguindo a cesáreas de menor adesão até as áreas de maior adesão então aí descolando pela mácula passando pelo disco óptico onde faz o descolamento vitro total né que a gente chama aquele sinal característico de um anel de vaso que a gente vê no fundoscopia dentro do mecanismo de formação das solturas a gente tem a partir desse descolamento do gel vitro é em pontos em que ocorre uma maior tração

uma atração anormal é feita a rotura e essa atração ela gera um ponto de adesão se esse ponto ele se mantém a gente pode ter essa aderência associada ali a um Flap da retina ou né A partir dessa tração a gente tem a função completa do pedaço da retina e aí um buraco por exemplo aperculado conforme mostra o desenho aqui a gente vai falar um pouquinho disso mas basicamente é esse descolamento social dessa atração normal que gera a rotura os fatores de risco principais para o descolamento posterior o principal é a idade em que a

gente tem que 10% dos pacientes menores de 50 anos contra 63% dos pacientes maiores de 70 anos ou seja uma doença muito mais como os pacientes mais vezes a tendência é ir aumentando com a idade sendo que pacientes míopes e pacientes ou sexo masculino costumam ter esse descolamento mais precoce a pseudofacia e afasia ela é um fator de risco bem importante principalmente os pacientes que eu faço com rotura da cápsula posterior outros fatores de riscos importantes ou histórico familiar de descolamento quando a gente fala descolamento posterior uma entidade é muito importante que é o dvp

agudo Ou seja aquele dvp que apresenta sintomas incluem fotossia que é caracterizada pela tração e aqueles flashes né que o paciente refere que a famos rosca volante em que o paciente observa opacidades que causam sombreamento na retina a perda do campo visual é onde a gente chama o dvp agudo ou seja o dvp sintomático os sinais que podem assar Associados com descolamento Vitor Agudo ou dvp Agudo envolvem hemorragia vitra e é causada na hora dessa atração se eu faço uma tração e rotura de um vaza de acende a rotura ou mesmo um vaso que estava

atravessando essa rotura eu vou causar hemorragia vitra Além disso pigmentos do Vitor anterior que é um sinal clássico que é o tabaco Bush E por que que isso é tão importante porque isso aumenta o risco de rotura então a literatura aponta que os pacientes que apresentam sintomas ou seja esse DVD Agudo eles apresentam risco de 7 a 18% de fazer poltrona retina já os pacientes com hemorragia vitre esse risco chega a ser 50 a 70% dos casos os pacientes que apresentam pigmento no Vitor anterior esse risco ele aumenta em sete vezes de abertura de Cultura

com algumas literaturas apontando o risco de até 90% então o que que é importante a gente tem um paciente que tem um dvp Agudo É examinar E aí esse exame idealmente ele é feito com o.bi e no exame de lâmpada de fenda o ideal é que ele seja feito com a lâmpada de três espelhos a gente tem lá na Unicamp a gente usa bastante idealmente também na literatura a gente vai realizar esse paciente com duas a quatro semanas Ah mas se eu tô diante de um caso de hemorragia Vita em que eu não consigo focar

e não consigo avaliar esse paciente a ultrassonografia Ela é bem utilizada porque ela consegue identificar a área de rotura então coloquei um ultrassom aqui exemplificando a uma rotura na retina visto pelo ultrassom e aqui um paciente que tem um dvp que tem que ver um queixo de dvp apresentava hemorragia Vita então a gente vê os ecos Vidros aqui e uma rotura retiniana associada então a gente entender um pouquinho da fisiopatologia das degenerações a gente vai falar e caracterizar essas degenerações então aqui esse slide Ele é bem Eu seguia a ordem do da academia americana é

bem didático e ela divide em três tipos de lesão a lesão que não predispõe ao Dr ou seja são lesões que estão presentes na periferia da retina mas eu não preocupo com elas porque elas não têm Associação com br as lesões que predispõe ao Dr e a ruptura retiniana propriamente dita e dentro da ruptura não é toda rotura que predispõe também a outros rolamento de retina então o Ryan ele divide em rotura contração vidro retiniana persistente ou rotura sem tração vitro retiliana persistente então ou seja se essa atração já foi aliviada Apesar de eu ter

a rotura não tem aquele componente que faz parte da Tríade do descolamento de retina então Ou seja é um paciente que tem menor risco para desenvolver então é bem importante a gente classificar para poder entender melhor vou caracterizar um pouco mostrando um pouquinho das imagens das principais lesões então às vezes generações que não predispõe ao Dr ou seja chamadas inoculas uma das principais que a gente tem a degeneração sistólica periférica ela é considerada degeneração retiniana periférica mais comum e ela caracterizada por microsistos na periferia da retina na região da hora serrada ele pode acontecer na

são espaços na plexiforme externa interna mais comumente na retina interna pode desenvolver um padrão linear ou reticular que segue os vasos da retina e pode também desenvolver pequenas pílulas assim na região da hora cerrada é importante lembrar que a degeneração total de periférica ela está associada com o risco de retinos degenerativa reticular Então ela faz parte assim é comum o paciente ter degeneração e acabar evoluindo para esse nosso kit degenerativa sem nível então aqui algumas imagens para a gente poder identificar as degeneração Store periférica a segunda e a degeneração em Pedra de calçamento a gente

vê bastante tá presente em cerca de 22% dos pacientes é uma atrofia da retina externa e um adesão na retina a membrana de bruxa ela tem um aspecto normalmente uma lesão mais Branca amarelada em geral ela é inferior e um texto por cento buscar um texto dos casos perdão ela é bilateral em geral um aspecto de saca-bocada que tende a concluir então aqui um exemplo ai hipertrofia de epr já é uma alteração que pode ser dividida em dois grupos principais a hipertrofia do epr adquirida que é caracterizada por pigmentação pervascular mais fina tem tendência de

aumentar a qualidade evoluir novamente com padrão de Favo de Mel padrão reticular e é congênita que é o chá que em geral São lesões assintomáticas e que podem ser divididas em três tipos solitária multi focal né o agrupada ou atípica então aqui um exemplo de hipertrofia do epr adquirida e da congênita a gente pode ter a solitária que é essa lesão é plana redonda e perder alimentada ela pode ter esses espaços nessas lacunas no seu interior e pode ter também esse ano desse pigmentado ao redor em geral poucos vasos a gente consegue ver eles bem

as lesões do tipo hipertrofia bpr agrupadas multifocais aí o padrão mais clássico é esse padrão de bird track né que é descrita na literatura em geral São múltiplas lesões podem chegar a afetar Praticamente todo toda região do Polo posterior é e não tem correlação com outras doenças clínicas diferentes das hipertrofias atípicas são essas que tem aspecto fusiforme pode ter Esse aspecto eles falam em rabo de peixe em geral podem ser bilaterais tem um Halo hipopigmentado ao redor E essa aqui tem Associação com poliposa dermatosa familiar então é importante a gente investigar os pacientes do epr

é o processo fisiopatogênico é pela proliferação do EBR por tração crônica por estímulo E aí um exemplo clássico que a gente tem por exemplo na lattes a gente tem uma hiperplasia do epr associada podem ter hiperplasias focais como galáxia ou Ipê plasias difusa e pacientes que tem aí em toda parte plana falamos então desejações enormes a gente vai partir para predisponentes ao Dr são as lesões que aí já começam a importar um pouco mais o ponto de vista Clínica já que tem com relação com descolamento de retina a principal e é mais comum é a

degeneração lá seu ou degeneração premissa tá presente 8% da população e 40% do descolamento direitinho então aí já tem uma correlação com descolamento retina um texto dos casos eles são bilaterais em geral ela é temporal superior ao local que a gente mais pesquisa é mais comum em pacientes Miúdos e ela causada por um afilamento e um aumento da Adesão do vidro naquela região naquela região também a gente tem ausência da melhora limitante interna e atrofia da retina pode ter junto um buracos Associados aqueles buracos Então aqui tem algumas lesões que a gente percebe essas lesões

essas treliças essas linhas brancas aqui outra lesão que mostra um para dar um típico da lesão que são esses vasos e alienizados aqui um lápis bem bonito que mostra atrofia atrofia buraco a trófico associado aqui um outro exemplo de lattes em que a gente já tem uma cultura em Ferradura associada e aqui um exemplo interessante que fez uma Rodovia em Ferradura e adjacente a essa lesão um Dr sobre Clínico a gente vai falar um pouquinho disso mais para frente todos os Beatles retinianos é uma outra caracterização uma outra lesão bem comum estudos fala até 5%

da população que são pequenas áreas periféricas de hiperplasia gliah associada a Adesão e tração ou vitra ou traçãozonular pode ser dividido em tipo cístico não cístico e de tração lá e pode ter envolvido uma hiperplasia do epr que aquela hiperplasia difusa que eu falei anteriormente Então aqui tem um exemplo de um tufoniano não cisco aqui um exemplo de um turfo cisco em que a gente até observa que uma regiãozinha de tração zona no lar e aqui um cisto é tinha ela associado a um tofinho que tinha componente de tração aqui também seguindo aí as outras

degenerações ou rastro de Caracol aí já é caracterizada por um afilamento e aumento da Adesão vitra geralmente temporal superior em geral ela tem um padrão que é um padrão mais círculo Inicial periférico principalmente maior em geral do que a o lápis pode ter buracostróficos Associados mas menos com o mundo que o lance que algumas imagens bem bonitas também para caracterizar por fim a última degeneração degenerativa a gente não quis degenerativa ela tá presente em um ponto 65 a 7% da população acima dos 40 anos é só que ela tem Associação com br apenas em dois

a 6% dos casos ela é caracterizada pela pelo split ou seja Separação das camadas da retina neurossensorial e essa separação ela pode ser na Play Storm externa que é o tipo mais ou na camada de fibras nervosas da retina que é o tipo reticular que está mais associado é complicações a história natural é que em geral ela não progride kdr então é importante a gente lembrar dessa doença ela é predisponente ao dele mas se a gente for pegar a maioria dos pacientes Não é a maioria dos pacientes com evoluir para outros apesar de assustar e

fazer um diagnóstico diferencial com descolamento retinho vou falar disso um pouquinho já já é a presença de rotura na camada externa por vezes ela considera a indicação de profilaxia porque ela aumenta o risco de descolamento retina alguns literaturas apontam que se o paciente tem rotura da camada externa esse risco de descolamento ele chega a ser de 50% ou seja aumenta consideravelmente por isso indicar tratar aqui tem alguns exemplos ou da ritmos 15 e aqui a gente observa no oct em que a gente tem retina não tem eu não tô tendo um desprendimento da retina como

um todo mas eu tô tendo uma separação mesmo dessas camadas e aqui uma foto bem interessante que mostra os buracos da retina da camada externa E aí é um caso que provavelmente indicaria é tratar e cercar e aqui eu coloquei esse slide só para poder diferenciar e principalmente para os residentes a retinos E aí Existem algumas coisinhas que ajudam a gente a diferenciar essas duas entidades a primeira dela é que o paciente que tem retinos em geral ele tem um escotoma absoluto diferente do paciente que tem um descolamento de retina que tem um escontou uma

relativo uma outra Associação é que se a gente pegar orientador e passar nessa região paciente que tem um descolamento de retina eu tô em tentação escleral Ali vai aproximada a retina porque o líquido ele vai passar para o lado diferente da retinos que é mais rígido então a gente não consegue aproximar essa região Se eu tentar marcar com laser a retina eu vou conseguir marcar o descolamento não a gente não consegue marcar então só alguns pontos para a gente ajudar a diferenciar essas duas entidades aí falando um pouquinho das roturas começando pelas roturas sem componentes

de tração vitro retiliana persistente a gente tem o buraco aperculado em que a gente tinha uma atração essa atração e levou a abolição do Flap e esse Flap tá ali no vidro então a gente pode avaliar esse operco aqui são dois exemplos aqui já o buraco ou forame retiniando como é trazido no CBO é uma lesão que tem outro princípio é um princípio de atrofia degenerativa da retina então ou seja não tô falando de um componente tradicional geralmente ela é unilateral e ela pode acompanhar as higienerações latas e bem mais comum ou degeneração e isso

neutrack ela tem um padrão bem circular Redondo bem limitado aqui alguns exemplos e esses exemplos aqui são bem interessantes do januse em que ele mostra o paciente teve um Dr subclínico fez uma linha de demarcação isso não é laser e a lesão não evoluiu ficou assim e o paciente estava até não sabia delezão né Foi um machado de as roturas já a contração bifertiliana persistente a gente tem outra caracterização a principal aí rotura em Ferradura que é a rotura mais associada ao descolamento de retina 33 A 55% dos casos ela tem uma atração anterior que

ainda tá fixa ali juntinho da área do Flap isso é importante porque por exemplo a cirurgia de retina a gente tem que tirar esse componente Nacional por isso é feita a retirada desse Flap é aqui ó tem algumas lesões que demonstram o descolamento um descolamento de retina que evoluiu de uma rotina ferradura a ruptura gigante já é uma rotura que é caracterizada por uma extensão maior do que 90 graus ou maior do que três horas de relógio geralmente ela é posterior a base ou seja uma lesão bem periférica mas a gente ainda tem uma aba

de retina anterior diferente da próxima entidade que eu vou comentar que é a diálise de retina então a diálise é diferente do processo da rotura a gente tem uma um desprendimento uma dispersão na região da hora serrada então ou seja não existe aba anterior geralmente ela ocorre na região temporal inferior principalmente porque o principal fator de risco é trauma então é a região mais lesada mais comumente ela está relacionada a esses quadros de trauma a progressão ela tende a ser circunfencial e é muito importante lembrar que o vidro ele tá aderido posteriormente aí essa aba

da retina então é importante tirar esse componente de tração por exemplo a cirurgia E aí é para conceituar isso a gente falou aí de rotura de retina com obstração vitrina persistente eu falei por exemplo do buraco aperculado em que normalmente a gente não tem atração persistente Mas como que eu consigo ver isso melhor então hoje tem vários artigos eu pesquisei na literatura mostrando que o acerto ele pode ser usado principalmente o act White Field que é aquele oct que consegue chegar na periferia da retina e aí eles fizeram a CT dessas regiões demonstrando se tinha

ou não tração por exemplo associada então aqui eu achei interessante coloquei alguns exemplos e aqui por exemplo é um paciente que tinha uma alteração tinha uma rotura E aí quando você observa essa rotura a gente observa esse componente tradicional então é uma rotura que realmente necessita de tratamento aqui uma outra imagem que é bem interessante porque ela mostra que o paciente tem a rotura mas foi feito laser e o laser ele criou adesão cor retiniana que diminuiu essa tração ou seja diminuiu essa esse risco de descolamento então a gente viu que o tratamento ele foi

ou não efetivo e eu acertei consegue comprovar isso melhor aqui um outro exemplo de um paciente que tem um laxe e desse lado a gente observa que a gente não vê tão claramente um descolamento de retina sobre clínica então aqui a gente consegue observar que já tem um elevação tem uma área de tração aqui na aborda posterior e líquido para baixo aqui então ou seja essa é uma lesão que precisa de tratamento aqui um outro exemplo de um paciente que tem uma retinosquise então a gente observa que o act mostrando aí a separação das camadas

retina aqui um outro exemplo do paciente que tem uma lesão em lata e aí ele mostra é antes e depois do laser Então antes do laser a gente observa que essa atração fez com que o Flap estivesse bem aumentada essa região estivesse bem levantada então a tração ela tá presente ali e depois o lei a gente não observa essa atração então ele consegue comprovar o que desde há muito tempo ele já vem falar aqui uma outra imagem mostrando aquilo que eu comentei sobre o opérculo de retina aqui é um buraco aperculado e que foi feita

a ação da retina Mas se vocês observarem a gente tem um pouquinho de líquido e um componente institucional Então apesar de ser um buraco oper pelo lado nesse caso em específico a gente ainda tem tração vitrineiana Então apesar de não fazer parte do quadro normal esse paciente é uma exceção Então esse paciente necessitaria de tratamento a gente vai falar um pouquinho do tratamento mais para frente mas já para vocês verem que se existe a possibilidade de fazer um act desses pacientes Seria o ideal para a gente identificar e se tratar realmente os pacientes que precisariam

ou não ser tratados a gente caracterizou essas lesões vamos falar um pouquinho da profilaxia dos popularmente retina então eu voltei aqui O slide Inicial que fala um pouco do Pilar do tratamento o Pilar tratamento ele envolve a fisiopatologia do descolamento retina sinais e vida a gente consegue mudar a perdão o líquido ou perdão o vidro de Silicon é fazer alíquofação vidro ela pode ser modificada não era um processo natural é um processo que vem da idade a gente não consegue mudar então não é a Pilar do tratamento a tração na borda da rotura a gente

consegue aliviar a gente consegue tirar a gente até consegue por exemplo na cirurgia Vip retiniana a gente consegue fazer mas a gente vai pegar um paciente que não tem descolamento de retina que só tem uma rotura e vai fazer uma cirurgia nele vai fazer um descolamento provocado do Vitor posterior e aumentar o risco de rotura o risco de complicação então em geral não é utilizado Então também não é uma linha de raciocínio para o tratamento o principal do tratamento tá relacionada a rotura retiniana o que a gente vai tentar fazer uma adesão nessa rotura e

meio que grudar essa região que tá gerando tração e tá causando o a entrada de líquido líquido efeito né do vidro líquido efeito causando descolamento de ti Então essa é a linha de raciocínio para a gente pensar em tratar esse pacientes pensando nisso as principais técnicas para causar essa adesão é a laser terapia e a crioterapia apesar disso apesar da gente entender a técnica entender a fisiopatologia o valor assim Genuíno da terapia Ele é bem controversas porque apesar da gente pensar tudo bem se o paciente tem uma lesão pressponente eu faço adesão nela eu diminuo

o risco nele vários estudos tentaram fazer isso e eles não conseguiram mostrar isso tão bem então vocês vão ver que a gente tem muita divergência literatura eu vou tentar tornar isso mais prático possível do que realmente precisa ser tratado e o que pode ser apenas observar a crioterapia geralmente ela é transcontividual Ela é feita por visualização de oftomoscopia indireta e ela é principalmente realizada nos pacientes que tem lesões muito anteriores lesões difíceis a gente fazer com o laser é também é utilizado por pacientes que tem opacidades de dívidas que impedem a gente de conseguir fazer

o laser ali visualizar essa lesão diretamente apesar disso ela tem outras desvantagens lesões posteriores são dificilmente feitas que a gente não consegue acessar em geral aquela região com crime em geral ela não causa um efeito imediato paciente por exemplo que a gente faz pneumática a gente faz a quimioterapia a gente observa que esse paciente Ele demora um tempo até fazer a Adesão com aro retiniana e se nesse tempo a rotura do paciente por exemplo uma ferradura que tem uma atração muito importante o líquido pode evoluir essa roturamente retina Então ela demora um tempo esse é

um ponto negativo da crioterapia um outro ponto negativo é a dispersão de células pigmentares principalmente pacientes que tem roturas muito grandes como o laser ele é pontual ele consegue fazer numa região bem específica e a crio não ela faz uma região maior esse estimulação da área da rotura pode gerar ali inspeção de pigmentos celulares e isso pode acarretar outras complicações aumenta o risco até de adesão e pvr por exemplo extravasamento de proteínas séricas pelo mesmo motivo eu tô tendo uma região maior estimulada e a Adesão não é tão rápida como eu falei anteriormente diferente da

fotocoagulação a laser que em geral é o método que a gente mais utiliza é uma reação visível e imediato ou se a gente consegue ver que eu tô fazendo e tá sendo efetivo é visualizada por lâmpada de fenda ou somos copinho direto que a gente tem as outras opções e desvantagem É porque ela depende que a gente identifica bem essa lesão é só importante lembrar que o laser também tem desvantagens relacionadas principalmente aos seus efeitos nega uso de energia excessiva ele pode causar rotura de retina e hemorragia coloidal aqui eu coloquei mais para os slides

para os residentes Aí vão começar o R3 os parâmetros que o Ryan sugere para a gente fazer esse tratamento E aí um ponto muito importante é que o tratamento ele deve ser feito 360 graus ou seja não adianta ver a lesão e cercar ela só na borda posterior que aborda mais fácil de ser vista ela precisa ser feita na região anterior que em geral é um dos lugares que tem maior atração então aqui ó eu coloquei um exemplo que é um exemplo que a academia americana coloca observem que o paciente tem uma altura em Ferradura

aqui na região temporal inferior e essa lesão foi cercada com laser mas a lesão que foi cercada foi só na borda posterior na região anterior elas não foi cercada se você por ventura não conseguir cercar com laser a região anterior é necessário fazer o laser até a região da hora serrada para que esse líquido não progrinho então aqui Infelizmente o paciente que foi feito laser laser foi feito de forma ineficiente e aí o paciente falando um pouquinho agora dos resultados dessa profilaxia do laser da crioterapia lá ele fala que os estudos Eles são muito incompletos

porque porque os estudos viram e falam por exemplo Ah eu peguei um paciente que tem lápis e comparei tratei e não tratei E aí vários estudos mostram Nossa teve um benefício muito bom só que os estudos eles têm erros metodológicos em geral eles não apontam Qual o erro refrativo do paciente o paciente é míopente não é míope tudo isso a gente sabe que influencia Qual estado do cristalino o paciente é fácil é pseu é fácil qual é a esse paciente como que tava o vidro dele esse vidro já estava descolado ou ele não estava descolado

é qual tipo de rotura tá associado e se teve ou não descolamento no outro olho Então por causa desses erros metodológicos apesar da gente ter vários estudos na literatura em geral esses estudos são considerados inconclusivos então em geral a gente não consegue comprovar que o Real benefício para vários pacientes exceto alguns que já existe e a gente vai ver mais para frente numa tabela que eu vou colocar o que que a gente realmente tem que tratar e que tem comprovação científica para isso é interessante falar que novas roturas continuam a correr apesar da terapia profilática

então mesmo que a gente trate esse paciente não significa que ele está isento de fazer novas roturas a gente precisa continuar avaliando é aqui ele fala também que a maioria dos descolamento após tratar esse paciente tá associado principalmente a um dvp que está incompleto ou seja um dvp parcial o paciente começou a fazer outros rolamento posterior ficou sem tomate com dvp agudo e abrir uma lesão foi feito o laser mas esse paciente não tinha descolado o vidro completamente e quando ele descobre completamente ele abre novas lesões então saber o estado do vitro para pensar se

eu vou tratar ou não faz muita diferença é uma coisa que a gente às vezes não leva tanto em consideração e novas roturas elas podem ocorrer tanto na área que foi tratada quanto na área normal Então os estudos não mostraram que ah não só a região ali que é tratada próximo a ela tem cultura não em geral a rotura pode acontecer em qualquer lugar inclusive na retina normal os resultados o raio ele divide da seguinte forma os pacientes que são sintomáticos os pacientes que são assintomáticos e os pacientes que são submetidos sintomáticos a gente só

vai tratar se ele tiver uma rotura e essa rotura ela tiver tração Vitor retiniana presente ou quando a gente não conseguir excluir então exemplo que eu dei lá eu tenho um buraco aperculado eu não consegui excluir tração Então eu tenho suspeita dele é melhor eu cercar não mas eu tenho buraco a princípio não tem área de atração eu não preciso cercar eu posso acompanhar diferente por exemplo uma ferradura que eu sei que tem tração a gente tem que tratar uma coisa interessante também que o Ryan fala É sobre o que que é um dvp sintomático

então é muito importante diferenciar o paciente que tem um descolamento visto posterior E que esse descolamento gerou a lesão de pacientes que têm descolamento posterior sintomático ou seja tem um dvp Agudo tem sintomas tem flôter tem fotossia mas ele tem outras lesões que são lesões atróficas lesões que ele já tinha e que elas foram descobertas após o difamamento posterior E para isso então ele considera que por exemplo pacientes que tem lesões atópicas como buraco a trófico degeneração latice eles não podem ser considerados como pacientes sintomático que são lesões que tem fisiopatologia diferente são lesões que

vem com atrofia da retina então elas não têm Associação com tração então para ele não é considerado paciente sintomático a gente não vai dividir paciente sintomática e paciente assintomático que são mecanismos patológicos diferentes a gente pode considerar essas lesões e tratar ou não dependendo dos casos mais a gente não vai considerar que o dvp gerou essa lesão mas sim que ela foi descoberta a partir do dvp dos pacientes assintomáticos ele divide novos grupos pacientes sem fatores de alto risco e pacientes com fatores de alto risco esses fatores de alto risco a gente vai falar mais

para frente mas pacientes que não são assintomáticos e que não tem fatores de alto risco ele considera que não devem tratar exceto diálise retiniana inferior Ah então o paciente tem uma ferradura ele tá sintomático ele não tem fator de alto risco a princípio não indica tratar Mas isso é controverso Em geral os pacientes que tem por exemplo ferradura como ele tem essa atração vitro retiliano é importante a maioria são automáticos já os pacientes assintomáticos que têm fator de risco eles são divididos em quatro grupos os pacientes míopes que em geral São pacientes que apresentam maior

risco de apresentar lesões mas em geral os estudos mostraram que não tem benefício tratar eles Então apesar deles serem mais lesões essas lesões só por eles serem míopes se eles são assintomáticos a gente poderia só acompanhar pacientes afásicos ou pseudofáticos em geral não tem muito dado na literatura o que a gente sabe é que altura Ferradura em Ferradura em pacientes há sintomáticos e que são afastos ou são pseudofáticos ou são fáceis e vão ser submetidos a cirurgia de catarata idealmente eles devem ser tratados pacientes com histórico familiar não existem estudos conclusivos para falar se eles

precisam ou não tratar e pacientes com descolamento de retina contra lateral em geral o tratamento ele deve ser considerado E aí é um paciente diferente principalmente se for aquele paciente que foi submetido a uma cirurgia uma terapia e esse paciente evoluiu com o resultado ruim esse paciente em geral a literatura não tem muita dúvida ela manda tratar quando a gente fala do tratamento do quando a gente fala do tratamento do paciente com descolamento de retina no olho controlateral algumas literaturas até consideraram tratar o paciente com lei de 360 então por exemplo o paciente teve descolamento

no olho tem um outro olho que tem algumas lesões E aí foi inventada a hipótese ai se a gente trata esse paciente 360 vai ter benefício em geral não tem benefício o que mais tem benefício da gente tratar são pacientes com Síndrome de schnen esses pacientes têm indicação de tratamento vou falar disso daqui dois slides mas os outros pacientes em geral não tem indicação de fazer esse laser profilático esse laser 360 para tentar evitar qualquer tipo de lesão os estudos são mostrar que não tem muito benefício próximo passe grupo de pacientes são pacientes submetidos da

cirurgia vitro retiniana esses pacientes Eles foram divididos em pacientes que por exemplo precisam retirar de óleo Fazer a retirada de óleo de silicone então vou fazer a retirada de óleo de silicone paciente tem várias lesões adianta eu fazer um laser 360 profilático antes de retirar Esse óleo em alguns estudos aparentemente mostrou que tem benefício mas a maioria dos estudos foram inconclusivos então em geral não é uma recomendação é que todo mundo vai fazer então não é um consenso na literatura em geral é uma lesão que parte uma alteração que parte mais do bom senso aqui

não mostrei um exemplo de um artigo que ele fala sobre o efeito profilático de fazer um laser 360 pacientes vão fazer cirurgia de retina seja ela de buraco macular outros falamente retina que é o exemplo do estudo então ele pegou pacientes que tinham feito cirurgia de buraco macular e pegou esses pacientes também posterior e dividiu em dois grupos um foi feito tratamento com laser periférico e outro não foi feito tratamento e eles mostraram por esse estudo que teve benefícios os pacientes que fizeram leis de 360 após fazer cirurgia de buraco macular e descolamento de retina

e um olho é ele que se ele tivesse feito laser 360 o risco dele desenvolveu descolamento de retina posteriormente era menor Mas isso não é consciência da literatura porque eles queixam que esses estudos tem vários erros metodológicos Então queria só apontar que a gente vai ver esses estudos mas não é um consenso que eles devem ser aplicados a recomendação profilática ela vem para o paciente de Stifler que eu coloquei um exemplo esse essa uma revisão que cita vários estudos que fala o paciente de stickler principalmente aquele paciente que tem é a doença geneticamente comprovada que

a gente observa que tem os genes da doença é esses pacientes podem fazer leis e eu crioterapia profilax isso está assegurado pela literatura que esses pacientes têm evolução prognóstica muito ruim quando não tratados Quais são as principais complicações da profilaxia do descolamento de retina ou seja do laser do crime em geral é a falha do prevenção do tratamento fazer o laser ele não ser efetivo evoluir com novas roturas e a membrana também pode ser associada a gente já falou um pouquinho da fisiopatologia clássicou as doenças falou da profilaxia Então vamos para o ponto de vista

mais prático Qual a indicação de tratamento baseado em evidências Esse gadline é muito interessante a academia americana publicou ele em 2019 e ele é prático Qual são as lesões que a gente deve tratar então ele escreve Por exemplo diálise e rotura retiniana em Ferradura a gente tem que tratar se elas forem sintomáticas e se elas não forem aí depende então para ficar mais fácil o slide coloquei aqui como se fosse um semáforo mesmo que que a gente tem que tratar o que que é vermelho diárias e rotura a gente tem que atrasar tratar se o

paciente tivessem automático e as roturas traumáticas opérculo sintomático ferradura assintomática diárias e sintomática e pacientes que tem lesões em olho contra lateral de Dr em geral não tem nenhuma diretriz que fala você tem que tratar mas em geral é feito tratamento então geralmente é feito que você deve considerar já o pacientes que tem lá se é assim tomar tipo sem buraco ou o buraco perturbado ela troco automático em geral sou pacientes que não precisam ser tratados a gente só tem que acompanhar então é importante rever esse pacientes essa é a outra tabela do Gold Line

que é muito importante porque ela fala quando a gente vai acompanhar esse paciente como que a gente vai fazer então eu coloquei aqui é interessante quem quiser depois tirar print do slide é bem prático então o paciente que tem dvp sintomático mas ele não tem rotura o que que a gente vai fazer a gente vai avaliar os sintomas e avaliar esse paciente dali um tempo se o paciente tem um dvp sem automático perdão aqui ficou o contrário tá tendo altura é o paciente que não tem rotura mas tem hemorragia vítrea ou tem outra lesão aí

a gente vai começar a pensar que esse paciente tem um risco maior de fazer rotura retiniana então ele deve ser avaliado mais precoce uma duas semanas a ultrassonografia ela deve ser utilizada como eu falei anteriormente e se tiver o hv a gente não tá conseguindo ver também a gente vai ver esse paciente semanalmente Até resolver o quadro roturno ferradura sintomática tratamos Quando que a gente vai ver o paciente uma duas semanas após o tratamento depois esse tratamento ele vai se passando até chegar no tratamento anual aqui tem as outras lesões buracos ou percolados sintomáticos diálise

sintomática de rotura de retina perdão e rotura traumática em geral também a gente vem com tempo menor e depois a gente vai aumentando totalmente o segmento perdão a rotura ferradura há sintomas há quatro semanas depois duas a quatro enfim é bem prático aqui eu coloquei mais para a gente ter consciência mas é pacientes com buracos atróficos lá e roturas assintomáticas que tem Dr em Ouro contra lateral a gente vai continuar acompanhando esse paciente sempre de 6 a 12 meses então é a sessão do paciente que a gente não vê ele anualmente em geral a gente

sempre vê ele de pertinho E aí para encerrar falando um pouquinho do nosso protocolo as indicações elas envolvem lattes em olho com histórico de Dr ou o olho controla lateral com Dr buraco a trófico sintomático associada dvp rotura restiniana sintomática e assintomática que são passes de cercasem Ou seja a rotura retiniana independente se ela é sintomática sintomática no nosso serviço a gente trata a gente nos quis com buraco em folheto externo e ou folheto interno com evidência de progressão ou se ele tá fora das Arcadas vasculares também é tratado a técnica foto coagulação a laser

e período regencial aqui tem os parâmetros que são indicados e o segmento desse paciente em geral é feito com duas semanas após o procedimento um insucesso está relacionado principalmente com lesões não cercadas e espaço muito grande ou marca insatisfatória e se tiver sucesso a gente vai fazer novas sessões de fotos coagulação em geral esse segmento é regular e orientação sobre os sinais de alertas por paciente então em resumo o que que é a gente tem como as principais mensagens para levar para casa o deverpe é o principal fator de risco relacionado às degenerações retilianas periféricas

então ele deve ser elevado em conta Principalmente nos casos que eles são sintomáticos é muito importante fazer o exames minucioso do paciente e seguir esse paciente de forma minuciosa ou seja acompanhar ele de pertinho são indicações formais de tratamento as solturas em ferraduras e as diálise sintomáticas e em geral a gente vai considerar o tratamento que o paciente que tem buraco aperculado sintomático roturas traumáticas ferradura ou diálise é assintomática ou paciente que tem Dr em olho contra lateral e uma mais importante é o bom senso para individualizar individualizar os casos no rio eu tenho uma

sessão que ele fala é muito importante ver se o paciente por exemplo vai voltar e vai fazer o acompanhamento dessa lesão então isso acontece muito por exemplo no nosso serviço a gente tem um paciente que não vai voltar tão cedo mas sem caminhada até ele se reencaminhado com descolamento de retina esse tempo vai demorar demais talvez é mais interessante tratar então é muito importante conversar isso com o paciente e individualizar os casos antes de optar por tratar ou não tratar